SEMINARIO DE PSICOLOGA MDICA

TEMA: ASPECTOS PSICOLOGICOS DE LACONSULTA GINECO - OBSTETRICA

DOCENTES:

Ps. Germn Galecio CarreraPs. Patricia Fernndez de Awramiszyn

INTRODUCCINLa visita ginecolgica, es calificada como una de las ms difciles de afrontarpara las mujeres por el miedo que presentan al ser examinadas en la parte msntima por el mdico. Estos estudios generan una cierta incomodidad y haceque muchas veces sean postergados.

Pese a ello se deben realizar consultas ginecolgicas de manera peridica paragozar de buena salud y prevenir los trastornos.

Algunas de las caractersticas que las pacientes valoran positivamente es queel mdico no subestime el motivo de la consulta, la atienda oportunamente, yse interese en la persona y no slo en la enfermedad.

En cierta ocasiones la primera visita al gineclogo genera un traumaespecialmente en adolescentes que nunca han escuchado o tratado sobre eltema que aborda la ginecologa.

Tal vez uno de los principales requisitos, para que la mujer se sienta menosintimidada es que el gineclogo sea capaz de desarrollar una excelenterelacin mdico-paciente, en trminos de empata y confianza. Es importanteque sepa escuchar a la mujer para aclarar las dudas y que pueda entregar todala informacin necesaria sobre las alternativas teraputicas disponibles.

ASPECTOS PSICOLGICOS EN LA CONSULTA GINECO-OBSTETRA

Consulta ginecolgica

La consulta ginecolgica es recomendable realizarla a partir de los 11 anos,especficamente cuando inician los cambios fsicos que caracterizan a lapubertad: el aumento de las mamas, la aparicin del vello pbico, a estaedad con un buen interrogatorio y un exhaustivo examen fsico puedendetectarse algunas patologas relacionadas con la mamas, los rganosreproductores internos, y tratarlos a tiempo. Esta consulta permite al mdico/aofrecer informacin sobre la menstruacin, la higiene personal, el auto cuidadode las partes ntimas en especial el autoexamen de las mamas.

Esta consulta es una magnfica oportunidad para abordar el tema de lasexualidad de la adolescente, sobre todo en el caso de que la madre no tengala formacin, conocimientos, habilidades para abordar este tema con su hija. Lainiciacin de la vida sexual activa es cada da ms temprana, esta consultapermite al mdico/a intervenir y prevenir factores de riesgos como lasenfermedades de transmisin sexual, el embarazo no deseado, que puedentraer graves consecuencias a la salud y desarrollo de las adolescentes.

Importancia del control ginecolgico

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El gineclogo (a) es el mdico que tiene la posibilidad de realizar mayorprevencin, incluso en aquellas enfermedades que escapan al terreno estrictode la ginecologa. Esta consulta es una importante oportunidad para prevenir,detectar enfermedades y, en el caso que stas ya estn instaladas, logrartratarlas a tiempo

A veces, las mujeres desestiman la importancia de la consultaginecolgica pensando cosas tales como: para qu tengo que ir otra vez si yafui el ao pasado, total siempre me dice que est todo bien. Este tipo deafirmaciones son las autojustificaciones de cientos de mujeres quedesaparecen de los consultorios durante aos y slo acuden cuando tienen unamolestia que, en algunos casos, puede que sea inofensiva, pero esto nosiempre es as. Y, en la mayora de las enfermedades el tiempo es oro y cuantoantes se detecten, se diagnostiquen y se comience el tratamiento, mayor serla probabilidad de curacin.

Para algunas mujeres el control ginecolgico es vivido como un mal necesario,para otras, como una situacin dolorosa. Tambin hay quienes temen que elmdico les d una mala noticia. Es por eso que prefieren no saber y pierden laoportunidad del diagnstico y tratamiento temprano que podra salvar susvidas. Entonces la visita al gineclogo es realizada espaciadamente. Existecierta falta de informacin; no sabemos para qu sirven los estudios y quimportancia tienen cada uno de ellos. En ocasiones las pacientes entran alconsultorio y a los quince minutos termina la consulta, pero quedan las dudas.Parte de esta responsabilidad es de los mdicos. Pero los miedos, los pudoresy fantasas de las pacientes juegan tambin un papel preponderante. Debemostrabajar juntos. La salud la tenemos que cuidar entre todos. Lamentablementelos cnceres ms frecuentes en la mujer son el de mama y el de tero. Peropor suerte ambos se pueden diagnosticar en forma temprana o detectarlesiones que nos pueden llevar a estas situaciones. De esta forma con lostratamientos correspondientes se logra controlar o erradicar tempranamenteestas enfermedades. Para ello es necesario un simple control anual entre otroscuidados.

Seguro que luego de un interrogatorio y examen fsico el gineclogo te va apedir tres estudios esenciales. Ellos son: PAP, Colposcopa y Mamografa.

PAP: este estudio sirve para analizar las clulas del cuello uterino ydetectar los cambios que se producen en ellas y que pueden llevar alcncer, o detectar clulas cancergenas. Se toma una muestraraspando con una esptula, se la extiende en el porta objeto y se loenva a anatoma patolgica para analizar.

Colposcopa. Es la observacin del cuello uterino y paredesvaginales con un aparato que es como una especie de lupa. Con esteobservamos imgenes anormales.

Mamografa: son unas radiografas que se le hacen a las mamas ypueden mostrar lesiones an no palpables.

Relacin mdico paciente:

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El mdico es una figura muy importante en la vida de cualquier persona; peroadems el gineclogo debe explorar los aspectos ms delicados e ntimos desu paciente, lo cual a veces no es fcil de realizar ya que, por pudor o pormotivos poco claros para el mdico, esto a veces es complicado. Es necesario,antes que nada, ganarse su confianza e intentar colocarse en un plano similara la paciente, hablarle en un lenguaje sencillo, sin utilizar excesivos tecnicismosy, si son necesarios, dar las explicaciones pertinentes.

Ella puede llegar a sentirse tan unida a l por la intimidad que comparten y lasconfidencias que le suele hacer, que inconscientemente piensa que una partede nosotros le pertenece a cambio de "dejarnos entrar en su cuerpo". Esto esun privilegio y un peligro si no lo sabemos administrar, por la dependencia quese puede crear.

La adolescente:

Es esa persona, medio nia medio mujer, que entra en nuestra consulta, llenade dudas y miedo; a la que previamente una "buena amiga" sin duda, le habrcontado historias horribles sobre nosotros, con la mejor intencin por supuesto,o que probablemente la madre obliga a venir a consultarnos porque piensa quealgo no marcha bien... .Aunque a veces nos podemos llevar grandes sorpresa,ya que no es infrecuente que acuda a nosotros alguna muchacha de 15 o 16aos a revisarse despus de haberse practicado un aborto.

Todo esto nos va a entorpecer mucho nuestra labor, por el miedo, la presenciade la madre y los tabes que desgraciadamente todava existen; Por lo muchasveces es necesario entrevistarse a solas con nuestra paciente, para que puedasincerarse con nosotros. Normalmente, no suelo explorar a la adolescente,salvo que sea totalmente necesario; suele bastar una ecografa y/o unaanaltica general y perfil hormonal.

Cada vez es ms frecuente, en el medio donde trabajo, que la madre nos traigaa su hija para que le pongamos un mtodo anticonceptivo, con esto, hemosganado un gran paso. Nuestra labor debe ir encaminada algo ms all de lasubsanar cualquier patologa, debemos de informar y prevenir en todo a loreferente a embarazos no deseados y las enfermedades de transmisin sexual,que desgraciadamente son cada vez ms frecuentes en este tipo de poblacin.

La relacin entre el paciente y su gineclogo:

En las facultades de medicina, nos ensean todo acerca del cuerpo humano;su forma por dentro y por fuera, sus funciones, cmo enferma y cmo se lepuede curar, pero lo que no ensean es acerca del alma y de cmo va unidaindivisiblemente al cuerpo, como la cara y la cruz de una moneda. Sinembargo, los mdicos no prestamos la debida atencin a este aspecto de lapersona, por falta de tiempo, conocimiento, inters o simplemente pocoprctico, pero no por ello menos importante a la hora de afrontar una patologay su tratamiento.El mdico es una figura muy importante en la vida de cualquierpersona; pero adems el gineclogo debe explorar los aspectos ms delicadose ntimos de su paciente, lo cual a veces no es fcil de realizar ya que, por

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pudor o por motivos poco claros para el mdico, esto a veces es complicado.Es necesario, antes que nada, ganarse su confianza e intentar colocarse en unplano similar a la paciente, hablarle en un lenguaje sencillo, sin utilizarexcesivos tecnicismos y, si son necesarios, dar las explicaciones pertinentes.

Muchas veces nos damos cuenta que la mujer, al hablar con otras personas,sobre los mdicos que visita, al gineclogo se refiere como "MIGINECOLOGO..." No suele ocurrir con ningn otro especialista. Ella puedellegar a sentirse tan unida a l por la intimidad que comparten y lasconfidencias que le suele hacer, que inconscientemente piensa que una partede nosotros le pertenece a cambio de "dejarnos entrar en su cuerpo". Esto esun privilegio y un peligro si no lo sabemos administrar, por la dependencia quese puede crear.

En la ginecologa se "procurara tener en la consulta ms amigos quepacientes" y creo que siempre se debe procurar seguir esta norma.

La primera visita:

La primera visita de una mujer a un gineclogo tiene siempre una fuerte cargaemocional, ya que si adems de padecer algn sntoma que le alarme; losmtodos exploratorios que utilizamos como: la camilla ginecolgica, losespculos, la postura que debe adoptar y las reas anatmicas a explorar, nole son nada tranquilizadoras y no nos va a facilitar mucho nuestra labor.

Estos instrumentos estn pensados para la comodidad del mdico y no el de lamujer, pero todos sabemos lo necesario y tiles que nos resultan, pero nuncadebe impedirnos el procurar que la mujer se sienta lo ms cmoda posible,dentro de nuestras posibilidades y tomarnos el tiempo necesario para que setranquilice antes de explorarla.

Es en esta "primera visita" en la que se debe obtener toda la informacinposible sobre nuestra paciente, tanto en la anamnesis como en la exploracin yadems ganarnos su confianza y respeto absolutos, demostrndole querealmente la entendemos y queremos ayudarle, y hacindole comprendersiempre el alcance y las limitaciones mdicas y las de las pruebas a las que sele va a someter, porque adems se nos exige un remedio lo ms rpido posiblepara la probable patologa sobre la que nos consulta o que si es el caso, letranquilicemos, si son normales los hallazgos.

En las sucesivas visitas, la mujer va algo ms relajada porque ya nos conoce;lo que se puede aprovechar para reforzar el vnculo y, una vez que ha bajado laguardia, podemos aprovechar para explorar aquellos aspectos que no hayanquedado claros anteriormente.

Nunca suelo preguntar a una joven que viene acompaada a la consulta, sobresus relaciones sexuales, a menos que ella aborde el tema. nicamente a solasen la sala de exploracin, cranme, suele funcionar este interrogatorio. Lasmujeres a veces son muy complicadas en estos temas.

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Hay veces que podemos obtener ms informacin, charlando de cosasintranscendentes, distrayendo la atencin de la paciente, que con interrogatorioexhaustivo.

La mujer gestante:

El embarazo es un estado fisiolgico de la mujer y as debemos hacrseloentender.

Podemos considerarlo un "viaje" en el que la mujer debe procurar vivir sunuevo estado como algo gratificante y no "sufrirlo"; con un punto de partida yotro de destino en el que el mdico es alguien que cuida de la seguridad de ellay de la de su futuro beb, para que todos lleguen a buen puerto.

Aparte de todos los protocolos mdicos de cuidados perinatales, que estoyseguro que todos conocemos, debemos procurar que la embarazada y supareja, estn psquicamente preparados para afrontar ese tan anhelado fin dela travesa: el parto y es por eso que yo suelo aconsejar a todas las gestanteslos cursos de preparacin para el parto, en los que aparte de hacer ejercicios yrecibir informacin muy til, se dan cuenta de que muchas de las ideas que leatormentan sobre el embarazo y parto, son comunes a casi todas las mujeresen su estado y son normales.

"Una colega que estaba embarazada me comentaba en una guardia, que sehaba apuntado a estos cursos en un lugar donde nadie la conoca paraencontrarse entre otras "gorditas" e intercambiar dudas y recetas. Nadie estexento de dudas y temores y la embarazada los suele tener todos, y es ahdonde jugamos nuestro principal y modesto papel: transmitir confianza".

La mujer no gestante, al charlar alguna vez suele preguntarte: "cundo se vausted de vacaciones?" La gestante te plantea " no se ir de vacaciones en lafecha que yo cumplo verdad?

Durante los nueve meses de gestacin, se va a establecer un vnculo de uninmuy especial entre el mdico y su paciente, que debemos aprovechar paramitigar el miedo y la inseguridad que la gestante tiene sobre los cambios queocurren en su cuerpo y sobre el nacimiento de su hijo.

Ella deber sentir que le escuchamos sinceramente todo lo que nos cuentesobre las molestias que van apareciendo en distintas partes de su cuerpo, ysaber que estar atendida en todo momento y que ponemos a su disposicinlos medios necesarios para que todo termine felizmente.

Suele dar muy buen resultado, el que la pareja visite la sala de partos, demanera que puedan se familiarizarse con ese nuevo entorno y con lacomadrona que le ayudara, junto a su mdico, en el momento del parto.

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ASPECTOS PSICOLGICOS DEL EMBARAZO

La mujer gestante acudir a la consulta por muy diversos motivos: paraconfirmar el embarazo, citada para un control habitual, por distintos signos ysntomas asociados con el embarazo, por enfermedades no relacionadas conl, etc. En cada entrevista conviene tener presente el perfil psicolgico de laembarazada en las diversas etapas, con el fin de realizar una atencin correctade las demandas de la mujer. Los cambios psicolgicos que presenta lagestante estn determinados por sus experiencias anteriores, su relacin depareja, sus condiciones socioeconmicas y, por tanto, en la medida en que seconozcan estos aspectos se podr incidir en una adecuada psicohigiene delembarazo, el parto y el puerperio. La ansiedad es el sntoma ms caractersticoy frecuente desde el punto de vista psicolgico en la mujer gestante.Durante el primer trimestre se debe valorar el grado de aceptacin que tiene desu embarazo, ya que las primeras reacciones dependern de si ste esdeseado o no. Pueden existir sentimientos ambivalentes hacia el hijo queinquietan a la mujer. Se producen cambios en sus expectativas personales(trabajo, profesin, libertad personal), en su conformacin corporal y cambiosen su relacin con el entorno. Se debe favorecer que hable de sus temores,sus dudas y sus fantasas. Son comunes en esta etapa la hipersomnia,los vmitos o las fantasas de aborto. En la mayora de los casos la mujernecesitar un gasto importante de energa para adaptarse a estos cambios.Siempre se debe explicar a la mujer el proceso de implantacin del embrin,as como los cambios externos que se producirn en su cuerpo. Se leaconsejar sobre el tipo de actividades que puede realizar (relacionessexuales, deportes, labores del hogar, trabajo habitual). Disminuir su ansiedadsi se le ofrece informacin con un lenguaje sencillo, si es atendida siempre porlos mismos profesionales y si se le brinda una relacin de apoyo y confianza,ayudndola a superar actitudes regresivas.

ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PARTO

El estado emocional de la madre puede modificar la evolucin del partofacilitndolo o dificultando la colaboracin materna con el equipo mdico.Segn diversos estudios, la tensin, la ansiedad o el miedo podran tener unefecto perjudicial en las contracciones uterinas, en la capacidad de dilatar y, enconsecuencia, en el normal desarrollo del parto. De hecho, un trabajo realizadopor investigadores de la Universidad de San Diego en Estados Unidos aseguraque el factor que ms influye en el dolor en el parto -por encima de su duracin,de si la madre es primeriza o, incluso, del empleo de la analgesia- es el miedo.El proceso es el siguiente: ]el sistema nervioso responde al miedo, haciendoque el corazn y la respiracin se acelere; ante estos sntomas, la parturientaaumenta su ansiedad y empieza a notar dolorosas las contracciones. Por elcontrario, acudir a la maternidad con un buen estado mental hace ms fcil ymenos doloroso el proceso de dilatacin.

ASPECTOS PSICOLGICOS DEL PUERPERIO.

En nuestros das se considera que una mujer est purpera hasta los cuarentadas posteriores al parto. Una vez terminado ese perodo a la mujer se le da de

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alta, esperando que comience a desarrollar su vida de manera normal,sexualidad incluida.

En el momento del parto mam y beb que estuvieron juntos duranteaproximados nueve meses, se separan por primera vez, comenzando unvnculo privilegiado, el ms temprano, el primero para todos los sereshumanos. De todas las especies, los humanos parimos los cachorros msindefensos y por ello necesitamos de otro para sobrevivir.Aqu se instala la primera funcin materna, la del sostn.Desde aqu en adelante, mam y beb comienzan un proceso de unin, defusin segn algunos autores, de dada en donde van a entrar en sintona eluno con el otro. Mam y beb tienen que entonar, entrar en ritmo mutuamentepara, por el lado del beb pedir lo que necesita y por el lado de la mamsatisfacer adecuadamente lo que ste solicita.Hay dos personas, una indefensa que requiere ser sostenido, acunado,alimentado, mimado, cambiado, baado y que viene con un lenguaje diferente,el corporal.

Por otro lado est la madre quien debe ser la sostenedora de este beb y quiendebe descifrar lo que este nio pide sin palabras. Aqu chocan dos lenguajes, elverbal privilegiado por los adultos y el corporal o preverbal de los bebs.

Para que estas dos personas desconocidas, puedan entrar en sintona y sepuedan entender se requiere que haya un encuentro. Para que haya encuentrola mam debe entrar al estado emocional que trae su beb, cuando ella lo hacese forma esta dada sostenedora de ambos.

Toda la identidad de una mujer que se vuelve madre entra en cuestionamientoy reestructuracin. Las prioridades van cambiando y al principio es muy difcilcompatibilizar la mujer de antes con la madre actual.Por ello, es necesario saber que adems de la felicidad que trae un hijo,tambin trae grandes duelos y que la gran mayora de las madres recientes sesienten inseguras, frustradas, cansadas, culpables y muchas veces congrandes temores.

A esto se ha dado en llamar depresin posparto, trmino que en estos casosno comparto, ya que considero que es esperable estar desorientadas pormovimiento en la identidad de esta nueva madre, identidad que debe versecuestionada. Es un gran momento para la introspeccin, para revisar la historiay madurar, adems de criar a los nios y este tiempo requiere de cambios dehumor, de pasajes por tristezas, de fantasas acerca de cmo fue maternadaesa mujer, de cuestionamiento del vnculo con su propia madre y de comenzara ver qu madre interna lleva.

Cuando una madre llega de la clnica a su casa, empieza el desafo. Llegar conalguien nuevo supone dejar espacio para conocerse mutuamente, dedicarse alo que madre y nio necesitan, esperar a que pasen los primeros caticos das,la madre mejore de su cuerpo dolido y el beb sepa cmo tiene que llorar paraque su madre lo entienda.

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El tiempo va pasando, el cansancio se va sumando y a veces es normal creerestallar. Siempre hay que pensar que el puerperio se pasa, pero no a los

cuarenta das como se propone como nico discurso, sino que cada mujertiene sus tiempos.Esta desestructuracin y reconstruccin de la identidad que

tiene que llevar a cabo una mujer nunca se puede hacer en slo cuarenta das,por ello hay teoras que hablan de puerperios de hasta dos aos.

TRASTORNOS PSICOLGICOS ESPECIALMENTERELACIONADOS CON LA GINECOLOGA

TRASTORNO DISFRICO PREMENSTRUAL

Es una evidencia clnica que un gran nmero de mujeres presentan cambios dehumor de forma repetitiva durante la fase ltea del ciclo menstrual. Este hecho,manifestacin del complejo mecanismo que relaciona el sistema nervioso y elsistema endocrino.

Las caractersticas esenciales de este trastorno consisten en la presencia desntomas del tipo de estado de nimo acusadamente deprimido, ansiedad,labilidad emocional y prdida del inters por cualquier actividad. Estossntomas han venido apareciendo regularmente durante la ltima semana dela fase ltea de la mayora de los ciclos menstruales del ltimo ao. Lossntomas empiezan a remitir durante los primeros das de la menstruacin(inicio de la fase folicular) y han desaparecido siempre en el transcurso de lasemana posterior a la hemorragia menstrual.

Si bien es difcil cuanticar la frecuencia de este trastorno ya que no existenunos criterios diagnsticos estandarizados, se sabe que entre un 70 y un90% de mujeres reconoce tener cambios premenstruales y que de un 20 a un40% experimentan malestar importante fsico y/o psquico.

ANOREXIA NERVIOSA

Esta enfermedad, encuadrada en el DSM-IV dentro de los trastornos de laconducta alimentaria, se caracteriza por el rechazo a mantener un peso mnimocorporal, en un miedo intenso a ganar peso y en una alteracin signicativa dela percepcin de la forma o tamao del cuerpo.

Las mujeres afectas de este trastorno, aunque hayan pasado la menarquia,sufren amenorrea, motivo por el cual suelen consultar al gineclogo. A veces, alno ser conscientes de su trastorno de base, la amenorrea es el nico signo porel que se sienten inclinadas a acudir al mdico siendo el gineclogo el primerfacultativo que tiene con- tacto con ella.

El gineclogo debe conocer que la amenorrea es secundaria al trastornopsiquitrico de base. No obstante, en determinados casos, puede hacersenecesaria la administracin de terapia hormonal sustitutiva a base deestrgenos y progesterona. En esta entidad, el tratamiento psicolgico correr

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a cargo del especialista en salud mental.

ALGIA PLVICA CRNICA

El dolor plvico crnico es causa frecuente de consulta en los ambulatorios deginecologa general. Las causas mdicas que pueden ser responsables deeste sntoma son numerosas. Entre ellas se incluyen las adherencias entrerganos plvicos (que pueden ser secundarias a procesos inamatoriosplvicos de causa infecciosa, secundarios a una intervencin quirrgica), laendometriosis, el sndrome de congestin plvica, las mal posiciones uterinas,la patologa digestiva, etc.

El abordaje psicolgico de este tipo de dolor crnico debe ser entendido endos sentidos. Por una parte, tendremos un grupo de mujeres en las que serobjetivable una causa mdica que justique el dolor y en las que el apoyopsicolgico vaya encaminado a ayudarles a superar la carga que para ellassupone este padecer. Por otro lado, un grupo de pacientes manifestar el dolorsin que sea posible en ellas evidenciar ninguna causa mdica que lo justique.En estas pacientes, el esfuerzo deber encaminarse hacia la posiblidad dediagnosticar un trastorno psquico de base responsable de la sintomatologa ysusceptible de ser tratado adecuadamente.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO DE INICIO EN ELPOSTPARTO

La especicacin con inicio en el postparto puede aplicarse al episodiodepresivo mayor, manaco o mixto actual (o ms reciente) de un trastornodepresivo mayor, trastorno bipolar I o trastorno bipolar II, o a un trastornopsictico breve que se presente en las primeras 4 semanas del posparto. Lasintomatologa, en general, no diere de este mismo tipo de trastornos cuandose presenta fuera del puerperio y pueden presentarse sntomas psicticos.

Es frecuente que las mujeres con episodios depresivos mayores pospartopresenten una gran ansiedad, crisis de angustia y llanto espontneomucho despus de lo que suele durar la tristeza posparto (p.ej. 3-7 dasposparto). Suele haber en estos casos desinters por el nuevo hijo e insomnioprecoz. Una vez que una mujer ha tenido un episodio postparto con sntomaspsicticos, el riesgo de recidiva en cada parto posterior es del 30 al 50%. Si sesospecha este trastorno la paciente debe ser remitida al psiquiatra para sudiagnstico y tratamiento denitivos.

www.medigraphic.com/pdfs/inper/ip-2007/ip071d.pdwww.spapex.es/adolescencia.htmwww.upb.edu.co/pls/portal/.../642A0049E6594CA1E0440003BA8AE9..

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