Caso clnico

Recibido para publicacin: 19/03/08Aceptado: 15/04/08Correspondencia:Gastn Chiganere-mail: gchiga@yahoo.com.ar

ResumenEl linfoma primario de tiroides es una patologa poco frecuente, que contina generando dificultades en el

diagnstico. Actualmente, dado el avance en el conocimiento citopatlogico y las tcnicas deinmunohistoqumica aument considerablemente la capacidad de diagnstico de los mismos. El linfomaprimario de tiroides, dado su polimorfismo debera ser considerado en el diagnstico diferencial de pacientescon bocio de rpido crecimiento. Se presentan dos casos clnicos con formas clnicas dismiles. El primero,con un tumor con invasin extratiroidea se diagnostic con una puncin histolgica con aguja gruesa yexamen inmunohistoqumico. El segundo, se diagnostic por el estudio diferido de la pieza quirrgica de unbocio multinodular.Palabras clave: linfoma de tiroides, diagnstico, anatoma patolgica, inmunohistoqumica

SummaryPrimary thyroid lymphoma: The diagnosis in two clinical cases

Primary thyroid lymphoma is a rare disease that continues to produce diagnostic and therapeutic difficulties.Because of new immunocytochemical staining techniques and increased cytopathologic knowledge, our abilityto diagnose thyroid lymphoma has improved drastically over the past decade. Primary thyroid lymphoma saysits polymorphism should be considered in all patients with a rapidly enlarging goiter. We report two clinicalcases with different forms of presentation. The first, with a tumor with extrathyroid extension one diagnosedwith a histological puncture with large bore needle biopsy and inmunohistochemical examination. The secondwas diagnosed by the study deferred from the surgical piece of a multinodular goiter.Key words: primary thyroid lymphoma, diagnosis, pathology, inmunohistochemical

Glnd Tir Paratir 2008; (17): 34-38

Linfoma primario de tiroides: diagnstico en dos casosclnicos

Gastn Chiganer, Laura Moloeznik, Erika Nebel, Silvana Quiroga, Mara Susana Olgun, Oscar Bruns,Sandra Sarancone, Marta Alarcn, Marcela Gonzlez Garca y Jos Luis Novelli.

Centro de Tiroides Dr. Jos Luis Novelli. Rosario

IntroduccinEl linfoma primario de tiroides (LPT) es una

entidad poco frecuente, representando slo un2 a 5% de todas las neoplasias malignas detiroides y de 1 a 2,5% de todos los linfomas1. ElLPT incluye un amplio espectro de subtipos his-tolgicos2. La mayora de los LPT correspon-den a linfoma no-Hodgkin de clulas B3.

La glndula tiroides no contiene tejido linfoi-de nativo. El tejido linfoide intratiroideo apareceen varias condiciones patolgicas, la ms evi-dente es en el curso de patologa tiroidea auto-inmune, como es el caso de la tiroiditis crnicade Hashimoto4. Un porcentaje significativo de

los LPT asientan sobre una tiroiditis autoinmu-ne de base5.

En este trabajo se revis la base de datoscon registro de los pacientes intervenidos qui-rrgicamente en el Centro de Tiroides Dr. JosLuis Novelli por patologa tiroidea desde mar-zo de 1980 hasta Marzo de 2008. Se registra-ron 2 casos de LPT sobre 1716 pacientes ope-rados (0.1%).

Caso clnico 1Paciente varn de 48 aos que consulta por

tumoracin tiroidea de consistencia dura, derpido crecimiento, mayor del lado izquierdo que

Figura 2. HE x 400

Figura 1. HE x 100

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produce desviacin de la trquea. TAC: tumo-racin en regin cervical anterior que se ex-tiende hasta la laringe y extensin posteriorhasta la columna vertebral. Laboratorio de fun-cin tiroidea: normal con anticuerpos antitiroi-deos negativos. Se le realiza puncin aspirati-va con aguja fina (PAAF) del lbulo izquierdo:cuadro citolgico de estirpe maligno. Se soli-cita puncin biopsia con aguja gruesa, a losfines de la evaluacin histolgica e inmunohis-toqumica. Se informa: infiltracin de glndulatiroides por linfoma difuso no Hodgkin B, conpredominio de clulas grandes. En base al diag-nstico obtenido y a la extensin neoplsica atejidos peritiroideos, se efecta tratamientoquimioterpico.

Caso clnico 2Paciente mujer de 67 aos que consulta por

bocio multinodular. Ecografa de tiroides mues-tra lbulo derecho de 32 x 13 mm con un ndu-lo de 23 mm y lbulo izquierdo de 38 x 17 mmcon dos ndulos de 8 y 18 mm. Ecografa do-ppler color que muestra dos ndulos en el lbu-lo derecho de 13 y 24 mm de dimetro, desta-cando circulacin perifrica y escasa central yun ndulo slido en el lbulo izquierdo de 20mm de dimetro con igual patrn de irrigacin.Se realiz una PAAF, la cual fue informada comonegativa para clulas neoplsicas, compatiblecon tiroiditis (estudio citolgico realizado en otroCentro). Laboratorio de funcin tiroidea: normaly anticuerpos antitiroideos negativos. La pacien-te se trata quirrgicamente con el diagnsticode bocio multinodular; se realiza tiroidectomatotal. La anatoma patolgica con inmunomar-cacin informa: extenso compromiso tiroideopor linfoma B, de clulas grandes, de alto gra-do, asociado sobre tiroiditis crnica preexisten-te. La inmu-nomarcacin informa: linfoma tiroi-deo. Se completa la evaluacin con TAC decuello, trax, abdomen y pelvis: negativa.

MacroscopaCaso clnico 1: espcimen correspondien-

te a un cilindro bipsico de 2 cm de longitud y0,2 cm de dimetro, el cual se incluye en sutotalidad para estudio histolgico.

Caso clnico 2: pieza de tiroidectoma total,

mide 7 x 3 x 2 cm. La superficie externa es irre-gular, con aisladas adherencias fibrosas. Al cor-te, el tejido es denso y blanco-grisceo, de con-sistencia duro-elstica, con aisladas zonas no-dulares mal definidas.

MicroscopaLa microscopa coincide en ambos espec-

menes (caso 1 y 2). El tejido glandular muestraextensa infiltracin difusa de clulas atpicas. Lasmismas exhiben ncleos mayormente grandes,marcadamente pleomorfos, con cromatina engrumos irregulares, nucleolos conspicuos y mi-tosis atpicas, situados en citoplasmas de lmi-tes mal definidos y tinte antfilo (Figuras 1-2).

Caso clnico 2: Pieza de tiroidectoma total

Figura 3. ACL (positivo)

Figura 6. Keratina (negativo)

Figura 4. CD 20 (L26) (positivo)

Figura 5. KI 67 (positivo) en el 80% de las clulas

InmunohistoqumicaSe evidencia Antgeno Comn Leucocitario

(ACL) positivo, CD20 (L26) positivo, CD3 negativo,Ki67 positivo en un 80% de las clulas, y negativi-dad para CD3, CD5 y CD10 (Figuras 3-6).

DiagnsticoAmbos casos corresponden a linfoma B de

clulas grandes, de alto grado, uno de ellosasociado a tiroiditis crnica de Hashimoto.

DiscusinLos casos clnicos descriptos correspon-

den a un hombre y una mujer respectivamen-te. La literatura muestra una relacin 4/1 a fa-vor de las mujeres6, no pudiendo evaluar la sig-nificancia estadstica debido al bajo nmero decasos. La edad de presentacin reportada esentre 65 y 75 aos7, algo mayor que en nues-tros pacientes.

El patrn histopatolgico encontrado, linfo-ma de clulas B, corresponde a la variedad msfrecuentemente descripta 8. Ocasionalmente seha reportado algn caso de linfoma de clulasT, sobre todo en reas endmicas para HTLV-19.Del 60% al 80% son linfomas B de clulas gran-des de alto grado, considerndose su origen enel centro folicular. El siguiente subtipo en fre-cuencia es el linfoma extranodal de la zonamarginal asociado a mucosa (MALT)10.

En uno de los casos el LPT se asoci con ti-roiditis autoinmune preexistente, lo que estpresente en alrededor del 50% de los casos,siendo el nico factor de riesgo conocido11.Dentro de los pacientes con tiroiditis de Hashi-moto, el riesgo de desarrollar un linfoma tiroi-deo es 60 veces ms frecuente que en los pa-cientes sin tiroiditis. Por consiguiente, la fre-cuencia de LPT parece ser ms elevada enreas con alta prevalencia de tiroiditis12.

La forma clnica de presentacin fue diferenteen ambos casos. En el primero, como un bociode consistencia dura, adherido a los tejidos pe-ritiroideos, fijo, de rpido crecimiento, hechodescripto en ms del 90% de los casos repor-tados. Muchos pacientes tienen signos o snto-mas de compresin traqueal, esofgica o deotras estructuras del cuello, lo que ocasionadisnea, disfagia, estridor, dolor y edema facial 13.Estos sntomas comienzan a manifestarse ha-bitualmente algunos meses antes del diagns-tico, aunque en muchos existe una larga histo-ria de bocio asociado a hipotiroidismo previo.Ocasionalmente se presenta como el segundocaso, es decir, como ndulos tiroideos de lentocrecimiento.

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En el laboratorio no se encuentra ningunaalteracin especfica para el diagnstico14. Al-gunos pacientes se encuentran hipotiroideos ymuchos presentan anticuerpos antiperoxidasay antitiroglobulina positivos, indicativos de tiroi-ditis de Hashimoto15. En nuestros casos, am-bos se presentaron eutiroideos y con anticuer-pos negativos.

Los LPT no pueden distinguirse de los car-cinomas ni de las tiroiditis por los mtodos porimgenes; sin embargo estos estudios ayudana evaluar la extensin de la enfermedad, planifi-car la teraputica y monitorear la respuesta altratamiento16. La ecografa y la puncin aspira-tiva son los estudios utilizados para evaluar untumor de tiroides. En nuestro caso, la ecografapermiti demostrar la presencia de ndulos ti-roideos con circulacin central y perifrica,mientras que la tomografa mostr la gran masacervical.

La PAAF realizada en el segundo caso clni-co (bocio multinodular) no aport un informe demalignidad (se realiz en otro Centro). El diag-nstico fue confirmado con el estudio de la ana-toma patolgica diferida de la pieza de tiroidec-toma total. En el otro caso, el paciente presen-taba un tumor extenso, en ste la puncin his-tolgica con aguja gruesa sirvi para hacer eldiagnstico.

El diagnstico de LPT puede ser sugesti-vo tras la PAAF, realizada ante sospecha demalignidad. Sin embargo, para su confirma-cin y categorizacin debe obtenerse suficien-te material histolgico. La puncin con agujagruesa o la biopsia excisional, en los casosen que no pueden resecarse por tiroidecto-ma total, son necesarias a fin de obtener su-ficiente material para el diagnstico histolgi-co definitivo, con la complementacin de lainmunohistoqumica17.

En nuestros pacientes la presencia, en elestudio inmuhistoqumico de Antgeno ComnLeucocitario (ACL) positivo, CD20 (L26) positi-vo, CD3 negativo, Ki67 positivo en un 80% delas clulas, y negatividad para CD3, CD5 yCD10 permiti arribar al diagnstico.

El tratamiento quirrgico (tiroidectoma total)es de utilidad ante cuadros compresivos, es-pecialmente ante el compromiso de la va a-rea. Existe poca evidencia del beneficio quirr-

gico en pacientes con LPT en estadios avan-zados18.

En nuestros casos se complet el tratamien-to con quimioterapia, realizado por los onclo-gos clnicos segn protocolo para linfoma B declulas grandes, de alto grado, primitivo de ti-roides.

ConclusinEl LPT es una patologa de baja frecuencia;

en nuestro caso, menos del 1% (0.1%). Sinembargo, debera ser considerado en el diag-nstico diferencial de pacientes con bocio difu-so o nodular de rpido crecimiento.

La PAAF preoperatoria no es suficiente paradiagnstico de LPT. Es necesario obtener ma-terial histolgico y realizar estudios de inmuno-histoqumica para su confirmacin y clasifica-cin. En nuestros casos se obtuvieron a travsde una puncin histolgica con aguja gruesa ycon la pieza quirrgica posterior a una tiroidec-toma total.

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Agradecimiento: Dr. Ariel Snchez

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