ley 100 seis mediacompleta

LEY 100

ALGUNAS CONSIDERACIONESPATRICIA RACINES

¿QUE SE ENTIENDE POR SEGURIDAD SOCIAL?

El concepto de Seguridad Social se refiere a la protección que un colectivo da a sus miembros.

El comprender la Seguridad Social nos muestra la interrelación de la salud con aspectos como la economía y la política y nos permite comprender como la práctica médica actual tiene implícitos estos determinantes.

1 época de la seguridad social en Colombia

• PRIMERA ÉPOCA Se inició a finales del siglo XIX y se extendió hasta

mediados del siglo XX.

• En aquel período, la acción del Estado estaba reducida a la inspección y vigilancia, coacción y educación sobre la higiene y el ambiente y sus vinculaciones con las principales enfermedades.

• La salud ocupó un espacio en las constituciones políticas de la época como "salubridad pública" en la actividad industrial profesional y como "asistencia pública" a los incapacitados para trabajar.

• La creación de la Caja Nacional de Previsión en 1945, dio origen a la aparición del Sistema de Seguridad Social en Colombia.

2. ÉPOCAS DE LA SEGURIDAD SOCIAL

Entre los años 60’ y finales de los 80’. La formación del Sistema tuvo lugar en un momento en el que se reafirmaron las tendencias "higienistas" .

Del anterior periodo y la organización de los servicios sufrió una orientación técnica salubrista, en el contexto del movimiento internacional de la OMS (Organización Mundial de la Salud) y OPS (Organización Panamericana de la Salud) y del Plan Marshall (Programa de Cooperación para la reconstrucción de Europa) de los Estados Unidos.

3. ÉPOCA DE LA SEGURIDAD SOCIAL

El Sistema Nacional de Salud estaba organizado en tres niveles:

Nacional, Departamental Municipal Se articulaban funcionalmente entre los subsectores

público, privado y de la seguridad social, que además incluyó del Instituto Colombiano de Seguros Sociales.

La década del 70’ se inicia en el país el camino de la descentralización territorial que buscaba fortalecer las entidades territoriales confiriéndoles autonomía en el manejo de sus destinos, proceso que incluyó los primeros pasos hacia la descentralización del sector de la salud, los cuales fueron complementados con la Ley 10 de 1990

ANTECEDENTES DE LA LEY 100

El país invertía en salud, entre recursos públicos y privados, cerca de 6% del PIB y la asignación porcentual de recursos públicos para salud no tuvo aumentos entre 1980 y 1990.

Cerca de 50% de los gastos se canalizaban a través de entidades de seguridad social, que protegían a menos de 20% de la población, mientras los 50% restantes se debían destinar a proteger la gran mayoría de la población.

¿La Seguridad social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas?

La carta constitucional en sus articulo 49 establece la prestación por entidades privadas y ejercer la vigilancia y el control.

Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

REFORMA AL SISTEMA DE SALUD

Constitución política de 1991.

Seguridad social como servicio público obligatorio.

Garantizado con eficiencia, universalidad y seguridad.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100

La Constitución Política de 1991 en sus artículos 48, 49 y 50 definió las características que deberían tener tanto la seguridad social como la atención en salud3. Se habla de eficiencia, universalidad y solidaridad y se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la seguridad social, además se ordena ampliar progresivamente la cobertura y se permite que el sector privado participe. En cuanto a la prestación de servicios de salud se da importancia a la participación de la comunidad y, por primera vez, se trata el tema de la responsabilidad que tienen las personas en el cuidado de su salud.

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA 1991

• Artículo 48. La Seguridad Social es un servicio público de carácter obligatorio que se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado, en sujeción a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad, en los términos que establezca la Ley.

• Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social.

• El Estado, con la participación de los particulares, ampliara progresivamente la cobertura de la Seguridad Social que comprenderá la prestación de los servicios en la forma que determine la Ley.

• La Seguridad Social podrá ser prestada por entidades públicas o privadas, de conformidad con la ley.

• No se podrán destinar ni utilizar los recursos de las instituciones de la Seguridad Social para fines diferentes a ella.

CONSTITUCION POLITICA DE COLOMBIA 1991

• Artículo 49. La atención de la salud y el saneamiento ambiental son servicios públicos a cargo del Estado. Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la salud.

• Corresponde al Estado organizar, dirigir y reglamentar la prestación de servicios de salud a los habitantes y de saneamiento ambiental conforme a los principios de eficiencia, universalidad y solidaridad.

• También, establecer las políticas para la prestación de servicios de salud por entidades privadas, y ejercer su vigilancia y control. http://www.banrep.gov.co/regimen/resoluciones/cp91.pdf

• Los servicios de salud se organizarán en forma descentralizada, por niveles de atención y con participación de la comunidad.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100 LEY 10

La creación del SOAT en 1990 y la Ley 10 del 10 de enero de 1990, que reorganizó el SNS e introdujo conceptos como la obligación de prestar los servicios de urgencia a toda la población al invocar los conceptos de universalidad, participación ciudadana, participación comunitaria, subsidiariedad, complementariedad e integración funcional.También por primera vez, se menciona el tema de calidad en los servicios de salud.

ANTECEDENTES DE LA LEY 100 LEY 60 1993

Finalmente la Ley 60 del 12 de agosto de 1993, aprobada unos pocos meses antes de la Ley 100, regula las competencias y recursos y fija las bases para la descentralización administrativa.


La ley 10 1990:

Descentralización hacia municipios.

Transferencia de recursos y

Responsabilidades

Dispersión de el poder.

Creación de sistemas locales de salud

REFORMA DE SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL

El nuevo Sistema General de Seguridad Social es el resultado de la transformación de un sector compuesto por tres subsistemas independientes con distintos modos de financiación, de organización y de oferta de los servicios, en un sistema único y universal en su aplicación.


Sistema nacional de salud 1975 se pasa de un estado benefactor –proteccionista y centralista a la descentralización

Se plantea esta como única posibilidad de: universalización y ampliar cobertura de servicios, también como un medio de racionalizar los recursos .

Se necesita más avances tecnológicos,

NUEVO SISTEMA DE SGSSS

Este nuevo sistema esta formado por una organización mixta constituida por dos regímenes.

El contributivo El subsidiado con iguales prestaciones de salud que

deberían integrarse en su funcionamiento y coordinación nacional

En tanto es necesario señalar la existencia, si bien de carácter provisional, de un tercer régimen, el de los vinculados transitorios.

¿Cual es la composición básica del sistema de salud? Sector privado : EPS, IPS:

Sector público: Direcciones seccionales, distritales y locales de salud IPS PÚBLICAS, EPS,ESE.

FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA EN SALUD

Glosario

SISBEN: Sistema de Identificación de Beneficiarios de Subsidios Sociales.

EPS: Entidades Promotoras de Salud.

EPS-S: Entidades Promotoras de Salud Subsidiadas.

IPS: Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud.

ESE: Empresas Sociales del Estado. ESS: Empresas Solidarias de Salud.

¿Qué ES EL FOSYGA?

La Ley 100 de 1.993 creó el FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTÍA para garantizar la compensación entre las personas de diferentes ingresos y riesgos, la solidaridad del Sistema General de Seguridad Social en Salud y cubrir los riesgos catastróficos y los accidentes de tránsito.

CREACION DEL FOSYGA

LEY 100 DE 1993 Artículo 218:

Créase El Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), como una cuenta adscrita al Ministerio de Salud, que se manejará por encargo fiduciario, sin personería jurídica ni planta de personal propia.

FOSYGA: ESTRUCTURA


El Fondo tendrá las siguientes subcuentas independientes:

De Compensación Interna del Régimen Contributivo

De solidaridad del régimen de subsidios en salud

De promoción de la salud Del Seguro de Riesgos Catastróficos y

Accidentes de Tránsito, según el artículo 167 de esta Ley.

FOSYGA: DERECHOS


En los casos de urgencias generadas en accidentes de tránsito , en acciones terroristas ocasionadas por bombas o artefactos explosivos, en catástrofes naturales u otros eventos expresamente aprobados por el CNSSS tendrán derecho al cubrimiento de los servicios médico-quirúrgicos, indemnización por incapacidad permanente y por muerte, gastos funerarios y gastos de transporte al centro asistencial.

FOSYGA: DERECHOS


Atención Inicial de Urgencias: Prestación obligatoria IPS públicas y privadas El costo será pagado por el FOSYGA en

los casos del artículo anterior o la EPS o ARS correspondiente si se trata de otro evento.

Las tarifas serán las definidas por el Gobierno Nacional.

SUBCUENTA DE SEGURO DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO (ECAT) Su objetivo: garantizar la

atención integral a las víctimas que han sufrido daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de tránsito, eventos terroristas y catastróficos.

ACCIDENTE DE TRANSITO

Intervención de un vehículo automotor

En una vía pública o privada con acceso al público

A consecuencia de su circulación, o violación de una norma de tránsito

Cause daño en la integridad física de las personas.

EVENTOS TERRORISTAS

Son aquellos

producidos con

bombas o artefactos

explosivos que

provocan pánico a

una comunidad y

daño físico a las

personas y a los

bienes materiales

CATASTROFES DE ORIGEN NATURAL

Son aquellos cambios en el medio ambiente físico identificables en el tiempo y en el espacio, que afectan una comunidad, tales como: sismos, maremotos, erupciones volcánicas, deslizamientos de tierra, inundaciones y avalanchas.

OTROS EVENTOS Expresamente aprobados

por el CNSSS, que tengan origen natural o sean provocados por el hombre en forma accidental o voluntaria, cuya magnitud supere la capacidad de adaptación de la comunidad en la que aquel se produce y que la afectan en forma masiva e indiscriminada, generando la necesidad de ayuda externa

OTROS EVENTOS

CNSSS

POBLACION DESPLAZADA POR LA VIOLENCIA

BENEFICIOS DE LA SUBCUENTA ECAT

Servicios médico quirúrgicos.

Indemnización por incapacidad

permanente.

Indemnización por muerte

Gastos funerarios

Transporte y movilización de la

víctima.

¡ IMPORTANTE ! Los beneficios de

indemnización por incapacidad permanente, por muerte y los gastos funerarios solo se otorgan con cargo al FOSYGA cuando se trate de víctimas no afiliadas al Sistema General de Pensiones o al Sistema de Riesgos Profesionales, según el caso.

Aporte mensual del 50% cobrado en adición a las primas SOAT emitidas por las Compañías Aseguradoras.

Aporte bimestral del 20% de las primas SOAT emitidas por las Compañías Aseguradoras.

Rendimientos financieros del portafolio Excedentes financieros vigencia anterior Recaudo procesos de repetición Reintegro liquidación convenios vigencias anteriores

Multas y Sanciones

RECURSOS DE LA SUBCUENTA ECAT

DESTINACION RECURSOS SUBCUENTA ECAT

VICTIMAS ACCIDENTES DE TRANSITO

RECLAMACIONES VICTIMAS ACCIONES TERRORISTAS

RECLAMACIONES VICTIMAS CATASTROFES NATURALES.

OTROS EVENTOS APROBADOS POR EL CNSSS.

PROGRAMAS INSTITUCIONALES

- Fortalecimiento Red de Urgencias.

REASEGUROS RESERVA ESPECIAL

RECUPERACION PROCESOS DE REPETICION

PAGO FALLOS DE TUTELA

SERV ASISTENCIALES A LA POBLACION VINCULADA NO AMPARADA.

APOYO TECNICO, AUDITORIA Y REMUNERACION FIDUCIARIA - FOSYGA

A QUIENES CUBRE UNA POLIZA SOAT?

TIENEN DERECHO A LOS BENEFICIOS:

LOS OCUPANTES DEL VEHICULO AUTOMOTOR AL CUAL PERTENECE EL

SOAT

LOS PEATONES

NO EXISTEN TOPES PARA EL PAGO DE SERVICIOS MEDICOS Y QUIRURGICOS A VICTIMAS DE EVENTOS CATASTROFICOS

LA LEY 100/93 COMO MARCO CENTRAL SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL INTEGRAL (SSSI)

1. Entidades públicas

2. Privadas,

3. Normas

4. Procedimientos .

esta conformado por:

Los regímenes generales establecidos para

PENSIONES

SALUD

RIESGOS PROFESIONALES

SREVICIOS SOCIALES

COMPLEMENTARIOS

Vigilancia y control del sistema de salud

Organismos de control y vigilancia

¿Cual es la función de la Superintendencia Nacional de Salud?

La superintendencia Nacional de salud es la autoridad técnica de inspección, vigilancia y control en relación con las siguientes materias:

Se crea el Sistema de inspección, vigilancia y control del SGSSS en cabeza de la Superintendencia Nacional de Salud.

Objetivos de la Superintendencia Nacional de Salud

Funciones y Facultades de la Superintendencia Nacional de Salud.

Defensor del Usuario en salud.

Ley 1122 Enero 9 de 2007

6. Inspección, Vigilancia y Control

Vigilancia y control del sistema de salud La superintendencia Nacional de salud

Formular , dirigir y coordinar la política de inspección, vigilancia y control de el sector salud

CIRCULAR 054 DE JUNIO 2009. Establece

competencias de inspección, vigilancia y control de los entes territoriales en las áreas de prestación de servicios de salud, aseguramiento de la población al

SGSSS, su financiamiento y la salud pública


Define políticas y

estrategias de inspección y vigilancia y control para proteger loe derechos de los ciudadanos en materia de salud.

Velar para que los usuarios de sus servicios tengan la información necesaria que les permitan escoger las mejores opciones


Ejercer inspección y vigilancia y control del sistema obligatorio de garantía de la calidad de las EAPB(entidades administradoras de planes de beneficios) y demás instituciones que presten servicios en el sistema general de seguridad social en salud.

Realizar inspección y vigilancia de los flujos, y pago oportuno administración y recaudo


1. Sobre la ejecución de recursos asignados a las acciones de la Salud Publica.

2. Vigilancia sobre los juegos rentísticos de juegos de suerte y azar, de licores y aplicación de IVA

3. Vigilancia de el cumplimiento de normas científicas, técnicas, administrativas y financieras del sector salud


Ejercer la intervención forzosa para administrar o liquidar entidades vigiladas .

Diseñar las estrategias de promoción de la participación ciudadana las actividades de inspección , vigilancia, y control de la superintendencia.

Inspección y vigilancia de el FOSYGA

¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS (EAPB)?

Las entidades promotoras de salud del régimen contributivo y subsidiado, empresas solidarias de salud, las asociaciones mutuales en sus actividades de salud, las entidades promotoras de salud indígenas, las cajas de compensación familiar, las entidades que administren planes adicionales de salud

¿Qué SE ENTIENDE POR ENTIDADES ADMINISTRADORAS DE PLANES BENEFICIARIOS (EAPB)?

Las entidades obligadas a compensar, las entidades adaptadas de salud, las entidades pertenecientes al régimen de excepción de salud y las universidades en su actividad e salud.

¿Cómo están constituidos los ingresos y el patrimonio de la Superintendencia Nacional de Salud?

Aportes del presupuesto general de la Nación

Recursos propios Los recursos provenientes de las tasas

establecidos en la ley y sus rendimientos Las donaciones subvenciones. Los recursos de la venta de publicaciones

o de pliegos de licitaciones. 02%de los recursos de el régimen

subsidiado de los municipios y districtos

¿Cómo están constituidos los ingresos y el patrimonio de la Superintendencia Nacional de Salud?

Los recursos girados de las entidades promotoras de salud.

ASEGURAMIENTO

ASEGURADORES DEL SISTEMA DE SALUD

1. Entidades Promotoras de Salud - EPS: Su función es organizar y garantizar, directa o indirectamente, la prestación de los servicios de salud que se encuentran en el POS (Plan Obligatorio de Salud).

2. Aseguradoras de Riesgos Profesionales – ARP: Todo empleador tiene la obligación de afiliar a sus empleados a una ARP. Con esa afiliación se cubren todos los gastos de salud que ocasionen los accidentes o enfermedades que produzca su trabajo, así como el pago de los días en que no pueda trabajar a causa de ellos. La atención de los accidentes o enfermedades será realizada por la EPS a la que se encuentre afiliado quien cobrará los gastos ocasionados a la ARP El empleado por esta afiliación, no debe pagar nada. El valor total de la misma corre por cuenta del empleador.

ASEGURAMIENTO

3. Administradoras de fondos de pensiones

– AFP: Son instituciones financieras de carácter previsional, vigiladas por la Superintendencia Financiera de Colombia, cuyo objeto exclusivo es la administración y manejo de fondos y planes de pensiones del Régimen de Ahorro Individual con Solidaridad y de fondos de cesantía.

AFILIACIÓN A EL SISTEMA

Para ingresar a el servicio de salud se crean dos subsistemas de afiliación y financiación.

A.) REGIMEN CONTRIBUTIVO: AL QUE PERTENECEN LAS

PERSONAS VINCULADAS LABORALMENTE EN LOS

SE CTORES PÚBLICOS Y PRIVADOS LOS P

ENSIONADOS Y JUBILADOS, TRABABAJADORES INDEPENDIENTES Y SUS FAMILIAS

AFILIACIÓN A EL SISTEMA

B) Régimen

subsidiado: La población de

menores ingresos y sin capacidad de pago de los servicios de salud

El papel de las EPS en la función dearticulación SGSSS

RIESGO Probabilidad de

que algo ocurra Consecuencia de si

esto ocurre RIESGO Incertidumbre

financiera

ASEGURAMIENTO

Gestión del aseguramiento poblaciones vulnerables Identificación de la oferta de servicios en promoción

social Verificación de la inclusión de la promoción social y de

la atención al desplazamiento en planes municipales: Articulación Planes Integrales Únicos PNSP

Cumplimiento Auto 052 Corte Constitucional, responsabilidades territoriales frente al desplazamiento

Aplicación de Ley 1190 Promoción de los derechos de la población en desplazamiento

Registro y Caracterización población en situación de discapacidad

Comparación entre el seguro tradicional y el Sistema General de Seguridad Social

Elemento del aseguramientoEn el seguro tradicional o

seguro de reembolso

En el Sistema General de Seguridad Social en Salud –

SGSSS

Selección del riesgoAseguradora selecciona riesgo a asumir

La EPS no selecciona el riesgo, afilia a todos

Voluntad del tomador Sistema voluntario Sistema obligatorio

Alcance de la cobertura Establecida por asegurador Definida por el Estado

Prima Establecida por asegurador Definida por el Estado

Deducibles Pacto asegurador-tomador Definidos por el Estado

Gestión de riesgo Énfasis indemnizatorio Énfasis preventivo

Gestión del costo ReembolsoBúsqueda de eficiencia (control de frecuencias y tarifas)

Gestión de prestadores Baja intensidadElemento crítico para las EPS

REGIMEN CONTRIBUTIVO• Personas con capacidad

de realizar aportes a la seguridad social a través de su trabajo o ingresos independientes.

• COMPONENTES :

• Entidades Promotoras de Salud (EPS), encargadas de promover y efectuar el aseguramiento de todo lo establecido en el Plan Obligatorio de Salud (POS) a cambio de una contribución por cápita garantizada.

PRESTADORES DEL SERVICIO DE SALUD IPS

Son los hospitales, clínicas, laboratorios, consultorios, etc. que prestan el servicio de salud.

Para efectos de clasificación se dividen en niveles de complejidad de acuerdo al tipo de procedimientos e intervenciones que están en capacidad de realizar según su capacidad instalada, tecnología y personal así:

Primer nivel de atención: Instituciones que se encargan principalmente de la atención primaria para la intervención del individuo desde la perspectiva preventiva y no meramente curativa, como también consulta médica y odontológica, internación y atención de urgencias y partos de baja complejidad y servicios de ayuda diagnóstica básicos.

PRESTADORES DEL SERVICIO DE SALUD IPS Segundo nivel de atención: Atención de las especialidades

básicas pediatría, cirugía general, medicina interna, ortopedia y ginecobstetrIcia y valoración de urgencias, además ofrecen servicios de consulta externa por especialista y laboratorios de mayor complejidad.

Tercer nivel de atención; Cuenta con subespecialidades tales como neurocirugía, cirugía vascular, neumología, nefrología, dermatología, etc. con atención por especialista las 24 horas, consulta, servicio de urgencias, radiología intervencionista, medicina nuclear, unidades especiales como cuidados intensivos y unidad renal.

Cuarto nivel: Es aquella institución dedicada a una sola especialidad con todos los medios diagnósticos, la tecnología e infraestructura necesaria para brindar una atención óptima en aquellos pacientes de difícil manejo.

FINANCIACIÓN DEL SISTEMA

El gobierno destina los recursos en salud los cuales son manejados por el Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga) creado a partir del artículo 218 de la ley 100 de 1993 y el artículo 1 del Decreto 1283 del 23 de julio de 1996 como una cuenta adscrita al Ministerio de la Protección Social manejada por encargo fiduciario y quien es la encargada de realizar una distribución a cada una de sus subcuentas para cubrir todos los frentes del sistema de seguridad social. A continuación se hace referencia a cada una de las subcuentas que tiene el Fosyga:

- Subcuenta ECAT (Seguro de riesgos catastróficos)

- Subcuenta compensación - Subcuenta solidaridad - Subcuenta promoción

Subcuenta ECAT:

Esta subcuenta subsana el costo de las atenciones de las víctimas de accidentes de tránsito a través del SOAT y las víctimas de eventos catastróficos y terroristas. El SOAT cubre, la atención integral de hospitalización, suministro de medicamentos, pago de procedimientos, servicios diagnósticos y rehabilitación que requiere el paciente hasta completar un monto de 800 salarios mínimos legales vigentes, si la atención del paciente sobrepasa éste monto el sobrecosto estará a cargo de la EPS a la cual se encuentre afiliado el usuario. El médico tratante en el servicio de urgencias debe diligenciar un formulario para éste tipo de accidentes el cual debe anexarse junto con la copia del SOAT para el respectivo cobro al Fosyga.

Subcuenta compensación:

Recauda el valor de la compensación en el régimen contributivo, entendiéndose como compensación el descuento de las cotizaciones recaudadas por las EPS y demás entidades obligadas a compensar derivadas de los descuentos en salud y pensión que se realizan a los empleados y empleadores.

La subcuenta de compensación financia el régimen contributivo mediante el pago de UPC (Unidad de pago por capitación), es decir el CNSSS fija una tarifa fija para la UPC la cual se reconoce por un usuario afiliado, de ésta forma el Fosyga con recursos de ésta cuenta gira a cada una de las EPS el valor de UPC proporcional a la cantidad de afiliados independientemente si éstos utilizan los servicios o no.

Subcuenta solidaridad:

Recauda los recursos aportados por todos los actores del sistema con destino al régimen subsidiado (una parte es aportada por las personas afiliadas al régimen contributivo que tengan un ingreso mayor a 4 salarios mínimos). Los recursos que administra la subcuenta tienen por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable a éste régimen. Entre mas recursos obtenga ésta cuenta se abren mas cupos para ser ocupados por las personas del régimen subsidiado.

Subcuenta promoción:

Financia las actividades de educación, información y fomento de la salud y de prevención de la enfermedad, las cuales se encuentran en el Plan de Atención Básica – PAB.

REGIMEN CONTRIBUTIVO

Determinación de un valor único promedio del seguro obligatorio anual (unidad de pago por capitación (UPC); creación de una cuenta de compensación en un Fondo Especial que recibe mensualmente los aportes provenientes del 12% de las nóminas y reconoce a cada administradora 0,25del valor de la UPC por cada beneficiario mes.

Aseguramiento- Que llevamos?Ejecución y giro de los recursos del Régimen Subsidiado y la

Prestación de Servicios de Salud a la población cubierta con subsidios a la demanda. (Decreto 1020 del 30 de Marzo de 2007)

Copagos ni cuotas moderadoras (Circular 020 del 27 de Marzo de 2007)

Aplicación del 12,5%de cotización(Circular 101 del 12 de Enero de 2007)

No habrá períodos mínimos de cotización (Circular 020 del 27 de Marzo de 2007).

Ley 1122 Enero 9 de 2007

¿Como se afilia al contributivo?

Es un conjunto de normas que rigen la vinculación de los individuos y sus familias al Sistema General de Seguridad Social en Salud, cuando tal vinculación se hace a través del pago de una cotización, individual y familiar, o un aporte económico previo financiado directamente por el afiliado o entre éste y su empleador.

¿Quienes se afilian al contributivo?

Como cotizantes Todas aquellas personas

nacionales o extranjeras, residentes en Colombia, vinculadas mediante contrato de trabajo que se rija por las normas colombianas, incluidas aquellas personas que presten sus servicios en sedes diplomáticas y organismos internacionales acreditados en el país.


Como cotizantes Los servidores públicos. Pensionados por jubilación,

vejez, invalidez, sobrevivencia o sustitución.

Trabajadores independientes, rentistas, propietarios de empresas y en general todas las personas que no tengan vínculo contractual y reglamentario con algún empleador y cuyos ingresos mensuales sean iguales o superiores a un salario mínimo mensual legal vigente.


Como cotizantes El cónyuge, compañero o

compañera permanente del cotizante al régimen de excepción, con ingresos laborales o adicionales, cuando dicho régimen no contemple la posibilidad de afiliar cotizantes diferentes a los de su propio régimen (los beneficiarios quedarán cubiertos por el régimen de excepción, a no ser que este no tenga cobertura para el grupo familiar).


Como beneficiarios directos

Cónyuge (que no posea vinculo laboral y dependa económicamente de trabajador).

Compañero o compañera permanente a falta del cónyuge, siempre y cuando la unión sea superior a 2 años.

Hijos menores de 18 años.

¿Quienes se afilian al contributivo?Como beneficiarios directos

Hijos entre 18 y 25 años que dependan económicamente del trabajador, .siempre y cuando se encuentren estudiando (educación formal, institución debidamente aprobada y con una intensidad horaria mínima de 20 horas semanales).

Quienes se afilian al contributivo?Como beneficiarios directos

Hijos discapacitados de cualquier edad, con discapacidad permanente superior al 50%, certificada por médico de la EPS.

Hijos aportados al matrimonio (hijos del cónyuge o compañero permanente) menores de 18 años o discapacitados de cualquier edad, que dependan económicamente del Trabajador..


Hijos adoptados legalmente, con certificado expedido por el I.C.B.F o acta de entrega (bajo las mismas condiciones definidas para hijos legítimos, numerales c, d y e)

Padres del Trabajador cuando no se tenga cónyuge, compañero permanente o hijos (siempre y cuando estos no se encuentren pensionados y dependan económicamente del trabajador).


Padres de uno de los cónyuges (que dependan económicamente de este y no se encuentren pensionados) siempre y cuando los dos cónyuges coticen, cumplan lo establecido por ley al tener su grupo familiar unificado en una misma EPS y sus beneficiarios (hijos, si los hay) inscritos en cabeza de uno de ellos y adicionalmente la suma de sus aportes sea igual o superior al 150% de las UPC'S correspondientes a la totalidad de los miembros del grupo familiar, incluidas las de los dos Cotizantes y las de los padres a afiliar.

CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo 379 2008

Régimen Contributivo, se considera pertinente para el año , un incremento correspondiente a la inflación causada en el año 2007 para un incremento total del 6.5% de la UPC promedio vigente para el año 2007 la cual ascendió a la suma de $404.215.20.

CONSEJO Nacional de seguridad en Salud acuerdo 379 2008

REGIMEN SUBSIDIADO

el incremento porcentual sea igual al del Régimen Contributivo correspondiente al 6.5% de la UPC vigente para el año 2007 la

cual fue de $227.577.60.

COMISIÓN DE REGULACIÓN EN SALUD (CRES)ADSCRITA A MINPROTECIÓN SOCIAL LEY 1122 DE EL 2007

La CRES, propuesta como unidad administrativa especial, con personería jurídica, independencia administrativa, técnica y patrimonial, modificaría las competencias del Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud (CNSSS) y tendría entre otras funciones, proferir la regulación integral del sector salud, definir el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) de los regímenes contributivo y subsidiado, vigilar que se desarrollen adecuadamente los programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad,

Régimen contributivo

Como beneficiarios adicionales

Cuando un afiliado cotizante tenga a su cargo otras personas diferentes a los beneficiarios directos ya enunciados, podrá afiliarlos pagando el valor de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) correspondiente según la edad y el género de dicha persona. Entidades Promotoras de Salud - EPS

Son las entidades responsables de la afiliación, registro y carnetización de sus afiliados, así cómo del recaudo de sus cotizaciones (por delegación del FOSYGA).

Régimen contributivo como beneficiario adicional

Este beneficiario recibe la denominación de "cotizante dependiente" y tiene los mismos derechos de los demás beneficiarios.

Así se pueden afiliar: Familiares del cotizante, hasta tercer grado

de consanguinidad (Padres, Hijos, Hermanos, bisabuelos, Abuelos, Nietos, bisnietos, Tíos y Sobrinos), siempre y cuando dependan económicamente del cotizante y no se encuentren afiliados al Sistema General De Seguridad Social en Salud bajo ninguna otra condición.

Régimen contributivo como beneficiario adicional

Menores de 12 años, que dependan económicamente del cotizante, así no tengan ningún vínculo de consanguinidad con él. (Ejemplo: ahijados, siempre que no se encuentren afiliados al Sistema General de Seguridad Social en Salud bajo ninguna otra condición.

¿Que son las EPS?

Son las entidades responsables de la afiliación, registro y carnetización de sus afiliados, así cómo del recaudo de sus cotizaciones (por delegación del FOSYGA).

Las EPS tienen cómo función básica organizar y garantizar a sus afiliados, la prestación de los servicios contemplados en el Plan Obligatorio de Salud (POS) y girar al FOSYGA los dineros de los aportes recaudados, previa deducción de los valores correspondientes a las Unidades de Pago por Capitación (UPC) de sus afiliados.

FINANCIAMIENTO DE LAS EPS

UNIDADES DE PAGO POR CAPITACIÓN - UPC

Definidas y modificadas por el Consejo Nacional de Seguridad Social en Salud.

Representan el principal ingreso para las EPS, reconocido por el Sistema según la edad y género de cada uno de sus afiliados, dicha UPC es reconocida por el FOSYGA .

Es un valor fijo anual que reciben de el sietma las entidades promotoras de Salud ,EPS, POR LA PRESTACIÓN DE EL SERVICIO D EL PLAN OBLIGATORIO DE SALUD.(CUANDO EL GRUPO FAMILIAR HAYA PAGADO SUS APORTES

¿QUE SON LOS COPAGOS Y CUOTAS MODERADORAS?

Los Copagos y Cuotas Moderadoras son un pago que deben hacer afiliados cotizantes y sus beneficiarios del Sistema de Seguridad Social en Salud en el momento de utilizar los servicios prestados por las EPS.

Los Copagos y Cuotas Moderadoras se establecen en el artículo 187 de la Ley 100 de 1993 y se crearon con el objeto de racionalizar la utilización de los servicios de salud y contribuir a la financiación del servicio.

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0100_93.HTM

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0100_93.HTM

CUOTA MODERADORA

La Cuota Moderadora Es el aporte en dinero que hacen

afiliados cotizantes y sus beneficiarios cada vez que se utiliza un servicio en la EPS.

La Cuota Moderadora tiene por objeto regular la utilización del servicio de salud y estimular su buen uso, promoviendo la inscripción en los programas de atención integral desarrollados por las EPS.

COOPAGO

Son los aportes en dinero que corresponden a una parte del valor del servicio demandado y tienen como finalidad ayudar a financiar el sistema de salud.

Esto se presenta cuando al beneficiario le ordenan un procedimiento quirúrgico o un tratamiento de alto costo y debe ayudar a pagarlo a través del Copago.

Se aplicará única y exclusivamente a los afiliados beneficiarios, no al cotizante.

¿Sobre que base se aplica los valores de Cuotas

Moderadoras y Copagos?

El artículo 4º del Acuerdo 260 del CNSSS estableció que el ingreso base para la aplicación de las Cuotas Moderadoras y Copago se aplicará teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante.

Si existe más de un cotizante por núcleo familiar se considerará como base para el cálculo de las Cuotas Moderadoras y Copagos el menor ingreso declarado

FINANCIAMIENTO DE LAS EPS

CUOTAS MODERADORAS Y COPAGOS

Las cuotas moderadoras y los copagos sirven para regular la utilización del servicio y estimular su buen uso, así como para ayudar a la financiación del sistema, respectivamente. Se aplican teniendo en cuenta el ingreso base de cotización del afiliado cotizante. Si existe más de un cotizante por grupo familiar la base será el menor de los ingresos declarados, para toda la familia.

A pesar de pagar un aporte mensual, ¿debo pagarlos cada vez que acudo a la EPS?

Si. Tanto trabajadores dependientes como independientes deben pagar un aporte mensual para salud del 12.5% de su ingreso use o no use los servicios de la EPS.

Pero cada vez que el usuario cotizante o su beneficiario acudan a una cita (por ejemplo, con el médico general), deben pagar la Cuota Moderadora y el beneficiario pagará Copago cuando se le ordene un procedimiento médico de alto costo.

¿CUOTAS MODERADORAS Y COOPAGOS CON BASE A QUE SE PAGAN?

Automáticamente con el aumento del salario mínimo, desde el 1º de enero de este año empezaron a regir los nuevos valores en las cuotas moderadoras y copagos, dado que éstos se expresan en términos de Salario Mínimo Legal Mensual Vigente (SMLMV).

Vale recordar que las cuotas moderadoras las pagan tanto cotizantes como beneficiarios, y los copagos los pagan únicamente los beneficiarios, con base en el Ingreso Base de Cotización (IBC) del cotizante, de acuerdo con los rangos establecidos por la ley, y corresponden a un porcentaje del valor del servicio a utilizar..

Aplicación de cuotas moderadoras y copagos

Consultas médicas y odontológicas; medicamentos ambulatorios; exámenes ambulatorios de laboratorio e imagenología simple Tratamientos médicos quirúrgicos y no quirúrgicos, ambulatorios y hospitalarios, y exámenes especializados No aplican para los servicios que tienen copago ni para la atención inicial de urgencias, actividades de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil ni de las enfermedades transmisibles, tampoco en enfermedades catastróficas

¿Cuando NO Aplican las cuotas moderadoras y copagos?

No aplican para los servicios con cuota moderadora ni para la atención inicial de urgencias, actividades de promoción y prevención, programas de control en atención materno infantil ni de las enfermedades transmisibles, tampoco en enfermedades catastróficas

TIPOS DE EMPRESAS

SGSSS FINANCIAMIENTO Y ASEGURAMIENTO EN COLOMBIA

FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS

El SGSSS se financia con tres fuentes :1. Los aportes que realizan los beneficiarios del

RC.2. Impuestos generales.3. Las rentas territoriales (rentas cedidas y

recursos propios de las entidades territoriales).

Los aportes realizados por los afiliados al RC corresponden a un impuesto a la nómina (12,5% del salario del trabajador) La cotización fue establecida en 12% con la Ley 100. La Ley 1122 introdujo medio punto más de cotización a partir del 2007.Cabe notar que los trabajadores independientes cotizan sobre el 40% del salario devengado

FINANCIAMIENTO DE EL SGSSS

PUNTO DE SOLIDARIDAD. Desde 2007, 1,5 puntos de la cotización de

los individuos que devenguen más de un salario mínimo mensual legal vigente (SMMLV) financia el seguro de salud de los beneficiarios del RS (mejor conocido como el “punto de solidaridad”). Este punto y medio alimenta la Cuenta de Solidaridad del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA),

TIPOS DE EMPRESAS EN EL MODELO DE ASEGURAMIENTO

La Ley creó entonces el Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS), que cuenta con tres tipos de entidades para administrar y prestar los servicios de salud: Así, las EPS y las ARS se comportan como compañías aseguradoras

1. Empresas Promotoras de Salud (EPS).2. Administradoras del Régimen Subsidiado (ARS, hoy EPS-S) 3. Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud (IPS).

Las EPS y EPS-S son las aseguradoras de los individuos del RC y el RS, respectivamente.

Estas entidades contratan directamente a las IPS (hospitales o centros de salud, incluyendo a las Empresas Sociales del Estado, ESE) para la prestación de los servicios de sus afiliados.

LAS IPS

las IPS pueden ser de diferentes niveles (del I al IV, donde los niveles III y IV corresponden a enfermedades complejas o de “alto costo”), dependiendo de la complejidad de los servicios ofrecidos

IPS Instituciones Prestadoras de Servicio - IPS

Son entidades oficiales, privadas, comunitarias o solidarias organizadas para la prestación de servicios de salud, dentro de las EPS o fuera de ellas

Ejemplo: clínicas, centros de salud, hospitales, consultorios. Las IPS's están en la obligación de reportar a la Superintendencia Nacional de Salud, aquellos eventos de personas que han demandado sus servicios, siendo trabajadores dependientes sin estar afiliados por su empleador al régimen contributivo del Sistema.

REGIMEN SUBSIDIADO

• El régimen subsidiado tiene como finalidad esencial organizar y garantizar la cobertura con servicios de salud a la población colombiana definida como "pobre" sin capacidad de pago, mediante la utilización de subsidios, totales o parciales por parte del Estado.

• Este régimen, se estructura básicamente a través de las denominadas administradoras del régimen subsidiado, entidades encargadas de organizar y garantizar la prestación de servicios a la población cubierta por este régimen.

SISBEN

El Sistema de Selección de Beneficiarios de Programas Sociales (SISBEN) permite identificar a la población objetivo de las intervenciones de política pública en Colombia (los posibles beneficiarios de subsidios).

Es un instrumento identificación que ordena a los individuos de acuerdo a su estándar de vida y permite la selección técnica, objetiva, uniforme y equitativa de beneficiarios de los programas sociales que maneja el Estado, de acuerdo con su condición socioeconómica particular. Se construye un índice que va de 0 a 100, en donde 0 es lo más pobre, y se clasifican en seis niveles de acuerdo a ese puntaje.

3

REGIMEN DE VINCULADOS

El régimen para los vinculados transitorios está destinado a aquellas personas pobres que transitoriamente y por diversos motivos no se han afiliado al Sistema y que, mientras esto no se logre deberán seguir siendo protegidos por el Estado para garantizarles la atención el salud.

ANTES DE LA REFORMA

ASISTENCIA PÚBLICA

SUBSISTEMAPÚBLICO

POBRES Y MENOS POBRES

MONOPOLIO ESTATAL DEL ASEGURAMIENTO Y PRESTACIÓN DE SERVICIOS

SUBSIDIOS A LA OFERTA

HOSPITALES PÚBLICOS

PRESUPUESTOS HISTÓRICOS

TRABAJADORESDEL SECTOR

FORMAL

PERSONAS DEALTOS

INGRESOS

SUBSISTEMAPRIVADO

SUBSISTEMA DESEGURIDAD SOCIAL

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

DESPUÉS DE LA REFORMA

DERECHO A LA SEGURIDAD SOCIAL

RÉGIMEN SUBSIDIADO

POBRES SINCAPACIDAD DE PAGO

COMPETENCIA EN EL ASEGURAMIENTO Y LA PRESTACIÓN DE SERVICIOS ENTRE ENTIDADES PÚBLICAS Y PRIVADAS

SUBSIDIOS A LA DEMANDA

ASEGURADORES - EPSs / ARSs

PAGO CONTRA CANTIDAD Y CALIDADDE SERVICIOS PRESTADOS

TRABAJADORESFORMALES EINFORMALES

POBRES NO AFILIADOS

TRANSITORIAMENTE

RÉGIMEN DE VINCULADOS

TRANSITORIOS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

HOSPITALES PÚBLICOS Y PRIVADOS

DIFERENCIAS ESENCIALES ENTRE EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD Y LA NUEVA REFORMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

• oferta• centralizado• institucionaliza

do• netamente

público, y orientado a la atención curativa

• demanda• descentralizado• con visión

sistémica• con participación

público-privada• que prioriza las

acciones preventivas

A UN ENFOQUE NUEVO DE:

DE UN ENFOQUE TRADICIONAL DE:

CAMBIO DE ENFOQUE EN LA POLITICA

Marco Constitucional - Art 47

El Estado adelantará una política de previsión, rehabilitación e integración social para los disminuídos físicos, sensoriales y psíquicos, a quienes prestará la atención especializada que requieran

Marco Constitucional - Art 48

La Seguridad Social es un Servicio Público de carácter obligatorio

Se prestará bajo la dirección, coordinación y control del Estado

En Sujeción a los principios de Eficiencia, Universalidad y Solidaridad

Se garantiza a todos los habitantes el derecho irrenunciable a la Seguridad Social

Marco Constitucional - Art 49 La atención de la Salud y el

Saneamiento Ambiental son Servicios Públicos a cargo del Estado

Se garantiza a todas las personas el acceso a los servicios de promoción, protección y recuperación de la Salud

Toda persona tiene el deber de procurar el cuidado integral de su salud y la de su comunidad

MODULOS DEL S.G.S.S.S.

MODULO NORMATIVO MODULO FINANCIERO MODULO ADMINISTRATIVO MODULO EJECUTOR

MODULO NORMATIVO

CONSEJO NACIONAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.N.S.S.S.

MODULO NORMATIVO

ACUERDOS 25 Y 57 DEL C.N.S.S.S.

S.T.S.S.S.

CONSEJO TERRITORIAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

C.T.S.S.S.

MODULO FINANCIERO FONDO DE SOLIDARIDAD Y GARANTIA FOSYGA

SUBCUENTA DE COMPENSACION DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO

SUBCUENTA DE SOLIDARIDAD DEL REGIMEN SUBSIDIADO

SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION

SUBCUENTA DE RIESGOS CATASTROFICOS Y ACCIDENTES DE TRANSITO

DEL MODULO FINANCIERO FONDOS SECCIONALES Y LOCALES DE SALUD

SUBCUENTA DEL REGIMEN SUBSIDIADO.

SUBCUENTA DE PROMOCION Y PREVENCION.

SUBCUENTA SUBSIDIO A LA OFERTA (MD)

MODULO ADMINISTRATIVO

DE LAS ENTIDADES PROMOTORAS DE SALUD

E. P. S.

MODULO ADMINISTRATIVO

DE LAS A.R.S.

E.S.S. C.C.F. E.P.S.

DECRETO 2357 DE 1995. Y DECRETO 1804 DE 1999.

MODULO EJECUTORLAS I.P.S.

*PUBLICAS. E.S.E. UNIDADES

DESCENTRALIZADAS. ULS - CLS.

*MIXTAS. SOCIEDAD DE

ECONOMIA MIXTA.

*PRIVADAS.

FUNDAMENTOS DEL

SERVICIO DE SALUD

Solidaridad

Cotización (Una misma tasa)

Capitación (Una misma UPC)

Plan de Beneficios (Un mismo POS)

1% de Solidaridad Externa

Universalidad

Obligatoriedad de la Afiliación

Cobertura Familiar

Subsidios a la afiliación

Protección Integral

Atención integral a la población Promoción de la salud Prevención de la enfermedad Diagnóstico, tratamiento y

rehabilitación Atención inicial de urgencias Del POS-S hacia el POS-C

Libre Escogencia

Competencia Institucional De EPS De IPS De ARS Decisión del afiliado y su familia Sanciones por incumplimiento

Eficiencia

Separación y especialización de roles Transformación del subsidio a la

oferta en subsidio a la demanda Competencia y libre escogencia UPC - Control del gasto total

Calidad

Competencia Institucional Definición de Estándares Habilitación Acreditación OBJETIVO: Atención oportuna,

integral personalizada, continua, humanizada

Y COMO SE INGRESA AL SISTEMA???

S.G.S.S.S.S.G.S.S.S.

Como se integra el sistema?

PLANES DE BENEFICIOS

Plan de Atención Básica en Salud P.A.B. Plan Obligatorio de Salud del Régimen

Contributivo P.O.S. Plan Obligatorio de Salud del Régimen

Subsidiado. P.O.S.S. Atención en accidentes de tránsito y eventos

catastróficos. Atención inicial de urgencias

RÉGIMEN SUBSIDIADO

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

VINCULADOS

REGIMENES ESPECIALES

SUBSIDIOS PARCIALES

SISTEMA DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

Cotizantes

Beneficiarios

Régimen Contributivo Con Capacidad de pago

Beneficiarios

Independientes Dependientes

Adicionales

Régimen Subsidiado Sin Capacidad de pago

Población mas pobre

EMPLEADOR

INDEPENDIENTE

E.P.

S

12 %

EMPLEADO

12 %

PENSIONADO

12%

4 %

8 %

REGIMEN CONTRIBUTIVO FINANCIACION

Todas las E.P.S.

TIENEN LA OBLIGACIÓNDE GARANTIZAR A TODOAFILIADO DEL RÉGIMENCONTRIBUTIVO

Servicios de Salud

Reconocimiento ...

Por Incapacidad por EnfermedadGeneral y licencia de Maternidad( E.G.M.)

BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS

ECONOMICOSSALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS

BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE BENEFICIOS ASISTENCIALES (PLAN OBLIGATORIO DE SALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS

ECONOMICOSSALUD (P.O.S.)) BENEFICIOS ECONOMICOS

PLAN OBLIGATORIO DE SALUD DEL REGIMEN CONTRIBUTIVO (P.O.S.)

Prevención Urgencias Consulta Odontología Hospitalización Rehabilitación Medicamentos

Cuarto Nivel

Tercer Nivel

Segundo Nivel

Primer Nivel

Alto Costo

REGIMENES DE EXCEPCIONREGIMENES DE EXCEPCION

FUERZAS ARMADAS Y MILITARES DE COLOMBIA.

MAGISTERIO PUBLICO.

SERVIDORES PUBLICOS DE ECOPETROL

UNIVERSIDADES PUBLICAS.

NO INGRESAN A LEY 100 DE 1993.

DEL REGIMEN DE SUBSDIDIOS DE LA SALUD

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO

Identificación de potenciales beneficiarios

Priorización de beneficiarios de subsidios

Selección y afiliación traslados Contratación Interventoría

Ac. 244 y 253


Identificación de potenciales beneficiar

El SISBEN y el Listado Censal, son mecanismos de identificación de los beneficiarios de subsidios de Salud.

DE LA FOCALIZACION

DEL SISBEN

DEL LISTADO CENSAL

IDENTIFICACION POR LISTADO CENSAL.POBLACION ESPECIAL. Indígenas. Indigentes. Cosecheros. Madres

Comunitarias y sus grupos familiares.

Desmovilizados. Desplazados. Presos.

LISTADO CENSAL.

POBLACION ABANDONADA

Niños del ICBF. Ancianos de los

Ancianatos. Enfermos Mentales. Enfermos de Hansen. Enfermos en

Rehabilitación. Familiares en Abandono.

LA ENCUESTA DEL SISBEN

Sistema de Selección de Beneficiarios para Programas sociales y Subsidios del Estado.

Planeación Municipal. Administrador del

Sisben. Profesional Universitario.

Comité Técnico Administrador del Sisben.


Priorización de potenciales beneficiarios

1. Recién nacidos.

2. Menores desvinculados del conflicto armado, bajo la protección del Instituto Colombiano de Bienestar Familiar.

3. La población del área rural.

4. Población indígena.

5. Población del área urbana.

ASPECTOS CENTRALES DEL REGIMEN SUBSIDIADO-PRIORIDAD

1. Mujeres en estado de embarazo o período de lactancia que se inscriban en programas de control prenatal y posnatal.

2. Niños menores de cinco años.3. Población con discapacidad identificada

mediante la encuesta Sisbén.4. Mujeres cabeza de familia, según la definición

legal.5. Población de la tercera edad.6. Población en condición de desplazamiento

forzado.7. Núcleos familiares de las madres comunitarias.8. Desmovilizados.


Selección y afiliación1. Publicación de ARS autorizadas y

habilitadas en la región2. Condiciones del proceso de libre

elección3. Divulgación sobre listados de

priorizados4. Convocatoria al evento de libre

escogencia (90-30)5. Afiliación y carnetización

REGIMEN SUBSIDIADO ADMINISTRADORAS REGIMEN SUBSIDIADO ADMINISTRADORAS

ARS

Empresas Solidarias de Salud (ESS)

Cajas de Compensación Familiar (CCF)

Entidades Promotoras de Salud (EPS)

REGIMEN SUBSIDIADO operación REGIMEN SUBSIDIADO operación

ARS IPS

AFILIADOlibre

escogencia

ALCALDE

Empresa Aseguradora (ARS)

Institución Prestadora (IPS)

Solicita

Servicio

Pag

a

Co

bra

PresupuestoPúblico

¿Y los Pobres?

Subsidios

P.O.S.


Contratación La entidad territorial suscribirá un

solo contrato con cada Administradora del Régimen Subsidiado, por el número de afiliados carnetizados. El período de contratación será de un (1) año, comprendido entre el primero (1°) de abril y el treinta y uno (31) de marzo, el cual será prorrogable anualmente hasta por dos (2) años más.

MEDICION

QUE * PROCEDIMIENTOS

*CRUCE Y DEPURACION DE B.D.

QUIEN * ASOCIACION DE USUARIOS

* VEEDURIAS

*J . A. C.

COMO *LECTURAS PUBLICAS

CUANDO *TRASLADOS

*AMPLIACION DE COBERTURA

*ANTES DE LA CONTRATACION

DONDE BARRIOS

LOS VINCULADOS AL SGSSS

Población Pobre y Vulnerable no afiliada al Régimen Subsidiado.

Población Pobre y Vulnerable Afiliada al REG. SUBSIDIO - PARCIAL

Población Pobre y Vulnerable afiliada al Régimen Subsidiado.

Atendidos por Red Pública Territorial.

Por Red Pública o Privada contratada por los entes territoriales o la Nación.

Subsidio a la Oferta.

ATENCION Y CUOTAS DE RECUPERACION

Subsidio a la Oferta.

Red Pública o privada que tenga CTO don el Estado.

Según clase de vinculado.

Decreto 2357 de 1995 artículo 18 y 19.

PLAN DE ATENCIÓN BÁSICA EN SALUD (PAB)

El Estado a través de EPS y ESS

Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno

Sobre las personas:en enfermedades yriesgos con altainfluencia de entorno

Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.

Sobre las comunidades:en caso de Enfermedadesendémicas y epidémicas.

Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz

Información y educación parala promoción de la SALUDy prevención de la ENFERMEDADAlgunas acciones deatención primaria yDiagnóstico Precoz

URGENCIASURGENCIASActos Terroristas

Desastres NaturalesAccidentes Automovilísticos

Deben ser atendidos en el CENTRO HOSPITALARIO más cercano sin importarcapacidad de PAGO

Red Nacional de Urgencias.

Todas las personastienen derecho a la atención de urgencias en todo el territorio nacional

EL FONDO DE SOLIDARIDAD GARANTÍA O LA E.P.S, A.R.S., R.E. O RESPECTIVA LE PAGA A LAS I.P.S. QUE PRESTEN LOS SERVICIOS DE SALUD POR LA ATENCIÓN DE URGENCIAS

Atención de URGENCIASAtención de URGENCIAS

Alabao sea el Señor, que halumbro a losdotores del Congreso con lo de la ley 100 pa'que los niños y Yo tubiéramos derecho a laSalud… aunque me jaltan algunas cocitas:

•La partida de matrimonio

•Los certificados de nacimiento

•Vivir en nivel uno

•Ir a la Alcaldía

•Que el señor alcalde me reciba

•Que yo haya votado por el señor alcalde

•Que mi marido también

•Que el señor alcalde se acuerde que votamospor él

•Que me de el sisben

•Que le de el sisben a los niños

•Que el sisben sirva

•Que nos afilien a la ARS

•Que la ARS no este quebrada

•Que la ARS nos de el carné

•Que si nos enfermamos nos crean queestamos enfermos

•Que la enfermedad este en el POS

•Que lo que tenga sea grave y urgente

•Que la ARS sepa que si es grave y urgente

•Que el hospital no esté cerrado por falta depagos de las ARS

•Que dejen que el doctor me atienda

•Que pueda firmar el pagaré por si la ARS nopaga

•Que la ARS no glose la cuenta

•Que la ARS pague la cuenta

•Que me devuelvan el pagaré….

Y que si nada de esto se da, que el juzgadono esté en paro pa' poner la tutela….. Claroque ese es otro cuento, pero lo dicho…alabao sea el Señor que ahora si tenemosderechos.

Y LOS POBRES Y VULNERABLES ....

¿Cuáles son los objetivos de el sistema de seguridad social en salud?

Son : Regular el servicio público esencial

de salud Crear condiciones de acceso de la

población al servicio, en todos los niveles de atención. Garantizar el acceso de todos los colombianos al desarrollo , cuidado y atención en salud.

¿Cuáles son los procesos de el sistema de seguridad social en salud?

Fomento de la salud Prevención Tratamiento Rehabiliatción

Cuáles son los riesgo que atiende de el sistema de seguridad social en salud?

Enfermedad en general. Afecciones de la salud de las

personas de las personas que no tiene relación con el trabajo, ni con el medio en que se realiza.

Matrenidad.

¿Que es el servicio público?

Son servicios públicos a cargo de el Estado, gratuito y obligatorio en los servicios básicos para todos los habitantes de el territorio nacional.

Administrado en asocio con entidades territoriales, sus entes descentralizados y las personas privadas autorizadas para el efecto

¿Quiénes deben afiliarse al sistema?

• Para todos los habitantes de Colombia y además debe cobijar a todos los miembros de la familia.

• El sistema de seguridad social en salud debe brindar atención en salud integral ala población, en sus fases de educación, información y fomento de la salud, así como también en la prevención, diagnóstico y tratamiento y rehabilitación.

¿De que forma se garantiza la calidad?

Mediante la 1122 de 2007.Se creo la figura de defensor de el usuario en salud, el cual dependerá de la Superintendencia Nacional de Salud en coordinación con la Defensoría de el Pueblo. Su función será ser vocero de los afiliados ante la respectiva EPS.

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Marco Normativo SGSSS

1. Ley 100 de 1993. Organiza el Sistema General de Seguridad Social en Salud

2. Ley 715 de 2001. Reforma la Ley 60 de 1993 – Establece la Distribución de competencias y recursos del sector

3. Ley 1122 de 2007. Reforma al Sistema General de Seguridad Social en Salud

4. Ley 1151 de 2007. Plan Nacional de Desarrollo

5. Ley 1176 de 2007. Por la cual se reglamenta los artículos 356-7 Constitución Política.

6. Ley 152 del 15 de julio de 1994. Ley Orgánica del Plan de Desarrollo

GRACIAS

·

ley 100 seis mediacompleta

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