lesion celular por medicamentos
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Lesion Celular Por MedicamentosTRANSCRIPT
LESION CELULAR POR MEDICAMENTOS
1.1. Concepto de Lesión Celular
Es cualquier perturbación que altere la homeostasis normal de la célula, ya
sea transitoria o permanente, que se acompañe de una disminución de su
capacidad funcional.
1.2. Causas de Lesión Celular
Sistemas celulares que se afectan con las lesiones celulares:
El sistema celular más vulnerable es el de integridad de membranas.
1.3.
1.4. Agentes químicos y fármacos.
Esta es una de las causas más frecuente de lesión celular La lista de
sustancias químicas que pueden producir lesión celular escapa a la
recopilación.
Sustancias químicas simples como la glucosa o la sal, en concentraciones
hipertónicas, pueden causar una lesión celular de manera directa o por
alteración de la homeostasis electrolítica de las células. Incluso el oxígeno
es grave-mente tóxico en concentraciones elevadas.
Cantidades muy pequeñas de agentes conocidos como venenos dentro de
ellos se pueden citar algunos como: cianuro, arsénico y sales de mercurio,
pueden destruir un número suficiente de células en el transcurso de minutos
u horas como para causar la muerte. Existen otras sustancias que forman
parte de nuestra vida cotidiana, contaminantes ambientales y del aire,
insecticidas y herbicidas; riesgos industriales y laborales como el monóxido
de carbono y el asbesto.
Estímulos sociales como el alcohol y las drogas, e incluso la cada vez
mayor variedad de fármacos terapéuticos dentro de ellos antineoplásicos,
salicilatos, antibióticos, paracetamol entre otros.
1.5. Lesión hepática debido a Fármacos
Éstas simulan cualquier enfermedad hepática conocida. Este hecho
hace que la biopsia hepática rara vez proporcione el diagnóstico definitivo y
por lo tanto no es imprescindible para la evaluación de causalidad en HTX1.
Las indicaciones para su realización están restringidas a los casos en los
que la etiología tóxica es menos probable y deban excluirse otras causas
alternativas, cuando el fármaco sospechoso no haya sido previamente
imputado en reacciones hepatotóxicas con el fin de caracterizar el patrón de
lesión que produce y con fines pronósticos (por ejemplo evaluar la fibrosis
residual o la presencia de ductopenia).
Aunque los resultados anatomopatológicos no son patognomónicos, los
hallazgos histológicos que sugieren hepatotoxicidad son los siguientes:
1 Bianchi L. Liver biopsy in elevated liver functions tests? An old question revisited. J Hepatol. 2001; 35:290-4.
necrosis de predominio centrolobulillar (área de mayor actividad del CYP),
esteatosis microvesicular particularmente si es zonal y asociada a necrosis,
lesiones mixtas (necrosis y colestasis), infiltrado inflamatorio rico en
eosinófilos, granulomas, lesiones destructivas de los ductos biliares y
colestasis periportal y lesiones vasculares.
La presencia de lesiones necróticas desproporcionadamente severas en
relación con el cuadro clínico asociado también orientan hacia la posibilidad
de una causa medicamentosa2. En los casos de intoxicación por vitamina A
se puede apreciar el depósito de una sustancia con autofluorescencia
verdosa característica bajo la luz ultravioleta. Por último, la cianamida se ha
asociado con la aparición de cuerpos de inclusión similares a los hallados
en el síndrome de LaFora en el tejido hepático.
2. Efecto toxico de los fármacos
La incidencia de HTX está aumentando de forma paralela a la introducción de
nuevos agentes en el mercado, al aumento de la esperanza de vida, la
polimedicación y al uso cada vez más extendido de productos herbales.
El desconocimiento de la incidencia real de esta patología es debido a varias
causas3. En primer lugar, la mayoría de los datos disponibles hoy día son de
naturaleza retrospectiva y derivan de las observaciones de casos aislados o de
series publicadas en la literatura, de la comunicación espontánea de
incidencias a las agencias estatales de farmacovigilancia y de alguna
información adicional obtenida de programas de vigilancia
postcomercialización o de monitorización de poblaciones específicas. En
segundo lugar, existe una infranotificación de casos por parte del personal
sanitario en probable relación con el bajo índice de sospecha por parte del
personal facultativo; y finalmente hay que tener en cuenta que, al no disponer
2 Farrel GC. Hepatopatía causada por fármacos, anestésicos y toxinas. En: Sleisenger y Fordtran eds. Enfermedades gastrointestinales y hepáticas: Fisiopatología diagnóstico y tratamiento. 7a ed. Buenos Aires: Ed. Panamericana; 2004. p. 1486-1537. 3 Larrey D. Drug-induced liver diseases. J Hepatol 2000; 32:77-88.
de marcadores específicos de hepatotoxicidad, obtener un diagnóstico
etiológico de certeza puede llegar a ser sumamente difícil. Todo lo expuesto
explica que la notificación de casos de HTX no supere en la práctica el 10% de
las que realmente acontecen.
Un estudio prospectivo poblacional de incidencia de HTX publicado en los
últimos años, realizado en una región francesa, analiza casos de daño
hepático secundario a fármacos durante un periodo de tres años4. Recoge una
tasa de incidencia anual de 13,9 casos ± 2,4 DE de HTX por cien mil
habitantes, con una incidencia estandarizada global de 80 casos por millón de
habitantes y año, de los cuales el 12 % precisaron hospitalización y el 6%
fallecieron.
3. Intoxicaciones con medicamentos y drogas en el Perú
En el Perú las intoxicaciones y las sobredosis de medicamentos y drogas son
un significativo problema de salud en pediatría y son causa frecuente de
consulta en los servicios de emergencia de un establecimiento de salud.5
El paciente intoxicado es llevado a un establecimiento del primer nivel de
atención, por lo que es indispensable conocer el tema, lo que permitirá una
adecuada evaluación y tratamiento, así como reconocer los signos y síntomas
de las intoxicaciones más frecuentes.
Las intoxicaciones pueden ocurrir por ingestión, inhalación, exposición ocular,
exposición de la piel, de las membranas mucosas o mixtas. En niños la ruta
más frecuente, de lejos, es la ingestión, por lo que nos referiremos
fundamentalmente a estos casos.
Se calcula que 2/3 de las intoxicaciones se producen en niños, siendo los
menores de 6 años los que presentan el más alto riesgo. Sin embargo, la
4 Sgro C, Clinard F, Ouazir K, Chanay H, Allard C, Gilleminet C, et al. Incidence of drug-induced hepatic injuries: a French population-based study. Hepatology. 2002; 36:451-5.5 http://www.upch.edu.pe/ehas/pediatria/topicos%20en%20pediatria/Clase%201.htm
mayoría de las ingestiones de tóxicos o drogas en este grupo etáreo son
accidentales, generalmente se trata de un único agente en pequeñas
cantidades y los familiares buscan ayuda rápidamente, por lo que el
tratamiento suele ser instaurado oportunamente, con bajos índices de
mortalidad (2%-3% de los casos). En los adolescentes y adultos, la ingestión
suele ser intencional, puede tratarse de múltiples agentes y la búsqueda de
ayuda retardada por lo que suelen tener mayor mortalidad.
Los patrones de lesiones no son mutuamente excluyentes, y un patrón mixto
de lesión puede ocurrir en muchos casos relacionados con las drogas
hepatotoxicidad.
3.1. Sss
Oxígeno y radicales libres derivados del oxígeno el oxígeno es tóxico en
altas concentraciones y los radicales libres o especies de O2 reactivo pueden
dañar lípidos, proteínas y ácidos nucleicos.
Desequilibrio entre sistemas generadores y limpiadores de radicales libres
da lugar a estrés oxidativo.
El daño mediado por ROS contribuye a: lesión química y por radiación,
lesión de isquemia-reperfusión, envejecimiento celular y muerte
microbiana por fagocitos.
Inician reacciones autocatalíticas moléculas con las que reaccionan se
convierten en radicales libres.
Los radicales libres pueden iniciarse dentro de las células
de diversas maneras:
– Absorción de la energía radiante luz UV o rayos X.
– Metabolismo enzimático de agentes químicos o
fármacos exógenos.
– Reacciones RedOx que ocurren en procesos metabólicos normales.
– Metales de transición (Fe2+ y Cu+) donan o aceptan electrones libres
en reacciones intracelulares y catalizan la formación
de radicales libres.
– El óxido nítrico (NO) puede actuar como radical libre.
Reacciones relevantes en la lesión celular provocada por
ROS:
1. Peroxidación lipídica de membranas.
2. Modificación oxidativa de proteínas.
3. Lesiones en el DNA.
Células poseen mecanismos para eliminar radicales libres:
– Antioxidantes vitaminas A y E, ácido ascórbico y glutatión.
– Proteínas de almacenamiento y transporte transferrina, ferritina y
ceruloplasmina.
– Enzimas catalasa, superóxido dismutasas y glutatión peroxidasa.
3.2. Patrón de lesión
Muchas drogas crean un patrón de lesión que tiene un perfil bioquímico,
clínico, histológico y cronológico característico. En conjunto, ese patrón da
una “huella” o “seña” característica a cada droga. Ejemplo: Acido Valproico /
Tetraciclinas Histología: Esteatosis microvesicular Bioquímica: moderada
elevación de transaminasas Ejemplo: Isoniazida Histología: inflamación y
necrosis hepatocelular con cuerpos apoptóticos Bioquímica: elevación de
transaminasas y menos prominente elevación de FAL y Bil total
(hepatocelular) Ejemplo: Amoxicilina-Clavulánico / Clorpromazina
Histología: injuria colestática, hepatocitos con bilirrubina y mínima
inflamación Bioquímica: FAL es la enzima más prominentemente elevada
(colestasis) Ejemplo: Fenitoína Histología: infiltrado inflamatorio rico en
eosinófilos en triada portal Bioquímica: aumento predominante de
transaminasas y aumento de FAL no infrecuente
3.3. Presentación clínica en el caso de niños
Al ser accidentales, las intoxicaciones en niños son prevenibles por lo que
más allá de una intervención adecuada en el manejo de estos pacientes, el
personal de salud debe jugar un rol preponderante en la educación de la
población no sólo para prevenir estos eventos sino además para que frente
a un niño intoxicado, los familiares puedan adoptar las medidas adecuadas
hasta llegar a un establecimiento de salud y no empeorar el problema.
4. Principales células de la inflamación crónica
Macrófagos
Linfocitos
Células plasmáticas
Eosinófilos
Mastocitos
Neutrófilos
5. Muerte Celular
En organismos pluricelulares se llama así al programa de ‘suicidio’
estrictamente regulado que lleva a la célula a darse muerte como respuesta a
un conjunto de señales diversas, como lesiones físicas y genéticas, privación
de oxígeno o nutrientes, pérdida de contacto con las células vecinas o
infección por virus. La muerte celular se produce continuamente en muchos
tejidos de nuestro organismo y constituye un aspecto esencial para su
desarrollo, mantenimiento y reparación.
6. LESION Y MUERTE CELULAR
Para que se produzca la muerte de la célula, tiene que haber injuria o un daño
importante que van a producir las alteraciones que ocasionan la muerte de la
célula.
Esto puede ocurrir en cualquier tejido, como por ejemplo el corazón; el
miocardio donde puede haber un estimulo que esta actuando desde ese
miocito normal, donde hay un requerimiento mayor porque hay un problema
para hacer circular la sangre del pulmón, entonces la célula se agrande, se
hipertrofia y se adapta. Al ver un corte transversal del ventrículo, podemos
observar un desarrollo muscular mayor que en el normal, ya que es más difícil
la circulación hacia el pulmón.
Cuando una lesión es inducida por liberación de radicales libres desde el
núcleo; se origina a partir de energía radiantes (rayos X, radiación Uv);
reacciones oxidantes (endógenas); también algunas sustancias toxicas como
el tetracloruro de carbono (CCl4), mediante la peroxidación lipídica, que va a
ocasionar daños en el hígado; como el hígado graso, donde la célula se
adapta o necrosis, donde la celula muere. Esta liberación de radicales actúa
provocando una peroxidación de los lípidos de la membrana celular, pueden
modificar algunas proteínas (enlaces cruzados con grupos SH) o lesiones en el
ADN donde pueden ocurrir mutaciones o simplemente la muerte celular.
Otros agentes químicos pueden producir lesiones; como el Cloruro de
mercurio, que es un acido que cae sobre una membrana, alterando la
permeabilidad de la célula. El cianuro va a inhibir la cadena respiratoria y así
puede morir rápidamente el individuo. El Paracetamol, una droga que se usa;
afecta alterando reacciones químicas, como en el hígado.
7. DIAGNOSTICO Y MANEJO
En general, el diagnóstico de hepatotoxicidad se realiza por exclusión de otras
causa, salvo algunas excepciones de injuria por toxicidad intrínseca
(dependiente de la dosis, como por ejemplo el paracetamol), en donde los
niveles plasmáticos elevados pueden hacer el diagnostico etiológico.
El primer paso en la evaluación, es obtener una historia clínica completa en un
esfuerzo por identificar otras causas de la elevación de aminotransferasas:
a. La hepatitis viral (A, B y con menor frecuencia C y E)
b. La hepatitis alcohólica
c. La hepatitis autoinmune
d. Los trastornos del tracto biliar
e. Los problemas hemodinámicos
f. Las alteraciones metabólicas o genéticas
8. Injuria Hepática Crónica
Si bien la injuria crónica por drogas, así como las lesiones vasculares o
neoplásicas desarrolladas por agentes tóxicos escapan al objetivo
fundamental de este trabajo las mencionaremos a fin de tener una
perspectiva general. Hepatitis Crónica Algunos individuos expuestos a
hepatotóxicos pueden tener manifestaciones clínicas o analíticas que
persistan por más de tres meses. La mayoría de las sustancias causan
injuria aguda y algunas además crónica. El grupo de dogas que causan
injuria hepática crónica es heterogéneo y se puede clasificar en cuatro
categorías. El primer grupo de agentes causan un síndrome similar por
histología, clínica y serológica a la hepatitis crónica autoinmune tipo 1,
tienen marcadores serológicos positivos para anticuerpos anti-nucleares y
anti-músculo liso (ANA, ASMA) e hipergamaglobulinemia. En su
fisiopatología podría estar involucrado mecanismos de injuria por
hipersensibilidad idiosincrática. El 90% de los que desarrollan este cuadro
son mujeres, mayores de 40 años que recibieron la droga por varios meses.
Tiene un curso benigno cuando se discontinua la droga. Son ejemplos el
diclofenaco, metildopa, minocicline, nitrofurantoína, papaverina, pemolina,
propiltiuracilo, éxtasis (MDMA), fenofibrate. El segundo grupo incluye
agentes como la dihydralazina y halotano y conduce a una hepatitis crónica
con anticuerpos antimicrosomal semejando una hepatitis autoinmune tipo 2.
El tercer grupo esta insuficientemente caracterizado, no tiene anticuerpos
positivos y corresponde a la hepatitis producida por el lisinopril,
sulfonamida, tamoxifeno, trazodona, etretinato. El cuarto grupo incluyen
drogas como el paracetamol, dantrolene, aspirina e isoniazida que pueden
conducir a injuria crónica pero sin actividad inflamatoria. Pocos casos de
hepatitis crónica inducida por drogas evolucionan a la cirrosis. Sin embargo,
otras formas como la esteatosis por metotrexato pueden evolucionar a la
cirrosis.
Lesiones Vasculares Varias lesiones vasculares pueden ser causadas por
drogas. La trombosis de la vena hepática responsable de síndrome de
Budd-Chiari puede ser inducido por anticonceptivos orales. La enfermedad
venoclusiva del hígado puede ser producida por (azatioprina) agentes
utilizados como antineoplásicos y en preparación para transplante de
médula ósea, anticonceptivos orales y por la presencia de alcaloides
pirrolizidínicos presentes en algunas plantas familias de las leguminosas
entre otras. La peilosis hepática y la dilatación sinusoidal se ven
frecuentemente con la exposición a esteroides anabólicos o
anticonceptivos. Neoplasias La aparición del adenoma hepático esta
prácticamente restringido a las mujeres en edad de procrear y ligado en el
90% al uso de anticonceptivos orales. El hepatocarcinoma se puede inducir
experimentalmente con múltiples carcinógenos y escapan al objetivo de
este trabajo, al igual que el desarrollo de angiosarcoma por diversos
agentes entre los cuales el mas conocido es el cloruro de vinilo.
8. ASPECTOS CLÍNICOS Y DEL LABORATORIO Evaluación De Enfermedades
Pre-Existentes Y Factores Constitucionales Hay enfermedades preexistentes o
factores constitucionales que se asocian con un mayor riesgo de desarrollar
una injuria hepática ante la exposición a determinadas drogas. El ayuno, la
desnutrición y el alcoholismo crónico conllevan niveles disminuidos de
glutathion, por lo que aumentan el riesgo de hepatotoxicidad por paracetamol.
Los individuos obesos tienen mayor riesgo de hepatotoxicidad por halotano. El
embarazo aumenta el riesgo de reacciones hepatotóxicas por drogas,
especialmente en aquellas con una historia de las sensibilidades por drogas.
Existen diferencias en la vulnerabilidad según el sexo y la edad. Las mujeres
tienen un mayor riesgo de hepatotoxicidad por halotano, nitrofurantoína,
sulindac en comparación con los hombres. Los hombres tienen un mayor
riesgo de hepatotoxicidad mediada por amoxicilina-ácido clavulánico en
comparación con las mujeres. Los pacientes de mayor edad tienen un mayor
riesgo de lesión hepática ante la exposición a paracetamol, halotano,
isoniazida, y amoxicilina-ácido clavulánico, mientras que los niños están más
predispuestos a la toxicidad causada por salicilatos y ácido valproico. Las
enfermedades preexistentes también afectan el riesgo de hepatotoxicidad de
determinadas drogas, por ejemplo, las personas con insuficiencia renal tienen
un mayor riesgo de hepatotoxicidad por tetraciclina vía intravenosa y
allopurinol y las personas con trastornos autoinmunes como la artritis
reumatoide y el lupus tienen un mayor riesgo de hepatotoxicidad mediada la
aspirina. A su vez, la diabetes mellitas aumenta el riesgo de hepatotoxicidad
por metotrexato y niacina y las personas con VIH tienen un mayor riesgo de
hepatotoxicidad mediada por dapsona y trimetoprima-sulfametoxazol.
9. Dermatológicos Ictericia Los individuos con toxicidad inducida por amoxicilina-
clavulánico comúnmente se presentan con ictericia. La latencia en la aparición
de la ictericia y el inicio de la terapia suele ser menor a 4 semanas, pero puede
ser tan largo como 8 semanas. Un 30 a 60% de los que presentan toxicidad
inducida por AMX-CL presentan fiebre, erupción cutánea y eosinofilia, lo que
sugiere una reacción de hipersensibilidad. Los pacientes que presentan
toxicidad por carbamazepina y fenitoína a menudo se presentan con ictericia
como parte del pródromo gripal del síndrome de Stevens-Johnson. La ictericia
que se presenta por toxicidad inducida por clorpromazina puede ser
prolongada y es menos frecuente. Los pacientes con ictericia por
nitrofurantoína pueden desarrollarla en forma gradual como síntoma de una
hepatitis crónica. En el caso que ésta ocurra en el contexto de una enfermedad
veno-oclusivo por azatioprina, la ictericia puede ir seguida de una rápida
progresión con ascitis e hipertensión portal.
Rash Como se mencionó anteriormente ocurre frecuentemente en la toxicidad
por amoxicilina-ácido clavulánico lo que sugiere una reacción de
hipersensibilidad. También se puede presentar erupción cutánea con fiebre en
pacientes con enfermedad veno-oclusiva por azatioprina. En los pacientes con
toxicidad por carbamazepina y fenitoína a menudo desarrollan una erupción
exfoliativa como parte del síndrome de StevensJohnson. Prurito El prurito se
presenta asociado a fiebre en los pacientes con toxicidad por amoxicilina-ácido
clavulánico y menos frecuentemente cuando la toxicidad es por clorpromazina.
Sudores nocturnos Los pacientes con toxicidad por carbamazepina a menudo
se quejan de sudores nocturnos, como parte del pródromo gripal del síndrome
de StevensJohnson. Gastrointestinales Las náuseas y los vómitos Aguda de
aparición anorexia, las náuseas y los vómitos suelen ocurrir dentro de las
primeras horas de la ingestión de niveles tóxicos de paracetamol y suelen
disminuir dentro de 25 a 48 horas. Estos síntomas también se presentan en la
toxicidad inducida por amoxicilina- ácido clavulánico, en la enfermedad veno-
oclusiva por azatioprina y como parte del pródromo gripal del síndrome de
Stevens-Johnson que puede desarrollarse por toxicidad inducida por
carbamazepina y fenitoína. Hepatomegalia En los casos de enfermedad veno-
oclusiva por alcaloides tóxicos encontrados en los preparados de té a base de
plantas, las lesiones agudas de la exposición a altas dosis dan lugar a la
aparición brusca de dolor abdominal, hepatomegalia, ascitis y rápido aumento
de peso. Los pacientes con toxicidad por nitrofurantoína desarrollan
hepatomegalia de inicio gradual como parte de la hepatitis crónica. Cirrosis del
hígado Los pacientes con toxicidad crónica por nitrofurantoína pueden
desarrollar en un 20% de los casos cirrosis. Malestar abdominal Los individuos
con toxicidad por amoxicilina-ácido clavulánico, carbamazepina y fenitoína
comúnmente se presentan con una historia de malestar abdominal y en el
cuadrante superior derecho. Generales Los pacientes con toxicidad inducida
por carbamazepina y fenitoína a menudo se presentan con una historia de
escalofríos y fiebre, como parte del pródromo gripal del síndrome de Stevens-
Johnson. La fiebre se presenta en un 30 a 60% de los individuos con toxicidad
inducida por amoxicilina-ácido clavulánico y en un 10 a 40% de los que tienen
toxicidad inducida por clorpromazina. También este síntoma se presenta en la
enfermedad veno-oclusiva inducida con azatioprina. Oftalmológicos Una aguda
inflamación de la glándula lagrimal puede eventualmente ocurrir en los casos
de toxicidad por amoxicilina-ácido clavulánico.
10. AGRANDAMIENTO GINGIVAL ASOCIADA A DROGAS
Un incremento en el número de medicaciones se asocia al agrandamiento
gingival. Actualmente, más de 20 medicamentos prescritos, se asocian al
agrandamiento gingival, y un estimado del 5% de pacientes de la población
mayor no internados en los Estados Unidos, está tomando estos medicamentos.
El " agrandamiento gingival " o " sobre-crecimiento gingival " es el término
preferido para todas las lesiones gingivales relacionadas a medicamentos,
previamente llamados “hiperplasia gingival " o " hipertrofia gingival." Estos
antiguos términos no reflejan exactamente la composición histológica de la gíngiva
modificada farmacológicamente. Las drogas asociadas al agrandamiento gingival
se pueden dividir en tres categorías: anticonvulsivantes, bloqueadores del canal
del calcio, e inmunosupresores. Aunque el efecto farmacológico de cada una de
estas drogas es diferente y dirigido hacia varios objetivos de tejidos primarios,
pero todos se parecen y actúan semejantemente en un objetivo del tejido
secundario, es decir, el tejido conectivo gingival, encuentra la causa en los
resultados clínicos e histopatológicos.
LESIONES SEGÚN EL TIPO DE AGENTES FARMACOLOGICOS
Anticonvulsivos
Fenitoina, sigue siendo la droga de opción para el tratamiento del gran mal, del
lóbulo temporal, y los ataques psicomotrices, fue puesto e introducido primero en
los años 1930. En los ESTADOS UNIDOS, cerca de 2 millones de pacientes
toman fenitoina para el control de sus ataques. Los primeros casos que se
reportaron de agrandamientos asociados a fenitoina aparecieron hace más de 6
décadas. Desde entonces, se han introducido otros agentes anticonvulsivantes
que se han ligado con frecuencia a formas clínicas de agrandamiento gingival
significativas. Por ejemplo, los casos de agrandamiento gingival después del uso
crónico de ácido valproico, carbamazepina, o el fenobarbital en pacientes adultos,
que se han reportado pero son raros o hay una pobre documentación. Vigabatrin
es un agente antiepiléptico relativamente nuevo que puede causar agrandamiento
gingival. Sin embargo, no hay ningún intento sistemático de estudiar el
agrandamiento gingival en pacientes que toman vigabatrin.
Bloqueadores Del Canal Del Calcio
Las drogas antihipertensivas están en el grupo de los bloqueadores del canal de
calcio que se utilizan ampliamente en los pacientes mayores que tienen angina o
enfermedad vascular periférica. En años recientes el número total de las
prescripciones anuales para esta clase de agentes continúa elevándose. El
agrandamiento gingival asociado a nifedipina fue reportado en los años 80 y
tempranamente también se describieron con el uso del diltiazem, verapamil, y en
algunos casos raros con el amlodipine y el felodipine.
Inmunosupresores
Ciclosporina A (CsA) es un inmunosupresor de gran alcance usado extensamente
para la prevención del rechazo de trasplantes así como para el control de un
número de condiciones autoinmunes, tales como artritis reumatoide. El uso
exitoso de la CsA en transplantes médicos se ha limitado, por desarrollar fibrosis
renal, cardiaca, y gingival. Las lesiones renales y cardiacas pueden ser severas,
causando fallas del trasplante. Las lesiones gingivales fueron reportadas tan
pronto como fueron publicados los resultados de los primeros ensayos clínicos de
este medicamento, sistemáticamente se examinaron más, en los años 80
PREVALENCIA
La determinación exacta de los porcentajes de prevalencia en cada categoría de
drogas es extremadamente difícil, debido a los reportes diferentes de porcentajes
de prevalencia. Estas diferencias se deben, por lo menos a una parte, de la
mayor valoración de médicos de centros institucionalizados contra el odontólogo,
diferenciando los índices del agrandamiento, que va en contra de la población de
pacientes, estos pacientes deben ser tratados por su condición sistémica, edad,
otros medicamentos administrados simultáneamente, pobre control de las
condiciones periodontales subyacentes, y a otros factores. Aunque la
prevalencia varía grandemente por los diversos reportes, la prevalencia del
agrandamiento gingival en pacientes tratados con fenitoina, no-
institucionalizados está sobre el 50%.
El agrandamiento gingival en pacientes adultos tratados con ácido valproico es
raro. Sin embargo, ha habido algunos casos reportados en niños. Anteriores
estudios encontraron porcentajes de prevalencia para el nifedipina que variaba
entre el 15% y 85%; sin embargo, un estudio epidemiológico de una comunidad,
con un buen control de placa, se encontró que solamente el 6% de sujetos que
toman nifedipina tenían un agrandamiento gingival significativo. La prevalencia con
el uso de verapamil, diltiazem, felodipine, o amlodipine eran significativamente
más bajos. Con respecto a las CsA, aunque las tasas reportadas varían, una
revisión de los pocos estudios bien-controlados, indicó que la tasa total es 25% a
30%. Sin embargo, los transplantados pediátricos de corazón-pulmón que reciben
CsA, aparecen con más susceptibilidad al agrandamiento asociado a CsA, hasta
con un 97% de estos niños, desarrollan un cierto grado de agrandamiento.
Respuestas Celulares a la Lesión
Naturaleza del estímulo lesivo Respuesta celular
Estímulo fisiológico alterado:
Aumento de la demanda, aumento del
estímulo trófico (factores de crecimiento,
hormonas)
Disminución de nutrientes, estimulación
Irritación crónica (química o física)
Adaptaciones
celulares:
Atrofia
Hipertrofia
Hiperplasia
Metaplasia
Aporte reducido de O2; lesión química;
infección microbiana:
Aguda y autolimitada
Progresiva y grave (daño al DNA)
Lesión crónica leve
Daño celular:
Lesión aguda
reversible
Lesión
irreversible
Alteraciones
subcelulares
Alteraciones metabólicas, genéticas o
adquiridas
Acumulaciones
intracelulares
Calcificaciones
Duración prolongada de la vida con lesión
subletal acumulativa
Envejecimiento
celular
Todas las células responden igual a los estímulos, sobretodo a los nocivos.
CONCLUSIONES
La hepatotoxicidad es una tiene múltiples etiologías y requiere una
sistematización adecuada No existe con frecuencia un método diagnostico
preciso por lo que su diagnóstico se debe realizar por exclusión. El diagnóstico
etiológico puede pasar inadvertido dado que frecuentemente se produce
independientemente de la dosis y sin una superposición cronológica. Se debe
sistematizar el interrogatorio y los análisis de manera sencilla para descartar
otras causas y advertir interacciones metabólicas desfavorables. La
hepatotoxicidad puede ser un fenómeno grave que involucra a diversas
especialidades entre las que la Toxicología no puede estar ajena.