lineamientos para la integraciÓn del expediente clinico

SECRETARÍA DE SALUD Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial

LINEAMIENTOS PARA LA INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

Director General de Servicios Médicos y Urgencias

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Dr. Arturo Gaytán Becerril

1 de junio del 2008


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PARA LA INTEGRACIÓN DEL EXPEDIENTE CLÍNICO

LINEAMIENTOS

ÍNDICE

PÁGINA

1. INTRODUCCIÓN 5 2. MARCO JURÍDICO 7 3. OBJETIVO GENERAL 14 4. OBJETIVOS ESPECÍFICOS 16 5. LINEAMIENTOS GENERALES 18 6. FORMATOS 21

• 6.1 Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas. 22

• 6.2 Sistema de Referencia y Contrarreferencia. 25

• 6.3 Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato. 33

• 6.4 Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para Procedimiento y Tratamiento.

43

• 6.5 Orden de Internamiento. 46

• 6.6 Hoja de Hospitalización. 48

• 6.7 Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario. 58

• 6.8 Estudio Social. 65

• 6.9 Notas de Trabajo Social. 77

• 6.10 Nota Médica Inicial de Urgencias. 80

• 6.11 Hoja de Registro de Atención por Lesiones y Violencia en la Unidad Médica.

86

• 6.12 Historia Clínica General. 93

• 6.13 Historia Clínica Pediátrica. 99

• 6.14 Historia Clínica Neonatal. 112

• 6.15 Valoración Nutricional en Hospitalización. 125


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LINEAMIENTOS

• 6.16 Historia Nutricional en Consulta Externa. 132

• 6.17 Notas Médicas. 143

• 6.18-Ordenes Médicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados.

146

• 6.19 Ficha Odontológica 149

• 6.20 Odontopediatría. 156

• 6.21 Hoja de Partograma y/o Evolución del Trabajo de Parto. 160

• 6.22 Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. 167

• 6.23 Control de Diálisis Peritoneal. 176

• 6.24 Solicitud y Registro de Intervención Quirúrgica. 179

• 6.25 Registro de Anestesia y Recuperación. 185

• 6.26 Aviso al Ministerio Público. 194

• 6.27 Certificado de Estado de Ebriedad. 199

• 6.28 Certificado de Edad Clínica. 204

• 6.29 Certificado de Estado Físico. 207

• 6.30 Certificado de Traslado de Paciente con Problema Médico Legal. 210

• 6.31 Acta Médica. 213

• 6.32 Notas de Dietología. 217

• 6.33 Registros Clínicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermería. 224

• 6.34 Registro de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos. 232

• 6.35 Notas de Enfermería del Servicio de Tococirugía y Quirófano. 248

• 6.36 Control de Líquidos. 252

• 6.37 Solicitud y Resultados de Análisis Clínicos. 255

• 6.38 Solicitud y Resultado de Estudio Radiológico. 265

• 6.39 Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido. 268


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LINEAMIENTOS

• 6.40 Solicitud y Resultado de Anatomía Patológica. 273

• 6.41 Solicitud y Resultado de Tomografía Computada (T.A.C.). 276

• 6.42 Hoja de Resultados de Laboratorio. 280

• 6.43 Hoja de Resultados de Gabinete. 282

• 6.44 Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfuncionales Realizados a un Paciente.

284

• 6.45 Alta Voluntaria. 287

• 6.46 Aviso de Defunción. 289


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1 INTRODUCCIÓN


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LINEAMIENTOS

1. INTRODUCCIÓN La Secretaría de Salud del Distrito Federal, comprometida con la población derechohabiente y usuaria de sus unidades médicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboración del Expediente Clínico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integración y llenado de éste. Resulta imprescindible, por lo tanto, organizar y reglamentar los lineamientos normativos y operacionales con el propósito de que en la práctica se facilite el llenado de los formatos que integran el Expediente Clínico y que este cumpla con la Norma Oficial Mexicana del Expediente Clínico NOM-168-SSA1-1998, así como de otras Normas relacionadas con su manejo. Por ello surge la necesidad de elaborar un documento que permita identificar a los responsables de su elaboración, organización y manejo de cada uno de los Formatos, así como de facilitar su llenado. El presente documento contiene los siguientes capítulos: Introducción, Marco Jurídico, Objetivo Generales, Objetivos Específicos, Lineamientos Generales, Lineamientos Específicos y Formatos.


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2 MARCO JURÍDICO


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LINEAMIENTOS

2 MARCO JURÍDICO Los principales ordenamientos jurídico–administrativos que sustentan las acciones para el llenado e integración del Expediente Clínico son: CONSTITUCIÓN

Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos. D. O. F. 5-II-1917 Última reforma D. O. F. 07-V-2008.

ESTATUTO Estatuto de Gobierno del Distrito Federal. D. O. F. 26-VII-1994 Última reforma D. O. F. 28-IV-2008.

LEYES

Ley General de Salud. D. O. F. 7-II- 1984 Última reforma D. O. F. 30-V-2008. Ley de Salud para el Distrito Federal. D. O. F. 15-I-1987 Última reforma G. O. D. F. 07-I-2008

Ley Orgánica de la Administración Pública del Distrito Federal. G. O. D. F. 29-XII-1998 Última reforma G. O. D. F. 24-I-2008 Ley de la Comisión Nacional de los Derechos Humanos. D.O.F. 29-VI-1992 Ultima reforma D.O.F. 30-VI-2006

Ley de la Comisión de Derechos Humanos del Distrito Federal. D.O.F. 22-VI-1993 Última reforma G. O. D. F. 02-XI-2005

Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública del Distrito Federal. G.O.D.F. 28-III-2008. Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores. D.O.F. 25-VI-2002 Ultima reforma G. O. D. F. 26-I-2006


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Ley de Asistencia y Prevención de la Violencia Familiar. G.O.D.F. 09-VII-1996 Última reforma: G.O.D.F. 02-VII-1998 Ley Reglamentaria del Articulo 5o. Constitucional, Relativo al Ejercicio de las Profesiones en el Distrito Federal. D.O.F. 26-V-1945 Ultima reforma D.O.F. 22-XII-1993 Ley de los Derechos de las Personas Adultas Mayores en el Distrito Federal. G. O. D. F. 07-III-2000.

Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral. G.O.D.F. 22-V-2006.

Ley de los Derechos de las Niñas y Niños en el Distrito Federal. G.O.D.F. 31-I-2000 Ultima reforma G. O. D. F. 04-I-2008. Ley para las Personas con Discapacidad del Distrito Federal. G.O.D.F. 21-XII-1995 Última reforma: G.O.D.F. 01-VII-1999

REGLAMENTOS

Reglamento Interior de la Administración Pública del Distrito Federal. G. O. D. F. 28-XII-2000 Última reforma G. O. D. F. 30-X-2006 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. D. O. F. 14-V-1986. Reglamento de la Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos y Medicamentos a las Personas Residentes en el Distrito Federal que Carecen de Seguridad Social Laboral. G.O.D.F. 02-XII-2006.


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LINEAMIENTOS

Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Control Sanitario de la Disposición de Órganos, Tejidos y Cadáveres de Seres Humanos. D.O.F. 20-II-1985. Última Reforma D.O.F. 26-XI-1987 Reglamento Interno de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. D.O.F. 03-II-2004 Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Protección Social en Salud. D.O.F. 05-IV- 2004

PROGRAMAS

Programa General de Desarrollo del Distrito Federal, 2007-2012.

Programa de Salud 2008, Secretaría de Salud.

Lineamientos y Mecanismos de Operación de los Programas Sociales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal. G.O.D.F. 01-II-2008

DOCUMENTOS NORMATIVO-ADMINISTRATIVOS

Guía Técnica para la Elaboración de Manuales del Gobierno del Distrito Federal. G. D. F. Oficialía Mayor, Agosto 2005

Resolución de Carácter General en la que se Exime del Pago de Derechos por los Servicios Médicos que Presta el Gobierno del Distrito Federal, a la Población Abierta Residente en el Distrito Federal. G.O.D.F. 14-VI-2001 NOM-002-SSA2-1993, para la Organización, Funcionamiento e Ingeniería Sanitaria del Servicio de Radioterapia. D.O.F. 11-X-1994

NOM-003-SSA2-1993, para la Disposición de Sangre Humana y sus Componentes con Fines Terapéuticos. D.O.F. 18-VII-1994


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Norma Oficial Mexicana NOM-006-SSA2-1993, para la prevención y control de la tuberculosis en la atención primaria a la salud D. O. F. 26-I-1995 Norma Oficial Mexicana NOM-015-SSA2-1994, para la prevención, tratamiento y control de la diabetes D. O. F. 18-XII-1999 Norma Oficial Mexicana NOM-030-SSA2-1999, para la prevención, tratamiento y control de la hipertensión arterial D. O. F. 17-I-2001 NOM-005-SSA2-1993, de los Servicios de Planificación Familiar. D.O.F. 30-V-1994 Ultima reforma D.O.F. 21-I-2004 NOM-007-SSA2-1993, Atención de la Mujer Durante el Embarazo, Parto y Puerperio y del Recién Nacido. Criterios y Procedimientos para la Prestación del Servicio. D.O.F. VI-I-1995 NOM-010-SSA2-1993, para la Prevención y Control de la Infección por Virus de la Inmunodeficiencia Humana. D.O.F. 18-I-1995 Última reforma 22-VI-2000 NOM-013-SSA2-1994, para la Prevención y Control de Enfermedades Bucales. D.O.F. 06-I-1995 Ultima reforma D.O.F. 21-I-1999 NOM-014-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de Cáncer del Cuello, Útero y de la Mama en la Atención Primaria. D.O.F. 16-I-1995 Última reforma D.O.F. 6-III-1998 NOM-015-SSA2-1994, para la Prevención, Tratamiento y Control de la Diabetes. D.O.F. 19-XII-1994 Última reforma 27-III-2001

NOM-017-SSA2-1994. para la Vigilancia Epidemiológica.


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LINEAMIENTOS

D.O.F. 1-X-1999

NOM-025-SSA2-1994, para la Prestación de Servicios de Salud en Unidades de Atención Integral Hospitalaria Médica-Psiquiátrica. D.O.F. 16-XI-1995

NOM-028-SSA2-1999, para la Prevención, Tratamiento y Control de las Adicciones. D.O.F. 18-VIII-2000 NOM-034-SSA2-2002, para la Prevención y Control de los Defectos al Nacimiento D.O.F. 27-X-2003

NOM-035-SSA2-2002, Prevención y Control de Enfermedades en la Perimenopausia y Postmenopausia de la Mujer. Criterios para Brindar la Atención Médica. D.O.F. 18-IX-2003

NOM-040-SSA2-2004, en Materia de Información en Salud. D.O.F. 28-IX-2005

NOM-090-SSA1-1994, para la Organización y Funcionamiento de Residencias Médicas. D.O.F. 22-IX-1994 NOM-146-SSA1-1996, Salud Ambiental. Responsabilidades Sanitarias en Establecimientos de Diagnóstico Médico con Rayos X. D.O.F. 8-X-1997

NOM-166-SSA1-1997, para la Organización y Funcionamiento de los Laboratorios Clínicos. D.O.F. 13-I-1999 NOM-167-SSA1-1997, para la Prestación de Servicios de Asistencia Social para Menores y Adultos Mayores. D.O.F. 17-XI-1999

NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. D.O.F. 30-IX-1999 Ultima reforma D.O.F. 22-VIII-2003


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LINEAMIENTOS

NOM-170-SSA1-1998, para la Práctica de Anestesiología. D.O.F. 10-I-2000

NOM-173-SSA1-1998, para la Atención Integral a Personas con Discapacidad. D.O.F.19-IX-19999

NOM-174-SSA1-1998, para el Manejo Integral de la Obesidad. D.O.F. 16-II-2000 Ultima reforma D.O.F. 12-IV-2000

NOM-190-SSA1-1999, Prestación de Servicios de Salud. Criterios para la Atención Médica de la Violencia Familiar. D.O.F. 8-III-2000

NOM-197-SSAI-2000 Que Establece los Requisitos Mínimos de Infraestructura y Equipamiento de Hospitales Generales y Consultorios de Atención Médica Especializada. D.O.F. 28-VII-2001. Última Reforma D.O.F. 24-X-2001.

NOM-205-SSA1-2002, para la Práctica de la Cirugía Mayor Ambulatoria. D.O.F. 27-VII-2004

NOM-206-SSA1-2002, Regulación de los Servicios de Salud, que Establece los Criterios de Funcionamiento y Atención en los Servicios de Urgencias en los Establecimientos de Atención Médica. D.O.F. 15-IX-2004 NOM-208-SSA1-2002, Regulación de los Servicios de Salud, para la Práctica de la Ultrasonografía Diagnóstica. D.O.F. 04-III-2004 NOM-209-SSA1-2002, Regulación de los Servicios de Salud. Para la Práctica de Cirugía Oftalmológica con Láser Excimer D.O.F. 29-VII-2004


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3 OBJETIVO GENERAL


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3 OBJETIVO GENERAL Establecer los lineamientos generales y específicos que el personal Médico, de Enfermería y de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento, deberá observar para el llenado de los formatos y la correcta integración del Expediente Clínico, a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.


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4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS


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4 OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clínico.

• Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridos por la NOM-168-SSA1-1998 y demás normas asociadas.

• Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente Clínico.

• Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente en materia de integración del Expediente Clínico.

• Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisión y Archivo Clínico, Hospitalización, Consulta Externa, y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento.


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LINEAMIENTOS

5 LINEAMIENTOS GENERALES


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LINEAMIENTOS

5 LINEAMIENTOS GENERALES

• El titular de la Dirección de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar la correcta aplicación de este documento y de difundirlo.

• El titular de la Subdirección o Jefatura de la Unidad Departamental Médica es el responsable de verificar su correcta aplicación.

• El Jefe de Servicio de cada una de las Áreas Médicas involucradas, es el responsable de supervisar su correcta aplicación, en el ámbito de su responsabilidad.

• Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucrado en el mismo.

• Se entenderá como derechohabiente o usuario aquella persona, que acude o solicita los Servicios en algún Hospital de la Secretaria de Salud del Distrito Federal.

• Se entenderá por Atención Médica, al conjunto de servicios al individuo, con el fin de promover, proteger y restaurar la salud.

• Se entenderá como Servicio Médico a todos los servicios proporcionados por los Hospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal como son: Consulta Externa, Admisión y Archivo Clínico, Hospitalización y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento.

• El Expediente Clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos e imagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud, deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes.

• Todo Expediente Clínico deberá contener los siguientes datos generales: a) Tipo, nombre, razón y nombre de la Institución a la que pertenece. b) Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.

• La Secretaría de Salud del Distrito Federal es propietaria de los Expedientes Clínicos, y se deberán conservar por un periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la fecha del último acto médico.

• La información suscrita en el Expediente Clínico deberá ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo, con discreción y confidencialidad, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.

• Los registros en los formatos que integran el expediente deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y conservarse en buen estado.


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LINEAMIENTOS

• En la integración del el Expediente Clínico, el requisitado de los formatos por medio del empleo de medios magnéticos, electromagnéticos y de telecomunicación será exclusivamente de carácter auxiliar.

• El Expediente Clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consulta externa (general, especializada y urgencias), Admisión y Archivo Clínico, Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento y Hospitalización.


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6 FORMATOS


Formato 6.1 Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas.

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Formato 6.1 Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas.



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Formato Hoja Frontal para Diagnósticos e Intervenciones Quirúrgicas.

6.1 Instructivo

DICE

N°

DEBE ANOTARSE


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LINEAMIENTOS

Unidad Médica 1 El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato.

Clave 2 La clave correspondiente a la unidad operativa.

Nombre 3 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

No. Expediente 4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Edad 5 La edad del derechohabiente o usuario en años cumplidos.

Cama 6 El número de cama que se le asignó al derechohabiente o usuario.

Sexo 7 Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

Fecha 8 La fecha del ingreso y la del egreso del derechohabiente o usuario con números arábigos iniciando con el día, mes y últimos dos dígitos del año.

Diagnóstico e Intervenciones Quirúrgicas

9 El diagnóstico de ingreso el paciente o por el que se va a intervenir quirúrgicamente al derechohabiente o usuario, así como el número y tipo de intervenciones quirúrgicas a realizar.

Nombre del Médico Tratante

10 El nombre (s), apellidos paterno y materno del médico responsable del tratamiento del derechohabiente o usuario o de realizar la intervención quirúrgica.


Formato Sistema de Referencia y Contrarreferencia.

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6.2 Instructivo

DICE N° DEBE ANOTARSE

LINEAMIENTOS



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Edad 1 En el recuadro correspondiente la edad del derechohabiente o usuario en años, meses y días.

Sexo 2 Con una (X) la letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

Urg. 3 Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le refiere o contrarrefiere por caso de urgencia.

Fecha de Referencia 4 La fecha iniciando por día, mes y año en la que es referido el derechohabiente o usuario.

No. de Control 5 El número que corresponda a la referencia, como control interno.

Nombre del Paciente 6 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

Domicilio del Paciente 7 La calle, el número exterior e interior, la colonia, código postal y la delegación o municipio donde habita el derechohabiente o usuario.

Motivo de Envío 8 La causa por la cual se refiere al derechohabiente o usuario a otra unidad.

Diagnóstico Presuncional 9 Si el médico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnóstico definitivo, expresará el carácter probable del que formule, para ser ratificado o rectificado posteriormente.

Unidad a la que se Refiere 10 El nombre de la unidad operativa a la que va a ser referido el derechohabiente o usuario.

Especialidad o Servicio 11 El nombre de la especialidad o servicio a la que se envía al derechohabiente o usuario para su atención.

Clasificación Socioeconómica

12 La asignada por trabajo social con base en el estudio socioeconómico realizado al derechohabiente o usuario.



6.2 Instructivo


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Nombre del Médico que Refiere

13 El nombre del médico que indica la referencia del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s).

Hoja de Referencia/Traslado

I.

Fecha 14 El día, mes y año en que se realiza la referencia del derechohabiente o usuario.

No. de Control 15 El número que corresponda a la referencia como control interno.

Clasificación Socioeconómica

16 La asignada por trabajo social con base en el estudio socioeconómico realizado al derechohabiente o usuario.

Urgencia 17 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el motivo de la referencia corresponde o no a una urgencia.

II.


Nombre del Familiar o Responsable

19 El nombre del familiar o responsable del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

Parentesco 20 La relación que guarda con el derechohabiente o usuario la persona que lo acompaña.

No. de Expediente 21 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Edad 22 La edad del derechohabiente o usuario en años, meses y días cumplidos.



6.2 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Sexo 23 La letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario “F” para femenino y “M” para masculino.

III.

Unidad que Refiere 24 El nombre de la unidad que realiza la referencia del derechohabiente o usuario.

IV.

Unidad a la que se Refiere 25 El nombre de la unidad médica donde se envía al derechohabiente o usuario.

Domicilio 26 La calle, el número y la colonia donde se ubica la unidad médica a la cual se refiere al derechohabiente o usuario.

Servicio al que se Envía 27 El nombre del servicio al que se envía al derechohabiente o usuario.

Nombre del Médico que Acepta la Referencia

28 El nombre completo del médico adscrito a la unidad médica a la que fue referido el derechohabiente o usuario y que realiza su recepción.

V.

Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clínico del Padecimiento

TA 29 El registro de la tensión arterial en milímetros de mercurio (mm de Hg) del derechohabiente o usuario.

Temp. 30 El registro de la temperatura corporal en grados centígrados del derechohabiente o usuario.

F:R. 31 El registro de la frecuencia respiratoria en respiraciones por minuto del derechohabiente o usuario.



6.2 Instructivo


LINEAMIENTOS



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FC 32 El registro de la frecuencia cardiaca en latidos por minuto del derechohabiente o usuario.

Peso 33 El peso en kilogramos del derechohabiente o usuario.

Talla 34 La talla en centímetros del derechohabiente o usuario.

Escala de Glasgow 35 El registro de la Escala de Glasgow (valoración del estado de conciencia) del derechohabiente o usuario.

Padecimiento Actual 36 Los síntomas de la patología que presenta el derechohabiente o usuario en orden cronológico, así como los diagnósticos y la terapéutica empleada.

Evolución 37 La evolución secuencial de los signos y síntomas que ha tenido el derechohabiente o usuario desde el inicio del padecimiento.

Estudios Paraclínicos (Anexar)

38 Los estudios que se han practicado al derechohabiente o usuario con motivo del padecimiento actual, anexando los mismos al formato de referencia y contrarreferencia.

Impresión Diagnóstica 39 El diagnóstico establecido con base en los estudios, interrogatorio y datos clínicos con que se envía al derechohabiente o usuario a la unidad médica de referencia.

Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

40 El nombre y firma del responsable de la unidad.

Nombre y Firma del Médico que Refiere

41 El nombre del médico tratante que indica la referencia del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s), así como la firma del mismo.

VI.

Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un talón para ser llenado por personal del primer nivel de atención.



6.2 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

31290

Fecha de Visita 42 La fecha que se programe para la visita domiciliaria al derechohabiente o usuario.

Fecha de Alta 43 La fecha cuando el derechohabiente o usuario fue dado de alta de la unidad médica en donde se le atendió.

Se le Atendió 44 Con una (X) en el espacio correspondiente, si se le proporcionó, o no, atención médica en la unidad médica a la que fue referido el derechohabiente o usuario.

Nombre de la Unidad 45 El nombre de la unidad médica a la que fue referido el derechohabiente o usuario.

¿Porque? 46 En caso de no haber sido atendido, el o los motivos por el cual no se le dio la atención requerida al derechohabiente o usuario.

Observaciones 47 Los datos que considere relevantes el personal que realice la visita domiciliaria, con respecto a la atención recibida por el derechohabiente o usuario.

Hoja de Contrarreferencia

VII.

Unidad Médica que Contrarrefiere

Nombre 48 El nombre de la unidad médica que atendió al derechohabiente o usuario y que realiza la contrarreferencia.

Servicio 49 El nombre del servicio que otorgó la atención y que indica la contrarreferencia del derechohabiente o usuario.

Padecimiento Actual 50 El padecimiento por el que fue referido el derechohabiente o usuario.

Evolución 51 La evolución del padecimiento que presentó el derechohabiente o usuario desde su ingreso.



6.2 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

32290

Estudios Paraclínicos (Anexar)

52 Los estudios que se le practicaron al derechohabiente o usuario durante su estancia en la unidad médica receptora, anexando los mismos al formato de referencia y contrarreferencia.

Diagnóstico de Ingreso 53 El diagnóstico con el cual ingresó el derechohabiente o usuario.

Diagnóstico de Egreso 54 El diagnóstico con el cual se da de alta y se contrarrefiere al derechohabiente o usuario.

Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripción

55 Las indicaciones médicas y recomendaciones que deben seguirse en la unidad de adscripción para continuar con el manejo del derechohabiente o usuario.

Debe Regresar 56 Con un si o un no, según sea la indicación de continuar la revisión del caso, establecida por la unidad médica receptora.

Fecha 57 La fecha en la que el derechohabiente o usuario deba regresar para su revisión a la unidad médica receptora.

En Caso de Duda Comunicarse con el Médico que Envía al Teléfono

58 El número telefónico donde se puede localizar al personal médico o paramédico, de acuerdo con el motivo de la duda.

Nombre y Firma del Médico Tratante

59 El nombre completo del médico responsable de la atención del derechohabiente o usuario durante su estancia en la unidad médica a la que fue referido así como la firma del mismo.

Nombre y Firma del Responsable de la Unidad

60 El nombre completo del responsable de la unidad hospitalaria que contrarrefiere al derechohabiente o usuario así como la firma del mismo.


Formato Hoja de Referencia y Contrarreferencia del Paciente Neonato.

LINEAMIENTOS



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33290

(16) (21)

(1) (2)

(3) ( 5)

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(19) (20) (22)

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(4) (6)

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(56) (60) (59)



LINEAMIENTOS



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34290

(71) (72)

(74) (75)

(76)

(77)

(78)

(79)

(80) (81) (82)

(83) (84)

(73)



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

35290



I. Solicitud de Traslado

Fecha 3 La fecha en que se toma la decisión de referir al derechohabiente o usuario.

Hora 4 La hora en que se toma la decisión de referir al derechohabiente o usuario.

Envío del Paciente

Fecha 5 La fecha en que se realiza la referencia del derechohabiente o usuario.

Hora 6 La hora en que se realiza la referencia del derechohabiente o usuario.

I. Unidad a la que se Refiere

Nombre 7 El nombre de la unidad médica a la que es referido el derechohabiente o usuario.

Dirección 8 La dirección de la unidad médica a la que es referido el derechohabiente o usuario.

Recepción del Paciente

Fecha 9 La fecha en que se interna el derechohabiente o usuario en la unidad receptora.

Hora 10 La hora en que se interna el derechohabiente o usuario en la unidad receptora.

II. Identificación del Paciente



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

36290

Nombre del Paciente 11 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y el nombre (s) en caso de que ya se haya establecido éste último.

Edad 12 La edad del derechohabiente o usuario en días.

Sexo 13 Con una (X) la letra correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

III. Datos Clínicos

A. De la Madre

Nombre 14 El nombre de la madre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

Edad 15 La edad de la madre del derechohabiente o usuario en años cumplidos.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

FUM 16 La fecha del último periodo menstrual de la madre del derechohabiente o usuario.

Gesta 17 El número de gestaciones que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario

Para 18 El número de partos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Cesáreas 19 El número de cesáreas de la madre del derechohabiente o usuario.

Abortos 20 El número de abortos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Productos Vivos 21 El número de productos vivos que haya tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Patología Durante la Gestación

22 La o las enfermedades que haya sufrido la madre del derechohabiente o usuario durante la gestación.



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

37290

Exposición a Teratógenos

23 Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario estuvo expuesta durante el embarazo a substancias tóxicas, medicamentos o a plaguicidas potencialmente teratogénicos.

Control Prenatal 24 Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario recibió atención médica prenatal durante el transcurso del embarazo.

Trabajo de Parto

Atendido en Medio Hospitalario

25 Con una (X) en el recuadro correspondiente si la madre del derechohabiente o usuario recibió la atención obstétrica en una unidad hospitalaria.

Especificar 26 En cual unidad hospitalaria recibió la atención médica la madre del derechohabiente o usuario.

Espontáneo 27 Si el inicio del trabajo de parto fue espontáneo.

Inducido 28 Si el trabajo de parto fue inducido con oxitóxicos.

Evolución 29 El tiempo de evolución del trabajo de parto.

Ruptura de Membranas 30 Si la madre del derechohabiente o usuario presentó ruptura de membranas espontánea o inducida así como las horas transcurridas a partir de la ruptura hasta el momento del parto.

Características del Líquido Amniótico

31 Las características que presentó el líquido amniótico.

Parto

Tipo de Parto 32 Con una (X) en el renglón correspondiente si el parto fue eutócico o distócico, vaginal o abdominal, único o múltiple y el (los) producto (s) obtenido (s) del parto.

Manejo y Tipo de Distocia

33 La técnica o procedimiento utilizado para atender la distocia ya sea vaginal o abdominal.



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

38290

Analgesia y/o Anestesia 34 El tipo de analgesia o anestesia que se le aplicó a la madre del derechohabiente o usuario al momento del parto o cesárea.

Medicamentos 35 Los medicamentos que se administraron a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o la cesárea.

Signos Vitales de la Madre

F.C. 36 La frecuencia cardiaca de la madre en latidos por minuto.

F.R. 37 La frecuencia respiratoria de la madre en respiraciones por minuto.

Temp. 38 La temperatura de la madre en grados centígrados.

TA 39 La tensión arterial de la madre en milímetros de mercurio.

A. Del producto

Fecha de Nacimiento 40 La fecha en que nació el derechohabiente o usuario utilizando dos dígitos para el día, mes y año.

Hora 41 La hora en que nació el derechohabiente o usuario.

Somatometría 42 La talla del neonato en centímetros.

Peso 43 El peso en kilogramos del neonato al momento del nacimiento.

Signos Vitales

F.C. 44 La frecuencia cardiaca del derechohabiente o usuario en latidos por minuto.

F.R. 45 La frecuencia respiratoria del derechohabiente o usuario en respiraciones por minuto.



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

39290

Apgar 1´ 46 El Apgar presentado por el derechohabiente o usuario al minuto de nacer.

Apgar 5´ 47 El Apgar presentado por el derechohabiente o usuario a los 5 minutos de vida.

P.C. 48 El perímetro cefálico del derechohabiente o usuario en centímetros.

P.A. 49 El perímetro abdominal del derechohabiente o usuario en centímetros.

Temp. 50 La temperatura corporal del derechohabiente o usuario en grados centígrados.

TA 51 Tensión arterial del derechohabiente o usuario en milímetros de mercurio.

Silverman 1' 52 La valoración de Silverman Andersen del derechohabiente o usuario al minuto de vida.

Silverman 5´ 53 La valoración de Silverman Andersen del derechohabiente o usuario a los 5 minutos de vida.

SI 54 El Segmento Inferior.

LP 55 El Largo del Pie.

Valoración de la Edad Gestacional

Capurro 56 El resultado del cálculo en semanas de la edad gestacional del derechohabiente o usuario de acuerdo con la valoración de Capurro.

Otros 57 Los datos de alguna otra valoración efectuada al derechohabiente o usuario.

Requirió Intubación 58 En el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario requirió intubación.



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

40290

Tiempo 59 El tiempo de intubación del derechohabiente o usuario.

Ballard 60 El resultado del cálculo en semanas de la edad gestacional del derechohabiente o usuario de acuerdo con la valoración de Ballard.

Médico Adscrito 61 El nombre del médico adscrito en turno, responsable de la atención del derechohabiente o usuario.

Diagnóstico Inicial y de Envío

62 El diagnóstico inicial y de envío del derechohabiente o usuario.

Tratamiento Inicial y de Envío

63 El tratamiento inicial y de envío del derechohabiente o usuario.

IV. Motivo de envío

Interconsulta 64 Si el motivo del envío es para interconsulta en alguna especialidad o servicio.

Estudio de Gabinete 65 Si el motivo del envío es para realizar algún estudio de gabinete y de que tipo.

Estudio de Laboratorio 66 Si el motivo del envío es para realizar algún estudio de laboratorio y de que tipo.

Tratamiento 67 Si el motivo del envío es para realizar algún tratamiento específico al derechohabiente o usuario.

Otros 68 El motivo por el cual es referido el derechohabiente o usuario.

Médico que Envía 69 El nombre completo y la firma del médico tratante que indica la referencia del derechohabiente o usuario.

Médico que Recibe 70 El nombre completo y la firma del médico que recibe al derechohabiente o usuario en la unidad médica receptora.

Hoja de Contrarreferencia



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

41290

Unidad Médica que Remite

Nombre 71 El nombre de la unidad médica en donde se atendió al derechohabiente o usuario referido y que lo remite a su unidad de origen para continuar su atención.

Clave 72 La clave correspondiente a dicha unidad médica.

Domicilio 73 El domicilio completo de la unidad en donde se atendió al derechohabiente o usuario, indicando la calle, el número oficial, colonia y delegación.

Servicio 74 El nombre del servicio responsable de la atención del neonato referido.

Fecha 75 La fecha en que se realiza la contrarreferencia del derechohabiente o usuario a la unidad médica de origen, indicando día, mes y año.

Manejo del Paciente

Resumen Clínico 76 Los principales signos y síntomas que presentó el derechohabiente o usuario durante su estancia hospitalaria, así como la evolución de los mismos, el tratamiento, maniobras y técnicas utilizadas y estudios de laboratorio y gabinetes realizados y sus resultados.

Diagnóstico de Ingreso 77 El diagnóstico con el que es recibido el derechohabiente o usuario referido al momento de su ingreso.

Diagnóstico de Egreso 78 El diagnóstico de egreso del derechohabiente o usuario derivado de los datos clínicos, estudios e interrogatorio al familiar o responsable obtenido durante la estancia hospitalaria, con el que es contrarreferido.



6.3 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

42290

Instrucciones y Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripción

79 Las instrucciones y recomendaciones de tratamiento y manejo que deben seguirse en la unidad médica de adscripción del derechohabiente o usuario.

Control del Paciente

Tratamiento Concluido 80 Si el tratamiento indicado concluyó en la unidad médica de referencia con el alta del neonato.

Continuar Tratamiento 81 En el apartado de instrucciones y recomendaciones, si es necesario continuar en la unidad médica de adscripción el tratamiento indicado y por cuanto tiempo.

Envío a Consulta Subsecuente al Servicio de

82 Si es necesario que el derechohabiente o usuario sea citado a algún Servicio.

Medico Tratante 83 El nombre completo del médico que proporcionó la atención médica al derechohabiente o usuario en la unidad médica receptora.

Responsable de la Unidad

84 El nombre completo del médico responsable de la unidad hospitalaria receptora.


Formato Consentimiento Informado del Derechohabiente o Usuario para Procedimiento y Tratamiento.

LINEAMIENTOS



Página:De:

43290

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL

CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO PARA PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO

ECHA-16-1 UNIDAD HOSPITALARIA (1)

México, D.F., a

de

(2)

de

19

C. DR. (3)

DIRECTOR DEL HOSPITAL

(4)

P R E S E N T E . El que suscribe por medio del presente,

(NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO O PERSONA RESPONSABLE) me permito hacer de su conocimiento que he sido debidamente informado(a) por facultativos responsables de este Hospital, que para diagnosticar o confirmar la enfermedad que padezco, y en su caso prescribir el tratamiento respectivo es necesario aplicar los procedimientos médicos y/o quirúrgicos según convenga.

Queda entendido que se me han explicado ampliamente los riesgos potenciales de dicho procedimiento, los cuales he comprendido con suma claridad, así como el contenido del Art.103 de la Ley General de Salud que a la letra dice:

"En el tratamiento de una persona enferma, el médico podrá utilizar nuevos recursos terapéuticos o de diagnóstico.

cuando exista la posibilidad fundada de salvar la vida, restablecer la salud o disminuir el sufrimiento del paciente, siempre que cuente con el consentimiento por escrito de éste, de su representante legal en su caso,. o del familiar más cercano en vinculo, y sin perjuicio de cumplir con los demás requisitos que determina esta Ley y otras disposiciones aplicables". No obstante ello deseo informarle que ACEPTO con pleno conocimiento y toda libertad los riesgos inherentes a mi tratamiento y consecuentemente otorgo mi CONSENTIMIENTO Y AUTORIZO a los médicos de este Hospital para que se realicen en mí persona los procedimientos médicos y/o quirúrgicos necesario, entendiendo que los mismos van encaminados éticamente el mejoramiento de mi salud.

Nombre y firma o huella digital del Derechohabiente o usuario

(6)

DIRECCION Y TELEFONO (7)

NOMBRE Y FIRMA DEL REPROSABLE DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO

(8)

DIRECCION Y TELEFONO (9)

TESTIGO 1 NOMBRE Y FIRMA (9) DIRECCION Y TELEFONO

PARENTESCO O RELACION TESTIGO2: NOMBRE Y FIRMA

DIRECCION Y TELEFONO PARENTESCO O RELACION

ELABORACION EN ORIGINAL Y 1 COPIA ORIGINAL UNIDAD MEDICA (EXPEDIENTE CLINICO)

COPIA DERECHOHABIENTE O USUARIO O RESPONSABLE

HULLA DIGITAL

(16)

(5)

(10)(11)(12)

(13)(14)

(15)



6.4 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

44290

Unidad Hospitalaria 1 El nombre de la unidad hospitalaria.

Fecha 2 La fecha, iniciando por el día, mes y año en que se realiza la autorización.

C. Dr. 3 El nombre completo del director del hospital.

Director del Hospital 4 El nombre de la unidad hospitalaria.

Nombre del Derechohabiente o Usuario o Persona Responsable

5 El nombre completo del derechohabiente o usuario o de la persona responsable.

Nombre y Firma o Huella Digital del Derechohabiente o Usuario

6 El nombre completo y la firma o huella digital del derechohabiente o usuario.

Dirección y Teléfono 7 La dirección y el número telefónico del derechohabiente o usuario.

Nombre y Firma del Responsable del Derechohabiente o Usuario

8 El nombre completo y firma del responsable del derechohabiente o usuario.

Dirección y Teléfono 9 La dirección y el número telefónico del responsable del derechohabiente o usuario.

Testigo 1 Nombre y Firma

10 El nombre completo y la firma de la persona que atestigua la autorización para fines legales.

Dirección y Teléfono 11 La dirección y el número telefónico de la persona que atestigua la autorización.

Parentesco o Relación 12 El parentesco o relación de la persona que atestigua la autorización.

Testigo 2 Nombre y Firma

13 El nombre completo y la firma de la persona que atestigua la autorización para fines legales.



6.4 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

45290

Dirección y Teléfono 14 La dirección y el número telefónico de la persona que atestigua la autorización.

Parentesco o Relación 15 El parentesco o relación de la persona que atestigua la autorización.

Huella Digital 16 La huella digital del derechohabiente o usuario o de la persona responsable de este.


Formato Orden de Internamiento.

LINEAMIENTOS



Página:De:

46290

ORDEN DE INTERNAMIENTO

UNIDAD MEDICA ________________ FECHA_______________

NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O USUARIO________________________________________________________ No. DE EXPEDIENTE _________________________________________________ EDAD ________ SEXO ( MAS. ) ( FEM. ) FECHA Y HORA DE INGRESO __________________________________________ SERVICIO AL QUE SERA HOSPITALIZADO ______________________________ INDICACIONES_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

NOMBRE Y FIRMA DEL

MEDICO TRATANTE

SECRETARIA DE EDUCACION, SALUD Y DESARROLLO SOCIAL

Instituto de Servicios de Salud del Distrito Federal SU

A-A

D-7

(1) (2)

(3)

(4)

(5) (6)

(7)

(8)

(9)

(10)


Formato Orden de Internamiento.

6.5 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

47290

Unidad Médica 1 El nombre de la unidad médica.

Fecha 2 El día, mes y año en que se realiza la orden.

Nombre del Derechohabiente o Usuario

3 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

No. del Expediente 4 El número del expediente asignado.

Edad 5 La edad en años cumplidos en adultos y también en meses en caso de niños.

Sexo 6 Una (X) al cuadro según corresponda el sexo del derechohabiente o usuario.

Fecha y Hora de Ingreso

7 El día, mes y año así como la hora en que debe ingresar el derechohabiente o usuario a Hospitalización.

Servicio al que Será Hospitalizado

8 El servicio en el que se ingresará el derechohabiente o usuario.

Indicaciones 9 Las indicaciones para el día del ingreso del derechohabiente o usuario.

Nombre y Firma del Médico Tratante

10 El nombre completo y la firma del médico tratante.


Formato Hoja de Hospitalización.

LINEAMIENTOS



Página:De:

48290

(1) (2)

(3)(4)

(5)

(6) (7)

(8)

(9)

(10) (11) (12)

(13) (14)

(15) (16)

(23)

(22)

(17)

(18) (19)

(20)

(21)

(24)

(25) (26)

(27) (28)

(29) (30)

(31)

(32)

(34) (35)

(36)

(37) (38)

(39) (39) (40)

(42)

(43) (44) (45) (46)

(47) (48)

(49) (51)

(53) (52)

(54) (55)

(50)

(56) (57)



LINEAMIENTOS



Página:De:

49290

GENERALIDADES Responsable del llenado: Personal de admisión, urgencias, tocoquirúrgica, quirófano y hospitalización responsables de la atención al derechohabiente o usuario. Manejo de la forma Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital, incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo día y el servicio de corta estancia. El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario. A su egreso complete el llenado de la forma y revísela. El egreso debe ser registrado y cargado al último servicio del cual el derechohabiente o usuario egresa. Una vez requisitada la forma, debe turnarse al departamento de estadística, quien después de realizar el proceso estadístico mediante las formas: SISPA-SS-14-IH, SISPA-SS-14-IP, SISPA-SS-14-IPF, SISPA-SS-14-CE, deberá conservar las formas en el archivo clínico o estadístico de la unidad. Llenado de la forma Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la información; sólo es necesario llenarla en original. Para las opciones de las variables que están precodificadas, la respuesta debe circularse en el número que corresponda sin ser obstruido, para facilitar la captura. Fuente de llenado La fuente para el llenado es el expediente clínico del paciente y el certificado de defunción, cuando así ocurra.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

50290

Datos de Identificación

Folio 1 El número de folio del codificador.

Folio de Gratuidad 2 El número de folio de la Credencial o Cédula que acredite al derechohabiente o usuario como beneficiario del Programa.

Unidad 3 El tipo y nombre de la unidad médica.

Clave 4 Esta variable será llenada por el codificador. Apegándose al Catálogo de Unidades Médicas del Registro Nacional de Infraestructura para la salud (RENIS) del año en vigencia

Datos del Paciente

Nombre del Paciente 5 El nombre completo del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: apellido paterno, apellido materno y nombres.

Edad Cumplida al Ingreso

Horas 6 Con números arábigos la edad en horas del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 24 horas).

Días 7 Con números arábigos la edad en días del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 30 días).

Meses 8 Con números arábigos la edad en meses del derechohabiente o usuario o usuario (en menores de 1 año).

Años 9 Con números arábigos la edad en horas del derechohabiente o usuario.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

51290

Sexo 10 Con una (X) el número que corresponda al sexo del derechohabiente o usuario: Masculino = 1; Femenino = 2.

Derechohabiente 11 Con una (X) el número correspondiente a la institución en la que el derechohabiente o usuario tiene seguridad social (IMSS=1 ISSSTE=2 PEMEX=3 SEDENA=4 SECMAR=5 Gob. Estatal=6 Seguro Privado=7 Seguro Popular=8 Se ignora=9 o el número 0 cuando carezca de ella).

Residencia Habitual

Entidad 12 El nombre de la entidad federativa. en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario

Municipio 13 El nombre del municipio en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario.

Localidad 14 El nombre de la localidad en donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario.

Expediente 15 El número de expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

C U R P 16 La Cédula Única del Registro de Población (CURP).

Datos de la Estancia

Ingreso 17 Con números arábigos la fecha de ingreso del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: día, mes, año (en los días y meses menores de 10, anotar un cero a la izquierda).

Egreso 18 Con números arábigos la fecha de egreso del derechohabiente o usuario, en el siguiente orden: día, mes, año (en los días y meses menores de 10, anotar un cero a la izquierda).



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

52290

Días de Estancia 19 Si se trata de un servicio normal, el número de días que permaneció hospitalizado el derechohabiente o usuario (período transcurrido entre el día de ingreso y el de egreso, tome en cuenta el día de ingreso pero no el de egreso). Si el ingreso y el egreso se dan en el mismo día, anote uno. Si se trata de corta estancia, anote cero días (0).

Servicio 20 El nombre del servicio al que fue asignado el derechohabiente o usuario en el área de hospitalización. Cuando el paciente ha estado en varios servicios tomar en cuenta sólo el último.

Normal 21 Con una (X) en el espacio correspondiente al servicio “Normal”.

Corta Estancia 22 Con una (X) en el espacio correspondiente al servicio “Corta Estancia”. Considere como corta estancia a los servicios que se otorgan en unidades hospitalarias a partir de un área creada, con ese propósito y así reconocida por el hospital, cuya característica esencial en la prestación de este servicio es que los derechohabientes o usuarios tienen su ingreso programado y salen el mismo día, sin utilizar cama censable. En este servicio se otorgan atenciones para la curación de estados morbosos, la realización de procedimientos quirúrgicos y/o la atención de nacimientos. En caso de que el hospital no cuente con este servicio o programa, considere siempre todos los servicios como normales.

Procedencia 23 Con una (X) el número que corresponda al servicio de donde procedía el derechohabiente o usuario a su ingreso: Consulta Externa=1, Urgencias=2, Referidos (Especificar institución)=3 y Otro=4.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

53290

Motivo del Egreso 24 Con una (X) el número que corresponda al motivo del egreso del derechohabiente o usuario: Curación=1, Mejoria=2, Voluntario=3, Pase a Otro Hospital=4, Defunción=5 y Otro Motivo=5.

Afecciones Tratadas (Diagnósticos Finales al Egreso)

Afección Principal 25 El principal motivo de atención que ocasionó el internamiento o bien que consumió la mayoría de los recursos durante la hospitalización del derechohabiente o usuario.

Segunda 26 La causa segunda de internamiento del derechohabiente o usuario.

Tercera 27 La tercera causa de internamiento del derechohabiente o usuario.

Cuarta 28 La cuarta causa de internamiento del derechohabiente o usuario.

Quinta 29 La quinta causa de internamiento del derechohabiente o usuario.

Sexta 30 La sexta causa de internamiento del derechohabiente o usuario.

Código CIE-10 31 El código de cada uno de los diagnósticos descritos por el médico con base en la CIE-10.

Procedimientos Quirúrgicos, Diagnósticos y Terapéuticos

Primera Vez 32 Con una (X) el número que corresponda si el del derechohabiente o usuario es atendido por primera vez o subsecuente con respecto a la afección principal.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

54290

Código 34 El código de cada uno de los procedimientos quirúrgicos, diagnósticos y terapéuticos practicados al derechohabiente o usuario.

TA 35 Con una (X) el número del tipo de anestesia que se aplicó al derechohabiente o usuario para cada procedimiento quirúrgico, diagnóstico y terapéutico: General=1, Regional=2, Sedación=3, Local=4, Combinada=5 y No Uso=6.

Quirófano En o Fuera 36 Con una (X) si el procedimiento practicados al derechohabiente o usuario se realiza dentro o fuera del quirófano.

Infección Intrahospitalaria

37 Con una (X) en el espacio correspondiente, con relación a la presencia o ausencia de infección intrahospitalaria del derechohabiente o usuario.

Defunción (Fuente Certificado de Defunción)

Folio del Certificado 38 El folio completo del certificado

Causas de la Defunción II. a), b), c( y d), II:

39 Esta sección se utiliza en caso de que el motivo de egreso sea por defunción, la consignación de las causas de muerte debe ser transcripción exacta del certificado de defunción.

Intervalo Aproximado entre el Comienzo de la Enfermedad y la Muerte

40 El tiempo aproximado entre el inicio de la enfermedad y la muerte del derechohabiente o usuario.

Código CIE-10 41 Esta variable la llena el Codificador, anotando el código para cada causa y la selección de la causa básica.

Selección Causa Básica 42 El código de l acusa básica de muerte del derechohabiente o usuario.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

55290

Atención Obstétrica .

Tipo de Atención 43 El número correspondiente según se haya tratado de un aborto o parto. Aborto es la interrupción del embarazo antes de las 22 semanas o la expulsión de un producto que pesa menos de 500 grs.

Con Producto 44 Con una (X) si el parto tuvo producto único o múltiple.

Tipo de Nacimiento 45 Con una (X) según corresponda.

Se entiende por eutócico el parto atendido en condiciones completamente normales.

Distócico vaginal es el parto resuelto por vía vaginal mediante inducto-conducción, aplicación de fórceps, o aplicación de maniobras como versión y extracción podálica.

Cesárea es la extracción del feto, placenta y membranas ovulares a través de una incisión en la pared abdominal.

Planificación Familiar 46 Con una (X) el método utilizado por el derechohabiente o usuario de planificación familiar: Inserción DIU=1, Solo Hormonal=2, Oclusión Tubaria=3 y No=4.

Datos del Producto

Peso al Nacer (Gramos) 47 En la columna el peso del producto en el momento del nacimiento, en gramos.

Semanas de Gestación 48 El número de semanas completas (sin fracciones) en el momento de la expulsión o extracción del producto, contadas a partir del primer día de la última menstruación.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

56290

Sexo 49 El sexo del producto según corresponda: 1=Masculino 2=Femenino 9=No especificado. En embarazos de pocas semanas de gestación, a menudo es difícil precisar el sexo del producto, en este caso circule el número 9.

Condiciones del Producto al Nacer

50 Con una (X) en el recuadro correspondiente en caso de muerte fetal: Muerte Fetal y Nacido Vivo.

Condición del Recién Nacido al Egreso de la Madre

51 Si el producto que nació vivo, conserva dicha condición, indique si es dado de alta conjuntamente con la madre (1) o permanecerá en un servicio de hospitalización de la unidad (2). En caso de muerte del nacido vivo, indíquelo circulando el número 3.

Atención por Lesión

Código Causa Externa 52 Esta variable la llena el codificador, anotando el código seleccionada para la causa externa con base a la CIE-10.

Descripción 53 Brevemente la situación, circunstancia o motivo que dieron origen a la lesión del derechohabiente o usuario.

Tipo 54 Con una (X) el número correspondiente al tipo lesión: a) Accidental=1, b) Intencional: Otra violencia=2 Autoinflingido=3 Desastre natural=4 y se Ignora=5 C) Violencia Intrafamiliar: Física=6 Físico Emocional=7 Sexual=8 y Abandono=9.

Sitio de Ocurrencia 55 Con una (X) el número correspondiente al lugar de ocurrencia: Hogar=1 Escuela=2 Recreación y Deporte=3 Transporte Público=4 Automóvil Partícular=5 Peatón=6 Club, Cantina o Bar=7 Trabajo=8 y Otro=9.

Nombre del Médico Responsable

56 El nombre completo del médico.



6.6 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

57290

Firma 57 Anote la firma del médico.


Formato Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario.

LINEAMIENTOS



Página:De:

58290

HOJA DE INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO

CAMA

CAUSA ASOCIADA

DIAS ESTANCIA

ECIE-19

NOMBRE EDAD SEXO

DOMICILIO HABITUAL

CALLE Y NUMERO LOCALIDAD

TEL.

MUNICIPIO ESTADO PAIS

ESTADO CIVIL(1) SOLTERO(2) CASADO(3) VIUDO

(5) UNION LIBRE(6) OTRO

(4) DIVORCIADOESCOLARIDAD OCUPACIÓN

(a)(b)

DATOS DE INGRESO

INGRESO POR:

SERVICIOS

DIAGNOSTICO INICIAL

PROCEDENCIA

(1) CONSULTAS 1er. NIVEL(2) HOSPITALES(3) ESPECIALIDAD

(4) DOMICILIO(5) VIA PUBLICA(6) OTROS

DIA MES AÑO

HORA PISO

SERVICIO

DATOS DE HOSPITALIZACIONDIAGNOSTICO FINALES

PRINCIPAL

SEGUNDO

1a. COMPLICACION

2a. COMPLICACION

CLAVE LISTA DETALLADA9a REVISION CIE

CAUSA EXTERNA EN CASODE ACCIDENTE,ENVENENAMIENTO OVIOLENCIA

1. INTENCIONAL2. ACCIDENTAL3. AUTO FLIGIDA4. SE IGNORA

CIRCUNSTANCIA EN QUE OCURRIO, EJEMEMPLOCAIDA DE UN ARBOL, CAIDA DE UN NIVEL A OTRO, ETC.

LUGAR DONDE OCURRIO1. HOGAR2. TRABAJO

3. VIA PUBLICA4. CARRETERA

5. OTRO

INTERVENCIONES QUIRURGICAS FECHA CIRUGIA

DIA MES AÑO

CLAVE DE CLACIFICACION INTERNACIONAL DEOPERACIONES

EN DE MUERTE OPERATORIA, ESPECIFIQUE SI ESTA OCURRIO:1. DURANTE LA INTERVENCION 2. DENTRO DE LAS 72 HRS. POSTERIORES A LA OPERACIÓN 3.DESPUES DE LAS 72HRS. DE LA OPERACION

DATOS DEL PARTO Y PRODUCTOSTIPO DE PARTO

1.0. EUTOCICO2.0. DISTOCICO2.1 VAGINAL2.2 ABDOMINAL

SEMANAS DEGESTACION

DURACION DELTRABAJO

HRS.

PRO-DUC-TOS

PESO ALNACER

ESTATURASEGÚN

SEXO(cm)PC.

CONDICIONAL NACER

APGAR DEFUNCION FETAL

M FVIVO MUERTO 1 5 CAUSA BASICA

DATOS INTRAHOSPITALARIOS

SERVICIOSFECHA

DIA MES AÑOINTERCONSULTAS

PROGRAMA PLANIFICACION FAMILIAR

ACEPTACION

1) SI2) NO3) NO PROPUESTO

PROCEDIMIENTO1) NINGUNA2) HORM. S/R3) HORM. C/R4) DIU S/R5) DIU C/R6) SALP. S/R7) SALP. C/R8) VASECTOMIA

DATOS AL EGRESOMOTIVO DE EGRESO1) CURACION2) ABANDONO3) VOLUNTARIA4) TRASLADO5) NO AMERITA TRATAMIENTO6) MEJORIA7) INCURABILIDAD8) DEFUNCION ANTES DE 48 HORAS9) DEFUNCION POST. 48HORAS

CAUSA DE DEFUNCION (Transcripción exacta del certificado) TIEMPO APROXIMADO ENTRE ELCOMIENZO DE LA ENFERMEDAD Y LAMUERTE

CLAVE LISTADETALLADA 9a.REVISION CIE

NECROPCIA

(1) SI(2) NO

REFERIDO A:CONSULTORIO 1er. NIVEL (1)HOSPITALES GENERALES (2)HOSPITALES ESPECIALIDAD (3)

SERVICIO AL EGRESO

HORA FECHA DIAS PREOPERATORIOS

M F

ADMISION UNIDAD No. EXPEDIENTE(1) (2)

(3) (4) (5)

(6)

(7)(8) (9)

(10) (11) (12)

(13)

(14) (15)(16)

(17)(18)

(19)

(20)

(21)

(22) (23)(24)

(25)

(26)(27)

(28) (29) (30)(31)

(32)(33)

(34)(35) (36)

(37)(38)

(39)

(40)

(41)

(42)

(43) (44) (45)(46)

(47) (48) (49)(50) (51)

(52)(53)

SECRETARIA DE SALUD Dirección General de Planeación y Coordinación Sectorial

Formato Hoja de Ingreso y Egreso Hospitalario

6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

59290

Unidad Médica 1 El nombre de la unidad hospitalaria que presta la atención.

No. de Expediente 2 El número de expediente del derechohabiente o usuario.

Identificación del Derechohabiente o Usuario

Nombre 3 El nombre completo del derechohabiente o usuario, comenzando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

Edad 4 La edad en años cumplidos del derechohabiente o usuario, en el caso de derechohabientes o usuarios recién nacidos o lactantes, anote la edad en días o meses cumplidos.

Sexo 5 Con una (X) el sexo correspondiente al del derechohabiente o usuario.

Domicilio Habitual 6 El domicilio habitual del derechohabiente o usuario, comenzando por la calle, número, localidad, teléfono, municipio, estado y país, así como el código postal.

Estado Civil 7 El estado civil correspondiente al derechohabiente o usuario.

Escolaridad 8 El grado máximo de estudios que haya cursado el derechohabiente o usuario.

Ocupación 9 La ocupación del derechohabiente o usuario.

Datos del Ingreso



6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

60290

Ingreso por: 10 Con una (X) el casillero que corresponda según el departamento de ingreso del derechohabiente o usuario a la unidad médica; ya sea Urgencias, o Consulta Externa, en el caso de Consulta Externa especifique también el servicio.

Utilice letra de molde para anotar el diagnóstico por el cual ingresó el derechohabiente o usuario.

Procedencia 11 El número correspondiente al lugar de procedencia del derechohabiente o usuario, de acuerdo a la lista que se enumera en la parte inferior del casillero.

Hora 12 La hora de ingreso del derechohabiente o usuario.

Fecha 13 El día, el mes y las dos últimas cifras del año en que ingresó el derechohabiente o usuario; cuando el número del día y del mes sea menor de diez anteponga un cero.

Piso 14 El piso al cual es enviado el d derechohabiente o usuario.

Cama 15 La cama que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Servicio 16 El servicio al cual fue enviado el derechohabiente o usuario.

Datos de Hospitalización

Diagnósticos Finales 17 Los diagnósticos a los que se llevó comenzando por el principal, segundo, tercero y cuarto diagnóstico.

Lista Detallada de la C.I.E. 18 De acuerdo a la Lista Detallada de la Clasificación Internacional de Enfermedades 9ª. Rev. La clave de cada una de las enfermedades reportadas en el rubro de diagnóstico (uso exclusivo del departamento de estadística).



6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

61290

Causa Externa 19 La causa externa de lesión, en el caso de accidentes, de acuerdo a la lista enunciada en este casillero.

Circunstancia en que Ocurrió

20 Brevemente la circunstancia en que ocurrió.

Lugar en que Ocurrió 21 El lugar en donde ocurrió el accidente de acuerdo a la lista enunciada.

Intervenciones Quirúrgicas

22 Las intervenciones quirúrgicas a las que fue sometido el derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria.

Fecha Cirugía 23 El día, el mes y las dos últimas cifras del año en que se realizó la cirugía al derechohabiente o usuario; cuando el número del día y del mes sea menor de diez anteponga un cero.

Clave de Codificación 24 La clave correspondiente de acuerdo con la Clasificación Internacional de Intervenciones Quirúrgicas (uso exclusivo del departamento de estadística).

En Caso de Muerte 25 En caso de que el derechohabiente o usuario haya fallecido, anote el número correspondiente al período de la defunción en el cuadro enunciado en el formato.

Datos del Parto y Producto (s)

Tipo de Parto 26 El número correspondiente al tipo de parto.

Semanas de Gestación 27 En el cuadro correspondiente las semanas de gestación del producto.

Duración del Trabajo de Parto

28 El número de horas que duró el trabajo de parto.

Producto (s) 29 El número de productos resultantes del parto.

Peso al Nacer 30 En gramos el peso del producto (s) al nacer.



6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

62290

Estatura según Sexo 31 La estatura del producto (s) en centímetros según sexo.

PC 32 El perímetro cefálico del producto al nacer en centímetros.

Condiciones al Nacer 33 Con una “X” la condición del producto (s) al nacer, vivo o muerto.

Apgar 34 El APGAR al minuto y a los 5 minutos.

Defunción Fetal

Causa Básica 35 La causa básica de la defunción del producto (s).

Asociada 36 La causa asociada de la defunción del producto (s).

Datos Intrahospitalarios

Servicio 37 El (los) servicio (s) al (a los) que se trasladó al derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria.

Fecha 38 El día, el mes y las dos últimas cifras del año en que se realiza el movimiento intrahospitalario.

Interconsultas 39 Las interconsultas que haya necesitado el derechohabiente o usuario durante su estancia intrahospitalaria.

Programa de Planificación Familiar

Aceptación 40 En el renglón correspondiente a la propuesta de los métodos de planificación familiar si se propuso o no algún método para el control de la fertilidad.

Procedimiento 41 En el caso de aceptación, el procedimiento realizado en el cuadro correspondiente, de acuerdo a la lista enunciada bajo este rubro.

Datos al Egreso



6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

63290

Motivo de Egreso 42 En el cuadro correspondiente el motivo del egreso del derechohabiente o usuario.

Causas de la Defunción 43 En el caso de que el derechohabiente o usuario haya fallecido, las causas de la defunción, transcripción de las que aparecen en el certificado de defunción.

Tiempo Aproximado entre el Comienzo de la Enfermedad y la Muerte

44 El tiempo aproximado entre el comienzo de la enfermedad y la muerte.

Clave Lista Detallada de la C.Y.E.

45 El código correspondiente a la causa básica de la defunción, de acuerdo a la Clasificación Internacional de Enfermedades. (Uso exclusivo del departamento de estadística).

Necropsia 46 Si se realizó necropsia o no al derechohabiente o usuario.

Referido 47 En el cuadro correspondiente el lugar al que fue referido el derechohabiente o usuario de acuerdo a la lista enunciada bajo este rubro.

Hora 48 La hora del egreso del derechohabiente o usuario.

Fecha 49 El día, el mes y las dos últimas cifras del año en que el derechohabiente o usuario egresa de la unidad hospitalaria.

Días Preoperatorios 50 El total de días de internamiento previos a la intervención quirúrgica del derechohabiente o usuario.

Días Estancia 51 El total de días de internamiento del derechohabiente o usuario, calculando el total de días, al obtener la diferencia entre la fecha de ingreso y la fecha de egreso.

Nombre del Médico Tratante

52 El nombre del médico tratante.



6.7 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

64290

Firma del Médico Tratante

53 La firma del médico tratante.


Formato Estudio Social.

LINEAMIENTOS



Página:De:

65290

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LINEAMIENTOS



Página:De:

66290

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6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

67290

No. de Folio 1 El número de folio consecutivo. (prellenado por la Subdirección o Jefatura de Unidad Departamental Administrativa).

Unidad Médica 2 El nombre completo de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato.

Fecha 3 Con números arábigos, el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se elabora el formato. Cuando el número del día o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01-01-05.

Servicio 4 El nombre del Servicio en el que se proporciona la atención médica al derechohabiente o usuario.

No. de Expediente 5 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario para su atención hospitalaria. Tome esta referencia del Carnet de Citas.

Procedencia del Caso 6 El lugar de donde proviene el derechohabiente o usuario: de su domicilio, trabajo, vía pública o es referido de otra institución.

Nivel Socioeconómico 7 La asignación socioeconómica que corresponda. En caso de ser reingreso, retomar la clasificación anterior y en caso de exceder seis meses de la asignación, revalorar la clasificación.

Datos Generales del Paciente

Nombre 8 El nombre completo del derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s).

Edad 9 La edad en años cumplidos del derechohabiente o usuario. Para menores de un año, en meses o días cumplidos, según sea el caso.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

68290

Estado Civil 10 El estado civil que manifieste el derechohabiente o usuario que puede ser: soltero, casado, divorciado, viudo o unión libre.

Sexo 11 Hombre o mujer, según sea el caso.

Escolaridad 12 El último grado de escolaridad del derechohabiente o usuario o, en su caso, la categoría analfabeta.

Ocupación 13 El nombre de la actividad que habitualmente desempeña el derechohabiente o usuario.

Religión 14 El culto religioso que profese el derechohabiente o usuario (católica, protestante, evangélica, testigo de Jehová, otro o ninguna).

Originario 15 El municipio o localidad y el estado en el cual nació el derechohabiente o usuario, motivo de estudio.

Derechohabiente 16 En caso afirmativo, el nombre o siglas de la institución de seguridad social a la que pertenece el derechohabiente o usuario. Ejemplo: IMSS, ISSSTE, etc.

Domicilio Permanente 17 La calle, número de la vivienda, colonia, delegación o municipio, código postal, ciudad o estado del lugar donde reside el derechohabiente o usuario en forma permanente, o con 2 años como mínimo de permanencia en él.

Teléfono 18 El número telefónico donde reside el derechohabiente o usuario.

Domicilio Temporal 19 La calle, número de la vivienda, colonia, delegación o municipio, código postal, ciudad o estado del lugar donde reside el derechohabiente o usuario en forma temporal en caso de ser foráneo (sino se cuenta con datos precisos anotar señales que identifiquen la ubicación del predio).



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

69290

Teléfono 20 El número telefónico donde reside temporalmente el derechohabiente o usuario.

Datos del Familiar o Responsable

Nombre 21 El nombre completo de la persona que acompaña al derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s).

Parentesco: 22 La relación familiar del acompañante: padre, madre, tío, etc., y si no la hubiera, indicar sí es amigo, vecino, compañero de trabajo, etc.

Domicilio: 23 La calle, número exterior e interior, colonia, municipio o delegación, código postal, ciudad, estado donde reside la persona responsable del derechohabiente o usuario.

Teléfono 24 El número telefónico de la persona responsable del derechohabiente o usuario.

Diagnóstico Médico: 25 El diagnóstico médico establecido en consulta externa o urgencias y que es el motivo de la indicación de ingreso hospitalario. Ejemplo: traumatismo cráneoencefálico, apendicitis, atención de parto, etc.

Condición Legal: 26 En los casos médicos legales, especificar la situación del derechohabiente o usuario ya sea libre al sanar o detenido.

Inclusión al Programa en Salud

27 El nombre del programa en el cual está o va a ser inscrito: Gratuidad de los Servicios, Adultos Mayores, Prevención y Atención a la Violencia de Género, etc.

Análisis Social Familiar

Nombre 28 El nombre de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

70290

Parentesco 29 El parentesco de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

Edad 30 La edad de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

Escolaridad 31 La escolaridad de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

Ocupación 32 La ocupación de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

Salario 33 El salario de cada uno de los integrantes de la familia nuclear del derechohabiente o usuario.

Criterios de Asignación Socioeconómica

Calificación 34 El resultado de cruzar la columna de “No. de dependientes económicos” con la fila de “Ingreso familiar en salario mínimo mensual”.

Ocupación del Aporte Principal

Calificación 35 El número correspondiente a la actividad laboral que desempeña la persona que constituye la fuente de ingreso familiar, de acuerdo a los siguientes criterios:

Desempleado. (Calificación = 0)

Personas sin actividad laboral remunerada. Personas dedicadas a las labores de su hogar, estudiantes, personas adultas mayores, carentes de seguridad social, con capacidades diferentes ( discapacidad).

Subempleado. (Calificación = 0)

Personas que realizan alguna actividad y perciben ingresos menores o igual al salario mínimo, realizan algún trabajo para un tercero sin estar contratado



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

71290

formalmente: campesinos, jornaleros, entre otros.

Servicios Personales. (Calificación = 1)

Persona que ofrece servicios personales con o sin instrumentos de trabajo, oficios varios (sirvienta de planta, vendedor ambulante, electricista, chofer y albañil).

Comerciante. (Calificación = 2)

Persona que vende productos de su propiedad en establecimiento fijo o móvil (Tianguista).

Obrero. (Calificación = 2)

Persona cuyo trabajo está relacionado directamente a procesos de producción y transformación de productos (con derecho a servicios de seguridad social).

Empleado o Servidor Público (Calificación = 3)

Persona que desarrolla funciones operativas de carácter administrativo, técnico o científico en instituciones públicas (con derecho a la seguridad social).

Profesionista ( Calif.=4) y/o Empresario: (Calificación=4)

Persona con nivel académico universitario, arrendatario o propietario de negocios.

Necesidades Básicas

Egresos Económicos 36 En el renglón correspondiente, el total en pesos del gasto mensual que realiza la familia en las principales necesidades básicas y la sumatoria de los mismos.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

72290

Calificación 37 En el recuadro el dígito que corresponda a la sumatoria de los porcentajes que la familia destina a necesidades básicas y que aparece a la derecha de la columna; por ejemplo si la familia destina el 60% de sus egresos a la satisfacción de necesidades básicas le corresponde la calificación 2.

Residencia

Calificación 38 En el recuadro correspondiente el dígito que corresponda, referente al lugar de residencia del derechohabiente o usuario cuando este se encuentra ubicado fuera del Distrito Federal: Estado de México=2 Interior de la República=1.

Derechohabiencia

Calificación 39 En el recuadro correspondiente si la persona a la que se le realiza el estudio es derechohabiente de alguna institución de seguridad social.

Estado de Salud Familiar

Calificación 40 En el recuadro, el dígito que corresponda de acuerdo con el número de enfermos crónicos, agudos o en rehabilitación que existan en el núcleo familiar en el momento de realizar el estudio social, y que representan un gasto o una disminución del Ingreso familiar. Se calificará con “0” si el aporte principal del ingreso familiar se destina a la salud.

Vivienda

Posesión de la Vivienda 41 Con una (X) en el recuadro correspondiente al tipo de posesión del inmueble en donde reside la familia (rentada, prestada, propia pagada). Nota: si se encuentra en proceso de pago se considera como rentada.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

73290

Tipo de Vivienda 42 Con una (X) en el recuadro que corresponde al lugar físico y sus características en el que habitan los integrantes de la familia o el individuo.

SIN VIVIENDA:

Aplicable a personas que carecen de casa habitación o pernoctan en la vía pública.

CUARTO IMPROVISADO:

Habitación en precarias condiciones, construida con material de desecho, sin planeación y carente de servicios básicos.

VECINDAD:

Cuartos comunes construidos con material más elaborado, que sirve de vivienda a varias familias que comparten servicios y pertenecen generalmente a terceras personas.

DEPTO. POPULAR.

Vivienda prefabricada o construida bajo planeación previa y generalmente conjuntos habitacionales modestos. Se enfatiza el aspecto económico de la misma: costo mínimo y posibilidad de ponerla a disposición de familias de escasos ingresos ya que se trata de pagar muy poco y a muy largo plazo por la vivienda y cuenta con servicios básicos, ejemplo: vivienda construidas con financiamiento de INFONAVIT, FOVISSSTE, etc.

CASA POPULAR:

Se define como aquella vivienda que dentro de las normas esenciales de habitabilidad y conforme a las necesidades de la familia se construyen a costo mínimo.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

74290

CASA O DEPTO.

Viviendas construidas bajo planeación previa en conjuntos o zonas residenciales que cuentan con todos los servicios básicos y urbanos.

No. de Cuartos 43 Una (X) en el recuadro correspondiente, conforme al número de cuartos con que cuenta la casa habitación del núcleo familiar.

No. de Personas por Dormitorio

44 Una (X) en el recuadro correspondiente al número de personas que conviven en un mismo dormitorio.

Material de Vivienda 45 Una (X) en el recuadro correspondiente al material principal con que está construida la vivienda.

No. de Cuartos 46 Una (X) en el recuadro correspondiente, conforme al número de cuartos con que cuenta la casa habitación del núcleo familiar.

Cocina 47 Una (X) en el recuadro correspondiente a sí cuenta con el área específica dentro o fuera de la vivienda.

Energía Eléctrica 48 Una (X) en el recuadro correspondiente a si cuenta con este servicio en la vivienda, fuera de ella o carece de este servicio.

Agua Potable 49 Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que obtiene este servicio o si carece de este recurso.

Disposición de las Excretas

50 Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que la familia dispone de las excretas.

Disposición de la Basura 51 Una (X) en el cuadro correspondiente a la forma en que la familia dispone de los desechos sólidos.

Frecuencia 52 La frecuencia en que la familia dispone de los desechos sólidos

Fauna 53 Una (X) en el cuadro correspondiente a la especie animal con que convive la familia.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

75290

Cuadro de Asignación Socioeconómica

Suma de Calificaciones

Ingreso Familiar 54 La calificación sumatoria de los ingresos familiares del núcleo familiar.

Ocupación 55 La calificación sumatoria de la ocupación del núcleo familiar.

Necesidades Básicas 56 La calificación sumatoria de las necesidades básicas del núcleo familiar.

Residencia 57 La calificación sumatoria de la residencia del núcleo familiar.

Derechohabiencia 58 La calificación sumatoria de la derechohabiencia del núcleo familiar.

Estado de Salud Familiar 59 La calificación sumatoria del estado de salud del núcleo familiar.

Vivienda 60 La calificación sumatoria de la vivienda del núcleo familiar.

Total 61 En el recuadro correspondiente la suma de calificaciones.

Marginación Social 62 Con una (x) el tipo de marginación de la familia en estudio de acuerdo con la calificación obtenida y el siguiente parámetro: 0=0-4 puntos I=5-9 puntos II= 10-15 puntos III= 15-20 puntos IV=21-28 puntos.



6.8 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

76290

Diagnóstico Social Familiar

63 El análisis y la interpretación de los problemas y factores de riesgo social detectados. Retomar la guía técnica para elaborarlo. Establecer la naturaleza, magnitud (frecuencia del daño) y jerarquización de las necesidades y problemas de una realidad social que es motivo de estudio e investigación, determinando los recursos disponibles y tomando en cuenta las causas.

Plan de Acción 64 Las actividades a realizar en función de los problemas y factores de riesgo social detectados, tomando en cuenta los factores culturales, familiares, educativos, económicos y religiosas así como los recursos del paciente, la familia y la institución, retomar la guía técnica para establecerlo.

Nombre y Firma del Trabajador(a) Social (TS)

65 El nombre completo y claro del (a) trabajador (a) social, que realizó la entrevista.


Formato Notas de Trabajo Social.

LINEAMIENTOS


Día Mes Año01 Junio 2008Página:

De:77

290

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( 8 ) ( 7 )

( 6 ) ( 5 )

( 3 ) ( 4 )



LINEAMIENTOS



De:78

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6.9 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

79290

Unidad Médica 1 El nombre de la unidad operativa en donde se ha requisitado el formato.


Nombre 3 El nombre (s), apellido paterno y maternos del derechohabiente o usuario.

No. de Exp. “Número de Expediente”

4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Servicio 5 El nombre del servicio donde es atendido el derechohabiente o usuario.

Cama 6 El número de la cama censable o no censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Fecha y Hora 7 La fecha y la hora en que se realiza la nota por parte del trabajador (a) social.

Notas 8 Las notas que el trabajador (a) social estime pertinentes.


Formato Nota Médica Inicial de Urgencias.

LINEAMIENTOS



Página:De:

80290

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 )

( 5 ) ( 6 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 10 ) ( 11 )

( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 )

( 31 ) ( 16 )

( 17 ) ( 18 ) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 )

( 22 ) ( 23 ) ( 24 ) ( 32 )

( 25 ) ( 26 ) ( 27 ) ( 28 ) ( 29 ) ( 30 )

( 33 ) ( 34 ) ( 35 ) ( 36 ) ( 37 ) ( 38 ) ( 39 ) ( 40 )

( 42 )

( 44 ) ( 45 )

( 47 ) ( 48 ) ( 49 )

( 41 )

( 43 )

( 46 )

( 52 ) ( 50 )

( 51 ) ( 53 )

( 54 )

( 7 )



6.10 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

81290

Unidad Médica 1 El nombre completo de la unidad médica a donde acude el derechohabiente o usuario.

Clave 2 La clave correspondiente de la unidad médica.

Folio de Gratuidad 3 El número de folio que fue asignado al derechohabiente del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos del Gobierno del Distrito Federal.

Folio 4 El número de folio asignado por la Subdirección o Jefatura de Unidad Departamental Administrativa de la Unidad Médica.

Fecha 5 Con números arábigos el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se elabora el formato. Cuando el número del día o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: Primero de Enero de 2002, anotar 01-01-02.

Hora del Evento 6 La hora en que ocurrió el evento que motivó la asistencia del derechohabiente o usuario a la unidad médica. Señalando hora, minutos y si es antes o pasado meridiano.

Sitio del Evento 7 El sitio donde ocurrió el evento causante de la urgencia médica.

Hora de Registro 8 La hora en que se registró el inicio de la atención médica al derechohabiente o usuario en la unidad.


Sexo 10 Una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

Edad 11 La edad del derechohabiente o usuario en años, meses y días según corresponda.

1ª. Vez 12 Una (X) en el recuadro correspondiente, si es la primera vez que acude al servicio.



6.10 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

82290

Subsecuente 13 Una (X) en el recuadro correspondiente, si acude para su atención en forma subsecuente.

Estado Civil 14 El estado civil del derechohabiente o usuario soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre, etc.

Domicilio 15 El domicilio del derechohabiente o usuario, anotando la calle el número exterior e interior, la colonia, código postal y la delegación o municipio.

Derechohabiente 16 Una (X) en el recuadro correspondiente al nombre o siglas de la institución de seguridad social a la que pertenece el usuario.

Entidad Federativa de Procedencia

17 La entidad federativa de donde proviene el derechohabiente o usuario.

Hora de Egreso 18 La hora en que el derechohabiente o usuario egresó del servicio de urgencias.

Ambulancia 19 En caso de que el derechohabiente sea referido a otra unidad médica para su atención indicar el número de la ambulancia.

Código 20 El código del servicio por el cual el derechohabiente o usuario es referido a otra unidad médica.

Prioridad 21 Una (X) en el recuadro correspondiente de acuerdo a la prioridad asignada para el traslado del derechohabiente o usuario.

Lugar de Procedencia 22 Si el derechohabiente o usuario proviene del servicio de consulta externa, urgencias o si es referido por otra unidad médica.

Aviso Previo 23 Una (X) en el recuadro correspondiente si existió un aviso de la referencia del derechohabiente o usuario.

Medio 24 El medio por el cual se dio aviso a la unidad médica de la referencia del derechohabiente o usuario.



6.10 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

83290

Diagnóstico de Envío 25 El diagnóstico realizado al derechohabiente o usuario en el servicio de urgencias por el cual lo refiere al servicio requerido dentro de la unidad médica o en otra unidad.

Tratamiento Prehospitalario

26 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario recibió tratamiento prehospitalario.

Motivo de la Consulta 27 Con una (X) en el recuadro correspondiente la causa por la cual el derechohabiente o usuario acudió a la unidad médica a solicitar atención.

Interrogatorio 28 Con una (X) si el interrogatorio se realizó directamente al derechohabiente o usuario o indirectamente al familiar o responsable del mismo.

Responsable 29 El nombre completo del responsable del derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s).

Parentesco 30 La relación que guarda con el derechohabiente o usuario la persona que lo acompaña.

Diagnóstico Principal 31 El diagnóstico que determine el médico, derivado del interrogatorio y de la exploración física.

CIE-10 32 La clave correspondiente al diagnóstico de acuerdo con la Clasificación Internacional de Enfermedades-10, décima revisión.

Signos Vitales

TA “Tensión Arterial” 33 Los datos de tensión arterial sistólica y diastólica registrados al tomar esta lectura.

TAM “Tensión Arterial Media”

34 Los datos de tensión arterial media registrados al tomar esta lectura.

PP “Pulso Periférico” 35 El número de pulsaciones arteriales por minuto registradas al tomar esta lectura.



6.10 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

84290

FC “Frecuencia Cardiaca”

36 La cantidad de contracciones cardíacas que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploración.

FR “Frecuencia Respiratoria”

37 La cantidad de inspiraciones pulmonares que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploración médica.

Temp “Temperatura” 38 La temperatura en grados centígrados que al momento de la exploración física presente el derechohabiente o usuario.


Talla 40 La estatura medida en metros o centímetros del derechohabiente o usuario.

PC “Perímetro Cefálico” 41 La medida en centímetros del contorno de la cabeza del derechohabiente o usuario.

PT “Perímetro Torácico” 42 La medida en centímetros del contorno del tórax del derechohabiente o usuario.

PA “Perímetro Abdominal”

43 La medida en centímetros del contorno del abdomen del derechohabiente o usuario.

Pie 44 Longitud en centímetros de la planta del pie izquierdo del recién nacido.

ST 45 La cantidad de sangrado transvaginal aproximada en mililitros o en centímetros cúbicos.

FUM “Fecha de Última Menstruación”

46 La fecha iniciando con el día, mes y año del último periodo menstrual que haya tenido la derechohabiente o usuaria.

FPP “Fecha Probable de Parto”

47 La fecha iniciando con el día, mes y año que se determine como probable para el parto de la derechohabiente o usuaria.



6.10 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

85290

FU “Fondo Uterino” 48 La medida en centímetros de la altura del fondo uterino de la derechohabiente o usuaria embarazada.

SDG “Semanas de Gestación”

49 El número de semanas de gestación calculada a partir de la fecha de la última menstruación.

Resumen de Interrogatorio, Exploración Física y/o Estado Mental

50 Los datos principales sobre signos y síntomas obtenidos mediante el interrogatorio, la exploración y la detección del estado mental del derechohabiente o usuario

Diagnóstico o Problemas Clínicos

51 El diagnóstico que determine el médico con base en los datos obtenidos mediante el interrogatorio y la exploración física.

Resultados de Estudio Auxiliares

52 Los resultados reportados de cada uno de los estudios de laboratorio y gabinete realizados al derechohabiente o usuario para fundamentar el diagnóstico.

Tratamiento 53 El tratamiento indicado por el médico especificando nombre genérico de los medicamentos, así como soluciones parenterales y hemoderivados, dosis, vía y horario de administración

Pronóstico 54 El pronóstico establecido de acuerdo con el diagnóstico y condiciones del derechohabiente o usuario.


Formato Hoja de Registro de Atención por Lesiones y Violencias en la Unidad Médica.

LINEAMIENTOS



Página:De:

86290

/ /D IA M E S A Ñ O

F E C H A


F E C H A

SIS

PA-S

S-1

7-P

SISP

A-S

S-17

-P

H o ja d e R e g is t r o d e A te n c ió n p o r L e s io n e s y V io le n c ia s e n la U n id a d M é d ic a F O L IO

C L A V E

U N ID A D D E L E G A C IO N

1 . - N O M B R E 2 . - E X P E D IE N T E

4 . - E S T A D O C IV IL 5 .- E D A D 6 . - S E X O1 . M a s c u lin o2 . F e m e n in o3 . E m b a ra z a d a

7 .- E N L A S 6 H O R A S P R E V IA SIN G IR IO A L C O H O L

1 . S I 2 . N O

8 . - D E R E C H O H A B IE N C IA

1 . IM S S 2 . IS S S T E 3 . G ra tu id a d4 . O T R A 0 . N O

9 .- E S C O L A R ID A D

1 . A n a lfa b e ta2 . N in g u n a3 . P r im a r ia In c o m p le ta

1 . S o lte ra (o )2 . -C a s a d a (o ) 4 . - D iv o rc ia d a (o )

3 . - V iu d a (o )

4 . P r im a r ia C o m p le ta5 . S e c u n d a r ia6 . B a c h ille ra to

7 . S u p e r io r

3 .- R E S ID E N C IA H A B IT U A L

C a lle

L o c a l id a d

N o .

M u n ic ip io /D e le g a c ió n .

E x te r io r

E n t id a d F e d e ra t iv a

N o . In te r io r B a r r io o C o lo n ia C ó d ig o P o s ta l

A ñ o s

1 . T IP O 2 . S IT IO D E O C U R R E N C IA

3 . P R E V A L E N C IA 4 . D IA D E L A S E M A N A Q U E O C U R R IO 5 . H O R A E N Q U E S E P R O D U J O

H o ra M in u to s

1 .A c c id e n ta l 1 . H o g a r2 . E s c u e la3 . R e c re a c ió n y D e p o r te

V ía P u b lic a :4 . T ra n s p o r te P ú b lic o5 . A u to m ó v il P a r t ic u la r6 . P e a tó n7 . C lu b , C a n t in a , B a r

A M P M

6 . M O V IL

1 . A s a lto2 . R iñ a3 . A b u s o4 . N e g lig e n c ia5 . O t ro

7 . E D A D

8 . S E X O

P A R A E V E N T O S IN T E N C IO N A L E S . D A T O S D E L A G R E S O R :

9 . R E L A C IO N

1 . F a m ilia r2 . C o n o c id o3 . D e s c o n o c id o1 . M a s c u lin o

2 . F e m e n in o

1 0 . P A R A F A M IL IA R P A R E N T E S C O

1 . P a d re2 . M a d re3 . P a d ra s t ro4 . M a d ra s t ra

5 . C ó n y u g e6 . H ijo7 . N o v io o p a re ja e v e n tu a l8 . O t ro p a r ie n te

1 2 . A G E N T E S D E L A L E S IO N 1 1 . T IP O D E L E S IO N Y A R E A C O R P O R A L D A Ñ A D A

0 1 . C a íd a0 2 . V e h íc u lo d e m o to r0 3 F u e g o , f la m a , s u s ta n c ia c a l ie n te0 4 . S u s ta n c ia s ó lid a , l íq u id a y

g a s e o s a tó x ic a0 5 . O b je to p u n z o c o r ta n te0 6 . O b je to c o n tu n d e n te0 7 . G o lp e c o n t ra p is o o p a re d0 8 . P ie o m a n o0 9 . A n im a l1 0 . A rm a d e fu e g o1 1 . A m e n a z a y v io le n c ia v e rb a l1 2 . O t ro

0 1 . C rá n e o0 2 . C a ra0 3 O jo s0 4 . C u e llo0 5 . T ó ra x0 6 . C o lu m v e r t .0 7 . E x t s u p0 8 . M a n o0 9 . D e d o s m a n o1 0 . A b d o m e n1 1 . G e n ita le s1 2 . E x t in f1 3 . P ie s1 4 . D e d o s p ie1 5 . P e lv is

L a c e ra c ió n /a b ra s ió n

C o n t u s ió n /m a g u l la d u ra Q u e m a d u ra H e r íd a L u x a c ió n /

e s g u in c e F ra c tu ra A m p u ta c ió n/A v u ls ió n

P ic a d u ra /M o rd e d u ra O t ro

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 .T IE M P O E N T R E E LE V E N T O Y L A A T E N C IO N

2 .G L A S G O W

3 . S E R V IC IO D EA T E N C IO N

4 . A T E N C IO N E SO T O R G A D A S

5 . S E N O T IF IC O A LM IN IS T E R IO P U B L IC O

6 . D E S T IN O D E S P U E S D EL A A T E N C IO N

1 . H id ro c a rb u ro s2 . P e s t ic id a s3 . P s ic o t ró p ic o s

1 . D o m ic i l io2 . C o n s u lta e x te rn a

.

5 . U n id a d d e a s is te n c ia s o c ia l6 . D e fu n c ió n7 . O tro

3 . H o s p ita liz a c ió n4 . T ra s la d o a o t ra u n id a d m é d ic a

1 . H a s ta 6 0 m in u to s2 . D e 1 a 2 h o ra s3 . D e 3 a 6 h o ra s4 . D e 7 a 2 3 h o ra s5 . 1 d ía o m á s

1 .L iq u id o o v a p o r2 . G a s3 . O b je to c a lie n te4 . S o la r

5 . Q u ím ic a6 . O t ro

1 3 .S U S T A N C IA E N C A S OD E E N V E N E N A M IE N T O .

1 4 . M E C A N IS M O E N C A S OD E A S F IX I A .

1 5 . M E C A N IS M O E N C A S O D EQ U E M A D U R A

1 . S u m e rs ió n

3 . S o fo c a c ió n2 . A h o rc a m ie n to

4 . O b s t ru c c ió n 5 . G a s e s o v a p o re s6 . O t ro

4 . A n a lg é s ic o s5 . O t ro s

3 . O t ra V io le n c ia4 . A u to in f l in g id o

In te n c io n a l :

A ñ o s

1 . C o n s u lta e x te rn a2 . U rg e n c ia s3 . H o s p ita l iz a c ió n

1 .T ra ta m ie n to m é d ic o2 .T ra ta m ie n to q u irú rg ic o3 .T ra ta m ie n to p s ic o ló g ic o

o p s iq u iá t r ic o4 . O t ro

1 . S I 2 . N OP E R S O N A Q U E A T E N D IO :

N O M B R E F IR M A

AFECTADO

ATENCI

ON

E

V

E

N

T

O

E D O J U R M P O L O C V E R I T C O M F O L IO D E G R A T U ID A D

G O B I E R N O D E L D I S T R I T O F E D E R A LS e c r e ta r ía d e S a lu d

C U R P

5 .- U n ió n L ib re

7 . F ís ic a8 . P s ic o E m o c io n a l9 . S e x u a l0 . A b a n d o n o

8 . T ra b a jo9 . O t ro

1 . P r im e ra v e z2 . R e in c id e n c ia

1 . L u n e s2 . M a r te s3 . M ié rc o le s

4 . J u e v e s5 . V ie rn e s6 . S á b a d o

7 . D o m in g o

5 . D e s a s t re N a tu ra l 6 . S e Ig n o ra

V io le n c ia F a m il ia r:

(1 )

(2 )

(3 )(4 )

(5 ) (6 )

(7 )(8 )

(9 )

(1 0 )

(1 2 ) (1 3 )

(1 4 )

(1 5 )

(1 1 )

(1 6 )

(1 7 ) (1 8 )

(1 9 ) (2 0 ) (2 1 )

(2 2 )

(2 3 ) (2 5 )

(2 4 )

(2 6 )

(2 7 )(2 8 )

(2 9 ) (3 0 )(3 1 )

(3 2 ) (3 3 ) (3 5 )

(3 4 )

(3 6 )

(3 7 )

(3 8 )


F E C H A


F E C H A

SIS

PA-S

S-1

7-P

SISP

A-S

S-17

-P

H o ja d e R e g is t r o d e A te n c ió n p o r L e s io n e s y V io le n c ia s e n la U n id a d M é d ic a F O L IO

C L A V E

U N ID A D D E L E G A C IO N

1 . - N O M B R E 2 . - E X P E D IE N T E

4 . - E S T A D O C IV IL 5 .- E D A D 6 . - S E X O1 . M a s c u lin o2 . F e m e n in o3 . E m b a ra z a d a

7 .- E N L A S 6 H O R A S P R E V IA SIN G IR IO A L C O H O L

1 . S I 2 . N O

8 . - D E R E C H O H A B IE N C IA

1 . IM S S 2 . IS S S T E 3 . G ra tu id a d4 . O T R A 0 . N O

9 .- E S C O L A R ID A D

1 . A n a lfa b e ta2 . N in g u n a3 . P r im a r ia In c o m p le ta

1 . S o lte ra (o )2 . -C a s a d a (o ) 4 . - D iv o rc ia d a (o )

3 . - V iu d a (o )

4 . P r im a r ia C o m p le ta5 . S e c u n d a r ia6 . B a c h ille ra to

7 . S u p e r io r

3 .- R E S ID E N C IA H A B IT U A L

C a lle

L o c a l id a d

N o .

M u n ic ip io /D e le g a c ió n .

E x te r io r

E n t id a d F e d e ra t iv a

N o . In te r io r B a r r io o C o lo n ia C ó d ig o P o s ta l

A ñ o s

1 . T IP O 2 . S IT IO D E O C U R R E N C IA

3 . P R E V A L E N C IA 4 . D IA D E L A S E M A N A Q U E O C U R R IO 5 . H O R A E N Q U E S E P R O D U J O

H o ra M in u to s

1 .A c c id e n ta l 1 . H o g a r2 . E s c u e la3 . R e c re a c ió n y D e p o r te

V ía P u b lic a :4 . T ra n s p o r te P ú b lic o5 . A u to m ó v il P a r t ic u la r6 . P e a tó n7 . C lu b , C a n t in a , B a r

A M P M

6 . M O V IL

1 . A s a lto2 . R iñ a3 . A b u s o4 . N e g lig e n c ia5 . O t ro

7 . E D A D

8 . S E X O

P A R A E V E N T O S IN T E N C IO N A L E S . D A T O S D E L A G R E S O R :

9 . R E L A C IO N

1 . F a m ilia r2 . C o n o c id o3 . D e s c o n o c id o1 . M a s c u lin o

2 . F e m e n in o

1 0 . P A R A F A M IL IA R P A R E N T E S C O

1 . P a d re2 . M a d re3 . P a d ra s t ro4 . M a d ra s t ra

5 . C ó n y u g e6 . H ijo7 . N o v io o p a re ja e v e n tu a l8 . O t ro p a r ie n te

1 2 . A G E N T E S D E L A L E S IO N 1 1 . T IP O D E L E S IO N Y A R E A C O R P O R A L D A Ñ A D A

0 1 . C a íd a0 2 . V e h íc u lo d e m o to r0 3 F u e g o , f la m a , s u s ta n c ia c a l ie n te0 4 . S u s ta n c ia s ó lid a , l íq u id a y

g a s e o s a tó x ic a0 5 . O b je to p u n z o c o r ta n te0 6 . O b je to c o n tu n d e n te0 7 . G o lp e c o n t ra p is o o p a re d0 8 . P ie o m a n o0 9 . A n im a l1 0 . A rm a d e fu e g o1 1 . A m e n a z a y v io le n c ia v e rb a l1 2 . O t ro

0 1 . C rá n e o0 2 . C a ra0 3 O jo s0 4 . C u e llo0 5 . T ó ra x0 6 . C o lu m v e r t .0 7 . E x t s u p0 8 . M a n o0 9 . D e d o s m a n o1 0 . A b d o m e n1 1 . G e n ita le s1 2 . E x t in f1 3 . P ie s1 4 . D e d o s p ie1 5 . P e lv is

L a c e ra c ió n /a b ra s ió n

C o n t u s ió n /m a g u l la d u ra Q u e m a d u ra H e r íd a L u x a c ió n /

e s g u in c e F ra c tu ra A m p u ta c ió n/A v u ls ió n

P ic a d u ra /M o rd e d u ra O t ro

1 2 3 4 5 6 7 8 9

1 .T IE M P O E N T R E E LE V E N T O Y L A A T E N C IO N

2 .G L A S G O W

3 . S E R V IC IO D EA T E N C IO N

4 . A T E N C IO N E SO T O R G A D A S

5 . S E N O T IF IC O A LM IN IS T E R IO P U B L IC O

6 . D E S T IN O D E S P U E S D EL A A T E N C IO N

1 . H id ro c a rb u ro s2 . P e s t ic id a s3 . P s ic o t ró p ic o s

1 . D o m ic i l io2 . C o n s u lta e x te rn a

.

5 . U n id a d d e a s is te n c ia s o c ia l6 . D e fu n c ió n7 . O tro

3 . H o s p ita liz a c ió n4 . T ra s la d o a o t ra u n id a d m é d ic a

1 . H a s ta 6 0 m in u to s2 . D e 1 a 2 h o ra s3 . D e 3 a 6 h o ra s4 . D e 7 a 2 3 h o ra s5 . 1 d ía o m á s

1 .L iq u id o o v a p o r2 . G a s3 . O b je to c a lie n te4 . S o la r

5 . Q u ím ic a6 . O t ro

1 3 .S U S T A N C IA E N C A S OD E E N V E N E N A M IE N T O .

1 4 . M E C A N IS M O E N C A S OD E A S F IX I A .

1 5 . M E C A N IS M O E N C A S O D EQ U E M A D U R A

1 . S u m e rs ió n

3 . S o fo c a c ió n2 . A h o rc a m ie n to

4 . O b s t ru c c ió n 5 . G a s e s o v a p o re s6 . O t ro

4 . A n a lg é s ic o s5 . O t ro s

3 . O t ra V io le n c ia4 . A u to in f l in g id o

In te n c io n a l :

A ñ o s

1 . C o n s u lta e x te rn a2 . U rg e n c ia s3 . H o s p ita l iz a c ió n

1 .T ra ta m ie n to m é d ic o2 .T ra ta m ie n to q u irú rg ic o3 .T ra ta m ie n to p s ic o ló g ic o

o p s iq u iá t r ic o4 . O t ro

1 . S I 2 . N OP E R S O N A Q U E A T E N D IO :

N O M B R E F IR M A

AFECTADO

ATENCI

ON

E

V

E

N

T

O

E D O J U R M P O L O C V E R I T C O M F O L IO D E G R A T U ID A D

G O B I E R N O D E L D I S T R I T O F E D E R A LS e c r e ta r ía d e S a lu d

C U R P

5 .- U n ió n L ib re

7 . F ís ic a8 . P s ic o E m o c io n a l9 . S e x u a l0 . A b a n d o n o

8 . T ra b a jo9 . O t ro

1 . P r im e ra v e z2 . R e in c id e n c ia

1 . L u n e s2 . M a r te s3 . M ié rc o le s

4 . J u e v e s5 . V ie rn e s6 . S á b a d o

7 . D o m in g o

5 . D e s a s t re N a tu ra l 6 . S e Ig n o ra

V io le n c ia F a m il ia r:

(1 )

(2 )

(3 )(4 )

(5 ) (6 )

(7 )(8 )

(9 )

(1 0 )

(1 2 ) (1 3 )

(1 4 )

(1 5 )

(1 1 )

(1 6 )

(1 7 ) (1 8 )

(1 9 ) (2 0 ) (2 1 )

(2 2 )

(2 3 ) (2 5 )

(2 4 )

(2 6 )

(2 7 )(2 8 )

(2 9 ) (3 0 )(3 1 )

(3 2 ) (3 3 ) (3 5 )

(3 4 )

(3 6 )

(3 7 )

(3 8 )



LINEAMIENTOS



Página:De:

87298

I. PROPOSITO.

Capturar la información de usuarios (as) de violencias y lesiones.

II. DESCRIPCION DEL FORMATO.

Consta de tres secciones: la primera de identificación del paciente, la segunda del evento y la tercera, de la atención

III. MANEJO DEL FORMATO.

Deberá ser elaborado por el médico tratante y, en su caso, por la trabajadora sin llenar la parte médica, a mano, con letra legible y tinta negra, se hará por duplicado original y se anexará al Expediente Clínico, después de la Historia Clínica y en orden cronológico, la copia va a estadística de cada unidad.

IV. FUENTE.

La paciente, a través de su observación, interrogatorio y exploración. Resultados de estudios.

V. CONSUMO.

Se utilizará dependiendo de las necesidades.



6.11 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

88290

Datos Generales

Fecha 1 Con números arábigos el día, mes y año en que se atiende al lesionado.

Folio 2 El número de folio correspondiente.

Folio de Gratuidad 3 El número de Cédula de Afiliación al programa de Gratuidad cuando corresponda.

Clave 4 La clave oficial de la unidad medica.

Unidad 5 El nombre completo de la unidad medica en donde se llena el formato.

Delegación 6 El nombre oficial de la delegación política en la cual se ubica la unidad medica.

Afectado

Nombre 7 El nombre completo del derechohabiente o usuario en el orden siguiente: Apellido paterno, materno y nombre(s).

CURP 8 La Clave Única del Registro de Población (CURP) del derechohabiente o usuario.

Expediente 9 El número de expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario, si es de reciente ingreso y aún no tiene expediente clínico, este dato se dejara en blanco.

Residencia Habitual 10 El nombre de la calle, número exterior e interior, nombre del barrio o colonia, código postal, localidad, municipio y entidad federativa, donde se ubica el domicilio permanente del derechohabiente o usuario.

Estado Civil 11 El número que corresponda según el estado civil del derechohabiente o usuario: Soltera(o)=1 Casada(o)=2 Viuda(o)=3 Divorciada(o)=4 Unión Libre=5.



6.11 Instructivo


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Edad 12 Con números arábigos la edad cumplida del derechohabiente o usuario, para menores de un año anotar mes.

Sexo 13 El número que corresponda al derechohabiente o usuario.

Ingestión de Alcohol 14 El número de acuerdo a la respuesta.

Derechohabiencia 15 El número de acuerdo a la respuesta: IMSS=1 ISSSTE=2 Gratuidad=3 Otra=4 No=5.

Escolaridad 16 El código correspondiente a la respuesta: Analfabeta=1 Ninguna=2 Primaria incompleta=3 Primaria Completa=4 Secundaria=5 Bachillerato=6 Superior=7.

Evento

Tipo 17 El número que corresponda a la tipificación del evento: Accidental=1 Intensional=2 Otra Violencia=3 Autoinflingida=4 Desastre Natural=5 Se Ignora=6 Violencia Familiar Física=7 Violencia Familiar Psico-Emocional=8 Violencia Familiar Sexual=9 Violencia Familiar Abandono=0.

Sitio de Ocurrencia 18 El número que corresponda al lugar en el que ocurrió el evento: Hogar=1 Escuela=2 Recreación y Deporte=3 Transporte Público=4 Automóvil Particulae=5 Peatón=6 Club, Cantina, Bar=7 Trabajo=8 Otro=9.

Prevalencia 19 En el cuadro el número que corresponda al evento, primera vez, elija esta opción cuando se trate de un paciente en cuyo expediente no existan antecedentes de caso probable de violencia familiar, reincidencia, elija esta opción cuando se trate de un (a) usuario (a) en cuyo expediente exista el antecedente de probable caso de violencia familiar.



6.11 Instructivo


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Día de la Semana en que Ocurrió

20 El día de la semana en que ocurrió el evento: Lunes=1 Martes=2 Miercoles=3 Jueves=4 Viernes=5 Sabado=6 Domingo=7.

Hora en que se Produjo 21 La hora y minutos de ocurrencia del evento y marque con una (X) si aconteció en la mañana (AM) o en la tarde (PM).

Móvil 22 El número que corresponda del motivo que origino la lesión: Asalto=1 Riña=2 Abuso=3 Negligencia=4 Otro=5.

Edad 23 Con números arábigos la edad cumplida o aparente del agresor.

Sexo 24 El número que corresponda al sexo del agresor: Masculino=1 Femenino=2.

Relación 25 El número que corresponda: Familiar=1 Conocido=2 Desconocido=3

Para Familiar Parentesco 26 El número que corresponda: Padre=1 Madre=2 Padrastro=3 Madrastra=4 Conyuge=5 Hijo=6 Novio o Pareja Evenual=7 Otro Pariente=8.

Tipo de Lesión y Área Corporal Dañada

27 Circule el número que corresponda de acuerdo al tipo de lesión y al área corporal dañada

Agentes de la Lesión 28 El número que corresponda al agente que ocasiono la lesión, si es mas de uno anote el que ocasiono la consecuencia más grave: Caida=1 Vehículo de Motor=2 Fuego, Flama, Sustancia Caliente=3 Sustancia Sólida, Líquida y Gaseosa Tóxica=4 Objeto Punzocortante=5 Objeto Contundente=6 Golpe contra Piso o Pared=7 Pie o Mano=8 Animal=9 Arma de Fuego=10 Amenaza y Violencia Verbal=11 Otro=12.

Sustancia en Caso de Envenenamiento

29 La sustancia o agente que lo provocó: Hidrocarburos=1 Pesticidas=2 Psicotrópicos=3 Analgésicos=4 Otros=5.



6.11 Instructivo


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Mecanismo en Caso de Asfixia

30 El número correspondiente al medio que la provocó: Sumersión=1 Ahorcamiento=2 Sofocación=3 Obstrucción=4 Gases o Vapores=5 Otro=6.

Mecanismo en Caso de Quemadura

31 El número correspondiente al agente que la provocó: Líquido o Vapor=1 Gas=2

Atención

Tiempo entre el Evento y la Atención

32 El número que corresponda al tiempo que ocurrió entre el evento y la atención: hasta 60 minutos=1 De 1 a 2 Horas=2 De 2 a 6 Horas=3 De 7 a 23 Horas=4 1 o Más=5.

Glasgow 33 El código de la Escala de Glasgow de acuerdo al estado de conciencia.

Servicio de Atención 34 El número que corresponda al servicio donde fue atendido el derechohabiente o usuario: Consulta Externa=1 Urgencias=2 Hospitalización=3.

Atenciones Otorgadas 35 El número que corresponda al tratamiento que se le brindo al derechohabiente o usuario, puede escribir varias opciones: Tratamiento Médico=1 Tratamiento Quirúrgico=2 Tratamiento Psicológico=3.

Se Notifico al Ministerio Público

36 Si se notifico o no al Ministerio Público.

Destino Después de la Atención

37 El número correspondiente al lugar a donde se refirió al derechohabiente o usuario: Domicilio=1 Consulta Externa=2 Hospitalización=3 Traslado a otra Unidad Médica=4 Unidad de Asistencia Social=5 Defunción=6 Otro=7.

Persona que Atendió

Nombre 38 El nombre del médico que atendió al derechohabiente o usuario.



6.11 Instructivo


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Firma 39 La firma del médico que atendió al derechohabiente o usuario.


Formato Historia Clínica General.

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6.12 Instructivo


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Interrogatorio Directo 3 Con una (X) si el interrogatorio se realizó directamente al derechohabiente o usuario.

Interrogatorio Indirecto 4 Con una (X) si el interrogatorio se realizó indirectamente a través del familiar o responsable del derechohabiente o usuario.

Ficha de Identificación


Edad 6 La edad en años cumplidos del derechohabiente o usuario.

Fecha 7 La fecha en que se requisita el formato.

Sexo 8 La letra “M” si el derechohabiente o usuario es masculino o “F” si es femenino.


Estado Civil 10 El estado civil del derechohabiente o usuario soltero, casado, divorciado, viudo, unión libre, etc.

Ocupación 11 La actividad que desarrolla el derechohabiente o usuario de donde genera sus ingresos económicos.

Lugar de Nacimiento 12 La entidad federativa donde nació el derechohabiente o usuario.

Residencia Habitual 13 El lugar donde el derechohabiente o usuario reside habitualmente.



6.12 Instructivo


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Domicilio 14 El nombre de la calle, el número interior y exterior, colonia, código postal, delegación o municipio.

Religión 15 La religión que profesa el derechohabiente o usuario cualquiera que ésta sea o, en su caso, señalar que no profesa alguna.

Antecedentes Heredofamiliares

16 Los antecedentes de patología familiar del derechohabiente o usuario por parte de la madre, el padre, abuelos paternos, maternos, y familiares cercanos, tales como diabetes, cardiopatías, cáncer, etc.

Antecedentes Personales no Patológicos

17 Los antecedentes de hábitos higiénico-dietéticos que el derechohabiente o usuario haya tenido durante su vida, tales como, tabaquismo, alcoholismo, drogadicción u otro tipo de adicciones, hacinamiento, promiscuidad, etc.

Antecedentes Personales Patológicos

18 Los antecedentes de los cuadros patológicos que haya padecido el derechohabiente o usuario durante toda su vida, desde las enfermedades propias de la infancia hasta el momento actual.

Antecedentes Gineco-Obstétricos

19 Los antecedentes de tipo ginecoobstétrico que la derechohabiente o usuaria haya tenido, incluyendo menarca, embarazos, partos, cesáreas, abortos, esterilidad, infertilidad, etc.

Antecedentes Terapéuticos

20 Los antecedentes de tratamientos que el derechohabiente o usuario haya recibido para la patología presentada en el transcurso de su vida.

Padecimiento Actual 21 Los síntomas de la patología aguda o crónica que presenta el derechohabiente o usuario, en orden cronológico y describiendo por separado el tiempo de inicio y la evolución de las características de cada síntoma hasta el momento actual.



6.12 Instructivo


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Revisión por Aparatos y Sistemas

22 El resultado de la revisión física para detección de signos y síntomas que puedan estar presentes en alguno de los diferentes aparatos y sistemas del organismo del derechohabiente o usuario.

Inspección General 23 El resultado de la revisión de habitus exterior del derechohabiente o usuario, consistente en datos sobre edad aparente, estado nutricional, actitud, expresión facial, marcha, movimientos anormales, coloración de tegumentos, llanto, tipo de respiración, grado de cooperación y características del lenguaje, además de apariencia en cuanto a higiene y pulcritud.

Signos Vitales

T. A. (Tensión Arterial) 24 La tensión arterial sistólica y diastólica obtenida al tomar esta lectura.

Pulso 25 La cantidad de pulsaciones por minuto registradas al tomar esta lectura.

RESP. (Respiración) 26 La cantidad de inspiraciones pulmonares registradas durante un minuto al tomar esta lectura.

Temperatura 27 La temperatura en grados centígrados que el derechohabiente o usuario presente al tomar esta lectura.

Peso 28 La cantidad en kilogramos que el derechohabiente o usuario registre al tomar esta lectura.

Talla 29 La estatura medida en metros y centímetros del derechohabiente o usuario

Exploración Física

(Cabeza, Cuello, Tronco, Abdomen, Genitales y Extremidades)

30 Los resultados de la revisión visual, manual y armada de cada segmento corporal del derechohabiente o usuario.



6.12 Instructivo


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Impresión Diagnóstica 31 El diagnóstico que determina el médico tratante derivado de la exploración física, estudios clínicos y del interrogatorio al derechohabiente o usuario. El padecimiento que se estime como primordial se pondrá en primer término, seguido de los concomitantes.

Estudios de Laboratorio y Gabinete

32 Los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados al derechohabiente o usuario para corroborar o descartar el diagnóstico.

Tratamiento

Inicial 33 El tratamiento que se le practicará al derechohabiente o usuario para estabilizar su estado y mantenerlo en tanto se confirma el diagnóstico y se establece el tratamiento definitivo.

Definitivo 34 El tratamiento que se indica al derechohabiente o usuario una vez establecido el diagnóstico y se mantiene hasta la curación o el control del padecimiento.

Nombre Completo, Firma y Cédula Profesional del Médico Tratante

35 El nombre completo del médico tratante iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), el número de su cédula profesional y su firma.


Formato Historia Clínica Pediátrica.

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6.13 Instructivo


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A. Identificación




Nombre 4 El nombre del menor derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

Sexo 5 Con una (M) si el sexo del menor es masculino o con una (F) si es femenino.

Fecha de Estudio 6 La fecha en que se requisita el formato iniciando con día, mes y año.

Escolaridad 7 En caso de tratarse de un menor en edad escolar o preescolar, indicar el grado que cursa.

Ocupación 8 Si el menor realiza alguna actividad productiva y de que tipo.

Edo. Civil “Estado Civil 9 El estado civil del derechohabiente o usuario.

Lugar de Nacimiento:

Entidad 10 El estado de la República Mexicana de la que es oriundo el menor.

Municipio o Delegación 11 El municipio o delegación donde nació el menor.

Fecha de Nacimiento 12 El día, mes y año en que nació el menor.

Lugar de Residencia y Domicilio

13 El domicilio donde reside habitualmente el menor, anotando la calle, el número exterior e interior, la colonia, el código postal y la delegación o municipio.



6.13 Instructivo


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Derechohabiente 14 Con una (X) en el cuadro correspondiente, si el menor es beneficiario de algún servicio médico que otorgue el patrón o dependencia gubernamental donde trabajen sus padres o tutor.

Especifique 15 Cual dependencia del sector público o servicio privado le brinda atención médica.

B. Antecedentes Heredofamiliares

Maternos 16 Con una (X) en el recuadro correspondiente la patología que padezca o haya padecido el familiar que se indica.

Paternos 17 Con una (X) en el recuadro correspondiente la patología que padezca o haya padecido el familiar que se indica.

C. Antecedentes Personales no Patológicos

Inmunizaciones 18 Con una (X) las dosis de los productos biológicos enlistados que se le han aplicado al menor.

Promiscuidad 19 En el renglón si el menor cohabita permanentemente en una sola estancia con familiares u otras personas adolescentes o adultos de diferentes sexos.

Hacinamiento 20 En el renglón correspondiente si el menor vive en una sola estancia con más de dos familiares u otras personas.

Alimentación (Alimentos Consumidos en la Última Semana)

21 En el recuadro que corresponda el tipo de alimentos que el menor ha ingerido o no en la última semana.



6.13 Instructivo


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Alimentación (Sólo para Uso Pediátrico)

22 El tipo de alimentación que el menor consume o ha consumido de acuerdo con su edad, y registrar en el renglón el número de meses y días que ha ingerido este tipo de alimentación. Asimismo, indicar a que edad inició la ablactación.

Alimentación Actual 23 En el renglón la alimentación que el menor consume en la actualidad.

D. Antecedentes Prenatales

Enfermedades de la Madre Durante el Embarazo

24 Si la madre del menor sufrió alguna enfermedad durante el embarazo y especificar el tipo de padecimiento o complicación de que se trató.

Control Prenatal 25 En el recuadro correspondiente si la madre del menor contó o no con atención médica prenatal durante el embarazo.

Prod. Vivos 26 En el renglón el número de productos nacidos vivos que ha tenido la madre del menor.

Atención del Parto 27 Con una (X) en el recuadro correspondiente al resultado obtenido de la atención del parto, el dato referente a sí fue eutócico o hubo distocia vaginal o abdominal, o sí fue producto único o múltiple.

Anestesia y/o Analgesia 28 Si se utilizó anestesia y/o analgesia para la atención de la madre del menor en sus partos o cesáreas y de que tipo.

Tipo y Manejo de Distocia

29 Si durante la atención del parto se presentaron distocias y conque tipo de manejo se resolvieron, de acuerdo a sí fue distocia vaginal o abdominal.

Grupo y Rh 30 El grupo sanguíneo y factor Rh del padre, de la madre y del menor.



6.13 Instructivo


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E. Antecedentes Perinatales

Peso al Nacer 31 El peso en kilogramos y gramos que tuvo el menor al momento del nacimiento.

Talla 32 La talla céfalo-podálica en centímetros del menor al momento del nacimiento.

Sostuvo la Cabeza, se Sentó, Lenguaje, Dentición, Deambulo

33 En los renglones correspondientes, a los cuantos meses el menor presentó estas características relacionadas con el desarrollo psicomotor.

Respiración Espontanea, Ictericia, Requirió Incubadora y Cuanto Tiempo

34 Con una (X) en el recuadro correspondiente, lo referente a si el menor respiró espontáneamente al nacer, si presentó, o no, ictericia, asimismo, si requirió de incubadora e indicar por cuanto tiempo prevaleció esta última situación.

Control de Esfínteres 35 A los cuantos meses el menor tuvo control de sus esfínteres vesical y anal.

F. Antecedentes Personales Patológicos

Patologías Observaciones

36 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor ha presentado o no alguna(s) de las patologías enlistadas y especificar qué otra de las que no se enlistan ha padecido, anotando las observaciones al respecto.

G. Padecimiento Actual 37 Los síntomas de la patología aguda o crónica que presenta el menor, en orden cronológico y describiendo por separado el tiempo de inicio y la evolución de las características de cada síntoma hasta el momento actual, así como los diagnósticos, exámenes de laboratorio y gabinete previos y la terapéutica empleada.



6.13 Instructivo


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H. Interrogatorio por Aparatos y Sistemas

Síntomas 38 Con una (X) en los recuadros correspondientes a cada aparato o sistema u órgano de los sentidos, si el derechohabiente o usuario presenta o no algún síntoma y especificar los mismos en el renglón que corresponda.

I. Síntomas Generales

Fiebre 39 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta este síntoma.

Astenía 40 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta algún grado de debilidad.

Adinamia 41 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta disminución de la movilidad

Anorexia 42 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta ausencia o disminución del apetito.

Pérdida de Peso 43 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta disminución de masa corporal de acuerdo con su edad y estatura.

Aumento de Peso 44 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el menor presenta aumento de masa corporal en relación con su edad y estatura.

J. Exploración Física

Signos Vitales

F. C. “Frecuencia Cardiaca”

45 La cantidad de contracciones cardíacas por minuto que el menor presenta al momento de la exploración.

F. R. “Frecuencia Respiratoria”

46 La cantidad de inspiraciones que el derechohabiente o usuario presenta por minuto al momento de la exploración.



6.13 Instructivo


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T. A. “Tensión Arterial” 47 La tensión arterial sistólica y diastólica registrada al tomar esta lectura. Este signo se valora a partir de los 3 años.

Temp. “Temperatura” 48 La temperatura en grados centígrados que al momento de la exploración física presente el menor.

Talla 49 La estatura en centímetros del menor.

Peso 50 El peso en kilogramos o gramos del menor.

P. C. “Perímetro Cefálico”

51 La medida en centímetros del contorno de la cabeza del menor.

P. T. Perímetro Torácico” 52 La medida en centímetros del contorno del tórax del menor.

P. A. “Perímetro Abdominal”

53 La medida en centímetros del contorno del abdomen del derechohabiente o usuario.

S.I. “Segmento Inferior” 54 Relación entre el segmento inferior y el resto del cuerpo, sobre todo en menores de 2 años, equivale a la longitud pélvica.

L.P. 55 La longitud pélvica. En centímetros

Habitus Exterior 56 Datos sobre edad aparente, estado nutricional, actitud, expresión facial, marcha, movimientos anormales, coloración de tegumentos, llanto, tipo de respiración, grado de cooperación y características del lenguaje, además de apariencia en cuanto a higiene y pulcritud.

Exploración por Regiones

Cabeza 57 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en cuanto a forma craneal, implantación capilar, suturas abiertas, cerradas, cabalgadas, asimetría, etc., y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).



6.13 Instructivo


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Cuello 58 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico como dolor a la palpación, posición de la tráquea, tiroides, etc. y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

Tórax 59 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en esta región anatómica en cuanto a tamaño, forma, simetría, movimientos respiratorios, campos pulmonares, así como signos de cardiopatía y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

Abdomen 60 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta en el abdomen algún signo clínico en cuanto a forma y volumen, hernias, peristalsis, reflejos cutáneos, hiperestesia, tono muscular, dolor localizado o generalizado, así como, en el hígado, bazo, riñón, vejiga; o presencia de tumoraciones y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

Genitales 61 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en los genitales como deformidades o hernias, tamaño, inflamación, tumoraciones, etc. y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

Miembros Torácicos 62 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en los miembros torácicos en cuanto a deformidad congénita o adquirida, articulaciones, cambios en la sensibilidad, temperatura, color y movilidad y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).



6.13 Instructivo


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Miembros Pélvicos 63 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en los miembros pélvicos en cuanto a deformidad congénita o adquirida, articulaciones, cambios en la sensibilidad, temperatura, color y movilidad y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

Columna Vertebral 64 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta algún signo clínico en la columna vertebral, como signos meníngeos, anomalías en las curvaturas, deformidades, espasmos musculares, limitación de movimientos, signos de compresión radicular, etc., y describir en la línea el (los) signo (s) encontrado (s).

K. Presunciones Diagnósticas

65 El padecimiento que se estime como primordial se pondrá en primer término y a continuación los concomitantes. Si el médico no formula un diagnóstico definitivo con los datos disponibles, expresará el carácter probable del emitido, debiendo ratificarlo o rectificarlo posteriormente.

L. Pronóstico

Especifique 66 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el pronóstico que se emite es favorable o desfavorable y especifique en el renglón las consideraciones acerca de la severidad del padecimiento tanto para la vida como para la función.

Tratamiento e Indicaciones

67 Las medidas terapéuticas se formularán de acuerdo con las condiciones clínicas del caso, la solicitud de exámenes de laboratorio y gabinete estarán encaminados a ratificar o rectificar el diagnóstico presumible. La prescripción se anotará claramente con la finalidad de que sean comprendidas adecuadamente.



6.13 Instructivo


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Nombre Completo, Firma y Cédula profesional del Médico Tratante

68 El nombre completo del médico responsable de la atención del menor, seguido de su firma y anotar la cédula profesional.


Formato Historia Clínica Neonatal.

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6.14 Instructivo


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Unidad 1 El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato.


Ficha de Identificación

Nombre 3 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

No. de Exp. “Número de Expediente"


Fecha de Nacimiento 5 La fecha en que ocurrió el nacimiento, iniciando con el día, mes y año.

Hora 6 La hora y los minutos en que nació el derechohabiente o usuario

Edad 7 La edad en días del derechohabiente o usuario,

Sexo 8 El sexo del derechohabiente o usuario.

Antecedentes Prenatales

Gesta 9 El número de embarazos que ha tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Para 10 El número de veces que ha parido la madre del derechohabiente o usuario.

Abortos 11 El número de abortos que ha tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Cesáreas 12 El número de cesáreas que se le han practicado a la madre del derechohabiente o usuario.

USG “Ultrasonografía” 13 Los resultados de la ultrasonografia practicada durante el embarazo a la madre del derechohabiente o usuario.



6.14 Instructivo


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Hb y Hto. “Hemoglobina y Hematócrito “

14 Los resultados de estudios de laboratorio de hemoglobina y de hematócrito practicados a la madre del derechohabiente o usuario durante su embarazo.

P. Intergénesico 15 Los lapsos que la madre ha tenido entre cada uno de sus embarazos.

Menarca 16 La edad en la que inició su primer periodo menstrual la madre del derechohabiente o usuario.

FUM “Fecha de Última Menstruación

17 La fecha en que la madre del derechohabiente o usuario tuvo su último periodo menstrual.

Ritmo 18 Si los periodos menstruales de la madre del derechohabiente o usuario son regulares o irregulares.

TA “Tensión Arterial” 19 La tensión arterial sistólica y diastólica que presentó regularmente la madre del derechohabiente o usuario.

Parejas sexuales 20 El número de parejas sexuales que tiene o ha tenido la madre del derechohabiente o usuario.

Estado Civil 21 Si la madre del derechohabiente o usuario es soltera, casada, divorciada, unión libre, etc.

Grupo y Rh 22 El grupo sanguíneo y el factor RH de la madre del derechohabiente o usuario.

Peso del Producto 23 El peso en kilogramos o gramos del derechohabiente o usuario al momento del nacimiento.

Control Prenatal 24 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario tuvo atención médica prenatal durante su embarazo.

Número de Consultas 25 El total de consultas prenatales a las que asistió la madre del derechohabiente o usuario.

Ingreso 26 La fecha de ingreso a la unidad médica para la atención del parto o cesárea.



6.14 Instructivo


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Lugar 27 La unidad médica a la que ingresó la madre del derechohabiente o usuario para la atención del parto o cesárea.

Patologías Maternas .

Diabetes 28 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Diabetes Mellitus.

Hipertensión Arterial 29 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Hipertensión Arterial.

Cardiopatías 30 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido cardiopatías.

Preclampsia 31 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Preclampsia.

Eclampsia 32 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Eclampsia.

Cervicovaginitis 33 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Cervicovaginitis.

Infecc. de Vías Urinarias 34 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario padece o ha padecido Infección de Vías Urinarias.

Tabaquismo 35 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario es fumadora y conque frecuencia.

Alcoholismo 36 Con una (X) si la madre del derechohabiente o usuario es consumidora de alcohol y conque frecuencia.

Otros 37 Algún otro antecedente patológico de la madre del derechohabiente o usuario.

Trabajo de Parto

FCF “Frecuencia Cardiaca Fetal”

38 El número de palpitaciones del corazón que tiene el derechohabiente o usuario.



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Espontáneo 39 Con una (X) la opción SI ó NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es espontáneo y si se utilizaron fármacos anotarlos.

Inducido 40 Con una (X) la opción SI ó NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es inducido y si se utilizaron fármacos anotarlos.

Conducido 41 Con una (X) la opción SI ó NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es conducido y si se utilizaron fármacos anotarlos.

Inhibido 42 Con una (X) la opción SI ó NO si el tipo de trabajo de parto de la madre del derechohabiente o usuario es inhibido y si se utilizaron fármacos anotarlos.

Fondo Uterino 43 La altura del fondo uterino medido en centímetros al inicio del trabajo de parto.

Atención del parto

Eutócico 44 Con una (X) si el parto fue eutócico.

Fortuito 45 Con una (X) si el parto fue fortuito.

Pélvico 46 Con una (X) si el parto fue pélvico.

Cesárea 47 Si la obtención del producto se realizó mediante cesárea.

Indicaciones 48 Las indicaciones del médico.

Fórceps 49 Si se utilizaron fórceps para la obtención del producto.

Kresteller 50 Si se realizó la maniobra de Kresteller para la obtención del producto.

Observaciones 51 Las observaciones que se consideren pertinentes.

Membranas



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Integras 52 Con una (X) en el espacio correspondiente si las membranas placentarias están integras.

RPM Dudosa 53 Con una (X) en el espacio correspondiente si las membranas placentarias presentan probable ruptura prematura.

Hora Amniorrexis 54 La hora de la amniorrexis (ruptura de membranas por el médico).

Corioamnioitis 55 Si hay datos de inflamación del cordón placentario.

Líquido Amniótico

Normal 56 Con una (X) en el espacio correspondiente si el líquido amniótico presenta características normales.

Aumentado 57 Con una (X) en el espacio correspondiente si el líquido amniótico esta aumentado.

Disminuido 58 Con una (X) en el espacio correspondiente si el líquido amniótico esta disminuido.

Meconio 59 Con una (X) en el espacio correspondiente si el líquido amniótico presenta meconio.

Anestesia

General 60 Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministró a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesárea fue general y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.

Local 61 Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministró a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesárea fue local y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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BPO 62 Con una (X) en el espacio correspondiente si la anestesia que se le suministró a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesárea fue por bloqueo epidural y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.

Sedación 63 Con una (X) en el espacio correspondiente si se le suministró a la madre del derechohabiente o usuario durante el trabajo de parto o en la cesárea sedación y en los renglones de DOSIS la cantidad suministrada.

Valoración de Apgar

Total 1er Minuto 64 La valoración de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta al primer minuto de vida.

Total 5 Minutos 65 La valoración de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta a los 5 minutos de vida.

Total 10 minutos 66 La valoración de Apgar que el derechohabiente o usuario presenta a los 10 minutos de vida.

Valoración de Silverman Andersen

Frecuencia Respiratoria 67 El número de respiraciones del derechohabiente o usuario en un minuto.

Puntaje Total 5´ 68 La calificación de Silverman Andersen a los 5 minutos de vida del derechohabiente o usuario.

Puntaje Total 10´ 69 La calificación de Silverman Andersen a los 10 minutos de vida del derechohabiente o usuario.

Reanimación Con una (X) si el derechohabiente o usuario requirió de alguna de las maniobras de reanimación enlistadas.

Aspiración de Secreciones

70 Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le realizaron aspiración de secreciones.



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Oxígeno Inhalado 71 Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le proporciono oxígeno inhalado.

Presión Pos. 72 Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le proporciono oxígeno a presión positiva.

Laringoscopio 73 Con una (X) si al derechohabiente o usuario requirió el uso de laringoscopio.

Intubación 74 Con una (X) si al derechohabiente o usuario requirió de intubación.

Masaje Cardiaco 75 Con una (X) si al derechohabiente o usuario requirió de masaje cardiaco

Otros 76 Si se le dio otro tipo de reanimación al derechohabiente o usuario.

Fármacos 77 El tipo de medicamentos que se le suministraron al derechohabiente o usuario.

Somatometria

PC 78 El perímetro cefálico en centímetros del derechohabiente o usuario.

PT 79 El perímetro torácico en centímetros del derechohabiente o usuario.

PA 80 El perímetro abdominal en centímetros del derechohabiente o usuario.

Pie 81 La longitud del pie en centímetros del derechohabiente o usuario.

PB 82 El perímetro del brazo


SS 84 El segmento superior (Lo que mide el largo del brazo).




6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Temp. 86 La temperatura en grados centígrados del derechohabiente o usuario.


Cloanas Permeables 87 Con una (X) en el espacio correspondiente si las cloanas del derechohabiente o usuario se encuentran permeables.

Esófago Permeable 88 Con una (X) en el espacio correspondiente si el esófago del derechohabiente o usuario se encuentra permeable.

Paladar Integro 89 Con una (X) en el espacio correspondiente si el paladar del derechohabiente o usuario se encuentra integro.

Malf. Evidente 90 Con una (X) en el espacio correspondiente si hay alguna malformación evidente en el derechohabiente o usuario.

Ano Permeable 91 Con una (X) en el espacio correspondiente si el ano del derechohabiente o usuario se encuentra permeable.

Labio Integro 92 Con una (X) en el espacio correspondiente si el labio bucal del derechohabiente o usuario se encuentra integro.

Otros Especificar 93 La anomalía encontrada.

Cabeza 94 “N” o “A“ si presenta características normales o anormales.

Tórax 95 “N” o “A“ si presenta características normales o anormales.

Abdomen 96 “N” o “A“ si presenta características normales o anormales.

Genitales 97 “N” o “A“ si presentan características normales o anormales.

Extremidades 98 “N” o “A“ si presentan características normales o anormales.



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Uresis 99 Las características de la orina del derechohabiente o usuario.

Evacuaciones 100 Las características de las evacuaciones del derechohabiente o usuario.

Estimación de la Edad Gestacional. Nueva Puntuación de Ballard

Postura 101 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y la postura asumida por el derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Ventana Cuadrada (Muñeca)

102 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y la posición de la muñeca del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Rebote de Brazos 103 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y el rebote del brazo, previo estiramiento, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Angulo Popitleo 104 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y el ángulo popitleo del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Signo de la Bufanda 105 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y el signo de la bufanda del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Talón Mano 106 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y el signo talón-mano del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Piel 107 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características de la piel del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Lanugo 108 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características del lanugo del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Superficie Plantar 109 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características de la superficie plantar del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Mama 110 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características de la mama del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Ojo y Oreja 111 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características de los ojos y las orejas del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Genitales Masculinos 112 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características los genitales masculinos, si fuera el caso, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Genitales Femeninos 113 El valor estimado de edad gestacional de acuerdo con el método de Ballard y las características los genitales femeninos, si fuera el caso, del derechohabiente o usuario, indicada en la tabla de valores para la madurez neuromuscular.

Puntuación de Madurez



6.14 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Calificación 114 La calificación sumatoria de cada una de las valoraciones del Método de Ballard.

Manejo Previo (Actual) 115 Las indicaciones que deban seguirse para el cuidado del derechohabiente o usuario.

Diagnósticos 116 Los diagnósticos que se obtuvieron en la exploración del derechohabiente o usuario.

Nombre Completo y Firma del Médico

117 El nombre del médico que atiende al derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s), así como la firma del mismo.

Cédula Profesional 118 El número de cédula profesional del médico que atiende al derechohabiente o usuario.

Fecha 119 La fecha en que se requisitó la historia clínica neonatal.

Huella Plantar Derecha 120 La huella de la planta del pie derecho del derechohabiente o usuario.


Formato Valoración Nutricional en Hospitalización.

LINEAMIENTOS



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Valoración Nutricional en Hospitalización

1) Unidad Hospitalaria: : 2) Fecha:

Datos Somatométricos

3) Nombre: ___________________________ 4) Edad: _____________________________ 5) Estatura: ___________________________ 6) Diagnostico: ________________________ 7) Sexo: ______________________________ 8) Peso actual:________________________

9) No Expediente:___________________ 10) *RCC: _________________________ 11) ** P.T.I: ________________________ 12) *** V.E.T: _______________________ 13) * ** * I.M.C: _____________________ 14) Dieta: __________________________

* Relación Cintura Cadera ** Peso Teórico Ideal ** * Valor Energético Total * ** * Indice de Masa Corporal


D.M. (15) H.T.A. (16) Cáncer (17)) Problemas Pulmonares (18)) Problemas hígado y vesícula (19) Gastritis o Ulcera (20) Psiquiátricas (21) Otras (22)


¿Recibe bien los olores? (23) ¿Percibe bien los sabores? (24) Dentadura: (25) Completa: Incompleta: Ausente: Prótesis: Se alimenta por sí solo (26) SI NO Fuma (27) Si NO Cuantos cigarros al día: (28) ¿Consume bebidas alcohólicas? (29) ¿Con que frecuencia y Cantidad (30) ¿Su religión le obliga a ayunar? (31) ¿Su religión le obliga a suprimir alimentos? (32) ¿Cuáles? (33) ¿Normalmente cada cuando defeca? (34)


D.M. (35) H.T.A. (36) Gastritis o Ulcera. (37)) Alergias Alimentarias. (38)) Intolerancia Alimenticia. (39) Rechazo a algún alimento. (40) Otros. (41) Actualmente consume medicamentos. (42) Tolerancia a la dieta (cuando tiene más de dos días de hospitalización). (43) Que opina de la dieta. (44)



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Cálculo de Requerimientos

G.E.T. . (45) NA. (49)) H.C.O.. (46) K. (50) PROT. (47) AGUA (51) LIP(48) OTROS (52)

Observaciones (53)

Nutricionista y/o Dietista (54)



6.15 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Unidad Hospitalaria 1 El nombre completo de la Unidad Hospitalaria.

Fecha 2 La fecha iniciando por el día, mes y año, con números arábigos.


Nombre 3 El nombre completo del derechohabiente o usuario.

Edad 4 Con números arábigos los años cumplidos del derechohabiente o usuario.

Estatura 5 Con números arábigos la estatura en centímetros del derechohabiente o usuario.

Diagnóstico 6 El padecimiento del derechohabiente o usuario por el cual fue canalizado al servicio de dietología.

Sexo 7 El sexo del derechohabiente o usuario: masculino o femenino.

Peso Actual 8 Con números arábigos el peso actual en kilogramos del derechohabiente o usuario.

Expediente 9 El número que corresponda al expediente.

Relación Cintura-Cadera 10 Con números arábigos la relación cintura cadera del derechohabiente o usuario.

Peso Teórico Ideal 11 Con números arábigos el peso teórico ideal del derechohabiente o usuario de acuerdo a la valoración nutricional.

Valor Energético Total 12 Con números arábigos el valor energético total del derechohabiente o usuario.

Indice de Masa Corporal 13 Con números arábigos el índice de masa corporal del derechohabiente o usuario.

Dieta 14 El tipo de dieta prescrita al derechohabiente o usuario.



6.15 Instructivo


LINEAMIENTOS



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D.M. 15 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Diabetes Mellitus.

H.T.A. 16 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Hipertensión Arterial.

Cáncer 17 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de Cáncer.

Problemas Pulmonares 18 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de problemas pulmonares, especificando cual(es).

Problemas de Hígado o Vesícula

19 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de problemas de hígado y vesícula, especificando cual(es).

Gastritis o Úlcera 20 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de gastritis o úlcera.

Psiquiátricas 21 Si hay algún familiar del derechohabiente o usuario (Abuelos maternos y paternos, tíos maternos y paternos, padre y madre o hermanos) con antecedentes de enfermedades psiquiátricas, especificando cual(es).



6.15 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Otras 22 Otros antecedentes heredofamilares del derechohabiente o usuario, especificando cual(es).


¿Percibe Bien los Olores? 23 Si el derechohabiente o usuario percibe bien los olores. ¿Percibe Bien los Sabores? 24 Si el derechohabiente o usuario percibe bien los

sabores. Dentadura 25 Con una (X) si el derechohabiente o usuario tiene la

dentadura completa, incompleta, ausente o si tiene prótesis.

Se Alimenta por sí Solo 26 Si el derechohabiente o usuario se alimenta por sí solo. Fuma 27 Con una (X) si el derechohabiente o usuario fuma. Cuantos Cigarros al Día: 28 Cuantos cigarros fuma al día el derechohabiente o

usuario. ¿Consume Bebidas Alcohólicas?

29 Si el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohólicas.

¿Con que Frecuencia y Cantidad?

30 Con que frecuencia y cantidad el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohólicas.

¿Su Religión lo Obliga a Ayunar?

31 Si la religión del derechohabiente o usuario lo obliga a ayunar.

¿Su Religión lo Obliga a Suprimir Alimentos?

32 Si la religión del derechohabiente o usuario lo obliga a suprimir alimentos.

¿Cuales? 33 Los alimentos que la religión del derechohabiente o usuario lo obliga a suprimir.

¿Normalmente cada cuanto Defeca?

34 Cada cuando defeca normalmente el derechohabiente o usuario.




6.15 Instructivo


LINEAMIENTOS



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D.M. 35 Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Diabetes Mellitus.

H.T.A. 36 Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Hipertensión Arterial.

Gastritis o Úlcera 37 Los antecedentes del derechohabiente o usuario de Gastritis o Úlcera.

Alergias Alimentarias 38 Los antecedentes del derechohabiente o usuario de alergias alimentarias.

Intolerancia Alimenticia 39 Los antecedentes del derechohabiente o usuario de intolerancia alimenticia.

Rechazo a Algún Alimento

40 Si el derechohabiente o usuario rechaza algún alimento.

Otros 41 Otros antecedentes personales patológicos del derechohabiente o usuario, especificando cual(es).

Actualmente Consume Medicamentos

42 Si el derechohabiente o usuario consume actualmente medicamentos, especificando cual(es).

Tolerancia a la Dieta (Cuando Tiene más de Dos Días de Hospitalización)

43 La tolerancia a la dieta del derechohabiente o usuario.

Que Opina de la Dieta 44 La opinión del derechohabiente o usuario de la dieta.


Cálculo de Requerimientos

G.E.T. 45 El Gasto Energético Total del derechohabiente o usuario.

H.C.O. 46 La cantidad diaria calculada de requerimientos de hidratos de carbono del derechohabiente o usuario.



6.15 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Prot. 47 La cantidad diaria calculada de requerimientos de proteínas del derechohabiente o usuario.

Lip. 48 La cantidad diaria calculada de requerimientos de lípidos del derechohabiente o usuario.

NA 49 La cantidad diaria calculada de requerimientos de sodio del derechohabiente o usuario.

K 50 La cantidad diaria calculada de requerimientos de potasio del derechohabiente o usuario.

Agua 51 La cantidad diaria calculada de requerimientos de agua del derechohabiente o usuario.

Otros 52 Otros requerimientos nutricionales del derechohabiente o usuario, especificando cual(es).

Observaciones 53 Las observaciones nutricionales del derechohabiente o usuario.

Nutricionista y/o Dietista 54 El nombre completo y la firma del nutriologo o dietista.


Formato Historia Nutricional en Consulta Externa.

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Consulta Externa Historia Nutricional 1) Unidad Hospitalaria: : 2) Fecha:

Datos Somatométricos 3) Nombre: ___________________________ 4) Edad: _____________________________ 5) Estatura: ___________________________ 6) Diagnostico: ________________________ 7) Sexo: ______________________________ 8) Peso actual:________________________

9) No Expediente:___________________ 10) *RCC: _________________________ 11) ** P.T.I: ________________________ 12) *** V.E.T: _______________________ 13) * ** * I.M.C: _____________________ 14) Dieta: __________________________

* Relación Cintura Cadera ** Peso Teórico Ideal ** * Valor Energético Total * ** * Indice de Masa Corporal Información General

No de integrantes de la familia (15) Ingreso mensual familiar (16) Ingreso familiar destinado a la alimentación (17)

Información Nutricional Hábitos Alimentarios Cuantas veces come al día (18) Cantidad de agua natural que consume al día (19) Conque frecuencia consume los siguientes alimentos (20)

Alimento Nunca Diario C/ tercer día 1 vez/semana Total (21) Interpretación Leche 0 3 2 1 Buenos: 60 a 90 Carne 0 1 3 2 Regulares: 30 a 57 Huevo 0 1 2 3 Malos: 3 a 27 Leguminosas 0 2 3 1 Cereales 0 3 2 1 Frutas 0 3 2 1 Verduras 0 3 2 1 No. nutritivos 3 0 2 1 Dietéticos 3 0 2 1 Alcohol 3 0 2 1 Total (22) Resultado: (23)

Actividad Física Actividad Descripción Horas al día Frecuencia Gasto energético Ocupación (24) (25) (26) (27) Ejercicio (28) (29) (30) (31)

Total (32) (33) (34) (35) Tratamiento Nutricional

a) F.D.S b) Nutrientes Específicos (mg) c) Otros Nutriente % Cals Parc Gramos Agua

Metabólica Na K Fe Liq.

Totales

H.C (36) (37) (38) (39) (52) (53) (54) (55) PROT (40) (41) (42) (43) LIP (44) (45) (46) (47) Total (48) (49) (50) (51)

Salud Bucal y Gastrointestinal Dentadura Completa (56) Problemas para masticar (57) Gastritis (58) Ulcera (59) Estreñimiento (60) Diarrea (61) Vomito (62) Distensión (63) Gases (64)



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Consulta Externa Historia Nutricional

Información Complementaria

Si No Cual, Cuanto, Porque Observaciones Actualmente utiliza suplementos de vitaminas y/o minerales (65) Actualmente utiliza complementos dietéticos (66) Recientemente ha tenido cambios de peso (67) Recientemente se ha sometido a tratamiento de reducción de peso (68) Padece alguna enfermedad crónica (69) Actualmente lleva tratamiento médico para su padecimiento (70) Recibió orientación nutricional especifica para su padecimiento (71) Le proporcionaron alguna dieta (72) Se apego al tratamiento dietético que le prescribieron (73) Presenta intolerancia a algún alimento (74) Padece alguna alergia alimentaria (75)

Observaciones (76)



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Unidad Hospitalaria 1 El nombre completo de la Unidad Hospitalaria.

Fecha 2 La fecha iniciando por el día, mes y año, con números arábigos.


Nombre 3 Nombre completo del derechohabiente o usuario.

Edad 4 Con números arábigos los años cumplidos del derechohabiente o usuario.

Estatura 5 Con números arábigos la estatura en centímetros del derechohabiente o usuario.

Diagnóstico 6 El padecimiento del derechohabiente o usuario por el cual fue canalizado al servicio de dietología.

Sexo 7 El sexo del derechohabiente o usuario; masculino o femenino.

Peso Actual 8 Con números arábigos el peso actual del derechohabiente o usuario.

Expediente 9 El número que corresponda al expediente del derechohabiente o usuario.

Relación Cintura-Cadera 10 Con números arábigos la relación cintura cadera del derechohabiente o usuario.

Peso Teórico Ideal 11 Con números arábigos el peso teórico ideal del derechohabiente o usuario de acuerdo a la valoración nutricional.

Valor Energético Total 12 Con números arábigos el valor energético total del derechohabiente o usuario.

Índice de Masa Corporal 13 Con números arábigos el índice de masa corporal del derechohabiente o usuario.

Dieta 14 El tipo de dieta prescrita al derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Información General

No. de Integrantes de la Familia

15 El número de integrantes de la familia del derechohabiente o usuario.

Ingreso Mensual Familiar 16 La suma total del ingreso económico de todos los integrantes de la familia del derechohabiente o usuario.

Ingreso Familiar Destinado a la Alimentación

17 La cantidad del ingreso familiar del derechohabiente o usuario destinado a la alimentación.

Información Nutricional

Hábitos Alimentarios

Cuantas Veces Come al Día

18 El número de veces que el derechohabiente o usuario come al día.

Cantidad de Agua Natural que Consume al Día

19 La cantidad de agua natural que el derechohabiente o usuario consume al día.

Con que Frecuencia Consume los Siguientes Alimentos

20 Con una (X) en el recuadro correspondiente la frecuencia (nunca, diario, cada tercer día o una vez por semana) conque el derechohabiente o usuario consume los siguientes alimentos: leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietéticos y alcohol.

Cada recuadro tiene un valor asignado mismo que se sumara al final.

Total 21 La suma parcial de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietéticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros.



6.16 Instructivo


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Total 22 La suma parcial en función a su frecuencia (nunca, diario, cada tercer día o una vez por semana) de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietéticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros.

Resultado 23 La suma total en función a su frecuencia (nunca, diario, cada tercer día o una vez por semana) de cada uno de los alimentos (leche, carne, huevo, leguminosas, cereales, frutas, verduras, no nutritivos, dietéticos y alcohol) de acuerdo al valor asignado a cada uno de los recuadros.

Actividad Física

Ocupación

Descripción 24 La descripción del tipo de ocupación del derechohabiente o usuario.

Horas al Día 25 El número de horas al día: horas destinadas a la ocupación por el derechohabiente o usuario.

Frecuencia 26 El número de días de la ocupación del derechohabiente o usuario.

Gasto Energético 27 La cantidad diaria de kilocalorías gastadas en la ocupación del derechohabiente o usuario.

Ejercicio

Descripción 28 La descripción del tipo de ejercicio del derechohabiente o usuario.

Horas al Día 29 El número de horas al día: horas destinadas al ejercicio por el derechohabiente o usuario.

Frecuencia 30 El número de días dedicados al ejercicio por el derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Gasto Energético 31 La cantidad diaria de kilocalorías gastadas en el ejercicio por el derechohabiente o usuario.

Total

Descripción 32 El total de actividades realizadas por el derechohabiente o usuario.

Horas al Día 33 El total de horas al día que dedica a la ocupación y al ejercicio el derechohabiente o usuario.

Frecuencia 34 El total de días a la semana que dedica a la ocupación y al ejercicio el derechohabiente o usuario.

Gasto Energético 35 La cantidad total de kilocalorías gastadas en la ocupación y en el ejercicio por el derechohabiente o usuario.

Tratamiento Nutricional

F.D.S

% 36 El % de carbohidratos. de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Cal. Parc 37 El número parcial de calorías suministradas por los carbohidratos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos 38 El número de gramos de los carbohidratos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Agua Metabólica 39 La cantidad de agua metabólica suministrada por los carbohidratos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

% 40 El % de proteínas. de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


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Cal. Parc 41 El número parcial de calorías suministradas por las proteínas de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos 42 El número de gramos de las proteínas de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Agua Metabólica 43 La cantidad de agua metabólica suministrada por las proteínas de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

% 44 El % de lípidos. de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Cal. Parc 45 El número parcial de calorías suministradas por los lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos 46 El número de gramos de los lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Agua Metabólica 47 La cantidad de agua metabólica suministrada por los lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

% 48 La suma de los porcentajes suministrados por los carbohidratos, proteínas y lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Cal. Parc 49 El número total de calorías suministradas por los carbohidratos, proteínas y lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Gramos 50 El número total de gramos de los carbohidratos, proteínas y lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

139290

Agua Metabólica 51 La cantidad total de agua metabólica suministrada por los carbohidratos, proteínas y lípidos de la fórmula dietosintética administrada al derechohabiente o usuario.

Nutrientes Específicos (mg)

Na 52 El número de miligramos de sodio administrados al derechohabiente o usuario.

K 53 El número de miligramos de potasio administrados al derechohabiente o usuario.

Fe 54 El número de miligramos de hierro administrados al derechohabiente o usuario.

Otros

Liq. Totales 55 La cantidad total de líquidos administrados al derechohabiente o usuario.

Salud Bucal y Gastrointestinal

Dentadura Completa 56 Si tiene o no el derechohabiente o usuario la dentadura completa.

Problemas para Masticar 57 Si tiene o no el derechohabiente o usuario problemas para masticar.

Gastritis 58 Si tiene o no gastritis el derechohabiente o usuario.

Úlcera 59 Si tiene o no úlcera gástrica o duodenal el derechohabiente o usuario.

Estreñimiento 60 Si tiene o no estreñimiento el derechohabiente o usuario.

Diarreas 61 Si padece o no de diarrea el derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

140290

Vómito 62 Si padece o no de vómito el derechohabiente o usuario.

Distensión 63 Si padece o no de distensión abdominal el derechohabiente o usuario.

Gases 64 Si padece o no de gases abdominales el derechohabiente o usuario.

Información Complementaria

Actualmente Utiliza Suplementos de Vitaminas y/o Minerales

65 Con una (X) si utiliza o no suplementos de vitaminas y/o minerales el derechohabiente o usuario.

Cual, cuanto y porque utiliza dichos suplementos el derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con el consumo de dichos suplementos por el derechohabiente o usuario.

Actualmente Utiliza Complementos Dietéticos

66 Con una (X) si utiliza o no complementos dietéticos el derechohabiente o usuario.

Cual, cuanto y porque utiliza dichos complementos el derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con el consumo de dichos complementos por el derechohabiente o usuario.

Recientemente Ha Tenido Cambios de Peso

67 Con una (X) si ha tenido o no recientemente cambios de peso corporal el derechohabiente o usuario.

El porque de dichos cambios de peso del derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con los cambios de peso del derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

141290

Recientemente se Ha Sometido a Tratamiento de Reducción de Peso

68 Con una (X) si se ha sometido o no recientemente, el derechohabiente o usuario, a tratamientos de reducción de peso.

El porque se a sometido el derechohabiente o usuarios dichos tratamientos.

Las observaciones relacionadas con dichos tratamientos reductores de peso del derechohabiente o usuario.

Padece Alguna Enfermedad Crónica

69 Con una (X) si padece o no alguna enfermedad crónica el derechohabiente o usuario.

Cuales la enfermedad crónica del derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con la enfermedad crónica del derechohabiente o usuario.

Actualmente Lleva Tratamiento Médico para su Padecimiento.

70 Con una (X) si lleva o no algún tratamiento médico para su padecimiento el derechohabiente o usuario.

Cual es el tratamiento médico del derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con el tratamiento médico del derechohabiente o usuario.

Recibe Orientación Nutricional Específica para su Padecimiento

71 Con una (X) si lleva o no alguna orientación nutricional para su padecimiento el derechohabiente o usuario.

Las orientaciones nutricionales para el padecimiento del derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas orientaciones nutricionales para el padecimiento del derechohabiente o usuario.



6.16 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

142290

Le Proporcionan Alguna Dieta

72 Con una (X) si le proporcionan o no alguna dieta al derechohabiente o usuario.

Cual es la dieta del derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con la dieta del derechohabiente o usuario

Se Apegó al Tratamiento Dietético que le Prescribieron

73 Con una (X) si se apegó o no al tratamiento dietético que le prescribieron el derechohabiente o usuario.

Cuanto tiempo se ha apegado al tratamiento dietético el derechohabiente o usuario.

En el recuadro correspondiente las observaciones relacionadas con el tratamiento dietético del derechohabiente o usuario

Presenta Intolerancia a Algún Alimento

74 Con una (X) si presenta intolerancia o no ha algún alimento el derechohabiente o usuario.

Cual y a que alimento presenta intolerancia el derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas la intolerancia alimenticia del derechohabiente o usuario

Padece Alguna Alergia Alimentaria

75 Con una (X) si presenta o no alguna alergia alimentaria el derechohabiente o usuario.

Cual es la alergia alimentaria y a que alimento(s) derechohabiente o usuario.

Las observaciones relacionadas con la alergia alimentaria del derechohabiente o usuario

Observaciones 76 .Las observaciones pertinentes.


Formato Notas Médicas.

LINEAMIENTOS



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143290

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LINEAMIENTOS



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144290



6.17 Instructivo


LINEAMIENTOS



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145290




N°. de Exp. “ Número de Expediente”


Servicio 5 El servicio donde se proporciona atención médica al derechohabiente o usuario.

Cama 6 El número de cama, censable o no censable, que tiene asignada el derechohabiente o usuario.

Fecha y Hora 7 La fecha con números arábigos iniciando con el día, mes y año, así como la hora en que se realiza la nota médica.

Notas 8 Los datos derivados de la exploración física, interrogatorio e interpretación o solicitud de estudios de laboratorio y gabinete relacionados con el padecimiento actual del derechohabiente o usuario hospitalizado o ambulatorio, obtenidos durante la visita médica hospitalaria o en consulta externa general o especializada.


Formato Órdenes Médicas para el Control y Tratamiento de Pacientes Hospitalizados.

LINEAMIENTOS



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LINEAMIENTOS



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6.18 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

148290

Unidad Médica 1 El nombre de la unidad operativa en donde se requisita el formato



No. de Exp. “ Número de Expediente”


Servicio 5 El servicio donde se está tratando al derechohabiente o usuario.

Cama 6 El número de cama, censable o no censable, que tiene asignada el derechohabiente o usuario.

Fecha y Hora 7 La fecha con números arábigos, iniciando con el día, mes y año, así como la hora en que se está realizando la nota médica.

Órdenes Médicas 8 Las indicaciones que se deberán seguir en el turno correspondiente para la atención del derechohabiente o usuario. Las medidas terapéuticas se formularán de acuerdo con las condiciones clínicas presentes y la prescripción se anotará de manera clara y precisa para que las indicaciones sean comprendidas adecuadamente por todo el personal médico y paramédico relacionado con la atención del caso.


Formato Ficha Odontológica

6.19 Formato

LINEAMIENTOS



Página:De:

149290

SECRETARÍA DE SALUD

DEL DISTRITO FEDERAL

FICHA ODONTOLÓGICA

FECHA

No. DE EXP.

HISTORIA CLÍNICA No. DE FOLIO DE GRATUIDAD

No. DE FOLIO DE SEGURO POPULAR DATOS GENERALES NOMBRE DEL PACIENTE: REFERIDO POR: EDAD: AÑOS ____________________ MESES_______________________ SEXO: DOMICILIO: LUGAR DE NACIMIENTO: TELÉFONO: ESCOLARIDAD: OCUPACIÓN: PADRE: ANTECEDENTES NO PATOLÓGICOS| FECHA DE MENARCA: ____________________ EN CASO DE EMBARAZO TRIMESTRE DE GESTACIÓN:_____________________ NÚMERO DE GESTA_____________________________ TIPO DE SANGRE_______________________

ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES

DIABETES:_______________________________CARDIOPATÍAS:____________________________HIPERTENSIÓN:_________________________ ALERGIAS:_______________________________ NEOPLASIAS:_____________________________ADICCIONES:____________________________ ALTERACIONES ENLA COAGULACIÓN:________________________________________________________________________________________ ANTECEDENTES TRAUMÁTICOS

FRACTURAS:_____________________________________________ACCIDENTES:_____________________________________________________ VIOLENCIA FAMILIAR:_______________________________________________________________________________________________________ TRANSFUCIONES__________________________________________________________________________________________________________

(1)

MF

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6.19 Formato

LINEAMIENTOS



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150290

HABITOS ALIMENTICIOS Y NUTRICIÓN CUANTAS COMIDAS TOMA AL DÍA 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) MÁS DE 3 ( ) COMO CONSIDERA LA CALIDAD DE SU ALIMENTACIÓN: BUENA ( ) REGUALAR ( ) POBRE ( ) CUANTOS REFRESCOS TOMA AL DÍA: 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) TOMA GOLOSINAS ENTRE COMIDAS: SÍ ( ) NO ( ) QUE TIPO DE GOLOSINAS:______________________________________________________________________________________________

OCLUSIÓN Y DENTICIÓN MORDIDA CRUZADA SÍ ( ) NO ( ) TRASLAPA HORIZONTAL: SÍ ( ) NO ( ) MALA POSICIÓN DENTARIA: SÍ ( ) NO ( )

HÁBITOS PERNICIOSOS SUCCIÓN DIGITAL ( ) PROTRUSIÓN LINGUAL ( ) MORDERSE EL LABIO ( ) MORDERSE LAS UÑAS ( ) RESPIRADOR BUCAL ( ) MORDER OBJETOS ( ) OTROS ( )

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LINEAMIENTOS



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Nombre y Firma del Cirujano Dentista

Ficha Odontológica



6.19 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

152290

Fecha 1 La fecha en que se atendió al derechohabiente o usuario, indicando día, mes y año.

Número de Expediente 2 El número de expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

No. de Folio de Gratuidad 3 El número del padrón del Programa de Servicios Médicos y Medicamentos Gratuitos.

No. Folio de Seguro Popular

4 El número de registro del seguro popular.

Nombre del Paciente 5 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).

Referido por 6 El nombre completo del médico que refiere al derechohabiente o usuario.

Edad, Años, Meses 7 La edad del derechohabiente o usuario en años y meses.

Sexo 8 Con una (x) en el recuadro correspondiente el sexo del derechohabiente o usuario.

Domicilio 9 El domicilio del derechohabiente o usuario, indicando la calle, el número exterior e interior, la colonia, el código postal y la delegación o municipio.

Lugar de Nacimiento 10 El municipio y la entidad federativa donde nació el derechohabiente o usuario.

Teléfono 11 El número telefónico del derechohabiente o usuario.

Escolaridad 12 El nivel de estudios que tiene el derechohabiente o usuario.

Ocupación 13 La ocupación del derechohabiente o usuario.



6.19 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

153290

Padre 14 Cuando el derechohabiente o usuario sea menor de edad anotar el nombre del padre o tutor empezando con apellido paterno, materno y nombre (s).

Antecedentes No Patológicos

Fecha de Menarca 15 La fecha de inicio de la primera menstruación.

Trimestre de Gestación en Caso de Embarazo

16 El trimestre de embarazo que cursa la paciente.

Número de Gesta 17 El número de gesta que cursa.

Tipo de Sangre 18 El grupo sanguíneo del derechohabiente o usuario.


Diabetes 19 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Cardiopatías 20 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Hipertensión 21 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Alergias 22 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Neoplasias 23 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Adicciones 24 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Alteraciones de la Coagulación

25 Con una (x) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario menciona tener problemas de la coagulación.

Antecedentes Traumáticos

Fracturas 26 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Accidentes 27 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Violencia Familiar 28 Con una (x) en el recuadro correspondiente.



6.19 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

154290

Transfusiones 29 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Hábitos Alimenticios y Nutrición

30 Con una (x) en el recuadro correspondiente indique que hábitos alimenticios presenta el derechohabiente o usuario en la cavidad bucal.

Oclusión y Dentición 31 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Hábitos Perniciosos 32 Con una (x) en el recuadro correspondiente.

Higiene Oral 33 Con una (x) en el recuadro correspondiente que tipo de higiene presenta el derechohabiente o usuario en la cavidad bucal.

Presencia de Sarro 34 Con una (x) en el recuadro correspondiente que tipo de sarro presenta el derechohabiente o usuario.

Calcificación 35 Con una (x) en el recuadro correspondiente la calcificación que se aplica al derechohabiente o usuario.

Odontograma

Derecho 36 La abreviatura correspondiente en la pieza motivo de reparación.

Izquierdo 37 La abreviatura correspondiente en la pieza motivo de reparación.

Flechas

Inclinación del Diente 38 Con una (x) en el recuadro correspondiente el grado de inclinación que presenta la pieza dental del derechohabiente o usuario.

Giroversión del Diente 39 Con una (x) en el recuadro correspondiente si la pieza dental presenta giro.

Color 40 Los colores que se indican para señalar en el odontograma la pieza que va a ser tratada según el caso.



6.19 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

155290

Indicar en el Odontograma la Anomalía por su Abreviatura

41 La abreviatura de la patología en el odontograma que presenta el derechohabiente o usuario.

Fecha de Inicio de la Patología

42 En que etapa de la vida del derechohabiente o usuario se presentó la problemática.

Pulpitis 43 Con una (x) en el recuadro correspondiente el tipo de pulpitis que presenta el derechohabiente o usuario.

Absceso 44 Con una (x) en el recuadro correspondiente el tipo de absceso que presenta el derechohabiente o usuario.

DX “Diagnóstico” 45 El diagnóstico al que haya llegado el Cirujano Dentista.

Grado de Caries 46 Con una (x) en el recuadro correspondiente el grado de caries que presenta el derechohabiente o usuario.

Tejidos Blandos 47 En el renglón correspondiente las características de los tejidos blandos que presenta el derechohabiente o usuario.

Plan de Tratamiento 48 El tratamiento que se le va a proporcionar al derechohabiente o usuario.

Nombre y Firma del Cirujano Dentista

49 El Cirujano Dentista tratante anotará su nombre (s) y apellidos con letra clara y firmará la Ficha Odontológica.


Formato Odontopediatría.

LINEAMIENTOS



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156290

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6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



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157290

Fecha 1 La fecha en que se atendió al derechohabiente o usuario indicando día, mes y año.

No. de Exp.. “Número de Expediente


Nombre del Paciente 3 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Referido por 4 El nombre completo del médico que refiere al derechohabiente o usuario.

Edad, Años y Meses 5 La edad del derechohabiente o usuario en años y meses.

Sexo 6 Con una (X) en el recuadro correspondiente el sexo del derechohabiente o usuario.

Fecha de Nacimiento 7 En el renglón la fecha de nacimiento del derechohabiente o usuario iniciando con el día, mes y año.

Domicilio 8 El domicilio del derechohabiente o usuario, indicando la calle, número exterior e interior, la colonia, código postal y la delegación o municipio.

Teléfono 9 El número telefónico del derechohabiente o usuario.

Escuela 10 El nombre de la escuela en caso de que el derechohabiente o usuario tenga edad preescolar o escolar.

Grado 11 El grado que cursa en la escuela el derechohabiente o usuario.

Padre 12 El nombre del padre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s)

Ocupación 13 La ocupación del padre del derechohabiente o usuario.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

158290

Grado de Escolaridad 14 El nivel máximo de estudios del padre del derechohabiente o usuario.

Tel. del Trabajo 15 El número telefónico del lugar donde trabaja el padre del derechohabiente o usuario.

Madre 16 El nombre de la madre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Grado Escolaridad 17 El nivel máximo de estudios de la madre del derechohabiente o usuario.

Ocupación 18 La ocupación de la madre del derechohabiente o usuario.

En Caso de Emergencia Comunicarse con

19 El nombre de la persona con la cual se pueda comunicar el cirujano dentista o quien el designe, en caso de emergencia.

Al teléfono 20 El número telefónico de la persona con la cual se comunicará el cirujano dentista o quien el designe, en caso de emergencia.

Pediatra o Médico Familiar

21 Si al derechohabiente o usuario lo atiende un pedíatra o médico familiar.

Número de Hermanos(as)

22 El número de hermanos (as) que tiene el derechohabiente o usuario.

Nombres y Edades 23 Los nombres y las edades de los hermanos (as) que tiene el derechohabiente o usuario.

Fecha de Última Visita del Niño(a) al Médico

24 La fecha de la última visita al médico que tuvo el derechohabiente o usuario.

Motivo 25 El motivo de la visita médica del derechohabiente o usuario.

No. de Intervenciones Quirúrgicas

26 El número de intervenciones quirúrgicas que se le han practicado al derechohabiente o usuario.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

159290

Motivo 27 El diagnóstico por el que se le han practicado las intervenciones quirúrgicas.

Problemas en el Embarazo y/o Perinatales

28 Sí la madre del derechohabiente o usuario tuvo problemas durante el embarazo o cercanos al mismo, ya sea antes o después del parto.

¿Ha Padecido el Niño(a) Alguna de las Siguientes Enfermedades?

29 Con una (X) en el paréntesis correspondiente si el derechohabiente o usuario ha padecido alguna de las enfermedades que se enlistan, anotando a qué edad la padeció.

Otras 30 Si el derechohabiente o usuario ha padecido alguna otra enfermedad no enlistada en el formato.

Dr. "Doctor" 31 El nombre del médico cirujano dentista que atiende al derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s).

Firma 32 La firma del médico cirujano dentista que atiende al derechohabiente o usuario.


Formato Hoja de Partograma y/o Evolución de Trabajo de Parto.

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6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Unidad Médica 1 El nombre de la unidad operativa en donde se ha requisitado el formato.


Identificación

Nombre 3 El nombre completo de la derechohabiente o usuaria iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

No. de Exp.. 4 El número del expediente clínico asignado a la derechohabiente o usuaria.

Edad 5 La edad de la derechohabiente o usuaria en años y meses y días.

Fecha 6 La fecha en que se requisita el formato.

Antecedentes Ginecológicos

FUM 7 La fecha de la última menstruación de la derechohabiente o usuaria.

Gesta 8 El número de embarazos de la derechohabiente o usuaria.

Para 9 El número de partos de la derechohabiente o usuaria.

Abortos 10 El número de abortos de la derechohabiente o usuaria.

Cesáreas 11 El número de cesáreas de la derechohabiente o usuaria.

Semanas de Gestación 12 Con números arábigos, la edad del embarazo en semanas de acuerdo con la fecha de la última menstruación.

Vigilancia Prenatal (No. de Veces de)

13 El número de veces que la derechohabiente o usuaria acudió con el médico para control prenatal durante el transcurso de su embarazo.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

163290

Grupo Sanguíneo 14 El grupo sanguíneo de la derechohabiente o usuaria.

Rh. 15 Presencia o ausencia del factor RH registrado como “positivo (+)” o “negativo (-)”.

Reacción Luética 16 El resultado de la prueba de V.D.R.L. (prueba serológica para sífilis) que se le practicó a la derechohabiente o usuaria.

Evolución del Embarazo 17 Si el embarazo ha sido normal o se ha presentado alguna patología o complicación en el transcurso del mismo y especificar.

Datos Clínicos al Ingreso

Hora de Ingreso 18 La hora en que ingresa a la unidad hospitalaria la derechohabiente o usuaria para valoración obstétrica.

Fecha y Hora de Contracción con Dolor

19 La fecha y hora en que la derechohabiente o usuaria presentó la primera contracción con sensación de dolor.

Contracciones en 10 Minutos

20 El número de contracciones que presenta la derechohabiente o usuaria en el intervalo de diez minutos.

Tono 21 El tono muscular uterino que se registra durante las contracciones.

Hemorragia 22 Si la derechohabiente o usuaria presenta hemorragia transvaginal a su ingreso a la unidad hospitalaria y si ésta es leve, moderada o severa.

Edema 23 Si la derechohabiente o usuaria presenta edema en alguna parte del cuerpo, principalmente en las extremidades pélvicas, especificar.

FR “Frecuencia Respiratoria”

24 El número de respiraciones en un minuto de la derechohabiente o usuaria.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

164290

Pulso 25 El número de pulsaciones en un minuto de la derechohabiente o usuaria.

TA “Tensión Arterial" 26 La Tensión Arterial de la derechohabiente o usuaria.

Temperatura 27 La temperatura en grados centígrados de la derechohabiente o usuaria.

Fondo y Altura del Útero 28 Con una línea horizontal en el esquema la altura del fondo uterino medido en centímetros.

Dilatación y Posición 29 Con un lápiz en el esquema el diámetro correspondiente a la dilatación del cuello uterino y con un triángulo la posición del producto, con respecto a la pelvis materna, ya sea occípito anterior u occípito posterior izquierda o derecha, transversa izquierda o derecha, etc.

Altura de la Presentación 30 En el plano correspondiente el descenso que tenga el producto por el canal del parto de acuerdo con el plano de Hodge.

Movimientos Fetales

Sí No 31 Con una (X) en el recuadro correspondiente si se perciben o no movimientos fetales.

FCF 32 La frecuencia cardíaca del feto.

Membranas Integras-Rotas

33 Si las membranas placentarias están integras o rotas.

Ruptura Espóntanea-Provocada

34 Si la ruptura de las membranas placentarias fue espontánea o provocada.

Tiempo de Evolución 35 El tiempo transcurrido desde la ruptura de las membranas placentarias.

Cuello Uterino

Dilatación 36 La dilatación del cuello uterino en centímetros.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

165290

Borramiento 37 El porcentaje de borramiento del cuello uterino.

Posición 38 La posición del cuello uterino.

Consistencia 39 La consistencia del cuello uterino.

Líquido Amniótico

Aspecto 40 Con una (X) en el recuadro correspondiente el aspecto del líquido amniótico.

Volumen 41 El volumen del líquido amniótico.

Diagnósticos 42 El o los diagnósticos con respecto al inicio de trabajo de parto, las características de éste, o la presencia de alguna patología obstétrica.

Fecha 43 La fecha en números arábigos en que se toma la frecuencia cardíaca fetal.

Hora 44 La hora en que se toma la frecuencia cardíaca fetal.

FCF 45 La frecuencia cardíaca fetal en latidos por minuto.

Tipo de Registro de la FCF

46 El tipo de registro de la frecuencia cardiaca fetal.

Dilatación en cm 47 En el recuadro correspondiente cómo va evolucionando por horario la dilatación del cuello del útero en centímetros de la derechohabiente o usuaria.

Amniotomia 48 Con una (X) la hora en que se realiza.

Horas de Membranas Rotas

49 Con una (X) la hora en que se rompieron.

Altura de la Presentación en el Plano de Hodge

50 Con una (X) en el recuadro correspondiente el avance por horario en la altura de la presentación de acuerdo con el plano de Hodge.



6.21 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

166290

Posición y Variedad de Posición

51 En el esquema y en el paréntesis correspondiente a la posición y variedad de posición que guarda el producto en relación con la pelvis materna.

Horas de Estancia en Labor

52 Con una (X) en el recuadro correspondiente a las horas de estancia que ha permanecido la derechohabiente o usuaria en trabajo de parto.

Contracciones en 10 Minutos

53 El número de contracciones uterinas que presenta la derechohabiente o usuaria cuantificadas cada 10 minutos.

Miliunidades de Oxitocina

54 La cantidad de oxitocina en miliunidades que se le administro.

Profilaxis Analgesia 55 El tipo de psicoprofilaxis o analgesia suministrada.

Posición Materna 56 La posición en que la derechohabiente o usuaria se encuentra de acuerdo con la evolución del trabajo de parto, de pie, sentada, en posición ginecológica, etc.

Médico 57 El nombre del médico que requisita el formato.

Observaciones y Plan de Manejo Prescripción

58 Las observaciones pertinentes, así como el plan que se va a seguir para la atención del parto y los líquidos o sedantes que se van a suministrar anotando en número progresivo.


Formato Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

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LINEAMIENTOS



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( 71 )

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6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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169290

Unidad Médica 1 El nombre completo de la unidad médica correspondiente.

Nombre 2 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s), si aún no tiene nombre se anotará RN (recién nacido) y los apellidos de los padres.

Expediente 3 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario para su atención hospitalaria.

Fecha 4 Con números arábigos el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se elabora el formato. Cuando el número del día o del mes sea menor de diez, anteponga un cero. Ejemplo: primero de enero de 2005, anotar 01/01/05.

No. Inc. 5 El número correspondiente a la incubadora asignada al derechohabiente o usuario.

Edad 6 La edad del derechohabiente o usuario en días cumplidos.

Sexo 7 Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del neonato.

Diagnóstico 8 El diagnóstico por el cual el derechohabiente o usuario se encuentra en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Días de Estancia 9 El número de días a partir del ingreso del derechohabiente o usuario a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

Temperatura 10 La temperatura medida en grados centígrados que al momento de la exploración física presente el neonato, por horario y por turno.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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170290

F. C. “Frecuencia Cardiaca”

11 El número de contracciones cardíacas que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploración, por horario y por turno.

F. R. “Frecuencia Respiratoria”

12 El número de respiraciones que el derechohabiente o usuario presenta al momento de la exploración médica, por horario y por turno.

T. A. “Tensión Arterial” 13 La tensión arterial del derechohabiente o usuario.

P. V. C. “Presión Venosa Central”

14 La presión venosa central por horario y por turno.

Peso 15 El peso del derechohabiente o usuario en kilogramos o gramos.

P. C. / P. A. “Perímetro Cefálico / Perímetro Abdominal”

16 En el espacio superior de la diagonal los datos obtenidos de la medición del perímetro cefálico y en el espacio inferior los del perímetro abdominal del neonato, con periodicidad de cada 4 horas.

% SAT “Porcentaje de Saturación”

17 El porcentaje de saturación en sangre arterial, reportado en la gasometría, por turno y por horario.

Ingresos

Medicamentos 18 Los medicamentos administrados, por horario.

Albúmina 19 La cantidad de albúmina administrada por horario.

Soluciones 20 Las soluciones parenterales administrados, por horario.

V/O “Vía Oral” 21 Los alimentos líquidos ingeridos por el derechohabiente o usuario, por horario y por turno.

N. P. T “Nutrición Parenteral”

22 La solución para alimentación parenteral administrados al derechohabiente o usuario, por horario y por turno

Dopamina 23 La dopamina administrada, por horario y por turno.

Dobutamina 24 La dobutamina administrada, por horario y por turno.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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171290

Sangre 25 La cantidad de sangre transfundida, por horario y por turno.

Plasma 26 La cantidad de plasma administrada, por horario y por turno.

Total por Turno 27 El total de líquidos administrados al derechohabiente o usuario, resultado de la sumatoria de todos los ingresos de líquidos durante el turno, medidos en mililitros.

Egresos

Orina 28 La cantidad de orina por horario y por turno.

Drenajes 29 El total de mililitros de fluidos corporales registrados de las pérdidas a través de drenajes, así como pérdidas insensibles por sudor, lágrimas, etc., por turno.

Vómito 30 El total de mililitros de pérdida de líquidos por vómito registrada por horario y por turno.

Evacuaciones 31 El total de mililitros de pérdida por evacuaciones líquidas registradas por horario, turno y tipo de las evacuaciones de acuerdo con el código situado en el extremo inferior de la cara frontal del formato.

Toma Muestra 32 El total de mililitros de sangre, orina o fluidos corporales obtenidos mediante toma de muestra para estudios de laboratorio, por horario y por turno.

Total por Turno 33 El total de líquidos y fluidos corporales registrados durante el turno, medidos en mililitros.

Ingreso 24 Hrs. 34 El total de ingreso de líquidos administrados al neonato por las diferentes vías, registrados en 24 horas, se obtiene sumando los totales de los diferentes turnos.

Egreso 24 Hrs. 35 El total de pérdida de líquidos por las diferentes vías registradas en las 24 horas, se obtiene sumando los totales de los diferentes turnos.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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172290

Balance 36 El resultado obtenido de relacionar los ingresos con los egresos de líquidos en cada turno para valorar el estado de hidratación del neonato.

Acumulado 37 El resultado obtenido de relacionar los ingresos con los egresos de líquidos en 24 horas para valorar el estado de hidratación del neonato.

Destrostix 38 Por horario y turno el resultado de la prueba de Determinación de Glucosa.

Labstix 39 Por horario y turno el resultado de la prueba de Labstix.

Sangre 40 Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detectó presencia de sangre en orina o en heces y en que horario.

Bilirrubina 41 Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detectó presencia de bilirrubina en orina o en heces y en que horario y turno.

Cetona 42 Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detectó presencia de cetona en orina o en heces y en que horario y turno.

Glucosa 43 Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detectó presencia de glucosa en orina o en heces y en que horario y turno.

Proteínas 44 Si de acuerdo a las pruebas realizadas se detectó presencia de proteínas en orina o en heces y en que horario y turno.

pH 45 El pH detectado en las pruebas realizadas en heces y en orina y en que horario y turno.

Laboratorio 46 Los estudios de laboratorio clínico solicitados por el médico tratante para fundamentar el diagnóstico y vigilar la evolución del neonato.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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173290

RX 47 Los estudios de rayos X solicitados por el médico tratante y realizados para fundamentar el diagnóstico y vigilar la evolución del neonato, así como los pendientes.

Fisioterapia 48 Las técnicas de fisioterapia indicadas por el médico tratante que se estén proporcionando al neonato.

Cirugía 49 Los procedimientos de cirugía mayor o menor que se le hayan practicado al neonato, se continuarán anotando la fecha de su realización diariamente para control.

Instal. de Catéter 50 Área anatómica de aplicación y tipo de catéter instalado.

PIP 51 Por turno en el recuadro correspondiente el parámetro de control del funcionamiento del ventilador al cual está conectado el neonato y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

PEEP 52 Por turno en el recuadro correspondiente el parámetro de control del funcionamiento del ventilador al cual está conectado el neonato y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

TI 53 Por turno en el recuadro correspondiente el parámetro de control del funcionamiento del ventilador al cual está conectado el neonato y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

CPM 54 Por turno en el recuadro correspondiente el parámetro de control del funcionamiento del ventilador al cual está conectado el neonato y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

FIO2 55 Por turno en el recuadro correspondiente la fracción inspirada de oxígeno, parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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174290

MAP 56 Por turno en el recuadro correspondiente la este parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

I/E 57 Por turno en el recuadro correspondiente este parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

pH 58 Por turno en el recuadro correspondiente, la medida de la acidez expresada por el logaritmo negativo de la concentración de iones H+, parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

P02 59 Por turno en el recuadro correspondiente, la presión parcial del oxígeno, parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

PC02 60 Por turno en el recuadro correspondiente, la tensión parcial del CO2, parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

HC03 61 Por turno en el recuadro correspondiente, las partes de ión bicarbonato en la regulación respiratoria del pH, parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.

E8 62 Por turno en el recuadro correspondiente este parámetro de evaluación de la gasometría y en el renglón los cuidados de enfermería indicados por el médico tratante.



6.22 Instructivo


LINEAMIENTOS



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175290

% Sat “Porcentaje de Saturación”

63 El porcentaje de saturación en sangre arterial, derivado del intercambio gaseoso por el proceso respiratorio, por turno.

Indicaciones 64 Con tinta azul los medicamentos, dosis y vía indicados, así como la frecuencia de ministración, los horarios se marcarán y circularán con la tinta correspondiente al turno; Los antibióticos se anotarán con tinta roja y fecha de inicio.

Cantidad 65 La cantidad de soluciones parenterales ministradas al derechohabiente o usuario por el personal de enfermería.

Solución 66 El tipo de solución parenteral indicada.

Inicio 67 La hora exacta en que se inicia la ministración de la solución parenteral indicada.

Termino 68 La hora exacta en que termina la ministración.

Goteo 69 La frecuencia de goteo con el que deben administrarse las soluciones parenterales de acuerdo con lo indicado por el médico tratante.

F x P (Falta por Pasar) 70 La cantidad de solución que falta por pasar al cambio de turno, para ser ministrada por el siguiente.

Observaciones 71 Los hallazgos sobre el manejo y evolución del neonato que observe el personal de enfermería por turno y que considere relevantes.

Nombre 72 El nombre completo de la enfermera (s) responsable (s) de la atención del neonato, empezando por apellido paterno, materno y nombre (s), de acuerdo con el turno que les corresponda.


Formato Control de Diálisis Peritoneal.

LINEAMIENTOS



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Formato Control de Diálisis Peritoneal

6.23 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Unidad Médica 1 El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato.

Clave 2 La clave correspondiente a la unidad médica.

Servicio 3 El nombre del Servicio que realizó la cirugía.

No. de Cama 4 El número de cama del derechohabiente o usuario.

Fecha 5 La fecha, iniciando por el día, mes y año en que se realiza la cirugía.

No. de Hoja. 6 El número de hoja.


Nombre de la Enfermera 8 El nombre de la enfermera.

Signos Vitales.

TA: 9 El valor de la tensión arterial en mm de Hg.

Pulso: 10 El número de pulsaciones por minuto.

Resp: 11 El número de respiraciones por minuto.

Temp: 12 La temperatura corporal en grados centígrados.

Baño No. 13 El número consecutivo de baño.

Cantidad Administrada 14 La cantidad de líquido administrada en mililitros (ml).

Fase de Influjo

Inicia Hrs 15 La hora en que inicia la administración de líquidos por vía peritoneal.

Termina Hrs 16 La hora en que termina la administración de líquidos por vía peritoneal.

Fase de Difusión Tiempo 17 El tiempo de difusión del líquido para diálisis.


Formato Control de Diálisis Peritoneal

6.23 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

178290

Fase de Influjo

Inicia Hrs 18 La hora en que inicia la salida de líquidos por vía peritoneal.

Termina Hrs 19 La hora en que termina la salida de líquidos por vía peritoneal.

Cantidad Egresada 20 La cantidad egresada en mililitros de líquido por vía peritoneal.

Balance

Total 21 El valor del balance positivo o negativo de la diálisis peritoneal en mililitros.

Parcial 22 El valor del balance positivo o negativo parcial de la diálisis peritoneal en mililitros.

Medicamentos Agregados a la Solución

23 El nombre y la cantidad de medicamentos agregados a la solución.

Observaciones 24 Anotar las observaciones que hubiese.


Formato Solicitud y Registro de Intervención Quirúrgica

LINEAMIENTOS



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( 28 )

( 27 )



6.24 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Identificación




Sexo 5 El correspondiente al derechohabiente o usuario atendido (femenino o masculino).

Edad 6 La edad del derechohabiente o usuario en años, meses y días.

Cama 7 El número de la cama censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Fecha 8 El día, mes y año en el que se requisita el formato.

Solicitud de Operación

Diagnóstico Preoperatorio

9 El diagnóstico con el que el derechohabiente o usuario es ingresado al servicio de cirugía.

Operación Proyectada 10 El tipo de cirugía que de acuerdo con el diagnóstico se ha considerado practicar al derechohabiente o usuario.

Electiva-Urgencia 11 Con una (X) en el paréntesis que corresponda si la cirugía es programada o de urgencia.

Firma del jefe de Servicio

12 El médico jefe del servicio que solicita la intervención quirúrgica firmará la solicitud.

Programación del Quirófano



6.24 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

182290

Fecha 13 El día, mes y año programado para realizar la intervención quirúrgica.

Hora 14 La hora programada para llevar a cabo la intervención quirúrgica.

Sala 15 El número de sala de cirugía, programada para realizar la intervención quirúrgica.

Firma del Jefe Encargado de Quirófano

16 El médico jefe encargado del quirófano será quien deberá firmar la solicitud.

Registro de Operación

Diagnóstico Preoperatorio

17 El diagnóstico que se determine, de acuerdo con los hallazgos transoperatorios, una vez practicada la cirugía al derechohabiente o usuario.

Operación Efectuada 18 Si la cirugía programada se realizó y describir el tipo y las características; si no se efectuó la cirugía programada, especificar la causa e indicar el tipo de cirugía que finalmente se realizó.

Examen Histopatológico Transoperatorio Solicitado e Informe

19 Si se tomó muestra transoperatoria para estudio de examen histopatológico y anotar los posibles hallazgos como resultado del análisis.

Anestesia Administrada 20 El tipo de anestesia suministrada al derechohabiente o usuario en la cirugía que se le practicó.

Anestesiólogo 21 El nombre (s), apellido paterno y materno del médico anestesiólogo que participó en la cirugía.

Instrumentista 22 El nombre (s), apellido paterno y materno de la (el) enfermera (o) instrumentista o, en su defecto, del médico becario que realizó esta función.



6.24 Instructivo


LINEAMIENTOS



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183290

Circulante 23 El nombre completo de la (él) enfermera (o) que tuvo la función de circulante, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Ayudantes 24 Los nombres completos de los médicos que participaron como ayudantes iniciando por los apellidos paternos seguido de los maternos y nombre (s).

Firma del Cirujano 25 El médico cirujano firmará el formato una vez concluida la cirugía.

Autorización de Intervención del Paciente y/o Responsable

Nombre, Firma y Fecha 26 El nombre completo del derechohabiente o usuario y/o del responsable del mismo, iniciando con el apellido paterno, seguido del materno y nombre (s), así como la fecha y su firma.

Descripción de Técnica (1), Hallazgos Operatorios (2), Complicaciones Transoperatorias (3), Observaciones (4), Cuenta de Gasas y Compresas (5) Sangrado ml (6)

27 En forma de lista: la técnica utilizada en la cirugía; los hallazgos principales que se observaron durante la cirugía; las complicaciones transoperatorias que se presentaron; algunas observaciones que el cirujano estime de importancia; la cantidad de gasas y compresas que se utilizaron en la cirugía que deberá coincidir con las que fueron solicitadas al inicio de la operación, y la cantidad de sangrado que tuvo el derechohabiente o usuario durante la cirugía calculado en mililitros y si fue necesario transfundir sangre total o hemoderivados.

Plan de Manejo, Estado Postquirúrgico Inmediato, Pronóstico

28 El manejo que debe darse al derechohabiente o usuario intervenido, así como el estado postquirúrgico inmediato vigilado en la sala de recuperación y el pronóstico postoperatorio que se determine de acuerdo con los resultados de la cirugía.



6.24 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

184290

Elaborado 29 El nombre completo de la persona que requisita el formato, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Nombre y Firma del Cirujano

30 El nombre completo del médico cirujano, iniciando por el apellido paterno seguido del materno y nombre (s) y su firma.


Formato Registro de Anestesia y Recuperación.

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6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



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187290

Unida Médica 1 El nombre de la unidad médica.



No. de Exp. 4 El número de expediente del paciente.

Fecha 5 La fecha, iniciando por el día, mes y año en que se realiza la cirugía.

Servicio 6 El nombre del Servicio que realizó la cirugía.

Sala 7 El número de la sala quirúrgica.

Sexo 8 El sexo del paciente.

Edad 9 La edad del derechohabiente o usuario en años, meses y días según corresponda.

Cama 10 El número de cama del paciente.

Cirugía Programada 11 El nombre de la cirugía que se tiene planeado realizar.

Cirugía Realizada 12 Anotar el nombre de la cirugía que se realizo.

Agentes 13 El nombre de los agentes anestésicos utilizados.

ET CO2

SA O2

14 La cantidad de bióxido de carbono que marque el capniógrafo durante el procedimiento quirúrgico. La cantidad de saturación de oxigeno.

A. Temp. 15 La temperatura del derechohabiente o usuario en grados centígrados.

V TA. 16 La tensión arterial del derechohabiente o usuario en milímetros de mercurio (mm de Hg).

Pulso 17 El número de pulsaciones del derechohabiente o usuario por minuto.

Q. R. 18 La frecuencia respiratoria del paciente, por minuto durante el procedimiento anestésico.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

188290

LLeg. Quir. 19 La hora de llegado a quirófano del derechohabiente o usuario.

Anest. 20 La hora en que inicia la anestesia.

3.1 Oper. 21 La hora en que inicia la cirugía.

4.T Oper 22 La hora en que termina la cirugía.

5.T Anest. 23 La hora en que termina el procedimiento anestésico.

P. Rec 24 La hora en que sale el paciente de quirófano y pasa a recuperación.

F.C.F 25 La frecuencia cardiaca fetal si se trata de una gestante.

FC. 26 La frecuencia cardiaca del derechohabiente o usuario.

FR. 27 La frecuencia respiratoria del derechohabiente o usuario.

TA. 28 La tensión arterial del derechohabiente o usuario.

Temp. 29 La temperatura del derechohabiente o usuario.

Hb. 30 La cifra de hemoglobina del derechohabiente o usuario.

Hto. 31 La cifra de hematócrito del derechohabiente o usuario.

Rh. 32 El Rh del derechohabiente o usuario.

G. San. 33 El grupo sanguíneo del derechohabiente o usuario.

Antecedentes Anest.. 34 Los antecedentes anestésicos del derechohabiente o usuario.

Edo. Psíquico 35 El estado psíquico del derechohabiente o usuario.

Otros 36 Alguna patología o problema de importancia del paciente, para el acto anestésico.

A. Resp. 37 Patologías respiratorias del paciente.

A. Card. 38 Patologías cardiacas del paciente.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

189290

Orina 39 Los aspectos relevantes de los resultados del Examen General de Orina, en caso de contar con él.

Química Sanguínea 40 Los resultados de laboratorio referentes a glucosa, urea, creatinina, principalmente.

Med. Prev. 41 Medidas preventivas empleadas en el paciente para evitar complicaciones anestésicas.

Anal. Obs. 42 En caso de pacientes obstétricas, la hora en que se aplicó la analgesia obstétrica.

Raq. 43 El riesgo anestésico quirúrgico empleado en el paciente, de acuerdo a la valoración preanestésica.

Tiempos 1 a 6 44 Los tiempos quirúrgicos con números de 1 a 6 de acuerdo a los números 19 al 24.

Diagnóstico

Preoperatorio 45 El diagnóstico preoperatorio del derechohabiente o usuario.

Operatorio 46 El diagnóstico postoperatorio del derechohabiente o usuario.

Operación

Propuesta 47 El tipo de cirugía propuesta.

Realizada 48 El tipo de cirugía realizada.

Duración de la Anestesia 49 El tiempo de duración de la anestesia.

Medicamentos 50 El tipo de medicamentos utilizados durante la anestesia.

Dosis y Vía 51 La dosis de los medicamentos y la vía de administración empleada.

Método y Técnica Anest. 52 El método y la técnica anestésica empleada.

Inducción IV IM Inhal. 53 Con una (X) la vía de inducción anestésica empleada.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

190290

Mascarilla Si No 54 Con una (X) si se empleo o no la mascarilla.

Cánula Farn. Nas. Oral 55 Con una (X) el tipo de cánula empleada.

Tubo Nas. Oral 56 Con una (X) el tipo de tubo endotraqueal usado.

Endotraqueal Calibre 57 El calibre del tubo endotraqueal empleado.

Globo Inflable Empaque 58 El tipo de globo empleado.

Complicaciones Si No 59 Con una (X) si hubo o no complicaciones durante el acto anestésico.

Sangre y Soluciones 60 La cantidad de sangre y soluciones intravenosas aplicadas durante la anestesia.

Total 61 La cantidad total de líquidos administrados.

Observaciones y Control de Líquidos

62 El tipo de líquidos administrados y las observaciones durante la anestesia.

Casos Obstétricos

Expulsión de la Placenta Espontanea Manual

63 Con una (X) sí la expulsión de la placenta fue espontánea o manual.

Recién Nacido

Sexo 64 El sexo del Recién Nacido.

Peso 65 El peso del nacimiento del Recién Nacido.

Hora de Nacimiento 66 La hora de nacimiento del Recién Nacido.

Apgar 1 Min. 5 Min. 10 Min.

67 La calificación de Apgar del Recién Nacido al minuto, a los 5 minutos y a los 10 minutos del nacimiento.

Estado General al Salir del Quirófano Apgar

68 La calificación de Apgar del Recién Nacido al salir del quirófano.

Anestesiólogo 69 El nombre del anestesiólogo.

Cirujano 70 El nombre del cirujano.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

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Riesgo Anestésico 71 La calificación del riesgo anestésico.

Medicación 72 Los medicamentos empleados previos al acto anestésico.

Anestésico 73 Anestésico empleado durante el acto quirúrgico.

Terapia Comp. 74 Terapéutica empleada y complicaciones en caso de haberse presentado.

Posición Recuperación TA

75 Posición en que debe permanecer el paciente en el servicio de recuperación.

Quirúrgico (RAQ) Preanestesica

76 Los medicamentos empleados previo al acto anestésico, para disminuir riesgos o disminuir tensión emocional del paciente.

Complicaciones Postanestésicas

77 Las complicaciones postanestésicas que se presentaron

Valoración de la Recuperación Anestésica

Actividad Muscular 78 La actividad muscular al salir de quirófano y en sala de recuperación del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos.

Una calificación de 2 cuando haya movimientos de 4 extremidades.

Una calificación de 1 cuando haya movimientos de 2 extremidades.

Una calificación de 0 cuando no haya movimientos de las extremidades.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



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192290

Respiración 79 La actividad respiratoria al salir de quirófano y en sala de recuperación del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos. Una calificación de 2 cuando haya respiraciones amplias y el derechohabiente o usuario es capaz de toser. Una calificación de 1 cuando haya respiraciones limitadas y tos débil. Una calificación de 0 cuando no haya apnea. F= La frecuencia respiratoria por minuto.

Circulación 80 La tensión arterial y la frecuencia cardíaca al salir de la sala de cirugía y llegar a la sala de recuperación a los 20, 40, 60, 80 y 120 minutos de su ingreso, y su calificación en puntos, de acuerdo a la variación de la tensión arterial en mm. de Hg.

Estado de Conciencia 81 El estado de conciencia al salir de quirófano y en sala de recuperación del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos. Una calificación de 2 cuando este completamente despierto. Una calificación de 1 cuando responde al ser llamado. Una calificación de 0 cuando no responde.

Coloración 82 El estado de coloración de las mucosas al salir de quirófano y en sala de recuperación del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos Una calificación de 2 cuando las mucosas estén sonrosadas. Una calificación de 1 cuando las mucosas estén pálidas. Una calificación de 0 cuando haya cianosis.

Total 83 La suma total de calificaciones al salir de quirófano y en sala de recuperación del paciente al llegar, y a los 20, 60, 80 y 120 minutos.



6.25 Instructivo


LINEAMIENTOS



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Alta a su Piso 84 La hora de alta a su piso del paciente.

Médico Responsable 85 El nombre del médico responsable del alta del paciente.

Observaciones 86 Las observaciones del acto anestésico.

El Médico Anestesiólogo Nombre Completo y Firma

87 El nombre completo y firma del médico anestesiólogo responsable.


Formato Aviso al Ministerio Público.

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AVISO AL MINISTERIO PUBLICO

(VIOLENCIA FAMILIA , APENDICE INFORMATIVO 1) Folio:

Nombre, razón o denominación social del establecimiento

In stitución __________________________ Localidad _______________________ Municipio _________________________

C.P. ______________________________ Entidad Federativa ________________________________ _______________________

Servicio _______________________ Cama ___________________________ Fecha de elaboración día mes año

Nombre ________________________________ ________________________________ _____ Apellido paterno Apellido materno Nombre (s)

Edad_________

Años

Sexo 1. Masc ulino2. Femenino

U S U A R I 0

(A)

A F C T A D O

( A )

D E V I F

Domicilio ________________________________ ____________________ _____________ _________________

Calle Número exterior Número interior Barrio o colonia Código postal________________________________ _ ________________________________ ___________________________

Localidad Municipio Entidad Federativa

Fecha de atención médica Hora de recepción del día mes año usuario(a) afectado(a) horas minutosMotivo de atención médica ________________________________ ________________________________ _________________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________Diagnóstico(s) ________________________________ ________________________________ ________________________________ ___________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________Evolución, acto notificado, reporte de lesiones, en su caso, reporte de probable causa de muerte: ________________________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________________________________________ ________________________________ ________________________________ ________________Plan: a) Farmacoterapia ________________________________ ________________________________ ________________________________b) Exámenes de laboratorio y gabinete ________________________________ ________________________________ ________________c) C analización ________________________________ __________ Referencia ________________________________ ___________Seguimiento del caso: Area de trabajo social ________________________________ ________________________________ _____________________________Area de psicología ________________________________ ________________________________ ________________________________Area de medicina preventiva ________________________________ ________________________________ ________________________Area de asistencia social ________________________________ ________________________________ ___________________________Pronóstico ________________________________ ________________________________ ________________________________ _______

Notificación Nombre

Fecha Agencia del Ministerio Público y cargo del re ceptor día mes año Presidencia Municipal Jurisdicción Sanitaria No. y nombre de Agencia del Ministerio Público .

Especificar Otra Instancia Especificar Médico Notificante: N ombre Firma

(1) (2)

( 3 ) (4) ( 5 )

( 6 ) (7)

( 8 ) (9)

( 1 1 )

( 1 2 ) ( 1 3 )

(14)

( 1 5 )

( 1 6 ) (17)

( 1 8 )

( 1 9 )

( 20 )

( 2 1 ) ( 22)

( 2 3 )

( 2 6 ) ( 2 7 )

(2 8 ) ( 2 9 )

( 30) (31 ) (33 )

(34)

(32)

( 3 5 )

(10)

(24)

(25)

(36)



LINEAMIENTOS



Página:De:

195290

I. PROPOSITO.

Capturar la información de la o el derechohabiente o usuario víctima de violencia de género que es atendido en la unidad y que se da avisa al Ministerio Público.

II. DESCRIPCION DEL FORMATO.

Consta de tres secciones, la primera que solicita datos de identificación de la unidad, la segunda de la o el derechohabiente o usuario y la tercera de identificación del Agente del Ministerio Público y del médico que realiza el aviso.

III. MANEJO DEL FORMATO.

Este formato será llenado en original y copia por el médico, el psicólogo o el psiquiatra que atienda un caso de violencia de género, la copia se integrará al expediente clínico y el original se enviará a la Agencia del Misterio Público.

Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la información.

IV. FUENTE.

La nota médica.

V. CONSUMO.

Se utilizará dependiendo de las necesidades.



6.26 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

196290

Folio 1 El número de folio considerando la clave de la unidad y un orden progresivo de los formatos.

Nombre, Razón o Denominación Social del Establecimiento

2 El nombre completo de la unidad médica en donde se atiende al derechohabiente o usuario.

Institución 3 El nombre de la Institución a la que pertenece la unidad que reporta.

Localidad 4 El nombre de la colonia donde está ubicada la unidad.

Municipio 5 El nombre de la delegación a la pertenece la unidad.

C. P. 6 El número del código postal al que pertenece la ubicación de la unidad.

Entidad Federativa 7 El nombre del Distrito Federal.

Servicio 8 El nombre del servicio del que procede el derechohabiente o usuario que se esta atendiendo, por ejemplo: Consulta Externa, Urgencias, Hospitalización.

Cama 9 El número de cama del derechohabiente o usuario, del que se está haciendo el aviso, cuando éste se encuentre internado en la unidad médica hospitalaria.

Fecha de Elaboración 10 Con números arábigos, el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se elabora este formato.

Usuario(a) Afectado (a) de VIF

Nombre 11 El nombre completo del derechohabiente o usuario víctima de violencia intrafamiliar, empezando por el apellido paterno, materno y el nombre(s).

Edad 12 Con números arábigos la edad en años cumplidos del derechohabiente o usuario.



6.26 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

197290

Sexo 13 El número que corresponda al sexo de la víctima de violencia intrafamiliar.

Domicilio 14 El domicilio completo del derechohabiente o usuario víctima de violencia intrafamiliar, comenzando por la calle, el número exterior y el interior, así como, el barrio, colonia, Código Postal y Municipio que en el D. F. corresponde a la Delegación.

Fecha de Atención Médica 15 Con números arábigos el día, mes y las dos últimas cifras del año en que es atendido el derechohabiente o usuario.

Hora de Recepción del Usuario(a) Afectado(a)

16 Con números arábigos la hora de recepción en horas y minutos en que es atendido la o el derechohabiente o usuario.

Motivo de Atención Médica 17 El motivo o motivos que generaron del derechohabiente o usuario.

Diagnóstico(s) 18 En orden de importancia el o los diagnósticos que le fueron establecidos al derechohabiente o usuario.

Evolución, Acto Notificado, Reporte de Lesiones en su Caso, Reporte de Probables Causas de Muerte

19 La evolución del padecimiento, acto notificado, reporte de lesiones o en su caso, de la probable causa de defunción.

Plan

Farmacoterapia 20 Los nombres y dosis de los medicamentos al derechohabiente o usuario.

Exámenes de Laboratorio y de Gabinete

21 Los nombres y los resultados relevantes de los exámenes de laboratorio y gabinete practicados al derechohabiente o usuario.

Canalización 22 El nombre de los servicios y especialidades a los que es canalizado el derechohabiente o usuario.



6.26 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

198290

Referencia 23 El nombre de los servicios y especialidades a los que es canalizado el derechohabiente o usuario.

Seguimiento del Caso

Área de Trabajo Social 24 El seguimiento del caso que ha hecho el área de Trabajo Social de la unidad.

Área de Psicología 25 El seguimiento del caso que ha hecho el área de Psicología de la unidad.

Área de Medicina Preventiva

26 El seguimiento del caso que ha hecho el área de Medicina Preventiva de la unidad.

Área de Asistencia Social 27 El seguimiento del caso que ha hecho el área de Asistencia Social de la unidad.

Pronóstico 28 El pronóstico del derechohabiente o usuario.

Notificación 29 Con números arábigos, el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se realiza esta notificación.

Agencia del Ministerio Público

30 Con una (X) el recuadro que corresponda a la institución a la cual se realiza el aviso.

Otra Instancia 31 Si el aviso es enviado a otra institución no referida en el apartado anterior, especifique el nombre.

Nombre y Cargo del Receptor

32 El nombre completo y cargo, de la persona que funge como receptor.

Nombre 33 El número y nombre de la Agencia del Ministerio Público.

Médico Notificante Nombre 34 Anote el nombre completo del médico que notifica.

Firma 35 La firma del médico que notifica.


Formato Certificado de Estado de Ebriedad.

LINEAMIENTOS



Página:De:

199290

( 2 ) ( 1 )

( 3 ) ( 4 )

( 10 )

( 9 )

( 6 )

( 8 )

( 5 )

( 7 )

( 11 ) ( 12 )

( 13 )

( 14 )

( 15 )

( 16 )

( 17 ) ( 18 )

( 19 )

( 20 )

( 21 )

( 22 )

( 23 )

( 24 ) ( 25 )

( 26 ) ( 27 )

( 28 )



6.27 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

200290

Coordinación Territorial 1 La coordinación territorial del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se está emitiendo.

Agencia del Ministerio Público No.

2 El número que corresponda a la agencia del ministerio público donde se emite el certificado.

Número de Libro 3 El número del libro donde queda asentado el certificado de estado de ebriedad.

Foja Número 4 El número de la foja donde se registra el certificado de ebriedad.

Averiguación Previa 5 El número de expediente de la averiguación que se está siguiendo.



A. Estado de Salud 8 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario se encuentra sano o presenta algún padecimiento agudo o crónico.

Diagnóstico 9 El diagnóstico clínico con el cual ingresó a la unidad médica el derechohabiente o usuario.

B. Ingesta Actual de Medicamentos

10 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario se encuentra en tratamiento médico y tiene prescritos medicamentos.

Nombre de los Fármacos

11 El nombre de los medicamentos que el derechohabiente o usuario bajo tratamiento médico, tiene prescritos.



6.27 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

201290

C. Traumatismo Cráneoencefálico Reciente Signos y Síntomas

12 Si el derechohabiente o usuario presenta traumatismo cráneoencefálico al ingresar a la unidad hospitalaria, y de ser así anotar los signos y los síntomas que presenta.


I.- Aliento 13 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si se percibe que el derechohabiente o usuario presenta alguna de las características del aliento descritas en cada recuadro, al ingresar a la unidad médica.

II.- Nivel de Conciencia

1.- Reacción a Estímulos 14 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario responde a los estímulos, tanto verbal como visual.

2.- Orientación 15 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta alteración en alguno o varios de parámetros relacionados con la orientación, que se describen en cada recuadro.

3.- Discurso 16 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si se observa que el derechohabiente o usuario en el momento de hablar es coherente, congruente o incongruente.

4.- Pupilas 17 En los renglones el tamaño y forma de las pupilas del derechohabiente o usuario y señalar con una (X) en el recuadro correspondiente, si los reflejos están presentes.

5.- Marcha y Estación 18 En el renglón el modo que presenta el derechohabiente o usuario al caminar y en los recuadros, señalar si las irregularidades las presenta al estar de pie o al pararse.



6.27 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

202290

6.- Ataxia 19 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta al caminar falta o irregularidad en la coordinación de los movimientos principalmente musculares.

III.- Coordinación

1.- PND (Prueba de Dedo Nariz Dedo)

20 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta alteraciones con los ojos abiertos o cerrados al realizarle esta prueba.

2.- Velocidad de Movimientos Alternos: Pronación y Supinación de Manos

21 La velocidad a la que responde el derechohabiente o usuario a los movimientos de las manos tanto con la mano extendida con la palma hacia arriba como hacia abajo.

IV.- Signos Vitales

F.C. F.R. T/A Temp. 22 La frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial y la temperatura corporal que presenta el derechohabiente o usuario al momento de su valoración médica.

V.- Pruebas de Laboratorio

23 Los exámenes de laboratorio rutinarios que se solicita se le practiquen al derechohabiente o usuario, y en el renglón de otros anotar algún tipo de estudio específico que requiera el médico.

VI.- Conclusión 24 La hora y la fecha incluyendo día, mes y año en que se está valorando al derechohabiente o usuario.

El C. 25 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Se Encontró 26 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario al momento de la valoración se encuentra o no ebrio.



6.27 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

203290

Observaciones 27 Aquellos posibles hallazgos que el médico considere pertinentes al momento de hacer la valoración al derechohabiente o usuario, para confirmar o descartar el estado de ebriedad.

Nombre y Forma del Médico

28 El nombre completo del médico iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s) así como su firma.


Formato Certificado de Edad Clínica.

LINEAMIENTOS



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204290

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )

( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 9 )

( 10 ) ( 11 ) ( 12 ) ( 13 ) ( 14 )

( 15 )

( 16 )

( 17 )

( 18 )

( 19 )



6.28 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

205 290

Coordinación Territorial 1 La coordinación del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se está emitiendo.



Número de Libro 3 El número del libro donde queda asentado el certificado de edad clínica.

Foja Número 4 El número de la foja donde se registra el certificado de edad clínica.

Averiguación Previa 5 El número de la averiguación que se está siguiendo.

Que Siendo las 6 La hora en que se está elaborando el certificado de edad clínica.

De Sexo 7 El sexo del derechohabiente o usuario al que se le está realizando el certificado de edad clínica.

Quién Dijo Llamarse 8 El nombre completo manifestado por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Y Tener la Edad de 9 La edad que refiere tener el derechohabiente o usuario, en años cumplidos.

Signos Vitales 10 Los signos vitales que presenta el derechohabiente o usuario como: tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

Aliento 11 El aliento que presenta el derechohabiente o usuario, que puede ser normal, etílico, cetónico u otro.

Con Desarrollo Somático de Acuerdo a Edad y Sexo

12 Con una (X) en el recuadro correspondiente, si el derechohabiente o usuario presenta o no, desarrollo somático acorde con su edad y sexo.



6.28 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

206 290

Con Presencia de Caracteres Sexuales Secundarios

13 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta vello púbico, barba, bigote, etc., de acuerdo con su edad y sexo.

Con Presencia de Terceros Molares

14 Con una (X) en el recuadro correspondiente si han aparecido o no los terceros molares del derechohabiente o usuario, con base en la edad que refiere tener.

Con las Siguientes Características

15 Las características que presenta el derechohabiente o usuario al realizar la valoración como pueden ser: complexión, estatura, peso, señas particulares, etc., que confirmen o descarten la edad que manifiesta tener.

Conclusión 16 La conclusión a la que se llega por parte del médico que realiza la valoración.

Presenta una Edad Clínica Probable

17 Si la edad clínica es aparentemente compatible o no con una persona de dieciocho años, de acuerdo con lo que determine el médico que realiza la valoración.

México D. F., a 18 La fecha en que se realiza la valoración indicando día, mes y año.

Nombre y Firma del Médico

19 El nombre completo del médico que realiza la valoración iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), así como su firma.


Formato Certificado de Estado Físico.

LINEAMIENTOS



Página:De:

207290

( 1 ) ( 2 )

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( 11 )

( 12 ) ( 13 )

( 14 )

( 15 )

( 16 )



6.29 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

208290


Clave 2 La clave correspondiente de la unidad operativa.


N° de Reg. “Número de Registro”

4 El número que corresponda como control interno y que se lleva como registro.

N° de Exp. “Número de Expediente”


El que Suscribe Médico Cirujano Certifica Haber Revisado el Día Siendo las

6 La hora en que se revisa al derechohabiente o usuario por el médico cirujano.

A un Individuo del Sexo 7 El sexo del derechohabiente o usuario al cual se le practica el certificado de estado físico.

Quién Dijo Llamarse 8 El nombre completo referido por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Y Tener una Edad de 9 La edad que manifiesta el derechohabiente o usuario, en años cumplidos.

Quién se Encontró con 10 Los signos vitales que presenta el derechohabiente o usuario al momento de la valoración como: tensión arterial, frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria y temperatura.

Con una Edad Clínica Aparente de

11 La edad clínica estimada del derechohabiente o usuario que se determinó a la exploración física o en caso de habérsele realizado certificado de edad clínica.



6.29 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

209290

Aliento 12 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta aliento normal o etílico, cetónico u otro.

Con Lesiones 13 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario presenta lesiones.

Caracterizadas Por 14 Las características de las lesiones que presenta el derechohabiente o usuario y el instrumento que fue utilizado para provocarlas, si se conoce, o el que se estima que probablemente las ocasionó.

Clasificación Provisional de las Lesiones

15 La clasificación de las lesiones indicando la magnitud del riesgo, de mayor a menor o viceversa.

México, D. F. a 16 La fecha en que se realiza la valoración indicando día, mes y año.


Formato Certificado de Traslado del Paciente con Problema Médico Legal.

LINEAMIENTOS



Página:De:

210290

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )

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( 11 )

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( 13 )

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( 15 )

( 16 )

( 17 )

( 18 ) ( 19 )

( 20 )

( 21 )

( 22 ) ( 23 )



6.30 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

211

Coordinación Territorial 1 El nombre o clave de la coordinación del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la que corresponde el certificado que se está emitiendo.



Número de Libro 3 El número del libro donde queda asentado el certificado de edad clínica.

Foja Número 4 El número de la foja donde se emite el certificado de traslado del paciente con problema médico legal.

Averiguación Previa 5 El número de la averiguación que se está siguiendo.


El que Suscribe Médico Legista Comisionado a esta Coordinación Territorial que Siendo las

7 La hora en que se valora al derechohabiente o usuario por el médico legista.

Se Examino a un Individuo del Sexo

8 El sexo del derechohabiente o usuario que se le está realizando el certificado de traslado de paciente con problema médico legal.

Quién Dijo Llamarse 9 El nombre completo referido por el derechohabiente o usuario, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Y Tener una Edad de 10 La edad que manifiesta tener el derechohabiente o usuario, en años cumplidos.

A Quién se Encontró con 11 Los datos correspondientes a la valoración de la tensión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y temperatura del derechohabiente o usuario.



6.30 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

211

Estado de Conciencia 12 El estado de conciencia que presenta a la exploración el derechohabiente o usuario pudiendo ser consciente, semiconsciente o inconsciente.

Con una Edad Clínica Aparente de

13 La edad del derechohabiente o usuario en años cumplidos, que clínicamente se le determine.

Con Aliento 14 Con una (X) en el recuadro correspondiente las características del aliento que se le percibe al derechohabiente o usuario.

Con Lesiones 15 Con una (X) en el recuadro correspondiente si presenta o no, alguna lesión.

Caracterizadas por 16 El tipo de lesiones que presenta el derechohabiente o usuario, e indicar el tipo de objeto que las provocó, si se conoce, o el que se estima que probablemente las ocasionó.

Con Diagnóstico de 17 El diagnóstico que determina el médico tratante al realizar la exploración física e interrogatorio.

Se Envía al C. 18 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Al Hospital 19 El nombre de la unidad médica donde se traslada al derechohabiente o usuario para su atención médica.

Para 20 La causa por la cual se envía al derechohabiente o usuario a la unidad hospitalaria.

México, D. F., a 21 La fecha en que se requisita el formato indicando día, mes y año.

Nombre y Firma del Médico que Envía

22 El nombre del médico que envía al derechohabiente o usuario a la unidad hospitalaria, así como su firma.

Nombre y Firma del Médico que Recibe

23 El nombre del médico que recibe al derechohabiente o usuario en la unidad hospitalaria, así como su firma.


Formato Acta Médica.

LINEAMIENTOS



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213290

( 1 ) ( 2 ) ( 3 )

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( 14 ) ( 15 ) ( 16)

( 17 )

( 18) ( 19 ) ( 20 ) ( 21 ) ( 22 )

( 23 )



6.31 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

214290

Coordinación Territorial 1 El nombre o número de la coordinación del territorio del Gobierno del Distrito Federal a la corresponde el acta médica que se está emitiendo.

Acta Médica Número 2 El número que corresponda al acta médica que se está emitiendo.

Relacionada con la Número

3 El número del acta o documento con la cual se relaciona el acta médica que se emite.

Que Siendo las 4 La hora en la que se trasladó al familiar o representante a fin de recoger o reconocer el cadáver de alguna persona.

Se Trasladó en Compañía del C. Agente del Ministerio Público en Turno a:

5 El nombre completo del familiar o representante que va a recoger o reconocer el cadáver, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Con el Fin de Recoger o Reconocer el Cadáver de un Individuo del Sexo

6 El sexo (masculino o femenino) del cadáver al que va a recoger o reconocer el familiar o representante.

Como de 7 La edad en años cumplidos que presumiblemente se considere haya tenido en vida la o el individuo.

Años de Edad y Quién en Vida Llevó el Nombre de

8 El nombre completo del cadáver que se va a recoger o reconocer, iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Llegamos al Lugar de los Hechos y nos Encontramos un Cadáver en la Situación y Posición Siguientes:

9 Describir en qué situación se encontró el cadáver, así como la posición del mismo.

Con Signos de Muerte Real

10 Los signos clínicos de muerte real que presenta o no el cadáver en el lugar de los hechos.

Con Temperatura…a la del Medio Ambiente

11 Si la temperatura que presenta el cadáver es igual, mayor o menor a la del medio ambiente.



6.31 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

215290

Signos de Rigidez Cadavérica

12 Si el cadáver presenta o no signos de rigidez cadavérica.

Se Corroboraron los Datos Mencionados, Apreciándose Además las Siguientes Lesiones

13 Las probables lesiones que presenta el cadáver al momento de su revisión en el anfiteatro.

El Suscrito la Causa de la Muerte del Individuo del Sexo

14 El sexo del cadáver.

Como de 15 La edad que probablemente tenía el cadáver al momento de fallecer.

Y Quién en Vida Llevo el Nombre de

16 El nombre completo del cadáver iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

México D. F., a los 17 La fecha en que se levanta el acta médica indicando día, mes y año.

Media Filiación

Nombre, Sexo, Edad 18 Si se conoce, el nombre completo del cadáver iniciando con el apellido paterno seguido del materno, nombre (s), así como el sexo y la edad aparente en años cumplidos.

Estatura, Perímetro Torácico, Perímetro Abdominal

19 La estatura del occiso en metros, el perímetro del tórax y el perímetro abdominal en centímetros.

Pelo, Frente, Cejas, Ojos 20 Las características más distintivas del cabello, así como de la frente, las cejas y ojos, que presenta el cadáver.

Nariz, Boca, Labios 21 Las características más distintivas de la nariz, boca y labios del cadáver.



6.31 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

216290

Bigote y Barba, Mentón, Señas Particulares

22 Si el cadáver presenta, o no, bigote y barba, qué características presenta el mentón y si tiene alguna seña particular como podrían ser lunares, cicatrices o alguna deformación.

Nombre y Firma del Médico

23 El nombre completo del médico que elabora el acta médica iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s), así como su firma.


Formato Notas de Dietología.

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6.32 Instructivo


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Página:De:

219290

Fecha 1 En dos dígitos, el día, mes y año en el que se requisita el formato.

Expediente 2 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.


No. de Cama 4 El número de la cama censable o no censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Edad 5 La edad del derechohabiente o usuario, en años cumplidos.

Talla 6 La estatura del derechohabiente o usuario en centímetros.

Peso Actual 7 El peso corporal del derechohabiente o usuario en kilogramos.

Peso Ideal 8 El cálculo del peso corporal del derechohabiente o usuario de acuerdo con su edad y talla, en kilogramos.

Diagnóstico de Ingreso 9 El diagnóstico clínico establecido al ingreso del derechohabiente o usuario a la unidad médica.

Diagnóstico de Egreso 10 El diagnóstico clínico con el cual se da de alta al derechohabiente o usuario de la unidad médica.


DM 11 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece Diabetes Mellitus.

HTA 12 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece Hipertensión Arterial.



6.32 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

220290

Cáncer 13 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece Cáncer.

Prob. Pulmonares 14 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece de patología pulmonar.

Prob. De Hígado y Vesícula

15 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece de patología biliar o hepática.

Gastritis o Úlcera 16 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece de patología gástrica o duodenal.

Psiquiátricos 17 Si algún familiar directo del derechohabiente o usuario padeció o padece de patología psiquiátrica.

Otras 18 En el renglón de OTRAS en caso de que se trate de alguna patología que no esté enlistada.

Antecedentes Personales No Patológicos

¿Percibe Bien los Olores?

19 Si el derechohabiente o usuario tiene algún problema de tipo olfativo, especificando el tipo.

¿Percibe Bien los Sabores?

20 Si el derechohabiente o usuario tiene algún problema de tipo degustativo, especificando el tipo.

Dentadura 21 Con una (X) en el recuadro correspondiente a las condiciones que presenta la dentadura del derechohabiente o usuario ya sea completa, incompleta, ausente o prótesis.

Se Alimenta por si Solo 22 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario toma sus alimentos por si solo.

Fuma 23 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario fuma o no.



6.32 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

221290

Cuantos Cigarros al Día 24 La cantidad diaria de cigarros que consume.

¿Consume Bebidas Alcohólicas?

25 Si el derechohabiente o usuario consume bebidas alcohólicas y de que tipo.

¿Con que Frecuencia y Cantidad?

26 La frecuencia y cantidad con que las consume.

¿Es Alérgico a Algún Alimento?

27 Si el derechohabiente o usuario ha mostrado datos de hipersensibilidad hacia algún alimento (s).

¿Cuáles? 28 Cual o cuáles.

¿Normalmente cada cuando Defeca?

29 La frecuencia de las evacuaciones del derechohabiente o usuario.

En los Días de Hospitalización ha Cambiado de

30 Si durante la estancia en la unidad hospitalaria se ha modificado la frecuencia y consistencia de las evacuaciones del derechohabiente o usuario.


DM 31 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece Diabetes Mellitus.

HTA 32 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece Hipertensión Arterial.

Gastritis o Úlcera 33 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece gastritis o ulcera.

Alergias Alimentarias 34 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece alergias alimentarias.

Intolerancia Alimentos 35 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece intolerancia a algún alimento.



6.32 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

222290

Rechazo a Algún Alimento

36 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece intolerancia a algún alimento.

Otros 37 Si el derechohabiente o usuario padeció o padece otras patologías.

Actualmente Consume Medicamentos ¿Cuáles?

38 Los nombres de los medicamentos que el derechohabiente o usuario consume.

Tolerancia a la Dieta (Cuando Tiene más de Dos Días de Hospitalización)

39 La tolerancia a la dieta hospitalaria.

¿Qué Opina de la Dieta? 40 Las observaciones y comentarios que tiene el derechohabiente o usuario con respecto a la dieta que se le suministra.

Calculo de Requerimientos

.

GET 41 El gasto energético total del derechohabiente o usuario.

HC 42 La cantidad de hidratos de carbono que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energético total.

Prot. 43 La cantidad de proteínas que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energético total.

Lip. 44 La cantidad de lípidos que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energético total.

Na 45 La cantidad de sodio que el derechohabiente o usuario requiere.

K 46 La cantidad de potasio que el derechohabiente o usuario requiere.



6.32 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

223290

Lip. (Se repite) 47 La cantidad de lípidos que el derechohabiente o usuario requiere con base en su gasto energético total.

Otros 48 Las cantidades de otros alimentos

Dietista Nombre y Firma 49 El nombre (s), apellido paterno y materno del (la) dietista que requisita el formato, así como la fecha y su firma.


Formato Registros Clínicos, Tratamientos y Observaciones de Enfermería.

LINEAMIENTOS



Página:De:

224290

( 1 ) ( 2 )

( 4 ) ( 3 ) ( 6 ) ( 5 ) ( 8 ) ( 7 ) ( 9 )

(11) (10)

(12)

(13)

(16) (17) (18)

(19)

(20)

(22)

(23) (24)

(29)

(14) (15)

(21)

(26) (27) (28)

(25)



LINEAMIENTOS



Página:De:

225290

(30)

(31)

(32)

(33)

(34)



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

226

Este formato es para registrar por tres días el manejo y evolución del derechohabiente o usuario.



Nombre del Paciente 3 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno seguido del materno y nombre (s).

Exp. “Expediente” 4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Edad 5 La edad en años cumplidos para adultos, adolescentes, escolares y preescolares; para recién nacidos y lactantes en meses y días.

Sexo 6 Sin abreviaturas, femenino o masculino, según corresponda al derechohabiente o usuario.


Cama / Cuna 8 El número de la cama censable o no censable o de la cuna o incubadora, según corresponda, que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Diagnóstico 9 El diagnóstico clínico con el cual ingresó al servicio el derechohabiente o usuario, anotar el principal en caso de tener varios.

Fecha 10 En el espacio superior de la diagonal, iniciando por el día, mes y año en que se realiza el registro.



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

227

Días de Hosp. 11 En el espacio inferior de la diagonal, anotar con tinta roja y número arábigo los días en que ha permanecido hospitalizado el derechohabiente o usuario. Si el ingreso ocurre minutos antes de las 24 horas anotar (1) y si ocurre después de las 24 horas anotar (0).

FC, T.I., T.C. (Frecuencia Cardiaca, Temperatura de Incubadora, Temperatura Corporal)

12 Por día estos parámetros en los recuadros correspondientes y de acuerdo con los valores señalados para cada uno en las columnas correspondientes situadas a la izquierda, de la siguiente forma:

Frecuencia cardiaca: Marcar con un punto en tinta azul los datos obtenidos e ir uniendo los puntos para formar la gráfica.

Temperatura de incubadora: Marcar con un asterisco de color verde en la gráfica según corresponda y unir los asteriscos.

Temperatura corporal: Marcar con un punto en tinta roja en la línea que corresponda en horario de 08:00;12:00; 16:00; 20:00 y 24:00 horas, e ir uniendo los puntos para formar la gráfica. Asimismo, marque con tinta roja una línea a la altura de 37°C para detectar focos febriles.

Tensión Arterial 13 En el espacio superior la tensión arterial sistólica y en el inferior la diastólica, por horario y con el color de tinta que corresponde al turno: azul matutino, verde vespertino y rojo nocturno.

Frec. Respiratoria 14 El número de respiraciones del derechohabiente o usuario en un minuto, tomadas por horario y por turno.

C. Temperatura 15 La temperatura medida en grados centígrados tomada al derechohabiente o usuario, por horario y por turno.



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

228

Talla, Peso y Perímetro 16 La estatura en metros al ingreso del derechohabiente o usuario, así como el peso en kilogramos, los pacientes pediátricos se pesarán cada 24 horas; asimismo, registrar en centímetros y con la periodicidad indicada, el perímetro solicitado por el médico tratante (cefálico, abdominal o torácico).

Fórmula 17 La fórmula prescrita al derechohabiente o usuario, por turno, cantidad y número de tomas.

Dieta 18 La dieta prescrita al derechohabiente o usuario (líquida, normal, blanda, hiposódica, etc.), por turno.

Líquido Oral 19 Los líquidos orales (agua, jugos, leche, té, suero oral, etc.) así como las cantidades prescritas, por turno.

Se sugiere extender los renglones de los rubros 17,18 y 19 a las columnas en blanco, correspondientes a los tres turnos y días, con el propósito de facilitar el registro.

Total 20 El total en mililitros de los líquidos orales que ingirió el derechohabiente o usuario, por turno.

Líquidos Parenterales 21 Con abreviaturas las soluciones parenterales indicadas al derechohabiente o usuario, y en la parte superior del espacio correspondiente al siguiente turno, anotar la cantidad restante por pasar al concluir el turno anterior. Ejemplo:

Sol. GDA 5% 1000 p/8 hrs R=300 ml

+20mEq KCL

I=12:00 hrs

T=20:00 hrs



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

229

Se sugiere integrar renglones al formato en las columnas en blanco, correspondientes a los tres turnos y días, con el propósito de facilitar el registro.

Electrólitos y Elementos Sanguíneos

22 La cantidad en mililitros de elementos sanguíneos y electrolitos ministradas al derechohabiente o usuario durante el turno.

Total 23 El total en mililitros de líquidos parenterales, hemoderivados y electrolitos ministrados al derechohabiente o usuario durante el turno.

Uresis 24 La cantidad de micciones, medida en mililitros, cuantificada por turno; en caso de que el derechohabiente o usuario no orine, anote la palabra NO.

Evacuaciones 25 La cantidad de evacuaciones del derechohabiente o usuario y sus características de acuerdo con el código situado en el extremo inferior de la hoja frontal del formato, por turno; en caso de que el derechohabiente o usuario no evacue, anote la palabra NO.

Vómito, Succión y Drenaje

26 En mililitros el número y la cantidad estimada de vómitos, las pérdidas de fluidos corporales por succión y drenajes, así como el sangrado transvaginal, otro tipo de hemorragias y las pérdidas insensibles (sudación, lágrimas, salivación, etc.).

Laboratorio y Productos Biológicos

27 Los estudios de laboratorio y la aplicación de productos biológicos indicados al derechohabiente o usuario.

Reactivos, Estudios y Operaciones

28 El tipo de prueba realizado con reactivos de acuerdo con lo indicado, (destrostix, clinitest, etc.

El tipo de estudio de gabinete y/o el procedimiento quirúrgico indicado.



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

230

Nombre de la Enfermera 29 El nombre de la enfermera responsable de la atención del derechohabiente o usuario, anotando la inicial del nombre y el apellido materno, el apellido paterno anotarlo completo, en el espacio que corresponda de acuerdo con el turno.

Medicamentos 30 Con tinta azul los medicamentos, dosis y vía indicados, así como la frecuencia de ministración; ejemplo Ranitidina 1 amp. c/8 hrs. 6-14-22, señalando con un círculo el horario al ser ministrados, ejemplo 6-14-22. Los antibióticos se anotarán con tinta roja.

Signos y Síntomas 31 Con el color de tinta correspondiente a cada turno, los signos y síntomas que presente el derechohabiente o usuario y en las columnas, la hora en que se presentaron; en la primera columna registrará el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno.

Cuidados Específicos 32 Con el color de tinta correspondiente a cada turno los cuidados específicos de enfermería realizados de acuerdo con el tratamiento indicado y en las columnas la hora en que se realizaron, en la primera columna registrará el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno.

Respuesta y Evolución 33 Con el color de tinta correspondiente a cada turno la respuesta al tratamiento y la evolución con respecto a los signos y síntomas anotados así como los que se agreguen al cuadro clínico y en las columnas la hora en que se realizaron, en la primera columna registrará el turno matutino, en la segunda el vespertino y en la tercera el nocturno.



6.33 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

231

Observaciones 34 Los datos relevantes con relación al manejo y tratamiento del derechohabiente o usuario.

En este apartado se pueden incluir las características de las micciones, fluidos corporales, sangrado transvaginal, las especificaciones y hora programada para estudios de gabinete y procedimientos quirúrgicos, entre otros, que por razón de espacio no pueden ser descritos en los espacios correspondientes.


Formato Registro de Enfermería de la Unidad de Cuidados Intensivos.

LINEAMIENTOS



Página:De:

232290

(1)

(2)(3) (4)

(5) (6)(7)

(8)

(9)

(10

(11)

(12) (13)(14)

(15)(16)

(17)(18)

(19)(20)

(21)(22)

(23)

(24)

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(26)(27)

(28)(29)

(30)(31)

(35) (36)

(37)

(32)

(38)

(33) (34)

(39) (53)(40) (44) (54)

(41) (45) (55)

(42) (46) (56)(47) (48) (57)

(49) (50) (51) (58) (59)(43) (52) (60)

(61) (62) (63) (64)(65)

(66) (67)

(68) (69)



LINEAMIENTOS



Página:De:

233290

(70) (71)

(72)

(73)(74)(75)

(76)(77)(78)

(79)

(80)(81)(82)(83)

(84)(85)(86)

(87)

(98)

(89)

(90)

(91)

(92) (93)

(94 (95)

(96) (97)

(98) (99)

(100) (101)(102)(103)

(104) (105)

(106)(107)

(108) (109)

(110)

(111)

(112)(113)

(114)(115

(116)(117)

(118)(119)

(120)(121)

(122)

(123)(124)(125

5) (126)(127)

(128)

(129)(130)

(131)(132)

(133)(134)

(135) (136)(137)

(138)

(1439) (140)

(141)

(142)(143)

(144)

(145)(146)(147)(148)(149)(150)(151)(152)(153)

(154)(155)

(156)(157)(158)(159)

(160)(161)

(162)(163)(164)(165)(166)(167)

(168)(169)(170)

(171)(172)(173)

(174)(175)(176)

2)

(177)



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

234

Nombre 1 El nombre del paciente, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

Edad 2 La edad (en números arábigos) en años cumplidos del derechohabiente o usuario.

Sexo 3 El sexo del derechohabiente o usuario, sin utilizar abreviaturas.

Cama 4 El número de cama del derechohabiente o usuario.

Peso 5 El peso en Kilogramos del derechohabiente o usuario.


Exp. Hosp. 7 El número que corresponda al expediente.

Fecha 8 La fecha, iniciando por el día, mes y año.

Procedencia 9 El servicio donde procede el derechohabiente o usuario.

Diagnóstico 10 El diagnóstico del derechohabiente o usuario.

Unidad Médica 11 El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato.

Hoja No. 12 El número consecutivo de hoja.

Descripción 13 La descripción de los parámetros a medir.

Tensión Arterial en mm de Hg

14 La tensión arterial en milímetros de mercurio (mm de Hg) en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida.

Frecuencia Cardiaca x Minuto

15 El número de latidos cardiacos por minuto en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Respiraciones x Minuto 16 El número de respiraciones por minuto en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidas.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

235

Presión Venosa Central en mm de Agua

17 La presión venosa central en centímetros de agua en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida.

Temperatura en o C 18 La temperatura corporal del derechohabiente o usuario en grados centígrados en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida.

Llenado Capilar en Segundos

19 El llenado capilar en segundos en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido.

Piel Normal (n) Seca (s) Húmeda (h)

20 El estado de la piel en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida:

Una "n" si la piel es normal.

Una "s" si la piel es seca.

Una "h" si la piel es húmeda. Color (n) Palidez (p) Cianosis (c) Ictericia (i)

21 La coloración de la piel en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medida:

Una "n" si el color de la piel es normal.

Una "p" si el color de la piel es pálido.

Una "c" si el color de la piel es cianótico.

Una "i" si el color de la piel es ictérico. Conciencia (c) Somnolencia (s) Estupor(e) Coma (c)

22 El estado de conciencia del derechohabiente o usuario en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido.

Una "n" si el paciente esta consciente.

Una "s" si el paciente esta somnoliento.

Una "e" si el paciente esta estuporoso.

Una "c" si el paciente esta comatoso.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

236

Temblor (t) Convulsión (c) Flacidez(f) Espasticidad (e)

23 El estado neuromuscular del derechohabiente o usuario en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fue medido.

Una "n" si el paciente esta normal.

Una "t" si hay temblor.

Una "c" si el paciente esta convulsionando.

Una "f" si hay flacidez.

Una "e" si el paciente esta espático.

Líquidos Administrados en ml

24 La cantidad de líquidos en mililitros en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron administrados.

Medicamentos Dosis 25 Los medicamentos y las dosis en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron administrados.

Pérdida de Líquidos en ml

Orina 26 Las pérdidas de líquidos en mililitros por vía urinaria en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Perdidas Insensibles 27 Las pérdidas insensibles de líquidos en mililitros en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron calculados.

Evacuación 28 Las pérdidas de líquidos en mililitros por vía fecal en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Vómito 29 Las pérdidas de líquidos en mililitros debido al vómito en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

237

Hemorragias 30 Las pérdidas de líquidos en mililitros por debido a sangrado en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Succión 31 Las pérdidas de líquidos en mililitros debido a succión en el cuadro correspondiente a la hora en la cual fueron medidos.

Balance

Ingresos 32 Los ingresos totales de líquidos en mililitros.

Egresos 33 Los egresos totales de líquidos en mililitros.

Total 34 El resultado en mililitros después de haber restado los egresos a los ingresos.

Control de Líquidos

Ingresos 35 Los ingresos totales de líquidos en mililitros.

Egresos 36 Los egresos totales de líquidos en mililitros.

BD 37 Balance Diario

BA 38 Balance Acumulado

EGO

Densidad 39 El valor de la densidad urinaria reportado por el laboratorio.

Cetonas 40 El valor de las cetonas urinarias reportado por el laboratorio.

pH (Orina) 41 El valor del pH urinario reportado por el laboratorio.

Sodio (Orina) 42 El valor del sodio urinario reportado por el laboratorio.

Glucosa 43 El valor de la glucosa urinaria reportado por el laboratorio.

Sangre



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

238

Glucosa 44 El valor de la glucemia reportado por el laboratorio.

Clinitest 45 El valor de la glucosa urinaria obtenido por medio de esta tira reactiva.

Potasio 46 El valor del potasio sanguíneo reportado por el laboratorio.

Hb 47 El valor de la hemoglobina sanguínea reportado por el laboratorio.

Ht 48 El valor del hematócrito reportado por el laboratorio.

TP 49 El valor del tiempo de protrombina reportado por el laboratorio.

TPT 50 El valor del tiempo parcial de tromboplastina reportado por el laboratorio.

Plaquetas 51 El valor de las plaquetas reportado por el laboratorio.

Urea 52 El valor de la urea sanguínea reportado por el laboratorio.

Bilis 53 El valor de la bilirrubina total reportado por el laboratorio.

Proteínas 54 El valor de las proteínas totales reportado por el laboratorio.

Acelest (Acetest) 55 El valor de las cetonas urinarias obtenido por medio de esta tira reactiva.

Cloro 56 El valor del cloro sanguíneo reportado por el laboratorio.

Leucocitos 57 El valor de los leucocitos sanguíneos reportado por el laboratorio.

Fibrinógeno 58 El valor del fibrinógeno sanguíneo reportado por el laboratorio.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

239

T Coag. 59 El valor del tiempo de coagulación reportado por el laboratorio.

Creatinina 60 El valor de la creatinina sanguínea reportado por el laboratorio.

pH 61 El valor del pH sanguíneo reportado por el laboratorio.

Pa O2 62 El valor de la presión parcial de oxígeno sanguíneo reportado por el laboratorio.

Pa CO2 63 El valor de la presión parcial de bióxido de carbono sanguíneo reportado por el laboratorio.

HC O3 64 El valor del bicarbonato sanguíneo reportado por el laboratorio.

Otros 65 El valor de otros valores sanguíneos reportado por el laboratorio.

Destrostix 66 El valor del dextrostix realizado al paciente.

Lavado Gástrico 67 Las características del liquido obtenido por lavado gástrico (cantidad, si hay sangre o no, etc.).

Nombre de la Enfermera 68 El nombre de la enfermera, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

Nombre de Supervisor de Turno

69 El nombre del supervisor de turno, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

Notas de Enfermería 70 Las notas de enfermería.

ECG 71 Los datos del electrocardiograma.

RX 72 Los hallazgos obtenidos por RX.

Valoración Renal

Cr S 73 El valor de la creatinina sérica.

Cr U 74 El valor de la creatinina urinaria.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

240

Osm S 75 El valor de la osmolaridad sérica.

Osm U 76 El valor de la osmolaridad urinaria.

Na S 77 El valor del sodio sérico.

Na U 78 El valor del sodio urinario.

Ku 79 Potasio Urinario.

Ks 80 Potasio Sérico.

U/P 81 Relación creatinina orina/sérica.

Fe Na 82 Fracción de excreción de sodio.

Dep. Creat. 83 Depuración de creatinina en 24 horas.

I. I. R. 84 Indice de insuficiencia renal.

Dep. Osm. 85 Depuración osmolar.

Dep.H20 86 Depuración de agua.

Escala de Glasgow

Escala de Coma

Ojos Abiertos 87 Con una (x) el estímulo por el cual el paciente mantiene los ojos abiertos:

• Espontaneo.

• Verbal.

• Doloroso.

• Ninguno.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

241

Verbal 88 Con una (x) el tipo de habla que mantiene el paciente:

• Orientada.

• Inapropiada.

• Incomprensible.

• Ninguna.

Motora 89 Con una (x) el tipo de actividad motora del paciente:

• Obedece ordenes.

• Localiza dolor.

• Retira.

• Flexión anormal.

• Extensión.

• Ninguna.

Mesencéfalo

III 90 La exploración del nervio craneal III.

VIII 91 La exploración del nervio craneal VIII.

Hora 92 La hora de la obtención de los parámetros.

BH

Hb. 93 La cantidad de la hemoglobina sérica.

Ht 94 La cantidad del hematócrito.

Leuc 95 La cantidad de los leucocitos séricos.

S 96 La cantidad de los leucocitos segmentados.

B 97 La cantidad de los leucocitos en banda.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

242

QS

Glucosa 98 El valor de glucosa sérica.

Urea 99 El valor de la urea sérica.

Creatinina 100 El valor de la creatinina sérica.

Electrólitos

Na 101 El valor del sodio sérico.

K 102 El valor del potasio sérico.

Cl 103 El valor del cloro sérico.

Pruebas de Coagulación

T. T. 104 El valor del tiempo de tromboplastina.

T. P. 105 El valor del tiempo de protrombina.

T. T. P. (TPT) 106 El valor del tiempo parcial de tromboplastina.

Fib. 107 El valor fibrinógeno.

Plaquetas 108 El valor de las plaquetas.

Estaf. 109 Estafilococo.

Lisis Eug. 110 Destrucción Euglutininos.

Hora A/V 111 La hora de registro de los parámetros.

Pruebas Respiratorias

pH 112 El pH respiratorio.

PO2 113 La presión parcial del oxígeno.

PCO2 114 La presión parcial del bióxido de carbono.

HCO2 115 El bicarbonato sanguíneo.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

243

CO2T 116 Bióxido de carbono total.

EB 117 Exceso de base.

Sat. 118 Saturación de presión de oxígeno.

Dif. A/V 119 Diferencia Artero-venoso.

AA a 120 Gradiente alveolo-arterial

Shunts 121 Los cortocircuitos respiratorios existentes.

Puritan 122 Nebulizador

Ventilador

MA-1 123 Modelo Ventilador.

Ohio 124 Modelo Ventilador.

F1 O2 125 Fracción inspirada de oxígeno.

F. R. 126 La frecuencia respiratoria.

Hb. 127 La hemoglobina.

Hora 128 La hora de registro de los parámetros.

P. Función Hepática

Colesterol 129 El valor del colesterol sanguíneo.

BD 130 El valor de las bilirrubinas directas sanguíneas.

BID 131 El valor de las bilirrubinas indirectas sanguíneas.

PT 132 El valor de las proteínas totales sanguíneas.

ALB. 133 El valor de la albúmina sanguínea.

DHL 134 El valor de la deshidrogenasa láctica.

TGO 135 El valor de la transaminasa glutámico oxalacética.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

244

TGP 136 El valor de la transaminasa glutámico pirúvica.

F. A. 137 El valor de la fosfatasa alcalina.

P. O. 138 Presión oncótica.

Balance de Electrólitos

Na 139 En la columna correspondiente los valores de sodio.

En la columna de Ingreso las cantidades de sodio que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de sodio que egresan en miliequivalentes.

En la columna de Balance (b) el resultado de restar los egresos a los ingresos en miliequivalentes.

K 140 En la columna correspondiente los valores de potasio.

En la columna de Ingreso las cantidades de potasio que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de potasio que egresan en miliequivalentes.


Cl 141 En la columna correspondiente los valores de cloro.

En la columna de Ingreso las cantidades de cloro que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de cloro que egresan en miliequivalentes.




6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

245

Ca 142 En la columna correspondiente los valores de calcio.

En la columna de Ingreso las cantidades de calcio que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de calcio que egresan en miliequivalentes.


P 143 En la columna correspondiente los valores de fósforo.

En la columna de Ingreso las cantidades de fósforo que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de fósforo que egresan en miliequivalentes.


Mg 144 En la columna correspondiente los valores de magnesio.

En la columna de Ingreso las cantidades de magnesio que ingresan en miliequivalentes.

En la columna de Egreso las cantidades de magnesio que egresan en miliequivalentes.


Volumen Sanguíneo Hora

F. C. 71 + 4 145 El número de los latidos cardiacos por minuto.

P. V. C. 5 10 146 El valor de la presión venosa central en milímetros de agua.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

246

P. A. S. 147 El valor de la presión arterial sistólica en milímetros de mercurio.

P. A. M. 148 El valor de la presión arterial media en milímetros de mercurio.

P. A. P. 149 El valor de la Presión Arterial Pulmonar.

P. A. P. M. 150 El valor de la Presión Arterial Media Pulmonar.

P. C. 151 Presión Cuña.

Hb. 152 El valor de la hemoglobina sanguínea.

Ht. 153 El valor del hematócrito sanguíneo.

Flujo Sanguíneo

G. C. 1 Min. M2 154 El valor del gasto cardíaco en mililitros por minuto por metro cuadrado.

I. C. 155 El valor del índice cardiaco.

Función Ventricular

( Bomba)

V. L. 156 Volumen latido.

I. L. 157 Índice latido.

T. V. I. G. M. M2 158 Trabajo de ventrículo izquierdo.

T. V. D. 159 Trabajo de ventrículo derecho.

Microcirculación

R. P. T. Dyne 160 El valor de las resistencias totales periféricas.

R. V. P. 161 Resistencia vascular periférica.

Transporte de O2

Pa O2 Torg 162 Presión arterial oxígeno.



6.34 Instructivo


LINEAMIENTO



Página:De: 290

247

Sa O2 % 163 Saturación arterial de oxígeno.

Pv O2 Torh 164 Presión venosa de oxígeno.

Sv O2 165 Saturación venosa de oxígeno.

Ca O2 166 Contenido arterial de oxígeno.

Cv O2 167 Contenido venoso de oxígeno.

METABOLISMO

Da-v-ml-100 ml 168 Diferencia arterio/venosa.

V O2 ml.min. m2. 169 Consumo de oxígeno.

EE O2 170 Extracción de oxígeno.

Perfusión

Te O2 ml 171 Tensión de oxígeno.

102D.min. m2 172 Disponibilidad de oxígeno.

IFE dt.min.1 m2 173 Índice de Fracción de Expulsión.

Pulmón

D.A.3 174 Diferencia alveolo arterial.

Shunt 1 175 Cortocircuitos

P. Onc 176 Presión oncotia.

Tratamiento 177 El tratamiento administrado.


Formato Notas de Enfermería de los Servicios de Tococirugía y Quirófano.

LINEAMIENTOS



Página:De:

248290

( 1 ) ( 2 ) ( 3 ) ( 4 ) ( 5 )

( 6 ) ( 7 ) ( 8 ) ( 9 ) ( 10 ) ( 11 )

( 12 ) ( 13 ) ( 14 ) ( 15 ) ( 16 ) ( 17 ) ( 18 )



LINEAMIENTOS



Página:De:

249290



6.35 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

250290

Unidad Médica 1 El nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato.




4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario para su atención hospitalaria.

Cama 5 El número de cama que se le asignó al derechohabiente o usuario.


Sala 7 El número de sala en la que se va a realizar la intervención quirúrgica.

Diagnóstico 8 El diagnóstico por el cual el derechohabiente o usuario se refirió al Servicio de Tococirugía y Quirófano.

Hora de Ingreso 9 La hora en que ingresó al servicio el derechohabiente o usuario.

Hora de Egreso 10 La hora en que egresó del servicio el derechohabiente o usuario.


Signos Vitales

T/A “Tensión Arterial” 12 La tensión arterial sistólica y diastólica obtenida al tomar esta lectura.



6.35 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

251290

Pulso 13 La cantidad de pulsaciones por minuto registradas al tomar esta lectura.

Resp. “Respiración” 14 La cantidad de respiraciones que el derechohabiente o usuario manifieste al tomar esta lectura durante un minuto.

Temp. “Temperatura” 15 La temperatura medida en grados centígrados que al momento de la exploración física presente el derechohabiente o usuario.

Soluciones y Hemoderivados

16 Tipo, cantidad y horario de aplicación de soluciones parenterales y hemoderivados (sangre total, plasma, concentrado plaquetario, etc. administradas al derechohabiente o usuario por indicación del médico tratante.

Medicamentos 17 El nombre genérico, la dosis, vía y hora de administración de los medicamentos indicados al derechohabiente o usuario por el médico tratante.

Observaciones 18 Las anotaciones de Enfermería referentes a las condiciones en que ingresa el derechohabiente o usuario y la descripción del procedimiento realizado.

En la atención del parto mencione las condiciones generales al nacer del producto y las situaciones relevantes.

Al termino de los registros anotar el nombre de la Enfermera responsable de la atención del paciente con nombre y apellidos con letra clara y legible.


Formato Control de Líquidos.

LINEAMIENTOS



Página:De:

252290

( 1 ) ( 2 )

( 6 ) ( 5 ) ( 8 )

( 4 ) ( 3 )

( 7 )

( 9 ) ( 10 )

( 11 )

( 12 )

( 13 ) ( 14 ) ( 15 )

( 16 )

( 18 )

( 19 )

( 20)

( 17 )



6.36 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

253290






Sexo 5 Femenino o masculino, según corresponda.


Cama 7 El número de la cama censable o no censable asignada al derechohabiente o usuario.

Fecha 8 El día, mes y año en el que se requisita el formato utilizando dos dígitos.

Líquidos

Ingresos 9 La cantidad de líquidos en mililitros que consuma o le suministren vía oral, intramuscular o intravenosa al derechohabiente o usuario que pueden ser alimentos, medicamentos, soluciones, o hemoderivados, de acuerdo con el horario y turno que corresponda.

Egresos 10 La cantidad de líquidos que desecha el derechohabiente o usuario a través de orina, heces fecales, por succión, vómito o pérdidas insensibles como sudor, lagrimas, saliva, etc., de acuerdo con el horario y turno que corresponda.



6.36 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

254290

B.P. “Balance Parcial” 11 El resultado de la sumatoria de los mililitros de líquidos ingeridos y desechados por el derechohabiente o usuario por turno y anotarlo en los paréntesis y en el recuadro correspondiente.

Total 12 La sumatoria de los tres balances parciales de cada una de las columnas, tanto de los ingresos como de los egresos y anotar el resultado en el recuadro correspondiente.

Horas 13 La hora en la cual se realiza la valoración del control de líquidos al derechohabiente o usuario.

Balance 14 El resultado de relacionar los ingresos con los egresos de líquidos al momento de la valoración.

Peso 15 El peso corporal en kilogramos del derechohabiente o usuario.

Total de Líquidos en 24 Horas

Total de Ingresos 16 La sumatoria de los totales de líquidos consumidos o ingresados por el derechohabiente o usuario durante 24 horas y registrar el resultado en el renglón correspondiente.

Total de Egresos 17 La sumatoria de los totales de líquidos desechados por el derechohabiente o usuario durante 24 horas y registrar el resultado en el renglón correspondiente.

Balance de Líquidos 18 El resultado de la relación entre los líquidos consumidos con los desechados.

Observaciones 19 Los hallazgos que la enfermera considere importantes en relación con la hidratación y evolución del derechohabiente o usuario.

Enfermera Turno 20 El nombre completo del (la) enfermero (a) según el turno que corresponda.


Formato Solicitud y Resultados de Análisis Clínicos.

Unidad Médica Nombre y Firma del Médico Tratante Fecha _____________________________________________________________

SOLICITUD Y RESULTADOS DE ANALISIS CLINICOS (1) (2)

(3)

LINEAMIENTOS



Página:De:

255290

NOMBRE del derechohabiente o Usuario No. DE EXPEDIENTE SEXO CAMA No.

SERVICIO HEMATOLOGICOS

SERIE ROJA

NUMERO DE MUESTRAS

EDAD URGENTE SI NO

DEPARTAMENTO SOLICITANTE C.E. URG. HOSP OTRO

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO:

HEMOGLOBINA

HEMATOCRITO

RETICULOCITOS

SEDIM GLOBULAR

GRUPO

PLASMOCITOS

OTROS (ESPECIFICAR)

SERIE BLANCA NUMERO DE MUESTRAS

LEUCOCITOS

FORMULA LEUCOCITARIA % LINFO

MONO EOS BASO NEUTRO

HEMOGRAMA DE SCHILLING % BANDA MIELO METAMIEL SEGMENT

RH

mm3

BACTERIOLOGICOS

NUMERO DE MUESTRAS

PLASMODIUM BACILOSCOPIA

DIRECTO

BAAR 1 2 3 4

OTROS (ESPECIFICAR)

PRUEBAS DE COAGULACION Y HEMOSTASIA

NUMERO DE MUESTRAS

EXUDADO (ESPECIFICAR)

CONCENTRACION

PLAQUETAS

TIEMPO DE CUAGULACION

TIEMPO DE PROTROMBINA TROMBOPLASTINA PARCIAL FIBRINOGENO OTROS (ESPECIFICAR)

BIOQUIMICOS

QUIMICA SANGUINEA

GLUCOSA CREATININA

UREA

B.DIR

OTROS (ESPECIFICAR)

NUMERO DE MUESTRAS

NUMERO DE MUESTRAS

SODIIO POTASIO

CALCIO

MAGNESIO OTROS (ESPECIFICAR)

T.G.O

Mg.% B.IND Mg.%

U/ml. TGP U/ml.

ELECTROLITOS

COPROLOGICOS

EXAMEN FISICO

NUMERO DE MUESTRAS

RESTOS ALIMENTICIOS

CONSISTENCIA CONCRECIONES

COLOR

PUS

MOCO

PARASIT MACRO

SANGRE MICRO

SANGRE MACRO

QUISTE

HUEVECILLOS

TROFOZOITO

OTROS

EXAMEN PARASITOSCOPIO

INMUNOLOGICOS REACCIONES LUETICAS

NUMERO DE MUESTRAS

VDRL

CUANTITATIVO

RACCIONES FEBRILES VIDAL

TIFICO

PARATIF

OTRA NBRUCELLA ( ANOTAR REACCION)

WELL FELIX

PROTEUS OXIS

ANTIESTREPTOLISINAS

PROTEINA C. REACTIVA OBSERVACIONES

OTROS ANALISIS (ESPACIFICAR)

No DE LAMINILLAS

UROLOGICOS EXAMEN GENERAL DE ORINA NUMERO DE MUESTRAS EXAMEN FISICO CANTIDAD

COLOR

P.H.

DENCIDAD ASPECTO

SEDIMIENTO ELEMENTOS ANORMALES

GLUCOSA

ALBUNINA C. CETONICOS

LEUCOCITOS UROIBILINOGENO

CRISTALES

ERITROCITOS PIG. BILIARES CILINDROS CEL. EPITELIALES OTRO ( ESPECIFICAR)

HORMONALES NUMERO DE MUESTRAS GONADOTROPINAS CORIONICAS (DX. DE ENBARAZO) CUANTIF GONODOTROPINAS CORIONICAS EN ORINA DE 24 HORAS OTROS EXAMENES (ESPECIFICAR TIPO Y RESULTADOS)

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA

NOMBRE DEL QUIMICO QUE REALIZO EL ESTUDIO

(4) (5)

(6)(7) (8) (9)

(10) (11) (12)

(13) (14)

(15) (16) (17)

(19) (18) (20) (20)

(21)

(22) (23)

(24) (25) (26) (27) (28)

(29) (30) (31) (32)

(33)(34)

(35)

(36) (37)(38)

(39)

(40)(41)

(42)(43)(44)

(45)(46)

(47)(48)

(49) (50)

(51) (52)(53) (54)

(55)

(56)(57)

(58) (59)

(60) (61)

(62) (63)

(64) (65) (66)

(67)

(68)

(69)(70)

(71)(72)

(73) (74)

(75) (76)

(77)

(78) (79)

(80)(81)

(82)

(83)

(84) (85)(86) (87)

(88)

(89)

(90)

(91)

(92) (93)(94) (95)

(96) (97)

(100) (99) (101)

(102) (103) (104) (105)

(106) (107) (108)

(109) (110)

(98)

(111) (112)

(113)

(114)



LINEAMIENTOS



De:256290

1. PROPOSITO

Contar con documentos que sustenten las peticiones que se realicen al Laboratorio de Análisis Clínicos, así como una forma para reportar los resultados de estos estudios.

2. DESCRIPCION DEL FORMATO

Consta de dos secciones, en la primera se identifica a la unidad médica y el solicitante, y la segunda comprende la información correspondiente a las determinaciones clínicas que se soliciten.

3. MANEJO DE FORMATO

Deberá ser elaborado por la persona solicitante, con letra de molde números arábigos y tinta azul o negra y por la persona que reporta los resultados.

4. FUENTE

El derechohabiente o usuario que requiere de estudio de laboratorio.

5. CONSUMO

Se utilizará un formato por cada derechohabiente o usuario que requiera exámenes de laboratorio.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:257290

Unidad Médica 1 El nombre de la Unidad Médica en la que se elabora el formato.

Nombre y Firma del Médico Solicitante

2 El nombre del médico que solicita el estudio anotar su nombre y firmara la solicitud.

Fecha 3 El número del día, del mes así como las dos últimas cifras de año en que se elabora el formato, cuando el número del día o el mes sea menor a diez anteponga un cero.


4 El nombre del derechohabiente o usuario iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).



Sexo 7 El correspondiente al derechohabiente o usuario atendido (femenino o masculino).

Cama No. 8 El número de la cama censable que le fue asignada al derechohabiente o usuario.

Urgente Si No 9 Con una (X) en el paréntesis que corresponda si la solicitud es o no de urgencia.

Departamento Solicitante 10 El departamento que solicita el servicio.

Servicio 11 El nombre del Servicio que solicitó los análisis.

Diagnóstico Presuntivo 12 El diagnóstico presuntivo del derechohabiente o usuario.

Hematológicos

Serie Roja

Número de Muestras 13 El número de muestras que se obtienen.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:258290

Hemoglobina 14 La cantidad de hemoglobina (Hb) en gramos por decilitro (g/dl).

Hematócrito 15 El porcentaje de hematócrito.

Reticulocitos 16 El porcentaje de reticulocitos.

Sedim. Globular 17 El valor de la sedimentación globular en mm.

Grupo 18 El grupo sanguíneo del sistema ABO.

Rh 19 El Rh del paciente o usuario.

Plasmocitos 20 Las células en formación.

Otros (Especificar) 21 Las modificaciones morfológicas del eritrocito, por ejemplo: alteraciones de volumen (anisocitosis), del color (anisocromía) y de la forma (poiquilocitosis).

Serie Blanca


Leucocitos 23 El número de leucocitos por milímetro cúbico (mm3).

Formula Leucocitaria

Linfo 24 El porcentaje de linfocitos.

Mono 25 El porcentaje de monocitos.

Eos 26 El porcentaje de eosinófilos.

Basófilos 27 El porcentaje de basófilos.

Neutro 28 El porcentaje de neutrófilos.

Hemograma de Shilling %

Segment 29 El porcentaje de segmentados.

Banda 30 El porcentaje de neutrófilos en banda.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:259290

MielociI. 31 El porcentaje de mielocitos.

Metamiel. 32 El porcentaje de metamielocitos.

Bacteriológicos


Exudado (Especificar) 34 El sitio anatómico de donde se obtuvo la muestra.

Plasmodium 35 El resultado del examen de gota gruesa.

Baciloscopia

Directo 36 El resultado de la bacilocopia directa.

Concentración 37 El resultado de la bacilocopia concentrada.

BAAR 1 2 3 4 38 Con una (X) en el paréntesis que corresponda al número de muestras que se solicitan para el BAAR en expectoración.

Otros (Especificar) 39 El nombre de los estudios bacteriológicos solicitados.

Pruebas de Coagulación y Hemostasia


Plaquetas 41 El número de plaquetas por mm3.

Tiempo de Coagulación 42 El tiempo de coagulación en segundos.

Tiempo de Protrombina 43 El tiempo de protrombina en segundos.

Tromboplastina Parcial 44 El tiempo parcial de tromboplastina en segundos.

Fibrinógeno 45 El tiempo de activación del fibrinógeno en segundos.

Otros (Especificar) 46 Otras pruebas de coagulación solicitadas, por ejemplo INR.

Bioquímicos



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:260290

Química Sanguínea


Glucosa 48 El valor de la glucosa en sangre en miligramos por mililitro (mg/ml).

Creatinina 49 El valor de la creatinina en sangre en miligramos por 100 mililitros (mg/100 ml).

Urea 50 El valor de la urea en sangre en miligramos por decilitros (mg/dl).

B. Dir. 51 El porcentaje de la bilirrubina directa en miligramos (mg/%).

B. Ind. 52 El porcentaje de la bilirrubina indirecta en miligramos (mg/%).

T. G. O. 53 El valor de la transaminasa glutámico oxalacética (TGO) en unidades por litro (U/l).

T. G. P. 54 El valor de la transaminasa glutámico pirúvica (TGO) en unidades por litro (U/l).

Otros (Especificar) 55 Otras pruebas bioquímicas solicitadas, por ejemplo: Colesterol, Triglicéridos, etc.).

ELECTRÓLITOS


Sodio 57 El valor del sodio en sangre en miliequivalentes por litros (meq/l).

Potasio 58 El valor del potasio en sangre en miliequivalentes por litros (meq/l).

Calcio 59 El valor del calcio en sangre en mg/l.

Magnesio 60 El valor del magnesio en sangre en mg/l.

Otros (Especificar) 61 Otros electrólitos solicitados.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:261290

Coprológicos


Examen Físico 63 Las características físicas encontradas en el examen físico de las heces fecales.

Color 64 El color de las heces fecales.

Consistencia 65 La consistencia de las heces fecales.

Concreciones 66 Las concreciones de las heces fecales.

Restos Alimenticios 67 Las características de los restos alimenticios de las heces fecales.

Moco 68 La presencia y la cantidad de moco en las heces fecales.

Pus 69 La presencia y la cantidad de pus en las heces fecales.

Sangre Macro 70 La presencia y la cantidad de sangre macroscópica en las heces fecales.

Parasit. Macro 71 La presencia y la cantidad de parásitos macroscópicos en las heces fecales.

Sangre Micro 72 La presencia de sangre microscópica en las heces fecales.

Examen Parasitoscópico

Trofozoito 73 La presencia y cantidad de trofozoitos en heces fecales.

Quiste 74 La presencia, el tipo y cantidad de quistes de parásitos en heces fecales.

Huevecillos 75 La presencia, el tipo y cantidad de huevecillos de parásitos en heces fecales.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:262290

Otros (Especificar) 76 Las anormalidades encontradas durante el examen de heces fecales.

Inmunológicos

Reacciones Luéticas


VDRL 78 Si es positivo o no la prueba serológica de VDRL.

Cuantitativo 79 El resultado de la medición cuantitativa de la prueba de VDRL.

Reacciones Febriles

Vidal

Tífico 80 El resultado de la medición del antígeno tifico.

Paratif. 81 El resultado de la medición del antígeno paratifico.

Otra 82 El resultado de alguna otra reacción solicitada.

Brucella 83 El resultado de la prueba antígenica de la Brucella.

Well Felix 84 El resultado de la prueba antígenica Well Felix.

Proteus Oxis 85 El resultado de la prueba antígenica de Proteus miriballis.

Antiestreptolisinas 86 El resultado de la prueba antígenica de antiestreptolisinas.

Proteína C Reactiva 87 El resultado de la prueba antígenica de proteína C reactiva.

Observaciones 88 Las observaciones encontradas.

Otros Análisis (Especificar)

89 Los resultados de otros análisis solicitados.

No. de Laminillas 90 El número de laminillas obtenidas.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:263290

Urológicos

Examen General de Orina


Examen Físico

Cantidad 92 La cantidad de la muestra en mililitros.

Color 93 El color de la muestra.

pH 94 El pH de la muestra.

Densidad 95 La densidad de la muestra.

Aspecto 96 El aspecto de la muestra.

Sedimento 97 El tipo y cantidad de sedimento de la muestra.

Elementos Anormales

Glucosa 98 La presencia y la cantidad de glucosa en orina cuantificándola de acuerdo a su presencia por el sistema de cruces (+, ++, +++ o ++++).

Albúmina 99 La presencia y la cantidad de albuminuria en mg/dl.

C. Cetónicos 100 La presencia y cantidad de cuerpos cetónicos en (+).

Eritrocitos 101 La presencia y cantidad de eritrocitos.

Leucocitos 102 La presencia y cantidad de leucocitos.

Pig. Biliares 103 La presencia y cantidad de pigmentos biliares.

Urobilinógeno 104 La presencia y cantidad de urobilinógeno.

Cilindros 105 La presencia y cantidad de cilindros.

Cristales 106 La presencia y cantidad de cristales.

Cel. Epiteliales 107 La presencia y cantidad de células epiteliales.



6.37 Instructivo


LINEAMIENTOS



De:264290

Otros (Especificar) 108 La presencia de otras anormalidades encontradas.

Hormonales


Gonatrofinas Coriónicas (Dx. De Embarazo)

110 La presencia o no de gonadotrofina coriónica.

Cuantif. Gonatrofinas Coriónicas en Orina de 24 Horas

111 El valor en unidades por litro de la hormona gonadotrofina coriónica en orina de 24 horas.

Otros Exámenes (Especificar Tipo y Resultados)

112 El resultado de los exámenes solicitados.

Impresión Diagnóstica 113 La impresión diagnóstica.

Nombre del Químico que Realizó el Estudio

114 El nombre del Químico que realizó el estudio iniciando con el apellido paterno, materno y nombre (s).


Formato Solicitud y Resultado de Estudio Radiológico.

LINEAMIENTOS



De:265290

(1) (2)

(3)

(4) (5) (6)(8) (9) (7)

(10) (11)

(12) (13)

(14) (15) (16)

(17) (18) (19) (20) (21) (22)

(23)

(24) (25)

(26)

(27)



6.38 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

266290

Unidad Médica 1 El nombre de la Unidad Médica que genera la información.

Fecha 2 Con números arábigos el día, mes y año (dos últimas cifras) en que solicita el estudio, cuando el día o mes sea menor a diez anteponga un cero.


3 El nombre del médico que solicita el estudio así como su firma.


4 El nombre completo del derechohabiente o usuario empezando por los apellidos paterno, materno y nombre (s).

Edad 5 La edad en años cumplidos.

No. de Expediente 6 El número de Expediente Clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Sexo 7 Con una (X) el sexo del derechohabiente o usuario.

Cama No. 8 El número de cama de internamiento en caso de estar hospitalizado el derechohabiente o usuario.

Urgente 9 Con una (X) si el estudio es urgente o no.

Departamento Solicitante 10 Con una (X) el departamento que solicita el estudio.

Otro 11 El nombre de otro departamento que solicita el servicio.

Servicio 12 Con una (X) el servicio que solicita el estudio.

No. de Cédula 13 El número de cédula del derechohabiente o usuario.

Estudio Solicitado

Marque "X" 14 Con una (X) la región anatómica en estudio.

Especifique Región Anatómica

15 Especifique los detalles de esta región anatómica.

Diagnóstico Presuntivo 16 El diagnóstico presuntivo.



6.38 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

267290

Placas

8 x 10 17 El número de placas útiles o que no sirvieron según el tamaño.

10 X 12 18 El número de placas útiles o que no sirvieron según el tamaño.




Total 22 El número total de placas útiles o que no sirvieron según el tamaño.

Tipo de Estudio 23 Con una (X) sí e simple o con medio de contraste.

Medio de Contraste 24 Con una (X) la vía de aplicación del medio de contraste.

Dosis 25 La cantidad del medio de contraste administrada.

Interpretación y Diagnóstico Radiológico

26 Las características encontradas en la placa, así como el diagnóstico que de acuerdo al estudio radiológico se presume.


Formato Solicitud y Resultado de Estudio de Ultrasonido.

LINEAMIENTOS



Página:De:

268290

(1) (2)

(3)

(4)

(5)

(6) (7)

(8) (9)

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(12) (13)

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(18)

(19)



LINEAMIENTOS



Página:De:

269290

(20)

(21)

(20)



LINEAMIENTOS



Página:De:

270290

PROPOSITO

Contar con documento para la solicitud y reporte de estudios de ultrasonido de pacientes que son atendidos en las unidades médicas de esta Secretaría de Salud.

DESCRIPCION DEL FORMATO

Consta de seis secciones, la primera de identificación de la unidad médica, la segunda en donde se solicitan los datos de identificación de la usuaria, la tercera para anotar el tipo de estudio solicitado, la cuarta para anotar el resumen clínico de la usuaria, la quinta para la descripción de los datos encontrados en el estudio y la sexta para anotar los diagnósticos probables, producto del estudio.

MANEJO DEL FORMATO

Deberá ser llenado por el médico que solicita el estudio (en el anverso) y el reverso por el médico que reporta, a máquina o en su defecto letra de molde, números arábigos y tinta azul o negra.

FUENTE

La paciente, el médico tratante y el que realiza el estudio.

CONSUMO

Se utilizará el formato en original.



6.39 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

271290

Unidad Médica 1 El nombre completo de la unidad que solicita el estudio.

Clave 2 La correspondiente a la unidad médica.

Folio 3 El número de folio correspondiente.

Programa de Gratuidad 4 El número del Programa de Gratuidad.

No. de Cédula de Afiliación

5 El número de la Cédula de Afiliación del derechohabiente o usuario.

Fecha 6 El día, mes y año correspondiente al llenado del formato.

Hora 7 La hora correspondiente al llenado del formato.

Nombre 8 El nombre completo del derechohabiente o usuario iniciando por el apellido paterno, materno y nombre(s).

No. de Exp. 9 El número de expediente que le corresponda al derechohabiente o usuario.

Edad 10 La edad en años cumplidos del derechohabiente o usuario.

Sexo 11 El sexo del derechohabiente o usuario.

No. de Cama 12 El número de cama en donde esté internado el derechohabiente o usuario.

Servicio 13 El Servicio específico del cual procede el derechohabiente o usuario: Medicina Interna, Gineco-Obstetricia, Pediatría, Cirugía o Urgencias.

Procedencia 14 Con una (X) el recuadro que indique la procedencia del derechohabiente o usuario: CE= Consulta Externa HOZ= Hospitalización Urge= Urgencias y Apoyo a Otra Unidad.

Estudio de 15 Con una (X) en el recuadro que indique el órgano o zona topográfica en la cual se solicite el estudio del derechohabiente o usuario.



6.39 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

272290

Otros 16 El nombre de otro estudio practicado al derechohabiente o usuario no especificado en la lista anterior.

Obtención de Muestra 17 Con una (X) el tipo de estudio solicitado.

Resumen Clínico 18 Los rasgos clínicos relevantes del derechohabiente o usuario por los cuales se indica el estudio.


19 El nombre completo del médico que solicita el estudio y su firma.

Descripción de los Hallazgos por Ultrasonido

20 Los datos relevantes encontrados al derechohabiente o usuario por el médico que practicó el estudio.

Impresión Diagnóstica 21 Los diagnósticos probables del derechohabiente o usuario de acuerdo al estudio.

Nombre y Firma del Médico que Realizo el Estudio

22 El nombre completo y firma del médico que realizó el estudio.


Formato Solicitud de Resultado de Estudio de Anatomía Patológica.

LINEAMIENTOS



Página:De:

273290

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL SOLICITUD DE RESULTADO DE ESTUDIO DE ANATOMIA PATOLOGICA

UNIDAD HOSPITALARIA

NOMBRE FIRMA DEL MEDICO SOLICITANTE

NOMBRE DEL DERECHOHABIENTE O

USUARIO

EDAD

No. EXPEDIENTE

SEXO:

M

F

CAMA No.

URGENTE

SI

NO

DEPTO. SOLICITANTE.

C.E.

URG.

HOSP.

APOYO

SERVICIO

M.I.

CIR.

G.O.

PED.

ESTUDIO SOLICITADO

CITOLOGIA

BIOPSIA

NECROPSIA

TIPO:

DATOS CLINICOS

DIAGNOSTICO PRESUNTIVO

RESULTADOS:

IMPRESIÓN DIAGNOSTICA:

No. DE LAMINILLAS:

FECHA Y NOMBRE DEL MEDICO QUE PRACTICO EL

ESTUDIO

FECHA DIA MES AÑO

(1)

(2)

(3)

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(19)



6.40 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

274

Unidad Hospitalaria 1 El nombre de la unidad hospitalaria en el que se realiza la solicitud.

Fecha 2 Con números arábigos, el día, mes y año de elaboración de la solicitud.


3 El nombre completo y la firma del médico que solicita el estudio.


4 El nombre completo del derechohabiente o usuario, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

Edad 5 La edad del derechohabiente o usuario en años cumplidos.

Sexo 6 Con una (X) en el recuadro correspondiente: masculino o femenino.

Cama Número 7 El número de cama que le corresponde al derechohabiente o usuario.

Urgente 8 Con una (X) en el recuadro correspondiente.

No. de Expediente 9 El número del expediente asignado al derechohabiente o usuario.

Departamento Solicitante 10 Con una (X) en el recuadro correspondiente.

Servicio 11 Con una (X) en el recuadro correspondiente al servicio que solicita: MI= Medicina Interna CIR= Cirugía GO= Gineco-Obstetricia PED= Pediatría.

Estudio Solicitado 12 Con una (X) en el recuadro correspondiente al estudio solicitado.

Tipo 13 El tipo de estudio solicitado.

Datos Clínicos 14 Los datos clínicos que apoyan el diagnóstico probable del derechohabiente o usuario.



6.40 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

275

Diagnóstico Presuntivo 15 El diagnóstico probable que sustenta la solicitud del estudio.

Resultados 16 Los resultados que se obtuvieron al realizar el estudio al derechohabiente o usuario.

Impresión Diagnóstica 17 El diagnóstico al que se llegó al concluir el estudio.

No. de Laminillas 18 Con números arábigos, el número de laminillas que se ocuparon en el estudio.

Fecha y Nombre del Médico que Practicó el Estudio

19 La fecha y el nombre completo del médico que realizó el estudio.


Formato Solicitud y Resultado de Estudio de Tomografía Computada (T. A. C.).

LINEAMIENTOS



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( 12 )



6.41 Instructivo


LINEAMIENTOS



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278

Prog. Gratuidad 1 El programa de gratuidad en el que está inscrito el derechohabiente o usuario.

No. Cédula de Filiación 2 El número de la cédula de filiación asignado al derechohabiente de acuerdo al programa de gratuidad al que este afiliado.

Unidad Médica de Referencia

3 El nombre de la unidad médica que refirió al derechohabiente o usuario para realizar el estudio correspondiente.


Hora 5 La hora en que se requisita el formato.

1. Identificación



7 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario para su atención médica.

Edad 8 La edad en años cumplidos del usuario. Para usuarios menores de un año, en meses o días cumplidos, según sea el caso.

Sexo 9 Con una (X) en el recuadro correspondiente al sexo del derechohabiente o usuario.

No. de Cama 10 El número de cama censable o no censable que se le asignó al derechohabiente o usuario.

Servicio 11 El servicio donde se está tratando al derechohabiente o usuario y en el que el médico tratante indica la realización del estudio.



6.41 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De: 290

279

Procedencia 12 Con una (X) en el recuadro correspondiente si el derechohabiente o usuario proviene del área de consulta externa, hospitalización, urgencias o si es referido por otra unidad médica.

2. Tomografia Computada de

13 La región anatómica específica en la que está indicado el estudio por el médico tratante.

3. Resumen Clínico Integral y Comentarios de Estudios Previos de Laboratorio y / o Gabinete

14 Los principales antecedentes, signos y síntomas y evolución del derechohabiente o usuario desde el inicio de su padecimiento hasta el momento actual así como, la descripción de los resultados de los estudios de laboratorio y/o gabinete solicitados para fundamentar el diagnóstico.

4. Descripción de Hallazgos

15 La descripción clara, concisa y precisa de todos los hallazgos obtenidos mediante la realización del estudio.

5. Impresión Diagnóstica 16 La obtenida mediante el análisis de los datos obtenidos del estudio de tomografía computada, que permiten confirmar o descartar el diagnóstico probable establecido en el resumen clínico integral.


Formato Hoja de Resultados de Laboratorio.

LINEAMIENTOS



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280290

( 1 ) ( 2 )

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( 5 ) ( 6 )

( 7 )


Formato Hoja de Resultados de Laboratorio.

6.42 Instructivo


LINEAMIENTOS



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281




No. de Exp.. 4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Servicio 5 El nombre del servicio donde es atendido el derechohabiente o usuario y en el cual el médico tratante determina y solicita los estudios de laboratorio necesarios para ratificar o rectificar el diagnóstico.


11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, y 1.

7 Pegue en los renglones los formatos con los resultados de los estudios de laboratorio practicados al derechohabiente o usuario, en orden cronológico y de manera ascendente.


Formato Hoja de Resultados de Gabinete.

LINEAMIENTOS



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282290

( 1 ) ( 2 )

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Formato Hoja de Resultados de Gabinete.

6.43 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

283290




No. de Exp. 4 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario.

Servicio 5 El nombre del servicio donde es atendido el derechohabiente o usuario y en el cual el médico tratante determina y solicita los estudios de gabinete necesarios para ratificar o rectificar el diagnóstico.


11, 10, 9, 8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, y 1.

7 Pegue en los renglones los formatos con los resultados de los estudios de gabinete practicados al derechohabiente o usuario, en orden cronológico y de manera ascendente.


Formato Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfusionales Realizados a un Paciente.

LINEAMIENTOS



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Formato Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfusionales Realizados a unPaciente.

6.44 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

285290

Unidad Médica 1 El nombre completo de la unidad médica donde se requisita el formato.



Cama 4 El número de cama censable o no censable que se le asignó al derechohabiente o usuario.


No. de Expediente 6 El número del expediente clínico asignado al derechohabiente o usuario para su atención hospitalaria.

Fecha de la Transfusión 7 Con números arábigos el día, mes y las dos últimas cifras del año en que se realiza la transfusión al derechohabiente o usuario. Cuando el número del día o del mes sea menor de diez, anteponga un cero.

No. de la Unidad 8 El número de la unidad asignado por el Banco de Sangre, que se va a transfundir al derechohabiente o usuario.

Tipo de Unidad 9 El tipo de unidad a transfundir (sangre total, plasma, concentrado plaquetario, etc.).

Hora de Inicio 10 La hora exacta en que inició la transfusión al derechohabiente o usuario.

Signos Vitales 11 Los datos del seguimiento de los signos vitales que presente el derechohabiente o usuario antes, durante y después de la transfusión.

Hora de Término 12 La hora en que terminó la transfusión al derechohabiente o usuario.


Formato Registro en el Expediente Clínico de los Actos Transfusionales Realizados a unPaciente.

6.44 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

286290

Volumen Transf. 13 El volumen total de sangre total o hemoderivados transfundidos al derechohabiente o usuario.

Nombre y Firma de Quién Aplicó la Transfusión

14 El nombre completo del enfermero (a) encargado (a) de realizar la transfusión comenzando por el apellido paterno, materno y nombre (s), así como su firma.

Estado General del Paciente y Observaciones

15 El estado de salud que presenta el derechohabiente o usuario durante y posterior a la transfusión así como los hallazgos observados durante la misma por el personal de enfermería o por el médico tratante, tales como reacciones de hipersensibilidad que pudieron dar lugar a la suspensión inmediata de la transfusión.


Formato Alta Voluntaria.

LINEAMIENTOS



Página:De:

287290

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL ALTA VOLUNTARIA

UNIDAD HOSPITALARIA

(1)

(2) C. DIRECTOR. P R E S E N T E.

Atentamente le comunico, que por convenir así a mis intereses, solicito el ALTA VOLUNTARIA, de quién se encuentra hospitalizado en el servicio cama con número de expediente de este Centro Hospitalario. Por este medio, hago constar que relevo de toda responsabilidad al Cuerpo Médico, Enfermeras y en general a todo el personal de este Hospital, así como a la Institución. Consciente de mis actos firmo esta solicitud, a los días del mes de de 19 .

NOMBRE Y FIRMA: PARENTESCO: DOMICILIO: COLONIA: C.P.

TESTIGO: (9)

TESTIGO:

NOMBRE Y FIRMA:

NOMBRE Y FIRMA:

DOMICILIO: DOMICILIO:

COLONIA: COLONIA:

C.P: C.P:

(3) (5)

(6)

(7)

(8)

(4)


Formato Alta Voluntaria.

6.45 Instructivo


LINEAMIENTOS



Página:De:

288290

Unidad Hospitalaria 1 El nombre completo de la unidad hospitalaria a la que corresponda la información.

C. Director 2 El nombre completo del C. Director de la Unidad Hospitalaria.

Solicito el Alta Voluntaria 3 El nombre y apellido paterno, y materno del derechohabiente o usuario que se solicita su alta.

En el Servicio 4 El nombre del servicio en el cual se encuentra hospitalizado el derechohabiente o usuario.

Cama 5 El número de cama que corresponda al derechohabiente o usuario.

Con Número de Expediente

6 El número de expediente que le corresponda al derechohabiente o usuario.

Firmo esta Solicitud a los Días… del Mes de…. de 2007

7 El día, mes y año en que se realiza y firma esta Alta Voluntaria.

Nombre y Firma, Parentesco, Domicilio, Colonia y C. P.

8 El nombre completo, parentesco, domicilio, colonia y código postal de la persona, que solicita el alta del derechohabiente o usuario, quien posteriormente deberá firmar este documento.

Testigo 9 El nombre, domicilio, colonia y código postal de dos personas que sirvan como testigo de este documento; quién también firmaran el mismo.


Formato Aviso de Defunción.

LINEAMIENTOS



De: 290289

SECRETARIA DE SALUD DEL DISTRITO FEDERAL AVISO DE DEFUNCION

SUA-AD-3

UNIDAD HOSPITALARIA

(1)

NOMBRE:

(2)

No.EXP.

(3)

EDAD:

(4)

SEXO:

(5)

SERVICIO:

(6)

CAMA:

(7)

EL ENFERMO MENCIONADO FALLECIO A LAS

(8)

HORAS DEL DIA

(8)

FECHA DEL REPORTE

(9)

HORA:

(9)

RESPONSABLES

(10)

NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE (10)

(10) NOMBRE Y FIRMA DE LA ENFERMERA QUE REPORTA

NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN RECIBE EL REPORTE EN LA OFICINA DE ADMISION


Formato Aviso de Defunción.

6.46 Instructivo

LINEAMIENTOS



De: 290290

Unidad Hospitalaria 1 El nombre de la unidad hospitalaria en la que se elabora el formato.

Nombre 2 El nombre del fallecido, iniciando por el apellido paterno, materno y nombre (s).

No. de Expediente 3 El número que corresponda al expediente.

Edad 4 La edad (en números arábigos) en años cumplidos del fallecido.

Sexo 5 El sexo del fallecido, sin utilizar abreviaturas.

Servicio 6 El servicio del cual se genera el aviso de defunción.

Cama 7 El número de cama en la que haya fallecido el derechohabiente o usuario.

El Enfermo 8 La hora y día del deceso.

Fecha del Reporte 9 La fecha y hora en la que se elabora el aviso de defunción.

La hora deberá reportarse basándose en las 24 hrs. del día: ejemplo: 6:00 hrs. 16:00 hrs. 23 hrs.

Responsables 10 El nombre y recabar la firma del médico tratante, la enfermera que elabora el aviso y el receptor del aviso en la Oficina de Admisión.

lineamientos para la integraciÓn del expediente clinico

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