lineamientos para la integración del expediente clínico
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Lineamientos para la Integración del expediente clínico
Caporal Canseco Luis Castillo Guizar EdgarCoello Torres GeovannaCruz Cano Pamela Aremi
Sección 502
Introducción La Secretaría de Salud, comprometida con la población derecho habiente y usuaria de sus unidades médicas para otorgarles servicios de salud eficaces y de calidad, y consciente de la importancia de garantizar un servicio que cumpla con la normatividad vigente en la elaboración del Expediente Clínico, ha reconocido la importancia de la existencia de reglas claras para la correcta integración y llenado de éste.
organizar
reglamentar
Marco jurídicoLos principales ordenamientos jurídico–administrativos que sustentan las acciones para el llenado e integración del Expediente Clínico son:
Constitución Estatuto Ley general de
salud
Reglamentos Programas
Documentos normativo-
administrativos
LEYES
Ley Orgánica de la Administración Pública
del Distrito Federal.
Ley de la Comisión Nacional de los
Derechos Humanos.
Ley de Transparencia y Acceso a la Información
Pública.
Ley de los Derechos de las Personas Adultas
Mayores.
Ley que Establece el Derecho al Acceso Gratuito a los Servicios Médicos yMedicamentos a las Personas que Carecen de Seguridad Social Laboral..
Ley de los Derechos de las Niñas y Niños.
Ley para las Personas con Discapacidad
Ley de Asistencia y Prevención de la
Violencia Familiar.
Objetivo general Establecer los lineamientos generales y específicos que el personal Médico, de
Enfermería y de los Servicios Auxiliares de Diagnóstico y de Tratamiento, deberá
observar para el llenado de los formatos y la correcta integración del Expediente
Clínico, a fin de que se cumpla con las disposiciones de la Norma Oficial Mexicana
NOM-168-SSA1-1998 y con otros documentos relacionados.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS • Orientar al personal involucrado sobre el llenado del Expediente Clínico.
• Establecer los responsables del requisitado de cada uno de los aspectos requeridospor la NOM-168-SSA1-1998 y demás normas asociadas.
• Facilitar el requisitado de las notas y registros que integran el Expediente
Clínico.
• Establecer las condiciones para el cumplimiento de la Normatividad existente enmateria de integración del Expediente Clínico.
• Describir los Formatos de acuerdo a cada Servicio: Admisión y Archivo Clínico,Hospitalización, Consulta Externa, y Servicios Auxiliares de Diagnóstico y deTratamiento.
Lineamientos Generales • El titular de la Dirección de la unidad Hospitalaria es el encargado de garantizar lacorrecta aplicación de este documento y de difundirlo.
• El titular de la Subdirección o Jefatura de la Unidad Departamental Médica es elresponsable de verificar su correcta aplicación.
• El Jefe de Servicio de cada una de las Áreas Médicas involucradas, es elresponsable de supervisar su correcta aplicación, en el ámbito de su responsabilidad.
• Esta normatividad es de observancia obligatoria para todo el personal involucradoen el mismo.
Lineamientos Generales •Se entenderá como derechohabiente o usuario aquella persona, que acude o solicitalos Servicios en algún Hospital de la Secretaria de Salud de algún lugar especifico.
• Se entenderá por Atención Médica, al conjunto de servicios al individuo, con el fin depromover, proteger y restaurar la salud.
• Se entenderá como Servicio Médico a todos los servicios proporcionados por losHospitales de la Secretaría de Salud del Distrito Federal como son: ConsultaExterna, Admisión y Archivo Clínico, Hospitalización y Servicios Auxiliares deDiagnóstico y de Tratamiento.
Lineamientos Generales •El Expediente Clínico, es el conjunto de documentos escritos, gráficos eimagenológicos o de cualquier otra índole, en los cuales el personal de salud,deberá hacer los registros, anotaciones y certificaciones correspondientes.
• Todo Expediente Clínico deberá contener los siguientes datos generales:a) Tipo, nombre, razón y nombre de la Institución a la que pertenece.b) Nombre, sexo, edad y domicilio del usuario.
• La Secretaría de Salud del Distrito Federal es propietaria de los ExpedientesClínicos, y se deberán conservar por un periodo mínimo de 5 años, contados a partirde la fecha del último acto médico.
Lineamientos Generales • La información suscrita en el Expediente Clínico deberá ser manejada por todo el personal involucrado en su manejo, con discreción y confidencialidad, y sólo podrá ser dada a conocer a terceros mediante orden de la autoridad competente, o a CONAMED, para arbitraje médico.
• Los registros en los formatos que integran el expediente deberán expresarse enlenguaje técnico médico, sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras nitachaduras y conservarse en buen estado.
• En la integración del el Expediente Clínico, el requisitado de los formatos por mediodel empleo de medios magnéticos, electromagnéticos y de telecomunicación seráexclusivamente de carácter auxiliar.
• El Expediente Clínico se integrará atendiendo a los servicios prestados de: consultaexterna (general, especializada y urgencias), Admisión y Archivo Clínico, ServiciosAuxiliares de Diagnóstico y Tratamiento y Hospitalización.
Descripción del procedimiento
Sistema de Referencia y Contrarreferencia
Sistema de Referencia y Contrarreferencia
SISTEMA DE REFERENCIA1) Edad
2) Sexo
3)Urg. (Con una (X) si al derechohabiente o usuario se le
refiere o contrarrefiere por caso de urgencia)
4)Fecha de Referencia
5)No. de Control ( El número que corresponda a la referencia, como
control interno)
6)Nombre del Paciente
7)Domicilio del Paciente
8) Motivo de Envío
9) Diagnóstico Presuncional (Si el médico no tiene los elementos suficientes para formular un diagnóstico definitivo, expresará el carácter probable del que formule, para ser ratificado o rectificado posteriormente)
10) Unidad a la que se Refiere (unidad operativa)
11)Especialidad o Servicio
12)Clasificación socioeconómica (asignada por trabajo social)
13)Nombre del Médico que refiere
• Hoja de Referencia/Traslado
I.
14) Fecha
15) No. de Control (a la referencia como control interno)
16)Clasificación Socioeconómica
17)Urgencia
• II.
18) Nombre
19)Nombre del Familiar o Responsable
20)Parentesco
21)No. de Expediente
22)Edad
23) Sexo
III.
24) Unidad que Refiere ( la que realiza la referencia)
IV.
25)Unidad a la que se Refiere (donde se envía)
26)Domicilio
27)Servicio al que se Envía
28)Nombre del Médico que Acepta la Referencia
• V. Motivo de la Referencia / Padecimiento Actual / Traslado (Resumen Clínico del Padecimiento)
29)TA
30)Temp. 31)F:R.
32)FC
33)Peso
34 )La talla
35)Escala de Glasgow (El registro de la Escala de Glasgow (valoración del
estado de conciencia) del derechohabiente o usuario.
36)Padecimiento Actual
37)Evolución (secuencial de los signos y síntomas)
38) Estudios Paraclínicos (Anexar)
39)Impresión Diagnóstica (La establecida con base en los estudios, interrogatorio y datos clínicos con que se envía)
40)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad
41)Médico que Refiere
• VI. Visita Domiciliaria Este apartado corresponde a un talón para ser llenado por personal del primer nivel de atención.
42) Fecha de Visita (Para la visita domiciliaria)
43)Fecha de Alta
44)Se le Atendió.
45)Nombre de la Unidad
46) ¿Porque? (En caso de no haber sido atendido, el o los motivos por
el cual no se le dio la atención requerida al
derechohabiente o usuario)
47) Observaciones
HOJA DE CONTRARREFERENCIA
• VII. Unidad Médica que Contrarrefiere
• 48) Nombre (de la unidad médica que atendió)
• 49) Servicio
• 50)Padecimiento Actual
• 51)Evolución (desde su ingreso)
52)Estudios Paraclínicos
53)Diagnóstico de Ingreso
54)Diagnóstico de Egreso
55)Recomendaciones para el Manejo del Paciente en su Unidad de Adscripción
56)Debe Regresar
57) Fecha (En la que el derechohabiente o usuario deba
regresar para su revisión a la unidad médica)
58)En Caso de duda comunicarse con el médico que
envía al teléfono
59)Nombre y Firma del médico tratante
60)Nombre y Firma del Responsable de la Unidad
• HOJA DE REFERENCIA Y CONTRARREFERENCIA
DEL NEONATO
CONSENTIMIENTO INFORMADO DEL DERECHO HABIENTE O USUARIO PARA
PROCEDIMIENTO Y TRATAMIENTO
ORDEN DE INTERNAMIENTO
HOJA DE HOSPITALIZACIÓN
Generalidades
Responsable del llenado
*Personal de admisión*Urgencias*Tocoquirúrgica*Quirófano y hospitalización responsables de la atención al derechohabiente o usuario.
MANEJO DE LA FORMA
1
•Utilice una hoja para cada derechohabiente o usuario que ingresa al hospital, incluye derechohabientes o usuarios que ingresan y egresan el mismo día y el servicio de corta estancia.
2
•El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.
3
•El llenado del formato debe iniciarse desde el momento en que se decide la hospitalización o el manejo en corta estancia del derechohabiente o usuario.
Llenado de la forma
Utilice letra legible de molde y tinta para el requisitado de la información; sólo es necesario llenarla en original.
Para las opciones de las variables que están precodificadas, la respuesta debe circularse en el número que corresponda sin ser obstruido, para facilitar la captura.
FUENTE DE LLENADO
• La fuente para el llenado es el expediente clínico del paciente y el certificado de función, cuando así ocurra.
HOJA DE INGRESO Y EGRESO HOSPITALARIO
• 1.- Unidad medica• 2.-N° de expediente• Identificación del
derechohabiente.• 3.-Nombre• 4.-Edad.• 5.-Sexo• 6.-Domicilio habitual• 7.-Estado civil• 8.-Escoladidad
• 9.-Ocupacion• 10.-Ingreso por• 11.-Procedencia• 12.-Hora• 13.-Fecha• 14.-Piso• 15.-cama• 16.- Servicio
Datos de hospitalización• Diagnósticos finales• Causa externa• Circunstancia en que
ocurrió• Lugar donde ocurrió• Intervenciones quirúrgicas• Fecha de cirugía
Datos del parto y producto• Tipo de parto• Semanas de gestación• Duración del trabajo de
parto• Producto• Peso al nacer• Estatura• Condiciones al nacer• Apgar
Datos intrahospitalarios• Servicio• Fecha• interconsultas
Datos del egreso• Motivo de egreso• Causas de defunción• Necropsia• Hora• Fecha• Días preoperatorios• Días estancia• Nombre del medico tratante• Firma
¿Qué es?• El Expediente Clínico Familiar es el documento que permite
disponer de un registro organizado del proceso de salud-enfermedad del paciente y de las medidas preventivas, curativas y de rehabilitación que se le practicaron; reúne un conjunto de documentos que identifican al usuario de los servicios y hace un relato patográfico individual, en donde se registran las etapas del estado clínico y de la evaluación cronológica del caso, hasta su solución parcial o total; mide el desempeño de los diferentes servicios que intervienen, así como las omisiones o deficiencias encontradas; es un instrumento para la enseñanza médica y la investigación clínica; es de carácter legal, confidencial y propiedad de la institución; para el instituto es un instrumento de autoevaluación del trabajo.
DOCUMENTO LEGAL
• Es posible seguir paso a paso la conducta del médico
• Tipo de atención• Seguimiento a los pacientes• Determinar fallas en el proceso de la atención
DATOS DE LA CONAMED
• 85% de los expedientes estaban incompletos• 50.2% la Historia Clínica estaba incompleta• 93.5% no había signos vitales• 4.3% padecimiento actual• 1.4% datos generales del paciente• 0.4% Exploración física• 96% de los médicos no plasmaron su firma.• 80% de los médicos desconoce la Norma
Usos del expediente clínico
•Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de la salud, enfermedad y tratamiento del paciente.
•Servir como base para la revisión, estudio y evolución de la calidad de atención prestada.
•Ofrecer información para la investigación y docencia.
•Proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud, del cuerpo médico y otro personal.
Objetivos específicos• Mantener un control de las
actividades que se le realizan al paciente para proporcionarle una atención médica de calidad;
• Contar con el registro adecuado que permita establecer el tratamiento médico del paciente;
• Disponer de información para realizar estudios
• Integrar la historia clínica del paciente con fines de diagnóstico y control;
• Obtener antecedentes hereditarios y patológicos y establecer controles programados de fechas para la atención del paciente;
• Servir de base para la investigación en la enseñanza médica.
Normas básicas
• El Expediente Clínico Familiar deberá elaborarse para todos los pacientes desde la primera vez;
• El Expediente Clínico Familiar debe ser llenado por el Médico Familiar;
• El Expediente Clínico Familiar es propiedad del Instituto, es un instrumento expedido en beneficio del paciente, por lo tanto deberá de conservarse por un período mínimo de cinco años, contados a partir de la última fecha del acto médico registrado.
• Los formatos que integran el Expediente Clínico Familiar del Primer nivel de Atención deberán colocarse de acuerdo al tipo de unidad médica: Centro de Salud Rural, Centro de Salud Urbano y Centro de Salud con Hospitalización.
LAS NOTAS MÉDICAS
Deberán contener:•Nombre completo del paciente, edad, sexo, numero de cama y expediente•Fecha, hora, nombre completo y firma de quien la elabora•Lenguaje técnico médico sin abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras
EL EXPEDIENTE EN CONSULTA EXTERNA
HISTORIA CLÍNICAInterrogatorioExploración físicaResultados previos y actuales de
estudios paraclínicosTerapéutica empleada y resultados
obtenidosDiagnósticos o problemas clínicosNota de Evolución
NOTAS DE EVOLUCIÓN
ELABORADA POR EL MÉDICO CADA VEZ QUE PROPORCIONE ATENCIÓN
AL PACIENTEEvolución y actualización del
cuadro clínicoSignos vitalesResultados de estudios paraclínicosDiagnósticoTratamientoIndicaciones médicas
NOTA DE INTERCONSULTA
La solicitud deberá ser elaborada por el médico
Quedará asentada en el expediente
LA ELABORA EL MÉDICO CONSULTADO Y DEBERÁ CONTAR
CON: Criterios diagnósticos Plan de estudios Sugerencias diagnósticas y
tratamientos
NOTAS DE REFERENCIA O
TRASLADOElaborada por un médico del establecimientoAnexar copia del resumen con que se envía al paciente; constara de:Establecimiento que envíaEstablecimiento receptorEvolución clínica que deberá incluir;
Motivo de envíoImpresión diagnósticaTerapéutica empleada
NOTAS MÉDICAS EN HOSPITALIZACIÓN
DE INGRESOSignos vitalesResumen del interrogatorio y
exploración físicaResultados de estudios paraclínicos
realizadosTratamientoPronóstico
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
NOTAS MÉDICAS EN URGENCIAS
DEBERÁ SER ELABORADA POR EL MÉDICO Y CONTENER:
Fecha y horaSignos vitalesMotivo de consultaResumen del interrogatorioDiagnósticos o problemas clínicosResultados de estudios paraclínicosTratamientoPronóstico
NOTA PREOPERATORIA
ELABORADA POR EL CIRUJANO QUE VA A INTERVENIR
Fecha de la cirugíaDiagnósticoPlan quirúrgicoTipo de intervención a realizarRiesgo quirúrgicoCuidados y plan terapéuticoPronóstico
NOTA POST-OPERATORIAELABORADA POR EL CIRUJANO QUE
INTERVINODiagnóstico pre-operatorioOperación planeadaOperación realizadaDiagnóstico post-operatorioDescripción de la técnica quirúrgicaHallazgos trans-operatoriosReporte de gasas y compresasIncidentes y accidentesCuantificación de sangradoCirujano, ayudante, instrumentista,
anestesiólogo y circulante
NOTA POST-OPERATORIA
Estado post-quirúrgico inmediatoPlan de manejo y tratamiento post-operatorio inmediatoPronósticoEnvió de piezas quirúrgicas para estudio histopatológicoNombre y firma del responsable de la cirugía
NOTA DE EGRESOFecha de ingreso y egresoMotivo del egresoDiagnósticos finalesResumen de la evolución y estado
actualManejo durante la estancia
hospitalariaProblemas clínicos pendientesPlan de manejo y tratamientoRecomendaciones para la
vigilancia ambulatoriaPronóstico
REPORTES DEL PERSONAL PROFESIONAL, TÉCNICO Y
AUXILIARHOJA DE ENFERMERÍA
(Elaborada por el personal en turno)
Gráficas de signos vitalesMinistración de medicamentos,
fecha, hora, cantidad y víaProcedimientos realizadosObservaciones
DE LOS SERVICIOS AUXILIARES DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO
ELABORARLO EL PERSONAL QUE REALIZÓ EL ESTUDIO
Fecha y hora del estudioIdentificación del solicitanteEstudio solicitadoProblema clínico en estudioResultados del estudioIncidentes si los huboNombre completo y firma del personal
que informa
OTROS DOCUMENTOS
Cartas de consentimiento bajo información
Hoja de egreso voluntarioHoja de notificación al Ministerio
PúblicoReporte de causa de muerte sujeta
a vigilancia epidemiológicaNotas de defunción y de muerte
fetal
CARTAS DE CONSENTIMIENTO
BAJO INFORMACIÓN
Acto autorizadoSeñalamiento de los riesgos y
beneficiosAutorización al personal de salud para
la atención de contingencias y urgencias derivadas del acto autorizado
Nombre completo y firma de los testigos
CARTAS DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACIÓN
LOS EVENTOS QUE REQUIEREN DE CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO
INFORMACIÓN:Ingreso hospitalarioProcedimientos de cirugía mayorProcedimientos que requieren anestesiaSalpingoclasia y vasectomíaTrasplantesInvestigación clínica en seres humanosDe necropsia hospitalariaProcedimientos diagnóstico-terapéuticos
considerados por el médico de alto riesgoProcedimientos que entrañen mutilación
Si no se establecen los indicadores de control de calidad adecuados o adaptados a las diferentes circunstancias en hospitales y clínicas nos enfrentaremos al riesgo de demandas legales por presuntas negligencias médicas
COMITÉS PARA LA AUDITORIA DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
De acuerdo a la vigencia de la Norma Oficial Mexicana NOM-168-SSA1-1998, del
expediente clínico, se podría pensar que los expedientes clínicos en el Sistema Nacional
de Salud se encuentran correctamente estructurados y completos en un alto
porcentaje, sin embargo, esto no sucede así en la realidad
La deficiente elaboración e integración del expediente clínico, afecta la atención y
seguimiento a los pacientes, teniendo como consecuencia un mal diagnóstico y
tratamiento
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
En la integración:
DesordenadoIncompletoEn mal estado
En la elaboración:Papelería inadecuadaFalta de informaciónIncongruencia en la informaciónContradicción entre notas y entre
médicos tratantesCarencia de sustento médico-científicoNotas agresivasFalta de éticaIlegibilidad Abreviaturas, enmendaduras y
tachadurasCarencia de identificación de las notas y/o
rúbricas
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
Faltas graves:
Alteración del expediente
IncompletoOmisión en su
realización
DEFICIENCIAS Y ERRORES EN LA ELABORACIÓN E INTEGRACIÓN DEL
EXPEDIENTE CLÍNICO
PRINCIPALES CAUSASDesconocimiento de las leyes y
normasPreparación profesional deficienteUso incorrecto del método
propedéutico médicoMedicina defensivaFalta de registro de los juicios médicosFalta de infraestructura necesaria para
su elaboración, uso y archivoMedicina institucionalFalta de participación de todo el
equipo médico
CONSECUENCIAS
Deja de ser útil en los diferentes aspectos para los que fue creado
Desenlaces adversosCarencia de la prueba documental con
valor probatorio a favor o en contra del médico
Trascendencia al terreno del derecho penal, civil, administrativo y laboral