lic. en kinesiología y fisiatría universidad abierta...

Universidad Abierta Interamericana Lic. En Kinesiología y Fisiatría

Primo, Ignacio. Página 1

Universidad Abierta Interamericana

FACULTAD DE MEDICINA LICENCIATURA EN KINESIOLOGÍA Y FISIATRÍA

Tesina de grado

“Aspiración naso-traqueal en lactantes afectados por el síndrome obstructivo bronquial”

Autor: Primo, Ignacio

Tutor: Lic. Candia, Ana María.

Asesor Metodológico: Dr. Cappelletti, Andrés

Rosario, Santa Fe, República Argentina -Febrero 2009-



Resumen:

El presente trabajo fue realizado en el Hospital Provincial del “Centenario”, en la sala

de internación pediátrica y consultorio externo de pediatría de la ciudad de Rosario,

Santa Fe, Argentina.

Esta investigación se baso en determinar la efectividad de la aspiración naso-traqueal en

los lactantes mayores y menores afectados por el síndrome obstructivo bronquial

(SOB), en base al comportamiento del puntaje clínico de gravedad – Tal, el cual mide el

grado de obstrucción bronquial.

Se realizo un trabajo de campo de carácter exploratorio, seccional, cuantitativo y de

finalidad básica. Llevándose a cabo en un periodo de tiempo comprendido entre Junio

del año 2008 a Febrero del año 2009.

La muestra quedó conformada por 31 (treinta y uno) pacientes lactantes mayores y

menores, de ambos sexos (nueve niñas y veintidós niños) con diagnostico de SOB y que

requerían de aspiración naso-traqueal.

Los datos fueron registrados en planillas, antes de realizar la intervención kinésica y se

repitió nuevamente al cabo de 30 (treinta) minutos después de la misma.

Del total de los pacientes evaluados, se observó que 4 (cuatro) (12,90 %) de ellos

empeoraron (aumentó el puntaje de Tal) el grado de obstrucción bronquial, 25

(veinticinco) (80,60 %) pacientes mejoraron (disminuyeron el puntaje de Tal) y solo en

dos pacientes (6,50 %) se mantuvo estable el grado de gravedad Tal.

Esto denota que la aspiración naso-traqueal produce una disminución significativa del

score clínico de la obstrucción bronquial.



Palabras clave:

• Aspiración naso-traqueal.

• Síndrome obstructivo bronquial.

• Tabla de Tal modificada.

• Lactantes menores y mayores.

• Kinesioterapia Respiratoria.



Índice:

Portada………………………………………………………………………………….1

Resumen………………..……………………………………………………………….2

Palabras claves………………………………………………………………………….3

Índice……………………………………………………………………………………4

Introducción…………………………………………………………………………….6

Problemática…………………………………………………………………………....8

Objetivos……….………………………………………………………………………..9

• Generales………………………………………….……………………………..9

• Específicos………….……………………..……………………………………..9

Marco teórico………………………………………………………………………….10

• Sistema respiratorio del lactante………………………………….…………….10

• Clasificación pediátrica………………………………………………………...14

• Síndrome obstructivo bronquial………………………………………………..15

• Auscultación normal…………………….……………………………………...26

• Auscultación patológica………………………………………………………..30

• Tabla de Tal………………………………………………………………….....33

• Kinesioterapia respiratoria……………………….……………………………..36

• Aspiración naso-traqueal…………………………………………………….....39

Hipótesis……………………………………………………………………………….45

Métodos y procedimiento……………………………………………………………..46

• Diseño metodológico…………………………………………………………...46

• Área de estudio………………………………………………………………....46

• Universo…………………………………………………………......................46



• Muestra…………………………………………………………........................47

• Sujetos…………………………….....................................................................47

• Técnica de recolección de datos…………..........................................................48

• Variables…………..............................................................................................48

• Procedimiento y tratamiento…............................................................................50

Cronograma de actividades…......................................................................................51

Desarrollo (resultados y comentarios).…………........................................................52

Conclusiones…………...................................................................................................71

Referencias bibliográficas………….............................................................................73

Anexos………….............................................................................................................78

Agradecimientos…………............................................................................................79



Introducción:

Las afecciones respiratorias en niños constituyen un grave problema de salud a nivel

mundial. Se ha recomendado continuamente realizar un esfuerzo contra las afecciones

respiratorias para disminuir la mortalidad que causan a esta edad. Si bien estas

enfermedades se ubican con mayor frecuencia en las vías aéreas respiratorias altas, las

que afectan a las vías bajas son mas importantes, pues predisponen a enfermedades

crónicas obstructivas posteriores, que requieren de tratamientos caros, son la primera

causa de hospitalización en lactantes y la tercera causa de muerte (Kaempffer, 1992).

Ellas son, en especial durante el primer y segundo año de vida del lactante, mas

frecuentemente ante ciertos factores como, consumo de cigarrillo en el hogar (sobre

todo por la madre), escasa escolaridad, nivel socioeconómico bajo, duración breve en la

lactancia materna, sexo y época en la que nace el niño (Chenker, 1993).

A pesar de los avances logrados en Argentina con relación a 1994, cuando se redactó la

primera versión de las "Recomendaciones para el manejo de las infecciones

respiratorias agudas bajas (IRAB) en menores de 2 años" esta patología continúa siendo

una importante causa de morbimortalidad en nuestro medio. Esto obliga a mantener una

permanente actualización de las guías de diagnóstico y tratamiento (González, 1996).

El Síndrome Bronquial Obstructivo (SBO) se caracteriza por presentar sibilancias,

taquipnea y tiraje. Constituye la forma de presentación más frecuente de las

infecciones virales bajas en menores de 5 años, aunque numerosas entidades clínicas

pueden ocasionarlo.

La falta de homogeneidad en las características de los pacientes que presentan SBO ha

llevado a confusiones y contradicciones en los resultados de los trabajos diseñados

tanto para evaluar respuesta terapéutica, como los orientados a evaluar aspectos



evolutivos.

Los avances en el conocimiento del SBO recurrente o niño sibilante, a partir

de estudios de cohorte con evaluación de función pulmonar, han permitido esclarecer

algunos aspectos de las sibilancias, de la hiperreactividad bronquial y del asma,

posibilitando orientar las medidas terapéuticas del cuadro agudo desde otra

perspectiva. (Moreno, 2005)

Gran parte de las consultas por síndrome obstructivo bronquial o infección de la via

aérea baja, pueden ser manejadas en los Centros de Atención Primaria (CAP), si se

dotan con las capacidades y los insumos necesarios para la atención completa.

La severidad del cuadro va a influir en la decisión terapéutica a seguir, para ello

se utiliza el puntaje clínico de gravedad – Tal (registro de frecuencia

respiratoria, frecuencia cardiaca, sibilancias y uso de musculatura accesoria)

que ha sido desarrollado con el propósito de entregar una evaluación objetiva

del grado de obstrucción bronquial del lactante.

Por ende, el presente trabajo evalúa el comportamiento del puntaje clínico de

gravedad – Tal, luego de utilizar una de las maniobras de desobstrucción bronquial, la

aspiración naso-traqueal, con el objetivo de determinar si es eficaz su implementación

en el SOB, ya que la información acerca de este procedimiento kinesico es escaso y a

su vez es el procedimiento más utilizado en el área de internación pediátrica a la hora

de mantener una higiene bronquial del lactante, a pesar de lo traumático e invasivo que

suele ser a veces para el paciente, este tipo de implementaciones.



Problemática:

La alta incidencia de lactantes afectados por el síndrome obstructivo bronquial, según

Rosa (2003)…”afecta al 50 % por debajo de los tres años de edad. Disminuye al 30 %

en niños de 5 años y esta patología representa el 25 % de las admisiones hospitalarias y

alcanza cifras hasta del 50 % en periodos invernales.” La escasa información e

investigaciones sobre el tratamiento con aspiración naso-traqueal en este tipo de

pacientes y la masiva utilización de dicha maniobra kinesica en el área de internación

pediátrica, despertó el interés de plantear el siguiente interrogante, ¿Es efectiva la

aspiración naso-traqueal en lactantes afectados por el síndrome obstructivo bronquial en

la disminución del puntaje clínico de gravedad de la tabla de Tal?



Objetivos generales:

• Determinar y establecer si es eficaz la aspiración naso-traqueal en lactantes

afectados por el síndrome obstructivo bronquial en base a la tabla de Tal.

Objetivos específicos:

• Registrar la variación del grado de gravedad Tal antes y después de cada

aspiración naso-traqueal.

• Determinar la variación de la frecuencia cardiaca antes y después de la


• Determinar la variación de la frecuencia respiratoria antes y después de la


• Determinar la variación de las sibilancias antes y después de la aspiración naso-

traqueal.

• Determinar la variación del uso de los músculos accesorios antes y después de la


• Establecer la existencia de traumatismos durante la aspiración naso-traqueal.



Marco teórico

Definición y caracterización de los contenidos centrales:

Sistema respiratorio del lactante

Dada la estrecha correlación entre forma y función es conveniente repasar

algunos aspectos de la anatomía antes de abordar la fisiología, fisiopatología y

clínica del aparato respiratorio. (Cruz, 2002)

Con respecto al sistema respiratorio, las diferencias derivadas de la inmadurez

orgánica le confieren gran inestabilidad funcional, lo que hace prestarle atención

en forma precoz.

“Desde el punto de vista anatómico y funcional, el crecimiento del diámetro y longitud

de la vía aérea extra e intra-torácica se produce en los primeros cinco años de vida”.

(Cerda, 1996)

En el recién nacido la vía aérea superior es más pequeña y anatómicamente diferente a

la del adulto, tienen narinas estrechas y respiran obligadamente por la nariz, ya que la

epiglotis se encuentra en una posición alta muy cerca del paladar blando dificultando la

respiración oral. Esta condición dura hasta los 2 a 6 meses de edad. Los neonatos tienen

muy poco tejido linfoide en la vía aérea superior. Las amígdalas y los adenoides se

desarrollan durante el segundo año de la vida y generalmente alcanzan su mayor tamaño

entre los 4 y los 7 años de edad, para finalmente alcanzar su involución.

En el neonato, la laringe está localizada en una posición alta y el cuerpo del

hueso hioides está situado aproximadamente a nivel del disco intervertebral de la

tercera y cuarta vértebras cervicales. A medida que crece el lactante la glotis



se mueve caudalmente. La posición alta de la epiglotis y la laringe permite que el

lactante respire y degluta simultáneamente. La laringe también se diferencia en

varios aspectos, la epiglotis tiene la forma de una U y sobresale de la laringe en un

ángulo de 45º.

La laringe en un niño menor de 8 a 10 años tiene forma de un cono truncado en

cuya base se encuentra su parte más estrecha, el anillo cricoides; en contraste, la

laringe en adultos es de forma cilíndrica.

En el lactante la dirección de la tráquea es caudal y posterior, mientras que en el

adulto es medial y recta.

En lactante y niños mayores el bronquio principal derecho es menos angulado que el

izquierdo.

“La estrechez de la vía aérea, propia de esta edad, le confieren una elevada resistencia

al flujo aéreo. En circunstancias anormales, la inflamación de su mucosa producirá

una disminución aún mayor de su radio, lo que hará aumentar su resistenc ia”. (Cerda,

1996.)

El soporte cartilaginoso de la vía aérea (fundamental para su estabilidad) existe desde la

12ª semana de gestación y aumenta cuantitativamente hasta los dos meses de edad. De

ahí en adelante aumenta en tamaño y consistencia durante toda la infancia. En la laxitud

de la vía aérea se manifiesta una tendencia al colapso en situaciones de alto flujo y de

resistencia a éste (Ej.: colapso de la vía aérea intra-torácica durante la espiración en crisis

de obstrucción bronquial).

El número de alvéolos crece a partir del nacimiento, desde 20 millones a 300

millones, número que se alcanza a la edad de 8 años. Esto es importante en el

crecimiento del pulmón, pero también lo es el crecimiento del diámetro

alveolar, que es de 150 milimicrones al nacer y que puede llegar hasta 250



milimicrones en la edad adulta. En área, significa un aumento de 2,8 m2 en el

recién nacido, hasta alcanzar 32 m2 en el niño y 75m2 en el adulto. (West, 2005)

El tamaño alveolar, predispone al colapso, característica siempre presente en la

enfermedad respiratoria infantil.

El pulmón del adulto posee canales anatómicos que permiten la comunicación

interalveolar, de los cuales carece el niño. Estos permiten la ventilación interalveolar de

los alvéolos distales. Existen tres tipos de comunicaciones: los poros interalveolares de

Kohn; los canales broncoalveolares de Lambert y los canales interbronquiales, que no

están normalmente presentes pero que aparecen en las enfermedades respiratorias. Lo

anterior predispone al niño para desarrollar atelectasias y enfisema, favoreciendo

alteraciones de ventilación/perfusión y efectos fisiopatológicos como shunt intrapulmonar

y aumento del espacio muerto funcional (Nascimento, 2003). El espacio anatómico

muerto es mayor en el niño, ya que este cuenta con menores unidades alveolares en su vía

aérea.

La capacidad elástica del pulmón es la fuerza que le permite retraerse después de

haber sido inflado, creando una presión subatmosférica en la pleura. Está dada por

el tejido elástico presente en el parénquima pulmonar. Esta capacidad elástica es

mínima en el niño pequeño, y crece a partir del nacimiento por aumento del tejido

elástico. La presión subatmosférica de la pleura es menor, hecho que produce el

colapso de segmentos del pulmón, en áreas más dependientes como las zonas

decúbito.

El sitio de mayor resistencia de la vía aérea es su porción periférica. Esta resistencia

(4 veces mayor en el niño), hace que presente más incidencia de obstrucción de la

misma manifestándose en múltiples afecciones del aparato respiratorio, lo que

determina finalmente Síndromes de Obstrucción Bronquial.



El tórax del niño es menos rígido y se colapsa fácilmente debido a la escasa osificación

de su caja torácica. Esto dificulta su función, puesto que la resistencia al flujo

aéreo inspiratorio no contribuye a mantener la pared torácica fija, la que se deprime y

no es capaz de crear presiones inspiratorias elevadas.

El diafragma infantil es menos eficiente debido a su forma plana, a su inserción alta y a

la menor cantidad de fibras musculares funcionantes. Los músculos intercostales que en

el adulto pueden ayudar en la creación de presión negativa inspiratoria, en el niño no

cumplen la misma función, ya que ésta se reserva al diafragma. La función de los

músculos intercostales en el niño es estabilizar la pared torácica, permitiendo la acción

del diafragma a manera de émbolo en un cilindro.

Sin embargo, según Mañaz (2004) dice que…”el niño posee una cualidad que no

presenta el adulto, y se refiere a que si hay destrucción pulmonar, esta puede no

solo ser compensada funcionalmente, sino reparada en base a su capacidad de

regeneración y crecimiento”.



Clasificación pediátrica.

Cabe destacar que existen varias clasificaciones pediátricas, por lo que en esta

investigación se utilizo la de Rosa, Ricardo en su libro “El niño sano y su contexto”

(2003).

Según Rosa, R. (2003)… “El niño se clasifica, en base a su edad gestacional y su

frecuencia cardiaca y respiratoria correspondiente.”

Cuadro 1. Clasificación pediátrica.

(Rosa, Ricardo. 2003)

Clasificación pediátrica según la edad.

Neonato Recién nacido a un mesFc: 140 latidos por minutoFr: 40 por minuto

Lactante menor De un mes a un añoFc: 130 - 140 latidos por minutoFr: 30 - 40 por minuto

Lactante mayor De un año a dos añosFc: 120 - 130 latidos por minutoFr: 20 - 30 por minuto

Pre-escolar De dos años a ocho añosFc: 110 - 120 latidos por minutoFr: 10 - 20 por minuto

Mas de 8 años Fc: 80 latidos por minutoFr: 16 por minuto



SOB: Síndrome Obstructivo Bronquial.

Definición:

Se caracteriza por presentar sibilancias, taquipnea y tiraje. Si bien constituye la forma

de presentación más frecuente de las infecciones virales en menores de 5 años,

numerosas entidades clínicas pueden producirlo.

La falta de homogeneidad en las características de los pacientes que presentan SBO ha

llevado a confusiones y contradicciones en los resultados de los trabajos diseñados tanto

para evaluar respuesta terapéutica, como los orientados a evaluar aspectos

evolutivos.

Los avances en el conocimiento del SBO recurrente o niño sibilante, a partir de

estudios de cohorte con evaluación de función pulmonar, han permitido esclarecer

algunos aspectos de las sibilancias, de la hiperreactividad bronquial y del asma,

posibilitando orientar las medidas terapéuticas del cuadro agudo desde otra perspectiva.

La sibilancia es un signo inespecífico originado en las vías aéreas intra-torácicas

producido por el paso del flujo turbulento a través de vías aéreas estrechas. (Macri;

Teper, 2003) Características anatómicas y funcionales del aparato respiratorio en

los niños pequeños favorecen la producción de sibilancias. Dentro de estas

condiciones que predisponen a los niños pequeños a sibilar se cuentan: menor

calibre de la vía aérea, menor consistencia del cartílago bronquial, menor circulación

colateral, mayor frecuencia de hiperreactividad bronquial inespecífica, entre otros.

(Martínez, 2003)

La taquipnea se define, a partir de los criterios de la Organización Mundial de la

Salud (OMS) como una respiración mayor a 60/ minuto en menores de 2 meses,



mayor a 50/ min. en menores de 12 meses y mayor a 40/ min. en niños entre 1 y 5

años de edad. (Bulla; Hitze, 1987)

Constituye un mecanismo de compensación ante la falta de oxigeno del organismo.

Por otra parte, entendemos por tiraje a la retracción de la pared torácica debido a una

disminución de la elasticidad pulmonar (pulmón más rígido). (Feigin, 1998)

Existen referencias que aseguran que hasta un 50 por ciento de los lactantes y niños

pequeños presentara uno o más episodios de obstrucción bronquial hasta los tres años de

edad, disminuyendo a un 3 porciento a los 5 años. (Taussing; Wright, 2002)

Los cuadros recurrentes, con 3 o mas episodios, constituyen el llamado SOB recurrente

o “niño sibilante”, cuyas causas son complejas, heterogéneas y muchas veces

superpuestas.

El SOB agudo puede responder, en la mayoría de los casos, a un cuadro de infección

respiratoria (bronquiolitis o neumonía), o ser la primera manifestación (o la

reagudización) de un SOB recur rente.

Esta falta de homogeneidad en las características de los pacientes que presentan SOB ha

llevado a confusiones y contradicciones en los resultados de los trabajos diseñados tanto

para evaluar la respuesta terapéutica, como los orientados a valorar aspectos evolutivos.

A partir de estudios prospectivos a largo plazo como la cohorte de Tucson, Arizona y

otros, que incorporaron estudios de función pulmonar en el seguimiento, se fueron

delimitando características particulares de los pacientes que presentan sibilancias

durante la infancia, y avanzando en los mecanismos fisiopatogenicos, genéticos y

evolutivos tanto del SOB recurrente como del asma en el niño. (Taussing; Wright,

2002)

Epidemiología:

Fielbaum, O.; Herrera, O., (1995) exponen que…”las sibilancias, como



manifestación de enfermedad del tracto respiratorio inferior, son muy frecuentes en

la edad de lactante, llegando a presentarse en el 20% de los niños de esa edad”.

Independientemente de la etiología, las infecciones virales son el más frecuente

desencadenante de los episodios de sibilancias, por lo que el SOB se presenta con

mayor frecuencia en los meses fríos y su incidencia aumenta frente a factores de riesgo

asociados a infección viral: asistencia a salas cuna, mayor numero de hermanos,

hacinamiento, pobreza, ausencia de lactancia materna y contaminación intra-

domiciliaria

( humo de tabaco, de leña, etc).

Si bien la mortalidad por SOB es baja, la morbilidad es suficientemente importante

como para ser el principal motivo de consulta por enfermedad respiratoria en el

menor de dos años en servicios de urgencias y consultorios infantiles durante los

meses de invierno; aproximadamente el 60% de las enfermedades respiratorias

bajas en el lactante se manifiestan como SOB.

Etiología y Patogenia:

Las causas del SOB pueden agruparse en tres grandes grupos de importancia mórbida y

pronóstico distinto.

Sibilancias asociadas a infección viral

Es la causa más frecuente, corresponde a los 2/3 de los lactantes sibilantes y se le ha

denominado de distintas maneras: bronquitis obstructiva, bronquitis asmática,

bronquiolitis, etc. Se trata de episodios únicos o repetitivos de obstrucción bronquial,

inducidos por infección viral del tracto respiratorio que tienden a desaparecer después

de los tres a cuatro años de edad.

El virus más frecuentemente asociado al desarrollo de obstrucción bronquial es el

virus respiratorio sincicial, (VRS) causante de más del 50% de los episodios de



sibilancias.

Durante las epidemias invernales de VRS, un número significativo de lactantes menores

de un año desarrolla sibilancias, llegando en el 1-3 % de los casos a hospitalizarse por la

severidad de la obstrucción. En estos casos epidémicos, él término más frecuentemente

usado para referirse al SOB viral es bronquiolitis aguda.

Otro grupo de lactantes presenta SOB repetidamente frente a cada infección viral,

denominándose “sibilancias asociadas a infección viral” (SAIV).

La patogenia de la obstrucción bronquial asociada a virus es la inflamación aguda con

edema, hipersecreción e infiltración celular, en una vía aérea estrecha. El bronco-

espasmo probablemente no juega ningún rol o por lo menos es mínimo. Este

planteamiento deriva de estudios prospectivos, que demuestran función pulmonar

disminuida desde los primeros meses de vida y antes de cualquier episodio agudo

respiratorio, en lactantes que posteriormente desarrollan sibilancias. Esta disminución

de la función pulmonar se mantiene a lo largo de la vida, pero la manifestación clínica

de las sibilancias desaparecen después de los 3 a 4 años de edad como resultado del

aumento del diámetro de las vías aéreas.

Asma del lactante

Alrededor de un 1/3 de los lactantes que desarrollan sibilancias repetitivas, continúa

sibilando después de los 3 a 4 años de edad. Estos niños presentan

frecuentemente atopía personal y/o familiar (asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica).

Corresponde al grupo de lactantes verdaderamente asmáticos, en los que la patogenia

de la obstrucción bronquial es la inflamación producida por los alérgenos ambientales,

lo que predispone al desencadenamiento del broncoespasmo frente a estímulos

inespecíficos, en el lactante es fundamentalmente la infección viral. (Fielbaum;

Herrera, 1995)



Síndrome Bronquial Obstructivo Secundario

Alrededor del 10% de los lactantes con SOB repetitivo o persistente tiene como causa

una patología específica, generalmente crónica (fibrosis quística, displasia

broncopulmonar, bronquiolitis obliterante, cuerpo extraño, cilio inmóvil, cardiopatías

congénitas, añillos vasculares, adenopatías, quistes, tumores, malformaciones

pulmonares), y debe tenerse presente el diagnóstico diferencial para evitar demora en el

inicio de la terapia.

Características clínicas:

Los cuadros obstructivos en el lactante se manifiestan por síntomas y signos clínicos

caracterizados por tos, sibilancias, espiración prolongada, aumento del diámetro

anteroposterior del tórax, retracción costal, hipersonoridad a la percusión. Las

sibilancias, de acuerdo a la intensidad de la obstrucción, pueden auscultarse al final de

la espiración en las formas leves, en los dos tiempos en las formas moderadas y

desaparecer en la obstrucción bronquial severa. Estos hallazgos al examen físico no son

específicos y no nos orientan hacia una etiología determinada.

Exámenes radiológicos y de laboratorio:

La radiografía de tórax es el examen más importante a realizar ya que por una

parte permitirá confirmar los elementos clínicos de hiperinsuflación y por otra

permitirá descartar patología asociada. Dentro de los hallazgos más frecuentes se

destacan la hiperinsuflación (hipertransparencia, aplanamiento diafragmático,

aumento del espacio retroesternal), aumento de la trama intersticial y

peribroncovascular, y atelectasias segmentarias y subsegmentarias.

Otros estudios radiológicos y de imágenes pueden ser útiles cuando los antecedentes



sugieran una etiología determinada (radioscopía, esofagograma, estudio radiológico de

deglución, ecografía, TAC pulmonar, resonancia nuclear magnética).

Dentro de los exámenes de laboratorio se encuentran los exámenes generales que se

realizan en el episodio agudo, y pueden orientar y/o confirmar un agente etiológico

(VRS, adenovirus), precisar el grado de alteración de la función respiratoria:

hemograma VHS, PCR, gases arteriales, oximetría de pulso. Existen también exámenes

específicos que se pueden realizar como estudio de un síndrome bronquial obstructivo

recidivante: determinación de inmunoglobulinas, pHmetría esofágica, fibrobroncoscopía

(biopsia, lavado broncoalveolar), ECG, ecocardiografía. El test del sudor debe

solicitarse siempre, única forma de identificar precozmente fibrosis quística.

Gases arteriales. En las formas severas de obstrucción bronquial, la alteración de la

relación ventilación/ perfusión (V/Q) determina hipoxemia con hipocapnia; la PaCO2

se normaliza o se eleva cuando aparece fatiga muscular.

Saturación de oxígeno. De gran ayuda en la atención de urgencia, define con

precisión la necesidad de oxígeno suplementario. En menores de 6 meses la saturación

es mayor del 93% y en mayores de 6 meses la saturación es mayor del 90%.

Diagnóstico diferencial:

Entre de las causas más comunes de SBO en el lactante se incluyen la bronquiolitis

aguda de etiología viral VRS (+), la hiperreactividad bronquial secundaria,

hipersecreción bronquial, displasia broncopulmonar, fibrosis quística, aspiración de

cuerpo extraño, laringotraqueomalacia, malformaciones congénitas del árbol bronquial,

anillo vascular, fístula broncoesofágica, asma bronquial del lactante, bronquiectasias,

atelectasias, cardiopatías congénitas y otras múltiples causas menos frecuentes que es

necesario determinar antes de iniciar un tratamiento. En el cuadro 2 (dos) se presentan

las condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en lactantes.



Cuadro 2.

Cuadro 2. Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños. (Fielbaum, O.; Herrera, O., 1995)

Evaluación:

Se debe considerar grave el cuadro que presenta un episodio que requiere de terapia

intensiva, hospitalización y monitoreo frecuente (tratamiento broncodilatador frecuente,

oxígeno, corticoides, conexión a ventilación mecánica, etc.). Los puntajes de evaluación

clínica han sido desarrollados con el propósito de entregar una evaluación objetiva del

grado de obstrucción bronquial del lactante, lo que tendrá una gran importancia en la

decisión de tratamiento de éste. Junto a lo anterior, es una herramienta muy útil en la

evaluación de la respuesta al tratamiento broncodilatador utilizado. También estos

puntajes clínicos nos permiten comparar series de pacientes con diferente grado de

obstrucción bronquial y han sido ampliamente utilizado en trabajos de investigación en

los cuales se les ha comparado con la medición de mecánica pulmonar. La subjetividad

y variabilidad inherente a este tipo de mediciones ha sido descrita y ha demostrado ser

reproducible al realizarse estudios controlados. En la literatura existen muchos tipos de

puntajes clínicos, los que difieren fundamentalmente en el número de signos clínicos a

analizar. Consideramos que el más útil, reproducible, objetivo y fácil de determinar es el

modificado por Tal y colaboradores, basado en el publicado por Bierman y Pierson, que

Condiciones congénitas y adquiridas que se asocian a sibilancias en niños FRECUENTES POCO FRECUENTES RARASInfecciones virales (SAIV) Fibrosis quística Masas mediastinicasBronquiolitis Displasia broncopulmonarInmunodeficienciasEpisodios recidivantes Cardiopatías Disquinesia ciliarAsma bronquial Cuerpo extraño Bronquiolitis obliterante

BronquiectasiasSíndromes aspirativosQuiste broncogeno



es el que presentamos a continuación, con la corrección realizada en la evaluación de la

frecuencia respiratoria de acuerdo a la edad del paciente (ver tabla de tal Pág., 33). Es

fundamental realizar el puntaje clínico en condiciones basales y posterior a la

intervención realizada (medicamentos, etc.), con el fin de objetivar en forma rigurosa su

efecto. Lo anterior se debe complementar con la medición de saturación arterial de

oxígeno cuando se pueda disponer de este examen, que ha sido avalado ampliamente en

la literatura como muy efectivo para evaluar obstrucción bronquial en lactantes y para

determinar la respuesta a tratamiento.

La gravedad también puede estar determinada por la presencia de episodios recurrentes

de obstrucción bronquial, los que pueden estar presentes en todas las causas de SBO

secundario, mientras el factor desencadenante no se haya corregido. En este sentido, se

ha sugerido que la presencia de más de tres episodios de obstrucción bronquial que

requieran de tratamiento médico en el primer año de vida se cataloga como SBO

recidivante o recurrente. Es necesario recalcar que la determinación de recur rencia no

implica asignarle un diagnóstico definitivo al paciente. Es así como los pacientes con

hiperreactividad secundaria a infección precoz con VRS sumado a una vía aérea

pequeña, tabaquismo, exposición a sala cuna, etc., puede presentar cuadros a repetición

en igual número a las presentadas por un lactante con asma bronquial en que el

diagnóstico esté avalado por la historia familiar de asma, historia personal de atopia,

crisis obstructivas en primavera, relación a alergenos, IgE elevada, etc. La evaluación

clínica completa nos permitirá orientarnos en el diagnóstico etiológico del paciente con

SBO recidivante.

Pronóstico:



Durante los últimos años ha existido un interés creciente en evaluar la asociación entre

sibilancias en el primer año de vida y la presencia de asma en la niñez, que se puede

certificar por la presencia de obstrucción bronquial reversible en las pruebas de función

pulmonar que se realizan a partir de los 6 años de vida. En este sentido se han postulado

definiciones arbitrarias que dan importancia al número de cuadros obstructivos en la

certificación de asma, lo que no parece lógico de seguir ya que otros cuadros etiológicos

muy diferentes a asma bronquial pueden presentar repetición de episodios de

obstrucción bronquial (fibrosis quística, etc.).

Martínez y colaboradores, realizaron un estudio prospectivo en que evaluaron los

factores que predisponían a la presencia de sibilancias antes de los tres años de vida y su

relación con la presencia de asma a los seis años de vida. Lograron seguir a 826 recién

nacidos, con estudios de niveles de Inmunoglobulina E sérica de cordón umbilical,

pruebas de función pulmonar con el método de compresión torácica durante los

primeros meses de vida, previo a la existencia de infección respiratoria viral, IgE sérica

a los nueve meses y cuestionarios completados por los padres al año de edad de los

lactantes. La evaluación a los seis años de edad incluyó IgE, pruebas de función

pulmonar y test cutáneo de alergenos. Los resultados del estudio demostraron que cerca

del 50% de los niños no presentaron nunca un episodio de sibilancias. En un 20%

existió al menos un episodio obstructivo dentro de los primeros años de vida, pero

ausencia de síntomas a los 6 años, en un 15% los episodios se iniciaron después de los

tres años y en otro 15% de los niños en seguimiento la obstrucción bronquial estuvo

presente en forma precoz y se mantuvo a la edad de seis años. Los niños con sibilancias

precoces y buena evolución, tenían una función pulmonar disminuida en la evaluación

de lactantes y no presentaban factores de riesgo de asma. En cambio los niños que

persistieron con sibilancias a los seis años tuvieron antecedentes familiares de asma,



elevación de IgE a los nueve meses de vida y alteración en los valores de función

pulmonar a los seis años de edad. Estos y otros investigadores concluyen que solo en

una minoría de pacientes los episodios de sibilancias en el primer año de vida estan

relacionados a predisposición asmática.

En los últimos años existen publicaciones que proponen la hipótesis que las infecciones

respiratorias frecuentes en los lactantes pueden influenciar el proceso de selección

clonal de linfocitos T. Es así como las infecciones virales se acompañan de niveles altos

de interferón gama y bajos niveles de interleuquina 4, lo que estimula al linfocito B a la

producción de IgM, IgG, IgA, y suprime la IgE. Al contrario, los linfocitos T con mayor

exposición a alergenos, o con bajo nivel de interferón gama, provee al linfocito B para

la producción de una mayor cantidad de IgE. Del balance de estos factores dependerá el

nivel de IgE y el componente alérgico futuro que tendrá influencia en los cuadros

obstructivos.

En resumen, en la actualidad varios estudios sugieren que los lactantes con función

pulmonar disminuida, ya sea por factores congénitos o adquiridos, están en riesgo de

presentar obstrucción bronquial grave durante los episodios de infección viral, y a pesar

de esto la gran mayoría no presenta síntomas obstructivos a los 5 años de vida. No

existen evidencias que sugieran que infecciones respiratorias virales precoces en la vida

puedan por sí mismas desencadenar el cuadro de asma bronquial. En los casos de

lactantes sibilantes con predisposición alérgica, sensibilizados precozmente en la vida,

tienen mayor riesgo de tener síntomas obstructivos recurrentes y desarrollar asma, la

que se correlaciona en forma significativa con los niveles de IgE sérico y con pruebas

cutáneas positivas.

Es necesario destacar que la gran mayoría de los lactantes obstruidos superarán este

problema en los dos primeros años de vida sin dejar secuelas a largo plazo (alrededor



del 70%), solo el 30% restante evoluciona con cuadros obstructivos en el seguimiento

(2/3 de ellos sólo hasta los primeros 5 a 6 años de vida) y es el resto el grupo que

persistirá presentando síntomas y signos de obstrucción bronquial compatibles con asma

bronquial. Sería necesario pues, lograr identificar a este grupo para poder tratarlo en

forma más enérgica y prolongada y poder así evitar las complicaciones a largo plazo.



Auscultación normal.

Constituye el procedimiento más útil de la semiología física del aparato respiratorio.

Por auscultación se obtiene un importante número de síntomas en la patología del

aparato respiratorio. La respiración consta de dos tiempos, inspiración y espiración.

En la inspiración el aire penetra con fuerza por la tráquea y bronquios, llega a los

alveolos y los distiende; en la espiración, el aire es expulsado de los alveolos a

merced de la elasticidad alveolar. Todo esto produce diferentes tipos de ruidos

respiratorios normales, Respiración traqueo-brónquial, Murmullo vesicular y

Respiración bronco-vesicular.

Ruidos respiratorios normales:

Los fenómenos sonoros que produce la respiración se originan en dos

estructuras fundamentales: las vías aéreas (laringe, tráquea y bronquios) y

los alvéolos pulmonares.

Respiración traqueo-brónquial.

Auscultando en las vecindades de la tráquea y los gruesos bronquios, se percibe

un ruido de soplo rudo y fuerte. Este tipo de respiración es más intensa en

espiración.

En los lactantes “los ruidos respiratorios normales son bronco-vesiculares y

la inspiración es el doble de la espiración en el niño más grande. Los ruidos

respiratorios disminuyen en presencia de consolidación o liquido pleural en los

niños pequeños y aumentan en el caso de neumonía en los niños más

grandes”(Meneghello, 1997).

Murmullo vesicular.



Se denomina así a la turbulencia de la corriente de aire que entra y sale de los

alvéolos.

El murmullo se ausculta con mayor claridad en las zonas alejadas de los grandes

bronquios, particularmente en las bases pulmonares. Es más intensa en

la inspiración.

Fielbaum, O.; Herrera, O., (1995) determina que… “en los lactantes,

habitualmente éste se encuentra aumentado por el cercano contacto entre

bronquios mayores y pared torácica”.

Respiración bronco-vesicular.

Es una mezcla de respiración bronquial y murmullo vesicular, se oye en todas

las regiones en las que existe parénquima pulmonar superpuesto a gruesos

bronquios.

Los ruidos bronco-vesiculares se escuchan con igual intensidad en ambos

tiempos respiratorios.

Variaciones de intensidad del murmullo vesicular.

Aumento del murmullo alveolar: se lo registra después de los ejercicios físicos

cuando el sujeto profundiza la respiración; o cuando un pulmón está parcial o

totalmente excluido de la ventilación y el pulmón sano intensifica la respiración

para mantener la hematosis normal.

Disminución del murmullo vesicular: la reducción en la intensidad del

murmullo vesicular puede ser debida a las siguientes causas:

• Parietales: obesidad, paresia de los músculos respiratorios y

fracturas costales, que obligan al paciente a respirar superficialmente

para evitar los dolores.

• Pulmonares: fibrosis intersticial, por menor compliance;



enfisema, por disminución de número de los alvéolos; neumonía, debido a

la ocupación de los alvéolos por el exudado; atelectasia pulmonar, por

obliteración bronquial.

• Pleurales: derrames.

• Centrales: depresión de los centros respiratorios.

En la atelectasia, neumonía lobar, pleuresías masivas y neumotórax a presión,

el murmullo vesicular puede estar abolido.

Frecuencia cardíaca:

La frecuencia cardíaca (FC) normal de una persona varia según la edad de la misma. La

FC puede medirse u obtenerse en cualquier pulso periférico o a través del estetoscopio.

En el presente trabaja se valora con el estetoscopio y sus valores normales en base a la

edad son:

• Neonato: 120 a 140 latidos por minuto.

• Lactantes: Menor: 130 a 140 latidos por minuto.

Mayor: 120 a 130 latidos por minuto.

• Preescolar: 110 a 120 latidos por minuto.

• Mas de 8 años: 70 a 80 latidos por minuto.

La FC disminuye con el sueño y se eleva mas de 10 latidos por minuto por cada grado

de temperatura por en sima de lo normal. El llanto también acelera la frecuencia.

Frecuencia respiratoria:

La frecuencia respiratoria se (FR) se determina observando el movimiento del tórax y

del abdomen o auscultando el tórax y varia según la edad al igual que la FC. En esta

investigación se realiza auscultando el tórax y sus valores normales

• Neonato: 40 por minuto.



• Lactantes: Menor: 30 a 40 por minuto.

Mayor: 20 a 30 por minuto.

• Preescolar: 10 a 20 por minuto.

• Mas de 8 años: 16 a 20 por minuto.

Hay que tener en cuenta que la FR aumenta con el ejercicio, la fiebre y los estados de

ansiedad; disminuye en las lesiones del sistema nervioso central, alcalosis metabólica e

intoxicación por psicofármacos.



Auscultación patológica:

Todo lo que disminuya la función alveolar o facilite la transmisión de la respiración

bronquial, por densificación pulmonar, permitirá percibir con mayor o menor intensidad

la respiración bronquial.

En condiciones patológicas se perciben ruidos superpuestos que se denominan

esterectores. Estos se originan cuando, al entrar y salir aire por los bronquios,

encuentran obstáculos por alteraciones bronquiales o vesiculares: secreciones,

exudados, congestiones, etc. (Guerrero, 2003)

Se clasifican de la siguiente manera los esterectores:

Cuadro 3.

Cuadro 3. Clasificación de los esterectores.

(Guerrero, P. 2003)

Estertores:

Normalmente, el tránsito del aire por las vías respiratorias permite auscultar

dos expresiones sonoras: la respiración traqueobrónquica y el murmullo

vesicular. En condiciones patológicas se perciben ruidos superpuestos que se

denominan estertores.

SECOS

ESTERECTORES

HUMEDOSGRUESA BURBUJAMEDIANA BURBUJAPEQUEÑA BURBUJA

SUBCREPITANTES

CREPITANTES O VESICULARES

SIBILANTES

RONCUS



Los estertores (rales) pueden ser secos o húmedos.

Los estertores secos son debido a alteraciones en el calibre de los bronquios; los

estertores húmedos se originan por el paso del aire a través de bronquios y alvéolos

ocupados por secreciones.

Estertores secos: son debidos al flujo aéreo a través de bronquios y bronquíolos

estenosados por espasmos musculares, edema de la pared o por secreciones

adherentes.

Cuando la broncoestenosis afecta a bronquios de grueso calibre, se

originan ronquidos, roncus o estertores roncantes, que se caracterizan por ser de

tonalidad baja, sonoros, con cierto timbre musical. Se los auscultan en los dos

tiempos, aunque predominan en la espiración. Cuando la secreción intrabronquial es

el factor dominante en la broncoestenosis, la tos puede modificar o hacer

desaparecer los ronquidos, al movilizar las secreciones y expulsarlas con

espectoración.

La estenosis de bronquios de menor calibre y bronquíolos tiene como expresión

sonora los silbidos y sibilancias. “Son signos de tonalidad musical que traduce

obstrucción bronquial de la vía aérea mayor de 2mm de diámetro. Según la

intensidad de la obstrucción será fundamentalmente espiratoria en las obstrucciones

severas. Es uno de los signos más frecuentes en lactantes menores de 1 año

(bronquiolitis, bronquitis obstructiva).” (Fielbaum; Herrera, 1995)

Estertores húmedos: se originan por el paso de la corriente aérea a través de bronquios

y alvéolos ocupados por trasudados, exudados o sangre. Puesto que la inspiración

produce una corriente de aire más enérgica, estos estertores se auscultan con mayor

intensidad en ese tiempo del ciclo respiratorio.



A su vez, los estertores húmedos debido a la presencia de exudados o trasudados, se

escuchan al final de la inspiración, en tanto que los originados en los bronquios se

encuentran tanto más próximos al final de la inspiración, cuanto más pequeña sea la

luz bronquial.

Los estertores húmedos debidos a las existencias de exudados y trasudados en

los alvéolos y bronquiolos respiratorios, fueron denominados estertores crepitantes, por

su parecido acústico con los ruidos que produce el crepitar de la sal sobre una

plancha caliente, o el frote de un mechón de cabellos entre los dedos. “En los lactantes

las finas crepitaciones en la inspiración o espiración indican presencia de

sustancias extrañas especialmente líquido, en alvéolos o pequeños bronquios,

como en el caso de bronquitis, neumonía o insuficiencia cardiaca. Los ruidos

extraños bajos, ronquidos se deben a la presencia de sustancias extrañas en las vías

aéreas más grandes (como en el llanto) o a una infección respiratoria superior”.

(Meneghello, 1997)

Los estertores subcrepitantes son los ruidos más húmedos que resultan del flujo de la

corriente de aire a través de bronquios ocupados por secreciones no muy densas.

Según que estos ruidos se generen por secreciones acumuladas en los

bronquios finos, medianos o gruesos, se los describe como estertores subcrepitantes

de fina, mediana o gran burbuja.

Los estertores burbujeantes se perciben en los dos tiempos del ciclo respiratorio.



Tabla de Tal modificada

Anteriormente existía una tabla de Tal similar a la expuesta en el presente trabajo, pero

con la diferencia de que en la frecuencia respiratoria no se discriminaba la edad del

lactante evaluado.

Actualmente se deben realizar los siguientes pasos necesarios a fin de tomar los

signos que se utilizan para confeccionar el puntaje de TAL. (Tal es el apellido del autor

del puntaje original)

Consiste en la toma de 4 signos y su valoración según la escala. Según Tal (1983) dijo

que…”Estos 4 signos muestran la lucha del paciente por aumentar la llegada de

oxígeno a sus tejidos”.

Los 4 signos son:

• Frecuencia cardíaca

• Frecuencia respiratoria

• Presencia de sibilancias

• Uso de músculos accesorios (tirajes)

Cuadro 4.

Cuadro 4. Puntaje clínico de gravedad en obstrucción bronquial (tabla de Tal) (Fielbaum, Oscar; Herrera, Oscar. 1995)

Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial (tabla de Tal)FC Sibilancias Puntos

≤ 6 meses > 6 meses< 120 ≤ 40 ≤ 30 No 0

120-140 41 – 55 31-45 Fin espiración 1140-160 56 – 70 46-60 Inspir./Espir. 2

> 160 > 70 > 60 Sin estetoscopio 3

Leve IntercostalTiraje generalizadoTiraje + aleteo nasal

Uso de musc. Accesorios

No

FR



Como tomar los signos del puntaje de Tal.

Frecuencia cardíaca:

• Auscultación cardíaca con estetoscopio.

• Considerar una fracción de minuto (15 ó 30 segundos).

• Reconocer el ritmo (2 ruidos = 1 latido).

Frecuencia respiratoria:

• Minuto completo (no fraccionar).

• Observación del tórax, niño sostenido y entretenido por su madre.

• Elegir un punto del tórax y fijar la mirada en él para el conteo.

• La auscultación con estetoscopio puede intranquilizar más al niño.

• En el Puntaje se discrimina el valor asignado a la FR según la edad (edad menor

de 6 meses, o edad igual o mayor de 6 meses),

Sibilancias:

• Escuchar sonido (reconocer el sonido de las sibilancias).

• Diferenciar inspiración y espiración al auscultar.

Utilización de los músculos accesorios: (Reconocer distintos tipos de tiraje)

• Tiraje subcostal: hundimiento por debajo de las últimas costillas, donde

comienza el abdomen. Es necesario observarlo en un momento en que el niño no

se esté alimentando. Debe ser permanente y evidente. Cuando se tienen dudas,

conviene tomar distancia del paciente (3 metros) y tratar de contar la frecuencia

respiratoria desde allí; si esto es posible estamos en presencia de un tiraje

subcostal.



• Tiraje intercostal: hundimiento entre las costillas.

• Tiraje universal o generalizado: tiraje subcostal, intercostal y supraclavicular.

• Aleteo nasal: movimiento de las alas de la nariz al respirar.

La severidad de la tabla se establece por medio de la sumatoria del puntaje obtenido:

• 0 a 4: LEVE

• 5 a 8: MODERADA

• 9 a 12: GRAVE



Kinesioterapia respiratoria

“...El rol del kinesiólogo se enmarca hoy en día, en el amplio concepto de

la rehabilitación pulmonar, ya que no solo participa en la etapa aguda de las

enfermedades respiratorias, sino que reeduca y acompaña al paciente respiratorio

crónico durante una gran etapa de su vida”. (Fielbaum; Herrera, 1995)

La kinesioterapia respiratoria se basa en técnicas manuales realizadas sobre el

sistema toraco - abdominal del niño, habitualmente en forma de vibraciones,

vibro-presiones, asistencia a la tos, bloqueos y cambios de posición. El objetivo

principal de la Kinesioterapia Respiratoria es obtener una adecuada relación

ventilación/perfusión, para lo cual se dispone de una variada gama de técnicas

que permiten mejorar la ventilación/perfusión, favorecer el drenaje de las

secreciones y re-expandir segmentos o lóbulos pulmonares colapsados.

Las indicaciones de KTR son:

- Neumonía, bronconeumonía

- Bronquiectasias

- Lactante hipersecretor

- Fibrosis quística

- Displasia broncopulmonar

- Síndrome obstructivo bronquial

- Cuerpo extraño en la vía aérea

- Pacientes en ventilación mecánica

- Pacientes traqueotomizados



- Enfermedades neuromusculares con compromiso de la caja torácica

- Escoliosis severa

Maniobras kinésicas

Vibraciones: Maniobra de poca amplitud y gran frecuencia. Se realiza durante la

espiración y consiste en aplicar la palma de la mano sobre el tórax y poniendo

los músculos en tensión lograr un movimiento suave de agitación.

Presiones: a través de esta maniobra se aumenta la presión intrapulmonar, se

realiza durante la espiración y cuando se efectúa una descompresión brusca, se

obtiene un cambio de resistencia al flujo aéreo en el árbol bronquial, facilitando

aun más la movilización de las secreciones.

Generalmente estas dos técnicas se usan como una sola.

Tos Asistida: Favorece la movilización de secreciones desde la periferia pulmonar, a

zonas de reflejo tusígeno, desde donde serán expectoradas o deglutidas. Es

posible estimular la tos por compresión manual de la tráquea bajo el cartílago

tiroides, aspiración faríngea, naso-traqueal o con bajalenguas.

Contraindicaciones

En los siguientes casos están contraindicas las maniobras kinésicas:

- Empiema no drenado

- Hemoptisis

- Fracturas Costales

- Obstrucción Bronquial severa

- Neumotórax

- Dolor torácico excesivo

- Tumores torácicos



La duración de las sesiones de Kinesioterapia Respiratoria depende de los

factores propios del niño y de su patología, pero por lo general, oscilan entre los

15 y 20 minutos.

Se debe tener en cuenta que la intensidad y duración de las aplicaciones de KTR

se deberá a la evolución del paciente y el estadio de la enfermedad en que se encuentre.

Cuando hay una manifestación leve de la patología se realizaran presiones espiratorias

y descompresiones inspiratorias, para mejorar la distribución de la ventilación

y efectivizar la mecánica respiratoria.

Cuando el cuadro es moderado, puede requerir oxigenoterapia, se debe asistir al

bebé con estimulación diafragmática (presiones abdominales espiratorias),

permanente posición semisentada, broncodilatación, humidificación y desobstrucción

de la vía aérea superior. La asistencia debe ser breve para evitar la fatiga, sin

realizar maniobras enérgicas.

En el caso de una manifestación grave, se requiere de asistencia ventilatoria mecánica,

y de una buena Toilette respiratoria.



Aspiración naso-traqueal.

La aspiración de secreciones naso-traqueal, es una práctica habitual en pacientes, tanto

internados como ambulatorios y tanto en adultos como en niños. Por definición la

aspiración es el procedimiento mediante el cual se extraen secreciones desde las fosas

nasales, faringe, vía oral y tráquea, mediante una presión negativa (entre 20 a 40 cm

hg.) a través de un catéter flexible conectado a un panel aspirativo.

Tiene por finalidad la eliminación de secreciones que obstruyen parcialmente la vía

aérea y de esta manera permitir la permeabilidad y conseguir una correcta ventilación.

También esta técnica puede ser utilizada para extraer muestras de cultivo para luego ser

analizadas.

Equipamiento:

El equipamiento necesario utilizado en pediatría:

Ø Sistema de aspiración conectado a la pared (o sistema de aspiración central).

Este sistema está compuesto con un receptor de secreciones, sus respectivas

tubuladuras y sistema de soporte de oxigeno.

Ø Tubuladura libre no colapsable, descartable y estéril. ( o macro-goteo sin aguja

tipo V-14 en ¨T ¨o en ¨Y¨. o “perfu”)

Ø Tubuladura libre o cánula para aspiracion

Ø Guantes estériles.

Ø Jeringa para instilar

Procedimiento:

El procedimiento se realiza de la siguiente manera (en pediatría, área de internación):



1. Se realiza la inspección inicial del lactante a nivel pulmonar, determinando la

presencia y ubicación de los ruidos agregados.

2. Se registran los parámetros de la tabla de tal y se obtiene su puntaje para

verificar el grado de obstrucción bronquial.

3. Se realizan las maniobras kinesicas de desobstrucción bronquial necesarias,

previo a la aspiración.

4. Se conectan las tubuladuras al panel aspirativo y por seguridad también se

conecta una bigotera o mascara de cambell al suministrador de oxigeno y se

encienden ambos.

5. Se colocan los guantes estériles.

6. Se coloca al paciente en posición de supino y un terapeuta auxiliar sostiene los

brazos del lactante, mientras un segundo terapeuta se prepara para aspirar.

7. Se introduce el catéter por un orificio nasal de forma inclinada y descendente sin

aspirar hasta llegar a la tráquea. (La longitud apropiada, se mide antes de

introducir la sonda y se determina midiendo desde la punta de la nariz hasta el

lóbulo de la oreja.)

8. Una vez alcanzada la tráquea, se retira el catéter con un movimiento circular,

rotándolo entre el pulgar e índice, al mismo tiempo que se aspira. (no se debe

aspirar por mas de 10 segundos)

9. Ubicar la punta del catéter en solución estéril durante uno o dos segundos para

desobstruir la tubuladura.

10. Repetir los pasos 6, 7, 8 y 9, una o dos veces mas si la evaluación indica que las

secreciones no se han eliminado de manera conveniente.

11. Una vez finalizada la aspiración, se retira el posible excedente de secreciones a

nivel nasal.



12. Se le suministra oxigeno a bajo flujo en caso de necesitarlo.

13. Se apaga el panel aspirativo y se retiran las sondas utilizadas, de manera que no

vuelvan a ser usadas.

14. Se vuelve a inspeccionar al paciente y se registra nuevamente la tabla de Tal.

Observaciones:

1. No aspirar mientras se introduce la sonda.

2. Esperar un intervalo de por lo menos 30 minutos desde que el paciente comió.

3. Siempre tener una sonda sustituta, en caso de que la principal se obstruya.

4. Durante todo el procedimiento tener el siempre los soportes de oxigeno

conectados y encendidos, en caso de que ocurra alguna urgencia.

5. No superar los 40 mmhg. De presión aspirativa.

6. Tomar todas las precauciones y prevenciones necesarias.

Tipos de sonda y su elección:

Existen diferentes tipos, diseños y marcas de sondas para el proceso aspirativo. Aquí

solo se nombran las utilizadas en dicha investigación en el área de internación pediátrica

del hospital provincial del Centenario.

Por lo general miden 22 pulgadas (56 centímetros) de largo y poseen diferentes medidas

respecto a la circunferencia de la cánula, ya que por ejemplo si esta fuese muy grande

en relación a la vía aérea se producirá una hipoxemia o una atelectasia rápidamente. Lo

ideal es que el diámetro del catéter o cánula sea una vez y media menor al diámetro del

tubo.

Para calcular la medida ¨ideal¨ de la sonda de aspiración y evitar así sus complicaciones

relacionadas a este punto se debe, multiplicar el diámetro de la superficie del tubo por

dos y se utiliza la sonda con la medida inmediatamente inferior al resultado de la



multiplicación. Por ejemplo: si el diámetro del tubo es de 8 mm, se multiplica por dos,

el resultado es 16 mm, por lo tanto la sonda a utilizar será la de 15 mm. (Abdo, 1985)

No debe ocluir más de media luz del orificio de la fosa nasal.

Los diferentes tipos de sonda utilizadas en esta investigación fueron:

Ø La FSN 30 PM 1012-4 (calibre 2,8 mm)

Ø La SK 31 PM 1050 (calibre 2,3 mm.)

Ø La SK 33 PM 450 (calibre 2mm)

Ø La TOM FAC 35 (calibre 1,6mm)

Cabe destacar que todas las sondas utilizadas tiene como propiedad ser, estériles, libre

de piretógenos, atoxicas, descartables y esterilizadas con oxido de etileno.

Riesgo de infección:

Si bien los riesgos de contagio durante la maniobra de aspiración de

secreciones es algo que ya ha estado definido en innumerables citas bibliográficas, es

recientemente y debido a la aparición del síndrome de inmunodeficiencia adquirida

(SIDA), cuando se toma más conciencia del riesgo real que supone la citada maniobra.

Con respecto al SIDA, son muchas las autoridades en el tema que consideran la sangre,

secreciones y líquidos corporales de todos los pacientes como elementos altamente

contaminantes.

Contraindicaciones:

Esta técnica respiratoria debe de ser realizada con cautela o incluso contraindicada en

los siguientes casos:

Ø Estado asmático

Ø Sangrado nasal de importancia

Ø Traumatismo grave de cabeza cuello y cara

Ø Alteraciones de la coagulación



Ø Vía aérea irritable

Ø Infección de vías aéreas superiores

Ø Fractura de costillas aumento de la presión intra-craneal

Ø Post operatorio de cirugía cráneo-cefálica.

Riesgos y complicaciones de la aspiración en general

La presencia del catéter en la faringe y tráquea seguramente producirá nauseas, si se

produjera el vómito debe colocarse al paciente en decúbito lateral y aspirar rápidamente

la orofarínge con el fin de evitar Bronco-aspiración. Una vez ubicado el catéter en la

laringe es posible que se produzca tos, broncoespasmo o Laringoespasmo como parte

del mecanismo de defensa contra un cuerpo extraño, también pueden producirse

sangrados a nivel de la mucosa nasal o faríngea.

Durante la aspiración naso-traqueal las arritmias cardíacas ocurren normalmente por

hipoxemia, sin embargo, también la estimulación mecánica de la vía aérea puede

causarlas, adicionalmente la estimulación vagal puede causar bradicardia y asístole, las

taquicardias se asocian mas a hipoxemia y agitación del paciente. Cuando ocurren

episodios severos de tos puede disminuir el retorno venoso y producir hipotensión,

también puede producirse hipertensión arterial por hipoxemia, aumento del tono

simpático, estrés, ansiedad, dolor o cambios hemodinámicos asociados a

hiperventilación manual. (Abdo, 1985)

Otro efecto asociado puede ser la formación de Atelectasias, esto puede evitarse

limitando la cantidad de presión negativa del aspirador, disminuyendo al mínimo el

tiempo de succión e hiperinsuflando antes y después del procedimiento.

La presión intra-craneana aumenta frecuentemente durante el proceso de aspiración,

esto se debe principalmente al aumento de la presión arterial y a la tos, normalmente



estos cambios no tienen mayor relevancia y los valores retornan a la normalidad en un

período no mayor a 1 minuto, sin embargo, en un paciente que presenta altos valores

basales de presión intra-craneana, estos cambios pueden resultar muy significativos, en

estos casos, puede nebulizarse Lidocaina unos 15 minutos antes de aspirar reduciendo el

riesgo de elevar la presión intra-craneana.

En el caso de la aspiración naso traqueal es posible que bacterias de la vía aérea

superior sean llevadas por el catéter a la vía aérea inferior produciendo riesgo de

infecciones, esto ha sido descrito principalmente en pacientes inmunosuprimidos, una

adecuada técnica y un riguroso cuidado en la esterilidad del proceso puede disminuir los

riesgos de esta complicación. (Feigin, 1998)

En resumen las complicaciones pueden ser:

Ø Hipoxemia

Ø Arritmias

Ø Bronco-espasmo

Ø Atelectasias

Ø Traumatismos: lesiones de la mucosa o sangrado.

Ø Aumento de la presión intra-craneana.

Ø Infecciones de la vía aérea inferior

Ø Descarga vagal



Hipótesis

La aspiración naso-traqueal es efectiva en los lactantes hospitalizados con diagnostico

de síndrome obstructivo bronquial ya que produce una disminución del grado de

gravedad Tal.



Métodos y procedimientos

Diseño de la investigación

El tipo de diseño metodológico que se utilizó para esta investigación, fue un estudio de

campo exploratorio, ya que los datos obtenidos se produjeron en el mismo lugar que se

sucedieron los hechos, tratando de poner de manifiesto la efectividad de la aspiración

naso-traqueal en los lactantes con síndrome obstructivo bronquial. Según su alcance

temporal fue transversal ya que se investigaron las variables tal como se presentaron al

momento de la investigación sin prescindir de comportamientos o acontecimientos

futuros y fue de carácter cuantitativo por que los datos que se obtuvieron fueron

numéricos y porcentuales.

Tuvo una finalidad básica por que solo se propuso obtener conocimientos

independientemente de sus posibles aplicaciones, y su alcance social fue micro-social.

Área de estudio:

El estudio se realizó desde el mes de agosto del año 2008 hasta febrero del mismo año,

de Lunes a Jueves, en el Hospital “Centenario” de la ciudad de Rosario, Santa Fe,

Argentina.

La selección se realizó en forma intencional, debido a que las personas de las cuales se

recopilaron datos fueron elegidas de manera específica, buscando aquellos pacientes

lactantes mayores y menores con diagnostico de síndrome obstructivo bronquial de

ambos sexos, que requieran de aspiración naso-traqueal.

Universo:



El universo estuvo compuesto por todos aquellos lactantes mayores y menores de

ambos sexos con diagnostico de síndrome obstructivo bronquial que requirieron de

aspiración naso-traqueal del Hospital Provincial del Centenario, área de internación

pediátrica y consultorio externo, de la ciudad de Rosario, Provincia de Santa Fe,

Argentina.

Muestra:

La muestra estuvo conformada por todos aquellos pacientes internados en el hospital del

Centenario, así como también por aquellos que ingresaron por consultorio externo y que

cumplían con los siguientes requisitos de inclusión:

• Ambos sexos.

• Lactantes menor o mayor.

• Diagnostico de SOB.

• Requerimiento del tratamiento aspirativo.

Sujetos

La cantidad de sujetos estudiados fueron en total 31 (treinta y uno) pacientes lactantes

menores y mayores de ambos sexos, internados en el hospital del Centenario en el área

de pediatría y consultorio externo, con diagnostico de síndrome obstructivo bronquial,

que requirieron de aspiración naso-traqueal.

Del total, 9 (nueve) fueron niñas y 22 (veintidós) fueron niños.



Técnica de recolección de datos

Los procedimientos y herramientas que se utilizaron para obtener la información,

provinieron de fuentes primarias, ya que los datos fueron recogidos por el propio

investigador y fue de manera estructurada por que la recopilación de datos se realizó de

manera estandarizada y seleccionando previsoriamente las variables a evaluar.

Como técnica de recolección de información se usaron las medicionales, ya que el

investigador utilizó la tabla de Tal para medir diferentes variables y observar sus

modificaciones; Los cuales fueron registrados en planillas realizadas por el autor, con el

fin de poder interpretar la información obtenida. (Ver anexo, planilla de recolección de

datos, pág. 78)

Variables

Las variables tratadas en esta investigación fueron; como variable dependiente aquellos

lactantes mayores y menores de ambos sexos con diagnostico de síndrome obstructivo

bronquial que requirieron de aspiración naso-traqueal en el hospital provincial del

Centenario de la ciudad de Rosario, Santa Fe; Y como variable independiente la

frecuencia cardiaca, la frecuencia respiratoria, las sibilancias y el uso de músculos

accesorios de estos pacientes.

La variable cuantitativa “Frecuencia Cardiaca” se transforma en ordinal formando

las categorías de respuesta: <120; 120-140; 141-159; >=160.

Estos grupos aportaran 0, 1, 2 y 3 puntos respectivamente al puntaje clínico -TAL.



La variable “Frecuencia Respiratoria” también es cuantitativa y se transforma en ordinal

tomando: ≤ 40; 41–55;56–70; > 70 (Para lactantes menores o igual a 6 meses) o ≤ 30;

31-45; 46-60; > 60. (Para lactantes mayores de 6 meses hasta la edad de dos años)

Los puntos que aportan estas categorías para el puntaje clínico -TAL son 0, 1, 2 y

3 respectivamente.

La tercera variable medida es “Sibilancias”, la cual no se transforma pues ya es

ordinal. Sus categorías de respuesta son: No; Fin Espiración;

Inspiración/Espiración; Sin Estetoscopio.

Y aportan 0, 1, 2 y 3 puntos respectivamente al puntaje clínico –Tal.

Tampoco se transforma la variable “Uso de Músculos Accesorios” por ser ordinal

con categorías de respuestas: No; Leve Intercostal; Tiraje generalizado; Tiraje +

Aleteo Nasal.

El puntaje clínico –TAL sumara 0, 1, 2 y 3 puntos respectivamente según la

categoría observada.

La variable TAL es una suma de las cuatro variables anterio res y para obtener su

valor se usa el siguiente cuadro:

La severidad de la tabla se establece por medio de puntaje:

0 a 4: LEVE

5 a 8: MODERADA

9 a 12: GRAVE

Puntaje clinico de gravedad en obstruccion bronquial (tabla de Tal)FC Sibilancias Puntos

≤ 6 meses > 6 meses< 120 ≤ 40 ≤ 30 No 0

120-140 41 – 55 31-45 Fin espiración 1141-160 56 – 70 46-60 Inspir./Espir. 2

> 160 > 70 > 60 Sin estetoscopio 3

FR

Leve IntercostalTiraje generalizadoTiraje + aleteo nasal

Uso de musc. Accesorios

No



Procedimiento y tratamiento:

El día de ingreso del paciente, se registraron los datos personales del mismo, fecha,

motivo de ingreso, diagnostico principal y antecedentes, en una planilla de recolección

de datos (ver anexo pág. 78); y luego se procedió a medir y registrar la frecuencia

cardiaca, la frecuencia respiratoria, auscultación de sibilancias y la inspección de la

mecánica ventilatoria en la misma planilla (tabla de Tal modificada), las cuales

determinan el grado de obstrucción bronquial asignándole el puntaje correspondiente,

según tabla de Tal.

Luego se procedió a realizar las maniobras kinesicas necesarias durante 15 a 20 minutos

(vibración, presión/descompresión, percusión) para favorecer el desprendimiento de las

secreciones de la pared bronquial y al finalizar las maniobras, se realiza la aspiración

naso-traqueal.

Posteriormente, al cabo de 30 minutos de finalizado el procedimiento kinesico, se

procede a registrar nuevamente las variables medidas según tabla de Tal y si hubo

traumatismos durante el mismo, en la planilla de recolección de datos y se comparan los

datos obtenidos.


Lic. En Kinesiología y Fisiatría


Cronograma de actividades

A través del siguiente cronograma de actividades se detallan los tiempos de cada etapa y

fases del proceso de la investigación.

1. Construcción del marco teórico – recopilación bibliográfica.

2. Validación de los instrumentos de recolección de datos.

3. Evaluación diaria de la población de estudio.

4. Análisis de los resultados obtenidos y desarrollo de conclusiones.

5. Elaboración y entrega del informe final.




Desarrollo (resultados y comentarios)

Los cuadros comparativos que a continuación se detallan, muestran los datos obtenidos de

la investigación que se llevó a cabo en el Hospital “Centenario” de la ciudad de Rosario,

Santa Fe, Argentina, tanto en consultorio externo, como en internación.

En los cuadros se compara el comportamiento del puntaje clínico de gravedad – Tal en su

totalidad y cada uno de sus parámetros en forma individual, registrados antes de la

aspiración naso-traqueal y luego de 30 minutos de haber finalizado la misma; Así como

también la presencia o no de traumatismos durante la intervención.

Luego de cada cuadro se detalla un resumen de los resultados obtenidos en forma de cuadro

numérico y de grafico expresado porcentualmente y comentarios al respecto de los cambios

que se produjeron.

Hospital Provincial del Centenario (internación y consultorio externo)

• Variación de la FC. (cuadro comparativo N° 1 )

• Variación de la FR. (cuadro comparativo N° 2 )

• Variación de las Sibilancias. (cuadro comparativo N° 3 )

• Variación del Uso de músculos accesorios. (cuadro comparativo N° 4 )

• Presencia de traumatismos durante la aspiración naso-traqueal. (cuadro comparativo

N° 5 )

• Variación del grado de gravedad Tal. (cuadro comparativo N° 6 )




Resultados

Variación de la frecuencia cardiaca

Cuadro comparativo N° 1.

Variación de la frecuencia cardiacaPaciente N° Antes de la aspiración Post. a la aspiración

1 200 Por/Min. 164 Por/Min.2 141 Por/Min. 132 Por/Min.3 136 Por/Min. 124 Por/Min.4 146 Por/Min. 135 Por/Min.5 122 Por/Min. 120 Por/Min.6 160 Por/Min. 160 Por/Min.7 140 Por/Min. 138 Por/Min.8 151 Por/Min. 139 Por/Min.9 142 Por/Min. 132 Por/Min.10 144 Por/Min. 141 Por/Min.11 162 Por/Min. 143 Por/Min.12 145 Por/Min. 148 Por/Min.13 162 Por/Min. 142 Por/Min.14 138 Por/Min. 145 Por/Min.15 148 Por/Min. 141 Por/Min.16 132 Por/Min. 134 Por/Min.17 160 Por/Min. 142 Por/Min.18 162 Por/Min. 158 Por/Min.19 160 Por/Min. 141 Por/Min.20 148 Por/Min. 130 Por/Min.21 165 Por/Min. 142 Por/Min.22 140 Por/Min. 122 Por/Min.23 145 Por/Min. 141 Por/Min.24 143 Por/Min. 128 Por/Min.25 163 Por/Min. 144 Por/Min.26 145 Por/Min. 138 Por/Min.27 150 Por/Min. 143 Por/Min.28 145 Por/Min. 141 Por/Min.29 150 Por/Min. 144 Por/Min.30 156 Por/Min. 139 Por/Min.31 161 Por/Min. 150 Por/Min.

Promedio 150,38 140,03




Cuadro comparativo N° 1-a.

En el presente cuadro N° 1-a se muestra en forma resumida, y de manera numérica y

porcentual, la variación de la frecuencia cardíaca antes y después de la aspiración naso-

traqueal, en la cual se puede apreciar que de la totalidad de los pacientes evaluados, solo 3

(tres) (9,70%) de ellos aumentaron la frecuencia cardiaca, 27 (veintisiete) (87,10%)

pacientes disminuyeron y en un solo paciente (3,20%) mantuvo estable la frecuencia

cardiaca.

Cuadro comparativo N° 1-b.

En el presente cuadro N° 1-b se muestran los resultados obtenidos porcentualmente en

forma de grafico circular, donde demuestra claramente la efectividad que tiene la aspiración

naso-traqueal para disminuir la frecuencia cardíaca (87 %), la cual es una de las variables a

Variación de la frecuencia cardiaca después de la intervenciónCambios Numérico PorcentualAumento 3 9,70%Disminuyo 27 87,10%Se mantuvo 1 3,20%Total 31 100%




medir, al momento de conocer la obstrucción bronquial del lactante. Solo el 10 % aumento

y el 3 % mantuvo estable.




Variación de la frecuencia respiratoria


Variación de la frecuencia respiratoriaPaciente N° Antes de la aspiración Post. a la aspiración

1 80 Por/Min. 76 Por/Min.2 64 Por/Min. 40 Por/Min.3 60 Por/Min. 64 Por/Min.4 60 Por/Min. 40 Por/Min.5 76 Por/Min. 69 Por/Min.6 66 Por/Min. 62 Por/Min.7 46 Por/Min. 48 Por/Min.8 75 Por/Min. 59 Por/Min.9 65 Por/Min. 55 Por/Min.10 56 Por/Min. 42 Por/Min.11 52 Por/Min. 45 Por/Min.12 45 Por/Min. 62 Por/Min.13 63 Por/Min. 46 Por/Min.14 59 Por/Min. 56 Por/Min.15 63 Por/Min. 50 Por/Min.16 56 Por/Min. 60 Por/Min.17 61 Por/Min. 54 Por/Min.18 67 Por/Min. 59 Por/Min.19 80 Por/Min. 69 Por/Min.20 45 Por/Min. 29 Por/Min.21 71 Por/Min. 58 Por/Min.22 56 Por/Min. 46 Por/Min.23 62 Por/Min. 59 Por/Min.24 47 Por/Min. 38 Por/Min.25 62 Por/Min. 50 Por/Min.26 60 Por/Min. 54 Por/Min.27 65 Por/Min. 56 Por/Min.28 48 Por/Min. 41 Por/Min.29 58 Por/Min. 49 Por/Min.30 59 Por/Min. 42 Por/Min.31 68 Por/Min. 59 Por/Min.

Promedio 61,12 52,8






porcentual, la variación de la frecuencia respiratoria antes y después de la aspiración naso-


(cuatro) (12,90%) de ellos aumentaron la frecuencia respiratoria, 27 (87,10%) pacientes

disminuyeron y en ninguno de los pacientes (0,00%) se mantuvo estable la frecuencia

respiratoria.




naso-traqueal para disminuir la frecuencia respiratoria (87 %), la cual es una de las

Variación de la frecuencia Resp. después de la intervenciónCambios Numérico PorcentualAumento 4 12,90%Disminuyo 27 87,10%Se mantuvo 0 0%Total 31 100%




variables a medir, al momento de conocer la obstrucción bronquial del lactante. Solo el

13% aumentó y ningún paciente se mantuvo estable.




Variación de las sibilancias


Variación de sibilancias (según su puntaje)*Paciente N° Antes de la aspiración Post . a la aspiración

1 0 Puntos 0 Puntos2 1 Puntos 0 Puntos3 0 Puntos 1 Puntos4 1 Puntos 1 Puntos5 1 Puntos 0 Puntos6 0 Puntos 0 Puntos7 1 Puntos 0 Puntos8 0 Puntos 0 Puntos9 0 Puntos 0 Puntos10 0 Puntos 1 Puntos11 0 Puntos 0 Puntos12 0 Puntos 0 Puntos13 1 Puntos 0 Puntos14 1 Puntos 1 Puntos15 0 Puntos 0 Puntos16 1 Puntos 1 Puntos17 0 Puntos 0 Puntos18 0 Puntos 0 Puntos19 0 Puntos 0 Puntos20 1 Puntos 1 Puntos21 0 Puntos 0 Puntos22 0 Puntos 0 Puntos23 1 Puntos 1 Puntos24 1 Puntos 0 Puntos25 1 Puntos 0 Puntos26 0 Puntos 0 Puntos27 2 Puntos 2 Puntos28 2 Puntos 1 Puntos29 0 Puntos 0 Puntos30 1 Puntos 1 Puntos31 2 Puntos 1 Puntos

Promedio 0,58 0,38* Sin sibilancias = 0 puntosSibilancias al fin de la espiración = 1 puntoSibilancias en inspiración y espiración = 2 puntosSibilancias audibles sin estetoscopio = 3 puntos






porcentual, la variación de las sibilancias antes y después de la aspiración naso-traqueal, en

la cual se puede apreciar que de la totalidad de los pacientes evaluados, solo 8 (ocho)

(25,80%) de ellos mejoraron, 2 (dos) (6,50%) pacientes empeoraron y 21 (veintiuno)

(67,70%) pacientes mantuvieron estables el grado de sibilancias después de la

intervención.



forma de grafico circular, donde se puede apreciar que la implementación de la aspiración

naso-traqueal no produjo cambios significativos a nivel de la variable sibilancias, ya que un

Variación de las sibilancias despues de la intervencionCambios Numérico PorcentualMejoro 8 25,80%Empeoro 2 6,50%Se mantuvo 21 67,70%Total 31 100%




alto porcentaje, el 68 % de los pacientes se mantuvieron estables. Solo el 26 % de los

pacientes mejoró y un 6 % empeoró.




Variación del uso de músculos accesorios

Cuadro comparativo N° 4

Variación del uso de músculos accesorios (según su puntaje)*Paciente N° Antes de la aspiración Post. a la aspiración

1 3 Puntos 2 Puntos2 2 Puntos 1 Puntos3 2 Puntos 0 Puntos4 1 Puntos 1 Puntos5 2 Puntos 2 Puntos6 3 Puntos 3 Puntos7 1 Puntos 1 Puntos8 2 Puntos 1 Puntos9 3 Puntos 2 Puntos10 1 Puntos 1 Puntos11 2 Puntos 1 Puntos12 1 Puntos 1 Puntos13 1 Puntos 1 Puntos14 1 Puntos 1 Puntos15 1 Puntos 0 Puntos16 0 Puntos 0 Puntos17 1 Puntos 0 Puntos18 3 Puntos 2 Puntos19 3 Puntos 2 Puntos20 2 Puntos 1 Puntos21 2 Puntos 1 Puntos22 1 Puntos 1 Puntos23 0 Puntos 0 Puntos24 2 Puntos 1 Puntos25 2 Puntos 1 Puntos26 2 Puntos 1 Puntos27 2 Puntos 2 Puntos28 2 Puntos 1 Puntos29 2 Puntos 1 Puntos30 1 Puntos 0 Puntos31 2 Puntos 1 Puntos

Promedio 1,7 1,06* No usa músculos accesorios = 0 puntosLeve intercostal = 1 puntoTiraje generalizado = 2 puntosTiraje generalizado y aleteo nasal = 3 puntos






porcentual, la variación del uso de músculos accesorios en el proceso de respiración antes y

después de la aspiración naso-traqueal, en la cual se puede apreciar que de la totalidad de

los pacientes evaluados, 19 (diecinueve) (61,30%) de ellos mejoraron, ningún paciente

empeoro y 12 (doce) (38,70%) pacientes mantuvieron estables el uso de músculos

accesorios después de la intervención.




naso-traqueal no empeoro en ninguno de los casos el grado de uso de músculos accesorios

Variación del uso de musculos acces. después de la intervenciónCambios Numérico PorcentualMejoro 19 61,30%Empeoro 0 0%Se mantuvo 12 38,70%Total 31 100%




y en un alto porcentaje, en el 61% de los casos mejoró y en el 39 % de los pacientes se

mantuvo estable.




Presencia de traumatismos


Presencia de traumatismos durante la aspiraciónPaciente N° NO SI TIPO

1 X Sangrado2 X3 X4 X5 X6 X Sangrado7 X8 X9 X

10 X11 X12 X Descarga vagal

13 X14 X15 X16 X17 X18 X19 X20 X21 X Sangrado22 X23 X24 X25 X26 X Sangrado27 X28 X29 X30 X31 X






porcentual, la presencia de traumatismos durante la aspiración naso-traqueal, en la cual se

puede apreciar que de la totalidad de los pacientes evaluados, 26 (veintiséis) (83,90%)

pacientes no presentaron ningún tipo de traumatismos y solo 5 (cinco) (16,10%) de ellos si

presentaron algún tipo de traumatismos.




naso-traqueal rara vez produce traumatismos, ya que en el 84 % de los pacientes no ocurrió

y solo en el 16 % se produjo algún tipo de traumatismo.

Presencia de traumatismos durante la aspiraciónCambios Numérico PorcentualNO 26 83,90%SI 5 16,10%Total 31 100%




Cuadro comparativo N° 5-c.

En el presente cuadro N° 5-c se muestra en forma resumida, y de manera numérica y

porcentual, los tipos de traumatismos que ocurrieron durante la aspiración naso-traqueal, en

la cual se puede apreciar que de la totalidad de los pacientes en los cuales ocurrió algún

traumatismos (en cinco pacientes), en 4 (cuatro) (80%) se produjo un sangrado y en un solo

paciente (20%) hubo una descarga vagal.

Cuadro comparativo N° 5-d.

En el presente cuadro N° 5-d se muestran los resultados obtenidos porcentualmente en

forma de grafico circular, donde se puede apreciar que de la totalidad de los pacientes en

los cuales se produjo algún tipo de traumatismo (en cinco pacientes), en la mayoría de

ellos, en el 80% se produjo un sangrado y en los restantes o sea en el 20 % se produjo una

descarga vagal.

Traumatismos durante la aspiraciónTipo Numérico PorcentualSangrado 4 80%Descarga vagal 1 20%Otros 0 0%Total 5 100%




Variación del TAL


Variación del grado de gravedad Tal.Paciente N° Antes de la aspiración Post. a la aspiración

1 9 82 8 33 5 44 6 35 7 56 9 87 6 48 7 49 8 510 5 511 7 412 5 613 8 514 5 615 6 416 4 417 7 418 9 619 9 720 6 321 8 522 4 423 6 524 7 325 9 526 6 327 8 828 8 529 6 430 6 331 9 6

Promedio 6,87 4,8






porcentual, la variación del grado de gravedad Tal antes y después de la aspiración naso-


(cuatro) (12,90%) de ellos empeoraron (aumento el puntaje de Tal) el grado de obstrucción

bronquial, 25 (80,60%) pacientes mejoraron (disminuyeron el puntaje de Tal) y solo en dos

pacientes (6,50%) se mantuvo estable el grado de gravedad Tal.




naso-traqueal para disminuir el grado de obstrucción bronquial, ya que en el 81% de la

totalidad de los pacientes evaluados disminuyó el grado de gravedad Tal. Solo en el 13 %

Variación de la tabla de TAL después de la intervenciónCambios Numérico PorcentualAumento/empeoro 4 12,90%Disminuyo/ mejoro 25 80,60%Se mantuvo 2 6,50%Total 31 100%




de los pacientes aumento la obstrucción bronquial y en el 6 % se mantuvo estable y sin

ningún cambio.




Conclusión:

Luego de un trabajo de campo minucioso y del análisis de los resultados obtenidos, se llego

a las siguientes conclusiones:

Se confirma la hipótesis para la muestra evaluada: el score clínico de gravedad

– Tal disminuyó luego de haber sido intervenido con la aspiración naso – traqueal.

Las razones por las cuales se eligió el Hospital Provincial del Centenario (efector de

salud, de atención primaria), es por la masiva derivación de pacientes provenientes de

Rosario y las distintas localidades adyacentes a ella; Lo cual representa un alto numero

de niños lactantes menores y mayores con distintas realidades sociales (tipo de

vivienda, recursos económicos, entorno familiar, etc.) y diferentes cond iciones

ambientales, que podrían incidir en la severidad del diagnóstico.

No obstante, el comportamiento de las intervenciones realizadas en este efector de salud

revela la disminución del score clínico de gravedad – Tal, luego de la implementación de

la aspiración naso – traqueal, ya que se observó que de la totalidad de los pacientes

evaluados:

Ø En relación a la frecuencia cardíaca: 27 (veintisiete) (87,10%) pacientes

disminuyeron, solo 3 (tres) (9,70%) de ellos aumentaron y en un solo paciente

(3,20%) se mantuvo estable. Donde se demuestra claramente la efectividad que

tiene la aspiración naso-traqueal para disminuir la frecuencia cardíaca.

Ø En relación a la frecuencia respiratoria: 27 (87,10%) pacientes disminuyeron, solo 4

(cuatro) (12,90%) de ellos aumentaron y en ninguno de los pacientes (0,00%) se

mantuvo estable. Por ende, se observa también una importante disminución de la

frecuencia respiratoria.




Ø En relación a las sibilancias: Solo 8 (ocho) (25,80%) de ellos mejoraron, 2 (dos)

(6,50%) pacientes empeoraron y 21 (veintiuno) (67,70%) pacientes mantuvieron

estables el grado de sibilancias después de la intervención. Observándose que, la

intervención no produjo cambios significativos a nivel de la variable “sibilancias”.

Ø En relación al uso de músculos accesorios: 19 (diecinueve) (61,30%) pacientes

mejoraron, ningún paciente empeoro y 12 (doce) (38,70%) pacientes se

mantuvieron estables.

Ø En relación a la presencia de traumatismos: 26 (veintiséis) (83,90%) pacientes no

presentaron ningún tipo de traumatismos y solo 5 (cinco) (16,10%) de ellos si

presentaron algún tipo de traumatismos (sangrado de las fosas nasales o descarga

vagal). Por lo que se aprecia que la implementación de la aspiración naso-traqueal

rara vez produce traumatismos.

Ø En relación al score clínico de gravedad – Tal: 25 (80,60%) pacientes mejoraron

(disminuyeron el puntaje de Tal), 4 (cuatro) (12,90%) de ellos empeoraron

(aumento el puntaje de Tal) el grado de obstrucción bronquial y solo en dos

pacientes (6,50%) se mantuvo estable el grado de gravedad Tal. Demostrándose

claramente la efectividad que tiene la aspiración naso-traqueal para disminuir el

grado de obstrucción bronquial, en este tipo de pacientes, debido al alto porcentaje

de pacientes que evolucionaron favorablemente.




Bibliografía:

• Abalone, A; Renny, M; Seiguerman, D. y Cols. El niño sano y su contexto. Ed.

UNR Editora. Rosario, 2005.

• Abdo, T; Adue, I; Erzani, E. Manual de enfermería. (Segunda edición).

Universidad nacional de Rosario. Ed. Publicaciones UNR. Argentina, Rosario,

1985.

• Antonello, M; Delplanque, D. Fisioterapia y reanimación respiratoria. Ed. Masson,

S.A. Paris, 1997.

• Aquim, E; Cuello, E; Masciantonio, L. Terapéutica funcional respiratoria del

recién nacido. Ed. Inter-medica S.A.I.C.I., Buenos Aires, Argentina.1993.

• Bulla, A; Hitze, K. Acute respiratory infections: a review. Bull World

Health Organ. 1978; 56:481-98.

• Cerda, M; Paris, E. Cuidados intensivos en pediatría. Ed. Mediterráneo. Chile,

1996.

• Chenker, M y Cols. Risk factors for chilhood respiratory diseases. The effects of

home factors and home environment exposures. Am. Rev. Respir. Dis. 1993; 128:

1043-1084.

• Cruz, M; Moreno, R. Aparato respiratorio. Fisiología y clínica. Ed. Médica

panamericana. México, 2002.

• Feigin, Ralph D. Infecciones Respiratorias. Cap VII en Feigin Ralph D.

Tratado de infectología. 1998. 9ª Ed. p 556-577.

• Fielbaum, O; Herrera, O. Enfermedades respiratorias infantiles. Ed. Mediterráneo,

Santiago, Chile. 1995.




• Garrahan, J. Medicina infantil (tercera edición). Ed. Panamericana. Buenos Aires,

Argentina.1930.

• González, H; Ferrero, F; Ossorio, M; Grenoville, M . Infección respiratoria aguda

baja en menores de 2 años. Arch. argentinos de pediatría 1996; 94(4):274-288.

• Guerrero, P. Fisioterapia respiratoria (segunda edición). Ed. Ergon S.A. Barcelona,

2003.

• Kaempffer, A; Medina, E. Hospitalización infantil en chile, situación actual y

perspectivas. Revista chilena de pediatría. 1992; 110-117.

• Macri, C; Teper, A. Enfermedades Respiratorias Pediátricas.

McGraw Hill. Interamericana. 1º Edición 2003; 23:201-206 y 70:667-676.

• Mañaz, B; Pérez, E. Patología respiratoria. Manual de actuación. Ed. Ergon.

Madrid, 2004.

• Martinez, F. “Respiratory syncytial virus bronchiolitis and the

pathogenesis of childhood asthma”. Pediatr Infect Dis J 2003; 22:S76-82.

• Meneguello, J. Pediatría Meneguello (5ta. Edición) tomo I. Ed. Medica

Panamericana. Buenos Aires, 1997. Pág. 137.

• Moreno, L. Síndrome bronquial obstructivo agudo. Universidad Nacional de

Córdoba. Argentina, 2005.

• Nascimento, R; Pantoja, S. Enfermería en la unidad de cuidados intensivos

neonatales, 2° ed. Ed. Medica panamericana. Madrid, 2003.

• O.M.S.: Definiciones y Recomendaciones para el registro de estadísticas vitales.

Actas OMS. 28:17,1950. 160:11 y anexo 18,1967. 233:18, 1976.




• Postiaux, Guy. Fisioterapia respiratoria en el niño. Técnicas de tratamiento guiadas

por la auscultación pulmonar. Ed. Interamericana, España, Madrid. 1999.

• Rivera, J; Nuñes E. y Cols. Pediatría practica en diálogos. Ed. Médica

panamericana. Buenos Aires, Argentina. 2002.

• Rosa, Ricardo. Pediatría. El niño sano, el niño enfermo. Ed. Grupo guía. Buenos

Aires, Argentina. 2003.

• Sabulsky, J. Investigación Científica en Salud – Enfermedad. Ed. Toray, Buenos

Aires, 1996.

• Smith, J. Guía de procedimientos para enfermeras.(segunda edición). Ed. Médica

Panamericana. Madrid, 2000.

• Sociedad Argentina de Pediatría . Consenso Sobre Infecciones Respiratorias

Agudas Bajas en Niños Menores de 2 años: Recomendaciones. Buenos Aires, 1994.

• Tal A, Ravinski C, Yohai D. Dexamethasone and salbutamol in the treatment of

acute wheezing in infants. Pediatrics 1983; 71:13.

• Taussig L, Wright A. Tucson children`s respiratory study 1980 to present.

J Allergy Clin Inmunol 2002 vol 11(4): 661-675.

• West, J. Fisiología respiratoria, 7° ed. Ed. Médica panamericana. Madrid, 2005.




Información extraída de internet

• Astudillo O., Mercado L., Vidal C., et al. Efectividad y seguridad de salbutamol

genérico respecto de salbutamol original en inhalador presurizado de dosis medida,

en el tratamiento de la obstrucción bronquial aguda del lactante: Es tudio doble

ciego. Rev. chil. pediatr. [online]. oct. 2004, vol.75 supl.1 [citado 04 Noviembre

2008], p.32-36. Disponible desde URL: <http://www.scielo.cl/scielo.php

?script=sci_arttext&pid=S037041062004000700006&lng=es&nrm=iso>.ISSN037-

4106.

• Ceruti, D; Díaz, C; Vicente, S. Etiología de las infecciones respiratorias bajas

agudas en lactantes hospitalizados. Rev. Chilena de pediatría., jun. 1991, vol.62,

no.3, p.155-166. ISSN 0370-4106. Disponible desde URL:

http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S037041061991000300001&script=sci_pdf&tl

ng=es.

• Comité Nacional de Neumonología, Subcomisión de Epidemiologia, Comité

Nacional de Infectología y Comité Nacional de Medicina Interna.

Recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de las infecciones respiratorias

agudas bajas en menores de 2 años. Arch. Argent. Pediatr. [online]. mar./abr. 2006,

vol.104, no.2 [citado 01 Septiembre 2008], p.159-176. Disponible desde URL:

<http ://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S03250075200600020

0013&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0325-0075.




• Speranza, Ana María; Orazi, Virginia; Manfredi, Lucrecia; et al. Programa

Nacional de Infecciones Respiratorias Agudas Bajas: Hospitalización abreviada: Un

modelo de atención basado en evidencias altamente efectivo para descender la

mortalidad infantil. Arch. Argent. Pediatr. [online]. mayo/jun. 2005, vol.103, no.3

[citado 04 Noviembre 2008], p.282-287. Disponible desde URL:

<http://www.scielo.org.ar/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S03250075200500030

0014&lng=es&nrm=iso>. ISSN 0325-0075.




Anexos

Planilla de recolección de datos

Paciente: Fecha de Nac: / /

Edad:

Fecha e ingreso: / /

Motivo de ingreso:

Diagnostico principal:

Antecedentes:

Tal Día 1FCFR ≤ 6 / > 6Sibilancias

Puntaje

Tal Día 1FCFR ≤ 6 / > 6Sibilancias

Puntaje

Traumatismos durante la aspiración SI NO

Que tipo de traumatismo(En caso de respuesta afirmativa)

Observaciones:

Servicio de pediatría del Hospital Provincial del CentenarioPlanilla de recolección de datos

Antes de la aspiración naso-traqueal

Uso de músculos accesorios

Después de la aspiración naso-traqueal

Uso de músculos accesorios




Agradecimientos

Cuando se llega a una instancia de definiciones como a la que he llegado hoy, no

puedo dejar de expresar mi gratitud hacia las personas que contribuyeron no sólo a mi

formación como profesional, sino también a todos aquellos que enriquecieron mi

crecimiento como persona.

Por todo ello, agradezco a todos los que participaron de esta investigación y me

permitieron llevarla a cabo:

ü A mi tutora la Lic. Candia, Ana María por proporcionarme el espacio físico donde

poder trabajar con total libertad y su cooperación constante en este difícil camino.

ü Al asesor metodológico Andrés Cappelletti por su cooperación en la supervisión de

las diferentes partes de la tesis.

ü A mis amigos, que son los que estuvieron ayudándome en las evaluaciones y

aportaron ideas para la mejora de esta investigación.

ü A mi familia por sobre todas las cosas, que cuyo amor y apoyo incondicional

durante todos estos años, hacen que sean ellos los verdaderos destinatarios de

este agradecimiento…

Primo, Ignacio.

lic. en kinesiología y fisiatría universidad abierta...

Documents