Laporan KasusStatus

EpileptikusPenyaji: Audrey. N; 07120110014

Pembimbing: dr. Imam S, SpS

Status Pasien

Identitas PasienNama : Nn. D.INo. RM : 33-10-24Jenis Kelamin : PerempuanTanggal Lahir : 1 September 1999Alamat : Jl. Swadaya Ujung DepokAgama : IslamTgl Masuk : 4 Oktober 2015Penjamin : BPJS Mandiri

Anamnesis

Keluhan UtamaPasien datang ke UGD RSAL Marinir Cilandak pada tanggal 4 Oktober 2015 dan dilakukan aloanamnesis pada pukul 13.15.

Keluhan Utama: Kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS.

Riw. Penyakit Sekarang• Orang tua pasien mengeluhkan pasien

demam sejak 1 hari SMRS dan kejang 3 kali. Kejang seluruh tubuh dan setiap kali kejang berlangsung sekitar 10-15 menit. Pasien tidak sadarkan diri di antara 3 kali kejang tersebut dan selama 12 jam setelah terakhir kejang.

Riw. Penyakit Sekarang• Pasien aktif dan pertumbuhan baik

sesuai usia.• Orang tua pasien mengaku sudah

pernah berobat ke dokter untuk masalah kejang dan mengaku kontrol ke poli neuro RSMC untuk epilepsi.

Riw. Penyakit Dahulu• Pasien memiliki riwayat kejang

sebelumnya dan rutin kontrol ke poli neurologi RSMC untuk epilepsi.

• Diberikan Fenitoin, Asam Valproat, Piracetam

• Pasien pertama kali kejang pada usia 15 tahun.

Riw. Penyakit Keluarga

Riwayat kejang dalam keluarga tidak ada. Ibu Pasien menderita anemia aplastik dan meninggal tahun 2012. Ayah pasien memiliki riwayat asma namun sudah 20 tahun tidak pernah kambuh.

Riw. Kehamilan Ibu• Ayah pasien mengatakan bahwa pasien

adalah anak pertama dari tiga bersaudara & tiap bulannya Ibu pasien melakukan kunjungan antenatal ke bidan dan rutin mengonsumsi vitamin saat kehamilannya.

• Ayah pasien mengaku Ibu pasien tidak mengkonsumsi obat tertentu saat masa kehamilannya. Menurut Ayah pasien, Ibu pasien mengaku sehat selama masa kehamilannya.

Riw. KelahiranPasien lahir secara normal dibantu oleh bidan setempat. Berat badan pasien saat lahir adalah 2700 gr, orangtua pasien lupa panjang badan pasien saat lahir. Kehamilan sang ibu cukup minggu yaitu 38 minggu. Pasien lahir normal dengan ketuban jernih tidak ada komplikasi selama proses kelahiran, anus (+), cacat (-).

Riw. KebiasaanAyah pasien mengatakan sebelum pasien kejang ini, pasien akhir-akhir ini sering bergadang dan terlalu kecapekan karena banyaknya aktivitas.

Riw. ImunisasiImunisasi pasien lengkap sesuai dengan usianya.

Riw. PengobatanPasien tidak mengonsumsi obat-obatan dan jamu-jamuan untuk keluhannya ini, hanya rutin kontrol ke Poli Neurologi RSMC untuk epilepsinya dan diberikan Fenitoin, Asam Folat dan Piracetam.

Riw. Sosial, Ekonomi, Pribadi

Pasien, merupakan anak pertama dari tiga bersaudara, tinggal bersama ayah dan kedua adiknya. Keadaan ekonomi pasien menengah ke bawah.

Pemeriksaan Fisik

Tanda Tanda VitalKeadaan Umum : Tampak sakit beratKesadaran : GCS E3M1V2Pernapasan : 40 kali per menitNadi

: 120 kali per menitSuhu

: 37.4oC

AntropometriBerat Badan : 41 kgPanjang Badan : 159 cmStatus Gizi

: Persentil 16.2%

(Underweight)

Status GeneralisKepala normocephal, deformitas (-), bekas luka (-) rambut hitam, distribusi

merata

Mata konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)

Hidung septum deviasi (-), sekret (-/-), hiperemis (-/-)

Telinga Bentuk normal di kedua telinga, serumen (-/-), sekret (-/-), pendengaran kedua telinga normal

Mulut Mukosa normal, faring hiperemis (-), stomatitis (-), karies (-)

Leher Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran kelenjar tiroid (-), deviasi trakea (-)

Aksilla Tidak terlihat maupun teraba benjolan ataupun pembesaran kelenjar getah bening

Status GeneralisKardio-vaskular

Regularitas: reguler, S1/S2 (+), Murmur (-), Gallop (-)

Respirasi Simetri (+/+), Suara Nafas: vesikuler, Ronki (-), Wheezing (-)

Abdomen Datar, supel, BU (+), NT (-)

Ekstremitas Edema (-), Kulit tidka terdapat kelainan, turgor baik, akral hangat, deformitas (-)

Refleks Fisiologis (+), Patologis (-)

Status NeurologisNervus Kranialis I Kanan Kiri

Subjektif Normal Normal

Objektif dengan bahan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisNervus Kranialis II Kanan Kiri

Visus 6/6 6/6

Lapangan pandang Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Melihat warna Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Fundus Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisNervus Kranialis III Kanan Kiri

Kedudukan Bola Mata Di tengah Di tengah

Pergerakan Bola Mata

Nasal Baik Baik

Temporal atas Baik Baik

Temporal Bawah Baik Baik

Nasal Atas Baik Baik

Nistagmus - -

Strabismus - -

Eksoftalmus - -

Status NeurologisNervus Kranialis III Kanan Kiri

Ptosis - -

Bentuk Pupil Bulat Bulat

Ukuran Pupil 3 mm 3 mm

Refleks Cahaya Langsung + +

Refleks Cahaya Tidak Langsung + +

Refleks Konvergensi + +

Diplopia - -

Status NeurologisNervus Kranialis IV Kanan Kiri

Pergerakan Bola Mata - -

Nasal Bawah Baik Baik

Diplopia - -

Status NeurologisNervus Kranialis V Kanan Kiri

Membuka mulut + +

Mengunyah + +

Menggigit + +

Refleks Kornea Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Wajah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Status NeurologisNervus Kranialis VI Kanan Kiri

Pergerakan Bola Mata

Temporal Baik Baik

Diplopia - -

Status NeurologisNervus Kranialis VII Kanan Kiri

Kelopak Mata Normal Normal

Sudut mulut Normal Normal

Lipatan nasolabial Normal Normal

Status NeurologisNervus Kranialis VII Kanan Kiri

Mengerutkan dahi + +

Mengangkat alis + +

Menutup mata + +

Tersenyum + +

Menyeringai + +

Mencucu + +

Bersiul Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensorik (pengecapan 2/3 anterior lidah)

Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisNervus Kranialis VIII Kanan Kiri

Suara berbisik Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dllakukan

Tes Weber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Swabach Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisNervus Kranialis IX Kanan Kiri

Pengecapan 1/3 posterior lidah Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Sensibilitas Faring Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisNervus Kranialis X

Arkus Faring Simetris, uvula di tengah

Disfoni -

Disfagia -

Status NeurologisNervus Kranialis XI Kanan Kiri

Mengangkat bahu Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Menoleh Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Status NeurologisNervus Kranialis XII Kanan Kiri

Deviasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Atrofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Fasikulasi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tremor Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Menjulurkan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Kekuatan lidah Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Disartria - -

Status NeurologisMotorik Ekstremitas Atas Kanan Kiri

Pergerakan Tidak ada hambatan Tidak ada hambatan

Kekuatan 5555 5555

Trofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tonus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis (Biceps & triceps)

+ +

Refleks Patologis (Hoffman & trommer)

- -

Klonus - -

Status NeurologisMotorik Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Pergerakan Tidak ada hambatan

Tidak ada hambatan

Kekuatan 5555 5555

Trofi Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Tonus Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Refleks Fisiologis (Patella & Achilles) + +

Refleks Patologis (Babinski, Chaddock, Oppenheim, Rossolimo Schaeffer, Gordon, Gonda)

- -

Klonus - -

Status NeurologisSensibilitas Ektremitas Atas Kanan Kiri

Raba Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisSensibilitas Ekstremitas Bawah Kanan Kiri

Raba Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tekan Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Nyeri Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Suhu Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi Titik Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisFungsi Otonom

Miksi Tidak ada kelainan

Defekasi Tidak ada kelainan

Status NeurologisKeseimbangan Kanan Kiri

Cara berjalan Kesan normal Kesan normal

Tes Romberg Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Fukuda Stepping Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Ataksia Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Disdiadokinesis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Status NeurologisMeningeal Signs

Kaku kuduk -

Lasegue sign -

Brudzinski 1 -

Brudzinski 2 -

Brudzinski 3 Tidak dilakukan

Brudzinski 4 Tidak dilakukan

Pem. Penuunjang

4 Oktober 2015Pemeriksaan Hasil

Hb 12.5 g/dL

Hct 37%

WBC 18.6 x 103 /uL

Trombosit 287 x 103/uL

Hitung JenisB/E/N.Batang/N.Segmen/L/M

0/0/0/63/25/12

Gula Darah Sewaktu 91 mg/dL

LED 30 mm/jam

Ringkasan

RingkasanPasien perempuan 16 tahun, datang ke RSAL Marinir Cilandak dengan keluhan kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tinggi dan penurunan kesadaran berat. Status generalis dan neurologis pasien dalam batas normal. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis.

Diagnosis

Diagnosis Kerja• Diagnosis Klinis:

Kejang, demam, penurunan kesadaran• Diagnosis Topis:

Korteks Serebri• Diagnosis Etiologi:

Status Epileptikus

PengkajianAtas dasar:• Anamnesis: Pasien kejang sebanyak 3

kali dan masing-masing selama kira - kira 10-15 menit (total durasi kejang kira-kira 45 menit).

• Pemeriksaan Fisik: Pasien tampak sakit berat dengan penurunan kesadaran berat.

Penatalaksanaan

Penatalaksanan• Diazepam 1 ampul bolus perlahan (2 menit),

observasi 10 menit• Bila masih kejang, berikan 1 ampul Diazepam

bolus dan observasi 10 menit • Bila masih kejang, beri Fenitoin 1 ampul• IVFD RL 14 tetes per menit• Inj. Ceftriaxone 1 x 2 gram

PrognosisQuo ad Vitam

: dubia ad bonamQuo ad Functionam : dubia ad bonamQuo ad Sananctionam : dubia ad malam

Follow Up

5 Oktober 2015

7 Oktober 2015

10 Oktober 2015

11 Oktober 2015

13 Oktober 2015

19 Oktober 2015

20 Oktober 2015

Tinjauan PustakaStatus Epileptikus

Status EpileptikusInternational League Against Epilepsy mendefinisikan status epileptikus sebagai aktivitas kejang yang berlangsung terus menerus selama 30 menit atau lebih.

EpidemiologiJumlah kasus status epileptikus di Amerika Serikat saja telah diperkirakan dari studi epidemiologi menjadi sekitar 102.000-152.000 episode per tahun dan sebanyak 55.000 kematian per tahun telah dikaitkan dengan status epileptikus. Status epileptikus memiliki kejadian tahunan berkisar 10-86 per 100.000 orang.

Etiologi• Penyakit serebrovaskular• Hipoksia• Gangguan metabolik• Alkohol• Tumor• Infeksi• Trauma• Idiopatik

Patofisiologi• Instabilitas membran sel saraf sel lebih

mudah mengalami pengaktifan;• Neuron hipersensitif ambang untuk

melepaskan muatan menurun, apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan;

• Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi) disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA

Patofisiologi• Instabilitas membran sel saraf sel lebih

mudah mengalami pengaktifan;• Neuron hipersensitif ambang untuk

melepaskan muatan menurun, apabila terpicu akan melepaskan muatan secara berlebihan;

• Kelainan polarisasi (polarisasi berlebihan, hipopolarisasi) disebabkan oleh kelebihan asetilkolin atau defisiensi GABA

Patofisiologi• Ketidak seimbangan ion yang mengubah

keseimbangan asam-basa atau elektrolit mengganggu homeostasis kimiawi neuron terjadi kelainan pada depolarisasi neuron peningkatan berlebihan neurotransmitter eksitatorik atau deplesi neurotransmitter inhibitorik.

Patofisiologi• Semua kejang diinisiasi oleh mekanisme

yang sama. Namun status epileptikus melibatkan adanya kegagalan dalam pemutusan rantai kejang tersebut

Diagnosa - Anamnesa• Gejala klinis adalah kejang dengan tonik,

klonik, atau tonik-klonik pada gerakan tungkai. Pasien mungkin hanya menunjukkan gerakan kejang dengan amplitudo yang kecil pada wajahnya, tangan, kaki dan sentakan nistagmoid pada kedua matanya.

• Jika kejang ini berhenti, pasien akan tetap dalam kondisi tidak sadar dan tidak memberikan respon atau kemungkinan pasien bingung kemudian kejang kembali terjadi.

Pemeriksaan Fisik• Pada pemeriksaan neurologis, pasien

tidak akan memberikan respon terhadap komando verbal.

• Tonus otot dapat meningkat atau menurun, dengan gerakan yang tidak perlu pada tungkai, dan akan memperlihatkan refleks Babinski positif.

• Umumnya, tanda neurologis yang ditemukan bersifat simetris

Pemeriksaan Penunjang

• EEG• MRI• CT Scan dengan kontras

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

Penatalaksanaan

PenatalaksanaanStatus Epileptikus Refrakter:• Terapi bedah epilepsy• Stimulasi N.Vagus• Modifikasi tingkah laku• Relaksasi• Mengurangi dosis OAE• Kombinasi OAE

PenatalaksanaanKombinasi OAE yang dapat digunakan pada SE refrakter:

Analisa Kasus

Analisa KasusPasien datang ke UGD dan diberi diagnosa :Status Epileptikus• Pada anamnesa, orangtua pasien mengatakan pasien demam

dan kejang sebanyak 3 kali. Kejang seluruh tubuh dan setiap kali kejang berlangsung sekitar 10-15 menit.

• Pada pemeriksaan fisik, pasien tampak sakit berat dengan kesadaran GCS E3M1V2.

Analisa Kasus• Pasien memiliki faktor risiko yang cukup tinggi

untuk status epileptikus karena memiliki riwayat epilepsi.

• Pada pasien dengan status epileptikus, terapi pertama yang diberikan adalah diazepam rektal. Pada pasien ini, karena pasien masih kejang selama lebih dari 30 menit, diberikan diazepam IV. Jika setelah evaluasi selama 5 menit pasien masih kejang, dapat dilakukan transfer ke ICU.

Analisa KasusDiagnosa akhir pasien :Status Epileptikus + Dekubitus• Dikarenakan pasien tidak sadarkan diri di antara

kejang selama lebih dari 30 menit, pasien dapat didiagnosis sebagai status epileptikus.

• Pasien juga mengalami dekubitus/pressure ulcers di punggung bagian bawah

Kesimpulan

KesimpulanPasien perempuan 16 tahun, datang ke RSAL Marinir Cilandak dengan keluhan kejang 3 kali selama 1-150 menit tiap kejang dan penurunan kesadaran sejak 12 jam SMRS. Pada pemeriksaan tanda-tanda vital didapatkan suhu tinggi dan penuruna kesadaran berat. Status generalis dan neurologis pasien dalam batas normal. Pada hasil pemeriksaan darah rutin didapatkan leukositosis. Pada saat rawat inap, pasien kejang total sebanyak 8 kali. Pada pasien ditegakkan diagnosis status epileptikus, atas dasar anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang tersebut di atas.

Kesimpulan• Prognosis pada pasien ini adalah dubia ad

malam, karena tingkat rekurensi kejang tinggi, dikarenakan riwayat epilepsi.

• Dilakukan pemberian obat-obatan anti kejang, antibiotik, anti-inflamasi dan antipiretik serta vena seksi selama rawat inap. Hasil pemeriksaan Darah Rutin, GDS, SGOT, SGPT, Ureum, Creatinine pasien juga dalam batas normal. Dilakukan monitoring KU, TTV dan tatalaksana yang sesuai. Pasien pulang dari RSAL Marinir Cilandak pada 28 Oktober 2015.