lesionologia[1]

Lesionología Forense

GUIA DE

AUTOAPRENDIZAJE

Dra. Marlene Mendoza Navarro Página 1


----------------------------------------------------------------------------------------------------------------- El estudio de las lesiones constituye una de las ramas más importantes del

saber médico legal, que para su evaluación exige, no sólo un profundo conocimiento

de la especialidad, sino una vasta experiencia en su ejercicio.

Posiblemente, dicho estudio sea una de las actividades que demande al

máximo por parte del profesional, en forma ineludible, la conjunción cognitiva:

teórico-práctica.

En este sentido se ha preparado esta Guía de auto aprendizaje, para que el

alumno del X ciclo de Medicina, incorpore a su práctica pre profesional,

competencias del quehacer médico legal como es el de elaborar un Reconocimiento

Médico Legal (RML) por lesiones, considerando primeramente algunos aspectos

teóricos básicos de la Lesionología y resaltando las lesiones que con mayor

frecuencia se presentan en nuestro medio y que son el objeto de peritación diaria.

Así mismo, esta guía pretende articular la práctica médico legal en cuanto a la

Lesionología y su relación con el Derecho, haciendo comprender al futuro médico la

relevancia jurídica que de sus conclusiones se desprende.

Cabe resaltar, que de acuerdo a la legislación vigente, cualquier médico

puede ser requerido para realizar la función pericial, especialmente en aquellos

lugares en donde no hay médicos legistas, de allí que es muy necesario introducir

en la formación del futuro médico algunas competencias de la práctica médico legal,

principalmente, en lo que se refiere a la valoración del daño corporal, por ser este

tipo examen el más frecuentemente solicitado por los operadores de justicia.

Es necesario acotar, que una guía, es muy limitada para el entendimiento

pleno del abordaje de la Lesionología, pero la revisión bibliográfica y la

investigación del tema, contribuirá a dar más claridad al alumno interesado en el

tema.



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La presente Guía pretende proporcionar a los alumnos del X ciclo de Medicina, los conceptos y las técnicas que se utilizan en la evaluación médico legal de las personas que presentan lesiones de origen traumático de tal forma que le permita

- Describir y clasificar adecuadamente los diferentes tipos de lesiones. - Realizar la valoración médico legal de las lesiones descritas. - Redactar el informe médico legal según tipo de lesión.

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La Guía considera la revisión de aspectos teóricos referentes al tema, tanto de forma individual y grupal, en las sesiones de clase correspondiente, contempla también tareas descritas en anexos para que el alumno despliegue los conocimientos teóricos aprendidos en sus rotaciones clínicas, específicamente en la Cirugía General por ser inherente a esta especialidad, los traumatismos múltiples que presentan los pacientes que ingresan normalmente por emergencia a este departamento. Asimismo se le presenta “casos tipo”, sobre los cuales, se desprenden interrogantes que el alumno deberá responder, como parte de su auto evaluación.

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1. Introducción a la Lesionología. 2. Clasificación Médico Legal de las lesiones. 3. Factores determinantes en la valoración Médico Legal de las lesiones. 4. La Valoración Médico Legal en casos de desfiguración de rostro. 5. El Reconocimiento Médico Legal por lesiones. 6. Aspectos éticos y legales, en relación a la peritación por lesiones. 7. Auto evaluación.



---------------------------------------------------------------------------------------------------------------- La Lesionología, conocida como Traumatología Forense, comprende el estudio de

los aspectos médico legales de los traumatismos en el ser humano.

Desde el punto de vista médico, debes tener en cuenta los siguientes términos:

TRAUMA: Referido a la violencia exterior.

TRAUMATISMO: Es el daño resultante en el organismo.

LESIÓN: “Es toda alteración anatómica y/o funcional ocasionada en el cuerpo por un

Agente traumático.”

“Es un proceso reaccional complejo evolutivo, de alteraciones catabióticas, humorales, tisulares y neurovasculares, consecuente con la agresión de un agente, ya sea éste de naturaleza física, química, tóxica, radioactiva o psíquica, y que se manifiesta por un daño en el cuerpo y/o la salud, según la naturaleza de aquél, y las características de la región topográfica sobre la que actúe. Toda lesión es el resultado de la interrelación de tres elementos

fundamentales y de presencia obligada: la victima (V), el agente lesionante(Al) y la

acción(a), en un tiempo (t) determinado, lo cual podemos sintetizar en la siguiente

ecuación lesional:

L= (V + Al + a) x t

La acción, admite dos sentidos, mediante los cuales tanto la víctima como el

agente lesionante, pueden asumir un rol activo o pasivo según las circunstancias.

Ej. Una lesión punzante, puede haber obedecido a dos sentidos de acción

totalmente opuestos, bien podría ser que el elemento punzante se desplazó hacia la

víctima (rol activo del agente lesionante) o bien la víctima resbaló y cayó sobre una

reja que tenía un elemento punzante, (rol pasivo del agente lesionante), sufriendo la

misma lesión que con el mecanismo anterior; lo cual ya nos está marcando la

prudencia que debe poseer el perito en sus conclusiones periciales.

El tiempo, influye en la magnitud y gravedad de las lesiones, dependiendo del

menor o mayor tiempo en que el agente lesionante haya ejercido su acción. Así, por

ejemplo, la quemadura provocada por la brasa de un cigarrillo, diferirá notablemente

si dicha acción es ejercida durante escasos segundos o durante varios minutos.



El agente lesionante, es un factor protagónico de la ecuación lesional, ya sea que

el rol haya sido activo o pasivo en la acción, pues de su naturaleza y sus

características dependerá la lesión que resulte; es decir, que la lesión puede ser considerada como la impronta identificatoria del agente que la ocasiona. Saber interpretar una lesión, significa poder determinar la naturaleza y las

características fundamentales del agente productor de la misma.

Toda lesión es el resultado de un proceso reactivo evolutivo con que el organismo

responde a una injuria, pasando por cuatro estadíos evolutivos a través del

tiempo, desde el momento de su producción hasta el de su curación (consolidación),

siendo éstos: estadío de instalación, estadío de reacción, estadío de reparación y estadío de consolidación. El estadío de instalación, abarca desde el momento en que se produce la injuria

por el agente lesionante, hasta aquél que se inician los mecanismos reactivos. El estadío de reacción, o estadío agudo, se inicia a continuación del anterior y se

caracteriza por la movilización de todos los elementos nobles del organismo, que se

lanzan a la batalla reparadora de la destrucción provocada.

Es un estadío evolutivo más prolongado y su duración es mensurable en días,

dependiendo de las características que ofrezca la lesión.

El estadío de reparación, halla su comienzo desde el momento en que se inicia el

proceso cicatrizal, reparador, cuyo lapso, dependiendo siempre del tipo de lesión

producido, podrá abarcar de días a meses. El estadío de consolidación, es aquél en que la lesión “ha curado”; curación que

pude darse de dos formas:

Con reparación total de los tejidos lesionados, sin dejar ningún tipo de minusvalía

anatómica o funcional, o

Con secuelas, es decir, alterando definitivamente las estructuras tisulares injuriadas

(cicatrices), o dejando minusvalías anatómicas y/o funcionales.

CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES Las lesiones pueden clasificarse de acuerdo a los siguientes criterios:

1. Anatómico: Es decir, en base a su ubicación en los diferentes segmentos

corporales. Ej. Lesiones craneales, torácicas, abdominales, etc.

2. Agentes que las producen: Ej. Lesiones ocasionadas por agentes físicos

(mecánicos, térmicos, eléctricos), lesiones por agentes químicos y biológicos.

3. Por las consecuencias: Lesiones leves, moderadas y lesiones graves. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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En este módulo clasificaremos las lesiones, según el agente causal: Elementos mecánicos:

- Cortantes.

- Punzantes.

- Corto punzantes.

- Contundentes.

- Corto contundentes.

- Proyectil de arma de fuego.

Medios físico-térmicos: Específicamente se refiere a las lesiones causadas por temperatura, ya sea con

medios que produzcan calor o frío, y generalmente estas lesiones causan

quemaduras que deben describirse con base en su extensión y gravedad y

obviamente su localización y extensión de las mismas. Muchas veces estas lesiones

dejan una impronta del elemento causal, como por ejemplo, la forma de la superficie

de la plancha caliente usada para quemar a un tercero.

Agentes químicos: Específicamente son sustancias ácidas o alcalinas que producen quemaduras.

Emplear un método descriptivo similar al ya mencionado para los agentes físicos.

Agentes biológicos: Bacterias, virus, hongos. La demostración del elemento causal en estos casos suele

ser mucho más difícil, y puede estar relacionada con la actividad profesional del

agresor: por ejemplo, un médico que causa una infección por la aplicación

inadecuada de una medida terapéutica. Mecanismos psicológicos: Su demostración requiere una valoración psicológica del sujeto, muchas veces con

el concurso de un especialista en psiquiatría o en psicología forense. Algunas

situaciones como el cautiverio, la extorsión, el chantaje y las amenazas, causan este

tipo de daño en la salud.

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES Es importante, que comprendas la diferencia de algunos términos de connotación

legal:

LESION:” Es toda alteración anatómica y/o funcional ocasionada en el cuerpo…”

DAÑO: “Es el detrimento o menoscabo en la persona o en los bienes,

ocasionada por la acción de otro ya sea por culpa o por dolo”. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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CULPA: Consiste en ocasionar un daño sin la intención de hacerlo. Ej. Un atropello.

DOLO: Consiste en ocasionar un daño con conciencia y voluntad de hacerlo. Ej. Un

homicidio, aborto provocado, etc.

Se habla de “lesión”, cuando se trata de tipificar el acto humano antijurídico, con

fines de sanción penal (cárcel). En cambio cuando se trata de imponer al

responsable, la obligación de “reparar” (con dinero), se habla de daño.

En la práctica, la Lesionología en el campo del quehacer médico legal, se avoca

mayormente a la valoración médico legal de las lesiones, siendo esto solicitado por

la autoridad pertinente (Juez Penal o Fiscal Penal, quien puede delegar en la PNP),

con fines de tipificar la lesión, como FALTA O DELITO; ya que de acuerdo al código

penal (ver anexos), por ejemplo: en un caso de lesiones dolosas, si el médico

valora dichas lesiones con una incapacidad médico legal menor de 11 días , éstas serán tipificadas por el juez como falta. Si la incapacidad médico legal es de 11 hasta 29 días, estas lesiones serán tipificadas, como delitos con lesiones leves, y si la valoración fue de 30 ó más días de incapacidad médico legal, éstas

serán tipificadas como delitos con lesiones graves.

No olvidar que el rol que le compete al médico es realizar el examen médico legal de

las lesiones, debiendo arribar a conclusiones de índole médico, las cuales serán

utilizadas por el juzgador para tipificar las lesiones de acuerdo a ley.

En el capítulo de valoración médico legal de daño corporal, comprenderás mejor lo

que significa: INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL Y como es que se determina.

Es importante también hacer algunos comentarios sobre el código penal referente a

las lesiones, las cuales desde el punto de vista legal se clasifican en: lesiones leves

y lesiones graves.

De acuerdo al código penal peruano, se consideran lesiones graves: 1. Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.

2. Las que mutilan un miembro u otro órgano principal del cuerpo, o lo

hacen impropio para su función, o causan a una persona incapacidad

para el trabajo, invalidez o anomalía psíquica permanente, o la

desfiguran de manera grave y permanente.

3. las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud

física o mental de una persona que requiera treinta o más días de

asistencia o descanso, según prescripción facultativa.



En este punto vamos a detenernos a analizar algunas lesiones consideradas graves,

como las que ponen en peligro la vida y las que desfiguran de manera grave y

permanente.

1. Lesiones que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.- Se refiere

a las lesiones que han afectado realmente y no que podrían haber afectado a

las funciones vitales del individuo, obligando a apelar a la asistencia

respiratoria y/o cardiaca. Las lesiones de grandes cavidades del cuerpo que

afectan órganos vitales. También se consideran graves, las lesiones cerradas,

que sin haber ingresado a cavidades, por su naturaleza obligan a la apertura

quirúrgica para su tratamiento. Ejemplo: toracotomías. Afirmar que ha estado

en peligro la vida de una persona es un diagnóstico, no un pronóstico. Por

ejemplo: En el caso de una paciente con ginecorragia por perforación uterina,

no se puede afirmar que la paciente “probablemente hubiera fallecido”, de no

haberle instaurado el tratamiento médico y/o quirúrgico oportuno, sino que

será necesario además que la víctima, hubiera sufrido una pérdida importante

de sangre llegando al shock hipovolémico. El haber existido peligro de vida,

como consecuencia de una lesión, califica a ésta como lesión grave, aunque

la recuperación posterior del ofendido sea completa y sin ningún tipo de

minusvalía.

2. Lesiones que desfiguran de manera grave y permanente. Actualmente el

código penal, no alude al rostro sino que contempla la posibilidad de

desfiguración de cualquier parte del cuerpo, como por ejemplo: Rostro,

manos, glúteos, muslos, mamas, etc.

Si consideramos, que la figura es la expresión visible de la forma exterior de

un cuerpo, que permite diferenciarlo de otros, la desfiguración vendría a ser

la pérdida de esta figura, hacer perder la configuración exterior en su

relación del orden y armonía de sus partes. La expresión desfiguración es

equiparable a la de deformación, que significa perder la forma; es decir,

perder la estética, la armonía de las partes del cuerpo que contribuyen a

mostrar la esbeltez, la elegancia del cuerpo, la hermosura del rostro. En

nuestro Código Penal la interpretación que debe darse a esta expresión, es

la referida a la deformación del rostro, toda vez que el Código Penal

considera como lesión grave la lesión que intencionalmente se le infiera a

una persona con el propósito de afearla, dejarle una marca vergonzante, en

lugar visible que no podrá ocultar, como es el rostro. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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LA VALORACIÓN MÉDICO LEGAL DE LA DESFIGURACIÓN GRAVE Y PERMAMENTE DEL ROSTRO: ROSTRO: Comprende: cara, cuello y parte del tórax antero superior.

Límite superior: Línea normal de implantación del cuero cabelludo en la frente.

Límite inferior: Escotadura esternal.

Límites laterales: Cara anterior de pabellones auriculares y caras laterales del

cuello.

Para ubicar a la lesión se divide al rostro en 06 regiones:

CRITERIOS DE VALORACION - La lesión debe ser visible a una distancia social (1 m), y a la luz natural.

- Debe afectar la armonía, simetría y/o función del rostro.

- En el caso de heridas simples, las cicatrices se evalúan como mínimo a los

90 días de ocurrida la lesión.

- En el caso de heridas a colgajo, con pérdida de sustancia, por arrancamiento

de ciertas partes del rostro (orejas, nariz, labios, etc.), o en quemaduras

profundas, es posible pronunciarse como desfiguración de rostro, al término

de la evaluación sin importar la data.

LESIONES CONTUSAS



Las lesiones contusas o contusiones: Son traumatismos producidos por objetos

contundentes.

Los mecanismos de acción por los que actúan estos agentes son: Percusión,

presión, fricción y tracción.

Objeto Contundente: Es un objeto romo que carece de punta y/o filo, puede

presentar aristas romas.

Clasificación de los objetos contundentes:

• Naturales: Palos, piedras, terrones, restos óseos, etc.

• Artificiales: Todos los modificados o creados por el hombre.

• Biológicos: Son partes del cuerpo humano: uñas, dientes, etc.

• Profesionales: Vara de policía, Guante de box, etc. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES CONTUSAS Contusiones simples:

- Edema.

- Petequia.

- Equimosis.

- Excoriación.

- Hematoma.

- Herida contusa.

- Fractura.

- Laceración.

Contusiones complejas: Producidas por la asociación de 2 ó más mecanismos de

contusión simple.

- Mordedura.

- Aplastamiento.

- Caída y precipitación.

- Contusiones cefálicas por martillo.

- Contusiones con desprendimiento

o Arrancamiento.

o Amputación.

o Decapitación.

o Atrición.

o Descuartización.

Dra. Marlene Mendoza Navarro Equimosis Excoriación ungueal

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Excoriación tipo raspadura Herida contusa

Herida contusa a colgajo Mordedura humana

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES La valoración médico legal de las lesiones contusas, representan aproximadamente

el 70% del quehacer médico legal, en el campo de la Lesionología. Es decir que 3

de cada 4 personas lesionadas que acuden a la Sede Departamental Trujillo del

Instituto de Medicina Legal, presentan lesiones contusas.

Es necesario saber que al operador de justicia le interesa saber si las lesiones

encontradas en la persona examinada, han sido producidas activamente (el objeto

agresor se desplaza hacia la víctima) o pasivamente (la víctima se desplaza hacia el

“agente agresor”), como es el caso de una caída o golpearse contra el filo de un

escritorio al pasar.



En muchos de los casos no es posible llegar a tal conclusión, ya que sólo

observamos las lesiones, sin otro elemento de juicio que nos permita esclarecer si

fueron ocasionadas activa o pasivamente, por lo que hay que ser prudentes en este

aspecto.

El equivalente a la herida contusa, en los huesos es la fractura y en las vísceras, la

laceración; lo mismo que se habla, de excoriación en la piel y de erosión en

mucosas.

Es importante determinar la data de las lesiones, es decir el tiempo aproximado de

ocurrencia de las mismas, Para ello es útil la observación directa o con lupa y con

luz natural, de las EQUIMOSIS, las cuales permanecen durante 15 a 21 días, y

como se deben a sangre extravasada, cambian de tonalidad, conforme la

hemoglobina experimenta cambios, con el transcurso de los días, de tal forma que,

las equimosis son: - Rojizas: El primer día.

- Rojo vinosas: 2º y 3º día (por desprendimiento de la Hb).

- Violáceo-azuladas: 4º a 6º día (por la hemosiderina).

- Verdes: 7º al 12º día (por la hematoidina).

- Amarillentas: del 13º al 21º día (por la hematina).

En el caso de una muerte sospechosa de criminalidad; es importante diferenciar las

equimosis de las livideces cadavéricas, en las cuales la sangre está estancada en

los vasos, por éstasis, en las zonas declives y al corte fluye y desaparece al lavado

de la zona; en cambio en las equimosis la sangre está coagulada en la malla tisular

y por lo tanto no fluye, ni desaparece con el lavado de la zona. Estas últimas indican

vitalidad de las lesiones, es decir que fueron ocasionadas antes de la muerte.

Es muy importante tener en consideración el diagnóstico diferencial con las heridas

por Proyectil de Arma de Fuego (PAF.) y por arma blanca, lo que influirá en la

decisión del operador de justicia, en cuanto a la tipificación y sanción

correspondiente. Al respecto se ha podido observar que muchos internos de

Medicina e inclusive Médicos Residentes, consignan en sus historias clínicas

“Heridas cortantes en cuero cabelludo”, cuando el agente causante fue en realidad

una piedra (agente contundente).por ejemplo.

La relevancia legal, puede verse claramente puesto que es diferente juzgar al

agresor que utilizó “una piedra” que al agresor que utilizó un “cuchillo” o “chaveta”.

Por último debes recordar que el operador exigirá de tu informe médico legal: Dra. Marlene Mendoza Navarro

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1. Descripción de la localización, tipo de contusión.

2. Cual es el agente causante de las lesiones, la forma, las dimensiones y el

aspecto.

3. La data de las lesiones.

4. Si las lesiones pusieron en peligro la vida del examinado.

5. Uso de términos sencillos, entendibles para el abogado

LESIONES POR ARMA BLANCA

Se designan lesiones por armas blancas, a aquellas que resultan por la acción de

objetos con punta y/o filo.

“Arma blanca”: Es aquel instrumento, creado para la defensa y/o ataque, de borde afilado,

generalmente constituido por una hoja metálica, con o sin empuñadura. Actúan como tal

otros elementos de borde cortante: vidrios, cuchillos, etc.”

CLASIFICACION DE LAS LESIONES POR ARMA BLANCA - Lesiones cortantes.

- Lesiones punzantes.

- Lesiones punzo cortantes.

- Lesiones contuso-cortantes.

LESIONES CORTANTES: Definición: También designadas lesiones incisas, ocasionadas por objetos

laminados de bordes aguzados, comúnmente llamados “filosos”.

AGENTES CORTANTES TÍPICOS: el cuchillo, la navaja, el cortaplumas, la hoja de

afeitar, el bisturí; los, que pueden ser usados como armas.

AGENTES CORTANTES ATÍPICOS: pedazos de vidrio (botellas, vasos, ventanales,

etc.), trozos de metales afilados, como mangos de cucharas, de tenedores, etc. de

tan frecuente elaboración entre la población carcelaria.

MECANISMO DE PRODUCCION - Presión.

- Deslizamiento en superficie.

- Sección de fibras de tejidos.

Características de las Lesiones Cortantes:

Dra. Marlene Mendoza Navarro • Tiene cola de entrada y cola de salida (Coletas de Lacassagne).

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• Bordes o labios netos.

• Bordes o labios hacia fuera (revertidos).

• Pared lisa, regular.

• Fondo o lecho regular, neto, más profundo en la cola de entrada.

• Pueden presentar: edema, equimosis.

LESIONES PUNZANTES:

Definición: Son aquellas producidas por objetos con punta, por ejemplo: verduguillo,

palillo de tejer, clavo, lapicero, chaveta, cuchillo (cuando sólo se presiona),

desarmador, etc. Mecanismo: Presión.

Características:

• Tiene orificio o herida de entrada, cuya forma es parecida al objeto que

lo causó pero de menor diámetro o longitud.

• Tiene un trayecto.

• Pared irregular.

• Fondo de saco (heridas penetrantes).

• Puede tener orificio o herida de salida. Si lo presenta se llama

Perforante, sino se llama penetrante. Por ejemplo: Herida penetrante

de abdomen y perforante de hígado.

• Otros: puede tener anillo de contusión causado por la presión del

mango.

Problemas Médico Legales:

• Las lesiones punzantes, por ejemplo con verduguillo, se pueden

confundir con heridas por Proyectil de Arma de Fuego.

• La lesión interna puede ser muy severa mientras que el orificio de

entrada puede ser muy pequeño y pasar desapercibido.

HERIDAS PUNZO – CORTANTES:



Definición: Son una combinación de las anteriores, con características de ambas.

Los objetos que lo producen son los punzo cortantes: Cuchillo, Chaveta, daga. Características:

• Bordes o labios, regulares o netos.

• Cola de entrada o extremo agudo.

• Cola de salida o extremo obtuso (escotadura).

• Orificio de entrada en forma de “pececito”.

• Trayecto o pared: lisa o regular, puede tener la forma de un conducto y

terminar en un fondo de saco.

• Fondo de saco.

• Otros: puede tener orificio de salida con bordes hacia fuera

(revertidos).

• Hara Kiri o eventración.

Mecanismo: Presión y deslizamiento.

LESIONES CONTUSOCORTANTES Definición: Son producidas por objetos que actúan por su propio peso y tienen un

filo. Por ejemplo: Hacha, machete, sable, lampa, parte ancha del pico. Este tipo de objetos dan ventaja al agresor porque alargan la longitud del brazo.

Las características de estas heridas son una combinación de las heridas contusas y

cortantes.

Características:

• Bordes o labios regulares o netos.

• Cola de entrada y salida, similares.

• Pared lisa o regular.

• Fondo o lecho en ángulo, con la parte central más profunda.

• Variedades: Heridas a colgajo o heridas de defensa.

Mecanismo: Presión (peso) y deslizamiento.

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES DE LAS LESIONES POR ARMA BLANCA: En las lesiones cortantes, no existe mayor problema de diagnóstico de lesión,

porque la presencia de coletas es patognomónico de estas lesiones y permiten

además determinar la dirección seguida por el agente lesionante en la producción



del corte, identificando cual es la coleta de entrada y cual la de salida; sin embargo

cuando el elemento agresor es una navaja, la coleta inicial puede semejar a la coleta

de salida; en otros casos como en los “degüellos suicidas”, suele ocurrir también lo

mismo.

La etiología médico legal de las lesiones cortantes puede obedecer a causas

accidentales, homicidas, lesivas o suicidas, sin embargo

Con la peritación solamente de la lesión; no es posible determinar dicha etiología.

Hay que tener en cuenta las lesiones cortantes auto inferidas, por

“autolesionismo”, frecuente en los delincuentes o reos en cárcel. Dichas lesiones

se caracterizan por ser: incisas, lineales, de escasa profundidad, paralelas; ubicadas

por lo general en cara anterior y externa de antebrazos, en epigastrio y región

esternal.

Las heridas punzantes suelen confundirse con heridas por arma de fuego,

especialmente porque el orificio es circular y muestra anillo de contusión. El estudio

radiológico que no detecta partículas metálicas, al igual que la ausencia de pólvora y

humo, aclaran el diagnóstico.

La etiología médico legal de las lesiones por arma blanca. Se basa

fundamentalmente en la localización, tipo y dirección de la herida, y en las heridas

de defensa. Cuando son ocasionadas por mano ajena, las heridas pueden

localizarse en cualquier región. Son muy sugestivas aquellas ubicadas en la espalda

y otras partes de difícil acceso para la víctima.

Las heridas contuso cortantes y punzo cortantes suelen ser ocasionadas por mano

ajena.

Identificación del arma: la morfología de la herida permite establecer el tipo de arma.

Lo que debes recordar al realizar el examen de lesiones por arma blanca: 1. Describir la ubicación de la lesión.

2. Describir bordes, extremos, paredes, trayecto o fondo.

3. Describir los planos de tejidos interesados.



4. Describir dimensiones de longitud, ancho o diámetro de herida a nivel de la

piel.

5. Si hay proceso reparativo, describirlo (pus, tejido de granulación, cicatriz

rosada, cicatriz blanquecina, cicatriz queloide, etc.)

6. En las heridas faciales, debes indicar que se requiere practicar un segundo

reconocimiento al cabo de tres meses, para evaluar la posibilidad de marca

indeleble o deformación permanente del rostro.

7.

LESIONES POR AGENTES FISICOS

Son las producidas por frío, calor o corriente eléctrica. El daño y la muerte celular

se producen cuando los tejidos son mantenidos a temperaturas inferiores a 22º

C, pues se presenta colapso circulatorio, igualmente cuando la temperatura es

superior a los 45º C.

• Quemaduras: Son lesiones producidas por el calor bajo sus diferentes

formas: llama, contacto con cuerpo candente; líquido, sólido o gaseoso, o por

acción de sustancias químicas; cáusticas de ácido y álcalis, por electricidad,

rayos X y cuerpos Radiactivos. Desde el punto de vista clínico se clasifican en: 1º grado: Eritema.

2º grado: Flictena.

3º grado: Escara.

4º grado: Hasta tejido celular subcutáneo.

5º grado: Hasta músculos.

6º grado: Hasta el hueso

Con un sentido práctico podemos reducir esta clasificación en cuatro grados:

1º grado: Quemadura eritematosa.

2º grado: Quemadura flictenular.

3º grado: Quemadura profunda. (Escara)

4º grado: Carbonización.



Carbonización Quemadura de Carbonización

cuarto grado

De acuerdo a la extensión según la “Regla de los 9”.

LESIONES POR ELECTRICIDAD En este tipo de lesiones debe distinguirse: el traumatismo ocasionado por

electricidad doméstica o electrocución del ocasionado por electricidad atmosférica o fulguración.

Lesiones por electrocución



PROBLEMAS MÉDICO LEGALES EN LAS QUEMADURAS

• Diagnóstico de quemadura. Se efectúa a partir de las características

descritas en la clasificación según su profundidad y su extensión..

• Diagnóstico del agente. Se basa en características según los diversos

agentes.

• Diagnóstico cronológico. En las quemaduras recientes puede estar ausente

el pus durante las primeras 36 horas, y haberlo en los primeros días; a la

semana hay caída de la costra, y después de dos semanas se encuentra

tejido de granulación.

LESIONES POR AGENTES EXPLOSIVOS Son las lesiones producidas por el efecto de la expansión súbita de gases o

vapores comprimidos en recipientes cerrados. Agentes explosivos:

• Sustancias gaseosas: Gas, alcohol, vapores de hidrocarburos, etc.

• Máquinas de vapor: calderas, etc.

• Materias pulverulentas orgánicas: Polvo de carbón.

• Sustancias propiamente explosivas: Dinamita (TNT.), bomba atómica,

bomba de nitrógeno, etc. Tipo de lesiones: Las lesiones se producen por la acción de la onda explosiva sobre las personas y

sobre el medio en que se produce la explosión, la que generalmente causa grandes

destrozos materiales lanzando partículas que hieren a los circunstantes o

transeúntes ocasionándoles hasta la muerte; van desde las excoriaciones,

equimosis, heridas punzantes, quemaduras, produciendo desgarros de piel,

arrancamiento de miembros, apertura de la cavidad torácica o abdominal, craneana,

lesiones de vísceras, etc.

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO Son lesiones de naturaleza contusa y físico químicamente ocasionadas por la bala o

proyectil disparado por un arma de fuego.

Estas lesiones pueden ser:

a. Contusiones leves: - equimosis: por golpe del proyectil con velocidad agotada.



- excoriaciones: por impacto tangencial.

b. Contusiones graves: - Heridas perforantes y/o penetrantes.

- Fracturas conminutas, etc.

Este tipo de lesiones pertenecen al campo de estudio de la Balística de Efectos

BALÍSTICA: Ciencia que estudia el movimiento de los proyectiles, se divide en:

• Balística interior: Es el estudio del proyectil en el arma.

• Balística exterior: Es el estudio del proyectil en su travesía por el aire.

• Balística Terminal o de efectos: Se encarga del estudio de los movimientos

y efectos del proyectil en los tejidos

Es importante definir los siguientes términos:

PROYECTIL: Es todo cuerpo lanzado al espacio.

ARMA DE FUEGO: Instrumento destinado a la proyección del proyectil mediante la

explosión de una carga de pólvora.

Existen gran variedad de armas de fuego, las que difieren ya sea por la longitud del

cañón; por el número de proyectiles que lanza y por el calibre o diámetro internos del

cañón del arma.

Las características de las lesiones van a diferir, según el tipo de arma de fuego

empleado y la distancia a la que son disparadas.

Características del orificio de entrada según la distancia



CARACTERÍSTICAS DE LAS HERIDAS POR PROYECTIL SIMPLE (BALA). - Orificio de entrada: Es de forma circular, si el disparo es perpendicular al

blanco y ovalado. El disparo fue tangencial o angulado; sus bordes son

invertidos y presenta un anillo de contusión (debido a la presión ejercida por

el proyectil sobre la piel y puede faltar cuando ésta está protegida por la ropa,

tiene los siguientes elementos: orificio propiamente dicho, anillo o halo de enjugamiento y anillo de contusión o halo contuso erosivo.

- El anillo de enjugamiento se debe a las suciedades (polvo, lubricante) que

arrastra el proyectil; es de color negruzco y rodea al orificio propiamente

dicho.

- Anillo de contusión: consiste en el reborde de piel desnuda de epidermis

que rodea el anillo de enjugamiento. Las características del orificio de entrada

varían si el disparo se realizó a contacto o cañón tocante, quemarropa, corta

distancia o larga distancia.

Trayecto: Es el recorrido del proyectil, en el cuerpo de la víctima. Por lo

común, sigue una línea recta que une el orificio de entrada con el de salida, o,

en ausencia de este último, con el lugar en que se aloja el proyectil. Hay dos

excepciones a esta regla.

o Las desviaciones.

o Las migraciones.

Dirección: La dirección del trayecto en el cuerpo depende de la posición en

que se encontraba la víctima en el momento de recibir el disparo. Sin



embargo de manera general, se admite que en los disparos suicidas por

armas cortas el trayecto sigue frecuentemente una dirección de abajo hacia

arriba.

ORIFICIO DE SALIDA Si se le compara con el orificio de entrada, sus características más frecuentes

son:

- Tamaño mayor.

- Forma irregular.

- Bordes revertidos.

- Ausencia de anillos de enjugamiento y de contusión.

- Ausencia de tatuaje y ahumamiento.

CARACTERISTICAS ESPECIALES - Tatuaje: Incrustación de granos de pólvora no combusta en la piel o periostio.

Dependiendo de la distancia puede estar presente o no.

- Pseudo tatuaje o Negro de Humo: Residuos de la combustión de pólvora

que “pinta” la piel o ropa, desaparece al lavado con agua. Se presenta en

disparos a cañón tocante, o corta distancia.

Mecanismo: Presión del proyectil (bala).

HERIDAS POR PROYECTIL DE ARMA DE FUEGO UNICO El proyectil simple produce una herida que consta de un orificio de entrada con

características que difieren según la distancia a las que son producidos.



A corta distancia A cañón aplicado A larga distancia

CARACTERÍSTICAS ESPECIALES Dependen de la distancia que media entre el arma y la víctima, y permiten agrupar

los orificios de entrada en los siguientes tipos.

Orificio por disparo de contacto o a cañón aplicado: Se produce cunado la boca

del arma se sostiene contra la superficie del cuerpo en el momento del disparo.

Orificio por disparo de corta distancia a quemarropa: Es aquel que se produce

sin que la boca de fuego esté en contacto con la piel, pero tampoco muy alejada de

esta, de modo tal que impide la dispersión de los granos de pólvora y del humo que

salen junto con el proyectil. Se debe considerar tres elementos de valor médico legal:

- El tatuaje.

- El ahumamiento.

- Quemadura.

Orificio por disparo de distancia intermedia (a quemarropa): En este caso entre

la boca de fuego del arma y la piel de la víctima media un espacio tal que permite la

formación del tatuaje de pólvora por fuera de la zona chamuscada. Hay pues tres

signos de valor medicolegal que han de considerarse: - El tatuaje de pólvora.

- Ahumamiento.

- Chamuscamiento.

Orificio por disparo de larga distancia: Sólo presenta los signos correspondientes

a la acción mecánica del proyectil al perforar la piel; esto es, los signos generales del

orificio de entrada. HERIDAS POR PROYECTIL MÚLTIPLE Se estudiarán las heridas que producen los perdigones disparados por escopetas.

Características de los orificios en disparos a menos de un metro: En el primer metro de distancia, los perdigones actúan como un proyectil simple.

Puede darse el contacto firme, el contacto laxo y el disparo de corta distancia.



Características de los orificios en disparos a más de un metro Conforme el arma se aleja de la víctima, el diámetro del orificio de entrada aumenta

y, a partir de 1 metro de distancia, los perdigones empiezan a dispersarse. Esta

dispersión asume la forma de un cono, que se denomina rosa de dispersión de

Cevidallí.

LOS MECANISMOS DE LESIÓN Los proyectiles de arma de fuego producen lesiones en las víctimas por la alta

energía cinética a la cual se desplazan al ser impelidos por los mecanismos de

disparo. Al ingresar en el cuerpo de la víctima inicialmente dejan una solución de

continuidad denominada orificio de entrada. En su transcurso por el interior del

cuerpo de la víctima se genera la disrupción de las relaciones anatómicas normales

en un túnel que tiene dos componentes y que en todos los casos de lesiones

causadas en vida del sujeto, son de un fondo hemorrágico, en contraposición a las

lesiones post mortem y en algunos casos a las peri mortem, en las cuales el fondo

de dicho túnel es anémico, es decir, pálido. Durante el paso, en el breve lapso de

ese discurrir del proyectil en el cuerpo, se forma una cavidad virtual por efecto de la

gran energía cinética con la cual se desplaza el proyectil hasta que sale del cuerpo

de la víctima o hasta que se aloja. La cavidad virtual es temporal porque nunca

queda reflejada anatómicamente en sus verdaderas dimensiones que alcanza en

ese breve instante. La formación de la cavidad virtual es sustento suficiente para

explicar el por qué pueden producirse lesiones en estructuras vecinas aunque estas Dra. Marlene Mendoza Navarro

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estructuras no hayan sido lesionadas directamente desde el punto de vista

macroscópico.

EXAMENES AUXILIARES Se puede solicitar estudios radiológicos para determinar la localización del

proyectil y el daño ocasionado en el tejido óseo, en los casos de lesiones

penetrantes y asimismo permite identificar el tipo de munición empleado.

Los peritos balísticos de la PNP, realizan la prueba de absorción atómica, tomando

la muestra de las manos del supuesto agresor y de la víctima, con hisopos de

algodón humedecidos en ácido clorhídrico o en ácido nítrico, a fin de determinar

residuos de pólvora y otros elementos que se encuentran en el disparo (plomo,

bario, antimonio, etc.), para determinar al responsable del disparo.

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES Es importante determinar a que distancia se hizo el disparo, por lo cual es

necesario describir los signos hallados en el orificio de ingreso del PAF, debiendo

complementar con el examen de las ropas, para determinar si hay chamuscamiento,

los cuales son indicativos de disparo a corta distancia.

Es preciso determinar la trayectoria del proyectil:

- De adelante hacia atrás o viceversa.

- De derecha a izquierda o viceversa.

- De arriba hacia abajo o viceversa.

Para ello es preciso consignar las distancias, tanto del orificio de ingreso, como del

de salida con respecto a la línea media del segmento corporal en el que esta

ubicada la lesión y con respecto a un punto de referencia anatómica, de preferencia

óseo, en el plano transversal indicando a cuantos centímetros por encima o por

debajo de ése punto se encuentra dicha lesión.

Ej.: Se encontró un orificio de ingreso de PAF, ubicado a 2 cm. del muslo derecho y

a 5 cm. por debajo de la línea que atraviesa la espina ilíaca anterosuperior externa.

El orificio de salida está ubicado a 10 cm. por fuera de la línea media anterior del

muslo derecho y a 15 cm. por debajo de la línea que atraviesa la cresta ilíaca

anterosuperior externa.

En este caso el trayecto del PAF fue: de adelante hacia atrás, de izquierda a

derecha de arriba hacia abajo.

No olvidar que éste trayecto considera a la víctima en su posición anatómica, y no

indica la posición real en que se encontraba ésta. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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FUNCIONES DEL LABORATORIO DE BALÍSTICA

• Examen de proyectiles y cartuchos para identificar el arma que los disparó.

• Examen de dos o más proyectiles y cartuchos, con el objeto de establecer si

fueron disparados por la misma arma.

• Examen de proyectiles y cartuchos a fin de determinar el fabricante y el

modelo del arma que las disparó.

• Examen de los cartuchos, proyectiles y otros componentes de la munición

para precisar la identidad del fabricante.

• Disparos de prueba para establecer patrones de residuos de pólvora y de

combustión, destinados a determinar la distancia que mediaba entre la boca

de fuego y la víctima o el blanco en el momento del disparo.

• Disparos de prueba para establecer patrones que permitan la posible

distancia.

• Pruebas de la tensión del gatillo y del funcionamiento o seguridad general del

arma (son importantes para evitar disparos accidentales.)

• Análisis de las causas de fallas de cartuchos y armas.

• Análisis de las características de operación y del diseño de las armas.

SUCESO DE TRANSITO 1.- DEFINICION DE ATROPELLAMIENTO: Es un tipo especial de violencia que se origina en el encuentro entre un cuerpo

humano y un vehículo o animal en movimiento.

2.- FASES DEL ATROPELLAMIENTO En el atropellamiento pueden observarse 04 fases.

2.1. FASE DE CHOQUE: Es el encuentro entre la víctima y el vehículo. La localización de las lesiones

depende de la altura de la parte del vehículo que entra en contacto con la víctima. La

extensión varía de acuerdo con la velocidad y la estructura del frente del vehículo.

Esta fase se divide en: Subfase de impacto primario, y subfase de impacto

secundario

Subfase de impacto primario: Corresponde al golpe que el vehículo asesta al

peatón. La víctima puede ser lanzada hacia delante (movimiento de traslación) y

también pude rotar alrededor de su centro de gravedad (movimiento de rotación).



Cuando el impacto tiene lugar por debajo del centro de gravedad del peatón,

sufrirá tanto movimiento de traslación como de rotación, y la cabeza se moverá en

dirección al vehículo.

Cuando el impacto ocurre a nivel de su centro de gravedad, el peatón sólo

experimenta el movimiento de traslación. Si el contacto se produce por encima del citado centro, se trasmitirán igualmente los movimientos de traslación y de rotación,

y la cabeza de la víctima tenderá a alejarse del vehículo.

La lesión característica del impacto primario consiste en una contusión producida por

el parachoques del vehículo. Lo común es que sea una fractura transversa u oblicua-

cerrada o expuesta de la tibia debido a la angulación o por rotación de la pierna, o

ambos mecanismos a la vez. Se le conoce como fractura por parachoques (bumpler

fracture). Por lo regular, las fracturas en las diáfisis de tibia son simples, y las

causadas por impacto en la epífisis superior o partes proximales de la diáfisis

suelen ser conminutas. Una modalidad de fractura muy útil para instruir el

mecanismo del impacto, es la fractura triangular de la tibia.

Tiene forma de triángulo, cuya base corresponde al sitio de impacto y el vértice ala

dirección que llevaba el vehículo atropellador. Si la fractura es expuesta, la herida

contusa estará en el lado opuesto al sitio del impacto.

En estudios de Patrik y Col se ha demostrado que en adultos jóvenes y sanos se

producen fracturas a velocidades de 25km/h, y fracturas múltiples a 40 Km./h. es de

poner que en individuos seniles con fragilidad ósea, esas fracturas pueden ocurrir a

velocidades menores.

De una manera general, en el atropellamiento más frecuente, que es el causado por

automóvil, la lesión de impacto primario se encuentra en la mitad inferior del cuerpo

y, por lo común, en las piernas.

El perito médico debe medir la distancia entre el talón y la lesión en cada pierna. En

aquella que estaba apoyada en el suelo en el momento del impacto, la lesión estará Dra. Marlene Mendoza Navarro

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a mayor altura que en la otra, que se hallaba levantada cuando el peatón fue

atropellado.

La altura promedio de un parachoques es de 50cm. en automóviles americanos y de

40cm en automóviles europeos y japoneses. A menudo, al aplicarse bruscamente

los frenos el vehículo tiende a descender.

Subfase de impacto secundario: Se produce cuando la velocidad del vehículo

atropellador es superior a los 20 Km./h. aquí de cierto modo puede decirse que la

víctima golpea al vehículo.

El movimiento de un adulto atropellado por un automóvil común suele ser del tipo

traslación y rotación, con inclinación de la cabeza hacia el vehículo. En cambio, si la

velocidad es inferior a 19 Km./h, el peatón cae al suelo después del impacto

primario.

Las lesiones de impacto secundario se deben al impacto sobre la cubierta del motor,

el marco del parabrisas, los guardafangos, los focos delanteros. Se localizan en el

muslo, la pelvis, la espalda y la cabeza; por lo común, consisten en las llamadas

lesiones patrón, es decir, lesiones que reproducen el agente que las causa. Así,

puede tratarse de una equimosis que reproduce la forma de un emblema o de una

bisagra del vehículo o de una herida contusa por el reborde de un espejo retrovisor.

2.2. FASE DE CAIDA: Después del impacto secundario, la víctima resbala de la cubierta del motor y cae en

la superficie de la vía pública. Esto ocurre cuando la velocidad del vehículo oscilaba

entre 40 y 50 km/h y el impacto primario se produjo por debajo del centro de

gravedad del peatón.

Las lesiones más graves y características de fase de caída se encuentran en la

cabeza y constituyen la LESION GOLPE-CONTRAGOLPE. . El golpe se localiza en

la piel cabelluda, en el nivel del impacto en el suelo, y puede consistir en un

hematoma o en una herida contusa. El contragolpe está dentro del cráneo, en un

punto diametralmente opuesto, y puede consistir en un hematoma o en un foco de

contusión del cerebro, que con frecuencia es causa la muerte. La severidad de la

lesión está en relación directa con la velocidad del vehículo atropellador.

2.3. FASE DE ARRASTRE: Está relacionada con el impulso que el vehículo trasmite a la víctima durante la fase

de choque.

Las lesiones características se localizan en las partes expuestas del cuerpo.

Consisten en lesiones ocasionadas por fricción de la piel sobre el suelo, y son Dra. Marlene Mendoza Navarro

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excoriaciones lineales que por alternar con zonas de epidermis indemne, algunos las

llaman EXCORIACIONES EN SALTOS.

2.4 FASE DE APLASTAMIENTO: El vehículo tiende a pasar sobre la víctima si ésta queda en ángulo recto o cercano

al mismo en relación con su eje. En cambio, trata de apartarla de su trayecto si está

en ángulo agudo.

Las lesiones tienen las características de aplastamiento. Es decir, cuando ocurre en

regiones de pared elástica como el tórax y el abdomen, la energía cinética es

absorbida por las estructuras profundas (laceraciones viscerales, fracturas de

costillas, pelvis y columna vertebral), mientras los traumatismos en la piel son

mínimos. Por el contrario si el aplastamiento tiene lugar sobre estructuras rígidas

como la cabeza, se producen fracturas expuestas con laceración y evisceración del

encéfalo.

Una característica de esta fase la constituyen las marcas de llantas. La superficie de

rodaje de los neumáticos queda estampada en la piel como equimosis o como

simple impresión causada por el lodo, en época de lluvias. El perito debe fotografiar

o dibujar con patrón métrico esas marcas y considerarlas un elemento de prueba en

la identificación del vehículo atropellador.

Otro tipo de lesión que puede observarse en esta fase está constituido por las

heridas contusas en estrías, que aparecen en zonas donde la piel está levantada por

un relieve óseo, y el peso del vehículo la sobre distiende hasta superar su

elasticidad.

Otra forma de traumatismo en esta fase es el despegamiento, en el cual la piel

muestra contusión ausente o mínima, mientras hay separación entre el tejido celular

subcutáneo y el plano muscular.

ETIOLOGÍA DEL ATROPELLAMIENTO La etiología accidental es la más frecuente, ella se llega después de descartar la

suicida y homicida. El atropello suicida se consuma al lanzarse al paso de vehículos

de gran mole y alta velocidad.Se han indicado como típicos de suicidio los

traumatismos de disposición perpendicular al eje mayor del cuerpo, lo cual se debe a

la manera en que la víctima se lanza, desde el costado de la vía, al paso del

vehículo. Se asigna similar interpretación a los signos de aplastamiento en la mitad

superior del cuerpo, conforme a la regla de que “el suicida va al encuentro del

vehículo, mientras el accidentado huye de él”. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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En el atropellamiento accidental suele haber lesiones correspondientes a la fase de

choque en la mitad inferior del cuerpo, cuando el vehículo es un automóvil, las

cuales faltan en el suicida.

En el caso de ser cometido por un automóvil, el atropello accidental suele tener las

cuatro fases citadas. Puede faltar el choque y la caída cuando la víctima estaba

tendida en la vía, como es el caso de personas en estado de ebriedad. En el

atropellamiento accidental por bicicletas y motocicletas, generalmente sólo hay fases

de choque y caída.

El atropellamiento homicida es raro y de difícil diagnóstico. Una excepción es el caso

en que el automovilista deliberadamente pasó por encima de la víctima de forma

reiterada, y la existencia de varias marcas de llantas permite que así se diagnostique

en la autopsia.

ATROPELLAMIENTO Y ALCOHOL Se considera que cuando tiene desde 200 mg de alcohol cada 100 mililitros de

sangre, el peatón no está en condiciones de reaccionar ante un peligro inminente,

como puede ser un automóvil que se aproxima.

TRAUMATOLOGÍA DE LOS OCUPANTES DEL VEHÍCULO Los traumatismos que pueden sufrir los ocupantes de un vehículo son menos

sistematizables que los de un peatón atropellado. En el automóvil, por ejemplo, tres

principales factores causantes de traumatismos en sus ocupantes son la expulsión

del vehículo, el desplazamiento con impacto contra estructuras internas y la

distorsión de la cabina, con lesiones por impacto directo.

TRAUMATISMOS EN EL CONDUCTOR La identificación del conductor es importante por la responsabilidad penal, y

eventualmente la civil, que pueden corresponderle en muchos accidentes de

tránsito.

Swearingen y Col (1962) estudiaron cinematográficamente los impactos que

experimentan los ocupantes de un vehículo durante la desaceleración. Así se



demostró que la mitad inferior del cuerpo es lanzada hacia delante, mientras que

posiblemente las rodillas se lesionen en el reborde inferior del panel de

instrumentos. Luego, el cuerpo entero se levanta y la cabeza se golpea en el

parabrisas, en tanto que el abdomen puede chocar contra la mitad inferior del

reborde del volante o la columna de control. Después que la cabeza retroceda, el

ocupante choca con el volante y la cabeza nuevamente se golpea en el parabrisas.

A continuación se explicarán los traumatismo en: a) la cabeza, b) el cuello, c) el

tórax, d) el abdomen y e) óseos.

Traumatismos en la cabeza: La frente puede mostrar fractura expuesta en la mitad

izquierda, al ser proyectada contra el ángulo formado por los marcos del parabrisas

y de la puerta izquierda. El rostro puede mostrar múltiples heridas cortantes al

chocar contra el cristal del parabrisas. A partir de 1970 la empresa Corning Glass

Work introdujo el tipo de vidrio que al ser golpeado se desmenuza en pequeños

fragmentos. Antiguamente, el parabrisas se fracturaba en pedazos puntiagudos que

llegaban a causar degüellos.

Traumatismos en el cuello: El cuello está expuesto a un movimiento de

basculación contra el respaldo del asiento (“latigazo “o whiplash injury). Se producen

lesiones en el nivel de la articulación occípitoatloidea, ruptura de ligamentos y

cápsulas articulares, hemorragia intraarticular y separación del revestimiento

cartilaginoso. En el sobreviviente, el olor residual es de difícil comprobación clínica.

Traumatismos en el tórax: Estas lesiones pueden deberse al impacto sobre el

volante o su eje. Constituyen una frecuente causa de muerte inmediata. La lesión

externa en el pecho puede ser mínima o muy notoria, mientras que en otros casos

está ausente. Se ha observado una equimosis semicircular en la piel de la mitad

izquierda del pecho, la cual corresponde a la mitad inferior del reborde del volante.

En ocasiones, dicha marca se extiende al brazo izquierdo.

Internamente, pueden encontrarse fracturas de costillas y de esternón y laceraciones

de corazón, aorta y pulmones. En los adultos jóvenes es posible hallar extensas

rupturas de aorta y aún de corazón, mientras las costillas y el esternón están

íntegros.

Los traumatismos pulmonares: Se observan en el 50% de los conductores y otros

ocupantes que sufren heridas mortales. Dichos traumatismos obedecen a dos

mecanismos principales a) Cambios súbitos en la presión intratorácica; y b) Fracturas de costillas. Los pulmones pueden presentar bulas traumáticas o un

aumento en la presión negativa dentro del tórax después del impacto. Suelen estar Dra. Marlene Mendoza Navarro

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en la zona subyacente al golpe, son subpleurales y se extienden a lo largo de los

bordes del órgano. Su ruptura sólo excepcionalmente origina neumotórax

importante.

Traumatismos en abdomen: Por orden de frecuencia, se encuentran en hígado,

bazo y riñones; en algunos casos se observan en páncreas o en mesenterio.

En lesiones severas del hígado es posible también la ruptura del diafragma, con la

consiguiente hernia de vísceras abdominales al tórax.

El bazo resulta lesionado en un tercio de los accidentes de tránsito. Por lo común, se

trata de pequeñas laceraciones alrededor del hilio. La lesión severa de un bazo sano

se produce por impacto directo.

Los riñones se lesionan en el 20 a 25% de los accidentes; por lo general, sufren

laceraciones transversales.

Traumatismos óseos: Clásicamente se produce fractura de cadera. Su mecanismo

es la transmisión del impacto al cuello del fémur, cuando el conductor pone sus

miembros inferiores rígidos sobre los pedales, al percatarse de la inminencia del

accidente.

La fractura de los miembros superiores en el nivel del tercio distal de los antebrazos

puede ocurrir en el 15 a 19% de los conductores en el caso de impactos laterales,

debido a la actitud rígida con que estos se apoyan en el volante.

TRAUMATISMOS EN LOS PASAJEROS El ocupante del asiento delantero experimenta traumatismos similares a los que

sufre el conductor, con excepción de los debidos al volante o a su eje. En los

miembros, las contusiones semejantes a las de aquel se deben a la actitud instintiva

que asume quien tiene el adiestramiento psicomotor de conductor, aunque viaje

como pasajero.

Los ocupantes del asiento trasero sufren contusiones en los miembros superiores y

en el lado correspondiente de la cabeza, al golpearse contra los costados del

vehículo; en el rostro al ser propulsados contra el respaldo del asiento delantero, y

en el cuello al bascular sobre su propio respaldo.

En términos genérales los pasajeros tienden a sufrir traumatismos en cabeza y

cuello, con mayor frecuencia que los conductores.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR LAS FAJAS DE SEGURIDAD Faja abdominal o cinturón propiamente dicho. Puede causar lesiones

intraabdominales, de columna lumbar baja y de pelvis. Por lo general, consisten en

contusiones contra la pared abdominal, que suelen dejar la impresión de la faja; Dra. Marlene Mendoza Navarro

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laceración de intestino, especialmente el grueso; laceración de mesenterio; lesión de

columna lumbar ocasionada por la flexión sobre el cinturón, que a veces resulta en

separación horizontal del arco posterior de la vértebra, incluyendo pedículos,

láminas y apófisis. Suele ocurrir en el nivel de la región lumbar media, y puede

asociarse a fracturas de pelvis.

Faja de sostén del tórax superior o faja diagonal: Evita las lesiones por flexión

descritas, pero a su vez causa traumatismos torácicos, intraabdominales y en

columna cervical, se ha asociado con lesiones de “latigazo” por hipertensión-

hiperflexión del cuello. Las lesiones torácicas están confinadas a costillas, esternón y

clavícula. Faja de tres puntos: Es una combinación de la faja horizontal sobre abdomen y la

faja diagonal sobre tórax. Se le ha asociado con fractura de clavícula, tórax y

columna vertebral. Alta, así como con lesiones intraabdominales.

La clavícula y el esternón se fracturan en el nivel del trayecto del componente

diagonal de la faja.

Faja abdominal con doble arnés en los hombros: Se ha utilizado en aviones,

donde la combinación de fuerzas horizontales y verticales causa una verdadera

estrangulación, semejante a la judicial.

Faja abdominal con una bolsa de aire de soporte: No ha merecido una aplicación

práctica.

“A pesar de la variedad y severidad de las lesiones descritas, raramente, si hay

alguna, la faja ha sido responsable por una lesión más severa de la que se habría

sufrido si no se llevase puesta.” (Cullen)

FASES EN LA COLISIÓN DE MOTOCICLETA En un estudio realizado en el Departamento de Medicina Legal de Costa-Rica,

Baudrit (1978) ha tratado de sistematizar, las lesiones que el conductor sufre en la

colisión de su motocicleta:

FASE DE COLISION: A su vez comprende:

• Traumatismo craneoencefálico y en miembros inferiores: Al ser

proyectada la cabeza hacia arriba contra el obstáculo, se produce

contusión en polos frontales y temporales, con hemorragia subaracnoidea

y, en ocasiones fractura de la base de cráneo. Al mismo tiempo, debido a la energía cinética que traía en su vehículo, los

miembros inferiores son impulsados hacia delante y arriba, y chocan con

la manivela. Este traumatismo lo sufre en especial el muslo. Dra. Marlene Mendoza Navarro

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• Traumatismo toracoabdominal: Al ser lanzado contra el obstáculo, la

superficie anterior del tronco del motociclista sufre fracturas de esternón y

costillas, laceración de corazón y grandes vasos. A causa de transmisión

del vector de fuerza al diafragma, se producen laceraciones del hígado y

riñones, y menor frecuente del bazo.

• Hipertensión cervical: El impulso de la cabeza hacia arriba causa

hiperextensión del cuello, con luxación de atlas o de axis, fractura de la

apófisis odontoides y sección medular. FASE DE CAIDA Al precipitarse el motociclista d su vehículo, queda expuesto a sufrir las lesiones de

un peatón.

FASE DE APLASTAMIENTO Si el vehículo con el que tuvo la colisión, le pasa por encima mientras estaba en el

suelo, se produce aplastamiento.

FASE DE ARRASTRE Es similar al caso del peatón atropellado.

TRAUMATISMOS OCASIONADOS POR EL CASCO Se han atribuido al casco las siguientes lesiones:

- Excoriación lineal o herida contusa horizontal en la frente.

- Excoriaciones lineales y paralelas en el rostro, en el nivel de la rama asciende

de la mandíbula.

- Fractura del hueso hioides.

- Estrangulación, puesto que la víctima queda suspendida del casco por medios

de las fajas de sostén.

Lo que debes tener en cuenta al examinar a una víctima de atropellamiento: 1. Describir minuciosamente los traumatismos externos y tratar de

correlacionarlos con las fases del atropellamiento.

2. Localizar los traumatismos de fase de choque, medir su altura sobre los

talones de ambas piernas y describir su morfología.

3. Establecer si hubo enfermedad preexistente o alguna complicación como

causa de la muerte.

4. Establecer o sugerir si se trata de un suicidio, homicidio, accidente o muerte

natural.

Dra. Marlene Mendoza Navarro

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VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

Daño corporal es la consecuencia de toda agresión, exógena o endógena, sobre

cualquier parte del cuerpo.

MANIFESTACIONES DEL DAÑO CORPORAL:

• Anatómicas: Quemaduras, cicatrices, contusiones, heridas, acortamiento de

miembros, pérdida de sustancia, enfermedades o trastornos secundarios a la

lesión, displasias, tumores.

• Funcionales: Limitación de la mecánica articular, insuficiencias (renal,

hepática), parálisis y trastornos motores o sensitivos, trastornos mentales,

alteraciones funcionales de cualquier órgano o tejido.

• Estéticas: Las más frecuentes son las que originan cicatrices, asimetría,

cojeras, pérdidas totales o parciales de sentidos, miembros ú órganos

exteriores.

• Morales: El dolor moral se manifiesta como tristeza, depresión,

desesperación, abolición o disminución de los instintos vitales. Es un efecto

del dolor físico o de las circunstancias accesorias. Reposo obligado,

hospitalización, separación de l medio familiar, pérdida o disminución de la

relación social, impedimento para la recreación u ocio.

• Extracorpóreas: Sufrimiento moral ocasionado a los familiares, interrupción

de la vida conyugal, alteración de la función educativa, abandono de las

funciones laborales extracontractuales, tratamiento médico en el daño

corporal, pérdidas patrimoniales, etc. FACTORES DETERMINANTES DEL TIEMPO DE CURACIÓN:

• La naturaleza de la propia lesión.

• Factores en relación al tratamiento.

• Factores relativos a la edad de la persona lesionada.

• Enfermedades preexistentes (Preterintencional).

• Complicaciones (con causa).

• Factores médicos.

• Factores administrativos.

ATENCIÓN FACULTATIVA: Es el número de atenciones médicas, necesarias para

evaluar, dar tratamiento y evolución de la persona lesionada.



INCAPACIDAD MÉDICO LEGAL: Es el tiempo referencial que se requiere para que

la persona realice sus actividades cotidianas similares a las que realizaba antes de

sufrir el daño, como por ejemplo: comer, vestirse, deambular, etc.

INCAPACIDAD: PRINCIPIOS:

Incapacidad física para el trabajo debido ala naturaleza de la propia lesión.

Incapacidad física para el trabajo por suponer éste factores sobre agregados para

el lesionado.

Incapacidad para el trabajo por suponer éste factores de riesgo para terceras

personas.

Incapacidad horaria.

Cuando el trabajo suponga sobrecargar física o psíquica con repercusión sobre el

estado de salud o que favorezca la aparición tardía de secuelas.

TIPOS DE INCAPACIDAD:

• Tiempo de incapacidad total para su trabajo habitual.

• Tiempo de incapacidad parcial para su trabajo habitual.

• Tiempo de incapacidad para actividades escolares y/o culturales.

• Tiempo de incapacidad o limitación para relaciones familiares y/o sociales.

FACTORES QUE ALARGAN EL TIEMPO DE INCAPACIDAD LABORAL PROMEDIO PREVISTO:

• Alargamiento de tiempo promedio de curación.

• Módulo lesión – trabajo.

• Factores inherentes al propio trabajador.

• Factores inherentes a la empresa.

• Factores relativos al médico que emite el certificado.

SECUELAS: Es toda manifestación a nivel anatómico, funcional, estético, psíquico o moral que

menoscabe o modifique el patrimonio biológico del individuo, o se derive

extracorporeamente a cosas o personas, como el resultado de una lesión física o

psíquica NO SUCEPTIBLE de mejoría o tratamiento, sin importantes riesgos

sobreañadidos.

Es la diferencia, cualitativa y cuantitativa, entre el patrimonio biológico antes y

después de la lesión.



SANIDAD: No significa necesariamente que el individuo esté curado, sino que NO ES POSIBLE

un mayor grado de reparación o mejoría.

DETERMINACIÓN DE LA CALIFICACIÓN MÉDICO LEGAL DE LAS LESIONES

ÓSEAS 1. Número de atenciones médicas (Atención Facultativa).

1. Tiempo de curación o consolidación.

2. Tiempo de incapacidad Médico Legal (“para el trabajo”).

3. Tiempo de rehabilitación.

De los tiempos nombrados, se ha puesto especial énfasis en el tiempo de

incapacidad laboral, considerando su reintegración a laborar en un trabajo tipo

promedio, o sea poder realizar movimientos esenciales sin mayor limitación

funcional, el cual al momento de ser incluido en la tabla en algunos casos ha sufrido

ciertas modificaciones tomando en cuenta los otros tiempos y de acuerdo a la

naturaleza particular de cada lesión.

También se ha tomado consideraciones generales de las cuales se ha tomado un

promedio tales como:

1. Tipo de fractura (vertical, oblicua, espiral, a tercer fragmento, con minuta).

2. Edad (niños, adultos, ancianos).

3. Tratamiento recibido (médico, quirúrgico).

4. Patologías y situaciones asociadas (osteoporosis, estado nutricional,

gestación, metabólicas, fracturas patológicas por enfermedad ósea previa).

5. Miembro dominante.

6. Ocupación.

Asimismo se ha tomado en cuenta diversas consideraciones específicas para

algunas lesiones, como son:

1. Lesiones óseas que permiten movilización temprana, no así las que requieren

apoyo o esfuerzo del mismo, por ejemplo: fracturas articulares.

2. Huesos que cuentan con escasa irrigación, por la posibilidad de necrosis

avascular o, pseudos artrosis o refractura, tales como el escafoides carpal,

cabeza femoral, astrágalo, etc.

3. El 75% de fracturas articulares sin desplazamiento requieren tratamiento

quirúrgico y el 100% si hay desplazamiento, por lo tanto se debe tomar en

cuenta la duración del postoperatorio, posibles complicaciones propias de la Dra. Marlene Mendoza Navarro

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cirugía y un probable segundo tiempo operatorio para el retiro del material de

osteosíntesis.

4. Si se trata de fractura cerrada o expuesta.

5. Si existen lesiones vasculares o neurológicas asociadas, asimismo como la

posibilidad de Síndrome compartimental o de Walkman.

6. Lesiones de coxis o de iliaco mal reducida pueden producir interferencia en el

canal del parto en el caso de mujeres en edad reproductiva.

7. Fracturas de ramas isquiopúbicas pueden producir disminución del diámetro

del agujero obturatriz, produciendo lesiones vasculares, neurológicas o

urológicas.

8. Fractura de acetábulo con bastante frecuencia se asocia a luxación o

subluxación de cadera.

9. Que la fractura de escafoides carpal frecuentemente no es visible

radiográficamente entre los 8 y 10 primeros días, por lo que debe realizarse

una radiografía de control aproximadamente a las 2 semanas de producido el

traumatismo, así como un tiempo mínimo de 60 días de inmovilización.

10. Las fracturas de húmero cuando se encuentran desplazadas en su tercio

medio frecuentemente va asociada de lesión del nervio radial o del cubital y

cuando es del cóndilo interno (incluida tróclea y epitróclea) casi siempre se

acompaña de lesión del nervio cubital.

11. La rótula es muy importante en la mecánica articular de la rodilla, cuando se

lesiona se considera como una fractura articular, produce frecuentemente

artrosis postraumática porque es un hueso pequeño pero que soporta fuerzas

mecánicas muy elevadas.

12. Las fracturas en adolescentes mayores de 12 años se comportan de manera

muy similar a la de un adulto.

13. Son frecuentes las recidivas en las fracturas de diáfisis radial en niños.

14. Las fracturas del cuello quirúrgico femoral en niños deben ser inmovilizadas

entre 3 y 6 meses, por el riesgo de necrosis avascular de cabeza femoral, la

cual sólo se descarta después de un año de evolución.

15. Las fracturas de cartílago articular, sólo requieren inmovilización por 21 días,

si la reducción ha sido deficientemente efectuada por mínima que ésta sea,

traerá limitaciones o deformaciones permanentes en el futuro.

16. Las fracturas de metatarsianos y falanges en niños requieren sólo de 21 días

de inmovilización, aunque radiológicamente persista la fractura. Dra. Marlene Mendoza Navarro

Página 38


GUÍA PRÁCTICA PARA LAS DETERMINACIONES MÉDICO LEGALES Considerar entre otros factores:

a. Tipo de lesiones (fracturas, heridas, contusiones).

b. Edad.

c. Tipo de tratamiento requerido.

d. Tipo de Ocupación.

e. Enfermedades concomitantes o “circunstancias especiales”: estado

nutricional, estado de gestación, etc.

f. Región corporal dominante (Derecha o izquierda).

A. CABEZA:

AF IML

TEC grave 20 50

TEC moderado 06 15

TEC leve 02 05

CARA

Cualquier hueso 05 35

Huesos propios de Nariz 05 15

CUELLO

1. Vértebras (S.C.) 05 35

2. Sub Luxación de columna cervical 05 25

B. TÓRAX:

AF IML

1. Escápula ú Omóplato:

Cuello

Cuerpo

05

05

25

35

2. Costillas 05 20

3. Neumotórax 10 30



C. MIEMBRO SUPERIOR:

AF IML

1. Luxación Acromio – clavicular 05 15

2. Clavícula 05 35

3. Húmero Cabeza - cuello

Cuerpo

20

10

90

75

4. Cúbito Olécranon

Cuerpo

05

05

35

25

5. Radio 05 25

6. Ambos huesos 10 60

7. Carpo 10 35

8. Metacarpo y dedos 10 35

9. Dedo pulgar 10 60

D. ABDOMEN:

AF IML

1. Ruptura de vejiga 10 25

2. Ruptura de uretra 10 25

3. Hematoma Retro Preitoneal 10 25

E. PELVIS:

AF IML

1. Ileón e Isquion 10 45

2. Pubis. 05 25

3. Sacro 05 35

F. MIEMBRO INFERIOR:

AF IML

1. FÉMUR a) Luxación.

b) Cuello.

c) Diáfisis.

d) Epífisis.

e) Rótula.

f) Ligamentos.

05

25

10

10

10

05

20

20

90

90

40

25



2. PIERNA a) Platillo tibial.

b) Tibia.

c) Peroné.

B. Ambos.

3. PIE a) Maleolar.

b) Bimaleolar.

c) Tarso.

d) Metatarso.

e) Dedo gordo.

f) Otros dedos.

g) Luxación.

h) Esguince.

i) Subluxación

10

08

05

10

05

08

05

05

10

05

03

03

03

75

60

45

80

35

50

35

35

60

35

15

08

08

G. PIEL: ANEXOS Y OTROS:

AF IML

1. Herida cortante o contusa (suturada o no) 02 07

2. Herida por PAF sin complicaciones 03 08

3. Excoriaciones 01 00 a 05

4. Equimosis y/o tumefacción 01 00 a 05

5. Quemaduras de 1º, 2º y 3º grado (según

extensión).

01

25

6. Necrosis de piel. 05 20

7. Heridas a colgajo 05 20

8. Desprendimiento de retina. 10 25

9. Heridas con desprendimiento de “zonas

corporales” (pabellón auricular, dedos, pene).

05

20

10. Traumatismo vascular arterial 10 - 15 40



EL RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL POR LESIONES

DEFINICIÓN: Es un procedimiento médico de implicancia legal.

CARACTERISTICAS: a) Es solicitado por una autoridad competente: Juez o Fiscal (quien puede

delegar a la Policía Nacional del Perú).

b) Se realiza en personas que se encuentran en algún tipo de proceso:

Legal (penal o civil), militar, canónico, laboral o administrativo;

excepcionalmente se realiza en personas particulares.

c) Lo realiza cualquier Médico en ausencia del Médico Legista.

d) Debe realizar se de acuerdo al Código de Procedimientos Penales,

Civiles, etc., y de acuerdo a las Normas establecidas por el Instituto de

Medicina Legal quien es el Órgano Rector en el Sistema Pericial del

Perú.

e) El resultado del Reconocimiento Médico Legal se plasma en un

documento conocido como Certificado Médico Legal o Informe Pericial

respectivamente dependiendo la denominación de la identidad que lo

realiza.

MÉTODO El método utilizado es el descriptivo simple, siguiendo el método científico en

cualquiera de sus variantes: Deductivo, inductivo o por analogía.

TECNICA: Pasos a seguir: A. ESTUDIO DE LA LESIÓN:

a) Descripción de las características de la lesión.

b) Identificar los diferentes tipos de lesiones.

c) Clasificación de las lesiones desde el punto de vista Médico Legal.

B. DETERMINACIÓN DE ELEMENTO, AGENTE U OBJETO QUE PRODUJO LA LESION.

C. VALORACIÓN DEL DAÑO CORPORAL

CONSIDERACIONES MÉDICO LEGALES EN RELACIÓN AL RECONOCIMIENTO MÉDICO LEGAL POR LESIONES:

• Debe ser realizado de preferencia por dos médicos.



• Debe de identificarse a la persona sujeta de peritación, quien debe presentar

su DNI, consignar su firma, impresión dactilar del dedo índice derecho y si es

posible fotografiar para evitar posibles suplantes.

• Consignar siempre fecha y hora del examen y lugar de realización.

• En data consignar fecha y hora de ocurrencia de la lesión, lo cual se obtiene

por referencia del examinado, además de una pequeña anamnesis de los

hechos referidos.

• El médico se responsabiliza únicamente por los datos que consigna en el

examen físico, apreciación médico legal y conclusiones, ya que los datos

antes consignados, son referidos por el sujeto peritado, que pueden o no

corresponder a la realidad.

• En el caso de Reconocimiento Médico Legal (RML) en personas con lesiones

simples, no necesariamente es obligatorio consignar la apreciación médico

legal, pudiendo pasar a concluir obviando éste ítem.

• En los casos de RML a personas con lesiones múltiples, complejas, de

diferente mecanismo y etiología médico legal, así como de diferente data, es

preciso hacer “una apreciación médico legal” del caso; debiendo consignar

estos datos o plantearse interrogantes, especificando, las lesiones sujetas a

la valoración médico legal, o indicando porque no es posible arribar a una

conclusión; debiendo solicitar lo que en su criterio hace falta para ello.

• Es prudente y necesario, fotografiar las lesiones, sobre todo en aquellas que

generan discrepancia; considerando que la víctima, por lo general quiere

magnificar la lesión sufrida, Así por ej. en su afán, puede aducir que fue

herida con un cuchillo, cuando en realidad fue una pedrada o viceversa, el

agresor quiere minimizar la lesión que ha ocasionado y aduce que utilizó un

palo, cuando en realidad fue una chaveta.

• El RML, realizado en personas hospitalizadas, sigue el mismo formato que

para las personas que deambulan, sólo difiere en que luego de realizar el

examen físico actual del paciente, se tiene que hacer un breve resumen de la

historia clínica, indicando lo siguiente:

1. Fecha y hora de ingreso.

2. Si ingresó por emergencia o por consultorios externos.

3. Examen físico positivo y diagnóstico de ingreso.



4. Resumen cronológico de exámenes auxiliares y/o interconsultas

solicitadas que contengan datos relevantes.

5. Si la lesión originada, tiene un sustento de diagnóstico por imágenes,

se debe consignar textualmente las conclusiones, así como fecha del

examen, nombre y colegiatura del radiólogo.

6. Diagnóstico final.

7. Evolución y pronóstico.

8. En las conclusiones, consignar: salvo complicaciones.

Es importante determinar la posible antigüedad de la lesión.

Antes de formular cualquier descripción, lo primero que tendrá que ser delimitado es

el lugar donde asienta la lesión (la región topográfica), lo que se denomina “el

domicilio de la lesión”. Para ello, se tendrán en cuenta las referencias anatómicas

destacables y las distancias que median entre la lesión y ellas, como así también su

posición con respecto a las mismas.

Por ejemplo, en el caso de una lesión en la frente, deberá consignarse si la lesión

asienta en la región hemifrontal derecha o izquierda, a cuántos milímetros de la línea

media, a cuántos de la ceja correspondiente, y de ésta, como así también a cuántos

milímetros por debajo de la línea normal de implantación del cuero cabelludo.

De esta forma, quien lea con posterioridad el informe pericial, podrá representarse

con toda exactitud la ubicación de la lesión descripta.

Resulta de fundamental importancia dejar constancia de las medidas de la lesión, ya

se trate de lesiones alargadas, redondeadas o de áreas lesionales, lo cual es

conveniente expresar en milímetros para lesiones pequeñas (hasta 50 mm.) y

directamente en centímetros para las mayores. Al respecto, resulta aconsejable que

el perito médico nunca se halle desprovisto en su función de una cinta métrica,

milimetrada, a los fines de ser exacto en sus mediciones.

Debe proscribirse, por mala práctica, realizar las mediciones por cálculo visual,

aunque sea mucha la experiencia del experto, ya que fatalmente incurrirá en errores,

a veces bastante groseros. Por ello aconsejamos que el perito posea conocimiento

de la medida de ciertas partes de su anatomía, por ejemplo, el ancho de uno o dos

dedos de la mano, la distancia que media entre el dedo pulgar y meñique de su

mano extendida al máximo (vulgarmente llamada “cuarta”), para poderse auxiliar en

circunstancias no previstas en que no disponga de la cinta métrica.



En el caso específico de la peritación de lesiones, las conclusiones deben dar

respuesta ineludiblemente a los seis puntos siguientes:

1. Diagnóstico de la lesión. 2. Características del presunto agente lesionante. 3. Mecanismo de acción ejercido por dicho agente. 4. Posible antigüedad de la lesión al momento del examen. 5. Tiempo posible que demandará la curación de la lesión, a contar del momento de su producción, de no mediar complicaciones. 6. Si la o las lesiones lo han inutilizado para el trabajo, en cuyo caso, por cuanto tiempo. Con bastante frecuencia se tiene que realizar el examen en individuos que aparte de

las lesiones que presentan, exhiben cicatrices de antigua data en otras regiones

topográficas, en cuyo caso, muchos peritos, se suelen limitar a la descripción de las

lesiones recientes, obviando aquéllas. Al respecto, se debe consignar todas las

lesiones que observemos, ya sean de reciente o antigua data. El perito no debe

atribuirse el derecho de ser selectivo en la descripción de las lesiones que observa

en su examen, consignando unas y descartando otras, sino que debe describir todas

las lesiones que su examen le permite comprobar, acotando en cada caso la posible

antigüedad de cada una de ellas.

Frecuentemente, observamos que el experto suele preguntar al examinado en qué

regiones topográficas ha sido lesionado, limitando su examen a dichas regiones con

exclusividad, lo cual configura una mala práctica desde el punto de vista forense, ya

que el examinado, por diversas razones, puede ocultarle lesiones al examinador, y

éste, caer en la trampa, produciendo un informe pericial incompleto y haciéndose

posible a que su peritación sea impugnada y descalificada.

Para realizar el examen, debemos seguir un orden descendente, derecha, izquierda,

adelante y atrás. Ej. :

1. Examen del cuero cabelludo. 2. Examen del rostro. 3. Examen de los cuatro miembros. 4. Examen del cuello. 5. Examen del tronco. 6. Examen de región perineal.



Cada uno de los siguientes segmentos mencionados,, deberá ser examinado en sus

caras anterior, laterales y posterior.

El examen de todo lesionado no debe limitarse a la exclusiva inspección visual, sino

que debe completarse con la palpación de aquellas regiones topográficas en que se

hallen elementos óseos (columna vertebral, parrilla costal, extremidades, zona

esternoclavicular), en las que pueden existir fracturas o fisuras sin manifestaciones

externas.

Ante la menor sospecha de lesión, se solicitará la obtención de los exámenes

radiográficos correspondientes, y sólo una vez en posesión de los mismos

pronunciarse en cuanto a la valoración médico legal.

Consideramos de importancia este proceder, ya que en no escasas oportunidades

observamos que los peritos se limitan, a la descripción de las lesiones externas que

pueda presentar el examinado, o cuando no las observan, se pronuncian con la ya

clásica expresión: “al examen no se observa la existencia de lesiones externas”, con

lo cual dan por concluido su informe.

Siempre tendrá que tenerse muy en cuenta examinar con toda prolijidad de aquellas

regiones en que el examinado refiera padecer dolor, pues, si bien es cierto puede

hallarse simulando lo cual suele ser muy frecuente, no es menos cierto que sus

quejas puedan ser sinceras, y por lo tanto, el perito sólo podrá pronunciarse con

solvencia al respecto, después de haber agotado todos los medios exploratorios que

dispone.

No debe jamás olvidarse que la función del perito no es prejuzgar ni juzgar, sino comprobar. Comprobar es condición de peritos; juzgar de magistrados; prejuzgar de ignorantes.

EJEMPLO DE CERTIFICADO MÉDICO LEGAL POR LESIONES

CASO: Se trata de una señora de 30 años de edad, que el día 20-07-05, a las 08.00 horas,

tras discutir con su vecina, fue agredida por ésta con un palo de escoba, en la

cabeza y en la espalda, por lo que ése mismo día presentó su denuncia en la

Comisaría de la Mujer, donde la derivaron a la División Médico Legal, con un oficio

de solicitud de RML. A la cual acudió al día siguiente.

De acuerdo a los datos del ejemplo, el Certificado Médico Legal por Lesiones,

quedaría como sigue: Dra. Marlene Mendoza Navarro

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Fecha: 21-07-2005Hora : 10.00 Hrs.

CERTIFICADO MEDICO LEGAL Nº 0001 – L

SOLICITADO POR: Comisaría PNP LA MUJER Nº DE OFICIO: ……….. PRACTICADO A:…………………………………………………….SEXO: Femenino

DOCUMENTO DE IDENTIDAD:……………………………… EDAD: 30 años

POR: Lesiones DATA: 20-07-05 (08,00 hrs.). Refiere agresión con palo, por su vecina. Refiere leve cefalea, niega vómitos y vértigos. LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN AL EXAMEN MEDICO PRESENTA: Adulta, lúcida, orientada en tiempo, espacio y persona. Presenta: Equimosis rojo vinosa, con levetumefacción circundante, de forma alargada, de 4 x 2.5 cm. y de 7 x 2.5 cm., ubicadas en cuerocabelludo, región parietal izquierda y en región ínter escapular, respectivamente. CONCLUSIONES:

- Presenta lesiones traumáticas de origen contuso, en cráneo y tórax; ocasionadas poragente contundente duro de forma alargada.

- Las lesiones descritas son de reciente data: aproximadamente 02 días ATENCION FACULTATIVA: 01 (Uno) INCAPACIDAD MEDICO LEGAL: 03 (Tres) día (s) OBSERVACIONES: _________________________ __________________________

____________________________



CASO I Persona de sexo masculino, de 38 años de edad, quien se encuentra tomando licor

(ron con gaseosa) desde hace 2 horas aproximadamente, tras discutir con otra

persona de 35 años de edad, es atacado por éste con una botella rota,

ocasionándole múltiples heridas en el rostro; al salir huyendo recibe un impacto de

proyectil de arma de fuego en región lumbar derecha, resbala y cae de bruces

sufriendo heridas contusas múltiples y fractura de huesos propios de la nariz.

1. Realizar el certificado médico legal.

2. Identifica las lesiones culposas y dolosas.

3. De acuerdo a la valoración médico legal dada en el CML,

indique UD como cree que el juzgador tipificará a las lesiones

descritas.

4. Identifique las lesiones producidas por mecanismo activo y

pasivo.

5. Identifique la etiología médico legal de las lesiones descritas.

6. Señalar la gravedad de las lesiones desde el punto de vista

clínico y legal. CASO II Persona de 24 años de edad, educación secundaria completa, chofer profesional

para vehículos pequeños, automóviles y camionetas.

Su jefe le ordena manejar maquinaria pesada, dicha maquinaria no contaba con la

revisión que le correspondía, la máquina sufre un desperfecto, vuelca y el chofer

sufre las siguientes lesiones:

a) Traumatismo craneoencefálico grave con fractura de parietal derecho.

b) Fractura de arcos costales derechos VIII – XI.

c) Sección medular a nivel de D10.

d) Fractura diafisiaria en fémur izquierdo.

e) Excoriaciones múltiples en diferentes partes del cuerpo.

f) Contusiones múltiples en diferentes partes del cuerpo.

Una vez estudiado el caso, desarrolla las siguientes actividades:



1. Determinar si las lesiones son culposas o dolosas.

2. Determinar la etiología médico legal de las lesiones.

3. Determinar los tipos de lesión y agentes causantes.

4. Realizar la valoración médico legal de las lesiones señalando:

- AF.

- IML

- Grado de invalidez

5. Determinar el daño causado al patrimonio anatómico, funcional, estético,

moral y extracorporal de la persona lesionada.

6. señalar la gravedad de las lesiones desde el punto de vista clínico y legal.

CASO III Realice el Reconocimiento Médico Legal, en una persona lesionada por hecho de

tránsito, por PAF, o por algún otro agente traumático, que acuda al establecimiento

de salud, donde P.D., esté realizando su rotación clínica, ya sea en el servicio de

emergencia u hospitalización, debiendo responder además las mismas preguntas

planteadas para el caso Nº 1.



CÓDIGO PENAL LIBRO SEGUNDO: Parte Especial. Delitos. TITULO I: Delitos contra la vida, el cuerpo y la salud. CAPITULO III: LESIONES. Artículo 121º: El que causa a otro daño grave en el cuerpo o en la salud, será reprimido con pena

privativa de libertad no mayor de tres ni mayor de ocho años.

Se considera lesiones graves:

9. Las que ponen en peligro inminente la vida de la víctima.

10. Las que mutilan un miembro u otro órgano principal del cuerpo, o lo

hacen impropio para su función, o causan a una persona incapacidad

para el trabajo, invalidez o anomalía psíquica permanente, o la

desfiguran de manera grave y permanente.

11. las que infieren cualquier otro daño a la integridad corporal, o a la salud

física o mental de una persona que requiera treinta o más días de

asistencia o descanso, según prescripción facultativa.

Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y si el agente pudo prever este

resultado, la pena será no menor de cinco ni mayor de diez años.

Artículo 122º: El que causa a otro daño en el cuerpo o en la salud que requiera más de diez y

menos de treinta días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será

reprimido con pena privativa de la libertad no mayor de de dos años y con sesenta a

ciento cincuenta días – multa.

Cuando la víctima muere a consecuencia de la lesión y el agente pudo prever este

resultado, la pena será no menor de tres ni mayor de seis años.

Artículo 123º: Cuando el agente produzca un resultado grave que no quiso causar, ni pudo prever,

la pena será disminuida prudencialmente hasta la que corresponda a la lesión que

quiso inferir.



Artículo 124º: El que, por culpa causa a otro daño en el cuerpo o en la salud, será reprimido, por

acción privativa, con pena privativa de la libertad no mayor de un año, o con sesenta

a ciento veinte días – multa.

La acción penal se promoverá de oficio y la pena será privativa de la libertad no

menor de uno ni mayor de dos años, y sesenta a ciento venite días multa, si la lesión

es grave.

El juez no podrá acumular la multa con la pena privativa de libertad.

LIBRO TERCERO: FALTAS TITULO II: FALTAS CONTRA LA PERSONA Lesiones dolosa y Culposa Artículo 441º: El que, por cualquier medio, causa a otro una lesión dolosa que requiera hasta diez

días de asistencia o descanso, según prescripción facultativa, será reprimido con

prestación de servicio comunitario de veinte a treinta jornadas, siempre que no

concurran circunstancias que den gravedad al hecho, en cuyo caso será

considerado un delito.

Cuando la lesión se causa por culpa y ocasiona hasta quince días de incapacidad, la

pena será de sesenta a ciento veinte días – multa.

Maltrato Físico sin Lesión Artículo 442º: El que maltrata de obra a otro, sin causarle lesión, será reprimido con prestación de

servicio comunitario de diez a veinte jornadas.

Cuando el agente es cónyuge o concubino la pena será de prestación de servicio

comunitario de veinte a treinta jornadas o de treinta a sesenta días-multa.

Lanzamiento de Objetos sin Daño. Artículo 443º: El que arroja a otros objetos de cualquier clase, sin causarle daño, será reprimido

con prestación de servicio comunitario de diez a quince jornadas.

CÓDIGO DE PROCEDIMIENTOS PENALES LIBRO SEGUNDO: DE LA INSTRUCCIÓN TITULO VI – PERITOS Artículo 160º:



El Juez Instructor nombrará peritos, cuando en la instrucción sea necesario conocer

y apreciar algún hecho importante que requiera conocimientos especiales. Este

nombramiento se comunicará al inculpado, al Ministerio Público y a la parte civil.

Artículo 161º: Los peritos serán dos y el Juez Instructor deberá nombrar de preferencia a

especialistas donde los hubiere, y, entre éstos, a quienes halle sirviendo al Estado. A

falta de profesionales, nombrará a personas de reconocida honorabilidad y

competencia en la materia. Si el Juez Instructor designa peritos que no estén al

servicio del Estado, en el mismo acto les fijará honorarios.

Artículo 162º: En el mismo decreto en que se nombre peritos deberá determinarse el plazo en que

han de presentar su dictamen, cuidándose de que este plazo sea suficiente.

Artículo 163º: Los peritos que retarden el dictamen serán compelidos a emitirlo dentro de cuarenta

y ocho horas.

Artículo 164º: Los peritos pueden excusarse por las mismas causas que permiten a los testigos

negarse a prestar declaración.

Artículo 165º: El inculpado puede tachar a los peritos por las mismas causas que a los testigos. El

Juez investigará los hechos en que se funda la tacha. Si ésta resulta comprobada,

nombrará otros peritos.

La tacha no impide la presentación del dictamen.

El inculpado y la parte civil pueden nombrar, por su cuenta, un perito cuyo dictamen

se añadirá a la instrucción.

Artículo 166º: Si las circunstancias exigen un inmediato reconocimiento por temor de que se borren

las huellas del delito, el Juez Instructor podrá ordenar que los practique uno o dos

peritos. En este caso, no es necesario citación alguna, y la operación deberá

practicarse dentro de las veinticuatro horas. El dictamen emitido en esta forma podrá

ser sometido al estudio de otros peritos designados conforme a los artículos

anteriores, los cuales a su vez, reconocerán en cuanto sea posible, las cosas que

fueron materia del primer dictamen. Para el examen que debe seguir a la entrega de

los informes, serán también citados los peritos que hicieron el primer reconocimiento.


Página 52


Artículo 167º: Los peritos entregarán personalmente sus dictámenes al Juez Instructor, quien, en

ese mismo acto, les tomará juramento o promesa de decir la verdad y los examinará

como si fuesen testigos, preguntándoles si ellos son autores del dictamen que

presentan, si han procedido imparcialmente en el examen y en la información que

suscriben, y todas las circunstancias que juzgue necesario aclarar y que se deriven

ya de los hechos que se conocen por la instrucción, ya de los que resulten de los

dictámenes; si hubiera contradicción en los dictámenes, el Juez abrirá un debate, en

que cada uno de los peritos exponga los motivos que tiene para opinar cómo lo

hace, debiendo el juez exigirles que redacten, en síntesis, los argumentos

expuestos. Los peritos no pueden negarse a dar las explicaciones que el Juez les

pida. Deberán llevarse a esta diligencia las personas o cosa materia del dictamen

pericial, siempre que sea posible.

Artículo 168º: El examen de los peritos es obligatorio para el Juez Instructor. A la diligencia podrán

concurrir el inculpado, su defensor, el Ministerio Público y la parte civil. Cualquiera

de ellos puede solicitar del Juez Instructor que exija la aclaración de algún punto

Artículo 169º: En los dictámenes que se emitan sobre reconocimiento especiales, se observarán

las reglas dictadas en el título respectivo.

TITULO VII: DILIGENCIAS ESPECIALES Artículo 172º: En la instrucción por causa de muerte violenta o sospechosa de criminalidad, el juez

y los peritos harán el reconocimiento del cadáver, antes de la inhumación; el juez

ordenará que se practique la autopsia en su presencia, por los peritos nombrados,

conforme al Título respectivo, y solicitará de éstos las aclaraciones que juzgue

necesarias, levantando acta de la diligencia.

Artículo 176º: El médico que haya asistido al fijado de la enfermedad que ha procedido al

fallecimiento a que se refiere el artículo 172, será invitado a presenciar la autopsia

para dar informaciones técnicas sobre el curso de la enfermedad.

Artículo 178º: Si el delito ha sido denunciado o se descubre después de la inhumación, el juez

instructor ordenará la exhumación y llevará a cabo el reconocimiento y las

diligencias indicadas en los artículos anteriores, en cuanto sea posible. Dra. Marlene Mendoza Navarro

Página 53


Artículo 179º: La autopsia deberá comprender siempre la apertura de las cavidades craneal,

pectoral y abdominal. También se extenderá, en los casos necesarios, a juicio del

juez instructor, y siempre que sea practicable, a la cavidad raquídea y cualesquiera

órganos que deberán examinarse detallada y metódicamente, conforme a las

indicaciones científicas. Cuando se trate de la autopsia de un recién nacido, se

examinará si ha vivido después o durante el nacimiento, si había llegado al completo

desarrollo, y si nación en condiciones de viabilidad.

Artículo 180º: Si existe indicios de envenenamiento, los peritos examinan las vísceras y las

materias sospechosas que se encuentran en el cadáver o en otra parte y las

remitirán en envases transparentes, cerrados y lacrados, al laboratorio de

criminología de la Policía Judicial.

Las materias objetos de las pericias, se conservarán, si fuese posible, para ser

presentadas en el debate oral.

Artículo 181º: En caso de lesiones corporales, el juez instructor exigirá que los peritos determinen

en su informe el arma o instrumento que las haya ocasionado y si dejaron o no

deformaciones y señales permanentes en el rostro, puesto en peligro la vida,

causando enfermedad incurable o la pérdida de algún miembro u órgano y, en

general, todas las circunstancias que, conforme al Código Penal influyen en la

calificación del delito.

Artículo 182º: En caso de aborto, se hará comprobar la preexistencia de la preñez, los signos

demostrativos de la expulsión violenta del feto, las causa que determinaron, los

probables autores y demás circunstancias que sirvan para apreciar el carácter y la

gravedad del hecho.

Artículo 189º: Cuando hubiere sospechas de que el inculpado sufre de enajenación mental, o de

otros estados patológicos que pudieran alterar o modificar su responsabilidad, el

juez instructor, de oficio o a petición del defensor del agente fiscal, mandará

reconocerlo por dos peritos psiquiatras. El defensor o el agente fiscal puede también

nombrar un perito. El juez instructor hará concurrir al inculpado al examen de los

peritos.


Página 54


Artículo 190º: Si el Juez Instructor, apreciando las conclusiones del peritaje mental, adquiere la

convicción de que el inculpado no es enajenado o de que pasa sólo por una

reperturbación de su conciencia, que no excluye la responsabilidad aunque la

atenúe, declarará, en la misma audiencia, que continúa la instrucción. En este caso,

se elevará de oficio del incidente al Tribunal Correccional, quien puede, previa vista

fiscal, reservarlo para cuando se remita la instrucción, u ordenar nuevo

reconocimiento, confiar a otro juez la instrucción, o dictar la medida que juzgue

conveniente.

Artículo 191º: Si por el contrario, el Juez Instructor se persuado de que el inculpado padece de

enajenación mental, previo dictamen del Agente Fiscal, ordenará su ingreso al asilo

de insanos, y elevará la instrucción al Tribunal Correccional, para que resuelva

definitivamente.

Artículo 192º: Si durante su detención el inculpado enfermará, al punto de hacer necesario su

traslado al hospital, lo solicitará al Juez Instructor, quien previo informe médico y

tomando las seguridades necesarias, accederá a ello. Corresponde al Tribunal

Correccional resolver cuando el inculpado enfermara hallándose a su disposición.

Artículo 195º: El Juez Instructor o el Tribunal Correccional pude ordenar, según las circunstancias

lo requieran y las posibilidades que existan, al examen del acusado o testigos para

determinar sus condiciones fisiológicas, intelectuales psíquicas.

LEY GENERAL DE SALUD

LEY Nº 26842 TITULO III: De los deberes, restricciones y responsabilidades en consideración a la salud de terceros. CAPITULO I: Del ejercicio de las profesiones médicas y afines de las actividades técnicas y auxiliares en el campo de la salud. Artículo 30º El médico que brinda atención médica a una persona herida por arma blanca, herida

de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya



perseguible de oficio o cuando existan indicio de aborto criminal, está obligado a

poner el hecho en conocimiento de la autoridad competente.

CAPITULO II: De los establecimientos de Salud, Servicios Médicos de Apoyo. Artículo 43º En los casos previstos en el Art. 30º de esta ley, el médico tratante informará al

Director del establecimiento, quien deberá poner en conocimiento a la autoridad

competente el hecho correspondiente.

CÓDIGO DE ETICA Y DEONTOLOGÍA DEL COLEGIO MÉDICO DEL PERÚ

SECCIÓN CUARTA: DE LA ATENCIÓN DE PACIENTES. TITULO III: DEL SECRETO PROFESIONAL. Artículo 63º El médico tiene el deber de guardar reserva, hasta el límite que señala la ley, sobre

el acto médico practicado por él o del acto médico del que hubiere podido tomar

conocimiento en su condición de médico consultor, auditor o médico legista.

El deber de reserva se extiende a cualquier otra información que le hubiere sido

confiada por el paciente o por su familia con motivo de su atención



Fecha: Hora:

CERTIFICADO MEDICO LEGAL Nº 000000 - L

SOLICITADO POR: Nº DE OFICIO PRACTICADO A: SEXO: DOCUMENTO DE IDENTIDAD: EDAD: POR: Lesiones DATA: LOS PERITOS QUE SUSCRIBEN CERTIFICAN AL EXAMEN MEDICO PRESENTA: APRECIACIÓN MÉDICO LEGAL: CONCLUSIONES: ATENCION FACULTATIVA: INCAPACIDAD MEDICO LEGAL: día (s) OBSERVACIONES: _________________________ __________________________

____________________________



………………………………………………………………………………………………

a) Bonnet, E.F.P. Medicina Legal 2º edic. López Libreros. Edit. 1986. Buenos

Aires.

b) Gisbert Calabuig, J.A.& López Gomez: Medicina Legal y Toxicología. Edit

Masson. 1999. Barcelona.

c) Pérez Pineda, B. & García Blázquez. M.: Manual de Valoración del Daño

Corporal. Edit. COMARES. 1991. Granada.

d) Vargas Alvarado. E. Medicina Legal. Compendio de Ciencias Forenses para

Médicos y Abogados 4º Edic. Lehmann Edit. 1994. San José.

e) Ruí. J. Lesiones: Aspecto Medicina Legal, 1º edic. LEMA. 1994. Buenos Aires.

f) Téllez, N. Medicina Forense: Manual integrado. 1º edic. Universidad Nacional

de Colombia. Edit. 2002. Colombia.

g) Basile, A. Fundamentos de Medicina Legal. 2º edic. “El Ateneo”. Edit. 1991.

Buenos Aires.

h) Carrera, R.: Medicina Legal. 1º edic. A.F.A Editores. Importadores S.A. 2000.

Perú.

i) Maurtua, V.: Medicina Legal. 2º edic. Talleres de Servicios Gráficos René

Palomino. 2002. Perú

j) Ponce Malaver, M: Manual de Medicina Legal 5º edic. MINSA. 2001. Lima –

Perú.

Trujillo – Perú

2005


lesionologia[1]

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