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2018

LISTA DE MEDICAMENTOS CUBIERTOS (FORMULARIO) Buckeye Health Plan MyCare Ohio (MMP) Nota a los afiliados existentes:

Este formulario ha cambiado desde el ao pasado. Revise este documento para asegurar que todava contiene los medicamentos que usted toma.

FAVOR DE LEER: ESTE DOCUMENTO CONTIENE INFORMACIN ACERCA DE LOS MEDICAMENTOS QUE CUBRIMOS EN ESTE PLAN.

Si tiene preguntas, llame a Servicios para Afiliados de Buckeye Health Plan MyCare al 1-866-549-8289 (TTY: 711) de 8 a.m. a 8 p.m., de lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Actualizado 10/2018. HPMS Approved Formulary File Submission ID: 18478 Version Number: 14

H0022_18_LODR2S_Approved_09122017

Notice of Non-Discrimination. Buckeye Health Plan MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) complies with applicable federal civil rights laws and does not discriminate on the basis of race, color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan does not exclude people or treat them differently because of race, color, national origin, age, disability, or sex. Buckeye Health Plan: Provides free aids and services to people with disabilities to communicate effectively

with us, such as qualified sign language interpreters and written information in other formats (large print, accessible electronic formats, other formats).

Provides free language services to people whose primary language is not English, such as qualified interpreters and information written in other languages.

If you need these services, contact Buckeye Health Plan's Member Services at 1-866-549-8289 (TTY: 711) from 8 a.m. to 8 p.m., Monday through Friday. After hours, on weekends and on holidays, you may be asked to leave a message. Your call will be returned within the next business day. If you believe that Buckeye Health Plan has failed to provide these services or discriminated in another way on the basis of race, color, national origin, age, disability or sex, you can file a grievance by calling the number above and telling them you need help filing a grievance; Buckeye Health Plan's Member Services is available to help you. You can also file a civil rights complaint with the U.S. Department of Health and Human Services, Office for Civil Rights, electronically through the Office for Civil Rights Complaint Portal, available at https://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf or by mail or phone at: U.S. Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue SW., Room 509F, HHH Building, Washington, DC 20201, 1-800368 1019, (TDD: 1-8005377697). Complaint forms are available at http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.html.
http://www.hhs.gov/ocr/office/file/index.htmlhttps://ocrportal.hhs.gov/ocr/portal/lobby.jsf

Multi-Language Insert Multi-language Interpreter Services

English: ATTENTION: If you speak English, language assistance services, free of charge, are available to you. Call 1-866-549-8289 (TTY: 711). Spanish: ATENCIN: si habla espaol, tiene a su disposicin servicios gratuitos de asistencia lingstica. Llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711). Chinese Mandarin: 1-866-549-8289 (TTY: 711)Chinese Cantonese: 1-866-549-8289 (TTY: 711)German: ACHTUNG: Wenn Sie Deutsch sprechen, stehen Ihnen kostenlos sprachliche Hilfsdienstleistungen zur Verfgung. Rufnummer: 1-866-549-8289 (TTY: 711).

:Arabic . :.( 711: (1-866-549-8289

Pennsylvania Dutch: Wann du Deitsch (Pennsylvania German / Dutch) schwetzscht, kannscht du mitaus Koschte ebber gricke, ass dihr helft mit die englisch Schprooch. Ruf selli Nummer uff: Call 1-866-549-8289 (TTY: 711). Russian: : , . 1-866-549-8289 (: 711). French: ATTENTION : Si vous parlez franais, des services d'aide linguistique vous sont proposs gratuitement. Appelez le 1-866-549-8289 (ATS : 711). Vietnamese: CH : Nu bn ni Ting Vit, c cc dch v h tr ngn ng min ph dnh cho bn. Gi s 1-866-549-8289 (TTY: 711). Cushite (Oromo): XIYYEEFFANNAA: Afaan dubbattu Oroomiffa, tajaajila gargaarsa afaanii, kanfaltiidhaan ala, ni argama. Bilbilaa 1-866-549-8289 (TTY: 711). Korean: : , . 1-866-549-8289 (TTY: 711) . Italian: ATTENZIONE: In caso la lingua parlata sia l'italiano, sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero 1-866-549-8289 (TTY: 711). Japanese: 1-866-549-8289 (TTY: 711)

Dutch: AANDACHT: Als u nederlands spreekt, kunt u gratis gebruikmaken van de taalkundige diensten. Bel 1-866-549-8289 (TTY: 711). Ukrainian: ! , . 1-866-549-8289 (: 711). Romanian: ATENIE: Dac vorbii limba romn, v stau la dispoziie servicii de asisten lingvistic, gratuit. Sunai la 1-866-549-8289 (TTY: 711). Somali: LA SOCO: Haddii aad ku hadasho Ingiriisi, adeegyada taageerada luqada, oo bilaash ah, ayaad heli kartaa, Wac 1-866-549-8289 (TTY: 711).

: Nepali: 1-866-549-8289 (: 711)

H0022_MLI_17R_Approved_06072017

H0022_18_LODR2S_Approved_09122017

sta es una lista de medicamentos que los afiliados pueden obtener en Buckeye Health Plan - MyCare Ohio.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio (Medicare-Medicaid Plan) es un plan de salud que tiene contrato con Medicare y Medicaid de Ohio para proporcionar los beneficios de los dos programas a los afiliados.

La Lista de medicamentos cubiertos y/o las redes de farmacias y proveedores pueden cambiar a lo largo del ao. Le enviaremos un aviso antes de hacer un cambio que le afecte.

Los beneficios pueden cambiar el 1 de enero de cada ao.

Usted siempre puede revisar la Lista de medicamentos cubiertos actualizada de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio en internet en http://mmp.buckeyehealthplan.com.

Se pueden aplicar limitaciones y restricciones. Para obtener ms informacin, llame a Servicios para Afiliados de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio o lea el Manual del afiliado de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio.

Si habla espaol o somal, tiene disponible los servicios de asistencia de idioma gratis. Llame al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados puede dejar un mensaje. Le devolveremos la llamada el siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Haddii aad ku hasho Soomaaliga, adeegyada caawimada luqadda, bilaashka ah, ayaa laguu heli karaa adiga. Wac 1-866-549-8289 (TTY: 711) laga bilaabo 8 subaxnimo ilaa 8 habeenimo, Isniinta ilaa Jimcaha. Saacadaha ka dib shaqada, dhammaadka todobaadka iyo fasaxyada, waxaa lagu waydiin kartaa inaad fariin ka tagro. Wicitaankaaga waa laga soo celin doonaa gudaha maalinta shaqo eek u xigta. Wicitaanka waa bilaash.

Usted puede obtener este documento gratis en otros formatos, como letra grande, braille o audio. Llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita.

Si desea que le enviemos de manera regular publicaciones para afiliados en otros formatos, como braille o letra grane, o en un idioma que no sea el ingls, llame a Servicios para Afiliados al nmero de telfono indicado en el pie de la pgina. Dgale al representante de Servicios para Afiliados que desea recibir sus publicaciones en otro formato o idioma de manera regular.

? Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.

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http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com

Preguntas frecuentes (FAQ) Encuentre aqu las respuestas a las preguntas que usted tenga sobre esta Lista de medicamentos cubiertos. Usted puede leer todas las Preguntas frecuentes para saber ms o buscar preguntas y respuestas.

1. Qu medicamentos de receta se encuentran en la Lista de medicamentos cubiertos? (Llamamos Lista de medicamentos a la Lista de medicamentos cubiertos, para abreviar.)

Los medicamentos de la Lista de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 1 son los medicamentos cubiertos por Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Estos medicamentos estn disponibles en las farmacias dentro de nuestra red. Una farmacia est en nuestra red si tenemos un acuerdo con ellos, para trabajar con nosotros y proporcionarle servicios a usted. Nos referimos a estas farmacias como farmacias de la red.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubrir todos los medicamentos mdicamente necesarios de la Lista, si:

su mdico u otro recetador dice que usted los necesita para mejorar o para seguir sano, y

usted surte la receta en una farmacia de la red de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio.

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra tener pasos adicionales para tener acceso a cierto tipos de medicamentos (lea la pregunta 5 de abajo).

Usted puede tambin leer una lista actualizada de los medicamentos que cubrimos en nuestro sitio web en http://mmp.buckeyehealthplan.com o llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil.

2. La Lista de medicamentos cambia alguna vez?

S. Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra agregar o quitar medicamentos de la Lista de medicamentos durante el ao. De manera general, la Lista de medicamentos slo cambiar si:

Aparece un medicamento ms barato, que funcione tan bien como algn medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos, o

Nos enteramos que algn medicamento no es seguro.

Tambin podemos cambiar nuestras reglas sobre algunos medicamentos. Por ejemplo, podramos:


ii

Decidir si exigir o no aprobacin previa para algn medicamento. (Aprobacin previa es el permiso de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio antes que usted pueda obtener un medicamento.)

Aumentar o reducir la cantidad de un medicamento que usted puede obtener (llamado "lmite de cantidad).

Agregar o cambiar restricciones de tratamiento progresivo de un medicamento. (Tratamiento progresivo significa que usted podra tener que probar un medicamento antes que cubramos otro medicamento.)

(Para obtener ms informacin sobre estas reglas para medicamentos, lea la pgina iv.)

Le avisaremos cuando quitemos de la Lista de Medicamentos algn medicamento que usted est tomando. Tambin le diremos cuando cambiemos nuestras reglas para cubrir algn medicamento. Las preguntas 3, 4 y 7 de abajo tienen ms informacin sobre lo que suceder cuando cambie la Lista de medicamentos.

Usted siempre puede leer la Lista de medicamentos actualizada de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio en internet, en http://mmp.buckeyehealthplan.com. Tambin puede llamar a Servicios para Afiliados para revisar la Lista de medicamentos actual, al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil.

3. Qu suceder cuando aparezca un medicamento ms barato que funcione tan bien como algn medicamento que se encuentre actualmente en la Lista de medicamentos?

Si usted toma algn medicamento que hayamos quitado de la lista porque hay un medicamento ms barato que funciona tan bien, le avisaremos. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de sacarlo de la Lista de medicamentos o la prxima vez que pida un resurtido. En ese momento, usted podr obtener un suministro de 60 das del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Le enviaremos un aviso por correo si usted est tomando un medicamento y cambiamos nuestras reglas de cobertura para ese medicamento. Usted recibir el aviso por correo por lo menos 60 das antes de cambiar las reglas o quitar el medicamento de nuestra Lista de medicamentos. Tambin publicaremos estos tipos de cambios en nuestro sitio web, http://mmp.buckeyehealthplan.com.


iii
http:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.comhttp:http://mmp.buckeyehealthplan.com

4. Qu suceder cundo averigemos que algn medicamento no es seguro?

Si la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA) dice que algn medicamento que usted toma no es seguro, lo quitaremos inmediatamente de la Lista de medicamentos. Tambin le enviaremos una carta avisndole. Si tiene alguna pregunta despus de recibir el aviso sobre el cambio, comunquese con el mdico que le haya recetado el medicamento.

5. La cobertura de medicamentos tiene alguna restriccin o lmite? O hay que hacer algo en particular para poder obtener ciertos medicamentos?

S, algunos medicamentos tienen reglas de cobertura o tienen lmites en la cantidad que usted puede obtener. En algunos casos, usted, su mdico u otro proveedor tendrn que hacer algo antes de poder obtener el medicamento. Por ejemplo:

Aprobacin previa (o autorizacin previa): Para algunos medicamentos, usted o su mdico deben obtener una aprobacin de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio antes de surtir su receta. Si usted no consigue la aprobacin, Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra no cubrir el medicamento.

Lmites de cantidad: A veces Buckeye Health Plan - MyCare Ohio limita la cantidad de un medicamento que usted puede obtener.

Tratamiento progresivo: A veces Buckeye Health Plan - MyCare Ohio exige que usted siga un tratamiento progresivo. Esto significa que usted tendr que probar los medicamentos en un cierto orden para su enfermedad. Usted podra tener que probar un medicamento antes de que cubramos otro medicamento. Si a su mdico le parece que el primer medicamento no funciona para usted, entonces cubriremos el segundo.

Usted puede averiguar si su medicamento tiene algn requisito o lmite adicional, leyendo las tablas de las pginas 1 a ndice 1. Usted tambin puede obtener ms informacin en nuestro sitio web en http://mmp.buckeyehealthplan.com. Tenemos en internet documentos explicando nuestras restricciones de aprobacin previa y de tratamiento progresivo. Tambin puede pedirnos que le enviemos una copia.

Usted tambin puede pedir una "excepcin" a esos lmites. Por favor lea la pregunta 11 para ms informacin sobre las excepciones.

Si usted est en un hogar para personas de la tercera edad u otra institucin de cuidados a largo plazo y necesita algn medicamento que no est en la Lista de medicamentos, podemos ayudarle. Cubriremos un suministro de emergencia de 31 das del medicamento que usted necesite (a menos que tenga una receta para menos das), sin importar que usted sea o no un afiliado nuevo de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u otro proveedor mdico. Ellos podrn ayudarle a decidir si hay algn

Si tiene alguna pregunta, por favor llame a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. La llamada es gratuita. Para obtener ms informacin, visite http://mmp.buckeyehealthplan.com.

?

iv

otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepcin. Por favor lea la pregunta 11 para ms informacin sobre las excepciones.

6. Cmo sabe si el medicamento que usted quiere tiene limitaciones o si tiene que hacer algo para obtenerlo?

La Lista de medicamentos de la pgina 1 tiene una columna llamada "Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso.

7. Qu suceder si cambiamos nuestras reglas sobre cmo cubrimos algunos medicamentos? Por ejemplo, si agregamos requisitos de autorizacin (aprobacin) previa, lmites de cantidad o restricciones de tratamiento progresivo a algn medicamento.

Le avisaremos si agregamos requisitos de aprobacin previa, lmites de cantidad y/o restricciones de tratamiento progresivo a un medicamento. Le avisaremos por lo menos 60 das antes de agregar la restriccin o cuando pida su siguiente resurtido. En ese momento, usted podr obtener un suministro de 60 das del medicamento antes de que se haga el cambio en la Lista de medicamentos. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico sobre qu hacer despus.

8. Cmo puede encontrar un medicamento en la Lista de medicamentos?

Hay dos maneras de encontrar un medicamento:

Puede buscar por orden alfabtico (si usted sabe cmo se escribe el nombre del medicamento), o

Puede buscar por enfermedad.

Para buscar por orden alfabtico, vaya a la seccin alfabtica de la lista. Usted puede encontrarla en el ndice que comienza en pgina ndice 1.

Para buscar por enfermedad, busque la seccin titulada Lista de medicamentos por enfermedad de la pgina 1. Los medicamentos de esta seccin estn agrupados en categoras, de acuerdo con el tipo de enfermedades para las que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazn, usted debe buscar en la categora "CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions". Ah encontrar los medicamentos que traten enfermedades del corazn.


v
http:http://mmp.buckeyehealthplan.com

9. Qu pasar si el medicamento que usted quiere tomar no est en la Lista de medicamentos?

Si usted no encuentra su medicamento en la Lista de medicamentos, llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes y pregunte por l. Si se entera que Buckeye Health Plan - MyCare Ohio no cubrir el medicamento, usted puede hacer uno de los siguientes:

Pida a Servicios para Afiliados una lista de medicamentos similares al que quiera tomar. Luego, muestre la lista a su mdico u otro proveedor mdico. ste podr recetarle un medicamento similar al de la Lista de medicamentos que usted quiere tomar. O,

Usted tambin puede pedir al plan que haga una excepcin para cubrir su medicamento. Por favor lea la pregunta 11 para ms informacin sobre las excepciones.

10. Qu pasar si usted es un afiliado nuevo de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio y no puede encontrar su medicamento en la Lista de medicamentos o tiene problemas para obtener su medicamento?

Podemos ayudarle. Podramos cubrir un suministro provisional de 30 das de su medicamento durante los primeros 90 das que usted sea afiliado de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Esto le dar tiempo para hablar con su mdico u otro proveedor mdico. Ellos podrn ayudarle a decidir si hay algn otro medicamento similar en la Lista de medicamentos que usted pueda tomar en su lugar o si tiene que pedir una excepcin.

Cubriremos un suministro de 30 das de su medicamento si:

usted est tomando algn medicamento que no est en nuestra Lista de medicamentos, o

las reglas del plan de salud no le permiten obtener la cantidad recetada por su proveedor mdico, o

el medicamento requiere aprobacin previa de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio, o

usted toma algn medicamento que forma parte de una restriccin de tratamiento progresivo.

Si usted vive en un hogar para personas de la tercera edad u otra institucin de cuidados a largo plazo, usted puede resurtir su receta hasta por 98 das. Usted podr resurtir el medicamento varias veces durante sus primeros 90 das en el plan. Esto le dar tiempo a su proveedor mdico para cambiar su medicamento por alguno que est en la Lista de medicamentos o para pedir una excepcin.

Cambios de nivel de cuidados

Si hay un cambio en su nivel de cuidados, cubriremos un suministro de transicin de sus medicamentos. Un cambio en su nivel de cuidados ocurre cuando usted es dado el alta de un


vi

hospital. Tambin ocurre cuando usted se traslada a un centro de cuidado a largo plazo, o sale de uno.

Si se traslada a su casa de un centro de cuidado a largo plazo o un hospital y necesita un suministro de transicin, cubriremos un suministro para 30 das. Si su receta es prescrita para menos das, permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un mximo de 30 das de medicamento.

Si se traslada de su casa o un hospital a un centro de cuidado a largo plazo y necesita un suministro de transicin, cubriremos un suministro para 31 das. Si su receta es prescrita para menos das, permitiremos resurtidos para proporcionarle hasta un mximo de 31 das de medicamento.

11. Puede pedir al plan que haga una excepcin para cubrir su medicamento?

S. Usted puede pedirle a Buckeye Health Plan - MyCare Ohio que haga una excepcin para cubrir su medicamento si ste no est en la Lista de medicamentos.

Usted tambin puede pedirnos un cambio a las reglas de su medicamento.

Por ejemplo, Buckeye Health Plan - MyCare Ohio podra limitar la cantidad que cubriremos de un medicamento. Si su medicamento tiene un lmite, usted puede pedirnos que quitemos el lmite y que cubramos ms.

Otros ejemplos: Usted puede pedirnos que quitemos las restricciones de tratamiento progresivo o los requisitos de aprobacin previa.

12. Cunto tiempo toma obtener una excepcin?

Primero, debemos recibir una declaracin de su proveedor mdico apoyando su pedido de una excepcin. Despus de recibir la declaracin, le daremos una decisin sobre su pedido de excepcin a ms tardar en 72 horas.

Si usted o su proveedor mdico piensan que su salud podra deteriorarse si tiene que esperar 72 horas para obtener una decisin, entonces usted puede pedir una excepcin acelerada. sta es una decisin ms rpida. Si su proveedor mdico apoya su pedido, le daremos una decisin a ms tardar 24 horas despus de recibir la declaracin de apoyo de su proveedor mdico.

13. Cmo puede pedir una excepcin?

Para pedir un excepcin, llame a Servicios para Afiliados. Un representante de Servicios para Afiliados trabajar con usted y su proveedor para ayudarle a pedir una excepcin.


vii

14. Qu son los medicamentos genricos?

Los medicamentos genricos estn hechos con los mismos ingredientes activos que los medicamentos de marca. Generalmente cuestan menos que los medicamentos de marca y no tienen marcas tan conocidas. Los medicamentos genricos son aprobados por la Administracin de alimentos y medicamentos (FDA).

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre tanto medicamentos de marca como medicamentos genricos.

15. Qu son los medicamentos de venta libre (OTC)?

OTC quiere decir medicamentos que se venden sin receta". Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre algunos medicamentos de venta libre cuando son prescritos como recetas mdicas por su proveedor.

Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio para ver qu medicamentos de venta libre estn cubiertos.

16. Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre algn producto de venta libre que no sea un medicamento?

Buckeye Health Plan - MyCare Ohio cubre algunos productos de venta libre que no son medicamentos cuando son prescritos como recetas mdicas por su proveedor.

Usted puede leer la Lista de medicamentos de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio para ver qu productos de venta libre, que no son medicamentos, estn cubiertos.

17. Cunto es su copago?

Como afiliado de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio usted no tiene copagos por medicamentos de receta y de venta libre (OTC), siempre y cuando usted siga las reglas de Buckeye Health Plan - MyCare Ohio.

18. Qu son los niveles de medicamentos?

Los niveles son grupos de medicamentos en nuestra Lista de medicamentos.

Los medicamentos de Nivel 1 son medicamentos genricos.

Los medicamentos de Nivel 2 son medicamentos de marca.


viii

Los medicamentos de Nivel 3 son medicamentos recetados o medicamentos de venta libre no de Medicare.

No hay copago para ninguno de los Niveles.


ix

Lista de medicamentos cubiertos por enfermedad

Los medicamentos de esta seccin estn agrupados en categoras de acuerdo con el tipo de enfermedad para la que se usan como tratamiento. Por ejemplo, si usted tiene una enfermedad del corazn, usted debe buscar en la categora "CARDIOVASCULAR AGENTS - MISC. - Drugs to Treat Heart and Circulation Conditions". Ah encontrar los medicamentos que traten enfermedades del corazn.

La lista de medicamentos cubiertos que comienza en la pgina 1 le da informacin sobre los medicamentos cubiertos por Buckeye Health Plan - MyCare Ohio. Si usted tiene problemas para encontrar su medicamento en la lista, lea el ndice que comienza en la pgina ndice 1.

La primera columna de la tabla contiene el nombre del medicamento. Los medicamentos de marca estn escritos en maysculas (p.ej.: ELIQUIS TABS) y los medicamentos genricos estn escritos en cursivas minsculas (p.ej.: warfarin sodium tabs).

La informacin de la columna titulada "Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso", le indica si Buckeye Health Plan - MyCare Ohio tiene alguna regla para cubrir su medicamento. Estos son los significados de los cdigos usados en la columna "Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso:

Abreviatura Lo que significa Cmo funciona

AL Lmite de edad Este medicamento podra necesitar autorizacin previa si su edad no satisface las recomendaciones clnicas, del fabricante del medicamento o de la FDA.

B/D Medicare Parte B vs. Parte D

Este medicamento podra necesitar autorizacin previa para decidir si debera estar cubierto bajo la Parte B o D de Medicare. Esta es una regla de Medicare. Es posible que su mdico u otro recetador necesite proporcionar ms informacin para ayudarnos a tomar esta decisin.

LA Disponibilidad limitada

Es posible que esta receta se encuentre disponible solo en ciertas farmacias. Para obtener mayor informacin, consulte su Directorio de Farmacias o llame a Servicios para Afiliados al 1-866-549-8289 (TTY: 711), lunes a viernes, de 8 a.m. a 8 p.m. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil.


x


MO Pedido por correo Este medicamento recetado se encuentra disponible en nuestra farmacia de pedido por correo, as como a travs de otras farmacias de la red.

NDS No suministro extendido de das

Este medicamento recetado no est disponible para un suministro extendido de das.

NF No cubierto Este medicamento recetado no est en la Lista de medicamentos. Puede solicitar una excepcin para que el medicamento est cubierto.

NT No de la Parte D

Este medicamento no es un "medicamento de la Parte D. No se le exigir que pague un copago por estos medicamentos.

PA Autorizacin previa Este medicamento requiere de autorizacin previa. Esto quiere decir que usted o su mdico debe obtener autorizacin previa nuestra antes de surtir su receta mdica. Si no obtiene aprobacin, podramos no cubrir el medicamento.

QL Lmite de cantidad

Este medicamento tiene un lmite en la cantidad que nuestro plan cubrir.

RX/OTC Receta mdica y Artculos de venta libre (OTC)

Este medicamento est fabricado tanto en forma de receta mdica como en forma de OTC.

SL Lmite de seguridad

Este medicamento tiene un lmite de dosis diaria mxima de seguridad respaldada por la FDA. Esto quiere decir que no cubriremos ms que la dosis diaria mxima. Por ejemplo, la dosis diaria mxima de la FDA para ibuprofen es 3200 mg. Por lo tanto, cubriremos solamente cuatro tabletas al da para ibuprofen 800 mg.


xi


ST Tratamiento progresivo

Este medicamento requiere de tratamiento progresivo. Esto quiere decir que usted deber probar medicamentos segn una secuencia determinada para su condicin mdica. Esto significa que tal vez usted tenga que probar un medicamento especfico antes de que cubramos otro medicamento. Si su mdico cree que el primer medicamento no le sirve, entonces cubriremos el segundo.

Nota: El smbolo NT junto a un medicamento significa que el medicamento no es un medicamento Parte D. La cantidad que usted paga cundo surta una receta de este medicamento no cuenta hacia el costo total de sus medicamentos (o sea, la cantidad que usted paga no le ayuda para ser elegible para cobertura catastrfica). Adems, si usted est recibiendo Ayuda adicional para pagar sus recetas, usted no recibir ninguna Ayuda adicional para pagar estos medicamentos. Estos medicamentos tambin tienen reglas diferentes para las apelaciones. Una apelacin es una manera formal de pedirnos que revisemos alguna decisin de cobertura y que la cambiemos, si le parece que hemos cometido un error. Por ejemplo, podramos decidir que un medicamento que usted quiere ya no est cubierto por Medicare o Medicaid. Si usted o su mdico no estn de acuerdo con nuestra decisin, usted puede apelar. Para pedir instrucciones sobre cmo apelar, llame a Servicios para Afiliados, al 1-866-549-8289 (TTY: 711), de 8 a.m. a 8 p.m., lunes a viernes. Luego del horario de atencin, los fines de semana y los das feriados, puede dejar un mensaje. Su llamada ser devuelta dentro del siguiente da hbil. Usted tambin puede enterarse de cmo apelar una decisin leyendo el Manual del afiliado.


xii

Nombre del medicamento

Cun to le costa r el medi came nto

(nivel)

Medidas necesarias, restricciones o lmites de uso

ADHD/ANTI-NARCOLEPSY/ANTI-OBESITY/ANOREXIANTS - Drugs to TreatADHD, Sleep and Eating Disorders Amphetamines ADDERALL TABS (Amphetamine-Dextroamphetamine)

NF MO

ADDERALL XR CP24 (Amphetamine-Dextroamphetamine)

NF MO

amphetamine-dextroamphetamine cp24

$0 (Tier

1)

MO

amphetamine-dextroamphetamine tabs

$0 (Tier

1)

MO

DESOXYN TABS (Methamphetamine HCl) NF

PA; MO

DEXEDRINE CP24 (DextroamphetamineSulfate)

NF MO

dextroamphetamine sulfatecp24 5 mg, 10 mg, 15 mg

$0 (Tier

1)

MO

dextroamphetamine sulfatetabs 5 mg, 10 mg

$0 (Tier

1)

MO

methamphetamine hcl tabs $0

(Tier 1)

PA; MO

Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD)

atomoxetine hcl caps 10 mg

$0 (Tier

1)

SL(10 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(5.55 eadaily); MO



(nivel)



$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(2.5 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


clonidine hcl (adhd) tb12 $0

(Tier 1)

MO

guanfacine hcl (adhd) tb24 $0

(Tier 1)

AL(Up to 64 yrsold); MO

INTUNIV TB24 (Guanfacine HCl (ADHD)) NF


KAPVAY TB12 (Clonidine HCl (ADHD)) NF

MO

STRATTERA CAPS 10 MG (Atomoxetine HCl) NF

SL(10 ea daily);MO


SL(1 ea daily);MO




SL(4 ea daily);MO


SL(2.5 eadaily); MO





Stimulants - Misc.

CONCERTA TBCR $0

(Tier 2)

MO

Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y abreviaciones en esta tabla enla pgina x.

2018 Buckeye Health Plan - MyCare Ohio Drug List Actualizada 10/01/2018 1



(nivel)


dexmethylphenidate hclcp24 10 mg, 15 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

MO

dexmethylphenidate hcltabs 5 mg, 10 mg, 2.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

FOCALIN TABS (Dexmethylphenidate HCl) NF

MO

FOCALIN XR CP24 10 MG, 15 MG, 20 MG (Dexmethylphenidate HCl)

NF MO

METADATE CD CPCR 10 MG, 40 MG, 50 MG, 60 MG (Methylphenidate HCl)

NF QL(1 ea daily);MO

METADATE CD CPCR 20 MG (Methylphenidate HCl) NF

QL(2 ea daily);MO

METADATE CD CPCR 30 MG (Methylphenidate HCl) NF

MO

methylphenidate hcl cp24or 20 mg, 30 mg, 40 mg,60 mg

$0 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl cpcr or10 mg, 40 mg, 50 mg, 60 mg

$0 (Tier

1)

QL(1 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or20 mg

$0 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

methylphenidate hcl cpcr or30 mg

$0 (Tier

1)

MO

methylphenidate hcl tabs or5 mg, 10 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

methylphenidate hcl tb24or 27 mg, 36 mg

$0 (Tier

1)

Non-Osmotic Release

methylphenidate hcl tbcr or18 mg, 27 mg, 36 mg, 54 mg

$0 (Tier

1)

MO



(nivel)


methylphenidate hcl tbcr or20 mg

$0 (Tier

1)

QL(3 ea daily);MO

modafinil tabs 100 mg $0

(Tier 1)

PA; MO

modafinil tabs 200 mg $0

(Tier 1)

PA; QL(1 eadaily); MO

PROVIGIL TABS 100 MG (Modafinil) NF

PA; MO

PROVIGIL TABS 200 MG (Modafinil) NF


RITALIN LA CP24 20 MG, 30 MG, 40 MG (Methylphenidate HCl)

NF MO

RITALIN LA CP24 60 MG $0

(Tier 2)

MO

RITALIN TABS (Methylphenidate HCl) NF

QL(3 ea daily);MO

ALLERGENIC EXTRACTS/BIOLOGICALS MISC

Biologicals Misc

ADAGEN SOLN $0

(Tier 2)

NDS;LA; MO

ALTERNATIVE MEDICINES

Alternative Medicine - A's

ALPHA LIPOIC ACID CAPS OR 300 MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

ALPHA LIPOIC ACID CAPS OR 50 MG

$0 (Tier

3)

NT

alpha-lipoic acid (thiocticacid) caps 100 mg, 600 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT





(nivel)


alpha-lipoic acid (thiocticacid) caps 200 mg

$0 (Tier

3)

NT

ALPHA-LIPOIC ACID CAPS 50 MG

$0 (Tier

3)

NT

LIPOIC ACID CAPS OR $0

(Tier 3)

NT

Alternative Medicine - C's

CHEW Q CHEW 100 MG $0

(Tier 3)

NT

CO Q-10 CAPS 300 MG (Coenzyme Q10(Ubidecarenone))

$0 (Tier

3)

NT

CO Q-10 CHEW 100 MG $0

(Tier 3)

NT

coenzyme q10(ubidecarenone) caps 10mg, 60 mg, 75 mg, 150 mg,300 mg

$0 (Tier

3)

NT

coenzyme q10(ubidecarenone) caps 30mg, 50 mg, 100 mg, 200mg, 400 mg, 100mg-5unit

$0 (Tier

3)

MO; NT

NEOQ10 CAPS $0

(Tier 3)

NT

Q-GEL CAPS $0

(Tier 3)

NT

Alternative Medicine - U

CYTO-Q LIQD $0

(Tier 3)

MO; NT

CYTO-Q MAX LIQD $0

(Tier 3)

MO; NT



(nivel)


CYTO-Q T/F LIQD $0

(Tier 3)

MO; NT

QH LIQD $0

(Tier 3)

MO; NT

Alternative Medicine Combinations

CO Q-10 PLUS CAPS $0

(Tier 3)

NT

LIQ-10 SYRP $0

(Tier 3)

NT

AMINOGLYCOSIDES - Drugs to Treat BacterialInfections Aminoglycosides

amikacin sulfate soln ij 1gm/4ml, 500 mg/2ml

$0 (Tier

1)

MO

BETHKIS NEBU $0

(Tier 2)

B/D; NDS;

gentamicin in saline soln0.9%-1mg/ml

$0 (Tier

1)

gentamicin sulfate soln ij 40mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

KITABIS PAK NEBU $0

(Tier 2)

B/D

neomycin sulfate tabs or $0

(Tier 1)

MO

paromomycin sulfate caps $0

(Tier 1)

MO

TOBI NEBU (Tobramycin) NF B/D





(nivel)


TOBI PODHALER CAPS $0

(Tier 2)

NDS;

tobramycin nebu in $0

(Tier 1)

B/D

tobramycin sulfate soln ij40 mg/ml, 80 mg/2ml, 1.2gm/30ml

$0 (Tier

1)

MO

tobramycin sulfate solr ij1.2 gm

$0 (Tier

1)

ANALGESICS - ANTI-INFLAMMATORY - Drugsto Treat Pain, Swelling, Muscle and JointConditions Anti-TNF-alpha - Monoclonal Antibodies HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEDIATRIC CROHNS DISEASE STARTER PACK PSKT 80 MG/0.8ML,

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN PNKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PEN-CD/UC/HSSTARTER PNKT 80 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0 (Tier

2)

PA; NDS;



(nivel)


HUMIRA PEN-PS/UVSTARTER PNKT

$0 (Tier

2)

PA; NDS

HUMIRA PSKT 10 MG/0.1ML, 20 MG/0.2ML,40 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

HUMIRA PSKT 10 MG/0.2ML, 20 MG/0.4ML,40 MG/0.8ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS

SIMPONI ARIA SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS

SIMPONI SOAJ $0

(Tier 2)

PA; NDS

SIMPONI SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

Antirheumatic - Enzyme Inhibitors

XELJANZ TABS $0

(Tier 2)

PA; NDS;

Antirheumatic Antimetabolites OTREXUP SOAJ 10 MG/0.4ML, 15 MG/0.4ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.4ML, 12.5MG/0.4ML, 17.5MG/0.4ML, 22.5 MG/0.4ML

$0 (Tier

2)

PA

RASUVO SOAJ 10 MG/0.2ML, 15 MG/0.3ML,20 MG/0.4ML, 25MG/0.5ML, 30 MG/0.6ML,7.5 MG/0.15ML, 12.5MG/0.25ML, 17.5MG/0.35ML, 22.5MG/0.45ML

$0 (Tier

2)

PA

Gold Compounds

RIDAURA CAPS $0

(Tier 2)

NDS; MO





(nivel)


Interleukin-1 Blockers

ARCALYST SOLR $0

(Tier 2)

NDS; LA

Interleukin-1 Receptor Antagonist (IL-1Ra)

KINERET SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS;MO

Interleukin-1beta Blockers

ILARIS SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

ILARIS SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Interleukin-6 Receptor Inhibitors

ACTEMRA SOLN $0

(Tier 2)

PA; NDS

ACTEMRA SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

KEVZARA SOSY 150 MG/1.14ML, 200MG/1.14ML

$0 (Tier

2)

PA; NDS;

Nonsteroidal Anti-inflammatory Agents (NSAIDs)

ADVIL CAPS (Ibuprofen) $0

(Tier 3)

MO; NT

ADVIL MIGRAINE CAPS (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

MO; NT

ADVIL TABS (Ibuprofen) $0

(Tier 3)

MO; NT

ALEVE ARTHRITIS TABS (Naproxen Sodium) NF

MO; NT

ALEVE CAPS (NaproxenSodium) NF

NT



(nivel)


ALEVE TABS (NaproxenSodium) NF

MO; NT

ANAPROX DS TABS (Naproxen Sodium) NF

MO

ARTHROTEC 50 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF

MO

ARTHROTEC 75 TBEC (Diclofenac w/ Misoprostol) NF

MO

CELEBREX CAPS (Celecoxib) NF

MO

celecoxib caps $0

(Tier 1)

MO

CHILDRENS ADVIL SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

CHILDRENS MOTRIN SUSP (Ibuprofen)

$0 (Tier

3)

RX/OTC; MO;NT

DAYPRO TABS (Oxaprozin) NF

MO

diclofenac potassium tabs $0

(Tier 1)

MO

diclofenac sodium tb24 or 100 mg

$0 (Tier

1)

MO

diclofenac sodium tbec or 25 mg, 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)

MO

diclofenac w/ misoprostoltbec

$0 (Tier

1)

MO

EC-NAPROSYN TBEC (Naproxen) NF

MO

etodolac caps $0

(Tier 1)

MO

etodolac tabs $0

(Tier 1)

MO





(nivel)


etodolac tb24 $0

(Tier 1)

MO

FELDENE CAPS (Piroxicam) NF

MO

flurbiprofen tabs or 50 mg,100 mg

$0 (Tier

1)

MO

ibuprofen caps or 200 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen chew or 100 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ibuprofen susp or 100mg/5ml

$0 (Tier

3)

Over-the-counter;RX/OTC; MO; NT

ibuprofen susp or 100mg/5ml

$0 (Tier

1)

RX/OTC; MO

ibuprofen susp or 40mg/ml, 50 mg/1.25ml

$0 (Tier

3)

NT

ibuprofen tabs or 100 mg $0

(Tier 3)

NT


(Tier 3)

MO; NT


(Tier 1)

SL(8 ea daily);MO


(Tier 1)



(Tier 1)

SL(4 ea daily);MO

indomethacin caps or 25mg, 50 mg

$0 (Tier

1)




(nivel)


indomethacin cpcr or 75 mg

$0 (Tier

1)


INFANTS ADVIL SUSP (Ibuprofen) NF

NT

ketoprofen caps 50 mg, 75 mg

$0 (Tier

1)

ketorolac tromethamine soln ij 15 mg/ml, 30 mg/ml

$0 (Tier

1)


ketorolac tromethamine soln im 30 mg/ml, 60mg/2ml

$0 (Tier

1)


LODINE TABS (Etodolac) NF MO

mefenamic acid caps or $0

(Tier 1)

MO

meloxicam tabs or 15 mg,7.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

MOBIC TABS (Meloxicam) NF MO

MOTRIN INFANTS DROPS SUSP (Ibuprofen) NF

NT

nabumetone tabs $0

(Tier 1)

MO

NAPROSYN TABS 500 MG (Naproxen) NF

MO

naproxen sodium caps or220 mg

$0 (Tier

3)

NT

naproxen sodium tabs or220 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

naproxen sodium tabs or275 mg, 550 mg

$0 (Tier

1)

MO





(nivel)


naproxen tabs or 250 mg,375 mg, 500 mg

$0 (Tier

1)

MO

naproxen tbec or 375 mg,500 mg

$0 (Tier

1)

MO

oxaprozin tabs $0

(Tier 1)

MO

piroxicam caps or 10 mg,20 mg

$0 (Tier

1)

MO

PONSTEL CAPS (Mefenamic Acid) NF

MO

sulindac tabs or 150 mg,200 mg

$0 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium caps 400 mg

$0 (Tier

1)

MO

tolmetin sodium tabs 200 mg

$0 (Tier

1)

Phosphodiesterase 4 (PDE4) Inhibitors

OTEZLA TABS $0

(Tier 2)

PA; NDS;

OTEZLA TBPK $0

(Tier 2)

PA; NDS;

Pyrimidine Synthesis Inhibitors ARAVA TABS (Leflunomide) NF

MO

leflunomide tabs or 10 mg,20 mg

$0 (Tier

1)

MO

Selective Costimulation Modulators

ORENCIA CLICKJECT SOAJ

$0 (Tier

2)

PA; NDS



(nivel)


ORENCIA SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS

ORENCIA SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

Soluble Tumor Necrosis Factor Receptor Agents

ENBREL MINI SOCT $0

(Tier 2)

PA; NDS;

ENBREL SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS

ENBREL SOSY $0

(Tier 2)

PA; NDS

ENBREL SURECLICK SOAJ

$0 (Tier

2)

PA; NDS

ANALGESICS - NonNarcotic - Drugs to TreatPain, Muscle and Joint Conditions Analgesics Other

acetaminophen caps or500 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen chew or 80 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen liqd or 160mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen liqd or 500mg/15ml, 1000 mg/30ml

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen soln or 160mg/5ml, 650 mg/20.3ml,325 mg/10.15ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen supp re120 mg, 325 mg, 650 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT





(nivel)


acetaminophen susp or160 mg/5ml, 80 mg/2.5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen susp or 80mg/0.8ml

$0 (Tier

3)

NT

acetaminophen tabs or 325mg, 500 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen tbcr or 650 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen tbdp or 160 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

acetaminophen tbdp or 80 mg

$0 (Tier

3)

NT

FEVERALL INFANTS SUPP

$0 (Tier

3)

NT

NORTEMP INFANTS SUSP

$0 (Tier

3)

NT

TYLENOL 8 HOUR ARTHRITISPAIN TBCR (Acetaminophen)

NF MO; NT

TYLENOL 8 HOUR TBCR (Acetaminophen) NF

MO; NT

TYLENOL CHILDRENS SUSP (Acetaminophen) NF

MO; NT

TYLENOL EXTRA STRENGTH TABS (Acetaminophen)

NF MO; NT

TYLENOL INFANTS PAIN+FEVER SUSP (Acetaminophen)

NF MO; NT

TYLENOL INFANTS SUSP (Acetaminophen) NF

MO; NT



(nivel)


TYLENOL SORE THROAT DAYTIME LIQD (Acetaminophen)

NF NT

TYLENOL TABS (Acetaminophen) NF

MO; NT

Salicylates

aspirin chew or 81 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

ASPIRIN SUPP RE 300 MG, 600 MG

$0 (Tier

3)

NT

aspirin supp re 300 mg,600 mg

$0 (Tier

3)

NT

aspirin tabs or 325 mg $0

(Tier 3)

MO; NT

aspirin tbec or 81 mg, 324mg, 325 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

diflunisal tabs $0

(Tier 1)

MO

ECOTRIN REGULAR STRENGTH TBEC (Aspirin)

NF MO; NT

ANALGESICS - OPIOID - Drugs to Treat Pain,Muscle and Joint Conditions Opioid Agonists ACTIQ LPOP 200 MCG (Fentanyl Citrate) NF

PA; NDS;QL(8ea daily); MO

ACTIQ LPOP 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG, 1200 MCG, 1600 MCG (FentanylCitrate)

NF


DEMEROL SOLN IJ 25 MG/ML (Meperidine HCl) NF

AL(Up to 64 yrsold)





(nivel)


DEMEROL SOLN IJ 50 MG/ML, 100 MG/ML(Meperidine HCl)

NF AL(Up to 64 yrsold); MO

DILAUDID LIQD OR 1 MG/ML (HydromorphoneHCl)

NF QL(50 mldaily); MO

DILAUDID SOLN IJ 2 MG/ML (HydromorphoneHCl)

NF MO

DILAUDID TABS OR 2 MG (Hydromorphone HCl) NF

QL(25 eadaily); MO


QL(12.5 eadaily); MO



DILAUDID-HP SOLN (Hydromorphone HCl) NF

DOLOPHINE TABS 10 MG (Methadone HCl) NF


DOLOPHINE TABS 5 MG (Methadone HCl) NF


DURAGESIC PT72 100 MCG/HR (Fentanyl) NF

QL(0.5 eadaily); MO


Limit 43 patches permonth;QL(1.44ea daily); MO



DURAGESIC PT72 50 MCG/HR, 75 MCG/HR(Fentanyl)

NF


fentanyl citrate lpop bu 200 mcg

$0 (Tier

1)


fentanyl citrate lpop bu 400mcg, 600 mcg, 800 mcg,1200 mcg, 1600 mcg

$0 (Tier

1)




(nivel)


fentanyl pt72 100 mcg/hr $0

(Tier 1)

QL(0.5 eadaily); MO


(Tier 1)



(Tier 1)


fentanyl pt72 50 mcg/hr, 75mcg/hr

$0 (Tier

1)


hydromorphone hcl liqd or1 mg/ml

$0 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO

hydromorphone hcl soln ij10 mg/ml, 50 mg/5ml, 500mg/50ml

$0 (Tier

1)

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

hydromorphone hcl soln ij 2mg/ml

$0 (Tier

1)

Preservative Free

hydromorphone hcl tabs or2 mg

$0 (Tier

1)

QL(25 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 10 MG/ML(Hydromorphone HCl)

NF

HYDROMORPHONE HYDROCHLORIDE SOLN 2 MG/ML

$0 (Tier

2)

Preservative Free





(nivel)


KADIAN CP24 10 MG (Morphine Sulfate) NF

QL(20 eadaily); MO


NDS;QL(2 eadaily); MO


QL(10 eadaily); MO




QL(4 ea daily);MO




QL(2.5 eadaily); MO

LAZANDA SOLN 100 MCG/ACT

$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)

PA; NDS;QL(0.5 eadaily); MO


$0 (Tier

2)

PA; NDS;QL(0.27ea daily); MO

meperidine hcl soln ij 25mg/ml

$0 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold)

meperidine hcl soln ij 50mg/ml, 100 mg/ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl conc or 10 mg/ml

$0 (Tier

1)

QL(6.67 mldaily); MO

methadone hcl soln or 10 mg/5ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl soln or 5 mg/5ml

$0 (Tier

1)


methadone hcl tabs or 10 mg

$0 (Tier

1)




(nivel)


methadone hcl tabs or 5 mg

$0 (Tier

1)


METHADOSE CONC (Methadone HCl) NF


METHADOSE SUGAR-FREE CONC (Methadone HCl)

NF QL(6.67 mldaily); MO

morphine sulfate cp24 or10 mg

$0 (Tier

1)

QL(20 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(10 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(2.5 eadaily); MO

morphine sulfate soln ij 0.5mg/ml

$0 (Tier

1)

morphine sulfate soln ij 1mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

morphine sulfate soln or 10mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(100 mldaily); MO

morphine sulfate soln or 20mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(50 mldaily); MO





(nivel)


morphine sulfate soln or 20mg/ml, 100 mg/5ml

$0 (Tier

1)

QL(10 mldaily); MO

MORPHINE SULFATE TABS OR 15 MG

$0 (Tier

2)


MORPHINE SULFATE TABS OR 30 MG

$0 (Tier

2)


morphine sulfate tbcr or100 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

QL(2 ea daily);MO

morphine sulfate tbcr or 15 mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


MS CONTIN TBCR 100 MG, 200 MG (MorphineSulfate)

NF QL(2 ea daily);MO

MS CONTIN TBCR 15 MG (Morphine Sulfate) NF






OPANA TABS OR 10 MG (Oxymorphone HCl) NF


OPANA TABS OR 5 MG (Oxymorphone HCl) NF


oxycodone hcl caps or 5 mg

$0 (Tier

1)


oxycodone hcl conc or 100mg/5ml

$0 (Tier

1)




(nivel)


oxycodone hcl tabs or 10 mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

QL(8.9 eadaily); MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)


oxycodone hcl tabs or 5 mg $0

(Tier 1)


oxymorphone hcl tabs 10 mg

$0 (Tier

1)


oxymorphone hcl tabs 5 mg $0

(Tier 1)


oxymorphone hcl tb12 15 mg

$0 (Tier

1)


oxymorphone hcl tb12 7.5 mg

$0 (Tier

1)


ROXICODONE TABS 15 MG (Oxycodone HCl) NF

QL(8.9 eadaily); MO





SUBSYS LIQD 100 MCG $0

(Tier 2)

PA; NDS;QL(16 eadaily); MO


(Tier 2)

PA; QL(2 eadaily)





(nivel)



(Tier 2)



(Tier 2)


SUBSYS LIQD 400 MCG, 600 MCG, 800 MCG

$0 (Tier

2)


tramadol hcl tabs or 50 mg $0

(Tier 1)

SL(8 ea daily);MO

tramadol hcl tb24 or 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(3 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(1.5 eadaily); MO


$0 (Tier

1)

SL(1 ea daily);MO

ULTRAM ER TB24 (Tramadol HCl) NF

SL(1 ea daily);MO

ULTRAM TABS (Tramadol HCl) NF

SL(8 ea daily);MO

ZOHYDRO ER C12A 10 MG

$0 (Tier

2)

PA; QL(16.8 eadaily); MO


$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)



$0 (Tier

2)




(nivel)



$0 (Tier

2)


Opioid Combinations

acetaminophen w/ codeinesoln 120mg/5ml-12mg/5ml

$0 (Tier

1)

SL(150 mldaily); MO

acetaminophen w/ codeinetabs 300mg-15mg

$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

SL(12 ea daily);MO


$0 (Tier

1)

SL(6 ea daily);MO

butalbital-aspirin-caffeinew/cod caps

$0 (Tier

1)

AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

FIORINAL/CODEINE #3CAPS (Butalbital-Aspirin-Caffeine w/Cod)

NF AL(Up to 64 yrsold); SL(6 eadaily); MO

hydrocodone-acetaminophen soln2.5mg/5ml-108mg/5ml,5mg/10ml-217mg/10ml,7.5mg/15ml-325mg/15ml

$0 (Tier

1)

Limit 5535mls permonth;SL(184.5 ml daily); MO

hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-300mg, 10mg-300mg,7.5mg-300mg

$0 (Tier

1)


hydrocodone-acetaminophen tabs 5mg-325mg, 10mg-325mg,7.5mg-325mg

$0 (Tier

1)


hydrocodone-ibuprofentabs

$0 (Tier

1)

MO

IBUDONE TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF

MO





(nivel)


NORCO TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)

NF SL(12.3 eadaily); MO

oxycodone w/acetaminophen tabs

$0 (Tier

1)


oxycodone-aspirin tabs $0

(Tier 1)

MO

PERCOCET TABS (Oxycodone w/Acetaminophen)


REPREXAIN TABS (Hydrocodone-Ibuprofen) NF

MO

tramadol-acetaminophentabs

$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

TYLENOL/CODEINE #3TABS (Acetaminophen w/Codeine)

NF SL(12 ea daily);MO

TYLENOL/CODEINE #4TABS (Acetaminophen w/Codeine)

NF SL(6 ea daily);MO

ULTRACET TABS (Tramadol-Acetaminophen) NF

SL(8 ea daily);MO

XODOL TABS (Hydrocodone-Acetaminophen)


Opioid Partial Agonists BUPRENEX SOLN (Buprenorphine HCl) NF

MO

buprenorphine hcl soln ij0.3 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

buprenorphine hcl subl sl 2 mg

$0 (Tier

1)


buprenorphine hcl subl sl 8 mg

$0 (Tier

1)




(nivel)


buprenorphine hcl-naloxone hcl dihydrate subl8mg-2mg, 2mg-0.5mg

$0 (Tier

1)

PA; MO

butorphanol tartrate soln ij2 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

butorphanol tartrate soln na10 mg/ml

$0 (Tier

1)

Limit 210mls per month;QL(7ml daily); MO

nalbuphine hcl soln ij 10mg/ml, 20 mg/ml

$0 (Tier

1)

MO

ANDROGENS-ANABOLIC - Drugs to RegulateHormones Anabolic Steroids

ANADROL-50 TABS $0

(Tier 2)

NDS; MO

OXANDRIN TABS 10 MG (Oxandrolone) NF

NDS; MO

OXANDRIN TABS 2.5 MG (Oxandrolone) NF

MO

oxandrolone tabs or 10 mg $0

(Tier 1)

NDS; MO

oxandrolone tabs or 2.5 mg $0

(Tier 1)

MO

Androgens

ANDRODERM PT24 $0

(Tier 2)

MO

ANDROGEL GEL 40.5 MG/2.5GM, 20.25MG/1.25GM

$0 (Tier

2)

MO

ANDROGEL GEL 50 MG/5GM, 25 MG/2.5GM(Testosterone)

NF MO





(nivel)


ANDROGEL PUMP GEL $0

(Tier 2)

MO

AVEED SOLN $0

(Tier 2)

LA

danazol caps or 50 mg,100 mg, 200 mg

$0 (Tier

1)

MO

DEPO-TESTOSTERONE SOLN (Testosterone Cypionate)

NF MO

fluoxymesterone tabs $0

(Tier 1)

MO

methyltestosterone caps or $0

(Tier 1)

MO

TESTIM GEL (Testosterone) NF

MO

testosterone cypionate soln $0

(Tier 1)

MO

testosterone enanthate soln im

$0 (Tier

1)

MO

testosterone gel 1 %, 50mg/5gm, 25 mg/2.5gm

$0 (Tier

1)

MO

TESTOSTERONE GEL 1 %, 50 MG/5GM, 25MG/2.5GM

$0 (Tier

2)

MO

TESTOSTERONE PUMP GEL

$0 (Tier

2)

MO

VOGELXO GEL $0

(Tier 2)

MO

VOGELXO PUMP GEL $0

(Tier 2)

MO



(nivel)


ANORECTAL AGENTS - Rectal Drugs to TreatPain, Swelling and Itching Intrarectal Steroids CORTENEMA ENEM (Hydrocortisone(Intrarectal))

NF MO

hydrocortisone (intrarectal) enem

$0 (Tier

1)

MO

UCERIS FOAM RE 2 MG/ACT

$0 (Tier

2)

MO

Rectal Combinations

phenylephrine in hard fat supp

$0 (Tier

3)

MO; NT

phenylephrine-cocoa buttersupp 88.44%-0.25%

$0 (Tier

3)

MO; NT

phenylephrine-mineral oil-petrolatum oint 14%-74.9%-0.25%

$0 (Tier

3)

MO; NT

phenylephrine-shark liveroil-mineral oil-petrolatumoint

$0 (Tier

3)

NT

PREPARATION H OINT 14%-74.9%-0.25% (Phenylephrine-Mineral Oil-Petrolatum)

$0 (Tier

3)

MO; NT

Rectal Steroids ANUSOL-HC CREA (Hydrocortisone (Rectal)) NF

MO

hydrocortisone (rectal) crea $0

(Tier 1)

MO

PROCTOCORT CREA 1 % (Hydrocortisone (Rectal)) NF

MO

Vasodilating Agents





(nivel)


RECTIV OINT $0

(Tier 2)

MO

ANTACIDS

Antacid Combinations alum & mag hydrox-simethicone chew 200mg-25mg-200mg

$0 (Tier

3)

NT

alum & mag hydrox-simethicone liqd200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

alum & mag hydrox-simethicone susp200mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml, 400mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml,200mg/5ml-200mg/5ml-20mg/5ml-20mg/5ml-200mg/5ml-200mg/5ml,400mg/5ml-400mg/5ml-40mg/5ml-40mg/5ml-400mg/5ml-400mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magcarb chew

$0 (Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magcarb susp

$0 (Tier

3)

MO; NT

aluminum hydroxide-magtrisil chew

$0 (Tier

3)

NT

calcium carbonate-maghydrox chew 110mg-550mg

$0 (Tier

3)

NT

calcium carbonate-simethicone chew 60mg-1000mg

$0 (Tier

3)

NT



(nivel)


GAVISCON CHEW 14.2MG-80MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

GAVISCON EXTRA STRENGTH CHEW (Aluminum Hydroxide-MagCarb)

$0 (Tier

3)

MO; NT

GAVISCON EXTRA STRENGTH RELIEF FORMULA SUSP (Aluminum Hydroxide-MagCarb)

$0 (Tier

3)

MO; NT

GAVISCON EXTRA STRENGTH SUSP (Aluminum Hydroxide-MagCarb)

$0 (Tier

3)

MO; NT

GAVISCON SUSP 95MG/15ML-358MG/15ML(Aluminum Hydroxide-MagCarb)

$0 (Tier

3)

MO; NT

GELUSIL CHEW 200MG-25MG-200MG (Alum & Mag Hydrox-Simethicone)

NF NT

HYVEE ADVANCED ANTACID MAXIMUM STRENGTH SUSP (Alum & Mag Hydrox-Simethicone)

NF

MO; NT

MAALOX ADVANCED MAXIMUM STRENGTH CHEW (Calcium Carbonate-Simethicone)

NF

NT

MAALOX MAX CHEW (Calcium Carbonate-Simethicone)

NF NT

MAG-AL LIQD $0

(Tier 3)

NT

MI-ACID CHEW $0

(Tier 3)

MO; NT

Antacids - Aluminum Salts Puede encontrar informacin sobre qu significan los smbolos y abreviaciones en esta tabla enla pgina x.




(nivel)


ALUMINUM HYDROXIDE SUSP OR

$0 (Tier

3)

NT

Antacids - Bicarbonate

sodium bicarbonate (antacid) tabs

$0 (Tier

3)

MO; NT

Antacids - Calcium Salts

ANTACID CHEW $0

(Tier 3)

NT

ANTACID SOFT CHEWS CHEW

$0 (Tier

3)

NT

calcium carbonate (antacid) chew 500 mg,750 mg, 1000 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

calcium carbonate (antacid) susp 1250mg/5ml

$0 (Tier

3)

MO; NT

calcium carbonate (antacid) tabs 648 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

CALCIUM CARBONATE TABS OR 648 MG

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS CHEWY BITES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS CHEWY DELIGHTS CHEW

$0 (Tier

3)

NT

TUMS E-X 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS EXTRA STRENGTH 750 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT



(nivel)


TUMS KIDS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS LASTING EFFECTS CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS SMOOTHIES CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

TUMS ULTRA 1000 CHEW (Calcium Carbonate (Antacid))

$0 (Tier

3)

MO; NT

Antacids - Magnesium Salts

magnesium oxide tabs 400mg, 420 mg

$0 (Tier

3)

MO; NT

ANTHELMINTICS - Drugs to Treat WormInfections Anthelmintics

ALBENZA TABS $0

(Tier 2)

MO

ivermectin tabs or $0

(Tier 1)

MO

pyrantel pamoate susp or $0

(Tier 3)

MO; NT

REESES PINWORM MEDICINE TABS

$0 (Tier

3)

NT

STROMECTOL TABS (Ivermectin) NF

MO

ANTI-INFECTIVE AGENTS - MISC. - Drugs toTreat Bacterial Infections Anti-infective Agents - Misc.

colistimethate sodium solr ij $0

(Tier 1)

MO





(nivel)


COLY-MYCIN M SOLR (Colistimethate Sodium) NF

MO

FLAGYL CAPS 375 MG (Metronidazole) NF


FLAGYL TABS 250 MG (Metronidazole) NF

SL(16 ea daily);MO

FLAGYL TABS 500 MG (Metronidazole) NF

SL(8 ea daily);MO

IMPAVIDO CAPS $0

(Tier 2)

NDS; MO

metronidazole caps or 375 mg

$0 (Tier

1)


metronidazole in nacl soln $0

(Tier 1)

metronidazole tabs or 250 mg

$0 (Tier

1)

SL(16 ea daily);MO

metronidazole tabs or 500 mg

$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

NEBUPENT SOLR $0

(Tier 2)

B/D; MO

ORBACTIV SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

PENTAM 300 SOLR $0

(Tier 2)

MO

TINDAMAX TABS (Tinidazole) NF

MO

tinidazole tabs or 250 mg,500 mg

$0 (Tier

1)

MO

trimethoprim tabs or $0

(Tier 1)

MO



(nivel)


VANCOCIN HCL CAPS (Vancomycin HCl) NF

PA; NDS; MO

vancomycin hcl caps or125 mg, 250 mg

$0 (Tier

1)

PA; NDS; MO

VANCOMYCIN HCL IN DEXTROSE SOLN 1GM/200ML-5%, 5%-750MG/150ML,500MG/100ML-5%

$0 (Tier

2)

vancomycin hcl solr iv 10gm, 1000 mg, 5000 mg

$0 (Tier

1)

vancomycin hcl solr iv 500 mg

$0 (Tier

1)

MO

XIFAXAN TABS 200 MG $0

(Tier 2)

NDS; MO

XIFAXAN TABS 550 MG $0

(Tier 2)


Anti-infective Misc. - Combinations BACTRIM DS TABS (Sulfamethoxazole-Trimethoprim)

NF MO

BACTRIM TABS (Sulfamethoxazole-Trimethoprim)

NF MO

sulfamethoxazole-trimethoprim soln

$0 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim susp

$0 (Tier

1)

MO

sulfamethoxazole-trimethoprim tabs

$0 (Tier

1)

MO

Antiprotozoal Agents





(nivel)


ALINIA TABS 500 MG $0

(Tier 2)

MO

atovaquone susp $0

(Tier 1)

NDS; MO

MEPRON SUSP (Atovaquone) NF

NDS; MO

Carbapenems

ertapenem sodium solr $0

(Tier 1)

MO

imipenem-cilastatin solr $0

(Tier 1)

MO

INVANZ SOLR IJ (Ertapenem Sodium)

$0 (Tier

2)

MO

meropenem solr 1 gm $0

(Tier 1)

MO

meropenem solr 500 mg $0

(Tier 1)

MERREM SOLR 1 GM (Meropenem) NF

MO

MERREM SOLR 500 MG (Meropenem) NF

PRIMAXIN IV SOLR (Imipenem-Cilastatin) NF

MO

VABOMERE SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

Chloramphenicols

chloramphenicol sodiumsuccinate solr

$0 (Tier

1)

Cyclic Lipopeptides CUBICIN RF SOLR (Daptomycin) NF

NDS;



(nivel)


CUBICIN SOLR (Daptomycin) NF

NDS;

daptomycin solr 500 mg $0

(Tier 1)

NDS;

Glycylcyclines

tigecycline solr $0

(Tier 1)

NDS;

TIGECYCLINE SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

TYGACIL SOLR (Tigecycline)

$0 (Tier

2)

NDS;

Leprostatics

dapsone tabs or 25 mg,100 mg

$0 (Tier

1)

MO

Lincosamides CLEOCIN CAPS OR 75 MG, 150 MG, 300 MG (Clindamycin HCl)

NF MO

CLEOCIN IN D5W SOLN (Clindamycin Phosphate inD5W)

NF

CLEOCIN PEDIATRIC GRANULES SOLR (Clindamycin PalmitateHydrochloride)

NF

MO

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IJ 600 MG/4ML, 900MG/6ML (ClindamycinPhosphate)

NF

MO

CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 300MG/50ML-5%, 600MG/50ML-5%,900MG/50ML-5%(Clindamycin Phosphate inD5W)

NF





(nivel)


CLEOCIN PHOSPHATE SOLN IV 600 MG/4ML(Clindamycin Phosphate)

$0 (Tier

2)

clindamycin hcl caps or 75mg, 150 mg, 300 mg

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin palmitatehydrochloride solr

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphate ind5w soln

$0 (Tier

1) clindamycin phosphatesoln ij 150 mg/ml, 9000mg/60ml

$0 (Tier

1) clindamycin phosphatesoln ij 600 mg/4ml, 900mg/6ml

$0 (Tier

1)

MO

clindamycin phosphatesoln iv 600 mg/4ml

$0 (Tier

1) LINCOCIN SOLN (Lincomycin HCl) NF

MO

lincomycin hcl soln ij $0

(Tier 1)

MO

Monobactams AZACTAM SOLR (Aztreonam) NF

MO

aztreonam solr $0

(Tier 1)

MO

CAYSTON SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Oxazolidinones

linezolid soln iv 600 mg/300ml

$0 (Tier

1)

NDS;



(nivel)


LINEZOLID SOLN IV 600MG/300ML-0.9%

$0 (Tier

2)

linezolid susr or 100 mg/5ml

$0 (Tier

1)

NDS; MO

linezolid tabs or 600 mg $0

(Tier 1)

NDS; MO

SIVEXTRO SOLR IV $0

(Tier 2)

NDS;

SIVEXTRO TABS OR $0

(Tier 2)

NDS; MO

ZYVOX SOLN IV 200 MG/100ML

$0 (Tier

2) ZYVOX SOLN IV 600 MG/300ML (Linezolid) NF

NDS;

ZYVOX SUSR OR 100 MG/5ML (Linezolid) NF

NDS; MO

ZYVOX TABS OR 600 MG (Linezolid) NF

NDS; MO

Polymyxins

polymyxin b sulfate solr ij $0

(Tier 1)

Streptogramins

SYNERCID SOLR $0

(Tier 2)

NDS;

ANTIANGINAL AGENTS - Drugs to Treat ChestPain Antianginals-Other

RANEXA TB12 $0

(Tier 2)

PA; MO

Nitrates





(nivel)


ISORDIL TITRADOSE TABS 5 MG (Isosorbide Dinitrate)

NF MO

isosorbide dinitrate tabs $0

(Tier 1)

MO

isosorbide dinitrate tbcr $0

(Tier 1)

MO

isosorbide mononitrate tabs 10 mg, 20 mg

$0 (Tier

1)

MO

isosorbide mononitrate tb24 30 mg, 60 mg, 120 mg

$0 (Tier

1)

MO

NITRO-DUR PT24 0.1 MG/HR, 0.2 MG/HR, 0.4MG/HR, 0.6 MG/HR(Nitroglycerin)

NF

MO

NITROGLYCERIN LINGUAL AERS

$0 (Tier

2)

MO

nitroglycerin pt24 td 0.1mg/hr, 0.2 mg/hr, 0.4mg/hr, 0.6 mg/hr

$0 (Tier

1)

MO

nitroglycerin soln tl 0.4mg/spray

$0 (Tier

1)

MO

nitroglycerin subl sl 0.3 mg,0.4 mg, 0.6 mg

$0 (Tier

1)

MO

NITROLINGUAL PUMPSPRAY SOLN (Nitroglycerin)

NF MO

NITROSTAT SUBL (Nitroglycerin)

$0 (Tier

2)

MO

ANTIANXIETY AGENTS - Drugs to Treat Anxiety

Antianxiety Agents - Misc.



(nivel)


buspirone hcl tabs or 5 mg,10 mg, 15 mg, 30 mg, 7.5 mg

$0 (Tier

1)

MO

hydroxyzine hcl soln im 50mg/ml

$0 (Tier

1)


hydroxyzine hcl syrp or 10mg/5ml

$0 (Tier

1)


hydroxyzine hcl tabs or 10mg, 25 mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


hydroxyzine pamoate capsor 25 mg, 50 mg

$0 (Tier

1)


VISTARIL CAPS (Hydroxyzine Pamoate) NF


Benzodiazepines

alprazolam tabs or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO

alprazolam tb24 or 0.5 mg,1 mg, 2 mg, 3 mg

$0 (Tier

1)

MO

alprazolam tbdp or 0.25mg, 0.5 mg, 1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO

ATIVAN SOLN (Lorazepam) NF

MO

ATIVAN TABS (Lorazepam) NF

MO

clorazepate dipotassiumtabs

$0 (Tier

1)

MO

diazepam conc or 5 mg/ml $0

(Tier 1)

MO

diazepam soln or 5 mg/5ml $0

(Tier 1)

MO





(nivel)


diazepam tabs or 2 mg, 5mg, 10 mg

$0 (Tier

1)

MO

lorazepam conc or 2 mg/ml $0

(Tier 1)

MO

lorazepam soln ij 2 mg/ml,4 mg/ml, 20 mg/10ml

$0 (Tier

1)

MO

lorazepam tabs or 0.5 mg,1 mg, 2 mg

$0 (Tier

1)

MO

oxazepam caps 10 mg, 15mg, 30 mg

$0 (Tier

1)

MO

TRANXENE T TABS (Clorazepate Dipotassium) NF

MO

VALIUM TABS (Diazepam) NF MO

XANAX TABS (Alprazolam) NF MO

XANAX XR TB24 (Alprazolam) NF

MO

ANTIARRHYTHMICS - Drugs to treat abnormalheart rhythms Antiarrhythmics Type I-A

disopyramide phosphate caps

$0 (Tier

1)


NORPACE CAPS (Disopyramide Phosphate) NF


quinidine gluconate tbcr or324 mg

$0 (Tier

1)

MO

quinidine sulfate tabs $0

(Tier 1)

MO

Antiarrhythmics Type I-B



(nivel)


mexiletine hcl caps $0

(Tier 1)

MO

Antiarrhythmics Type I-C

flecainide acetate tabs 100 mg

$0 (Tier

1)

SL(4 ea daily);MO


$0 (Tier

1)



$0 (Tier

1)

SL(8 ea daily);MO

propafenone hcl cp12 $0

(Tier 1)

MO

propafenone hcl tabs $0

(Tier 1)

MO

RYTHMOL SR CP12 (Propafenone HCl) NF

MO

RYTHMOL TABS (Propafenone HCl) NF

MO

Antiarrhythmics Type III

amiodarone hcl tabs or 100 mg, 200 mg, 400 mg

$0 (Tier

1)

MO

dofetilide caps $0

(Tier 1)

MULTAQ TABS $0

(Tier 2)

MO

TIKOSYN CAPS (Dofetilide) NF

ANTIASTHMATIC AND BRONCHODILATOR AGENTS - Drugs to Treat Lung Conditions Anti-Inflammatory Agents





(nivel)


cromolyn sodium nebu in $0

(Tier 1)

B/D; MO

Antiasthmatic - Monoclonal Antibodies

CINQAIR SOLN $0

(Tier 2)

PA; LA

FASENRA SOSY $0

(Tier 2)

PA

NUCALA SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

XOLAIR SOLR $0

(Tier 2)

PA; NDS; LA

Bronchodilators - Anticholinergics

ATROVENT HFA AERS $0

(Tier 2)

Limit 2 inhalers permonth;QL(0.86gm daily); MO

ipratropium bromide soln in $0

(Tier 1)

B/D; MO

SPIRIVA HANDIHALER CAPS

$0 (Tier

2)

QL(1 ea daily);MO

SPIRIVA RESPIMAT AERS

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler per month (60actuations);SL(0.14 gm daily);MO

TUDORZA PRESSAIR AEPB

$0 (Tier

2)

Limit 1 inhaler per month (60actuations);QL(0.04 ea daily);MO



(nivel)


lista de medicamentos cubiertos (formulario) · 2018 lista de medicamentos cubiertos (formulario)...

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