La reforma AUGE (GES) en ChilePreparado para

Caja Costarricense de Seguridad Socialy

World Bank Institutepor

Ricardo Bitran, Ph.D.

19 octubre 2012

Contenidos

1. Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina

2. Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile

3. Motivación de la reforma AUGE

4. Economía política de la reforma AUGE

5. Construcción del plan de beneficios de salud AUGE

6. Las garantías explícitas del AUGE

7. Administración de las garantías AUGE

8. Impacto fiscal del AUGE

9. El presente y futuro del AUGE

2

Antecedentes sobre Chile, Costa Rica y otros países de América Latina

3

4

Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos

Varios indicadores de desarrollo de 10 países latinoamericanos más ricos, 2011Argentina Chile México Panama Uruguay Venezuela Costa Rica Brazil Perú Colombia

PIB per cápita, PPP (dólares internacionales) 17,250 16,330 15,060 14,740 14,740 12,620 11,950 11,500 10,160 9,640

Población bajo línea de pobreza (% de población) - 15.1 51.3 32.7 18.6 28.5 24.2 21.4 31.3 37.2

Gasto en salud per cápita (dólares) 741.8 947.2 603.7 616.4 998.3 663.4 811.4 990.4 268.8 472.2 Gasto en salud (% del PBG) 8.1% 7.9% 6.3% 8.1% 8.4% 4.9% 10.9% 9.0% 5.0% 7.6% Gasto privado en salud (% del PBG) 46% 52% 51% 25% 33% 65% 32% 53% 46% 28% Gasto público en salud (% del PBG) 54% 48% 49% 75% 67% 35% 68% 47% 54% 72%

Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) 29.9 33.3 47.1 19.9 13.0 59.0 27.8 30.6 39.5 19.5

Población total 40.8 17.3 114.8 3.6 3.4 29.3 4.7 196.7 29.4 46.9

Población urbana (% del total) 92.5 89.1 78.1 75.2 92.5 93.5 64.6 84.6 77.2 75.3

Esperanza de vida al nacer (años) 75.8 79.0 76.7 76.1 76.2 74.1 79.3 73.4 74.0 73.6

Tasa de fertilidad total (nacimientos por mujer) 2.2 1.8 2.3 2.5 2.0 2.5 1.8 1.8 2.5 2.1

Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes) 17.0 14.2 19.5 19.6 14.4 20.6 15.5 15.2 20.1 19.4

Tasa mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 77.0 25.0 50.0 92.0 29.0 92.0 40.0 56.0 67.0 92.0

Tasa mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 12.6 7.7 13.4 16.7 8.7 12.9 8.6 13.9 14.1 15.4

Tasa mortalidad < 5 años (por 1.000 nacidos vivos) 12.7 7.8 14.0 17.7 9.2 13.1 9.1 14.1 16.7 15.8

Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 4.5 2.1 1.6 2.2 1.2 1.1 1.2 2.4 1.5 1.0

Médicos (por 1.000 habitantes) 3.2 1.0 2.0 - 3.7 - - 1.8 0.9 0.1

Prevalencia de diabetes (% de población 20-79 años) 5.7 9.8 15.9 9.8 5.9 10.5 9.9 10.4 6.1 10.0

Fuente: Autor con datos de World Databank en http://databank.worldbank.org/ddp/home.do

Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica

Chile Costa Rica Chile comparado con Costa Rica PIB per cápita, PPP (dólares internacionales) 16,330 11,950 Chile con ingreso per cápita 36% superior a Costa Rica Población bajo línea de pobreza (% de población) 15.1 24.2 • con menor prevalencia de la pobreza Gasto en salud per cápita (dólares) 947.2 811.4 • Ambos países con gasto en salud semejanteGasto en salud (% del PGB) 7.9% 10.9% • con menor gasto en salud como % del PIB Gasto privado en salud (% del PBG) 52% 32% • con mayor gasto privado Gasto público en salud (% del PBG) 48% 68% • con menor gasto público Gasto de bolsillo en salud (% gasto total en salud) 33.3 27.8 • con mayor gasto de bolsillo Población total 17.3 4.7 • con población casi 4 veces mayor Población urbana (% del total) 89.1 64.6 • con población bastante más urbana

Esperanza de vida al nacer (años) 79.0 79.3

• Ambos países con semejante esperanza de vida al nacer y las mayores de América Latina, junto con Cuba

Tasa de fertilidad total (nacimientos por mujer) 1.8 1.8 • Ambos países con igual tasa de fertilidad Tasa bruta de natalidad (por 1.000 habitantes) 14.2 15.5 • con tasa bruta de natalidad ligeramente inferior Tasa mortalidad materna (por 100.000 nacidos vivos) 25.0 40.0 • con menor TMM

Tasa mortalidad infantil (por 1.000 nacidos vivos) 7.7 8.6

• con TMI algo menor que Costa Rica y ambos, junto con Cuba, con las menores tasas de América Latina

Tasa mortalidad < 5 años (por 1.000 nacidos vivos) 7.8 9.1 • con TMM5 algo menor Camas hospitalarias (por 1.000 habitantes) 2.1 1.2 • con casi el doble de camas hospitalarias por habitante Médicos (por 1.000 habitantes) 1.0 - • ? Prevalencia de diabetes (% de población 20-79 años) 9.8 9.9 • Ambos países con igual prevalencia de la diabetes

5

Varios indicadores de desarrollo para Chile y Costa Rica, 2011

Fuente: Autor con datos de World Databank en http://databank.worldbank.org/ddp/home.do

Desempeño en salud: Resultado versus gasto

• Chile está entre los países con un buen desempeño en salud, al comparar lo que gasto con lo que consigue.

• Costa Rica también tiene mejor desempeño que lo esperado, aunque gasta más que lo esperado.

6

-9.00 -7.00 -5.00 -3.00 -1.00 1.00 3.00 5.00 7.00 9.00-26.00

-16.00

-6.00

4.00

14.00

24.00

MoroccoBelize

NicaraguaCosta Rica

Timor-Leste

ChileChina

IrelandKuwait United States

BurundiRwanda

Angola

South Africa

Lesotho

Equatorial Guinea

Esperanza de vida al nacer y gasto en salud en países del mundo: Desviaciones de estimaciones basadas en ingreso per cápita ( US$

PPP) y tasa de alfabetismo, 2008

Desviaciones respecto de gasto en salud esperado

De

sv

iac

ion

es

re

sp

ec

to d

e E

VN

es

pe

rad

a

Mejor resultado,mejor gasto Mejor resultado,

mayor gasto

Pero resultado,menor gasto Peor resultado,

mayor gasto

Fuente: Berman y Bitrán (2011).

Aseguramiento y financiamiento de la salud en Chile

7

Aseguramiento de salud en Chile

• Chile tiene modelo de

seguridad social en

salud (SSS) y cobertura

universal, al igual que

Costa Rica.

• 3 de cada 4 chilenos

están asegurados con el

asegurador público de la

SSS, Fonasa (Fondo

Nacional de Salud)

• 1 de cada 6 están

asegurados con

aseguradores privados

de la SSS, Isapres

(Instituciones de Salud

Previsional).

8

Fonasa Grupo A (los "Indigentes")

454322826%

Fonasa Grupo B3975419

23%Fonasa Grupo C2044919

12%

Fonasa Grupo D2167940

13%

Isapres2715809

16%

Otros seguros o sin seguro1752685

10%

Aseguramiento en salud de la población chilena, 2011

Fuente: Autor con información de Superintendencia de Salud (http://www.supersalud.gob.cl/portal/w3-channel.html y Fonasa, Boletín Estadístico, www.fonasa.cl

Financiamiento de la salud en Chile

• Chile presenta un gasto de

bolsillo en salud relativamente

alto: casi un tercio del total; se

ha mantenido constante en

última década.

• La seguridad social canaliza

un poco más de la mitad del

financiamiento.

• Un 40% del gasto público en

salud subsidia a la seguridad

social; un 60% financia bienes

y servicios fuera de ella.

• Casi la mitad del

financiamiento de la seguridad

social es vía Fonasa (12,8

millones de beneficiarios) y la

otra mitad vía Isapres (2,7

millones de beneficiarios)

9

20

00

20

01

20

02

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10

20

11

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

Financiamiento de la salud en Chile, 2000-2011 (%)

Gasto hogares en seguros salud fuera de SSGasto gobierno fuera de SSGasto gobierno en SS (Fonasa)Gasto hogares en SS pública (Fonasa)Gasto hogares en SS privada (Isapres)Gasto de bolsillo de los hogares

Fuente: Autor con información de múltiples fuentes, incluyendo Dirección de Presupuestos y Encuesta de Satisfacción y Gasto en Salud.

Motivación de la reforma AUGE

10

Economía política de la reforma AUGE

• Durante su campaña presidencial en 1999 el candidato de izquierda Ricardo Lagos (abogado y PhD en economía) visitó un puesto de salud rural en lugar remota del sur del país.

• Los aldeanos le preguntaron si como presidente su gobierno cofinanciaría una estufa para calentar el puesto de salud durante el invierno frío.

• Golpeado por la modesta solicitud, Lagos mencionó el incidente a su amigo y experto en salud pública, Dr. Hernán Sandoval.

"¿Qué tipo de sistema de salud tenemos donde los ciudadanos tienen tan modestas

expectativas y tan poco empoderamiento?"

11

Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute

El sistema chileno: Seguridad Social, Cobertura universal Continúa siendo segregado

12

Subsidios

Público

Fondo Nacional de Salud

Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D

Prestadores Públicos

7%Subsidios

Privado

Primas voluntarias

Isapres

Gobierno: Tesoro de la Nación

Beneficiarios Isapres

Prestadores Privados

7%+AUGE

Impuestos

Seguros Complementarios

Beneficiarios Seguros Complementarios

Prestadores Privados

Impuestos

Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

75% de población

Problemas del sistema de salud chileno

1. Continúa siendo inequitativoUn sistema mejor (calidad y acceso) para personas de ingresos medios altos y altos; otro sistema menos bueno (calidad y acceso) para personas de ingresos medios bajos y bajos.

2. Competencia limitada por aseguramiento2/3 de población del país con facultad limitada o sin facultad de seleccionar asegurador o prestador hospitalario.

3. Concentración del riesgo en FonasaEs producto de que el sistema permite que Isapres ejerzan selección de riesgo y cobro de primas según riesgo individual.

13

El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?

14

Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

Público

Fondo Nacional de Salud

Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D

Prestadores Públicos

7%Subsidios

Privado

Primas voluntarias

Isapres

Gobierno: Tesoro de la Nación

Beneficiarios Isapres

Prestadores Privados

7%+GES

Impuestos

Seguros Complementarios

Beneficiarios Seguros Complementarios

Prestadores Privados

Impuestos

CalidadAccesso

CalidadAccesso

El sistema chileno: Cómo reducir las diferencias entre “lo público” y “lo privado”?

15

Público

Fondo Nacional de Salud

Beneficiarios Fondo Nacional de SaludA B C D

Prestadores Públicos

7%Subsidios

GES

Privado

Primas voluntarias

Isapres

Gobierno: Tesoro de la Nación

Beneficiarios Isapres

Prestadores Privados

7%+GES

Impuestos

GES

Seguros Complementarios

Beneficiarios Seguros Complementarios

Prestadores Privados

Impuestos

AUGE

Fuente: Bitrán, R. (2011). Financiamiento de la Salud y Modernización de la Prestación de Servicio en el Sector Público. Presentación realizada en Seminario: “Propuestas de la Comisión Presidencial de Salud: Un análisis desde las Universidades y Centros de Estudios”

Equidad en salud

Hay quiene piensan que:Hay inequidad si algunos ciudadanos acceden a menos que el mínimo socialmente aceptable

16

= Atención de salud

Mínimo socialmente

aceptable = Brecha de equidad

Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.

Equidad en salud

Por lo tanto:En la medida que todos accedan a ese mínimo socialmente aceptable, habrá equidad aún si algunos obtienen más que el mínimo.

17

Consumo por encima del mínimo

= Ateción de salud

Mínimo socialmente aceptable

Consumo por encima del mínimo

Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.

Economía política de la reforma AUGE

18

Hitos políticos relevantes

Gobierno de

Pinochet

President Aylwin es elegido

Elección de Presidente

Frei. Reforma al sistema de

educación

Candidato presiden-cial Lagos decidido a reformar

salud

President Lagos electo

Lagos saca Ministra de salud, Dra. Bachelet y

nombra al Dr. Artaza

Lagos saca al Ministro de salud, Dr. Artaza y nombra

al Dr. García

Presidenta

Bachelet es elegida

Nombra al Dr. Sandoval como

Secretario Técnico de la Comisión de reforma de salud

AUGE

Nombra al Dr. Bachelet como

Ministra de Salud

1973-1989

1994 1999 2000 2002 2003 20061989

Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute

Principalmente a favor del

AUGE

Principalmente en contra del

AUGE

Las fuerzas políticas en torno al AUGE

Dr. Sandoval y su Comisión de Reforma de

Salud

Sindicatos de trabajadores de la

salud

Se oponen a la reforma porque puede conducir a la pérdida de privilegios

de trabajo

Médicos izquierdistas

políticos

Se oponen a la reforma, preservando así los intereses de la

Asociación médica

Partidos políticos de oposición (derecha)

Suspicaces de la reforma debido a

posibles consecuencias perjudiciales en

Isapres

Partidos políticos de gobierno (izquierda)

Posiciones mixtas pero sobre todo a favor de la reforma

Ciudadanos

Descontentos con el sistema existente: largas esperas y baja calidad en

Fonasa; aumento de prima, selección de

riesgos y gastos catastróficos en Isapres

Isapres (seguros privados)

Opuestas a reforma para evitar caída de utilidades por aumento de costos y posible subsidio cruzado

a Fonasa

Colegio Médico Se oponen a la

reforma por todos los medios para

preservar los niveles de ingresos

1er Ministro de Salud, Dra. Bachelet

Se opone a la reforma para preservar el statu quo;

promover el aumento del gasto público a través del

sistema existente

Presidente Lagos

Conseguir aprobación de la reforma y resistir

sus costos políticos

2o Ministro de Salud, Dr. Artaza

Trabaja con el Congreso para

avanzar lo más rápido posible con la reforma

3er Ministro de Salud, Dr. Garcia

Mandato presidencial para conseguir la

reforma aprobada en el plazo de 3 meses

Fuente: Bitrán y Asociados (2008). The Politics of the AUGE Health Reform in Chile. A Case Study prepared for the Results for Development Institute.

Construcción del plan de beneficios de salud AUGE

21

AUGE: Criterios de formulación o estructuración del plan de beneficios

• Un plan de beneficios de salud puede ser formulado de al menos dos maneras diferentes:

▫ Garantizando la prevención y el tratamiento de ciertas patologías.

▫ Garantizando ciertas prestaciones que pueden ser comunes para la prevención o el tratamiento de muchas patologías.

22

Prestaciones

ConsultaHospita-lización Cirugía Examen Etc.

Patologías

Hipertensión

Diabetes

Cáncer de cérvix

VIH/SIDA

Etc.

Los responsables de formular el plan de beneficios AUGE escogieron este enfoque

23

AUGE: Criterios de priorización

• Los criterios fueron múltiples.

• No había fórmula matemática con ponderadores según criterio.

Problema de salud

1. Importancia según carga de

enfermedad

2. Disponibi-lidad de

tratamientos costo-efectivos

3. Importancia de la carga

financiera para los hogares

4. Consenso social sobre

las prioridades

Incluido en el plan de

beneficios AUGE

Fuente: Giedion, U. and Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.

Criterios de priorización: ¿Qué se busca mejorar con las políticas de salud?

• Proporcionar protección financiera y mantener contentos con su cobertura a los beneficiarios son dos objetivos fundamentales de los PBS.

• A menudo, sin embargo, mejorar el estado de salud es sólo el objetivo buscado.

24

¿Cuánto $ en esto?

¿Cuánto $ en esto?

¿Cuánto $ en esto?

Bienestar social = función de( Estado

de salud

Protección financiera en salud

Satisfacción del

consumidor )Esto es lo que deberíamos

intentar maximizar a

través de políticas públicas

Prestación de servicios de salud costo-

efectivos

Provisión de seguro de salud

para proteger a las personas de la

pobreza causada por las crisis de

salud

Prestación de los servicios de salud

que la gente quiere (no necesariamente

aquellos que maximizan el estado

de salud por cada dólar gastado)

Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.

Criterios de priorización

• Hay una tensión difícil de resolver entre esas 3 dimensiones.

• Considere las tensiones entre 2 de esas 3 dimensiones▫ Protección

financiera.▫ Mejoría del

estado de salud.

25

Mejorar el estado de salud (costo-efectividad)

Pro

tecc

ión

fin

anci

era

(pre

ven

ir g

asto

s ca

tast

rófi

cos

y em

po

bre

cim

ien

to)

Énfasis en conferir protección financiera

Énfasis en mejorar el estado de salud

Sales de rehidratación

oral

Trasplante de médula ósea

Fuente: Bitrán, R. (2008). Flagship Program in Health Sector Reform and Sustainable Financing. World Bank Institute.

Problemas de salud en las actuales garantías GES

1. Insuficiencia renal crónica terminal.2. Cardiopatías congénitas operables en ≤ 15 años.3. Cáncer cervicouterino.4. Alivio del dolor por cáncer avanzado y cuidados paliativos.5. Infarto agudo del miocardio.6. Diabetes Mellitus tipo 1.7. Diabetes Mellitus tipo 2.8. Cáncer de mama en personas ≥ 15 años.9. Disrafias espinales.10. Tratamiento quirúrgico de escoliosis en ≤ 25 años.11. Tratamiento quirúrgico de cataratas.12. Endoprótesis total cadera pers. ≥ 65 años c/ artrosis y limitación funcional severa.13. Fisura labiopalatina.14. Cáncer en ≤ 15 años.15. Esquizofrenia.16. Cáncer de testículo en personas ≥ 15 años.17. Linfomas en personas ≥ 15 años.18. Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida VIH / SIDA.19. Infección respiratoria aguda (IRA) baja de manejo ambulatorio en ≤ 5 años.20. Neumonía adquirida en comunidad, manejo ambulatorio personas ≥ 65 años21. Hipertensión arterial primaria o esencial en personas ≥ 15 años.22. Epilepsia no refractaria en personas desde 1 año y menores de 15 años,23. Salud oral integral para niños de 6 años, prevención y educación. .24. Prevención del Parto Prematuro25. Trastornos generación impulso/conducción ≥ 15 años que necesitan marcapaso.26. Colecistectomía preventiva cáncer vesícula, adultos de 35-49 años sintomáticos.27. Cáncer gástrico.28. Cáncer de próstata en personas ≥15 años.29. Vicios de refracción en personas ≥ 65 años.30. Estrabismo en ≤ 9 años.31. Retinopatía Diabética.32. Desprendimiento de Retina regmatógeno no traumático.33. Hemofilia.

34. Depresión en personas ≥ 15 años.35. Tratamiento quirúrgico Hiperplasia Benigna Próstata en personas sintomáticas.36. Órtesis (o ayudas técnicas) para personas ≥ 65 años.37. Accidente cerebro vascular isquémico en personas ≥ 15 años.38. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica de tratamiento ambulatorio.39. Asma Bronquial moderada y grave ≤ 15 años.40. Síndrome de Dificultad Respiratoria en el Recién Nacido.41. Tratamiento médico ≥ 55 años c/ artrosis cadera y/o rodilla, leve o moderada.42. Hemorragia subaracnoidea secundaria a ruptura de aneurismas cerebrales.43. Tumores primarios del sistema nervioso central en personas ≥15 años.44. Tratamiento quirúrgico de hernia al núcleo pulposo lumbar.45. Leucemia en personas ≥ 45 años.46. Urgencia odontológica ambulatoria.47. Salud oral integral del adulto de 60 años.48. Poli traumatizado grave.49. Atención de urgencia del traumatismo cráneo encefálico moderado ~rave.50. Trauma Ocular Grave. .51. Fibrosis Quística.52. Artritis Reumatoide.53. Consumo Perjudicial o dependencia de riesgo bajo-moderado alcohol y drogasen personas ≤ 20 años.54. Analgesia del Parto.55. Gran quemado.56. Hipoacusia bilateral en personas ≥ 65 años y que requieren audífono.57. Retinopatía del Prematuro.58. Displasia Broncopulmonar del Prematuro.59. Hipoacusia neurosensorial bilateral del Prematuro.60. Epilepsia no refractaria en personas ≥ 15 años.61. Asma Bronquial en personas ≥ 15 años.62. Enfermedad de Parkinson63. Artritis Idiopática Juvenil64. Prevención Secundaria Insuficiencia Renal Crónica Terminal65. Displasia luxante de caderas66. Salud Oral integral de la embarazada67. Esclerosis Múltiple Remitente Recurrente68. Hepatitis B69. Hepatitis C

26

• La formulación de un

PBS basado en

tratamientos

requiere de guías

clínicas.

• Formularlas es muy

costoso.

• Verificar el

cumplimiento de

prestadores médicos

con las guías es

difícil.

• Guías clínicas

establecen qué se

cubre en AUGE y

qué no se cubre.

27

Cánceres pediátricos

Diabetes

Fibrosis Quística

Enfermedad

de Parkinson

Las guías clínicas

Las garantías explícitas del AUGE

28

Las garantías explícitas del AUGE

•Las 4 garantías (iniciales) explícitas del AUGE1. Acceso al tratamiento para 56 problemas de salud 2. Tratamiento debe proporcionarse según estrictas

directrices clínicas.3. Tratamiento debe estar disponible en plazo máximo

predefinido.4. Copago no debe exceder un determinado porcentaje

de los ingresos mensuales.

29

Los importantes cambios que trajo el del AUGE

• AUGE: beneficiarios de Fonasa e Isapres con igual derecho a tratamientos explícitos

para 56 problemas de salud prioritarios.

• Antes de 2005, Fonasa pretendía cubrir todo, pero en la práctica sus beneficiarios

estaban sometidos a un racionamiento generalizado de a través de largas colas (a

veces obligándoles a esperar meses o años antes de recibir la atención médica

necesaria).

• Antes del AUGE Isapres cubrían mayoría de tratamientos para mayoría de los

problemas de salud, incluyendo los 56 que iban a convertirse en prioridades, aunque

tenían copagos y, por lo tanto, daban limitado acceso efectivo a la atención.

• Con AUGE, los copagos debieran reducirse considerablemente.

• Con AUGE se creó nueva institución, la Superintendencia de salud, en cargada de

acreditar y licenciar a los proveedores de salud públicos y privados y de velar por el

cumplimiento por parte de Fonasa y las Isapres con garantías AUGE.

• Las grandes ganadores de la reforma AUGE serían principalmente los beneficiarios de

Fonasa, que antes de la reforma no tenían garantías similares.

30

Los costos y el financiamiento del AUGE

31

¿Cuánto cuesta el AUGE?

• Fonasa e Isapres debían mantener la cobertura anterior para todos los problemas médicos no incluidos en la lista de 56 condiciones priorizadas del paquete de beneficios.

• Pregunta formulada por el Gobierno: ¿el paquete de beneficios sería asequible? ¿En cuánto tendría el gobierno que aumentar sus subsidios para apoyar el presupuesto de Fonasa para sufragar los costos más elevados de este nuevo PBS?

• Asimismo, ¿en cuánto tendrían que aumentar sus primas las Isapres para solventar los mayores costos de este nuevo PBS?

32

33

¿Cuánto cuesta el AUGE?• Programa piloto GES comenzó en agosto 2002 con 3 problemas de

salud y llegó en el 2004 a incluir 17 problemas

• Cronología de las garantías GES.

• Prima Universal: Instrumento para contener impacto fiscal del AUGE.

25

1º julio 2005

PU=1,02 U.F.

25

15

25

15

16

2006

PU=2,04 U.F.

2007

PU=3,06 U.F.

Prob

lemas de salud

AU

GE

Prima Universal (PU)

25 40 56Prima Universal

$ 17.839

$ 35.678

$ 53.517

0

10.000

20.000

30.000

40.000

50.000

60.000

2005 2006 2007

1,02 U.F. 2,04 U.F. 3,06 U.F.

25 problemas AUGE 40 problemas AUGE 56 problemas AUGE

Pes

os

del

30-

06-0

5

Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.

Costeo del AUGE• Cada vez que se desea

agregar garantías, se debe recalcular el costo actuarial del AUGE.

• A la fecha, 5 estudios (incluyendo estudio en curso, que evalúa aumentar garantías AUGE a 80 problemas de salud).

• Consejo Consulto del AUGE decide sobre modificaciones de garantías

34

Hipertensión Arterial Primaria o Esencial en Personas de 15 años y más; 8,9%; 9%

Insuficiencia Renal Crónica Terminal; 8,5%; 9%

Depresión en Mayores de 15 años; 8,3%; 8%

Diabetes Mellitus Tipo II; 7,9%; 8%

Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida VIH/SIDA; 5,2%; 5%

Hipoacusia en Adulto Mayor de 65 años; 4,3%; 4%

Traumatismo Encéfalo Craneano; 4,2%; 4%

Hiperplasia Benigna de la Próstata; 3,9%; 4%

Urgencias Odontológicas; 3,6%; 4%

Retinopatía Diabética; 3,1%; 3%

Accidente Vascular Encefálico Agudo; 2,7%; 3%

Artritis Reumatoide; 2,6%; 3%

Tratamiento Quirúrgico de Cataratas; 2,3%; 2%

Colicistectomía Preventiva de Cáncer de Vesícula; 1,9%; 2%

Prematurez - Retinopatía Del Prematuro - Hipoacusia Del Prematuro; 1,9%; 2%

Asma Bronquial; 1,8%; 2%

Artrosis de Cadera Leve y Moderada en Mayores de 60 años; Artrosis de Rodilla

Leve y Moderada en mayores de 55 años; 1,6%; 2%

Síndrome de Dificultad Respiratoria del Recién Nacido; 1,5%; 2%

Trastornos de Conducción Mayores de 15 años que Requieren Marcapaso; 1,5%; 1%

Otros (37 problemas < 1,5% cada uno); 24,2%; 24%

Estructura del costo actuarial del AUGE por problema de salud garantizado, 2005

Fuente: Ministerio de Salud (2006). Estudio de Verificación de Costos AUGE. Bitrán y Asociados, Santiago.

Financiamiento del AUGE

•Fonasa: financiamiento proviene de aumento en 1 punto porcentual en impuesto al valor agregado (IVA).

• Isapres: financiamiento viene de prima adicional AUGE, por encima del 7% legal.

35

Administración de las garantías AUGE

36

Administración del AUGE en Fonasa

• Instrumentos para administrar la demanda AUGE en

Fonasa:

▫Compras por volumen a prestadores públicos y privados

mediante licitaciones competitivas.

▫ El Bono AUGE.

▫Gestión centralizada de camas de los hospitales públicos,

para mejor aprovechamiento, mediante referencia de

pacientes.

• Fonasa ha logrado contener su compra de prestaciones

privadas cuando red pública no logra satisfacer demanda

AUGE cumpliendo “garantías de oportunidad” (plazos).

37

“Bono AUGE”• Bono Auge: Instrumento con el que el asegurado de Fonasa, a quien no le han respetado los

plazos de atención para un problema de salud Auge, puede acceder a la prestación requerida en otro establecimiento asistencial, público o privado, designado por Fonasa.

• ¿Qué debe hacer el asegurado? ▫ Como primer paso, debe acercarse nuestras sucursales a interponer su reclamo o hacerlo a

través de nuestro teléfono 600 360 3000. De esa forma, permitirá a Fonasa verificar el incumplimiento de la garantía, en caso que corresponda.

• ¿Qué pasa si efectivamente hay un incumplimiento? ▫ Al asegurado se le presentarán alternativas de prestadores: de la red pública, si no tienen

listas de espera y poseen capacidad de respuesta, o del sector privado (clínicas, mutuales, hospitales universitarios, etc.), previamente licitados por Fonasa. El asegurado podrá elegir libremente aquel que más le acomode.

• ¿Queda por escrito la elección del segundo prestador? ▫ Sí. Una vez que el asegurado ha escogido el prestador de su preferencia, en la misma

sucursal Fonasa se le entregará un Bono Auge, donde se señala el nombre del nuevo establecimiento.

• ¿En qué plazo se debe producir la atención? ▫ El nuevo prestador tiene un plazo máximo de 10 días para entregar la atención requerida. El

asegurado tiene que comunicarse con el establecimiento y solicitar su hora, advirtiendo que posee un Bono Auge.

• ¿Existe un pago adicional si la atención es en el sector privado? ▫ El Bono Auge mantiene la protección financiera que Fonasa define para cada problema de

salud garantizado, aun cuando se atienda en un prestador de salud privado. Sólo procede el copago en el caso de los beneficiarios de los tramos C y D.

38

Fuente: http://augeenlinea.fonasa.cl/portal/paginas/queEsBonoAuge.jsp

Listas de espera AUGE?• Fonasa,

Ministerio de Salud y gobierno declaran que listas de espera AUGE fueron resueltas durante el año 2001.

• Cabe mencionar que esto fue objeto de controversia en el país.

39

Listas de espera no AUGE

• En Fonasa, las atenciones de salud no garantizadas en el AUGE reciben menor prioridad que las del AUGE.

• Eso es lógico porque los recursos públicos para la salud (y también los privados) son limitados.

• Ministerio de Salud tiene sistema de información que registra listas de espera al nivel nacional, por especialidad.

• Ministro de Salud ha dicho que disminuir esas listas de espera tomará muchos años.

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AUGE: Evolución de la utilización para algunos problemas de salud garantizados, 2001-2009

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1103042 - Biopsia 1502052 - Reconstrucción mamaria

Cáncer de mama

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n (

2005

=1,

0)

2104213 - Escoliosis, trat. quir., cualquier vía de abordaje, con instrumentación(incluye elementos de osteosíntesis)

Tratamiento quirúrgico de la escoliosis

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2005

=1,

0)

305046 - Linfocitos T totales (OKT3 y/o OKT11) con antisuero monoclonal o inmunofenotipificación depoblaciones y subpoblaciones celulares (antígenos o marcadores inmunocelulares)

BE - Base de egresos-VIH/SIDA

VIH/SIDA

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n (

2005

=1,

0)

1802028 - Colecistectomía c/s colangiografía operatoria

1802081 - Colecistectomía por video laparoscopia

Colecistectomía

Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.

Impacto fiscal del AUGE

42

Evolución del gasto total en salud

• El gasto por habitante en salud en Chile se ha triplicado en la última década; en moneda real, ha crecido desde Ch$ 283 mil a Ch$ 721 mil.

• También ha crecido como % del PIB, desde un 6% a un 8%.

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Ch$ 282,880 (US$ 542)

Ch$ 721,464 (US$ 1384)

Gasto total en salud por habitante, 2000-2011 (Pesos de dic. 2011 y US$)

$ r

ea

les

de

dic

. 20

11

US

$

Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.

Evolución del gasto público en salud

• El gasto público total ha crecido, pasando de un 7,6% del PIB a un 10,4%.

• El gasto público en salud también ha crecido: como proporción del gasto público total, pasó de 12,2% a 13,9%.

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12.2%

13.9%

7.6%

10.4%

Gobierno de Chile: Gasto total y en salud, 2000-2011 (%)

Gasto público en salud como % del gasto público totalGasto público total (% del PIB)

Fuente: Bitrán, R. (2012). UNICO Project. Explicit Health Guarantees For Chile’s Poor. Bitrán y Asociados, Santiago.

Gasto del Fonasa en prestaciones de salud AUGE y no AUGE

• Las prestaciones que pertenecen al AUGE existían antes de esa reforma, pero no se denominaban como tales.

• Se estima que

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2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 -

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Fonasa: Gasto por beneficiario en servicios AUGE y no-AUGE, 2001-2009 (US$ de junio 2009)

Servicios AUGE Servicios No AUGE

US

$ d

e ju

nio

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Período Post-AUGE Período Pre-AUGE

Fuente: Ministerio de Salud (2012). Estudio de Impacto GES. Bitrán y Asociados, Santiago.

El presente y futuro del AUGE

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Presente y futuro del AUGE

• Estudio en curso evalúa costo de agregar otros 11 problemas de salud, para

completar 80 en el PBS AUGE.

• Siempre hay presiones políticas para aumentar contenidos del AUGE, pero Ministerio

de Hacienda (Finanzas) se opone con enfoque conservador.

• Si AUGE cubriera todo, entonces terminaría la priorización y se volvería atrás:

cuando se intenta garantizar todo, entonces no se logra garantizar nada.

• Problema: siguen habiendo diferencias de acceso a AUGE y no AUGE entre

beneficiarios del Fonasa y las Isapres Hay quienes han propuesto adopción de

plan de beneficios mayor y único.

• Motivaciones de esa propuesta:

1. En Fonasa hay acceso principalmente a prestadores públicos, mientras que en Isapres

a prestadores privados.

2. Isapres ejercen selección de riesgo, dejando mayores riesgos al Fonasa.

3. En Fonasa, las prestaciones no AUGE están sujetas a listas de espera; no así en

Isapres.

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