SEMIOLOGÍA MUÑECA Y MANOESGUINCE MANO, MUÑECA Y DEDO

INTERNO: Claudio Ubilla

ANATOMÍA ANTEBRAZO

• El antebrazo está conformado por dos huesos: el cúbito y el radio, paralelos entre sí, en el sentido de la longitud del miembro

• Uno por dentro y el otro por fuera, siendo el cúbito más largo que el radio.

• Ambos huesos están unidos en sus extremos por articulaciones móviles, y en su parte media delimitan un espacio elíptico llamado espacio interóseo, ocupado por la membrana interósea

REGIONES DEL ANTEBRAZO• ANTERIOR

• 8 Músculos - 4 Planos

• a) Pronador redondo, palmar mayor, palmar menor y cubital anterior.b) Flexor común superficial de los dedos.c) Flexor propio del pulgar y flexor profundo común de los dedos.d) Pronador cuadrado.

• REGIÓN EXTERNA

• supinador largo, primer radial externo, segundo radial externo y supinador corto.

ANATOMÍA ANTEBRAZO

• REGIÓN POSTERIOR

• a) Capa superficial: extensor común de los dedos, extensor propio del dedo meñique, cubital posterior y el ancóneo.

•b) Capa profunda: abductor largo del pulgar, extensor corto del pulgar, extensor largo del pulgar y extensor propio del índice.

ANATOMÍA MUÑECA

• extremo distal del radio

• articulación radio-escafoidea-semilunar

• Los ocho huesos del carpo

Proximal

• Escafoides

• Semilunar

• Piramidal

• pisciforme

Distal

• Trapecio

• trapezoide

• grande

• ganchoso

• el ligamento triangular que se encuentra entre la apófisis estiloides cubital y el borde cubital del radio.

CARAS DE LA MUÑECA

1. Cara posterior: se encuentran los tendones extensores de la mano, atravesando las correderas tendinosas de la cara posterior de la muñeca.

2. Cara externa: constituida por la tabaquera anatómica limitada hacia el dorso por el tendón del extensor largo del pulgar; y hacia la palma, por los tendones del extensor corto y el abductor largo del pulgar. Hacia arriba y abajo, el límite lo da la convergencia de los tres tendones.

3. Cara anterior: se encuentran los tendones de ambos palmares (el mayor que es externo y el menor que es interno va a formar el llamado "túnel del carpo", por donde pasan los nueve tendones flexores de los dedos y el nervio mediano.

En la parte interna, por fuera del músculo cubital anterior, transcurre la arteria cubital con el nervio cubital. Ambos disponen de un desdoblamiento llamado canal de GUYON.

MOVILIDAD ARTICULAR

• - Pronosupináción

• Codo en 90° - Apofisis estiloides referencia

• 90° supinación / 80° pronación

• - Flexión- Extensión

• Participa articulación radiocarpiana – mediocarpiana

• Flexión palma:r + que dorsal. 1/3 determinado en el carpo. 75°

• Dorsiflexión: Articulación carpo 50% dorsiflexión . 64°

• - Abducción y aducción

• Articulación radiocarpiana – mediocarpiana

• Aducción 29° / abducción 19°

EXPLORACIÓN DE MANO Y MUÑECA

• Exploración precisa

• Investigación metódica de la patología tanto intrínseca como extrínseca

• Comparación bilateral

• El fin es descubrir signos patológicos

EVALUACIÓN DE TEGUMENTOS Y FUNCIÓN VASCULAR

• Presencia de atrofia

• Hiperkeratosis de la piel

• Vascular Test de Allen

• Retorno venoso : Coloración, edema

• Cambios tróficos: Piel, uñas, vellos dorsales

• Alteraciones vasomotoras (Síndrome dolor regional complejo)

• Distribución sudor: Lesión nervio periférico

• Uñas: Sensibilidad, coloración, llene capilar

• Muscular:

• Parálisis del mediano Atrofia abductor pulgar y oponente pulgar

• Parálisis nervio ulnar: Atropia + depresión dorso músculos hipotenares

ACTITUD DE LA MANO

• En reposo, La articulación tienen una flexión ligera. Dedos paralelos entre sí

• Dedo extendido en comparación Lesión o sección de tendón flexor

NUDILLOS

• Empuña las manos y se comparan

• El nudillo del dedo medio suele ser el más prominente

• Las variaciones de longitud de los MTC, corresponde con las cabezas de los huesos, pero las diferencias pueden indicar enfermedades o traumatismos.

• Art. IF distal y proximal, se comparan entre manos.

• Articulación normales • Contorno normal en caso de empuñadura.

• Cierra arco palmar. Mayor fuerza

TUBÉRCULO DEL RADIO

• 1. Identificar tubérculo del radio

• Aprox. 1/3 parte del camino a través del dorso de la muñeca, desde la apóf. Estiloides del radio.

• Se siente como una prominencia o nódulo óseo longitudinal pequeño

VISTA LATERAL (RADIAL) DE LA MUÑECA Y CARPO

• 3. Estiloides radial

• 4. Tabaquera anatómica y cintura escafoides

• 5. Trapecio

• 6. Base primer metatarsiano

HUESO ESCAFOIDES

• Aducción de la muñeca [Cubitalizar]

• Permite detectar tenovaginosis de Quervain

[Tenosinovitis de la vania del tendón del abductor largo y extensor corto del pulgar que pasa por el estiloides radial[

GANCHO DEL H. GANCHOSO

• Tiene su importancia ya que forma el borde lateral (radial) del túnel de Guyon, que contiene al nervio y la arteria cubital en su camino a la mano. •

• El borde medial del túnel de Guyon está formado por el H. pisiforme

PRUEBA DE FINKELSTEIN

• Pida al enfermo que empuñe la muñeca con el pulgar metido debajo de los otros dedos.

• Estabilizar el antebrazo del enfermo con una mano, desvié la muñeca del enfermo hacia el lado cubital con la otra

• Si el enfermo percibe dolor intenso en la región del túnel.

VISTA PALMAR MUÑECA Y CARPO

Palpar:

7. Túberculo escafoides

8. Tubérculo del trapecio

9. Pisiforme

10. Gancho del Ganchoso

VISTA MEDIAL MUÑECA Y CARPO

• Identificar:

• 12. Estilosis ulnar

• 13. Piramidal

• 14. ligamentos extensor ulnar del carpo

• 15. Flexor ulnar del carpo

METACARPIANOS

• •Palpados en orden (índice-meñique)

• Pulgar sobre la palma del Px, localice la base del 2do MTC con los dedos índice y medio, palparlo en toda su longitud.

• La superficie dorsal y radial son casi subcutáneas palpables con facilidad.

• Fx. = signos interrupciones o excrecencias en las superficie dorsal o hipersensibilidad.

TENDÓN DEL MÚSCULO PALMAR MENOR

• El tendón del músc. Palmar menor divide en dos la superficie anterior de la muñeca

• Su superficie distal indica la superficie anterior del túnel del carpo.

• Para facilitar su palpación se le pide al Px que ponga su muñeca en flex. Y toque la punta de los dedos pulgar y meñique juntos en oposición

TUNEL DEL CARPO

• Definido por 4 eminencias óseas palpables:

• 1. En sentido proximal pisiforme y tubérculo del escafoides

• 2. En sentido distal, gancho del H. ganchoso y tubérculo del trapecio

• El ligamento carpiano transverso corre entre estas 4 prominencias y forma la túnica fibrosa que contiene el carpo.

• Contiene el N. Mediano y los tendones Flexores de los dedos desde el antebrazo hacia la mano

TÚNEL DEL CARPO

• puede restringir la función motora; restringe o impide la Flex de dedos, o la sensible por la compresión del N. mediano

• Causada por :

• luxación del semilunar hacia adelante

• Tumefacción secundaria a la Fx de Colles del extremo distal del radio

• sinovitis secundaria a artritis reumatoide

• fenómenos que produzcan tumefacción, como distensiones y enfermedades como Mixedema y enfermedad de Paget.

CONFIRMACIÓN DG TÚNEL DEL CARPO

• Producir dolor en la distribución del N. Mediano al golpear el lig. Carpiano Palmar (signo de Tinel)

• Síntomas: hormigueo en los dedos, puede reproducirse con la prueba de Phalen

PRUEBA DE PHALEN

• Se le pide al paciente que realice flex de muñeca al grado máximo con ambas manos sosteniéndola en esta posición durante un mín. por lo menos.

ESGUINCES

Generalidades

Ligamentos: bandas de tejido conectivo fibroso en base a fibras longitudinales de colágeno que unen los huesos.

Son hipocelulares e hipovasculares, compuestas principalmente por colágeno tipo I y fibroblastos.

Esguince es la lesión traumática de los ligamentos. (y/o capsula)

• Funciones de los ligamentos :• Estabilizar las articulaciones controlando la

distribución de las fuerzas.

• Propiocepción para el adecuado control motor de las articulaciones.

Generalidades

Esguinces

Función pasiva y activa

• Alta prevalencia. (traumatismo más frecuente en el ser humano).• 45% de las lesiones musculoesqueléticas que

reciben atención médica tienen daño ligamentoso (esguinces y luxaciones) • Son el 15% de la lesiones deportivas.

• Subdiagnóstico, lesiones leves no consultan. Resolución espontanea

EPIDEMIOLOGÍ

• Indirecto: mecanismos rotatorios o angulares sobre una articulación.

ejerciendo fuerza de tensión ligamentosa por encima de los límites de su resistencia normal.

MECANISMO DE LESIÓN

• Lesión propia del adulto joven• En niños los lig. Muy elásticos, se producen lesiones fisiarias.• En ancianos, el hueso es frágil, se fractura

• Esguinces grado I: • Distensión del ligamento, sin desorganización, sin superar su

resistencia. • Macroscópicamente intacto.• Microscópicamente pequeñas hemorragias y desgarros.• Lesión de escasas fibras,• Sintomatología leve.• Sin inestabilidad.

CLASIFICACIÓN

•  Esguinces grado II: • Se superan los límites de elasticidad, existiendo una rotura

parcial.• Desgarros macroscópicos y hemorragias.• Mantiene la continuidad.• Mayor dolor, edema, e impotencia funcional.

• Puede haber equimosis y algún grado de inestabilidad.

• Esguinces grado III:

• Traumatismo de mayor energía• Hay ruptura completa del ligamento• Limitación funcional importante, dolor, edema etc…• Inestabilidad franca.• Puede asociarse a lesiones óseas u osteocondrales.

• Dolor inmediato e intenso, mayor a la palpación y movilización de la articulación

• Aumento de volumen (hemorragia y edema) y luego equimosis.

• En algunas grado II y principalmente grado III se puede encontrar inestabilidad articular (signo de rotura capsulo-ligamentosa)

• Impotencia funcional .

• Puede haber deformidad por luxación o subluxación, en las lesiones de alto grado.

CLÍNICA

• Radiografías simples en al menos 2 proyecciones.

• Se puede encontrar un aumento de volumen de las partes blandas.

• Permiten descartar lesiones asociadas como fractura o luxaciones.

IMAGENES

• Radiografías dinámicas de stress: • Grado I: Normal• Grado II: Bostezo insinuado• Grado III: Bostezo franco

• Ecografía : Util en el estudio de lesiones periarticulares.

• Resonancia nuclear magnética (RNM): gold standard para el estudio de lesiones de partes blandas.

• Tratamiento inicial• Reposo: Esencial para la recuperación. • Hielo Local: manejar el edema y el dolor. • Compresión: Con un vendaje elástico (ortesis) se protege el

ligamento y reduce la inflamación. • Elevación: por encima del nivel del corazón.

TRATAMIENTO

• Grado I:• ↓ actividad local, analgésicos, vendaje 7d.• Crioterapia• Fisioterapia activa. • Reposo deportivo 3 semanas

• Grado II:• Eventualmente yeso en la 1ª semana

Inmmovilización o contension elastica por 2-3 sem. (ortesis, tapping)• AINE por 3-7 días.• Crioterapia. • Reposo deportivo 3 semanas posterior a inmovilización• KNT

• Grado III:• Reposo extremidad en alto• Inmovilización por 4 a 6 semanas y luego KNT.• AINEs por 5-7 días.

CirugíaConsiderarse en algunas articulaciones (LCA de rodilla, colateral cubital de la MTC-F del pulgar, complejo posterolateral de la rodilla)y de acuerdo a los requerimientos de cada paciente.

Inmediatas

• Lesión nerviosa

• Lesión vascular

COMPLICACIONES

Tardías• Dolor persistente• Distrofia simpática refleja• Tenosinovitis • Inestabilidad articular (sensación subjetiva sentida por el

pcte)• Laxitud. (incompetencia ligamentosa, objetivable por el

observador)

ESGUINCE DE DEDO

INTRODUCCIÓN

• Ligamentos colaterales de la AIF (+ frecuente prox)

• Esguince ligamento colateral interno o cubital (lesión de Stener)

• Mecanismo: hiperextensión, varo/valgo, hiperabducción

• Deportes

1. Traumtología de Urgencia, David Figueroa

ESGUINCES DE ARTICULACIÓN METACARPOFALÁNGICA DEL PRIMER DEDO

• Son lesiones que exponen a graves secuelas funcionales, relacionadas con la inestabilidad de la pinza lateral, el más frecuente e importante es el esguince del ligamento colateral cubital.

• El esguince del ligamento colateral cubital es la primera lesión del miembro superior en los esquiadores.

• La hiperabducción violenta ó el valgo de la metacarpofalangica producen una distensión ó la ruptura del complejo capsuloligamentoso cubital.

• El paciente muestra dolor difuso ó localizado en la cara interna de la articulación, edema, hematoma, e incapacidad funcional de la columna del pulgar.

CLÍNICA:

• Aumento de volumen.

• Dolor zona articular.

• Equimosis.

• Impotencia funcional

• Ex. Físico:• Inestabilidad, luxación• Tendones y estado NV.

TRATAMIENTO

•  AINES, hielo local.

• Inmovilizar en semiflexión (2 a 3 semanas)

• Luego de cese del dolor: movilización activa (rigidez)

• Aumento de volumen 2 a 3 meses (calor local)

LESIÓN DE STENER.

• Esguince del ligamento colateral interno cubital pulgar.

• Esquiadores

• Mecanismo de lesión: Hiperabducción o valgo MTC-F

• Lesión más frecuente de los esquiadores, caída con el pulgar enterrado en la nieve o por golpe con el bastón en la primera falange.

• Hiperabducción violenta en valgo MTC-F provoca lesión capsuloligamentaria cubibital

• Problema es ausencia de cicatrización espontánea.

• Dolor localizado en la cara interna de la articulación incapacidad funcional a la movilidad

BIBLIOGRAFÍA

• http://www.medynet.com/usuarios/jraguilar/Manual%20de%20urgencias%20y%20Emergencias/esguince.pdf

• Manual PUC traumatología

• Anatomia Gray para estudiantes