UNIVERSIDAD AUTNOMA DEL ESTADO DE MXICOESPECIALIDAD MEDICINA LEGALANATOMIA APLICADA A LA MEDICINA LEGAL ICATEDRATICO: DR MARCO ANTONIO MONDRAGN CHIMALALUMNA: GARCIA BARRITA MARISOL YUNHUEResumen semana 3Laparlisisbraquial congnitafuedefinidahacesigloscomolaparesiaflcidadeunaextremidadsuperior secundariaal estiramientotraumticodel plexobraquial duranteel parto,con rango demovimientospasivosmsampliosquelosactivos.FuedescritaporWilliamsSmelles en 1!", quin plante# como mecanismo causal fuer$as intrauterinas.%osteriormente, &rb, 'uchenne, 'e(erine ) *lump+e sugirieronunorigeniatrognico ,s-, demaneratradicional, seconsideraqueel mecanismocausal delaparlisisbraquial congnitaeslatracci#nexcesiva de la cabe$a fetal durante la extracci#n del hombro anterior en un parto vaginal , entendindose como principal factor riesgo la distociade hombro .La parlisis braquial congnita es diagnosticada en el posparto, en un recin nacido que presenta un rango de movimientos activoslimitado de una de las extremidades superiores.es habitualmente benigno ) de recuperaci#n completa en pla$o menor a tres meses .&l plexobraquial estconformadoporlas/ltimascuatrora-cescervicales0123145)porlaprimerara-$torcica0615. 'eacuerdoalocali$aci#nanat#mica de la lesi#n existen tres formas cl-nicas de la parlisis braquial congnita7 superior, inferior ) completa. La parlisis superior, quecompromete 12 ) 1!, afecta la musculatura del hombro ) bra$o, permaneciendo la extremidad superior en abducci#n, extensi#n ) rotaci#ninterna. se le conoce como parlisis de 'uchenne o de &rb. La parlisis inferior o de *lump+e, compromete 14 ) 61, afectando los m/sculosintr-nsecos de la mano ) los flexores largos de la mu8eca ) mano, permaneciendo la mu8eca ca-da ) los dedos semiabiertos. 1uando todas lasra-ces se comprometen se denomina parlisis braquial completa .'e acuerdo a la severidad, ha) cuatro tipos de lesiones de nervio7 avulsi#n,ruptura, neuroma ) neuropraxia . La incidencia reportada de parlisis braquial congnita var-a en un amplio rango, entre 9,:3:;1.999 nacidosvivos .La parlisis superior es la ms frecuente 0499< estas /ltimas tienen una menor probabilidad de me(or-a al a8o, que alcan$a s#lo el"9< delos casos .Losfactoresde riesgo para parlisisbraquial congnitapueden sermaternos,fetalesuobsttricos ,apesar de existirfactores de riesgo reconocidos, m/ltiples estudios muestran que estos tienen solo un valor predictivo positivo de 19< para parlisis braquial )que en la ma)or-a de los casos no se identifican factores de riesgo ,puede originarse durante el parto por la acci#n de fuer$as end#genas oex#genas, mecanismo por tracci#n, aunque tambin se ha demostrado que puede tener su gnesis en noxas presentes previo al inicio deltraba(odeparto.'uranteel traba(odeparto, si seproduceunadistociadehombro, puedeproducirseunaparlisisbraquial congnitasecundaria al mecanismo por tracci#n. La distocia de hombro comien$a en el tercer tiempo del mecanismo del parto 0rotaci#n interna de lacabe$a ) acomodaci#n de los hombros5. Si el proceso es fisiol#gico, la cabe$a adopta una posici#n antero3posterior ) el dimetro biacromial seacomoda transversalmente en la pelvis, de modo que en el siguiente tiempo 0cuarto tiempo5, la cabe$a se desprende 0expulsi#n de la cabe$a5 )los hombros descienden en la pelvis. &n el quinto tiempo se produce la rotaci#n externa de la cabe$a ) rotaci#n interna de los hombros demodo que el obstetra colabora con el desprendimiento de los hombros 0sexto tiempo5 mediante suave tracci#n de la cabe$a fetal. 'urante ladistocia de hombro, en el tercer tiempo del mecanismo del parto, los hombros permanecen en posici#n antero3posterior sobre la s-nfisis delpubis, enel momentoenquelacabe$arotaparaocupar unaposici#nanteroposterior, quedandolacabe$atorcidaenrelaci#naloshombros.1uando la cabe$a es traccionada por su expulsi#n desde la pelvis, el vector de la fuer$a e(ercida no se transmite a lo largo del e(e delcuello, sino que lleva a la elongaci#n del plexo braquial del hombro anterior, el que a/n permanece detenido tras la s-nfisis p/bica . &l problemaes detectado por el obstetra en el sexto tiempo del mecanismo del parto, cuando no logra fcilmente el desprendimiento de los hombros.Laparlisis braquial ocurre a pesar del n/mero ) tipo de maniobras reali$adas, alcan$ando a poco ms del 19< de las que se resuelven conmaniobra ?c@oberts 0flecci#n ) abducci#n for$ada de los muslos5, 12,< de las que requieren la maniobra de Woods ) a un :: < de aquellasen que se extrae el hombro posterior .&studios de bioingenier-a muestran que una fuer$a de tracci#n ma)or a 199 A es suficiente para causarda8o del plexo braquial. &n estos estudios, se demuestra que de un total de := mdicos, un 4>< e(erc-a una fuer$a de tracci#n superior a 199A en un parto complicado con distocia de hombros, ) que un :>< lo hac-a en un parto normal. %or lo tanto, la fuer$a de tracci#n que causar-auna lesi#n en el plexo braquial, es e(ercida con mucha ma)or frecuencia que la incidencia reportada de parlisis de plexo braquial congnito,sugirindose la importancia de m/sculos, ligamentos ) otros te(idos blandos en la contraposici#n a las fuer$as de tracci#n ) protecci#n del plexobraquial . &l mecanismo causal de parlisis braquial congnita en algunos casos, ocurrir-a in /tero, debido a la acci#n de la fuer$a end#genaduranteel traba(odeparto. &l hombroposterior seimpactar-aenel promontoriosacromientraslacabe$afetal contin/asudescenso,elongndose el plexo braquial. en este escenario, ninguna fuer$a ex#gena de tracci#n act/a, pues la distancia entre el promontorio ) el introitoesdemasiadolarga01>31:cm5, haciendoimposiblequealasalidadelacabe$afetal, desdeel canal departo, el hombropermane$caimpactado en el sacro. %or otro lado, tambin se describen parlisis de plexo braquial que ocurren in /tero, antes del inicio del traba(o de parto.Laparlisis braquialcongnita puede deberse auna mala posici#nfetalmantenida en el/tero, probablemente en eltercer trimestre,alapresencia de malformaciones uterinas mBllerianas ) miomas en el segmento uterino. en estos casos el tumor e(ercer-a una presi#n anormal conel consiguiente da8o del plexo. ,dems, existen condiciones fetales tales como exostosis de la primera costilla, aplasia de las ra-ces nerviosadel plexo braquial, bandas amni#ticas) neoplasias que pueden causar parlisis braquial congnita. &n estos casos, en general se observaruna atrofia de la extremidad al nacer ) una electromiograf-a preco$ podr-a excluir un origen pr#ximo al parto.Las denuncias por distocias dehombros suelen ocurrir tard-amente, debido a que, exclu)endo el proceso penal inmediato por muerte por anoxia per partum, el motivo de estasdenuncias es la voluntad deobtener una indemni$aci#n en el marco de secuelaspatentes de la distocia 0traumatismos delplexo braquial,minusval-a manifiesta durante el crecimiento, la inserci#n escolar, las actividades deportivas o incluso la inserci#n profesional5. ,s-, el obstetradeberprever todoslosmediosnecesariosparaatender demaneraalaspacientesportadorasdefetosmacros#micos. Lautili$aci#nadecuada de dichos medios contribuir a la prevenci#n del riesgo mdico3 legal. La lesi#n o elongaci#n del plexo braquial, sin embargo,puedeprovocar secuelasneurol#gicasdefinitivas,peroenestoscasosladenuncias#loseconsiderarprocedenteenel casodequepudierademostrarse una falta tipificada cometida por el mdico. 'e ah- que las lesiones neurol#gicas,en el caso que nos ocupa las del plexo braquial,debern diagnosticarse de la forma ms temprana posible a fin de no menoscabar las posibilidades de recuperaci#n.