Maria Teresa Fernández Castaño

CS Algemesí

Tos persistente/crónica > 3-4 semanas

Tos aguda recidivante: meses fríos, 6-8/año, factores de riesgo, solapamiento de infecciones virales.

Estimulación de receptores de tosNervios

:-Vago

-Larínge

o

Tallo cerebral (centro de la

tos)Nervios:-Vago

-Motores espinales-Frénico

Músculos:-Diafragma

-Pared torácica-Abdominales

-Pélvicos

1. Inspiración profunda2. Cierre de glotis, relajación diaframa3. Contracción de

músculos espiratorios4. Súbita apertura de la

glotis

Expulsión violenta de aire: tos

Lactantes: Reflujo gastroesofágicoAnomalías congénitas:- Anillos vasculares- Quistes bronquiales- Fístulas traqueoesofágicas- Estenosis subglóticas- Tumores mediastínicos- CardiopatíasAsma del lactanteInfecciones: virus respiratorio sincitial, tosferina, infecciones neonatalesTrastornos de la deglución: patologías neuromusculares, fisura palatinaTabaquismo pasivoFibrosis quística

Preescolares:

Foco ORL (goteo postnasal):- Rinitis crónica y alérgica- Sinusitis- Adenoiditis- Respirador bucalAsmaInfecciones: Mycoplasma, B. pertussis, Chlamydia, tuberculosisAspiración de cuerpo extrañoReflujo gastroesofágicoTabaquismo pasivoMalformaciones pulmonaresInmunodeficienciasCuerpo extraño en conducto auditivo

Mayores de 6 años:

AsmaGoteo postnasal: sinusitis, rinitis alérgicaInfecciones: Mycoplasma, tuberculosisTos psicógenaTabaquismo pasivo o activoMalformaciones pulmonaresFármacos

• Características de la tos– Seca, metálica con estridor: vías altas– Brusca: cuerpo extraño– Paroxística: tos pertusoide– Al tumbarse o levantarse: goteo postnasal– Nocturna, con ejercicio, con la risa: asma– Estacional: neumoalergenos– Mejora al salir de casa: tabaquismo pasivo,

sensibilización animales domésticos o ácaros del polvo

– Con las comidas: reflujo gastroesofágico: fístula traqueoesofágica

– Edad de comienzo: malformación congénita

Síntomas acompañantes AP: atopia, infecciones ORL, problemas

alimentación, alergias, medicación… AF: tos crónica, atopia, TBC, FQ Ambiente: tabaco, guardería, animales

Exploración física:Pólipos nasales, hipertrofia cornetes,

respiración bucal, forma tórax, acropaquias, atopia….

• Rx tórax– Cuerpo extraño: I-E, decúbito horizontal

rayo horizontal– Sistemática. ÚNICA

• Primer nivel: HG, BQ, alfa1antitripsina, serologías, Mantoux, peakflow, espirometría

• Segundo nivel: Rx senos-cavum, pHmetría, TIS, prick test, pruebas provocación bronquial

• Tercer nivel: fibrobroncoscopia, TAC, RMN, psiquiatra

• Etiológico• Sintomático no indicado, posible

agravamiento• Medidas generales, evitar humo,

hidratación, modificación aire ambiental no es útil

• Factores evitables, no antibióticos de forma sistémica

• Antiasmáticos no indicados • Goteo postnasal: adenoiditis crónica,

antihistamínicos, corticoides tópicos, Cx

• Interfiere con vida cotidiana, no indicados en <2 años:– Codeína: más eficaz, acción central

(toseina)– Cloperastina: antiH leve (flutox) – Levodropropizina: acción periférica

(tosedrin, velatuss, broncatox, zyplo– Dextrometorfano (romilar)– Otros: hierbas (pilka), carbocisteinato de

lisina (pectox, flumil…), relajantes musculares (spascupreel)

• Enfermedad infecciosa aguda, normalmente producida por el VRS provocando una obstrucción

inflamatoria en las pequeñas vías aéreas (bronquiolos).

• Patogenia: necrosis del epitelio respiratoria y destrucción de las células ciliadas, edema de mucosa e infiltración por linfocitos + tapones

mucosos. Es una entidad propia del lactante. En época epidémica el VRS es responsable del 80%

de los casos. Otros: virus parainfluenza 1 y 3, adenovirus 3,7 y 21, rinovirus, metapneumovirus,

enterovirus etc. No bacteriana.

• Controversias

• Epidemiología: 10% lactantes durante una epidemia. 15-20% requerirán ingreso. Causa más frecuente de ingreso en

lactantes. Mortalidad en hospitalizados 0,5-4%. 100% contacto a los 3 años

• Ligero predominio en varones (1,5:1)• Tendencia estacional (invierno y primavera)

• Fuente infección viral es un niño o adulto con infección respiratoria banal o

asintomática, o fómites contaminados• Factores riesgo: contacto con niños de

guardería, medio urbano, vivienda desfavorable, hacinamiento y antecedentes

de patología respiratoria neonatal

• Clínica: lactante con IRS+/- fiebre con tos en accesos y disnea progresiva, irritabilidad y

dificultad en la alimentación• Leve: 7-10 días. Empeoramiento 2-3º día. • Complicaciones: apneas, IR, neumotórax,

DH, sobreinfección bacteriana…• Riesgo: < 6 meses, prematuros, DBP, FQ,

malformaciones, ID…• Exploración física: taquipnea +/- signos

externos disnea +/- tórax abombado +/- cianosis peribucal

• ACP: hipoventilación, crepitantes, sibilancias, alargamiento del tiempo espiratorio

• Terminología:– Bronquiolitis aguda: primer episodio en

epidemia y precedido de IRS– Bronquitis aguda: broncoespasmo recurrente no

epidémico o casos que debutan en el 2º año. Protocolo asma

• Anamnesis: – Evolución, IRS previa

– Fiebre. Tratamiento administrado– 1º episodio o no

– Ambiente familiar. AF asma– Tolerancia y volumen de la ingesta

Gravedad: Score HSJD Leve: 0-5; Moderada 6-10; Grave 11-16

Criterios de riesgo: Absolutos:

Afectación grave del estado general, aspecto “tóxico”

Intolerancia alimentación oral/ DH >5% Hipoxia (SatO2< 91% aire ambiente) a pesar de

tratamiento Apnea

• Criterios de riesgo:– Relativos:

• FR>60• < 6 semanas • <34 semanas, < 3 meses EC• Patología cardíaca (shunt I-D y HTP)• Patología pulmonar crónica grave• Inmunodepresión• Rechazo y/o intolerancia parcial a la alimentación• Dificultades socio familiares o logísticas

– Distancia al centro de atención – Cuidados poco fiables– Rechazo del alta por parte de la familia

Grupo A: no riesgo, <3: ALTA, tratamiento en domicilio

Grupo B: Un criterio relativo, 4-7 puntos: tratamiento y observación en urgencias

Grupo C: >8 puntos, Un criterio absoluto o >2 relativos: Ingreso hospitalario

• Instrucción: formación adecuada a los padres, controles clínicos

• Permeabilización vía superior: postural, lavados nasales con SSF a demanda y siempre antes de las tomas. Clapping no indicado

• Pauta alimentación: fraccionamiento, hidratación

• Salbutamol en cámara a demanda si respuesta previa

• Antitérmico (paracetamol)

Oxígeno: – Gafas nasales – OAF: más cómodo CPAP mas tolerabilidad. Si

FiO2>40% o score>10 en <6 meses pese a tratamiento

• Permeabilización vía aérea: lavado + posición• Observación 2-4 horas: observación toma, no

desaturaciones… • Ensayo con salbutamol: > 6 meses,

antecedentes previos, recurrencia– Cámara espaciadora

– Nebulización 0,03 ml/kg/dosis en 3 ml de SSF/SSH 3% (mín 0,25 ml- máx 1 ml)

< 6 mesesAdrenalina nebulizada 3 ml/dosis (3

ampollas) diluidas con 0,55 ml ClNa 20% a demanda

Nebulizaciones SSH 3%/6-8 horas húmedo independientemente de la gravedad

Oxígeno: FiO2 (gafas, carpa, ventimask, reservorio…)

¿Nebulización Salbutamol+2-3 ml SSH3%?

• ¿Por qué SSH?– Hidrata epitelio– Rompe el moco y disminuye viscosidad – Aumenta el batido ciliar por disminución

PGE2– Induce tos y expulsión secreciones.

• No eficacia: – Corticoides sistémicos o inhalados– Antibióticos– Anticolinérgicos (atrovent)– Ribavirina nebulizada o iv– Palivizumab: prevención en grupos de riesgo

Instauración brusca: tos perruna, afonía, estridor y dificultad espiratoria

Sinónimos: crup espasmódico, laringotraqueitis, laringitis subglótica.

Causa más frecuente de obstrucción en la vía superior en la infancia

20% consultas respiratorias a Urgencias, precisa hospitalización 1-5%

• Etiología: casi exclusivamente viral. – Parainfluenza tipo 1 (75%)

– Otros: tipos 2 y 3, influenza A y B, VRS, adenovirus, rinovirus y enterovirus

– Sobreinfección bacteriana• Epidemiología:

– 3 meses-3 años (pico 2º año)– Varones (2:1)

– Otoño

Clínica:Sintomas catarrales previos de 24 a 72

horas de evoluciónTos perruna, afonía y estridor inspiratorioEstridor continuo, empeoramiento de la tosRetraciones subcostales y aleteo nasal Agitación y llanto agravan sintomatología

igual que posición horizontal Dura 2-3 dias, pero la tos puede persistir

Escala gravedad clínica de WestleyEscala gravedad clínica de Westley

0 1 2 3

Estridor No Audible con fonendo

Audible sin fonendo

Retracción No Leve Moderada Grave

Ventilación Normal Hipovent

leve

Hipovent moderada >60

Cianosis Normal Con la agitación 4

Nivel de conciencia

Normal En reposo 4

Disminuido 5

Puntuación: 0-3: leve; 4-5: ligero-moderado; >6: grave

Leve <3Domicilio con humedad ambiental

Dexametasona oral 0,15-0,6 mg/kg (máx 10 mg) en dosis única

Alternativa: Budesonida nebulizada 2 mgr+2-4 ml SSF (4 ampollas)

Corticoides si FR

Signos de alarma

Moderada 4-5:

Dexametasona oral 0,6 mg/kg vo o im + 2 mgr budesonida dosis única

Si impresiona gravedad o no mejora Adrenalina nebulizada 0,5 ml/kg/dosis (Máx 5 ampollas) lo habitual es

de 2,5 a 5 ml disuelto hasta llegar a 10 ml de SSF

3 ml Adrenalina + 7 ml SSF

Grave Monitorización estricta, ambiente tranquilo,

adrenalina nebulizada (3 seguidos), budesonida de apoyo, dexametasona iv a 0,6 mg/kg y oxígeno

Intubación

UCIP

Otro día …….. MANUAL DE SUPERVIVENCIA:

Ventolin en camara o nebulizadoSi corticoides inhalados doblar dosis

Prednisolona (1-2 mg/kg) VO

Mañana a su pediatra