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Especialidad en Kinesiología y Fisiatría en Ortopedia y Traumatología

Fracturas Proximales de Húmero – Lic. Pablo La Spina Página 1

Fracturas Proximales de Húmero

Lic. Pablo La Spina

Coordinador Curso Superior Anual de Actualización “Rehabilitación en O y T”

Kinesiólogo de planta Hospital Municipal de Vicente López

Docente de la carrera “Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. UBA”

Docente Adscripto de la Facultad de Medicina. UBA.

Docente de la carrera “Licenciatura en Kinesiología y Fisiatría. Fundación Barceló”

Director de la Carrera de “Especialización en Kinesiología y Fisiatría en O y T”

1° Vocal Titular. CoKiBA

Coordinador Comisión Docencia e Investigación. CoKiBA

Coordinador Comisión Categorización Curricular CoKiBA

Secretario de Prensa y Difusión ConKiFiRA

Objetivos Específicos

Al finalizar este apunte usted debería poder:

Recordar las clasificaciones más usadas para las fracturas proximales de húmero

Recordar las escalas de evaluación utilizadas para estas fracturas

Determinar según la evaluación de las escalas cuál es la más adecuada en cada caso

Tener en cuenta las complicaciones que pueden surgir producto de estas fracturas

Relacionar los métodos de tratamiento médico según la clasificación

Recordar las indicaciones y contraindicaciones de cada resolución quirúrgica

Plantear objetivos de rehabilitación para estos casos

Planificar el desarrollo de dicha rehabilitación

Analizar protocolos de tratamiento kinésico

Esquema de la disertación

Fracturas Proximales de Húmero

o Clasificaciones

AO

Neer

Fragmentos

Desplazamiento

Schatzker y Tile

Trazo

o Intracapsular

o Extracapsular

Estabilidad

o Estable



o Inestable

Desplazamiento

o Mínimo

o Mayor

o Escalas de evaluación

Neer´s rating system

ASES

UCLA

Constant

Validación

Fiabilidad

Utilidad clínica

o Complicaciones

Lesiones vasculares

Lesiones del plexo braquial

Hombro congelado

Necrosis avascular

Falta de unión

Retardo de consolidación

o Métodos de tratamiento

Fracturas estables

Fracturas inestables con mínimo desplazamiento

Fracturas en 2 ó 3 fragmentos con desplazamiento

Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento

Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor

Fracturas en 4 fragmentos

Artroplastias

Hemiartroplastías

Prótesis de diseño invertido

o Rehabilitación

Objetivos a corto y largo plazo

Indicaciones

o Conceptos biomecánicos a considerar

Contraindicaciones

o Conceptos biomecánicos a considerar

Protocolos

Lectura

Interpretación

Análisis



Desarrollo de Contenidos

1. Clasificaciones

Vamos a considerar alguna de las clasificaciones más usadas, la intención no es

memorizar dichas clasificaciones sino interpretar sobre que alteraciones están basadas y

poder relacionarlas con los distintos abordajes terapéuticos.

a. Clasificación de Neer (1970)

Se basa en los cuatro fragmentos primarios, troquiter – troquín – cuello

anatómico – cuello quirúrgico.

Habla de fracturas en 2 fragmentos, 3 fragmentos, 4 fragmentos y fracturas

luxaciones.

Tiene en cuenta las fuerzas anatómicas y biomecánicas que ocasionan el

desplazamiento de los fragmentos.

Relaciona estos factores con el diagnóstico y tratamiento.

Identifica la relación entre los fragmentos, considera a una fractura

desplazada cuando hay más de 1 cm. de separación entre los fragmentos o cuando hay una

angulación mayor a 45° entre ellos.

b. Clasificación AO

Se basa en la irrigación de los segmentos articulares

Se divide en tres categorías según la gravedad

Tipo A: No hay aislamiento vascular, son extracapsulares y comprenden 2

de los 4 fragmentos primarios

Tipo B: Tienen un riesgo reducido de necrosis avascular, son parcialmente

intracapsulares y comprenden 3 de los 4 fragmentos primarios

Tipo C: Aislamiento vascular completo del segmento articular, tienen un alto

riesgo de necrosis avascular, son intracapsulares y comprenden los 4 fragmentos primarios

c. Clasificación de Schatzker y Tile

Tienen en cuenta varios factores

Trazo: las dividen en intracapsulares y extracapsulares

Estabilidad: se consideran estables cuando los fragmentos no se desplazan

con las cargas fisiológicas, se consideran inestables cuando los fragmentos se mueven en

forma independiente entre si

Con desplazamiento mínimo: cuando la separación entre los fragmentos es

menor a 1 cm. o la angulación inferior a 40°

Con desplazamiento mayor: las dividen en 2, 3, 4 partes, fractura-luxación y

articulares.



2. Escalas de evaluación

Haremos un repaso de las escalas de evaluación de hombro, que según la bibliografía

consultada serían las más adecuadas para estos casos, analizando en cada caso, su

estructura, la metodología de evaluación y la utilidad clínica.

a. Neer’s Rating System

Máximo de 100 puntos

Excelente: 90 a 100 puntos

Satisfactorio: 80 a 89 puntos

Insatisfactorio: 70 a 79 puntos

Fallo: menos de 70 puntos

Dolor

Función

ROM

Anatomía



b. American Shoulder and Elbow Society Scoring System (ASES)

Máximo: 100 puntos

Mínimo: 0 puntos

Cuanto más alto sea el puntaje, mayor es la función

La inestabilidad y el pinzamiento (clínico y lo reportado por el paciente) no

contribuyen a la puntuación total

Dolor

AVD

Inestabilidad

Impingement



c. UCLA

Adjudica un 70% a los puntos subjetivos y un 30% a los puntos objetivos

Excelente: 34 – 35 puntos

Bueno: 28 – 23 puntos

Regular: 21 – 27 puntos

Malo: 0 – 20 puntos

Dolor

Función

Elevación anterior

Fuerza

Satisfacción del paciente



d. Constant

En la validación de este test se encontró que las puntuaciones normales

decrecen con la edad y varían con el género, y las puntuaciones deberían ser ajustadas en

edad y género antes de obtener los datos. Añadido a los estudios de validación, el sistema

de puntuación Constant ha demostrado tener un bajo error intraobservador y alta o baja

reproductibilidad

Dolor

AVD

ROM

Fuerza



3. Complicaciones

Es importante considerar las complicaciones que puedan surgir tanto de la propia

fractura como de los tratamientos implementados para resolverla.

a. Lesiones vasculares

Son poco frecuentes, la arteria axilar es la más afectada.

En el caso que se produzca una lesión vascular es conveniente verificar el

pulso arterial y considerar la presencia de hematomas y manifestaciones de palidez

Ante la sospecha de lesión arterial, los métodos complementarios de

diagnóstico serían el doppler y la arteriografía, tanto para el diagnóstico como para la

evolución.

b. Lesiones nerviosas

También poco frecuentes, pueden ser parciales (recordar la proximidad del

nervio circunflejo con el cuello quirúrgico) o totales, estas últimas muy raras.

En caso de lesión nerviosa no debemos olvidarnos de evaluar tanto el

aspecto motriz como sensitivo.

El método complementario para estos casos es un EMG.

c. Hombro congelado:

Sabemos que nos es fácil desarrollar un hombro congelado, por eso

considero que el término no es el más adecuado, lo que seguro no debemos olvidar es la

posibilidad de instalación de rigidez articular producto de varios factores, entre los cuales

debemos destacar el comienzo tardío de la rehabilitación y la falta de movilización activa

en forma temprana, sobre la cual entraremos más adelante en detalle de sus beneficios.

d. Necrosis avascular:

Es de considerar en las fracturas en 3 o 4 fragmentos, la articulación se

vuelve rígida y dolorosa y tiende al retardo de consolidación.

e. Falta de unión:

Se puede ver en las fracturas desplazadas, en pacientes añosos con mala

calidad ósea, en la colocación de fijación interna incorrecta o en procesos infecciosos.

El dolor intenso, la impotencia funcional y la deformidad son indicativos de

mala evolución, en estos casos está indicada la cirugía de resolución abierta con fijación

interna más injerto óseo.

f. Retardo de consolidación:

Se puede dar en los casos de reducción cerrada incorrecta o por falla en la

reducción abierta con fijación interna.

Recordemos que la pseudoartrosis es la adaptación del callo óseo a la falta

de oxígeno, lo que hace que haya en la zona un aumento de tejido cicatrizal que en algunos

casos puede dificultar la cirugía.



4. Métodos de tratamiento

Tienen relación directa con la clasificación de las fracturas, a continuación veremos

cuáles serían los métodos más indicados según el tipo de fractura que se produzca.

a. Fracturas estables

Son aquellas que los fragmentos no se desplazan con las cargas fisiológicas,

para estos casos la indicación sería el uso de un cabestrillo.

b. Fracturas inestables con mínimo desplazamiento:

Este caso sería para las fracturas que tienen separación entre los fragmentos

menor a 1 cm. o angulación inferior a 40°

La indicación en este tipo de fracturas sería, también, el uso de un

cabestrillo.

c. Fracturas en 2 ó 3 fragmentos, con desplazamiento:

La reducción abierta con fijación interna, tornillos, placa con tronillos, sería lo

aconsejado para estos casos.

d. Fracturas del cuello quirúrgico con mínimo desplazamiento:

Se aconseja para estos casos la utilización de cabestrillo o yeso colgante.

e. Fracturas del cuello quirúrgico con desplazamiento mayor:

La indicación para este tipo de fracturas es la reducción cerrada con fijación

percutánea, clavijas.

f. Fracturas en 4 fragmentos:

Son fracturas que tienen un alto riesgo de necrosis avascular, en este caso se

recomienda la artroplastia.

En relación a este último punto debemos recordar las distintas variantes de

artroplastias que hay y las indicaciones de cada una.

I. Indicaciones de Hemiartroplastías:

Osteonecrosis sin afección glenoidea

Fracturas del húmero proximal

Artropatía por lesión del manguito rotador

Artritis reumatoidea

o Lesión masiva del manguito rotador

o Déficit óseo glenoideo

II. Indicaciones de Artroplastías:

Artrosis primaria

Artrosis postraumática

Artritis reumatoidea

Osteonecrosis con afección glenoidea



III. Indicaciones de Diseños Invertidos:

Establecidas

o Artropatía por lesión del manguito rotador

o Artroplastía de revisión en ausencia de tuberosidades o del

manguito

Controvertidas

o Artritis reumatoidea con rotura masiva del manguito

(pseudoparálisis)

o Fractura de húmero proximal

o Rotura masiva del manguito rotador sin artropatía asociada

5. Rehabilitación

Como primera medida para comenzar la rehabilitación es importante plantear los

grandes objetivos que perseguimos en estos casos, estos son:

a. Restablecer la completa amplitud de movimiento del hombro en todos los

planos

b. Mejorar la fuerza muscular

c. Mejorar y restablecer la función del hombro para el cuidado personal (vestirse,

comer, asearse, etc.).

Es importante recordar las ventajas que nos brinda la movilización precoz y las

consecuencias de la inmovilización antes de comenzar a desarrollar más profundamente la

rehabilitación.

Movilización precoz (ventajas)

a. La normalización precoz del movimiento, la fuerza y la función sin

comprometer la estabilidad articular

Inmovilización (consecuencias)

a. Inestabilidad funcional del hombro secundaria a inhibición del manguito

rotador, atrofia muscular y déficit del control neuromuscular

b. Alteración de la relación normal entre las articulaciones glenohumeral y

escapulotorácica.

c. Anomalías en el manguito rotador o síndrome de pinzamiento.

Consideraciones a tener en cuenta a la hora de programar la rehabilitación:

I. Comenzar con movilización precoz, activo-asistida

Utilizar brazos de palanca cortos

Buenas tomas de fijación, buenos apoyos

En decúbito dorsal, con el movimiento más libre, en el plano de la escápula.

Evitar las rotaciones durante las tres primeras semanas



o En el caso de recibir al paciente antes de este tiempo, esto es debido

a que recién a los 20 días, aproximadamente, tenemos un callo

fibroso que permite la estabilidad del foco de fractura, de lo contrario

los movimientos de rotación actuarían en el foco aún no estabilizado.

II. Mantener el uso del cabestrillo, en el caso que fuera necesario

III. Todo hombro que estuvo inmovilizado presenta desbalances musculares, esto

hace que esté alterada la relación glenohumeral.

Evaluar el ascenso o descenso de la cabeza humeral y en relación a este

parámetro plantear los ejercicios para restablecer la normal relación.

o Restablecer la función de los músculos coaptadores de la cabeza

humeral.

o Ejercicios pendulares: indicados cuando hay espasmo muscular,

tener en cuenta la buena postura del paciente y lograr una buena

relajación por parte de este.

Evitar el síndrome de choque, por eso consideramos no utilizar “rueda de

hombro” o ejercicio de “hacer la arañita en la pared”

o El fundamento de esto se basa en el principio de rodar-deslizar de

toda articulación, recordemos que en toda alteración de la

artrokinemática se pierde el deslizar y sobre eso tenemos que trabajar

para que repercuta en la osteocinemática (movimiento)

IV. Movilizar el raquis cervical, por su influencia en el complejo del hombro y para

evitar compensaciones

V. Restablecer el ritmo escápulo-humeral

Movilización y despegue escapular

Restablecer la función de los músculos estabilizadores de la escápula

VI. Elongación de cápsula

VII. Progresivamente pasar a la posición supina, cuando ya esté concientizado el

movimiento y haya control sobre la articulación desde la artrokinemática por

parte del paciente.

VIII. Siempre pensar en un programa de rehabilitación controlado y funcional.

6. Rehabilitación artroplastias (protocolos)

En este punto vamos a hacer mención sobre algunos criterios que consideramos

importantes tener en cuenta al escoger y utilizar un protocolo de rehabilitación

a. Criterios de progresión:



Es importante considerar criterios clínicos y funcionales y no tiempos

(días, semanas) a la hora de determinar que un paciente pase de una fase

a la siguiente del tratamiento.

Tener en cuenta los signos de alarma que nos pueden indicar cambios en

la evolución del paciente

b. Ejercicios:

Pensar en ejercicios funcionales por sobre los analíticos

Pensar en funciones y no en grados de movimiento

c. Elongación:

Muscular:

o Recordar las cadenas musculares de miembro superior.

o Tener en cuenta que en la cirugía el único músculo que se corta

es el subescapular.

Cápsula articular

7. Conclusión

Más allá de la lesión primaria y del tratamiento médico, sea éste quirúrgico o no, el

objetivo principal de la rehabilitación kinésica es devolverle al paciente funcionalidad en

las AVD; teniendo en cuenta todas las articulaciones que componen el complejo del

hombro y respetando siempre la biomecánica de las mismas



Bibliografía

Hombro. Caillet. Ed. Manual Moderno.

Movilización articular. Kaltenborn.

Fracturas. Hoppenfeld. Ed. Marban.

Traumatología. Balibrea. Ed. Marban.

Manual de osteosíntesis de AO. Ed. Springer-Verlag Ibérica

Hombro. Rockwood – Matsen. Ed. McGraw-Hill.

Artroplastía. Reemplazos articulares. Morreo. Ed. Médica Panamericana.

A.A.O.S. – S.E.C.O.T. Monografía:

o Fracturas húmero N° 1 Año 2004 Ed. Médica Panamericana

Rodríguez: Prótesis articulares Ed. Médica Panamericana

Rehabilitación ortopédica clínica. S. Brent Brotzman – Kevin E. Wilk 2ª ed. Ed.

Mosby-Elsevier

Índices y escalas utilizados en ciertas tecnologías de la prestación ortoprotésica

(Protetización del Sistema Osteoarticular). Instituto de Salud Carlos III. Agencia de

Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Ministerio de Sanidad y Consumo

Musculoeskeletal Outcomes Measures and Instruments

Autoevaluación

1. ¿Cuáles son las clasificaciones más usadas en las fracturas proximales de húmero?

2. ¿Cuáles son los 4 (cuatro) fragmentos que considera Neer en su clasificación?

3. ¿Qué complicaciones puede encontrar tras una fractura proximal de húmero?

4. ¿Cuáles son las indicaciones de artroplastia de húmero?

5. ¿Cuáles son las contraindicaciones de artroplastia de húmero?

6. Desde el punto de vista biomecánico ¿qué factores hay que tener en cuenta en la

rehabilitación?

7. En la rehabilitación, ¿sobre qué otras estructuras, además del hombro, hay que

trabajar?

8. En el post-operatorio de artroplastia de húmero ¿qué cadena muscular hay que

elongar y porqué?

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