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Lista de medicamentos recetados de 2018Medicamentos seleccionados de Serve You Rx

Lea atentamente: Este documento contiene información sobre los medicamentos cubiertos por su plan de beneficios de farmacia.

Si desea realizar alguna pregunta:

Comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

Visite el sitio web serve-you-rx.com• Encuentre una farmacia minorista

participante on su código postal.• Realizar comparaciones de costos de medicamentos • Consulte la base de datos de medicamentos para

obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceda a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

Vigente a partir del 1.° de julio de 2018

DRAFT 1: 6/23/16

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Lista de medicamentos recetados (PDL)

La lista de medicamentos recetados, también denominada formulario, es un listado de los medicamentos recetados más frecuentemente, organizados por categoría terapéutica. La PDL identifica los medicamentos disponibles para determinadas afecciones y los organiza según su costo, clasificándolos en niveles. Su objeto es servir como guía para ayudarlo a usted y a su médico a elegir el mejor tratamiento. Los medicamentos están clasificados por categoría a modo de referencia únicamente y no con fines de comparación clínica. La PDL no pretende sustituir el conocimiento y el criterio clínicos del profesional de la salud en su elección de un tratamiento farmacológico. En todos los casos, se espera que el profesional que extiende la receta seleccione el tratamiento farmacológico adecuado para el paciente en particular y proporcione atención médica de primera calidad.

Tenga presente:

• Cuando existan diferencias entre esta PDL y los documentos de su plan de beneficios, estos últimos tendrán prevalencia.

• Este documento no pretende ser una lista de medicamentos exhaustiva y es posible que no todos los medicamentos incluidos estén cubiertos por su plan. Consulte los documentos del plan de beneficios proporcionados por su empleador o el patrocinador del plan para averiguar qué medicamentos están cubiertos por el plan.

• También puede iniciar sesión en el sitio web serve-you-rx.com o comunicarse con Sservicio al cliente al 800-759-3203 para obtener más información.

Serve You se compromete a ayudarlo a comprender mejor sus opciones de medicamentos.

El beneficio de farmacia le ofrece flexibilidad y posibilidad de elección al determinar el medicamento adecuado para usted. Para ayudarlo a sacar el máximo provecho de su beneficio de farmacia, hemos seleccionado algunas de las preguntas más frecuentes sobre la PDL.

¿Cómo utilizo la lista de medicamentos recetados?

Lleve esta PDL cuando visite a su médico. Usted y su médico deben consultarla al momento de elegir un medicamento. Está organizada por afecciones médicas comunes. Los medicamentos están ordenados alfabéticamente e identificados como genéricos o de marca. También se indica si se aplican normas especiales. Si su medicamento no está incluido en este documento, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

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¿Qué son los niveles?

Los medicamentos se clasifican en niveles según el costo que usted paga por ellos. A cada nivel se le asigna un costo, determinado por su empleador o el patrocinador del plan. Los medicamentos del nivel 1 son las opciones de menor costo. Si su medicamento está incluido en los niveles 2 o 3, busque si se encuentra disponible una opción de nivel 1. Analice estas opciones con su médico.

Verifique sus documentos del plan de beneficios para averiguar los costos de farmacia específico plan.

$Nivel de medicamentos

Incluye Consejos útiles

Nivel 1: menor costo

Medicamentos genéricos de menor costo usados habitualmente.

Utilizar los medicamentos del nivel 1 le permitirá pagar los gastos de bolsillo más bajos.

Nivel 2: costo intermedio

Muchos medicamentos de marca de uso frecuente, denominados medicamentos de marca preferidos.

Utilizar los medicamentos del nivel 2, en lugar de los del nivel 3, contribuirá a reducir los gastos de bolsillo.

Nivel 3: mayor costo

Principalmente, medicamentos de marca de mayor costo, también denominados medicamentos de marca no preferidos.

Muchos medicamentos del nivel 3 tienen opciones de menor costo en los niveles 1 o 2. Pregúntele a su médico si esas opciones son adecuadas para usted.

Tenga presente: Los planes pueden tener diferentes niveles (por ejemplo, 4 niveles o ninguno). Si su plan tiene un nivel 4, en él se incluyen los medicamentos de especialidad. Si tiene un plan con deducibles altos, es posible que los niveles de costo se apliquen una vez que cubra el deducible. Si desea obtener más información sobre su plan de beneficios, consulte los documentos de inscripción y del plan o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

¿Cuándo se modifica la lista de medicamentos recetados?

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel inferior en cualquier momento.

• También podrán pasar a un nivel superior cuando esté disponible su equivalente genérico.

• Los medicamentos pueden pasar a un nivel superior o ser excluidos de la cobertura a partir del 1.° de enero o del 1.° de julio de cada año.

Cuando se modifique el nivel en el que se encuentra un medicamento, es posible que deba pagar una suma diferente por él.

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Programas y límites

Algunos medicamentos figuran acompañados de letras o símbolos. Las letras y los símbolos hacen referencia a los programas de beneficios de farmacia y se proporcionan para ayudarlo a identificar los medicamentos que pueden estar incluidos en un programa o tener un límite. Su plan de beneficios determina la cobertura que se le brindará para esos medicamentos.

PA Autorización previa – su médico debe proporcionar información adicional para determinar la cobertura.

ST Tratamiento escalonado – se requiere probar con medicamentos de menor costo antes que recibir cobertura para un medicamento de mayor costo.

QL Límites de cantidad – suministro del medicamento cubierto por copago o en un período determinado. Para los medicamentos seleccionados, esto puede incluir pasar de una dosis de dos veces por día a una única dosis diaria.

SPMedicamentos de especialidad – el medicamento está designado como un medicamento de farmacia especializada.

EExcluidos – pueden estar excluidos de la cobertura o sujetos a autorización previa. Se encuentran disponibles opciones de menor costo incluidas en la cobertura.

Para obtener más información sobre un programa de farmacia clínica de Serve You o para averiguar si se aplica en su caso, visite el sitio web serve-you-rx.com o comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203.

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¿Qué diferencia existe entre los medicamentos genéricos y los medicamentos de marca?

Los medicamentos genéricos contienen los mismos ingredientes activos (que determinan el efecto del medicamento) que los medicamentos de marca, pero a menudo tienen un costo menor. Cuando se extingue la patente de un medicamento de marca, la FDA (Administración de Medicamentos y Alimentos) puede aprobar una versión genérica con los mismos ingredientes activos. Estos tipos de medicamentos se denominan medicamentos genéricos. En ocasiones, la misma empresa que fabrica un medicamento de marca también ofrece la versión genérica.

¿Cómo identifico si el medicamento es genérico o de marca?

En la lista de medicamentos, los medicamentos de marca aparecen resaltados en negrita (por ejemplo, el Crestor), mientras que los medicamentos genéricos se incluyen sin ningún resalte tipográfico (por ejemplo, la rosuvastatin).

¿Qué sucede si el médico me receta un medicamento de marca?

La próxima vez que el médico le recete un medicamento de marca, pregúntele si está disponible un equivalente genérico o una opción de menor costo y si ese medicamento sería adecuado para usted. Generalmente, los medicamentos genéricos son la opción de menor costo, aunque esto no siempre es así. Visite la herramienta de comparación de costos de medicamentos en el Portal para miembros en serve-you-rx.com para estar seguro.

¿Toma un medicamento de especialidad?

Los medicamentos de especialidad se utilizan para tratar afecciones poco comunes o complejas y, por lo general, son medicamentos de mayor costo. Los medicamentos de especialidad tienen las siguientes características:

• Se utilizan para tratar afecciones médicas complejas y a menudo costosas, tales como el cáncer, la artritis reumatoide, la esclerosis múltiple, la hepatitis C o la hipertensión pulmonar.

• Por lo general, se trata de medicamentos inyectables o que se administran por vía intravenosa (IV), pero también pueden tomarse por vía oral.

• Requieren un control estricto de la respuesta al tratamiento farmacológico.

• Pueden requerir una dosificación personalizada, dispositivos médicos para su administración o una manipulación o un envío especiales.

• Exigen una capacitación adicional para garantizar el uso seguro y eficiente en función del costo.

Tenga en cuenta que no todos los medicamentos de especialidad están incluidos en la PDL.

La farmacia especializada DirectRxSM de Serve You provee la mayoría de los medicamentos de especialidad y se compromete a ayudar a los pacientes a sobrellevar la complejidad de un tratamiento farmacológico con medicamentos de especialidad ofreciéndoles programas y servicios útiles y una atención mejorada. Comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203 y solicite el envío de los medicamentos recetados directamente a su casa u oficina.

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¿Debo consultar al médico sobre los medicamentos OTC?

Los medicamentos de venta libre (OTC), que no requieren receta, pueden ser la opción de tratamiento correcta para algunas afecciones. Consulte a su médico para conocer las opciones de venta libre disponibles. Si bien es posible que estos medicamentos no estén cubiertos por su beneficio de farmacia, pueden tener un costo menor que el gasto de bolsillo de los medicamentos recetados.

¿Cómo puedo obtener información actualizada sobre el beneficio de farmacia?

Dado que la PDL puede cambiar durante el año del plan, lo alentamos a que visite el sitio web serve-you-rx.com o se comunique con servicio al cliente al 800-759-3203 para obtener información más actualizada.

Si se registra en serve-you-rx.com, podrá utilizar las herramientas y funciones de gran utilidad que ofrece este sitio web para realizar lo siguiente:

• Realizar comparaciones de costos de medicamentos

• Aprenda cómo usar el servicio de correo para la entrega a domicilio de sus medicamentos

• Consultar su historial de medicamentos.

• Encontrar farmacias dentro del plan, fuera del plan y 24 horas próximas a su lugar de residencia.

• Vuelva a llenar sus recetas

• Consultar la base de datos de medicamentos para obtener información sobre medicamentos genéricos, medicamentos de marca, equivalentes genéricos y medicamentos de otro tipo.

• Acceder a información sobre la calidad y la seguridad de los medicamentos alternativos a los recetados.

• Consultar contenido específico del plan.

Más informaciónSi desea realizar más preguntas, comuníquese con servicio al cliente al 800-759-3203 o visite el sitio web serve-you-rx.com.

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ContenidosNiveles de medicamentos y costos . . . . . . 3

Programas y límites . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4

Medicamentos por categoría . . . . . . . . . . . . 8

Adicción/Abuso de sustancias . . . . . . . . . . . 8

AntiinfecciososAntibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antimicóticos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antifúngicos. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Antivirales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8Vacunaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8

Cáncer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9

Cardiovascular/Enfermedad del CorazónAnticoagulantes. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Alta Presion Sanguinea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9Colesterol Alto . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Hipertensión Arterial Pulmonar . . . . . . . . . . . . 10

Sistema Nervioso CentralAlzheimer/Demencia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Antipsicóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Desorden De Déficit De Atención . . . . . . . . . . . 10Depresión. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10Migraña . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Esclerosis múltiple. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Enfermedad De Parkinson . . . . . . . . . . . . . . . . 11Sedantes/Hipnóticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11Trastornos Convulsivos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Dermatología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Diabetes/Endocrino Monitoreo de Glucosa. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12Insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13Sin Insulina. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Endocrino: Hormona de Crecimiento . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Otras. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14Reemplazo De Hormona Tiroidea. . . . . . . . . . . 14

Condiciones De Los OjosAlergias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Antibióticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Glaucomaer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Otro . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Gastrointestinal:Supresión Ácida. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Inflamatorio Enfermedad gastrointestinal . . . . 15Náuseas/Vómitos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Gota. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

VIH/SIDA. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Esterilidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Condiciones inflamatorias. . . . . . . . . . . . . . 16

Salud de los Hombres:Disfuncion Erectil. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Próstata . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17Terapia de testosterona . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Diverso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

MusculoesqueléticoOsteoporosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Otra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Alivio Del Dolor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Vejiga Hiperactiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Respiratorio: Asma/EPOC . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18Alergias Nasales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Alergias Orales. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Trasplante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Vitaminas/Electrolitos . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

La Salud De La MujerControl De La Natalidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19Reemplazo hormona. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20Antiinfecciosos Vaginales . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Índice . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21

Negrita = medicamento de marca Sin resalte tipográfico = medicamento genérico

E Medicamentos excluidosPA Autorización previa

ST Tratamiento escalonadoQL Límites de cantidad SP Programa especializado

8

Nombre del medicamento Nivel Programas

y límites

Adicción/abuso de sustancias

Bunavail 3 QLBuprenorphine 1 QLBuprenorphine/

Naloxone1 QL

Chantix Starter Kit 3 QLNaltrexone Tab 1Narcan 2Suboxone 2 QLZubsolv 2 QL

Antiinfecciosos: Antibióticos

Acticlate EAmoxicillin 1Amoxicillin/Clavulanate 1Azasite 3Azithromycin 1Bethkis 2 SPCefdinir 1Cefuroxime Tab 1Cephalexin 1Ciprodex Otic

Suspension2

Ciprofloxacin Tab 1Clarithromycin 1Clindamycin Cap 1Clindesse 3Doryx MPC 3Doxycycline Hyclate Cap 1Doxycycline Hyclate Tab 1Doxycycline

Monohydrate Cap1

Doxycycline Monohydrate Tab

1

Kitabis E SPLevofloxacin Tab 1Metronidazole Tab 1Minocycline Cap 1Neomycin/Polymyxin/

HC Otic1

Nitrofurantoin Macrocrystalline

1


y límites Nitrofurantoin

Monohydrate Macrocrystalline

1

Ofloxacin Otic Solution 1Oracea 3Penicillin VK 1Solodyn 3Sulfamethoxazole-

Trimethoprim1

TOBI Nebulizer E SPTOBI Podhaler E SPTobramycin

Nebulization Soln (Genericus manufacturer)

E SP

Tobramycin Nebulization Soln

1 SP

Antiinfecciosos: Antifúngicos

Fluconazole 1Jublia Solution 3 PAKerydin Solution 3 PANystatin Suspension 1Terbinafine Tab 1 QL

Antiinfecciosos: Antivirales

Acyclovir Cap, Tab 1Entecavir 1 QL, SPEpclusa 2 PA, QL, SPHarvoni 2 PA, QL, SPMavyret 2 PA, QL, SPOseltamivir 1 QLTamiflu Cap ETamiflu Suspension 3 QLValacyclovir 1 QLVosevi 2 PA, QL, SPZovirax Cap, Tab,

SuspensionE

Antiinfecciosos: Vacunaciones

Afluria 3Boostrix 3Fluarix Quadrivalent 3Flucelvax

Quadrivalent3




9


y límites Fluvirin 3Fluzone High-Dose 3Fluzone Quadrivalent 3Zostavax 3

Cáncer

Anastrozole Tab 1Cabometyx 2 PA, SPCapecitabine 1 SPIbrance 3 PA, SPLetrozole 1Mercaptopurine 1Revlimid 3 PA, SPSprycel 2 PA, SPTamoxifen Tab 1Xtandi 3 PA, SP Zytiga 3 PA, SPCardiovascular/Enfermedad del Corazón: AnticoagulantesBrilinta 2Cilostazol 1Clopidogrel 1Eliquis 3 QLEnoxaparin 1Pradaxa 2 QLSavaysa 3 QLWarfarin 1Xarelto 2 QLCardiovascular/Enfermedad del Corazón: Alta Presion SanguineaAmlodipine 1Amlodipine/Benazepril 1Amlodipine/Valsartan 1Atenolol 1Atenolol/Chlorthalidone 1Azor EBenazepril 1Benazepril/HCTZ 1Benicar EBenicar HCT EBisoprolol 1Bisoprolol/HCTZ 1Bumetanide 1Bystolic 2Byvalson 2Cartia XT 1


y límites Carvedilol 1Chlorthalidone 1Clonidine Tab 1Diltiazem 1Diltiazem ER 1Diovan EDiovan HCT EDoxazosin 1Edarbi 3 STEdarbyclor 3 STEnalapril 1Furosemide 1Guanfacine 1Hydralazine 1Hydrochlorothiazide 1Irbesartan 1Irbesartan/HCTZ 1Labetalol 1Lisinopril 1Lisinopril/HCTZ 1Losartan 1Losartan/HCTZ 1Metoprolol Succinate 1Metoprolol Tartrate 1Nadolol 1Nifedipine ER 1Norvasc EOlmesartan 1Olmesartan/HCTZ 1Prazosin 1Propranolol 1Propranolol ER 1Quinapril 1Ramipril 1Spironolactone 1Tekturna 2 STTekturna HCT 2 STTelmisartan 1Toprol XL ETorsemide Tab 1Triamterene/HCTZ 1Tribenzor EValsartan 1Valsartan/HCTZ 1Verapamil 1Verapamil ER 1




10


y límites Cardiovascular/Enfermedad Del Corazón: Colesterol AltoAtorvastatin 1Choline Fenofibrate 1Crestor EEzetimibe 1Ezetimibe/Simvastatin 1Fenofibrate 1Fenofibric Acid 1Gemfibrozil 1Lipitor ELipofen 2Livalo 3 STLovastatin 1Lovaza ENiacin ER Tab 1Omega-3 Acid Cap 1 gm 1Praluent 2 PA, QL, SPPravastatin 1Repatha 2 PA, QL, SPRosuvastatin 1Simvastatin 1Vascepa 2Vytorin EWelchol 2Zetia ECardiovascular/Enfermedad Cardíaca: OtroAmiodarone 1Digoxin 1Digox 1Flecainide 1Isosorbide Mononitrate ER 1Multaq 3Nitroglycerin SL 1Nitrostat EPentoxifylline ER 1Ranexa 2 STSotalol 1Cardiovascular/Enfermedad Del Corazón: Hipertensión Arterial PulmonarAdcirca 3 PA, QL, SPAdempas 2 PA, QL, SPLetairis 2 PA, QL, SPOpsumit 2 PA, QL, SP


y límites Orenitram 3 PA, SPSildenafil Tab 20 mg 1 PA, QLTracleer 2 PA, QL, SPSistema Nervioso Central: Alzheimer/DemenciaDonepezil 1Memantine 1Namzaric 2 QLSistema Nervioso Central: AntipsicóticosAripiprazole 1 QLArista 3Haloperidol 1Invega Sustenna 3Invega Trinza 3Latuda 3 QL, STOlanzepine 1Quetiapine 1Risperidone 1Saphris 2 QLZiprasidone 1Sistema Nervioso Central: Desorden De Déficit De AtenciónAdderall XR EAmphetamine-

Dextroamphetamine 1 QL

Amphetamine-Dextroamphetamine ER

1 QL

Atomoxetine 1 QLConcerta EDexmethylphenidate 1 QLDexmethylphenidate ER

Cap1 QL

Guanfacine ER Tab 1Methylphenidate ER 1 QLMethylphenidate Tab 1 QLVyvanse 2 QL

Sistema Nervioso Central: Depresión

Amitriptyline 1Bupropion 1Bupropion SR 1 QLBupropion XL 1 QLCitalopram 1




11


y límites Cymbalta EDesvenlafaxine 1 QLDoxepin 1Duloxetine Cap 20 mg,

30 mg, 60 mg1 QL

Duloxetine Cap 40 mg 3 QLEffexor XR EEscitalopram Tab 1Fluoxetine 1Forfivo XL 2 QLLexapro Tab EMirtazapine 1Nortriptyline 1Paroxetine Tab 1Pristiq EProzac Cap ERexulti 3 QLSertraline 1Trazodone 1Trintellix 3 QL, STVenlafaxine Tab 1Venlafaxine ER 1Viibryd 3 QLWellbutrin SR EWellbutrin XL EZoloft E

Sistema Nervioso Central: Migraña

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab 50-325-40 mg

1

Migranal 3 QLOnzetra Xsail 3 QL, STRizatriptan 1 QLSumatriptan Tab 1 QLSumavel DosePro 3 QLZomig EZomig ZMT ESistema Nervioso Central: Esclerosis múltipleAmpyra 2 PA, QL, SPAubagio 3 PA, QL, SPAvonex Kit 2 PA, QL, SP


y límites Avonex Pen Kit 2 PA, QL, SPAvonex Prefill Kit 2 PA, QL, SPBetaseron 2 PA, QL, SPCopaxone 2 PA, QL, SPExtavia E SPGilenya+ 3 PA, QL, SPPlegridy E SPRebif E SPRebif Titrtn E SPTecfidera 2 PA, QL, SP+ Tier 3 Preferred

Sistema Nervioso Central: Otro

Alprazolam Tab 1 QLBuspirone 1Diazepam Tab 1Hydroxyzine HCL 1Hydroxyzine Pamoate 1Lithium 1Lithium ER 1Lorazepam Tab 1Modafinil 1 PA, QLRisperidone Tab 1Valium EXanax EXanax ER ESistema Nervioso Central: Enfermedad De ParkinsonBenztropine 1Carbidopa-Levodopa 1Pramipexole 1Ropinirole 1Zelapar 3Sistema nervioso central: Sedantes/HipnóticosSedantes/Hipnóticos EAmbien CR EEszopiclone Tab 1 QLLunesta ESilenor 3 QLTemazepam 1Triazolam Tab 1 QLZolpidem 1 QLZolpidem ER 1 QL




12


y límites Sistema Nervioso Central: Trastornos ConvulsivosCarbamazepine 1Clonazepam 1 QLDilantin EDilantin Infatabs EDilantin Suspension EDivalproex DR 1Divalproex ER 1Gabapentin 1Lamotrigine 1Levetiracetam 1Lyrica Cap 2 QLOxcarbazepine 1Phenytoin Extended 1Topiramate Tab 1Trokendi XR EVimpat 3Zonisamide 1

Dermatología

Absorica 3 PAAcanya Gel EAczone Gel 3Adapalene Gel 1 PAAktipak EAtralin 3 PABenzaclin EBenzaclin Pump EBenzamycin EBetamethasone Cream 1Claravis 1 PAClindamycin Gel, Lotion,

Solution1

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5%

1

Clobex 3Clobetasol Cream,

Ointment, Solution1

Clotrimazole/Betamethasone Cream, Lotion

1

Duac EDifferin Gel, Lotion 3 PA


y límites Dupixent 2 PA, QL, SPElidel 2 STEnstilar 3 QLEpiduo & Epiduo Forte 3 PAEucrisa 2 STFluocinonide Cream 1Fluoroplex 3Hydrocortisone Cream,

Ointment 2.5%1

Ketoconazole Cream, Shampoo

1

Lidocaine Ointment 1Metrogel 3Metronidazole Gel 1Mirvaso Gel 2Mometasone Cream 1Mupirocin Ointment 1Nystatin Cream 1Onexton 3Oxsoralen-UL 2Pennsaid Solution EPermethrin Cream 1Retin-A-Micro 0.04%,

0.1% E

Retin-A Micro 0.06%, 0.08%

2 PA

Soolantra 2Taclonex Ointment ETaclonex Suspension 3 QLTazorac 3 PATretinoin Cream 1 PATriamcinolone Cream,

Ointment1

Vectical 3Veltin EZiana EZovirax Cream 2Zovirax Ointment EZyclara 3Diabetes/Endocrino: Monitoreo de GlucosaAccu-Chek Aviva Kit EAccu-Chek Aviva

Connect KitE




13


y límites Accu-Chek Aviva

Plus KitE

Accu-Chek Compact Plus Kit

E

Accu-Chek Compact Plus Test Strips

E

Accu-Chek FastClix Kit

2

Accu-Chek FastClix Lancets

2

Accu-Chek Guide Kit EAccu-Chek Multiclix

Kit2

Accu-Chek Multiclix Lancets

2

Accu-Chek Nano SmartView Kit

E

Accu-Chek SmartView Test Strips

E

Accu-Chek Soft Touch Lancets

2

Accu-Chek Softclix Kit 2Accu-Chek Softclix

Lancets2

Dexcom G4 Platinum Pediatric Receiver Device

3

Dexcom G4 Platinum Receiver, Sensor, Transmitter Device

3

Dexcom G5 Sensor, Transmitter, Mobile Receiver

3

Novofine Autocover Pen Needle

2

Novofine Pen Needle 2Novofine Plus Pen

Needle2

Novotwist Pen Needle

2

Onetouch Ultra 2 System

2


y límites Onetouch Ultra Blue

Test Strips2 QL

Onetouch UltraMini System Kit

2

Onetouch Verio IQ System Kit

2

Onetouch Verio Sync System Kit

2

Onetouch Verio System Kit

2

Onetouch Verio Flex System Kit

2

Onetouch Verio Test Strips

2 QL

Diabetes/Endocrino: Insulina

Apidra EBasaglar EFiasp EHumalog Mix 50/50

Vials and KwikPen2

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen

2

Humalog U-100 Junior KwikPen

2

Humalog U-100 Vials, KwikPen, and Cartridges

2

Humalog U-200 KwikPen

2

Humulin 70/30 Vials and KwikPen

2

Humulin N Vials and KwikPen

2

Humulin R U-500 Vials and KwikPen

2

Humulin R Vials 2Lantus Solostar 2Lantus Vials 2Levemir FlexTouch ELevemir Vials ENovolin 70/30 Relion ENovolin 70/30 Vials ENovolin N Relion E




14


y límites Novolin R Relion ENovolin N Vials ENovolin R Vials ENovolog Flexpen ENovolog Mix 70/30

Vials and FlexpenE

Novolog Penfill ENovolog Vials ESoliqua 2 QL, STToujeo SoloStar 2Tresiba E

Diabetes/Endocrino: Sin Insulina

Adlyxin EAlogliptin EAlogliptin/Metformin EAlogliptin/

Pioglitazone E

Bydureon 2 QL, STBydureon Bcise 2 QL, STByetta 2 QL, STFarxiga EGlimepiride 1Glipizide 1Glipizide ER 1Glipizide XL 1Glumetza EGlyburide 1Gyburide/Meformin 1Invokamet 2 STInvokamet XR 2 STInvokana 2 STJanumet 2 STJanumet XR 2 STJanuvia 2 STJardiance 2 STJentadueto 2 STJentadueto XR 2 STKazano EKombiglyze XR EMetformin 1Metformin ER 1Nesina EOnglyza EOseni E


y límites Pioglitazone 1Synjardy 2 STSynjardy XR 2 STTanzeum ETradjenta 2 STTrulicity 2 QL, STVictoza 2 QL, STXigduo XR E

Endocrino: Hormona de Crecimiento

Genotropin E SPHumatrope E SPNorditropin 2 PA, SPNutropin AQ 2 PA, SPOmnitrope 2 PA, SPSaizen E SPZomacton E SP

Endocrino: Otras

Calcitriol Cap 1Dexamethasone Tab 1H.P. Acthar 2 PA, SPHydrocortisone Tab 1Lupron Depot

7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg

2 PA, SP

Methylprednisolone Tab 1Prednisone 1Prednisolone Syrup,

Solution1

Endocrino: Reemplazo De Hormona TiroideaArmour Thyroid 3Cytomel ELevo-T 1Levothyroxine 1Levoxyl 1Liothyronine 1Methimazole 1Nature-Thyroid 3Synthroid 3Tirosint 3




15


y límites

Condiciones De Los Ojos: Alergias

Lastacaft 3 STOlopatadine Ophthalmic 1Pazeo 2

Condiciones De Los Ojos: Antibióticos

Besivance 3Ciprofloxacin

Ophthalmic1

Erythromycin Ophthalmic

1

Gentamicin Ophthalmic 1Moxeza 2Moxifloxacin Ophthalmic 1Neomycin/Polymyxin/

Dexa Ophthalmic 1

Ofloxacin Ophthalmic 1Polymyxin B/

Trimethoprim Solution

1

Tobradex ETobramycin Ophthalmic 1Tobramycin/

Dexamethasone1

Condiciones De Los Ojos: Glaucomaer

Alphagan P 0.1% 2Alphagan P 0.15% EAzopt 2Betimol 3Brimonidine Ophthalmic 1Combigan 2Cosopt PF 3Dorzolamide/Timolol 1Latanoprost 1 QLLumigan 2 QLRescula ESimbrinza 2Timolol Ophthalmic 1Travatan Z 2 QLZioptan E

Condiciones De Los Ojos: Otro

Ketorolac Ophthalmic 1


y límites Prednisolone

Ophthalmic1

Prolensa 3 QLRestasis 2 PARestasis Multidose 2 PAXiidra 2 PA

Gastrointestinal: Supresión Ácida

Aciphex ECarafate Tab EDexilant 2 QLDuexis EEsomeprazole

Magnesium (Rx only)1 QL

Famotidine Tab 20 mg and 40 mg (Rx only)

1

Lansoprazole (Rx only) 1 QLNexium Cap EOmeprazole (Rx only) 1 QLPantoprazole 1 QLPrevacid ERabeprazole 1 QLRanitidine Tab, Cap,

Syrup (Rx only)1

Sucralfate Tab 1Vimovo EZegerid EGastrointestinal: Inflamatorio Enfermedad gastrointestinalApriso 2Canasa 2Delzicol EDipentum 3Lialda EMesalamine DR 1.2 gm 1Mesalamine DR 800 mg EPentasa 3Proctofoam-HC 2Sulfasalazine Tab 1Uceris 3

Gastrointestinal: Náuseas/Vómitos

Meclizine 1Metoclopramide 1Ondansetron ODT 1 QL




16


y límites Ondansetron Tab 4 mg,

8 mg1

Ondansetron Tab 24 mg 1 QLProchlorperazine 1Varubi 3 QL

Gastrointestinal: Otra

Amitiza 2 PA, QL, STAsacol HD ECreon 2Dicyclomine 1Diphenoxylate/Atropine 1Gavilyte-G Solution 1Linzess 2 PA, QL, STMotofen EMovantik EMoviprep 3Omeclamox-Pak 2Pancreaze EPertzye EPolyethylene

Glycol 3350 Powder1

Prepopik 3Pylera 2Relistor Solution 3 PA, QLSuprep Bowel Prep 3Viberzi 3 PA, QLViokace EZenpep 2

Gota

Allopurinol 1Colchicine 3Colcrys 2Uloric 2 STZurampic 3 ST

VIH/SIDA

Abacavir/Lamivudine 1Atripla 2Complera 2Descovy 2Genvoya 2Intelence 2Isentress 2


y límites Norvir 2Odefsey 2Prezcobix 2Prezista 2Reyataz 3Stribild 2Tivicay 2Triumeq 2Truvada 2Viread 150 mg, 200

mg, 250 mg 2

Viread 300 mg 3

Esterilidad

Bravelle E SPCetrotide 2 SPFollistim AQ E SPGonal-f 2 SPGonal-f RFF 2 SPOvidrel 3 SP

Condiciones inflamatorias

Cimzia 2 PA, SPCosentyx+ 3 PA, SPDepen 2 SPEnbrel 3 PA, SPHumira Kit 2 PA, SPHumira Pen Kit 2 PA, SPHumira Pen Kit Crohns 2 PA, SPHumira Pen Kit

Psoriasis2 PA, SP

Hydroxychloroquine 1Inflectra E SPMethotrexate 1Orencia SC 3 PA, SPOtezla 2 PA, SPRasuvo 2 PA, QLRemicade 2 PA, SPSimponi 2 PA, SPSimponi Aria 2 PA, SPStelara 2 PA, SPTaltz E SPXeljanz XR 3 PA, SP+ Tier 3 Preferred




17


y límites

Salud de los Hombres: Disfuncion Erectil

Cialis 2 QLLevitra EStaxyn EStendra EViagra 3 QL

Salud de los Hombres: Próstata

Alfuzosin ER 1Cialis 2.5 mg & 5 mg 2 QLFinasteride 5 mg 1Rapaflo 2Tamsulosin 1Terazosin 1Salud de los Hombres: Terapia de testosteronaAndroderm 2 PAAndrogel 1% EDepo-Testosterone EFortesta ETestim ETestosterone Cypionate

IM Injection1 PA

Testosterone Gel 2% EVogelxo E

Diverso

Afstyla 3 SPAranesp E SPArmodafinil 1 PA, QLAuryxia 3Auvi-Q EBenzonatate 1Botox 100, 200 unit

Injection (non-cosmetic)

2 PA, SP

Cerdelga 3 PA, SPCetylev 3Cheratussin 1Chlorhexidine 1Contrave 2 PAEmverm 2


y límites Epinephrine (Impax

manufacturer) 0.15 mg

E

Epinephrine (Mylan manufacture) 0.15 mg

2

Epinephrine (Impax manufacturer) 0.3 mg

2

Epinephrine (Mylan manufacturer) 0.3 mg

2

Epipen 2Epipen Jr EEpogen E SPEuflexxa 2 PA, SPGranix 2 PA, SPHaegarda 3 PA, SPHydrocodone Polistirex/

Chlorpheniramine ER Suspension

1

Lidocaine Viscous 1Makena 2 PA, SPNeupogen 2 PA, SPNuvigil ENuwiq 3 SPPhenazopyridine

(Rx only)1

Phentermine Tab 1 PAProcrit 2 PA, SPPromethazine DM 1Promethazine/Codeine 1Pseudoephedrine/

Bromphen/DM1

Renvela Tab 2Synvisc 2 PA, SPSynvisc One 2 PA, SPTolterodine ER 1Velphoro 3Zarxio 2 PA, SPZutripro 3 QL




18


y límites

Musculoesquelético: Osteoporosis

Alendronate Tab 5 mg, 10 mg, 40 mg

1

Alendronate Tab 35 mg, 75 mg

1 QL

Binosto 3 QLForteo 2 PA, SPIbandronate 1 QLOsphena 3Raloxifene 1Tymlos 2 PA, SP

Musculoesquelético: Otra

Amrix EBaclofen Tab 1Carisoprodol 350 mg 1Cyclobenzaprine Tab 1Lorzone 3Metaxalone 1Methocarbamol 1Orphenadrine Citrate ER 1Tizanidine Cap 1Tizanidine Tab 1

Musculoesquelético: Alivio Del DolorAbstral EAcetaminophen

w/ Codeine 1 QL

Acetaminophen w/ Codeine #3, #4

1 QL

Arymo ER ECambia ECelebrex ECelecoxib 1 QLDiclofenac Gel 1 QLDiclofenac Tab 1Duragesic EEmbeda 2 PA, QLEtodolac 1Fentanyl Patch 1 PA, QLFentora EFlector Patch 3 QLGralise 3 PA, QL, STHydrocodone/APAP 1 QL


y límites Hydromorphone Tab 1 QLHysingla ER 2 PA, QLIbuprofen Tab 400, 600,

800 mg (Rx only)1

Indomethacin Cap 1Kadian EKetorolac Tab 1 QLLazanda ELidocaine Patch 5% 1Lidoderm EMeloxicam 1Methadone Tab 1 PAMorphine Sulfate ER 1 PA, QLNabumetone 1Naproxen (Rx only) 1Norco ENucynta ENucynta ER EOpana ER EOxycodone Tab 1 QLOxycodone

w/ Acetaminophen 1 QL

Oxycontin 2 PA, QLPercocet ESubsys ESulindac 1Tramadol Tab 50 mg 1 QLTramadol

w/ Acetaminophen 1 QL

Voltaren Gel 1% EXtampza ER EZohydro ER EZorvolex E

Vejiga HiperactivaMyrbetriq 2Oxybutynin 1Oxybutynin ER 1Toviaz 3Vesicare 2

Respiratorio: Asma/EPOCAdvair Diskus 2 QLAdvair HFA 2 QLAerospan 3 QLAirDuo E




19


y límites Albuterol

Nebulizer Solution1 QL

Alvesco EAnoro Ellipta 2 QLArnuity Ellipta 2 QLAsmanex EAsmanex HFA EBreo Ellipta 2 QLBudesonide Inhalation

Suspension1 QL

Combivent Respimat 2 QLDulera EFlovent Diskus 2 QLFlovent HFA 2 QLIncruse Ellipta 2 QLIpratropium/Albuterol 1 QLIpratropium Bromide

Inhalation1 QL

Levalbuterol Inhaler EMontelukast 1Perforomist 3 QLProair HFA 2 QLProair RespiClick 2 QLProventil HFA EPulmicort Flexhaler 2 QLPulmicort Suspension EQvar ESerevent Diskus 2 QLSingulair ESpiriva Handihaler 2 QLSpiriva Respimat 2 QLStiolto 2 QLSymbicort 2 QLTudorza Pressair EVentolin HFA 2 QLXolair 2 PA, SPXopenex HFA E

Respiratorio: Alergias NasalesAstepro 3 QLAzelastine Spray 1 QLDymista Spray 2 QLFluticasone Spray 1Ipratropium Spray 1 QLMometasone 1 QLNasonex E


y límites Omnaris 3 QLQNasl 3 QLZetonna 3 QL

Respiratorio: Alergias OralesCetirizine 1Levocetirizine 1Promethazine Tab 1Tuzistra XR 3 QL

TrasplanteAzathioprine Tab 1Cyclosporine Cap 1Mycophenolate Mofetil 1Mycophenolate Sodium 1Prograf Cap 3Tacrolimus Cap 1

Vitaminas/ElectrolitosCyanocobalamine

Injection1

Folic Acid 1 mg (Rx only) 1Klor-Con 1Ludent 1Potassium Chloride ER 1Potassium Chloride

Micro ER1

Veltassa 3Vitafol Tab EVitamin D (ergocalciferol)

(Rx only)1

La Salud De La Mujer: Control De La NatalidadApri 1Aviane 1Azurette 1Beyaz EBlisovi 1Blisovi Fe 1Cryselle-28 1Drospirenone/Ethinyl

Estradiol1

Enskyce 1Jolivette 1Junel 1Junel Fe 1




20


y límites Levonorgestrel/Ethinyl

Estradiol1

Lo Loestrin Fe 3Loryna 1Low-Ogestrel 1Medroxyprogesterone

Acetate Injection1 QL

Microgestin 1Microgestin Fe 1Minatrin 24 Fe EMono-Linyah 1Mononessa 1Natazia 2Nikki 1Norethindrone 1Norethindrone/Ethinyl

Estradiol1

Norgest/Ethi Estradio 1Nortrel 1Nuvaring 2Ocella 1Ortho-Tri-Cyclen EOrtho Tri-Cyclen Lo EPortia-28 1Safyral 3Sprintec 28 1Tri-Estarylla 1Tri-Linyah 1Tri-Lo-Marzia 1Tri-Lo-Sprintec 1Trinessa 1Trinessa Lo 1Tri-Sprintec 1Vienva 1Viorele 1Xulane 1Yaz E


y límites

La Salud De La Mujer: Reemplazo hormonaClimara Pro 2Divigel 3Duavee 2Elestrin Gel 3Endometrin 2Estrace Vaginal

Cream3

Estradiol Patch, Tab 1Estradiol/Norethindrone

Tab1

Medroxyprogesterone Acetate Tab

1

Minivelle 3Premarin Tab 2Premarin Vaginal

Cream2

Premphase 2Prempro 2Progesterone Cap 1Vagifem Tab EVivelle-Dot EYuvafem 1

La Salud De La Mujer: Antiinfecciosos VaginalesGynazole-1 Vaginal

Cream3

Metronidazole Vaginal Gel

1

Terconazole Vaginal Cream

1

21

ÍndiceA

Abacavir/Lamivudine . . . . . . . . . . 16

Absorica . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Abstral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Acanya Gel. . . . . . . . . . . . . . . . 12

Accu-Chek Aviva Connect Kit . . . . . . 12

Accu-Chek Aviva Kit . . . . . . . . . . . 12

Accu-Chek Aviva Plus Kit . . . . . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Compact Plus Kit . . . . . . 13

Accu-Chek Compact Plus Test Strips. . . . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek FastClix Kit . . . . . . . . . 13

Accu-Chek FastClix Lancets. . . . . . . 13

Accu-Chek Guide Kit . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Multiclix Kit . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Multiclix Lancets . . . . . . 13

Accu-Chek Nano SmartView Kit . . . . 13

Accu-Chek SmartView Test Strips. . . . . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Softclix Kit . . . . . . . . . . 13

Accu-Chek Softclix Lancets . . . . . . . 13

Accu-Chek Soft Touch Lancets . . . . . 13

Acetaminophen w/ Codeine . . . . . . 18

Acetaminophen w/ Codeine #3, #4. . . 18

Aciphex . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Acticlate . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Acyclovir Cap, Tab . . . . . . . . . . . . .8

Aczone Gel. . . . . . . . . . . . . . . . 12

Adapalene Gel . . . . . . . . . . . . . . 12

Adcirca. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Adderall XR . . . . . . . . . . . . . . . 10

Adempas. . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Adlyxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Advair Diskus . . . . . . . . . . . . . . 18

Advair HFA . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Aerospan . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Afluria . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Afstyla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

AirDuo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Aktipak . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Albuterol Nebulizer Solution . . . . . . 19

Alendronate Tab 5 mg, 10 mg, 40 mg. . 18

Alendronate Tab 35 mg, 75 mg . . . . . 18

Alfuzosin ER . . . . . . . . . . . . . . . 17

Allopurinol . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Alogliptin . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Alogliptin/Metformin . . . . . . . . . . 14

Alogliptin/Pioglitazone . . . . . . . . . 14

Alphagan P 0.1% . . . . . . . . . . . . 15

Alphagan P 0.15% . . . . . . . . . . . . 15

Alprazolam Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Alvesco . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ambien . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ambien CR. . . . . . . . . . . . . . . . 11

Amiodarone . . . . . . . . . . . . . . . 10

Amitiza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Amitriptyline . . . . . . . . . . . . . . . 10

Amlodipine. . . . . . . . . . . . . . . . .9

Amlodipine/Benazepril . . . . . . . . . .9

Amlodipine/Valsartan . . . . . . . . . . .9

Amoxicillin . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Amoxicillin/Clavulanate . . . . . . . . . .8

Amphetamine-Dextroamphetamine . . 10

Amphetamine-Dextroamphetamine ER 10

Ampyra. . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Amrix. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Anastrozole Tab . . . . . . . . . . . . . .9

Androderm . . . . . . . . . . . . . . . 17

Androgel 1% . . . . . . . . . . . . . . 17

Anoro Ellipta . . . . . . . . . . . . . . . 19

Apidra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Apri . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Apriso . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Aranesp . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Aripiprazole . . . . . . . . . . . . . . . 10

Arista. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Armodafinil . . . . . . . . . . . . . . . 17

Armour Thyroid . . . . . . . . . . . . . 14

Arnuity Ellipta . . . . . . . . . . . . . . 19

Arymo ER . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Asacol HD . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Asmanex. . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Asmanex HFA . . . . . . . . . . . . . . 19

Astepro . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Atenolol . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Atenolol/Chlorthalidone. . . . . . . . . .9

Atomoxetine . . . . . . . . . . . . . . . 10

Atorvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 10

Atralin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Atripla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Aubagio . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Auryxia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Auvi-Q . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Aviane . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Avonex Kit . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Avonex Pen Kit . . . . . . . . . . . . . 11

Avonex Prefill Kit. . . . . . . . . . . . . 11

Azasite . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Azathioprine Tab. . . . . . . . . . . . . 19

Azelastine Spray . . . . . . . . . . . . . 19

Azithromycin. . . . . . . . . . . . . . . .8

Azopt. . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Azor . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Azurette . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

B

Baclofen Tab . . . . . . . . . . . . . . . 18

Basaglar . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Benazepril . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Benazepril/HCTZ . . . . . . . . . . . . .9

Benicar. . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Benicar HCT . . . . . . . . . . . . . . . .9

Benzaclin . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Benzaclin Pump . . . . . . . . . . . . . 12

Benzamycin . . . . . . . . . . . . . . . 12

Benzonatate . . . . . . . . . . . . . . . 17

Benztropine . . . . . . . . . . . . . . . 11

Besivance . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Betamethasone Cream . . . . . . . . . 12

Betaseron . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Bethkis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Betimol. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Beyaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Binosto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

22

Bisoprolol . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Bisoprolol/HCTZ . . . . . . . . . . . . . .9

Blisovi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Blisovi Fe. . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Boostrix . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Botox 100, 200 unit Injection (non-cosmetic) . . . . . . . . . . . 17

Bravelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Breo Ellipta. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Brilinta . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Brimonidine Ophthalmic . . . . . . . . 15

Budesonide Inhalation Suspension . . . 19

Bumetanide . . . . . . . . . . . . . . . .9

Bunavail . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Buprenorphine. . . . . . . . . . . . . . .8

Buprenorphine/Naloxone . . . . . . . . .8

Bupropion . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Bupropion SR . . . . . . . . . . . . . . 10

Bupropion XL . . . . . . . . . . . . . . 10

Buspirone . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Butalbital-Acetaminophen-Caffeine Cap, Tab 50-325-40 mg. . . . . . . 11

Bydureon. . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bydureon Bcise . . . . . . . . . . . . . 14

Byetta . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Bystolic. . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Byvalson . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

C

Cabometyx . . . . . . . . . . . . . . . .9

Calcitriol Cap. . . . . . . . . . . . . . . 14

Cambia. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Canasa . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Capecitabine. . . . . . . . . . . . . . . .9

Carafate Tab . . . . . . . . . . . . . . . 15

Carbamazepine . . . . . . . . . . . . . 12

Carbidopa-Levodopa . . . . . . . . . . 11

Carisoprodol 350 mg . . . . . . . . . . 18

Cartia XT . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Carvedilol . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Cefdinir. . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Cefuroxime Tab . . . . . . . . . . . . . .8

Celebrex . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Celecoxib . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Cephalexin . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Cerdelga . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cetirizine. . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cetrotide . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cetylev . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Chantix Starter Kit . . . . . . . . . . . . .8

Cheratussin . . . . . . . . . . . . . . . 17

Chlorhexidine . . . . . . . . . . . . . . 17

Chlorthalidone . . . . . . . . . . . . . . .9

Choline Fenofibrate . . . . . . . . . . . 10

Cialis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Cialis 2.5 mg & 5 mg. . . . . . . . . . . 17

Cilostazol. . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Cimzia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ciprodex Otic Suspension. . . . . . . . .8

Ciprofloxacin Ophthalmic . . . . . . . . 15

Ciprofloxacin Tab . . . . . . . . . . . . .8

Citalopram . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Claravis. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clarithromycin . . . . . . . . . . . . . . .8

Climara Pro . . . . . . . . . . . . . . . 20

Clindamycin/Benzoyl Peroxide Gel 1-5% . . . . . . . . . . . . . . 12

Clindamycin Cap. . . . . . . . . . . . . .8

Clindamycin Gel, Lotion, Solution . . . . 12

Clindesse . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Clobetasol Cream, Ointment, Solution . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clobex . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clonazepam . . . . . . . . . . . . . . . 12

Clonidine Tab . . . . . . . . . . . . . . .9

Clopidogrel. . . . . . . . . . . . . . . . .9

Clotrimazole/Betamethasone Cream, Lotion . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Colchicine . . . . . . . . . . . . . . . 16

Colcrys . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Combigan . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Combivent Respimat . . . . . . . . . . 19

Complera . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Concerta . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Contrave . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Copaxone . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Cosentyx . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Cosopt PF . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Creon . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Crestor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Cryselle-28 . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Cyanocobalamine Injection . . . . . . . 19

Cyclobenzaprine Tab . . . . . . . . . . 18

Cyclosporine Cap . . . . . . . . . . . . 19

Cymbalta. . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Cytomel . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

D

Delzicol . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Depen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Depo-Testosterone . . . . . . . . . . . 17

Descovy . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Desvenlafaxine . . . . . . . . . . . . . 11

Dexamethasone Tab . . . . . . . . . . 14

Dexcom G4 Platinum Pediatric Receiver Device . . . . . . . . . . . . . . . 13

Dexcom G4 Platinum Receiver, Sensor, Transmitter Device . . . . . . . . . 13

Dexcom G5 Sensor, Transmitter, Mobile Receiver . . . . . . . . . . . . . . 13

Dexilant . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Dexmethylphenidate . . . . . . . . . . 10

Dexmethylphenidate ER Cap . . . . . . 10

Diazepam Tab . . . . . . . . . . . . . . 11

Diclofenac Gel . . . . . . . . . . . . . . 18

Diclofenac Tab . . . . . . . . . . . . . . 18

Dicyclomine . . . . . . . . . . . . . . . 16

Differin Gel, Lotion . . . . . . . . . . . 12

Digox . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Digoxin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Dilantin . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Dilantin Infatabs . . . . . . . . . . . . . 12

Dilantin Suspension . . . . . . . . . . . 12

Diltiazem . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Diltiazem ER . . . . . . . . . . . . . . . .9

Diovan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Diovan HCT . . . . . . . . . . . . . . . .9

Dipentum . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Diphenoxylate/Atropine. . . . . . . . . 16

23

Divalproex DR . . . . . . . . . . . . . . 12

Divalproex ER . . . . . . . . . . . . . . 12

Divigel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Donepezil . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Doryx MPC. . . . . . . . . . . . . . . . .8

Dorzolamide/Timolol . . . . . . . . . . 15

Doxazosin . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Doxepin . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Doxycycline Hyclate Cap . . . . . . . . .8

Doxycycline Hyclate Tab. . . . . . . . . .8

Doxycycline Monohydrate Cap . . . . . .8

Doxycycline Monohydrate Tab . . . . . .8

Drospirenone/Ethinyl Estradiol . . . . . 19

Duac . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Duavee. . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Duexis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Dulera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Duloxetine Cap 20 mg, 30 mg, 60 mg. . 11

Duloxetine Cap 40 mg. . . . . . . . . . 11

Dupixent . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Duragesic . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Dymista Spray . . . . . . . . . . . . . . 19

E

Edarbi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Edarbyclor . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Effexor XR . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Elestrin Gel. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Elidel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Eliquis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Embeda . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Emverm . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Enalapril . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Enbrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Endometrin . . . . . . . . . . . . . . . 20

Enoxaparin. . . . . . . . . . . . . . . . .9

Enskyce . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Enstilar . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Entecavir . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Epclusa. . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Epiduo & Epiduo Forte . . . . . . . . . 12

Epinephrine (Impax manufacturer) 0.3 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epinephrine (Impax manufacturer) 0.15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epinephrine (Mylan manufacture) 0.15 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epinephrine (Mylan manufacturer) 0.3 mg . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epipen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epipen Jr . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Epogen. . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Erythromycin Ophthalmic . . . . . . . . 15

Escitalopram Tab . . . . . . . . . . . . 11

Esomeprazole Magnesium (Rx only) . . 15

Estrace Vaginal Cream . . . . . . . . . 20

Estradiol/Norethindrone Tab . . . . . . 20

Estradiol Patch, Tab . . . . . . . . . . . 20

Eszopiclone Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Etodolac . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Eucrisa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Euflexxa . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Extavia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ezetimibe . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ezetimibe/Simvastatin. . . . . . . . . . 10

F

Famotidine Tab 20 mg and 40 mg (Rx only). . . . . . . . . . . . . . . 15

Farxiga . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Fenofibrate . . . . . . . . . . . . . . . 10

Fenofibric Acid. . . . . . . . . . . . . . 10

Fentanyl Patch . . . . . . . . . . . . . 18

Fentora. . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Fiasp . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13

Finasteride 5 mg. . . . . . . . . . . . . 17

Flecainide . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Flector Patch. . . . . . . . . . . . . . . 18

Flovent Diskus . . . . . . . . . . . . . . 19

Flovent HFA . . . . . . . . . . . . . . . 19

Fluarix Quadrivalent . . . . . . . . . . . .8

Flucelvax Quadrivalent . . . . . . . . . .8

Fluconazole . . . . . . . . . . . . . . . .8

Fluocinonide Cream . . . . . . . . . . . 12

Fluoroplex . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Fluoxetine . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Fluticasone Spray . . . . . . . . . . . . 19

Fluvirin . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Fluzone High-Dose . . . . . . . . . . . .9

Fluzone Quadrivalent . . . . . . . . . . .9

Folic Acid 1 mg (Rx only) . . . . . . . . 19

Follistim AQ . . . . . . . . . . . . . . . 16

Forfivo XL . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Forteo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Fortesta . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Furosemide . . . . . . . . . . . . . . . .9

G

Gabapentin . . . . . . . . . . . . . . . 12

Gavilyte-G Solution . . . . . . . . . . . 16

Gemfibrozil. . . . . . . . . . . . . . . . 10

Genotropin. . . . . . . . . . . . . . . . 14

Gentamicin Ophthalmic . . . . . . . . . 15

Genvoya . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Gilenya . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Glimepiride. . . . . . . . . . . . . . . . 14

Glipizide . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Glipizide ER . . . . . . . . . . . . . . . 14

Glipizide XL . . . . . . . . . . . . . . . 14

Glumetza. . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Glyburide. . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Gonal-f . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Gonal-f RFF . . . . . . . . . . . . . . . 16

Gralise . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Granix . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Guanfacine. . . . . . . . . . . . . . . . .9

Guanfacine ER Tab. . . . . . . . . . . . 10

Gyburide/Meformin . . . . . . . . . . . 14

Gynazole-1 Vaginal Cream . . . . . . . 20

H

Haegarda . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Haloperidol. . . . . . . . . . . . . . . . 10

Harvoni. . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

H.P. Acthar . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Humalog Mix 50/50 Vials and KwikPen 13

Humalog Mix 75/25 Vials and KwikPen 13

Humalog U-100 Junior KwikPen . . . . 13

Humalog U-100 Vials, KwikPen, and Cartridges. . . . . . . . . . . . . . 13

24

Humalog U-200 KwikPen . . . . . . . . 13

Humatrope. . . . . . . . . . . . . . . . 14

Humira Kit . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Humira Pen Kit . . . . . . . . . . . . . . 16

Humira Pen Kit Crohns . . . . . . . . . 16

Humira Pen Kit Psoriasis . . . . . . . . 16

Humulin 70/30 Vials and KwikPen . . . 13

Humulin N Vials and KwikPen . . . . . . 13

Humulin R U-500 Vials and KwikPen. . . . . . . . . . . . . . . 13

Humulin R Vials . . . . . . . . . . . . . 13

Hydralazine . . . . . . . . . . . . . . . .9

Hydrochlorothiazide . . . . . . . . . . . .9

Hydrocodone/APAP . . . . . . . . . . 18

Hydrocodone Polistirex/Chlorpheniramine ER Suspension . . . . . . . . . . . 17

Hydrocortisone Cream, Ointment 2.5% 12

Hydrocortisone Tab . . . . . . . . . . . 14

Hydromorphone Tab. . . . . . . . . . . 18

Hydroxychloroquine . . . . . . . . . . . 16

Hydroxyzine HCL . . . . . . . . . . . . 11

Hydroxyzine Pamoate . . . . . . . . . . 11

Hysingla ER . . . . . . . . . . . . . . . 18

I

Ibandronate . . . . . . . . . . . . . . . 18

Ibrance . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Ibuprofen Tab 400, 600, 800 mg (Rx only). . . . . . . . . . . . . . . 18

Incruse Ellipta . . . . . . . . . . . . . . 19

Indomethacin Cap . . . . . . . . . . . . 18

Inflectra . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Intelence . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Invega Sustenna . . . . . . . . . . . . . 10

Invega Trinza . . . . . . . . . . . . . . . 10

Invokamet . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Invokamet XR . . . . . . . . . . . . . . 14

Invokana . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Ipratropium/Albuterol . . . . . . . . . . 19

Ipratropium Bromide Inhalation. . . . . 19

Ipratropium Spray . . . . . . . . . . . . 19

Irbesartan . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Irbesartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . .9

Isentress . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Isosorbide Mononitrate ER . . . . . . . 10

K

Janumet . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Janumet XR . . . . . . . . . . . . . . . 14

Januvia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Jardiance. . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Jentadueto . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Jentadueto XR . . . . . . . . . . . . . . 14

Jolivette . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Jublia Solution . . . . . . . . . . . . . . .8

Junel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Junel Fe . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

K

Kadian . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Kazano . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Kerydin Solution . . . . . . . . . . . . . .8

Ketoconazole Cream, Shampoo . . . . 12

Ketorolac Ophthalmic . . . . . . . . . . 15

Ketorolac Tab . . . . . . . . . . . . . . 18

Kitabis . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Klor-Con . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Kombiglyze XR . . . . . . . . . . . . . . 14

L

Labetalol . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Lamotrigine . . . . . . . . . . . . . . . 12

Lansoprazole (Rx only) . . . . . . . . . 15

Lantus Solostar . . . . . . . . . . . . . 13

Lantus Vials . . . . . . . . . . . . . . . 13

Lastacaft . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Latanoprost . . . . . . . . . . . . . . . 15

Latuda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lazanda . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Letairis . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Letrozole . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Levalbuterol Inhaler . . . . . . . . . . . 19

Levemir FlexTouch. . . . . . . . . . . . 13

Levemir Vials . . . . . . . . . . . . . . 13

Levetiracetam . . . . . . . . . . . . . . 12

Levitra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Levocetirizine . . . . . . . . . . . . . . 19

Levofloxacin Tab . . . . . . . . . . . . . .8

Levonorgestrel/Ethinyl Estradiol . . . . 20

Levo-T . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Levothyroxine . . . . . . . . . . . . . . 14

Levoxyl . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Lexapro Tab . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lialda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lidocaine Ointment . . . . . . . . . . . 12

Lidocaine Patch 5% . . . . . . . . . . . 18

Lidocaine Viscous . . . . . . . . . . . . 17

Lidoderm . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Linzess . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Liothyronine . . . . . . . . . . . . . . . 14

Lipitor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lipofen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lisinopril . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Lisinopril/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . .9

Lithium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lithium ER . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Livalo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lo Loestrin Fe . . . . . . . . . . . . . . 20

Lorazepam Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Loryna . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Lorzone . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Losartan . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Losartan/HCTZ. . . . . . . . . . . . . . .9

Lovastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Lovaza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Low-Ogestrel. . . . . . . . . . . . . . . 20

Ludent . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Lumigan . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Lunesta . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Lupron Depot 7.5 mg, 22.5 mg, 30 mg, 45 mg . . . . . . . . . . . . 14

Lyrica Cap . . . . . . . . . . . . . . . . 12

M

Makena . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Mavyret . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Meclizine. . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Medroxyprogesterone Acetate Injection . . . . . . . . . . . . . . 20

25

Medroxyprogesterone Acetate Tab . . . 20

Meloxicam . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Memantine . . . . . . . . . . . . . . . 10

Mercaptopurine . . . . . . . . . . . . . .9

Mesalamine DR 1.2 gm . . . . . . . . . 15

Mesalamine DR 800 mg . . . . . . . . . 15

Metaxalone . . . . . . . . . . . . . . . 18

Metformin . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Metformin ER . . . . . . . . . . . . . . 14

Methadone Tab . . . . . . . . . . . . . 18

Methimazole . . . . . . . . . . . . . . . 14

Methocarbamol . . . . . . . . . . . . . 18

Methotrexate . . . . . . . . . . . . . . 16

Methylphenidate ER . . . . . . . . . . . 10

Methylphenidate Tab . . . . . . . . . . 10

Methylprednisolone Tab. . . . . . . . . 14

Metoclopramide . . . . . . . . . . . . . 15

Metoprolol Succinate . . . . . . . . . . .9

Metoprolol Tartrate . . . . . . . . . . . .9

Metrogel . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Metronidazole Gel . . . . . . . . . . . . 12

Metronidazole Tab. . . . . . . . . . . . .8

Metronidazole Vaginal Gel. . . . . . . . 20

Microgestin . . . . . . . . . . . . . . . 20

Microgestin Fe . . . . . . . . . . . . . . 20

Migranal . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Minatrin 24 Fe . . . . . . . . . . . . . . 20

Minivelle . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Minocycline Cap . . . . . . . . . . . . . .8

Mirtazapine . . . . . . . . . . . . . . . 11

Mirvaso Gel . . . . . . . . . . . . . . . 12

Modafinil . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Mometasone. . . . . . . . . . . . . . . 19

Mometasone Cream . . . . . . . . . . 12

Mono-Linyah. . . . . . . . . . . . . . . 20

Mononessa . . . . . . . . . . . . . . . 20

Montelukast . . . . . . . . . . . . . . . 19

Morphine Sulfate ER. . . . . . . . . . . 18

Motofen . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Movantik . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Moviprep . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Moxeza. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Moxifloxacin Ophthalmic . . . . . . . . 15

Multaq . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Mupirocin Ointment . . . . . . . . . . . 12

Mycophenolate Mofetil . . . . . . . . . 19

Mycophenolate Sodium . . . . . . . . . 19

Myrbetriq . . . . . . . . . . . . . . . . 18

N

Nabumetone. . . . . . . . . . . . . . . 18

Nadolol. . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Naltrexone Tab. . . . . . . . . . . . . . .8

Namzaric. . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Naproxen (Rx only) . . . . . . . . . . . 18

Narcan . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Nasonex . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Natazia . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nature-Thyroid . . . . . . . . . . . . . 14

Neomycin/Polymyxin/Dexa Ophthalmic 15

Neomycin/Polymyxin/HC Otic . . . . . .8

Nesina . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Neupogen . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Nexium Cap . . . . . . . . . . . . . . . 15

Niacin ER Tab . . . . . . . . . . . . . . 10

Nifedipine ER . . . . . . . . . . . . . . .9

Nikki . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nitrofurantoin Macrocrystalline. . . . . .8

Nitrofurantoin Monohydrate Macrocrystalline . . . . . . . . . . .8

Nitroglycerin SL . . . . . . . . . . . . . 10

Nitrostat . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Norco . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Norditropin. . . . . . . . . . . . . . . . 14

Norethindrone . . . . . . . . . . . . . . 20

Norethindrone/Ethinyl Estradiol . . . . 20

Norgest/Ethi Estradio . . . . . . . . . . 20

Nortrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nortriptyline . . . . . . . . . . . . . . . 11

Norvasc . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Norvir . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Novofine Autocover Pen Needle . . . . 13

Novofine Pen Needle . . . . . . . . . . 13

Novofine Plus Pen Needle. . . . . . . . 13

Novolin 70/30 Relion . . . . . . . . . . 13

Novolin 70/30 Vials . . . . . . . . . . . 13

Novolin N Relion . . . . . . . . . . . . 13

Novolin N Vials. . . . . . . . . . . . . . 14

Novolin R Relion . . . . . . . . . . . . . 14

Novolin R Vials . . . . . . . . . . . . . . 14

Novolog Flexpen. . . . . . . . . . . . . 14

Novolog Mix 70/30 Vials and Flexpen . . . . . . . . . . . . . . . 14

Novolog Penfill. . . . . . . . . . . . . . 14

Novolog Vials . . . . . . . . . . . . . . 14

Novotwist Pen Needle. . . . . . . . . . 13

Nucynta . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Nucynta ER . . . . . . . . . . . . . . . 18

Nutropin AQ . . . . . . . . . . . . . . . 14

Nuvaring . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Nuvigil . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Nuwiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Nystatin Cream . . . . . . . . . . . . . 12

Nystatin Suspension. . . . . . . . . . . .8

O

Ocella . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Odefsey . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ofloxacin Ophthalmic . . . . . . . . . . 15

Ofloxacin Otic Solution . . . . . . . . . .8

Olanzepine. . . . . . . . . . . . . . . . 10

Olmesartan . . . . . . . . . . . . . . . .9

Olmesartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . .9

Olopatadine Ophthalmic . . . . . . . . 15

Omeclamox-Pak . . . . . . . . . . . . 16

Omega-3 Acid Cap 1 gm . . . . . . . . 10

Omeprazole (Rx only) . . . . . . . . . . 15

Omnaris . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Omnitrope . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Ondansetron ODT . . . . . . . . . . . . 15

Ondansetron Tab 4 mg, 8 mg . . . . . . 16

Ondansetron Tab 24 mg. . . . . . . . . 16

Onetouch Ultra 2 System . . . . . . . . 13

Onetouch Ultra Blue Test Strips . . . . . 13

Onetouch UltraMini System Kit . . . . . 13

Onetouch Verio Flex System Kit. . . . . 13

Onetouch Verio IQ System Kit . . . . . . 13

Onetouch Verio Sync System Kit . . . . 13

26

Onetouch Verio System Kit . . . . . . . 13

Onetouch Verio Test Strips . . . . . . . 13

Onexton . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Onglyza . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Onzetra Xsail. . . . . . . . . . . . . . . 11

Opana ER . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Opsumit . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Oracea . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Orencia SC . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Orenitram . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Orphenadrine Citrate ER . . . . . . . . 18

Ortho-Tri-Cyclen . . . . . . . . . . . . . 20

Ortho Tri-Cyclen Lo . . . . . . . . . . . 20

Oseltamivir. . . . . . . . . . . . . . . . .8

Oseni . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Osphena . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Otezla . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Ovidrel . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Oxcarbazepine. . . . . . . . . . . . . . 12

Oxsoralen-UL . . . . . . . . . . . . . . 12

Oxybutynin . . . . . . . . . . . . . . . 18

Oxybutynin ER . . . . . . . . . . . . . . 18

Oxycodone Tab . . . . . . . . . . . . . 18

Oxycodone w/ Acetaminophen . . . . 18

Oxycontin . . . . . . . . . . . . . . . . 18

P

Pancreaze . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Pantoprazole. . . . . . . . . . . . . . . 15

Paroxetine Tab . . . . . . . . . . . . . . 11

Pazeo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Penicillin VK . . . . . . . . . . . . . . . .8

Pennsaid Solution . . . . . . . . . . . . 12

Pentasa . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Pentoxifylline ER . . . . . . . . . . . . . 10

Percocet . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Perforomist . . . . . . . . . . . . . . . 19

Permethrin Cream. . . . . . . . . . . . 12

Pertzye . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Phenazopyridine (Rx only). . . . . . . . 17

Phentermine Tab . . . . . . . . . . . . 17

Phenytoin Extended . . . . . . . . . . . 12

Pioglitazone . . . . . . . . . . . . . . . 14

Plegridy . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Polyethylene Glycol 3350 Powder . . . 16

Polymyxin B/Trimethoprim Solution . . 15

Portia-28 . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Potassium Chloride ER . . . . . . . . . 19

Potassium Chloride Micro ER . . . . . . 19

Pradaxa . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Praluent . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Pramipexole . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pravastatin . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Prazosin . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Prednisolone Ophthalmic . . . . . . . . 15

Prednisolone Syrup, Solution . . . . . . 14

Prednisone. . . . . . . . . . . . . . . . 14

Premarin Tab. . . . . . . . . . . . . . . 20

Premarin Vaginal Cream. . . . . . . . . 20

Premphase. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Prempro . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Prepopik . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Prevacid . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Prezcobix . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Prezista . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Pristiq . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Proair HFA . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Proair RespiClick . . . . . . . . . . . . 19

Prochlorperazine . . . . . . . . . . . . 16

Procrit . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Proctofoam-HC . . . . . . . . . . . . . 15

Progesterone Cap . . . . . . . . . . . . 20

Prograf Cap . . . . . . . . . . . . . . . 19

Prolensa . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Promethazine/Codeine . . . . . . . . . 17

Promethazine DM . . . . . . . . . . . . 17

Promethazine Tab . . . . . . . . . . . . 19

Propranolol . . . . . . . . . . . . . . . .9

Propranolol ER . . . . . . . . . . . . . . .9

Proventil HFA . . . . . . . . . . . . . . 19

Prozac Cap. . . . . . . . . . . . . . . . 11

Pseudoephedrine/Bromphen/DM . . . 17

Pulmicort Flexhaler . . . . . . . . . . . 19

Pulmicort Suspension . . . . . . . . . 19

Pylera . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Q

QNasl. . . . . . . . . . . . . . . . 19

Quetiapine . . . . . . . . . . . . . 10

Quinapril . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Qvar . . . . . . . . . . . . . . . . 19

R

Rabeprazole . . . . . . . . . . . . . . . 15

Raloxifene . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Ramipril . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Ranexa . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Ranitidine Tab, Cap, Syrup (Rx only) . . . 15

Rapaflo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Rasuvo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Rebif . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Rebif Titrtn . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Relistor Solution . . . . . . . . . . . . . 16

Remicade . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Renvela Tab . . . . . . . . . . . . . . . 17

Repatha . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Rescula. . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Restasis . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Restasis Multidose . . . . . . . . . . . 15

Retin-A-Micro 0.04%, 0.1% . . . . . . . 12

Retin-A Micro 0.06%, 0.08% . . . . . . 12

Revlimid . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Rexulti . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Reyataz . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Risperidone . . . . . . . . . . . . . . . 10

Risperidone Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Rizatriptan . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Ropinirole . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Rosuvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 10

S

Safyral . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Saizen . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Saphris . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Savaysa . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Serevent Diskus . . . . . . . . . . . . . 19

Sertraline. . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Sildenafil Tab 20 mg . . . . . . . . . . . 10

27

Silenor . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Simbrinza . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Simponi . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Simponi Aria . . . . . . . . . . . . . . . 16

Simvastatin . . . . . . . . . . . . . . . 10

Singulair . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Soliqua . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Solodyn . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Soolantra. . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Sotalol . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Spiriva Handihaler . . . . . . . . . . . . 19

Spiriva Respimat . . . . . . . . . . . . . 19

Spironolactone . . . . . . . . . . . . . .9

Sprintec 28. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Sprycel . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Staxyn . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Stelara . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Stendra . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Stiolto . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Stribild . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Suboxone . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Subsys . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Sucralfate Tab . . . . . . . . . . . . . . 15

Sulfamethoxazole-Trimethoprim . . . . .8

Sulfasalazine Tab . . . . . . . . . . . . 15

Sulindac . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Sumatriptan Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Sumavel DosePro . . . . . . . . . . . . 11

Suprep Bowel Prep . . . . . . . . . . . 16

Symbicort . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Synjardy . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Synjardy XR . . . . . . . . . . . . . . . 14

Synthroid. . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Synvisc . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Synvisc One . . . . . . . . . . . . . . . 17

T

Taclonex Ointment . . . . . . . . . . . 12

Taclonex Suspension . . . . . . . . . . 12

Tacrolimus Cap . . . . . . . . . . . . . 19

Taltz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tamiflu Cap . . . . . . . . . . . . . . . .8

Tamiflu Suspension . . . . . . . . . . . .8

Tamoxifen Tab . . . . . . . . . . . . . . .9

Tamsulosin. . . . . . . . . . . . . . . . 17

Tanzeum . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tazorac. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Tecfidera . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Tekturna . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Tekturna HCT . . . . . . . . . . . . . . .9

Telmisartan . . . . . . . . . . . . . . . .9

Temazepam . . . . . . . . . . . . . . . 11

Terazosin. . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Terbinafine Tab. . . . . . . . . . . . . . .8

Terconazole Vaginal Cream . . . . . . . 20

Testim . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Testosterone Cypionate IM Injection . . 17

Testosterone Gel 2% . . . . . . . . . . 17

Timolol Ophthalmic . . . . . . . . . . . 15

Tirosint . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tivicay . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tizanidine Cap . . . . . . . . . . . . . . 18

Tizanidine Tab . . . . . . . . . . . . . . 18

TOBI Nebulizer . . . . . . . . . . . . . . .8

TOBI Podhaler . . . . . . . . . . . . . . .8

Tobradex . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Tobramycin/Dexamethasone . . . . . . 15

Tobramycin Nebulization Soln . . . . . .8

Tobramycin Nebulization Soln (Genericus manufacturer) . . . . . .8

Tobramycin Ophthalmic . . . . . . . . . 15

Tolterodine ER . . . . . . . . . . . . . . 17

Topiramate Tab . . . . . . . . . . . . . 12

Toprol XL . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Torsemide Tab . . . . . . . . . . . . . . .9

Toujeo SoloStar . . . . . . . . . . . . . 14

Toviaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Tracleer. . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Tradjenta . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tramadol Tab 50 mg . . . . . . . . . . . 18

Tramadol w/ Acetaminophen . . . . . . 18

Travatan Z . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Trazodone . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Tresiba . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Tretinoin Cream . . . . . . . . . . . . . 12

Triamcinolone Cream, Ointment . . . . 12

Triamterene/HCTZ . . . . . . . . . . . . .9

Triazolam Tab . . . . . . . . . . . . . . 11

Tribenzor . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Tri-Estarylla. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Linyah. . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Lo-Marzia . . . . . . . . . . . . . . . 20

Tri-Lo-Sprintec . . . . . . . . . . . . . . 20

Trinessa . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Trinessa Lo . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Trintellix . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Tri-Sprintec. . . . . . . . . . . . . . . . 20

Triumeq . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Trokendi XR . . . . . . . . . . . . . . . 12

Trulicity . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Truvada. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Tudorza Pressair . . . . . . . . . . . . . 19

Tuzistra XR . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Tymlos . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

U

Uceris . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Uloric . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

V

Vagifem Tab . . . . . . . . . . . . . . . 20

Valacyclovir . . . . . . . . . . . . . . . .8

Valium . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Valsartan . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Valsartan/HCTZ . . . . . . . . . . . . . .9

Varubi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Vascepa . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Vectical. . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Velphoro . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Veltassa . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Veltin . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Venlafaxine ER . . . . . . . . . . . . . . 11

Venlafaxine Tab . . . . . . . . . . . . . 11

Ventolin HFA . . . . . . . . . . . . . . . 19

Verapamil . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Verapamil ER. . . . . . . . . . . . . . . .9

28

Vesicare . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Viagra . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Viberzi . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Victoza . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Vienva . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Viibryd . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Vimovo . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Vimpat . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Viokace. . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Viorele . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Viread 150 mg, 200 mg, 250 mg . . . . 16

Viread 300 mg . . . . . . . . . . . . . . 16

Vitafol Tab . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Vitamin D (ergocalciferol) (Rx only) . . . 19

Vivelle-Dot . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Vogelxo . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Voltaren Gel 1% . . . . . . . . . . . . . 18

Vosevi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Vytorin . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Vyvanse . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

W

Warfarin . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Welchol . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Wellbutrin SR . . . . . . . . . . . . . . 11

Wellbutrin XL. . . . . . . . . . . . . . . 11

Xanax . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Xanax ER . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Xarelto . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Xeljanz XR . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Xigduo XR . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Xiidra . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Xolair . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Xopenex HFA . . . . . . . . . . . . . . 19

Xtampza ER . . . . . . . . . . . . . . . 18

Xtandi . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Xulane . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Y

Yaz . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Yuvafem . . . . . . . . . . . . . . . . . 20

Z

Zarxio . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Zegerid . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Zelapar . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zenpep . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Zetia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10

Zetonna . . . . . . . . . . . . . . . . . 19

Ziana . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Zioptan . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15

Ziprasidone . . . . . . . . . . . . . . . 10

Zohydro ER. . . . . . . . . . . . . . . . 18

Zoloft . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zolpidem . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zolpidem ER . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zomacton . . . . . . . . . . . . . . . . 14

Zomig . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zomig ZMT . . . . . . . . . . . . . . . . 11

Zonisamide . . . . . . . . . . . . . . . 12

Zorvolex . . . . . . . . . . . . . . . . . 18

Zostavax . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

Zovirax Cap, Tab, Suspension . . . . . . .8

Zovirax Cream . . . . . . . . . . . . . . 12

Zovirax Ointment . . . . . . . . . . . . 12

Zubsolv . . . . . . . . . . . . . . . . . .8

Zurampic . . . . . . . . . . . . . . . . . 16

Zutripro . . . . . . . . . . . . . . . . . 17

Zyclara . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12

Zytiga. . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9

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Planilla “Mis medicamentos”

Lleve esta planilla a cada consulta con el médico. Cada uno de sus médicos debe estar al tanto de los medicamentos que toma y usted también debe tener una lista de ellos.

Nombre del medicamento y graduación

NivelTomo este medicamento para

Indicaciones Médico

Ejemplo: Lisinopril, 20 mg Nivel 1 Hipertensión arterialUn comprimido por día

Dr. Johnson

lista de medicamentos recetados de 2018 - serve-you-rx.com · la lista de medicamentos recetados,...

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