laporan kasus gbs presentation case

7/28/2019 Laporan Kasus Gbs Presentation case

1/31

LA P O RA N

K A S U S

G u i l l a i n B

a r r e S y n d r o m

I GEDE NGURAH PROBO SP

030.08.194

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Saraf

RSUD Budhi Asih


2/31


3/31

LAPORAN KA

IDENTITAS PASIENNama : Tn. M. F A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 41 tahunKebangsaan : IndonesiaAgama : IslamAlamat : Jl. Arus No 33 Cawang

JaktimPendidikan terakhir : S1Pekerjaan : SwastaTanggal masuk : 16 Juni 2013

Tanggal keluar : 28 Juni 2013No Rekam medis : 87.92.31


4/31

KELUHANUTAMA :

Kaki dan tangan tidak bisa digerakkanperlahan dari 1 hari sebelum masuk rumahsakit

KELUHANTAMBAHA

N :

baal di kaki dan tangan Pusing

Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesis dan Alloanamnesis dengan

ibu pasien pada hari Kamis, tanggal 27 Juni 2013 pukul 11.00 WIB


5/31


6/31

RIWAYAT PENYAKIT DAHUL Menurut pengakuan pasien dan ibunya, ini adalah kejadian pertama kali,

riwayat penyakit darah tinggi ataupun kencing manis disangkal. Riwayatasma ataupun alergi disangkal.


7/31

RIWAYAT PENYAKITKELUARGA

Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama dengan pasien

RIWAYAT KEBIASAA

Pasien seorang yang jarang berolahraga. Riwayat merokok (+


8/31

PEMERIKSAAN

Tensi : 130/80 mmHgNadi : 68 x/ menitPernapasan : 20 x/menitSuhu : 36,7 CKepala

Bentuk : normosefaliMata : konjungtiva tidak

anemis, sklera tidak ikterik Hidung : simetris, bentuk

dalam batas normalTelinga : simetris, bentuk dalam

batas normal, MAE lapang, Tidak adasekret

Tenggorokan : sulit dinilaiMulut : kesan simetris

Leher :trakea ditengah, lehersedikit kaku, tidak terabapembesaran kelenjarThorax

Jantung : pergerakan dadasimetris, BJ I, II reguler, mugallop (-)Paru paru : suara nafasvesikuler N, Ronki -/-, WheeAbdomen : datar , supel, nytekan (-), bising usus (+) normal,hepar tidak teraba membesar, lientidak teraba membesar, bising usus 3kali permenit

Ekstremitas : akral hangatidak ada oedem


9/31

STATUS NEUROLOGIS :Kesadaran : compos mentisGCS : E4 V5 M6Dolls eye : -/-

RANGSANG MENINGEAL :Kaku kuduk (-)Laseque < 70 /


10/31

N.I (Olfactorius) Tidak dilakukan pemeriksaan

N.II (Opticus)

Visus Bedside

Lapang Pandang

Funduskopi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dila

Tidak dila

Tidak dila

N.III, IV, VI

Ptosis

Lagoftalmus

Sikap bola mata

Posisi bola mata

Eksoftalmus

Endoftalmus

Deviation Conjugae

Gerak Bola Mata

Lateral

Medial

Atas

Bawah

Berputar

Pupil

RCL

RCTL

-

-

Ortoforia

-

-

-

N

N

N

N

N

Bulat, 3mm

+

+

+

-

Ortof

-

-

-

N

N

N

N

N

Bulat,

+

+


11/31

N.V

Motorik

Membuka mulut

Gerakan rahang

MenggigitSensorik

Nyeri

Raba

Suhu

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

+

N. VII

Sikap wajah

Angkat alis

Kerut dahi

Lagoftalmus

Menyeringai

Lipatan nasolabial

Kembung pipi

Rasa kecap

N

+

+

-

-

N

Tidak dilakukan

N

+

+

-

-

N

Tidak dila


12/31

N. VIII

Vestibularis

Nistagmus

Romberg test

Tandem gait

KoklearisGesekan jari

Tes berbisik

Uji garpu tala Rinne

Uji garpu tala Schwabach

Uji garpu tala Webber

-

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

-

N. IX & N. X

Disfagia

Disfoni

Disartria

Arcus faring

Posisi uvula

-

-

-

Simetris

Di tengah

-

-

-

Sime

Di ten


13/31

N. XI

Angkat bahu

Tidak dilakukan

Tidak dilak

N. XII

Lidah

Tremor

Atrofi

Ujung lidah saat dijulurkan

-

-

simetris

-

-

sime


14/31

3. Motorik

Tonus hipootoni hipotoni

Reflex biseps + +

Reflex triseps + +

Reflex lutut (knee patella reflex) + +

Reflex patologis babinski (-) babinsky(-)

KEKUATAN

33333 33333

22222 22222


15/31

4. Sensibilitas

Eksteroseptif

Raba kesan baik

Nyeri tidak dilakukan

Suhu tidak dilakukan

-

-


16/31

PEMERIKSAAN PENUNJAN

Pada tanggal 16 Juni 2013 di IGD RSUD Budhi Asih dilakukan pemeriksaanlaboratorium berupa hematologi rutin, pemeriksaan fungsi hati,pemeriksaan fungsi ginjal, pemeriksaan fungsi metabolisme karbohidrat,analisa gas darah, dan pemeriksaan elektrolit. Hasil pemeriksaan lab laindalam batas normal. Pemeriksaan rontgen toraks juga dilakukan dimanahasilnya cord an pulmo dalam batas normal.

Pada tanggal 17 Februari 2013 dari ICU dilakukan pemeriksaan kimiaklinik (astrup) dengan hasil dalam batas normal. Dilakukan pulapemeriksaan faal hemostasis, kimia klinik fungsi hati, metabolismkarbohidrat, ginjal, elektrolit, urinalisis, dan pemeriksaan immunoserologi.Didapatkan hasil borderline untuk CRP Kuantitatif yaitu 5 (N


17/31

Pemeriksaan hematologi rutin dilakukan pada tanggal 18 Juni 2013dengan hasil leukosit meningkat yaitu 18.600 u/L. Dilakukan jugapemeriksaan EMG di RS MMC Jakarta dengan hasil latensi distal motoricpada tungkai memanjang dan KHS motoric proksimal dan distal ditungkaimenurun. Dengan kesan poliradikuloneuropati sesuai dengan GuillainBarre Syndrome

Pada tanggal 19 Juni 2013 kembali dilakukan pemeriksaanimmunoserologi untuk rheumatic dan protein spesifik IgA di laboratoriumluar dengan jumlah hasil 220,5.


18/31

FOLLOW UP HA

Pasien mulai dipindah ke ruang rawat lantai 9 dari ICU sejak hari Kamis,20/6/2013. Pada hari pertama perawatan di ruangan (21/6/2013), OSmengeluhkan sulit tidur, dan sakit kepala. Pada pemeriksaan tanda vitaldidapatkan tekanan darah 124700 mmHg, nadi 77/ menit, laju nafas25x/menit suhu 37,8C. Suhu tubuh pasien sudah menurun dibandingkansebelumnya yaitu 39,5C. Pasien dalam keadaan sadar. Pemeriksaanmata didapatkan pupil bulat, isokor, dengan diameter 3mm/3mm, reflekscahaya langsung +/+. Hasil pemeriksaan tanda rangsang meningealtidak ada. Pada pemeriksaan saraf kranial didapatkan hasil yang baik.


19/31

Pada pemeriksaan motorik didapatkan adanya kelemahan pada keempatekstremitas OS dimana tangan kanan dan kirinya hanya bisa mengangkatke atas namun kedua kakinya sudah dapat melawan tahanan berat walaudi bagian proksimal masih terbatas mengangkat. OS mendapatkan terapicairan KAEN Mg3 1000cc, IVFD Aminoplasma 1000cc, IVFD Gamaras 1kolf untuk membantu meningkatkan immunoglobulin A , injeksi metilprednisolon 3 x 125mg untuk mengurangi inflamasi yang sedang terjadidi susunan saraf. Injeksi neurobion 2 x 1gr untuk vitamin otot danmengurangi keluhan pegal otot pasien, inpepsa syrup 5 x sendok tehuntuk mengurangi keluhan muntah, dan nyeri ulu hati pasien, jugaimboost 2 x 1 untk meningkatkan daya tahan tubuh pasien.


20/31

Pada hari ke-II di rawat inap, OS mengeluh masih merasakan nyeri kepalaseperti ditarik dan tangan kanan kirinya masih terasa lemah. Tanda vitalpasien cenderung sama.

Hasil observasi hari ke-III masih didapatkan adanya nyeri kepalawalaupun sudah membaik. OS dapat berkomunikasi dengan baik danmelakukan perintah yang disuruh walaupun lebih sering dalam keadaan

tidur. Tekanan darah OS cenderung meningkat yaitu 120/80 mmHg, 130/100 mmHg, 130/100 mmHg, 130/90 mmHg, dan 140/90 mmHg. Hasilpemeriksaan neurologis saraf kranial, masih didapatkan adanya pareseN.III kiri yang menyebabkan terjadinya ptosis dan mungkin menyebabkanrefleks cahaya yang menurun. Parese N.VI juga masih ada namun tidakdisertai dengan gangguan kedudukan bola mata.


21/31

Pada hari ke-IV, OS mengatakan nyeri kepalanya sudah menghilangnamun sekarang keluhannya susah tidur, dan belum bisa BAB. OSmengatakan tangannya lebih kuat dari sebelumnya, dan sudah bisamenahan tahanan berat, bising usus (+). Tanda vital cenderung sama.Pengobatan yang diberikan sama kecuali dengan tambahan Microlax suppuntuk membantu OS BAB.

Pada hari ke-V, OS hanya mengeluhkan tidak bisa BAB meskipun sudahdiberikan obat pencahar. Pemeriksaan fisik tidak ada perubahan kecualiperbaikan pada keempat ekstremitasnya yang sekarang sudah bisamemberikan tahanan terhadap tahanan berat. Pengobatan masih samaseperti hari sebelumnya namun injeksi metil prednisolon dihentikan


22/31

Pada hari ke-VI, OS mengeluhkan masih belum bisa BAB, pada hari inipasien sudah mulai mencoba berjalan lagi. Pemeriksaan fisik tidak adayang berubah. Pengobatan per oral masih dilanjutkan. Untuk infus cairan,obat injeksi, maupun gamaras dihentikan.

Pada hari ke-VII dan ke-VIII OS tidak mengeluhkan sakit, pada hari ke-VIIOS dikonsulkan ke bagian rehabilitasi medik untuk melatih kerja otot

keempat ekstremitas. Dilakukan pelatihan gerak aktif maupun pasif padapasien. Pada hari ke-VIII OS sudah diperbolehkan untuk pulang


23/31

DIAGND/ klinis:TetrapareseD/ topis:

LMND/ patologis:InflamasiD/ etiologis:Infeksi

DD/ Infeksi bakteri, virus


24/31


25/31

PEMERIKSAAN ANJUR

Lumbal punksi


26/31

PROGN

Ad Vitam : Dubia ad bonam

Ad Fungsionam : BonamAd Sanationam : Bonam


27/31

ANALISA KA

OS datang dibawa keluarganya dengan keluhan tungkai atas dan bawah yang

tidak bias digerakkan. Gejala GBS selalu sama dan khas yaitu kelumpuhanekstremitas dimulai dari kedua ekstremitas bawah. Gejala yang paling umumadalah sebelum kelumpuhan terjadi diawali oleh keluhan demam yang tinggi,sakit kepala, pilek (infeksi pernapasan, pencernaan). Setelah itu biasanyapenderita merasa sangat lelah lalu akan merasakan kedua kakinya sulit untuk digerakkan dan baal. Setelah itu keluhan kelumpuhan tiba tiba dan menjalardari bawah keatas akan terjadi.Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran masih compos mentis dikarenakankesadaran tidak terganggu dan jarang dijadikan keluhan utama dalam penyakitini. Status generalis juga dalam batas normal bergantung pada penyakit sistemik yang diderita pasien. Pada pasien karena tidak memiliki penyakit sistemik, statusgeneralis normal. Untuk pemeriksaan status neurologisnya pada pasien ini dalambatas normal kecuali pada pemeriksaan motoriknya didapatkan kekuatan ototnyamenurun pada keempat anggota gerak yang disebut tetraparese. Tonus otot padakeempat ekstremitas didapatkan hipotonus atau menurun. Ini menunjukkanbahwa tetraparese yang diderita pasien adalah lesi LMN atau lower motor neuronyang bisa terjadi di motoneuron, radiks, saraf perifer maupun otot itu sendiri.


28/31

Pada beberapa hari dirawat dilakukan pemeriksaan penunjang berupapemeriksaan astrup yag berulang ulang, untuk menunjukkan adakah kelemahanpada otot otot pernafasan pasien sehingga akan menyebabkan suasana darahmenjadi asam dikarenakan CO2 banyak tertimbun dalam darah. Namun padapasien selama beberapa hari dilakukan pengawasan BGA hasilnya selalu baik.Untuk pemeriksaan hematologi rutin selalu dilakukan untuk melakukanpemantauan apakah infeksi yang kemungkinan menjadi underlying disease padaGBS ini masih ada. Pemeriksaan yang menunjang diagnosis pada pasien ini adalahpemeriksaan EMG yang menggambarkan dan mengevaluasi kondisi dari saraf tepidan untuk mengevaluasi sistem pengaktifan otot. Pada pemeriksaan EMG pasiendidapatkan hasil latensi distal motoric pada tungkai memanjang dan KHS motoricproksimal dan distal ditungkai menurun. Dengan kesan poliradikuloneuropatisesuai dengan Guillain Barre Syndrome. Pada pemeriksaan sero-immunologi dilaboratorium luar didapatkan hasil immunoglobulin A pada pasien masih dalamtingkat normal sehingga untuk pengobatannya diharapkan mendapatkan hasilyang memuaskan dikarenakan etiologi penyakit ini masih belum diketahui dan

diperkirakan karena proses autoimmune.


29/31

Pada pasien diberikan pengobatan untuk memperbaiki keadaan umumnya denganpemberian cairan KAEN Mg3 untuk cairan rumatan harian menggantikankebutuhan harian air dan elektrolit juga pemberian aminoplasma untuk nutrisipasien. Injeksi neurobion diberikan pada pasien karena beberapa kasus GBSdidapatkan keluhan nyeri dan tegang pada otot. Inpepsa syrup diberikan pada

pasien untuk mengurangi aktifitas asam lambung pasien. Imboost oral diberikanuntuk meningkatkan daya tahan tubuh pasien sehingga mempercepatpenyembuhan pasien. Pada pasien diberikan pula terapi immunoglobulin intravenayang digunakan untuk mempercepat penyembuhan dan menggantikan antibodyyang ada dalam darah yang salah menginterpretasikan protein pada lapisanmyelin saraf sebagai protein asing.


30/31

DAFTAR PUSTA

Burns, Ted M, MD. Guillain Barre Syndrome, Semin Neurol 2008; 28(2) :152-167 Chaudry F., Gee KE., Vaphiades MS., Biller J., Jay W. GQ1b antibody testing in Guilaain Barre Syndrome

and variants. Semin ophthalmol 2006; 21:223-227 Nagashima T., Koga M., Odaka M., Hirata K., Yuki N. Clinical correlates of serum anti GT1a igG

autoantibodies, J Neurol Sci 2004; 219:139-145 Pritchard jane. Guillain Barre Syndrome, Clinical Medicine 2010, Vol 1, No 4: 399-401 Rahman MM., Ahmed K. Efficacy of intravenous immunoglobulin in the management of Guillain Barre

Syndrome. J Bangladesh Coll Phys 2010; 28:81-85 Van Doorn PA., Ruts L., Jacobs B. Clinical Features, pathogenesis, and treatment of Guilaain Barre

Syndrome. Lancet Neurol 2008; 7;939 50. Yuki Nobuhiro, M.D., Hartung Hans P, M.D. Guillain Barre Syndrome, N Engl J Med 2012; 366:2294-304


31/31

T E R I MA K A S I H

laporan kasus gbs presentation case

Documents