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NORMA Oficial Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clnico.HOSPITAL REGIONAL 1 DE OCTUBRECOORDINACION DE ENFERMERIACURSO MEDICINA INTERNA PARA ENFERMERAS

ASPECTOS LEGALESMEDICOADMINISTRATIVOJURIDICOENSEANZADERECHOS DEL PACIENTE9.- CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLNICO.

El paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atencin mdica que reciba sean asentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deber cumplir con la normativa aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clnico veraz de acuerdo con el fin requerido.

EXPEDIENTE CLINICO Al conjunto nico de informacin y datos personales de un paciente, que se integra dentro de todo tipo de establecimiento para la atencin mdica, ya sea pblico, social o privado, el cual, consta de documentos escritos, grficos, imagenolgicos, electrnicos, magnticos, electromagnticos, pticos, magneto-pticos y de cualquier otra ndole, en los cuales, el personal de salud deber hacer los registros, anotaciones, en su caso, constancias y certificaciones correspondientes a su intervencin en la atencin mdica del paciente, con apego a las disposiciones jurdicas aplicablesORDEN DEL EXPEDIENTE/CONSULTA EXTERNAORDEN DEL EXPEDIENTE/URGENCIAS ADULTOSOrden de Referencia y Contrarreferencia/TrasladoORDEN DEL EXPEDIENTE/HOSPITALIZACIONNOTA DE ENFERMERA En general las notas de enfermera sirven para registrar cinco clases de informes: Medidas teraputicas aplicadas por diversos miembros del equipo profesional Medidas teraputicas ordenadas por el mdico y aplicadas por el personal de enfermera Medidas planeadas y ejecutadas por la enfermera que no fueron ordenadas por el mdico, conducta del paciente y otras observaciones en relacin con su estado de salud y respuestas especficas del paciente al tratamiento y los cuidadosREGISTROS DE ENFERMERALa enfermera observar y despus registrar lo realizado al paciente, pues en ella es donde principia y finaliza su trabajo diario, ya que en ella deber atender todo lo relacionado al enfermo en el transcurso del da.

HOJA DE ENFERMERAEs el resultado de las necesidades manifestadas por el personal de enfermera en el rea existencial, administrativa y docente, tiene como finalidad integrar en un solo documento el mayor nmero de datos del paciente para realizar una valoracin completa.

NOM 004 EXPEDIENTE CLINICO9. De los reportes del personal profesional, tcnico y auxiliar9.1. Hoja de enfermera.Deber elaborarse por el personal en turno, segn la frecuencia establecida por las normas del establecimiento y las rdenes del mdico y deber contener como mnimo:9.1.1. Habitus exterior9.1.2. Grfica de signos vitales9.1.3. Ministracin de medicamentos, fecha, hora, cantidad y va prescrita9.1.4. Procedimientos realizados 9.1.5. ObservacionesREALIZACIN DE LOS REGISTROSEscribir en forma legible, exacta y comprensible, registrar los cuidados, observaciones y procedimientos en forma oportuna.Anotar los medicamentos en la hoja correspondiente, as como dosis, hora y va de administracin.En caso de error, no tachar ni borrar, colocar entre parntesis y escribir la palabra error.

REALIZACIN DE LOS REGISTROSRegistrar la hora y firmar siempre con letra clara, que se entienda su nombre cada que se realice una anotacin, inicial del nombre de pila, apellido y seguido de la rbrica.Al emplear palabras del paciente, escribir entre comillas.Hacer las anotaciones en el momento de realizar la actividad y no al finalizar el turno.Los procedimientos de rutina: bao, aseo de unidad no es necesario registrarlos en las notas de enfermera.Realizar nota de enfermera de egreso, consignando las condiciones de salud del paciente y la educacin brindada.

D13HOJA DE ENFERMERIA1.Identificacin del paciente2.Hbitus exterior3.Grfica de signos vitales4.Ministracin de medicamentos (fecha, hora, va, dosis, nombre de quien aplica el medicamento)5.Procedimientos realizados6.Valoracin del dolor (localizacin y escala)7.Nivel de riesgo de cadas8.Observaciones9.Nombre completo y firma de quien elaboraModelo de Evaluacin del Expediente Clnico Integrado y de CalidadRECOMIENDACIONESCoherencia en la organizacin lgica de cada una de las partes del escrito entre s. Si no existe cohesin en el texto, en determinados fragmentos, parecer poco claro, redundante, extenso o corto.Sinnimos. El uso de sinnimos nos evita repetir una misma palabra en un prrafo. El uso de un pronombre (lo, le) permite darle sentido a una oracin mientras nos remitimos a lo ledo anteriormente.Emplear un prrafo para cada cuidado.

HISTORIA CLINICANOTAS MEDICASNORMA Oficial Mexicana NOM-024-SSA3-2012, Sistemas de informacin de registro electrnico para la salud.Intercambio de informacin en salud.

HOJA DE ENFERMERAGRACIAS POR SUATENCIN