la prevención de las enfermedades

La prevención de las enfermedadescardiovasculares: Declaración de Cataluña1

El Consejo Asesor de la Segunda Conferencia Internacional sobre la Salud Cardiovascular,en reconocimiento de que la inversión en la salud del corazón puede prevenir las enferme-dades cardiovasculares, reducir el sufrimiento y la discapacidad de millones de personas,ahorrar una enorme cantidad de recursos e incrementar la productividad mediante la con-tribución al bienestar y al desarrollo económico, hace un llamado a:

• los profesionales de la salud, de los medios de comunicación, de la educación y delas ciencias sociales, y a sus asociaciones correspondientes;

• la comunidad científica;• las dependencias oficiales que trabajan en las áreas de salud, educación, comercio y

agricultura;• las agencias y organizaciones internacionales dedicadas a la salud y al desarrollo

económico;• las coaliciones comunitarias en pro de la salud;• los organismos de asistencia voluntaria;• los empresarios y sus respectivas organizaciones,

para que se unan en un esfuerzo común por motivar al público y a la sociedad en general ainvertir en la salud cardiovascular y a usar los recursos disponibles con mayor eficiencia.

Barcelona, España, 1995

DECLARACIÓN DE CATALUÑA

La reforma del sistema sanitario y elfinanciamiento de los servicios que lointegran son dos metas impostergablesen la Región de las Américas. La capa-cidad de afrontar con éxito ambos de-

safíos dependerá, entre otros factores,de la eficacia con que los servicios desalud puedan combatir aquellos pro-blemas que, en virtud de su mayor fre-cuencia, absorben la mayor parte delgasto sanitario. Se puede afirmar sinvacilación que las enfermedades notransmisibles y los accidentes repre-sentan más de dos terceras partes de lamorbilidad y mortalidad de los paísesde América Latina y el Caribe. Estosproblemas afectan a todos los estratosde la sociedad y redundan en dos tiposde costos: la reducción de la producti-vidad del individuo y de su capacidad

de generar ingresos y un uso másintenso de servicios de salud muyespecializados.

Dentro de las enfermedades notransmisibles destacan las de origencardiovascular, tanto por la magnituddel problema epidemiológico querepresentan como por su capacidad demenoscabar la calidad de vida de laspersonas y por su impacto sobre losservicios. Estas enfermedades consti-tuyen 13% de la carga total de pacien-tes atendidos en los servicios de saludde América Latina y el Caribe y suporcentaje va en aumento.

Rev Panam Salud Publica/Pan Am J Public Health 2(2), 1997 77

1 Se refiere a The Catalonia Declaration: investing inheart health, fruto de la labor del Consejo Asesor dela Segunda Conferencia Internacional sobre laSalud Cardiovascular celebrada en Barcelona,Cataluña, España, del 28 de mayo al 1 de junio de1995. En este número de la Revista Panamericana deSalud Pública/Pan American Journal of Public Healthse publican en español los tres primeros capítulosy en el próximo número, los tres capítulosrestantes.

Informe especial

Afortunadamente, se conocen losmedios para reducir la incidencia decardiopatía coronaria y de accidentescerebrovasculares. Por consiguiente,ningún recurso destinado a su preven-ción o a la promoción de la salud debe considerarse un desperdicio, sino más bien una inversión de suma rentabilidad.

El propósito de la Declaración de Cata-luña es ofrecer pruebas nuevas y con-vincentes de la importancia de invertiren políticas y programas para la pro-moción de la salud cardiovascular,como medida para salvar vidas y aho-rrar recursos financieros. Por otra parte,la Declaración demuestra, con ejemplos

tomados de situaciones concretas, quelos objetivos trazados se pueden alcan-zar. En ella también se analiza la distri-bución desigual de los problemas car-diovasculares, resultado de diferenciassociales y culturales, y se recomiendanmedidas para atenuar estas diferencias.Dos conceptos dominan la temáticacentral de la Declaración: la inversión enla salud cardiovascular y el estudio delos factores económicos que inciden enesa inversión, ya que estos son los úni-cos medios disponibles para frenar laepidemia de trastornos cardiovascula-res y tomar medidas frente a los facto-res que determinan las diferenciasobservadas en su distribución.

La necesidad de actuar es imperiosay ya contamos con los medios paracombatir las enfermedades cardiovas-culares. Esperamos que la Declaraciónde Cataluña proporcione las herramien-tas básicas, conceptuales y pragmáti-cas para lograr que las políticas sanita-rias se ajusten lo más estrechamenteposible a las necesidades existentes yque contribuya, al mismo tiempo, aque todos luchemos juntos por unacausa común: la salud y el bienestareconómico y social de la población detodos los países.

Sir George AlleyneDirector de la OSP

78 Informe especial • La prevención de las enfermedades cardiovasculares: Declaración de Cataluña

CONTENIDO

Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79Capítulo 1

Inversión mundial en la salud cardiovascular: un desafío . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80La prevención del incremento de la carga de enfermedades cardiovasculares . . . . . . 80La desigualdad entre países y dentro de un mismo país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 81Salud, economía y políticas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82

Capítulo 2Los activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83

El conocimiento científico como activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .84La infraestructura como activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84Las alianzas como activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 86Las políticas públicas y de salud como activos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86La comunidad científica como activo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

Capítulo 3El uso de los activos disponibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87

La utilización de los activos pertenecientes a organizaciones, redes y programas internacionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .88La colaboración en el ámbito regional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 89La utilización de los activos pertenecientes a organizaciones nacionales . . . . . . . . . . . 89La colaboración con los gobiernos provinciales y estatales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90El uso de los activos pertenecientes a la comunidad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 90La colaboración con entidades de trabajo voluntario . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93El uso de organizaciones cívicas y religiosas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95La reorientación del sistema sanitario hacia la prevención . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95El uso del sistema educativo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 96El contacto con las personas en el lugar de trabajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97La creación de alianzas con el sector privado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97El uso de los medios de comunicación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98La difusión . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

Referencias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 99

PREFACIO

Todos los años mueren en el mundopor enfermedades cardiovascularesalrededor de 10 millones de personas.Aunque las medidas para prevenirestas enfermedades son bien conoci-das, se estima que para el año 2005 estacifra podría ascender a 20 millones, delos cuales 13 corresponderían a los paí-ses en desarrollo y Europa Oriental.

Ante tan alarmante situación, laSegunda Conferencia Internacionalsobre la Salud Cardiovascular fue con-vocada en Barcelona el 28 de mayo de1995 con el propósito de hacer frente alincremento de la incidencia de enfer-medades cardiovasculares y al sufri-miento innecesario que estas ocasio-nan a la humanidad y, sobre todo, deexaminar las desigualdades existentesen las tasas, tendencias y causas deestas enfermedades, así como en losrecursos disponibles para emprendermedidas de control.

Un resultado de la Conferencia hasido el presente documento —la Decla-ración de Cataluña—, cuyo propósito esdemostrar cómo la inversión en lasalud cardiovascular reduce la fre-cuencia de ataques al corazón y deaccidentes cerebrovasculares, así comola resultante carga de discapacidad y lapérdida de vidas humanas. El mejora-miento de la salud y la reducción decostos en atención médica que se pro-ducen cuando disminuyen las enfer-medades cardiovasculares redundaránen beneficios económicos ostensibles.

En la Primera Conferencia Interna-cional sobre la Salud Cardiovascular,que se llevó a cabo en 1992 en Victoria,Columbia Británica, Canadá, se adoptóel lema “Cerrar la brecha: ciencia ypolítica en acción” para abordar el pro-blema de la desigualdad en el mundoy de la necesidad de invertir recursospara atenuarla. El objetivo de esa con-ferencia fue explorar formas de llevarnuestros conocimientos actuales sobrelas enfermedades cardiovasculares alcampo de la prevención en el ámbitomundial. Con tal fin, el Consejo Asesoremitió la Declaración de Victoria sobre laSalud Cardiovascular (Victoria Declara-tion on Heart Health, 1992), documentoque se publicó en 13 idiomas y que fue

distribuido en el mundo entero. Estadeclaración hizo un llamado a losgobiernos, al sector privado y a lasorganizaciones internacionales paraque adoptaran ciertos lineamientos,formularan políticas basadas en ellos ycrearan alianzas que facilitaran la apli-cación de dichas políticas en todo elmundo. El Comité para la Implemen-tación de la Declaración de Victoria seformó en ese momento y sigue siendola entidad responsable de poner enpráctica las políticas descritas en losinformes y declaraciones de esta confe-rencia y de las que se celebrarán en elfuturo.

El reto que plantea la Declaración deVictoria consiste no solo en poder sos-tener la tendencia decreciente de lasenfermedades cardiovasculares obser-vada en algunos países, sino en orien-tar las políticas de los países donde laincidencia de dichas enfermedadesestá aumentando y en proporcionarlesasistencia cuando la soliciten. El docu-mento abarca las siguientes cinco áreasde acción:

• la educación de la población y laestimulación de la demanda de edu-cación de los consumidores;

• la aplicación oportuna del conoci-miento científico;

• la generación de la voluntad políticapara promover la salud pública;

• la creación de coaliciones para con-seguir los recursos necesarios;

• la promoción de una nueva formade trabajo mediante la coordinaciónde las iniciativas de grupos ubica-dos dentro de cada país y en distin-tas partes del mundo.

Centrándose en el tema de la saluden el mundo, la Declaración de Victoriareforzó los llamados de otros organis-mos para aplicar una estrategia con-junta y universal de prevención. Asi-mismo, el Banco Mundial, en suInforme sobre el desarrollo mundial 1993:invertir en salud (1993), recomendó unaestrategia tripartita para afrontar elproblema: fomentar un ambiente quepermita a la propia población mejorarsu estado de salud mediante la reorien-tación de los gastos dedicados a ella yla promoción de diversidad y compe-

tencia en el campo del financiamiento.La participación del Banco Mundial essignificativa porque subraya la impor-tancia de la economía en todo asuntorelacionado con la salud, incluida laprevención de las enfermedades car-diovasculares.

En la Declaración de Cataluña, cuandose examina el tema central de la inver-sión en la salud cardiovascular y ensus beneficios sanitarios acompañan-tes, se reconoce que las restriccionespresupuestarias constituyen el retomás importante al que se enfrenta elmundo en lo que respecta al control delas enfermedades cardiovasculares. Sino se tiene en cuenta el aspecto econó-mico, difícilmente se logrará cerrar lasbrechas temporales entre los conoci-mientos científicos disponibles sobreesas enfermedades y su aplicaciónpara efectuar cambios políticos en elmundo.

Esta declaración sigue en gran partelas recomendaciones estratégicas de laDeclaración de Victoria y describirádiversos ejemplos tomados de distin-tas partes del mundo que demuestrancómo el invertir en la salud del sistemacardiovascular no solamente reduce laincidencia de las enfermedades que loafectan, sino que también redunda enbeneficios económicos. Su principalobjetivo es dar a conocer estos buenosresultados a los responsables degobiernos, industrias, grupos comuni-tarios, medios de comunicación, siste-mas educativos y sistemas sanitariosen todo el mundo y sugerir medidaseficaces para la prevención de lasenfermedades cardiovasculares.

Naturalmente, las “medidas efica-ces” no siempre serán las mismas.Diferencias de situación económica yde estado de salud, educación y cul-tura entre distintos países y dentro deun mismo país desaconsejan la reco-mendación de una política uniforme.Las enfermedades cardiovascularesmuestran distinto patrón epidemioló-gico en cada territorio; por lo tanto, esde esperar que las medidas tambiéndifieran en función de los factores deriesgo más comunes en cada poblacióny de las costumbres que puedan fa-cilitar o frustrar los esfuerzos pormodificarlos.


Cada política se diseñará, en últimainstancia, de acuerdo con las costum-bres y necesidades imperantes en cadalugar. Por tal motivo, en esta declara-ción no solo se analiza el proceso deformular y aplicar las políticas envigor, sino que se incluyen ejemplostomados de diversas partes del mundopara ilustrar las diferentes formas queuna política puede adoptar.

Después de examinar la interacciónentre la economía y la salud, estedocumento presenta lo siguiente:

• un análisis de los recursos y activosdisponibles y de la mejor manera deaprovecharlos;

• una descripción de los obstáculosque hay que superar y de las técni-cas necesarias para lograrlo;

• ejemplos de la obtención de buenosresultados, junto con un plan deacción pormenorizado para ayudara los países a identificar sus proble-mas y a planificar, implementar yevaluar programas adecuados.

Los conceptos más importantes quecontiene este documento se ilustranmediante ejemplos de estudios, políti-cas y programas que ya se han apli-cado en diversos países. Se espera queestos ejemplos no solo demuestren loque se puede lograr, sino que sirvande inspiración para que otros traten deaplicar programas y políticas afinespara prevenir y controlar las enferme-dades cardiovasculares de una vez portodas.

CAPÍTULO 1

INVERSIÓN MUNDIAL EN LASALUD CARDIOVASCULAR: UN DESAFÍO

En muchos países, la tasa de mortali-dad por enfermedades cardiovascula-res está disminuyendo marcadamente.De hecho, en la actualidad se conocenlas medidas necesarias para evitar quela cardiopatía coronaria y los acciden-tes cerebrovasculares alcancen propor-ciones epidémicas en zonas del mundoque hasta ahora no han sido grave-mente afectadas. Los países del mundo

en desarrollo y los que están en pro-ceso de incorporarse a las economíasde mercado pueden evitar los erroresque cometieron hace varias décadasmuchos países industrializados.

El objetivo fundamental de la Decla-ración de Cataluña es demostrar queuna iniciativa de alcance mundialpuede reducir la frecuencia de lasenfermedades cardiovasculares en lospaíses donde constituyen un problemay evitar que dichas enfermedades seconviertan en un grave problema desalud en países que aún no se hanvisto afectados. También se examinanlas disparidades observadas en elmundo en el campo de la salud cardio-vascular y algunos métodos para tra-tar de aminorarlas. Creemos firme-mente en el concepto de invertir en lasalud cardiovascular; una estrategiaeconómica oportuna puede frenar laepidemia de enfermedades cardiovas-culares y mitigar el sufrimiento inne-cesario que estas provocan en elmundo entero.

La prevención del incremento de la carga de enfermedades cardiovasculares

La carga constituida por las enfer-medades cardiovasculares que afectó atantos países desarrollados en décadasprevias del presente siglo, está dismi-nuyendo en muchos lugares. No obs-tante, se observan signos alarmantesde un aumento inusitado precisa-mente en aquellos países cuyas econo-mías se muestran menos preparadaspara hacerles frente. Por ejemplo, envarios países del Mediterráneo Orien-tal, como Chipre, Egipto, Irán, Iraq yJordania, se ha documentado un granincremento de la mortalidad por enfer-medades cardiovasculares después deun período de desarrollo socioeconó-mico y urbanización (Alwan, 1993).Asimismo, en los países de EuropaCentral y Oriental la frecuencia deestas enfermedades asciende a unritmo inusitadamente rápido. Seríaverdaderamente trágico que conti-nuara la tendencia, habida cuenta deque las enfermedades cardiovascula-res se pueden prevenir.

Los datos que hoy existen sobre lafrecuencia actual de las enfermedadescardiovasculares son los siguientes:

• De los 10 millones de personas quemueren cada año de cardiopatíacoronaria y accidentes cerebrovas-culares, 40% viven en países en de-sarrollo y Europa Oriental, pese aque actualmente las tasas de morbi-lidad en gran parte del mundo endesarrollo son mucho más bajas queen países desarrollados.

• Se calcula que para el año 2005 elnúmero total de defunciones porenfermedades cardiovasculares en elmundo se habrá duplicado y que elporcentaje procedente de países endesarrollo y Europa Oriental ascen-derá a 65%, a medida que siganaumentando las tasas de morbilidaden esos países (Cardiovascular diseasemortality in the developing countries,1993; Murray y López, 1994).

Además de ser tan importante causade mortalidad en el mundo, las cardio-patías coronarias y los accidentes cere-brovasculares son responsables degran parte del deterioro de la calidadde vida de las personas a medida queenvejecen. Por lo tanto, el costo socialen términos de mortalidad y morbili-dad es enorme.

No es difícil explicar el incrementode las enfermedades cardiovascularesen ciertas partes del mundo. Aunquetoda una serie de normas sociales yculturales ejercen gran influenciasobre las causas de dichas enfermeda-des en distintos países, los principalesfactores de riesgo son las dietas ricasen sodio y grasas saturadas, el taba-quismo, el estilo de vida sedentario yel consumo excesivo de alcohol. Enalgunos países, la elevada prevalenciade hipertensión, hipercolesterolemia ydiabetes no tratadas —afecciones aso-ciadas con el nivel económico— se veagravada por la falta de acceso a losservicios de atención primaria desalud. Entre los factores contribuyen-tes a menudo figuran el deteriorogeneral de las condiciones de vida y elprofundo estrés psicosocial ocasio-nado por los acelerados cambios socia-les y económicos. De todos estos facto-


res de riesgo, la creciente popularidaddel cigarrillo será indudablemente unade las principales causas de enferme-dad cardiovascular en el mundo endesarrollo. Se estimó en 1992 que 10%de las personas que están vivas actual-mente, es decir, cerca de 450 millonesde individuos, sufrirán y morirán pre-maturamente a causa de los efectosperjudiciales del consumo de tabaco(Peto, et al., 1992). Por lo tanto, el con-trol del tabaquismo es un buen puntode partida para la prevención de lostrastornos cardiovasculares.

De todas las desigualdades que sepronostican y examinan en esteinforme, la peor es la inminente dispa-ridad de la mortalidad asociada con eltabaquismo en países desarrollados yen desarrollo, habida cuenta de que setrata de una disparidad intencionada,al menos parcialmente. A medida quelas ganancias de las empresas tabaca-leras han disminuido en los países de-sarrollados, gracias al éxito que enellos han tenido las iniciativas destina-das al control del tabaquismo, esasempresas han lanzado campañas mun-diales agresivas para penetrar en losmercados de países en desarrollo. Unejemplo, como se explica en el capítulo6, es el aumento de 33% en las ventasde tabaco en la Región del PacíficoAsiático durante la década de 1990.

Los países desarrollados tienen unagran responsabilidad en lo referente ala transferencia de tecnologías capacesde reducir la carga de morbilidad enlos países en desarrollo. La “transfe-rencia” del hábito de fumar constituye,sin embargo, un atentado contra lasalud futura de millones de habitantesdel mundo y menoscaba el resultadobeneficioso de la transferencia de tec-nologías y otros recursos más inocuos.

A pesar de que en muchas partes delmundo la diseminación del taba-quismo, el aumento del colesterol y dela tensión arterial y otros factores queinciden en la salud del sistema cardio-vascular están agravando la crecientecarga de enfermedades que lo afectan,en ciertos lugares la mortalidad portrastornos cardiovasculares ha dismi-nuido en los últimos años. Estos luga-res ofrecen la oportunidad de apreciarel número de vidas que se pueden sal-

var cuando se reduce el riesgo al quese expone una población. Tomemoscomo ejemplo el caso del Canadá, quees uno de los países donde se ha obser-vado una reducción notable de la mortalidad por enfermedades cardio-vasculares. De haberse mantenido uni-forme durante otras dos décadas lastasas de mortalidad desglosadas poredad correspondientes a 1970, sehubieran producido alrededor demedio millón de muertes adicionalespor trastornos cardiovasculares entre1970 y 1992 (figura 1). Cuando se con-sidera que por cada defunción de ori-gen cardiovascular se producen, comomínimo, tres casos que no son morta-les, se concluye que en el Canadá, cuyapoblación asciende a 30 millones dehabitantes, se han prevenido entre1970 y 1992 aproximadamente dosmillones de episodios de enfermedadde origen cardiovascular.

La reducción de la mortalidad porenfermedades cardiovasculares obser-vada en países como Canadá obedeceprincipalmente a una disminución dela incidencia, más que a una mejoríaen el tratamiento del enfermo. El des-censo de la mortalidad por estas enfer-medades se ha debido en gran parte a

una disminución de la prevalencia delos factores de riesgo en el conjunto dela población. Sin embargo, no hay quedescuidarse, ya que nada garantizaque la disminución se mantenga en un futuro si no se toman las medidasadecuadas.

El Canadá montó un intenso pro-grama multifactorial de reducción deriesgos, pero la epidemia cardiovascu-lar ya se había manifestado en toda sumagnitud. Justamente, uno de los pro-pósitos fundamentales de la Declara-ción de Cataluña es subrayar la impor-tancia de que tanto en los países endesarrollo como en los que se incorpo-ran actualmente a la economía de mer-cado se adopten las medidas adecua-das para reducir los niveles de riesgode sus poblaciones antes de que lostrastornos cardiovasculares alcancenproporciones alarmantes.

La desigualdad entre países y dentro de un mismo país

El segundo de los temas centrales deeste capítulo es la disparidad de la fre-cuencia de mortalidad y discapacidadobservadas en distintos países y den-


FIGURA 1. Defunciones proyectadas y observadas por enfermedades cardiovasculares.Canadá, 1970 a 1992

tro de un mismo territorio nacional, yla desigual distribución de los recursosdisponibles para prevenir o reducir lasenfermedades cardiovasculares.

Se identifican, como mínimo, trestipos de desigualdad. La primera es decarácter intranacional y se refiere a lapresencia en todos los países de ciertosgrupos de población con una mayorcarga de morbilidad, especialmentepor enfermedades cardiovasculares.Las diferencias de nivel socioeconó-mico y el limitado acceso a actividadesde educación para la salud figuranentre los factores que contribuyen adistintos tipos de enfermedad y a lagravedad de cada una de ellas (Kaplany Keil, 1993). La reducción de este tipode desigualdad constituye el desafíosanitario más importante que enfren-tan los países desarrollados delmundo occidental.

Existen, en segundo lugar, diferen-cias entre países. En Europa Central yOriental, por poner un ejemplo, estasdiferencias se reflejan en el recienteincremento del número de defuncionespor enfermedades cardiovasculares (figura 2), a las que se atribuye más de50% de la diferencia en la esperanza devida observada en esos países (WHORegional Office for Europe, 1994a).

Esta desigualdad entre un país yotro puede deberse en parte a su dife-rente grado de desarrollo, ya que lospaíses desarrollados suelen tener unamayor carga de enfermedades cróni-cas —especialmente de origen cardio-vascular—, mientras que los países endesarrollo presentan una mayor inci-dencia de enfermedades infecciosas,como la enfermedad reumática delcorazón (Farquhar, 1982). La peorsituación se produce, sin embargo,

durante la transición epidemiológicaentre estas dos etapas. Por ejemplo,Indonesia está en una fase de desarro-llo caracterizada por la convergenciade dos problemas importantes: el paísha presenciado recientemente unincremento notable de cardiopatíacoronaria y accidentes cerebrovascula-res, pero a la vez siguen existiendo losproblemas producidos por las enfer-medades transmisibles.

La última forma de desigualdad, yquizá la más grave de las tres, serefiere a diferencias en la capacidad delos países para hacer frente a las enfer-medades cardiovasculares, y especial-mente en los recursos disponibles yconocimientos necesarios para norepetir los errores cometidos por lospaíses desarrollados.

Salud, economía y políticas

En general se acepta que un buenestado de salud mejora la productivi-dad de una población y disminuye elgasto improductivo de los escasosrecursos sociales; en cambio, un estadode salud deficiente tiene efectos adver-sos sobre la productividad y acrecientael gasto de recursos. Pero no todoscoinciden en creer que gastar en lasalud sea necesario o que la buenasalud aporte beneficios económicosimportantes (figura 3).

La figura 3a ilustra la situación quecomúnmente se presenta en unapoblación a los pocos años de haberexperimentado un crecimiento econó-mico. El mejoramiento general de lascondiciones de vida y el logro de unacceso, al menos limitado, a los servi-cios de salud pueden traducirse enuna enorme reducción de las enferme-dades transmisibles. Pero cuando unapoblación fuma más, adopta una vidasedentaria y consume más grasas satu-radas, la salud cardiovascular sufre un deterioro. Además, los beneficiosaportados en un inicio por el desarro-llo económico quedan anulados por elcosto de la creciente morbilidad portrastornos cardiovasculares y otrasafecciones crónicas, como la diabetes,ciertas enfermedades pulmonares y elcáncer de pulmón.


Latvia (1993)Turkmenistán (1990)

Zazakstán (1993)Estonia (1993)

Federación de RusiaUzbekistán

NEI (promedio)Azerbaiyán (1990)

HungríaUcrania

Lituania (1993)Kirghizistán

BulgariaRumania

Belarús (1990)Georgia (1990)

PoloniaRepública de Moldova

CCEE (promedio)Tayikistán

ArmeniaRepública Checa

Europa (promedio)Croacia

EsloveniaIrlanda (1991)

FinlandiaAlbania

Reino UnidoAlemania (1991)

AustriaMalta

DinamarcaPaíses nórdicos (promedio)

Grecia (1991)Portugal (1993)Noruega (1991)

LuxemburgoIsrael

Unión Europea (promedio)Bélgica

Países BajosSuecia

España (1991)Italia (1990)

IslandiaSuiza

Francia (1991)

FIGURA 2. Cambio anual promedio de la mortalidad estandarizada por enfermedades car-diovasculares en personas de 0 a 64 años. Países europeos y Nuevos Estados Indepen-dientes (NEI), 1985 al último año disponiblea

Defunciones por 100 000 habitantes

CambioÚltima tasa disponible

Tasa (defunciones por 100 000 habitantes)Cambio (defunciones por 100 000 habitantes)

Fuente: Datos de la Oficina Regional de la OMS para Europa.a Las tasas corresponden a 1992, a no ser que se indique otra cosa.

0 50 100 150 200 250 300

–9 –6 -3 0 3 6 9

Hace décadas, cuando había pocosconocimientos científicos sobre la pre-vención de las enfermedades cardio-vasculares, parecía inevitable que laepidemia se agravara como conse-cuencia del desarrollo económico. Hoyen día, sin embargo, las medidas pre-ventivas se conocen bien y su aplica-ción no exige el uso de tecnologíasavanzadas. La aceptación pasiva de lasprácticas populares en épocas anterio-res llevará a una tragedia innecesariaen términos humanos y económicos.

En la figura 3b se ilustra lo quepuede suceder cuando en un país de-sarrollado se han alcanzado tasas ele-vadas de enfermedades cardiovascula-res, como sucedió en muchos países enlos años sesenta. Gracias a la aplica-ción de políticas sanitarias adecuadasy a la inversión de recursos, paísescomo Australia, Canadá y EstadosUnidos han conseguido reducir nota-blemente la mortalidad por enferme-dades cardiovasculares (Rose, 1989) ycon ello liberar recursos que puedencontribuir al desarrollo económico.

Lamentablemente, ciertos factoreseconómicos también pueden tener elefecto contrario, como ha sucedido enlos países de Europa Central y Orientaly en los estados recientemente creadosen Asia Central. Cuando los cambiossociales acelerados que han tenidolugar, entre ellos el aumento del con-sumo de grasas saturadas y del taba-quismo, se suman al deterioro econó-mico y al acceso desigual a los serviciossanitarios, dichos cambios contribuyena empeorar la situación de salud. En

muchos de estos países no se adoptanpolíticas sanitarias y la inversión en lapromoción de la salud y en la preven-ción de las enfermedades suele sermuy reducida, en el mejor de los casos.

La figura 3c ilustra lo que puede lle-gar a suceder si no se invierten recur-sos suficientes en la prevención de lasenfermedades cardiovasculares o si sepone fin a la inversión. La salud car-diovascular empeora y, al reducirsesimultáneamente la productividad yaumentar la demanda de servicios desalud, se producirá un efecto adversosobre las condiciones económicas.

El informe sobre el desarrollo mundial de 1993, titulado Invertir ensalud (Jamison, 1993), describe clara-mente muchos de los conceptos queexplican estas relaciones y presentadatos adicionales que respaldan la pre-misa central de esta Declaración (pre-sentada en la figura 3) en torno a lasenfermedades crónicas en los países endesarrollo. En él se afirma, por ejem-plo, que cuando se fomenta la atenciónprimaria y se adoptan medidas paramejorar la escolaridad y el ingresofamiliar, no solo se evita la desviaciónde fondos hacia la atención secundariay terciaria, sino que se impulsa el de-sarrollo económico y se estimula laaplicación de políticas sociales que lle-van a un aumento de los ingresosfamiliares. En Invertir en salud tambiénse resalta la importancia de considerarla efectividad en función del costo a lahora de elegir intervenciones clínicas ypreventivas y de llevar a cabo estudiosencaminados a idear intervenciones

adecuadas para diferentes contextossocioeconómicos.

El concepto es sencillo: los fondosahorrados cuando se suprimen gastosinnecesarios relacionados con las enfer-medades cardiovasculares podríandestinarse más provechosamente aldesarrollo general de todos los países.La reducción de los costos innecesariosayudará a aminorar las desigualdadesentre países y dentro de cada país y aevitarlas en el futuro. Estos conceptosse examinaron en la Declaración de Victoria:

Muchas enfermedades cardiovasculares pue-den prevenirse. Poseemos los conocimientoscientíficos necesarios para crear un mundoprácticamente libre de cardiopatía coronariay de accidentes cerebrovasculares (p. 3)

Incluso reducciones mínimas de losprincipales factores de riesgo puedentener un gran impacto sobre la morta-lidad y morbilidad. Por ejemplo, unareducción de 1% de la concentraciónmedia de colesterol de toda la pobla-ción o una disminución de 1 mm Hgde la tensión arterial diastólica mediapuede hacer que disminuya de 2 a 3%el riesgo de desarrollar una enferme-dad cardiovascular. Por otro lado, laspersonas que abandonan el hábito defumar pueden reducir en 50% o más suriesgo de sufrir un ataque al corazón.

En los Estados Unidos estas medi-das han ayudado a salvar muchasvidas. La puesta en marcha simultáneade distintas estrategias de saludpública —entre otras, el monitoreo delproblema en la población y la educa-ción y movilización de los profesiona-les de la salud pública— ha producidoreducciones marcadas de la mayorparte de los factores de riesgo, y estashan contribuido notablemente a la dis-minución de la mortalidad por cardio-patía coronaria que se ha observado enlos últimos 30 años (figura 4).

CAPÍTULO 2

LOS ACTIVOS

En este capítulo se analiza en susentido práctico el concepto de inver-sión en la salud. ¿Qué activos existen


FIGURA 3. Salud cardiovascular (SCV) y crecimiento económico (CE)

a Las fases iniciales del crecimiento económico se acompañan de un deterioro de la salud cardiovascular (países en desarrollo).

b La inversión en la salud cardiovascular contribuye al crecimiento económico (países industrializados con economías de mercado).

c La falta de inversión en la salud cardiovascular aumenta el gasto en atención de salud y menoscaba el crecimiento econó-mico (países industrializados en transición hacia economías de mercado).

actualmente en términos de políticassanitarias y recursos humanos y cuá-les son los métodos o medios disponi-bles para intervenir (invertir) en lasalud cardiovascular? ¿Qué aplicacióntiene la inversión en el marco especí-fico de las políticas destinadas a promover la salud y prevenir lasenfermedades? ¿Cómo pueden lospaíses asignar de la manera más pro-vechosa los recursos sociales disponi-bles —siempre escasos— para la pro-moción de la salud?

A la hora de acoplar los medios a losfines, corresponde a las autoridadeselectas y a menudo a las no electas,como son los científicos del campo dela medicina, la tarea de definir las prio-ridades y adjudicar los recursos, y no ala población cuya salud se busca mejo-rar. Se sabe que estos funcionarios sue-len destinar más fondos a la investiga-ción básica y a la medicina asistencialque a los servicios preventivos.

Uno de los objetivos de la Declara-ción de Cataluña es proporcionar a laspersonas dedicadas a todos los nivelesde prevención de las enfermedadescardiovasculares la confianza necesa-

ria para que busquen recursos y for-mulen sus propias políticas. En algu-nos casos se puede lograr la asignaciónde recursos por las autoridades u otrasentidades dotadas de los medios parafinanciar los programas, si se demues-tra ante ellas que dichos programasson efectivos en función del costo. Enotros casos, la propia población puedegenerar el apoyo necesario, sin contarcon recursos provenientes de nivelessuperiores, por medio de la programa-ción y ejecución de políticas en lacomunidad, los lugares de trabajo y lasescuelas.

Quienes participen en actividadesde prevención han de tener en cuentalos activos disponibles y conocer supropio potencial, para sobre esa basedecidir la mejor manera de establecerprioridades. En este capítulo se anali-zan los siguientes activos:

• los extensos conocimientos queexisten sobre la prevención de lasenfermedades cardiovasculares;

• la infraestructura que permite poneren práctica esos conocimientos;

• las alianzas y coaliciones existenteso las que se pueden establecer;

• las políticas de salud pública aplica-bles.

El conocimiento científico comoactivo

El activo más subestimado en el áreade la salud cardiovascular es quizá elconocimiento acumulado durante lar-gas décadas de investigación y expe-riencia. Actualmente se sabe cómo pre-venir el desarrollo de los factores deriesgo de las enfermedades cardiovas-culares (como la hipertensión arterial yla dislipemia). Se conocen las medidaspara prevenir no solo un primer ata-que al corazón o accidente cerebrovas-cular, sino también una gran propor-ción de los episodios recurrentes enindividuos que sobreviven el primero.Se sabe, asimismo, cómo aplicar los fru-tos de esos conocimientos para benefi-cio de poblaciones enteras. Como seafirmara en la Declaración de Victoria, siestos conocimientos se aplicaran entodo el mundo,

. . . las prácticas preventivas se convertiríanen hábitos en etapa temprana de la vida deforma natural. Toda persona tendría acceso auna vida sana, un ambiente libre de humo,buena nutrición, actividad física regular, yambientes domésticos y laborales favorables(p. 3)

En la propia Declaración de Victoriase recopilaron los conocimientos acu-mulados durante décadas medianteestudios en millones de personas y enmuy variadas situaciones. Aun losestudios que no han dado buenosresultados han aportado valiosas lec-ciones y enriquecido el campo de lapromoción de la salud y de la preven-ción de las enfermedades.

La infraestructura como activo

Algunos grupos pueden sentirsedesalentados a la hora de emprenderprogramas para la prevención de lacardiopatía coronaria porque conside-ran que la infraestructura de su país,


FIGURA 4. Tasas observadas y proyectadas de mortalidad por cardiopatía coronaria. Estados Unidos, 1950 a 1992

AñoFuente: U.S. Public Health Service, 1994.

región o comunidad es inadecuada. Dehecho, en muchas partes del mundo lainfraestructura es insuficiente paraapoyar iniciativas de prevención orga-nizadas en el ámbito de la atención pri-maria, o para lanzar campañas com-plejas diseñadas según los postuladosclásicos para proyectos de investiga-ción basados en intervenciones comu-nitarias. A diferencia de algunos de lospaíses más desarrollados, los que aúnse encuentran en fase temprana de de-sarrollo pueden abrigar dudas sobre elalcance de sus sistemas de informaciónpública y el nivel de alfabetización desus poblaciones, o sobre la compleji-dad de sus sistemas de educación o desalud y la capacidad de los mismospara movilizar los recursos de organi-zaciones en otros sectores.

En muchos casos, sin embargo,diversos elementos de una infraestruc-tura que parecen inexistentes puedenser identificados y activados. Casitodas las sociedades disponen de ser-vicios que pueden ser componentesinfraestructurales. Un país que dis-pone de un sistema de atención prima-ria o de centros de salud comunitariaque operan adecuadamente posee unainfraestructura; las unidades sanitariaso los servicios comunitarios de un hos-pital pueden servir de base para orga-nizar a las comunidades en torno aobjetivos concretos de salud o para lle-var a cabo programas educativos oactividades de consejería y servicioscolectivos que sirvan de apoyo a laatención primaria. Si ya se han obte-nido buenos resultados con programasde planificación familiar o de inmuni-zación, puede que ello también genereconfianza en el éxito de las campañaspara la prevención de las enfermeda-des cardiovasculares. Las escuelas,organizaciones asistenciales de volun-tarios, iglesias, asociaciones de profe-sionales y lugares de trabajo formanparte de la infraestructura de unacomunidad y han de considerarserecursos aprovechables que puedenser movilizados o servir para catalizarla movilización de otros recursos.

En vista de su posible utilidad parala promoción de la salud comunitaria,cabe resaltar la creciente disponibilidadde instalaciones deportivas públicas y

privadas, cuyo personal a menudo secompone de expertos en el monitoreodel ejercicio y de maestros que conocenlos beneficios de la actividad física parala salud. Ellos pueden, a su vez, instruira la comunidad. Si a personas de todaslas edades deseosas de practicar unejercicio no competitivo en su tiempolibre se les recomienda que usen estasinstalaciones, se fomenta el inicio deuna actividad sana que a menudo con-duce a otros hábitos importantes. Dehecho, las personas que hacen ejerciciocon regularidad suelen fumar menos,observar una dieta más equilibrada ymanejar mejor el estrés.

No obstante todo lo antedicho, ni lasinstalaciones e instituciones más avan-zadas del mundo conseguirán mejorarla salud cardiovascular de una comu-nidad si no disponen de personal debi-damente dispuesto y capacitado.Como se señalara en la Declaración deVictoria, con frecuencia se torna nece-sario desarrollar un “nuevo estilo detrabajo” en capacitación para enseñaral personal a desempeñar las funcionesque se necesitan. La infraestructura se

verá enriquecida a medida que los cen-tros formadores de profesionales de lasalud capaciten a personas en la provi-sión de programas preventivos y edu-cativos que sean efectivos en funciónde su costo. Para lograr este objetivo,será necesario incluir en el currículolos nuevos métodos de promoción dela salud, tales como el mercadeo socialy las técnicas de organización comuni-taria (Farquhar, et al., 1991).

En lo que respecta a infraestructura,las personas constituyen el recursomás valioso. Una barraca puede pro-veer una infraestructura adecuada siestá en manos de personas dedicadasy capacitadas para convertirla en uncentro docente o de atención de salud.El aprendizaje no tiene que ser formal.En el nivel comunitario, individuosrelativamente poco preparados pue-den resultar más efectivos (por ser los líderes “naturales” de la opiniónpública) que los que han tenido unalarga formación. Por ejemplo, un pro-yecto de demostración en una comuni-dad determinada puede inspirar a loslíderes de opinión de una comunidad


RECUADRO 1. Programa de intervención comunitaria de Pawtucket, Rhode Island

El Programa de Salud Cardiovascular de Pawtucket (Pawtucket Heart Health Program, PHHP),establecido en el estado de Rhode Island, Estados Unidos, se inició en 1980 con el objetivo demodificar los patrones de comportamiento de la población y de tratar de prevenir y controlar lasenfermedades cardiovasculares. El programa se originó en el hospital comunitario tras la deci-sión de la junta directiva de luchar activamente por reducir la alta tasa de enfermedades cardio-vasculares observada en la ciudad. Como paso inicial se contrató a un director experto en medi-cina preventiva para que ayudara a diseñar los programas preventivos del PHHP, que sedestinaron a toda la población. El PHHP se creó con el propósito de limitar el costo del programade reducción de riesgos mediante la eliminación de consultas individuales entre profesionales yusuarios y la incorporación de actividades educativas y asistenciales dentro de la estructuracomunitaria ya establecida. Para llevar a cabo el plan, el programa aprovechó los recursos comu-nitarios existentes: organizaciones sociales, gobierno local, bibliotecas, escuelas públicas y priva-das, universidades, organizaciones religiosas, medios de comunicación en masa, y comercios,supermercados, abarroterías pequeñas, restaurantes y centros médicos de la localidad. Además,el Departamento de Parques y Recreación diseñó senderos para actividades de beneficio para lasalud cardiovascular y remodeló una pista con una longitud de un cuarto de milla.

Los voluntarios constituyeron el recurso más importante del programa de Pawtucket.Durante 7 años, más de 3 600 habitantes de la comunidad y sus zonas circundantes ofrecieronvoluntariamente sus servicios, contribuyendo con un mínimo de 200 000 horas de dedicación alproyecto. Cuarenta por ciento de los habitantes (42 000) y más de 500 organizaciones de lacomunidad estudiada participaron en los programas orientados a conseguir cambios de con-ducta. Los estudios efectuados como parte del PHHP demuestran que prácticamente cualquiergrupo comunitario puede participar en actividades de prevención primaria y que las iniciativasemprendidas, cuando ya han cobrado ímpetu, pueden servir de modelo para su aplicación enotras áreas.

Fuente: T. Lasater, et al., 1984.

cercana a montar un programa similar.El programa de intervención de Paw-tucket (recuadro 1) ilustra cómo unpequeño grupo de líderes motivadospuede reunir a voluntarios de la comu-nidad y cómo estos pueden, a su vez,poner en marcha el programa y exten-derlo a otros destinatarios.

Las alianzas como activos

Si dispone de alianzas, ningunacomunidad carece de los medios nece-sarios para crear programas eficacesde salud cardiovascular. Independien-temente del sistema de gobierno localy nacional, en cualquier país, comuni-dad o zona rural se encuentran organi-zaciones de distinto tipo —escuelas,lugares de trabajo, instituciones reli-giosas, clubes sociales y deportivos,centros de recreo y una variedad dehospitales, clínicas, agencias asisten-ciales de voluntarios y unidades desalud pública— que, junto con otrasorganizaciones, pueden tomar parteen el desarrollo de alianzas en pro dela salud cardiovascular.

Por escasos que sean los recursos deuna organización o unidad adminis-trativa, las alianzas con otras entida-des pueden, mediante redes informa-les o coaliciones oficiales, ampliar losrecursos y dar a cualquier tarea muchomas ímpetu del que tendría si la orga-nización obrara aisladamente. Elcampo de la salud cardiovascular hasido uno de los primeros en usar alian-zas como vehículos para llevar a caboactividades integradas para la preven-ción de las enfermedades no transmi-sibles. En el Canadá, estas alianzas hanservido para crear toda una red nacio-nal dedicada a fomentar la salud car-diovascular (recuadro 2).

Las políticas públicas y de saludcomo activos

Según la OMS, una política es senci-llamente un consenso sobre las medi-das que deben adoptarse para hacerfrente a un problema determinado(WHO Regional Office for Europe,1994b). Nadie niega que establecer una

política puede requerir tiempo yesfuerzo, pero de ser buena, indepen-dientemente de su sencillez o comple-jidad, sus beneficios justificarán eltiempo y esfuerzo invertidos.

De los documentos sobre políticasde salud que existen actualmente,muchos han sido elaborados durantelos últimos 20 años bajo la dirección dela Organización Mundial de la Salud(OMS) y por asociaciones científicas,organismos de asistencia y los ministe-rios de salud de distintos países. Estosdocumentos pueden usarse para dar adiversos grupos nacionales, regionaleso locales un rumbo bien definido que asu vez los ayude a generar el compro-miso de otros grupos y a obtenerayuda política y financiera a largoplazo. Por ejemplo, un informe de unComité de Expertos de la OMS titu-lado Prevención de la cardiopatía corona-ria (1982); el documento de trabajocanadiense A new perspective on thehealth of Canadians (Lalonde, 1974); y elplanteamiento de los objetivos sanita-rios de los Estados Unidos en Healthy

People 2000 (U.S. Public Health Service,1991, 1995) han tenido una influenciadecisiva sobre la definición de las polí-ticas públicas. La propia Declaración deVictoria provee un marco políticoimportante que puede adaptarse yaplicarse libremente en cualquierparte del mundo. A manera de ejem-plo puede citarse un plan reciente-mente elaborado en los Estados Uni-dos para reducir la frecuencia deenfermedades cardiovasculares en los50 estados (recuadro 3).

En ciertos casos, las políticas estable-cidas por sectores ajenos al de la saludpueden ser tan útiles como las políticasde este sector. Puede ser importante,por ejemplo, tratar de modificar laspolíticas vigentes sobre agricultura ytabaco, impuestos, educación sanitariaescolar, comercio y regulación de ali-mentos (un buen ejemplo es la partici-pación del gobierno en la promociónde la dieta mediterránea en varios paí-ses de Europa). A veces es necesarioadoptar nuevas políticas con respecto ala pobreza, la falta de educación y la


RECUADRO 2. Iniciativa canadiense en pro de la salud cardiovascular

En 1987, un grupo de trabajo del gobierno federal viajó por todo el Canadá en cumplimientodel mandato de idear una estrategia nacional para la prevención de las enfermedades cardio-vasculares. El grupo recomendó que dichas enfermedades fueran tratadas como problema desalud pública y creó la Iniciativa Canadiense de Salud Cardiovascular (Canadian Heart HealthInitiative, CHHI). Asimismo, recomendó que los ministerios provinciales de salud pública die-ran prioridad a las intervenciones preventivas mediante encuestas basales sobre factores deriesgo y la implementación de programas de demostración en la comunidad.

El Departamento Federal de Salud proporcionó el apoyo técnico y los fondos necesarios parallevar a cabo encuestas y demostraciones. Un diario de Nueva Escocia publicó los resultados dela encuesta basal, según los cuales dos de cada tres adultos tenían uno o más de los factores deriesgo de enfermedad cardiovascular. Esta cobertura por los medios de comunicación despertó elinterés del público por el problema y confirmó que la estrategia de salud pública era necesaria.

Durante los 15 años que han transcurrido desde el inicio de la CHHI se ha creado una rednacional de iniciativas de salud pública. Los principales investigadores, que pertenecen aldepartamento de salud de cada provincia, y grupos de evaluación afiliados con universidadesson ahora los responsables de desarrollar una base de datos nacional sobre factores de riesgo,de establecer alianzas entre provincias, y de llevar a cabo y evaluar proyectos de demostraciónen la comunidad. La CHHI vincula al Departamento Federal de Salud con los 10 departamen-tos de salud provinciales y con las comunidades en que se llevan a cabo dichos proyectos. Porconsiguiente, aproximadamente 300 organizaciones públicas, voluntarias, profesionales y delsector privado estan trabajando conjuntamente.

La gestión de la CHHI cuenta con organismos, redes y coaliciones dedicadas a asegurar laaplicación de la política en torno a la salud cardiovascular (que está inspirada en los lineamien-tos de la Declaración de Victoria). Los proyectos de demostración ya han comenzado a difundirlos programas de intervención en todo el país.

Fuente: Health and Welfare Canada, 1992.

participación social de las mujeres. Lapoblación puede adoptar estilos devida saludables y reducir la prevalen-cia de los factores de riesgo en la socie-dad solo cuando se han abordado estosproblemas desde una perspectiva depolíticas de salud.

Huelga decir que las políticas son unreflejo de la calidad de los individuosque las llevan a cabo. Si no se aplica,

una política carece de utilidad; solosurten efecto las políticas que se tradu-cen en acción. Al principio hacen faltamucha insistencia y poder de persua-sión para que una política determinadase lleve a la práctica. Pero una vez queello ha ocurrido, la política puedeadquirir vida propia y servir para cata-lizar acciones que se extienden muchomás allá de su propósito original.

La comunidad científica como activo

Como ilustran muchos de los ejem-plos que contiene este documento,científicos de varias disciplinas —medicina académica, salud pública,quinesiología, ciencias de la conducta,sociología, educación y ciencias de lacomunicación— se han destacadocomo formuladores o diseñadores deproyectos comunitarios o han partici-pado en aspectos particulares de losmismos (por ejemplo, la selección demensajes sobre la salud cardiovascularpara la comunidad profesional o elpúblico, o la evaluación de la efectivi-dad de una campaña). El alcance cien-tífico de cada disciplina es aun mayorgracias a que los científicos han exami-nado todo el cuerpo de conocimientosdisponible y resumido las medidasque de ellos se desprenden.

En conclusión, la comunidad decientíficos afiliados a universidades,centros de investigación o asociacionesde profesionales constituye un activoimportante para los grupos ciudada-nos, como ilustra un programa deintervención nacional contra las enfer-medades no transmisibles que se hallevado a cabo en Portugal (recuadro4). A medida que movilizan a la comu-nidad, dichos grupos pueden actuarcon el respaldo de los conocimientos,la aprobación y la colaboración de losprofesionales de la salud con experien-cia en este campo.

CAPÍTULO 3

EL USO DE LOS ACTIVOS DISPONIBLES

En este capítulo se examinan algu-nos aspectos de los activos descritos enel capítulo 2 y el uso que se les puededar.

No siempre es necesario comenzarun proyecto desde el principio. Enmuchos países se han planificado,establecido, evaluado y documentadocentenares o incluso miles de progra-mas y campañas exitosos. Se aprendede los ejemplos que han dado resul-tado y la Declaración de Cataluña recogemuchos de ellos. Cabe advertir que los


RECUADRO 3. Plan de acción en el ámbito estatal

En los Estados Unidos, las entidades que están a la cabeza de la prevención de las enfermeda-des crónicas, de la promoción de la salud y de la nutrición en los gobiernos de los 50 estados hancreado juntos un plan estatal para el control de las enfermedades cardiovasculares. Impulsadospor el llamado a la acción que se hiciera en la Primera Conferencia Internacional sobre la SaludCardiovascular, celebrada en 1994 en Victoria, Columbia Británica, Canadá, estos líderes estata-les han colaborado con numerosas organizaciones nacionales en la producción del plan denomi-nado “La prevención de la muerte y discapacidad por enfermedades cardiovasculares: plan deacción estatal”. Este plan, que dibuja la estructura básica de las funciones esenciales de los pro-gramas estatales de prevención y control de enfermedades cardiovasculares, hace hincapié enlas estrategias poblacionales, particularmente las que se dirigen a poblaciones subatendidas.

El plan no pretende ser prescriptivo; más bien, delega el poder a los estados al abogar por laflexibilidad en la conducción general de las actividades de prevención y control. El plan tam-bién discute la función de otros socios clave, tales como organismos federales y estatales y orga-nizaciones nacionales comunitarias y de miembros voluntarios. Estos grupos pueden desempe-ñar un papel fundamental en la estimulación y apoyo de actividades para la prevención ycontrol de las enfermedades cardiovasculares.

Fuente: Association of State and Territorial Health Officers, 1994.

RECUADRO 4. Intervención nacional en Portugal

Un programa de salud portugués patrocinado por la OMS se limitaba en un principio a unazona del país, pero posteriormente el Ministerio de Salud empezó a interesarse en los resulta-dos y decidió extenderlo a todo Portugal. Desde entonces, los territorios autónomos de Madeiray las Islas Azores se han unido al proyecto.

Se creó una red de profesionales de salud con la participación de profesores universitariosespecializados en cardiología, oncología, nutrición, reumatología, oftalmología, epidemiologíay otros campos. Estos expertos tomaron parte decisiva en la dirección del programa y partici-paron en el consejo coordinador y comité directivo. Con objeto de reforzar el enfoque multidis-ciplinario, el Director General de Salud Pública y el Director del Instituto de Cardiología Pre-ventiva fueron designados codirectores del programa.

El enfoque intersectorial constituyó el eje central del programa; organizaciones gubernamen-tales, educativas y administrativas, los medios de comunicación y la comunidad tomaron parteen la iniciativa. En este contexto, los escolares compiten por montar las mejores representacio-nes teatrales y carteles sobre la salud; los semanarios y estaciones locales de televisión difundenmensajes sobre el tema; los restaurantes y abastecedores de alimentos a domicilio se esfuerzanpor mejorar la calidad nutricional de sus productos, mientras que los ministerios del trabajo yde la seguridad social proporcionan el financiamiento.

Fuente: F. de Padua, comunicación personal, 1995.

estudios de caso que aquí se incluyenno son exhaustivos; existen muchosotros ejemplos excelentes en el mundo.

La utilización de los activos pertenecientes a organizaciones,redes y programas internacionales

Por medio de sus oficinas regionales,la OMS puede fortalecer por muchosmedios las campañas para el fomentode la salud. Lo mismo se aplica a otrasorganizaciones de profesionales yorganismos internacionales de asisten-cia voluntaria, como la European HeartNetwork, la Asociación Americana delCorazón, la Sociedad y FederaciónInternacional de Cardiología, la RedFrancófona para la Salud Cardiovascu-lar y la Unión de Sociedades de Cardio-logía de América del Sur. Como seseñalara en la Declaración de Victoria,todas estas organizaciones puedenaportar el liderazgo necesario para inci-dir en las políticas de países individua-les mediante el uso de métodos de per-suasión y el desarrollo de proyectos dedemostración cuyo éxito los haga dig-nos de emulación en todo el mundo.

Un ejemplo de esa colaboracióninternacional es el Proyecto Multina-cional para la Vigilancia de Tendenciasy Factores Determinantes de las Enfer-medades Cardiovasculares (Multina-tional Monitoring of Trends and Determi-nants in Cardiovascular Disease, másconocido por sus siglas en inglés,MONICA), que se inició en 1984 y quedesde entonces se ha aplicado envarios países. Este mandato de la OMSha proporcionado por primera vezinformación confiable sobre los facto-res de riesgo y patrones de morbilidady mortalidad asociados con las enfer-medades cardiovasculares (junto consus tendencias en las últimas décadas)en países de las diferentes regiones dela OMS. El proyecto MONICA ha ser-vido para la formación de muchos epi-demiólogos en diversos países y paradar apoyo a los grupos de epidemiólo-gos ya establecidos en ellos. Asimismo,ha llevado a muchos países a redoblarsus esfuerzos para prevenir las enfer-medades cardiovasculares, ya que susresultados han revelado patrones de

morbilidad ignorados previamente. Lainformación también se puede aprove-char para evaluar los programas pre-ventivos y monitorear los avancesobtenidos (Tunstall-Pedoe, et al., 1994).

Una segunda iniciativa internacio-nal es el programa InterHealth, estable-cido por la OMS en 1987. Este pro-grama (recuadro 5) ha generado en 13países de distintas regiones del mundoproyectos de demostración de inter-venciones contra las enfermedadescardiovasculares.

Un tercer ejemplo de una campañainternacional está dado por el pro-

grama de Intervención Integrada deAlcance Nacional contra las Enferme-dades No Transmisibles (CountrywideIntegrated Noncommunicable DiseaseIntervention, CINDI). Este programa dela OMS (recuadro 6) se lleva a cabo enla Región de Europa y tiene su sede enCopenhage. Al igual que InterHealth, elprograma CINDI tiene proyectos dedemostración de intervenciones paraprevenir las enfermedades crónicas,especialmente las de origen cardiovas-cular. Actualmente, estos proyectosestán en marcha en países europeos yen el Canadá.


RECUADRO 6. Intervención Integrada de Alcance Nacional contra las Enfermedades NoTransmisibles

Con el auspicio de la OMS, en 1984 varios países europeos crearon un programa basado enuna red de colaboradores conocida por Intervención Integrada de Alcance Nacional contra lasEnfermedades No Transmisibles (Countrywide Integrated Noncommunicable Disease Intervention,CINDI). Hasta ahora, el programa se compone de una red de 23 países en la Región de Europay Canadá. El programa CINDI también ha preparado un esquema para la formulación de polí-ticas sobre la prevención de las enfermedades no transmisibles, ha elaborado directrices sobreel papel de la prevención en la atención primaria, ha diseñado un sistema de información y eva-luación de carácter científico, y ha publicado el Plan de Acción CINDI-Eurohealth.

Con estas herramientas, el programa CINDI ofrece a los países participantes un foro paracompartir experiencias en materia de prevención y de promoción de la salud. El enfoque inte-gral fomentado por el programa CINDI aprovecha la infraestructura sanitaria existente y buscahacer frente a los principales factores de riesgo que afectan a los diferentes grupos de población.

Fuente: WHO, 1993; I. Glasunov, comunicación personal, 1995; S. Stachenko, et al., 1995.

RECUADRO 5. Programa InterHealth

En 1987 la OMS en Ginebra, aprovechando la gran cantidad de conocimientos teóricos queexistían en aquel momento, inició este importante y exitoso programa comunitario como inicia-tiva integral para la prevención y el control de las enfermedades no transmisibles. InterHealth,que es de alcance mundial y se orienta hacia la acción, ya tiene la participación de 13 países y16 zonas de demostración. Su función más importante es proporcionar asistencia técnica a lospaíses en desarrollo mediante proyectos de demostración en un grupo selecto de países, la crea-ción de modelos y proyecciones, y actividades de educación, capacitación e investigación. Elproyecto orienta a sus Estados Miembros en la provisión en la comunidad de una serie de acti-vidades de prevención y promoción de la salud. El desarrollo del programa está auspiciado porlos centros colaboradores de la OMS en Australia, Estados Unidos, Finlandia y Reino Unido.

Un dato importante que ha puesto de manifiesto el proyecto InterHealth sugiere que el con-sumo de grasa de origen animal está aumentando en todos los países en desarrollo y que enellos las prevalencias de los factores de riesgo y de los episodios de enfermedad se aproximana los que había en décadas previas en los países desarrollados. InterHealth ha logrado, entreotras cosas, reunir abundantes pruebas de que los programas de intervención integrales de tipocomunitario pueden disminuir tanto los factores de riesgo de enfermedades cardiovascularescomo la mortalidad por enfermedades no transmisibles.

Fuente: N. Khaltaev, comunicación personal, 1995; X. Berrios, et al., 1995.

Un cuarto ejemplo de un programainternacional es la Red China Interna-cional para la Salud Cardiovascular(recuadro 7). Otro es el proyectoINTERSALT, estudio en que han parti-cipado 21 países y que ha contribuidode manera importante a las bases cien-tíficas de las políticas de salud públicadirigidas al control de la hipertensión(INTERSALT Cooperative ResearchGroup, 1988; Stamler, et al., 1989).

La colaboración en el ámbito regional

Algunos países obtienen grandesbeneficios cuando se llevan a cabo ini-ciativas de colaboración de alcanceregional. Con el fin de apoyar los obje-tivos de igualdad en salud y de saludpara todos de la OMS, los países queparticipan en el programa CINDIestán desarrollando un plan de colabo-ración con los países de Europa Cen-tral y Oriental y con los nuevos esta-dos independientes.

Otra organización regional —elComité Latinoamericano Coordinadordel Control del Tabaquismo— fue cre-ada recientemente en América Latina(recuadro 8). Esta región es responsa-bilidad de la Organización Panameri-cana de la Salud (OPS), organismo querepresenta a la OMS en las Américas yque, junto con muchas otras organiza-ciones latinoamericanas, apoya alComité Latinoamericano Coordinadordel Control del Tabaquismo.

La utilización de los activos pertenecientes a organizacionesnacionales

En el ámbito nacional, las políticasson más eficaces cuando propician unaunión, con fines de colaboración, entrecoaliciones integradas por los ministe-rios de salud, educación, trabajo, agri-cultura y comercio. Estas políticas,cuya prioridad es proteger la salud dela población, tienen que definirse enlos niveles superiores del gobierno sise ha de lograr una buena cooperaciónentre distintos sectores y combinar susrecursos.

¿Cuál es el proceso que conduce aeste tipo de acción gubernamental y,por ende, a una colaboración fructí-fera? En muchos casos, el factor queestimula inicialmente el compromiso

del gobierno nacional es un llamado ala acción por el sector de la saludpública y diversas organizaciones deprofesionales de carácter nacional einternacional.


RECUADRO 8. Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo

Es muy grato observar cómo una reunión internacional puede estimular acciones en el terri-torio donde se celebra. El Comité Latinoamericano Coordinador del Control del Tabaquismo (CLACCTA) constituye un excelente ejemplo de una ventajosa secuela a una reunión científicay, a la vez, de una coalición regional extremadamente productiva. La idea de crear este Comitésurgió en 1983 durante la Conferencia sobre Salud y Tabaquismo que tuvo lugar en BuenosAires. Al año siguiente, varios países latinoamericanos se reunieron en Panamá para discutir lacreación del CLACCTA y en 1985 se celebró su primera reunión oficial. Profesionales de lasalud de Argentina, Brasil, Bolivia, Chile, Colombia, Costa Rica, Cuba, Ecuador, El Salvador,Guatemala, Honduras, México, Nicaragua, Panamá, Paraguay, Perú, República Dominicana,Uruguay y Venezuela se han unido en la lucha contra el tabaquismo. El Comité ha incorporadoa otros miembros de organismos internacionales, como la Organización Panamericana de laSalud y la OMS, así como a otros grupos regionales, entre ellos la Asociación Latinoamericanade Mujeres para el Control del Tabaquismo.

Como consecuencia de su participación en este Comité, muchos países latinoamericanos hanestado luchando por aprobar reglamentos para el control del hábito de fumar. He aquí algunosejemplos:

• En 1994 el Ecuador prohibió fumar en lugares públicos cerrados, como teatros, oficinas, salasde espera y ascensores.

• El Consejo Médico Nacional del Colegio de Médicos de Bolivia prohibió fumar en sus salasde conferencias y oficinas en manifestación de apoyo al Día Mundial Sin Tabaco, cuyo lemafue “Los servicios de salud: puerta de acceso a un mundo sin tabaco”.

• Panamá ha aprobado leyes que prohíben fumar en oficinas y transportes públicos, teatros, restaurantes, hospitales y farmacias, y también ha dictado reglamentos sobre la promocióndel cigarrillo.

Fuente: “Latinoamérica se moviliza frente al tabaquismo”, 1994.

RECUADRO 7. Red China Internacional para la Salud Cardiovascular

La Red China Internacional para la Salud Cardiovascular (ICHHN) fue creada en 1994 en Vancouver, Columbia Británica, Canadá, como parte de un esfuerzo por lograr la mutua cola-boración de agencias gubernamentales, profesionales y de voluntarios en iniciativas de saludcardiovascular destinadas a comunidades étnicas en la China. Representantes de este país y deCanadá, Estados Unidos, Hong Kong, Malasia, Singapur, Reino Unido y Taiwán están tratandode 1) compartir y diseminar información sobre la salud cardiovascular, 2) mejorar los conoci-mientos y habilidades del personal dedicado a la salud cardiovascular, 3) fomentar y promoverla investigación en este campo, y 4) colaborar con otras organizaciones con intereses en común.

La red se organizó por iniciativa de un grupo de individuos pertenecientes a la Fundación delCorazón y de Accidentes Cerebrovasculares de Columbia Británica y del Yukón que consiguie-ron el apoyo de un eminente grupo de canadienses de ascendencia china, y más tarde el de losrepresentantes de los países ya citados. El estímulo para la formación de la red provino de ideasexpresadas en la Declaración de Victoria (1992). La ICHHN apoyó enteramente los conceptosexpuestos en el documento y recomienda que los gobiernos, las organizaciones de salud públicay las agencias privadas hagan cumplir sus políticas. Con este fin, la ICHHN ha patrocinado sim-posios, en colaboración con el Congreso Científico de la Escuela de Cardiología de Hong Kong,destinados a tratar de implementar la Declaración de Victoria en la Región del Pacífico Asiático.La ICHHN también ayudará a sus colegas en Singapur a planificar la Tercera Conferencia Inter-nacional sobre la Salud Cardiovascular, que se celebrará en ese país en 1998.

Fuente: K. Ng, comunicación personal, 1995.

Veamos un ejemplo. En Túnez(recuadro 9) el Ministerio de Saludbrindó su apoyo recientemente a ungrupo de profesionales de la saluddedicados a crear pautas para elmanejo de las enfermedades crónicasque permitirán impulsar las políticasde promoción de la salud en ese país.

Un ejemplo reciente de colaboraciónentre sectores se observa en la Repú-blica Checa (recuadro 10), donde se haproducido una cooperación fructíferaentre escuelas, centros de salud y el Ins-tituto Nacional de Salud Pública. La ini-ciativa canadiense de salud cardiovas-cular descrita en el capítulo 2 tambiénes ejemplo de una iniciativa nacional.

Un tercer ejemplo es el de Japón(recuadro 11), donde se ha conseguido,gracias a una alianza entre el gobierno,el sistema de salud y las principalesindustrias alimentarias, una impor-tante reducción de la incidencia deaccidentes cerebrovasculares.

La colaboración con los gobiernos provinciales y estatales

El Plan de Salud del Departamentode Sanidad y Seguridad Social deCataluña es un notable ejemplo de un

plan de salud provincial que está apor-tando grandes beneficios. Este plan(recuadro 12) también ha producidoun documento de consenso que hagenerado muchas actividades para lapromoción de la salud cardiovascular.El documento fue preparado y difun-dido por funcionarios del gobierno yprofesionales de la salud.

Muchas intervenciones subnaciona-les han redundado en beneficios eco-nómicos patentes y en una reducciónmuy notable de los factores de riesgode las enfermedades cardiovasculares.Dos casos ilustrarán cómo el sistemaestatal de impuestos sobre los cigarri-llos ha sido aprovechado para brindarnumerosos beneficios a la poblaciónde Australia y América del Norte.

En Victoria, Australia, un programapara el control del tabaquismo apli-cado en todo el estado y financiadocon fondos procedentes de unimpuesto sobre los cigarrillos, produjouna disminución del tabaquismo bastante mayor que la observada en elresto del país (recuadro 13).

Después de haberse aprobado enCalifornia, Estados Unidos, por plurali-dad de voto un plebiscito organizadopor los habitantes en que se recogieronmás de un millón de firmas, el gobierno

estatal creó un impuesto adicional deUS$ 0,25 por cajetilla de cigarrillos, delcual 20% estaba destinado a un pro-grama tripartito contra el consumo detabaco. Al igual que el ejemplo austra-liano, la iniciativa antitabáquicaemprendida en California (recuadro14) nació del pueblo, no del gobierno.Los resultados mostraron una marcadareducción del tabaquismo.

El uso de los activos pertenecientesa la comunidad

Muchos proyectos fructíferos se hanaplicado en áreas geopolíticas peque-ñas, es decir, en comunidades quecomparten un mismo sistema político,social y educativo. A continuación seproporcionan algunos ejemplos.


RECUADRO 9. Programa nacional de Túnez para el control de las enfermedades cardiovasculares

Durante los 30 años que han transcurrido desde la independencia, en Túnez se han produ-cido cambios importantes en la infraestructura sanitaria, tal como lo demuestran sus indicado-res de desarrollo socioeconómico. Hace 30 años, el sistema de salud estaba orientado funda-mentalmente hacia las enfermedades infecciosas. Fue la época en que se logró mejorar lascondiciones de higiene y las tasas de vacunación. Desde entonces, el nivel de vida y la escolari-dad han mejorado y el país se encuentra en un período de transición en cuanto a sus necesida-des en atención de salud. Hoy en día el sistema sanitario tiene que hacer frente a las enferme-dades infecciosas y también a las enfermedades crónicas, cuya importancia está demostrada porel aumento de la hipertensión y la diabetes.

Conscientes del peligro que representaba para la salud de sus habitantes la creciente inciden-cia de enfermedades crónicas, en 1988 las autoridades de Túnez decidieron establecer un pro-grama nacional para el control de dichas enfermedades. Funcionarios de la salud pública se reu-nieron con médicos de atención primaria, profesores universitarios, enfermeras y otrosprofesionales de la salud para examinar la tendencia observada y crear un comité de acción. LaComisión de Enfermedades Crónicas se organizó en 1992 y empezó a trabajar en el programacon la intención de aplicarlo inicialmente en algunos lugares y más tarde en todo el país.

En su primera fase el programa estandarizará la identificación, diagnóstico, tratamiento yseguimiento de las enfermedades crónicas en el ámbito de la atención primaria. En la segunda,realizará campañas educativas a gran escala en las escuelas y por los medios de comunicaciónpara contrarrestar la adopción de estilos de vida que fomenten la aparición de enfermedadescardiovasculares.

Fuente: H. Ghannem, et al., 1992; Ministère de la Santé Publique, 1993.

RECUADRO 10. República Checa: unaalimentación más sana en las escuelas

En 1993, el Instituto Nacional de SaludPública inició una campaña para mejorarla calidad estándar de la alimentaciónescolar. Ya que la mayoría de los alumnosalmuerzan en la escuela, las comidas esco-lares ofrecían una buena oportunidadpara introducir cambios de comporta-miento tendientes a prevenir los proble-mas cardiovasculares. El menú tradicio-nal contenía mucha grasa de origenanimal y cantidades insuficientes de fibray vitamina C y E en relación con las canti-dades diarias recomendadas. Por mediode los institutos de salud pública y cen-tros de salud regionales, se enseñó a lostrabajadores de las cocinas escolares amodificar la preparación de los alimentosa fin de mejorar su calidad nutricional sinsacrificar el sabor. Se editó una monogra-fía titulada Recetas para menús escolaressaludables y un video con fines didácticos.

Muchas cocinas escolares cambiaronsus procedimientos para ajustarse a lorecomendado en los materiales disemina-dos. Un cambio importante que ayudó areducir el consumo de grasas fue la susti-tución de grasas sólidas por aceite vege-tal. La cantidad de calorías aportada porlas grasas disminuyó notablemente y elconsumo de vitaminas C y E y de ácidolinoleico aumentó de manera importante.

Fuente: L. Komárek, comunicación perso-nal, 1995.

El primer proyecto comunitario rea-lizado en los Estados Unidos fue elEstudio Stanford en Tres Comunida-des (Three-Community Study, 1972–1975). En él se compararon dos comu-

nidades agrícolas del norte de Califor-nia, cuya población conjunta era de 27 000 habitantes, con una poblaciónde 15 000 habitantes que sirvió de con-trol. Para la intervención (recuadro 15)se usaron los periódicos, la televisión,la radio, y abundantes materialesimpresos de circulación general como

parte de una campaña educativaorientada a reducir la prevalencia denumerosos factores de riesgo de enfer-medad cardiovascular. Se observó unadisminución notable de obesidad,tabaquismo, colesterolemia, tensiónarterial y otros factores después de laintervención (Farquhar, et al., 1977).


RECUADRO 12. Integración de la prevención a la atención primaria

En Cataluña, la preparación y aplicación de un plan de salud respaldado por el Parlamentoha resaltado la importancia de las actividades de prevención y de promoción de la salud comocomponentes fundamentales de la atención sanitaria. El resultado más importante de esta ini-ciativa ha sido el documento de consenso “Llibre blanc: bases per a la integració de la preven-ció a la práctica assistencial”, que fue preparado en 1993 per a la Dirección General de SaludPública en estrecha colaboración con otros servicios del Departamento de Sanidad y SeguridadSocial, sociedades científicas, y profesionales de la atención primaria.

En el documento se proponen 18 actividades de prevención y de promoción de la salud, entreellas algunas en el campo de la salud cardiovascular, y se recomienda tamizar a la poblaciónmediante la búsqueda de casos de hipertensión, hipercolesterolemia y obesidad. Asimismo, serecomienda instruir a la población en materia de alimentación, ejercicio físico y cesación delhábito de fumar.

Las instituciones que auspiciaron la preparación del documento también participaron en sudistribución y difusión, efectuada por medio de un proceso de “capacitación de capacitadores”dirigido a grupos de médicos y enfermeras. Los profesionales de la salud que recibieron la capa-citación a su vez tuvieron que adiestrar a sus colegas. El proceso ha tenido su mayor desarrolloen los servicios de atención primaria del sector público y del sector privado, donde las activida-des propuestas en el “Llibre blanc” están cubiertas por contratos entre el Servicio Catalán de laSalud y los diversos proveedores, que incluyen a las organizaciones para el mantenimiento dela salud.

Fuente: Ll. Salleras, et al., 1994; Departament de Sanitat i Seguretat Social de la Generalitat deCatalunya, 1993.

RECUADRO 13. Fundación de Victoria para la Promoción de la Salud

En 1987 el gobierno de Victoria, Australia, aprobó la Ley del Tabaco y aplicó un impuesto quese destina a la Fundación de Victoria para la Promoción de la Salud, VicHealth. Esta fundaciónpromueve la salud a través de las escuelas, la comunidad, los centros de salud y los lugares detrabajo y para ese fin se vale de los medios de comunicación y de actividades deportivas, artís-ticas y culturales.

La aprobación de la Ley del Tabaco puede servir de modelo, ya que es ejemplo de una inicia-tiva que no fue lanzada por el gobierno, sino por el director de la División de Victoria del Con-sejo de Cáncer de Australia. Este funcionario recibió el apoyo de la comunidad y de muchoscolegas, como el arzobispo de Melbourne, que ejerció presión ante la legislatura para lograr quese aprobara la Ley del Tabaco.

El objetivo de la Ley es reducir el número de individuos que se inician en el hábito de fumarmediante la regulación de la publicidad, la prohibición de la distribución gratuita de productosdel tabaco, la imposición de multas “instantáneas” a los comerciantes que los venden a me-nores de edad y la restricción del patrocinio de las actividades deportivas por las empresastabacaleras.

Desde que se aprobó la Ley, VicHealth ha logrado crear una red de más de 5 000 organizacio-nes y colaboradores en toda Australia. Asimismo, los médicos y estudiantes de medicina hanempezado a participar en la lucha contra el tabaquismo. El Ministro de Salud ha dado su respaldoa los objetivos de la fundación y es, por consiguiente, el responsable de ponerla en práctica.

Fuente: Victorian Health Promotion Foundation, 1994.

RECUADRO 11. Reducción de la mortalidad por accidentes cerebrovasculares en el Japón

“Si tuviera que darle a mi salud lamáxima valoración, probablemente adopta-ría una dieta japonesa, ya que los japonesesson los seres humanos más longevos delmundo” (G. Rose, 1992)

Durante la década de 1970, los acciden-tes cerebrovasculares fueron la primeracausa de muerte en el Japón. En las dosdécadas más recientes, sin embargo, estepaís ha tenido la mayor reducción de mor-talidad por accidentes cerebrovascularesque se ha observado en el mundo. Estareducción ha contribuido notablemente ala longevidad de los japoneses.

La identificación de los factores deriesgo de los accidentes cerebrovascularesha llevado al Japón a reconocer la impor-tancia de la dieta en la prevención de lasenfermedades cardiovasculares y a hacerhincapié en los beneficios de reducir elconsumo de sodio y de aumentar el deotros nutrientes, como el potasio y el cal-cio. El sistema de alimentación en lasescuelas ha brindado una excelente opor-tunidad para poner en práctica progra-mas básicos de educación nutricional. Lasamas de casa recibieron instrucción pormediación de los organismos regionalesde salud pública del gobierno local y delsector privado y los medios de comuni-cación también se usaron para ejercerinfluencia sobre la preparación de losalimentos.

Los exámenes físicos anuales practica-dos gratuitamente en los lugares de tra-bajo y en las comunidades también hanayudado a reducir la mortalidad por tras-tornos cardiovasculares mediante ladetección de personas en alto riesgo. Porotro lado, el sistema sanitario socializado,que cubre los gastos médicos de cadaindividuo y por lo tanto lleva a un mayornúmero de personas a consultar almédico, ha mejorado la detección y el tra-tamiento temprano de dichas enfermeda-des. Es probable, sin embargo, que elestilo de vida de la población japonesa,que incluye sus hábitos alimentarios,haya sido el factor que ha contribuido enmayor medida a reducir la mortalidadpor accidentes cerebrovasculares.

Fuente: Y. Yamori, et al., 1979; Y. Yamori,et al., 1990; S. Kobayashi, 1992; S. Mizu-shima y Y. Yamori, 1992.

Las lecciones aprendidas en estascomunidades pequeñas se aplicaronmás tarde en el Proyecto Stanford enCinco Ciudades (Five-City Project).

Este proyecto (recuadro 15) se llevó acabo de 1978 a 1986 (con seguimientosde 1987 a 1996) en ciudades relativa-mente grandes con una población total

de 360 000 habitantes. Los recursosdisponibles en la comunidad fueron,entre otros, la cooperación de losmedios de comunicación en masa, lasescuelas, los hospitales, los médicoslocales, las agencias de salud de tipovoluntario y el departamento de saludlocal. Al igual que en el estudio ante-rior, se produjo una disminuciónimportante de la prevalencia de facto-res de riesgo de enfermedad cardio-vascular. Las organizaciones comuni-tarias locales y los medios decomunicación han continuado muchosde los programas y han usado la meto-dología aplicada en el Proyecto Stan-ford en Cinco Ciudades para resolverotros problemas de salud. Los proyec-tos de Stanford también han servidode modelo para intervenciones comu-nitarias en diversas partes del mundoy los materiales educativos elaboradosen ellos se utilizan en todo el mundo.

Otro ejemplo de un programacomunitario se produjo en el condadode Carelia del Norte (300 000 habitan-tes), Finlandia (recuadro 16). Este pro-yecto de demostración, que es notableno solo dentro de Finlandia sino fuerade su territorio, se inició al mismotiempo que el programa de Stanford.Los científicos de ambos estudios hantrabajado en estrecha colaboracióndurante muchos años. El estudio, quese inició en 1972, tuvo un origen singu-lar: un grupo de habitantes habíapedido al gobierno que tomara medi-das frente a los resultados de un estu-dio internacional según el cual Finlan-dia, y especialmente Carelia del Norte,tenían la tasa de mortalidad por enfer-medades cardiovasculares más alta delmundo. Durante 15 años se llevaron acabo intervenciones planificadas ygracias al proyecto la mortalidad ymorbilidad mostraron una reducciónmayor que la observada en un con-dado vecino. Como consecuencia deesta iniciativa, en Finlandia se hanefectuado cambios en las políticasnacionales en torno a la agricultura yla industria tabacalera.

Otro caso ilustra la creación de unacampaña nacional eficaz por iniciativade un grupo de médicos, con el apoyode estudiantes de medicina, enferme-ras jubiladas, maestros y líderes de la


RECUADRO 14. Impuesto sobre los productos de tabaco en California

En California, los ciudadanos que reúnan suficientes firmas pueden presentar una iniciativade ley y someterla a la aprobación del público votante. En el caso de la iniciativa destinada a lacreación de un impuesto sobre los cigarrillos, demoró más de 2 años el proceso de formar elnúcleo de la coalición, redactar la iniciativa, recolectar más de un millon de firmas en la solici-tud y llevar a cabo la campaña electoral. En las elecciones estatales de 1988 el impuesto sobrelos cigarrillos (Proposición 99) fue aprobado con un buen margen y aumentó de US$ 0,10 a 0,35por cajetilla. Del monto total recaudado, 20% (más de US$ 10 millones anuales) se destinó a pro-gramas de educación sanitaria.

Los grupos destinatarios de esta intervención educativa fueron los escolares, las mujeres y losfumadores. Se han llevado a cabo cuatro programas para 1) ofrecer apoyo y orientación en lacreación de programas comunitarios locales contra el tabaquismo; 2) proporcionar recursosfinancieros mediante becas por oposición para proyectos estatales y regionales destinados aprevenir el consumo de tabaco y a ayudar a las personas a abandonar el hábito de fumar; 3) lan-zar una campaña antitabáquica por los medios de comunicación y 4) evaluar las estrategias deintervención y recomendar métodos para mejorar el programa en general.

En los primeros meses (entre septiembre de 1988 y mayo de 1989) el aumento de precio de loscigarrillos ayudó a reducir en 13,7% el consumo de tabaco. A medida que fueron dando resul-tado los programas educativos, la reducción se produjo a un ritmo tres veces superior al obser-vado en todo el país. Si la disminución de la prevalencia de tabaquismo observada en Califor-nia entre 1988 y 1993 continúa durante toda la década de 1990, la prevalencia de tabaquismo sehabrá reducido en 61%.

Fuente: J. Pierce, et al., 1994.

RECUADRO 15. Proyectos comunitarios en Stanford

El origen de los proyectos establecidos en Stanford se remonta a la década de 1960, cuandolos científicos y expertos en salud pública repararon en la necesidad de idear estrategias deatención primaria para contrarrestar el incremento progresivo de la incidencia de enfermeda-des cardiovasculares después de la Segunda Guerra Mundial. Con la ayuda del Gobierno fede-ral, los proyectos de Stanford fueron iniciados por profesores de la universidad, entre ellos uncardiólogo, un sociopsicólogo y un químico especializado en lípidos. Este grupo fue el primerode Estados Unidos en montar un programa educativo general de carácter colectivo para la pre-vención de las enfermedades no transmisibles.

En el Estudio Stanford en Tres Comunidades (Stanford Three-Community Study) realizadoentre 1972 y 1975, los resultados revelaron una reducción de 24% del riesgo de futuros acciden-tes cerebrovasculares y cardiopatía coronaria. Una comunidad sirvió de control mientras lasotras recibían mensajes educativos dirigidos a grupos en alto riesgo. La lección más importanteque se aprendió como resultado de esta experiencia fue que el uso exclusivo de los medios decomunicación puede producir una notable mejoría.

En el Proyecto Stanford en Cinco Ciudades (Stanford Five-City Project), realizado de 1978 a1996, se logró adaptar los métodos usados en el estudio anterior para aplicarlos en comunida-des mucho más grandes. Mejoraron todos los factores de riesgo con la única excepción del pesocorporal, y el resultado fue una reducción de alrededor de 15% del riesgo de cardiopatía coro-naria futura. Los gastos de la campaña, si se excluye el costo de evaluar la investigación, fueronde aproximadamente US$ 2 000 anuales por persona, procedentes de fuentes ajenas a la comu-nidad. Esta cifra representa alrededor de 1% del costo de los cigarrillos adquiridos por los habi-tantes que fumaban. Un beneficio muy importante fue el haber continuado ofreciendo, aun des-pués de la intervención de Stanford de 1986, un programa para la prevención de los trastornoscardiovasculares que fue establecido principalmente por iniciativa del departamento de saludpública del condado con la colaboración de los hospitales y profesionales de salud de la locali-dad y el apoyo de los políticos locales.

Fuente: J. Farquhar, et al., 1977; 1990.

comunidad (de Padua, 1979). Al cabode 10 años de una tenaz y minuciosarecolección de pruebas, este grupologró que las autoridades portuguesasfinanciaran un plan nacional que, en

un período relativamente corto, ha lle-vado a una reducción importante de lamortalidad por accidentes cerebrovas-culares en Portugal (recuadro 17).

Aunque los proyectos de Stanford yCarelia del Norte se iniciaron con elrespaldo de fondos externos (particu-larmente de procedencia guberna-mental), no habrían arrojado buenosresultados sin la movilización deayuda y de recursos dentro de lacomunidad. De ahí que, aun despuésde interrumpida toda intervenciónexterna, los beneficios para la comuni-dad sigan siendo patentes. Comoresultado de la transferencia de tecno-logías a organizaciones ya existentesen la comunidad, los programas parala prevención de las enfermedadescardiovasculares se han perpetuado yextendido a otras áreas mediante la

creación de una nueva infraestructurapara la promoción de la salud. Porotro lado, el ejemplo de Portugal ilus-tra la magnitud de la labor que hayque llevar a cabo para emprender acti-vidades de alcance nacional destina-das al control de la hipertensión, asícomo el proceso de unión y colabora-ción que ello exige.

La colaboración con entidades de trabajo voluntario

Las comunidades mismas son unafuerte infraestructura que puede apro-vecharse para fomentar la salud car-diovascular. Dicha infraestructura estáintegrada por trabajadores voluntariosy, más aún, por los organismos a losque estos pertenecen. La experiencia


RECUADRO 16. Carelia del Norte,Finlandia: programa de intervencióncomunitaria

En el proyecto finlandés de Carelia delNorte para la prevención de las enferme-dades cardiovasculares, que se inició en1972, se aplicaron simultáneamente inter-venciones educativas, ambientales y polí-ticas para combatir dichas enfermedades.El proyecto tuvo el respaldo de colabora-dores de la OMS, de autoridades naciona-les y locales y de numerosos expertos. Fuerelativamente fácil conseguir el apoyo delgobierno, gracias a la solicitud de acciónde un grupo de ciudadanos alarmadosante la noticia de que Carelia del Nortetenía la tasa más alta de enfermedadescardiovasculares en el mundo. El pro-yecto abarcó, además de los programaspara el tamizaje de factores de riesgo,varias medidas educativas, desde la capa-citación del personal profesional hastamétodos innovadores para modificar loshábitos de la comunidad. Consistió unode ellos en dar clases sobre la preparaciónde alimentos con poca grasa. La estrechacolaboración con la asociación de amas decasa ayudó a definir los hábitos dietéticos,y la competencia entre distintas poblacio-nes contribuyó a disminuir la concentra-ción de colesterol.

Se redujeron los principales factores deriesgo en el período que duró el estudio yentre 1970 y 1992 la mortalidad por enfer-medades cardiovasculares bajó en 57%,mucho más que en el resto del país. Bajó elconsumo total de grasas de la poblaciónporque se redujo la adición de grasa alpan (en 1972, cerca de 90% de los habitan-tes dijeron que comían el pan con mante-quilla; en 1992, la cifra se había reducido a15%), se sustituyó la leche entera por lechedescremada o semidescremada, se reem-plazaron las grasas de origen animal porgrasas de origen vegetal, y se fomentó elconsumo de carnes magras. La ingestiónde frutas y verduras también aumentó de20 kg por persona en 1972 a 50 en 1992. Eltabaquismo en los hombres se redujoenormemente. Además de estos cambiosobservados en la comunidad, el proyectocontribuyó a la modificación de las políti-cas de salud, agricultura y comercio entodo el país.

Fuente: E. Vartiainen, et al., 1994; P.Puska, 1995; P. Puska, et al., 1995.

RECUADRO 17. La experiencia portuguesa en la prevención de enfermedades cardiovasculares

“La cardiopatía coronaria antes de los 80 años: es culpa del ser humano, y no de la voluntadde Dios o de la naturaleza”. En 1952 estas palabras pronunciadas por Paul Dudley White deja-ron una profunda huella en un portugués llamado Fernando de Padua que cursaba estudios deposgrado en Harvard y en el Hospital General de Massachusetts. Cuando volvió a Portugal,trató de emular el ejemplo de White y se dedicó a diseminar por la prensa mensajes sobre la pre-vención de las enfermedades cardiovasculares, haciendo hincapié en el excesivo contenido desal característico de la dieta portuguesa. Nunca pudo publicar sus ideas en las revistas médicasporque en aquella época no eran populares en Europa los artículos sobre la promoción de lasalud. Cuando lo nombraron profesor en 1972, logró la participación de la comunidad en unabatalla nacional contra la hipertensión. Empezó con la difusión de mensajes muy breves:“Reduce el consumo de sal”, “Corre, corre, corazón” y “Abandona el cigarrillo”. Al fin pudodifundir estos mensajes preventivos en revistas científicas y con el tiempo en la radio, los cinesy la televisión nacional.

Tuvo gran éxito un programa de televisión en que F. de Padua explicaba los riesgos asocia-dos con la hipertensión y las medidas adecuadas para prevenirla. Mientras el programa cobrabapopularidad, trabajadores voluntarios medían la tensión arterial en las estaciones de metro y deferrocarril, distribuían materiales impresos a todos los interesados y organizaban conferenciasy festivales.

En esta campaña, la concienciación del público se efectuó en sentido ascendente desde elnivel comunitario, gracias a la labor de un grupo pequeño de médicos, respaldado por estu-diantes de medicina, enfermeras, profesores y líderes locales. Para dar credibilidad a las medi-das preventivas, el siguiente paso fue alertar a las autoridades de salud portuguesas sobre lagravedad del problema. Con este objetivo se hicieron mediciones basales de la tensión arterialen miembros de la población y los resultados revelaron que más de 30% de la población erahipertensa.

A fin de convencer a la comunidad científica, finalmente se solicitó la ayuda de tres epidemió-logos cardiovasculares de renombre, que fueron a Portugal, prepararon con de Padua unamonografía sobre la prevención de las enfermedades cardiovasculares y dieron una entrevistapor la televisión. La visita marcó un momento decisivo en la lucha por infundir credibilidad alos programas para la prevención de las enfermedades cardiovasculares. De ahí en adelante lamortalidad por accidentes cerebrovasculares en el país disminuyó en 30% y la mortalidad portrastornos isquémicos del corazón en 25%. Por añadidura, se establecieron el Centro para elEstudio de la Cardiología Preventiva, la Fundación Portuguesa del Corazón y el Instituto Nacio-nal de Cardiología Preventiva.

Fuente: F. de Padua, 1979.

ha demostrado que cuando las comu-nidades y los ciudadanos conscientesreciben algún apoyo directivo y téc-nico, pueden llegar a grupos específi-cos de la población (como los minus-válidos), abogar por políticas públicascon fines sanitarios y crear programaspara la promoción de la salud.

Los grupos de voluntarios que hanrecibido una educación de calidadsobre temas de salud pueden generaruna gran energía popular, capaz enocasiones de triunfar sobre los intere-ses más obstinados. Por ejemplo, enmuchos países la influencia políticaque ejercen los intereses de ciertos sec-tores de la industria alimentaria otabacalera —quizá sumada a la inerciade muchos científicos dedicados a lasalud— puede atrasar e incluso obsta-culizar cualquier acción organizada deorigen gubernamental. En el marco deun enfoque “ascendente” en vez de“descendente”, un clamor público,fomentado por grupos comunitariosoficiales y oficiosos, pone de mani-fiesto la voluntad política de unapoblación bien informada. La opiniónpública puede ejercer la presión nece-saria para inducir a los gobiernos aemprender acciones y constituye untestimonio de los posibles beneficiosde la educación sanitaria.

Los proyectos comunitarios esta-blecidos en los Estados Unidos y Carelia del Norte han dependido engran medida de organismos de asis-tencia voluntaria y de asociacionesfemeninas. La formación de asociacio-nes y alianzas ha incrementado enor-memente los recursos comunitariosdisponibles.

En muchos países desarrollados, las fundaciones para la salud cardio-vascular constituyen importantesvehículos para prevenir y reducir lasenfermedades cardíacas y cerebrovas-culares. Estas fundaciones (recuadro18) sin fines de lucro, que están dirigi-das por voluntarios, unen a los profe-sionales y a ciudadanos de todos losestratos socioeconómicos en una luchacomún contra las enfermedades delcorazón y los accidentes cerebrovascu-lares y pueden establecer programasnacionales por mediación de sus filia-les locales. Dos fundaciones en Austra-

lia y Canadá que se dedican a promo-ver la buena nutrición son ejemplos deproyectos que han sido exitosos(recuadros 19 y 20).

Las fundaciones dedicadas a promo-ver la salud cardiovascular reflejan ycomplementan la estructura de los ser-vicios de atención sanitaria de un paísy cumplen varias funciones que estándeterminadas por cada fundación.Estas son las siguientes: hacer que losresultados de investigaciones científi-

cas se traduzcan en programas de edu-cación para el público y para profesio-nales de la salud; financiar proyectosde investigación; sentar normas, entreotras para la atención de afeccionescardiovasculares de urgencia; darapoyo a los pacientes, y promover losintereses del público y los mecanismosde abogacía para su defensa.

Las fundaciones para la promociónde la salud cardiovascular se financiancon fondos aportados por los ciudada-


RECUADRO 18. Fundaciones dedicadas a la salud cardiovascular

La European Heart Network, agrupación de 18 países, busca crear en Europa un ambiente pro-picio para la prevención de las enfermedades cardiovasculares y luchar por la organización deuna red internacional más extensa para el fomento de la salud cardiovascular. Esta asociaciónha montado una oficina en Bruselas con el fin de ejercer influencia sobre las políticas y leyes dela Unión Europea. Actualmente su prioridad es la promoción de la salud, particularmente enrelación con la alimentación.

Recientemente se organizó la Fundación Interamericana del Corazón. Hasta ahora 12 países,representados por 16 fundaciones, han aunado sus esfuerzos a fin de reducir la discapacidad ymortalidad por cardiopatías y trastornos cerebrovasculares en las Américas. La Fundación sepropone crear ambientes que fomenten la salud cardiovascular, facilitar el desarrollo y la pro-liferación de fundaciones para combatir las enfermedades del corazón y favorecer la creaciónde asociaciones entre profesionales de la salud y otros sectores sociales, como el comercial y elgubernamental. La Fundación publica un documento sobre las enfermedades cardiovascularesen las Américas y lucha por conseguir que los médicos dejen de fumar.

Estas dos fundaciones, que son de alcance continental, ayudan a desarrollar y respaldar ini-ciativas mundiales encaminadas a reducir la discapacidad y mortalidad por cardiopatía coro-naria y trastornos cerebrovasculares.

Fuente: B. Champagne, comunicación personal, 1995.

RECUADRO 19. Certificación de alimentos beneficiosos para la salud cardiovascular

La Fundación Nacional de Australia dirige un programa que ha tenido gran éxito y que sebasa en la obtención de un “sello de aprobación” para productos comestibles, siempre que satis-fagan requisitos muy estrictos. Tales productos, al ser autorizados, pueden llevar una marca decertificación estándar en la envoltura o rótulo. Los fabricantes de alimentos pagan una cuota porla licencia para cubrir los costos del programa, en los que se incluye el costo de una extensa cam-paña para la promoción de buenos hábitos alimentarios dirigida al público y a los profesiona-les de la salud. El programa ha sido aceptado por fabricantes de alimentos de mayor y menorescala e incluye muchas de las principales marcas nacionales.

El programa goza de la aceptación del público en Australia y muchos productos han sidoreformulados según sus criterios. Todos los productos se someten a pruebas de laboratorio conobjeto de determinar si pueden ser incluidos en el programa, y el acatamiento sostenido de susnormas está garantizado por un proceso continuo de auditoría y comprobación. La marca decertificación, que se ve claramente, sirve para recordar a los consumidores que practiquen losbuenos hábitos alimentarios. Tan rotundo ha sido el éxito del programa que ha llevado a lacreación de iniciativas similares en otros países, especialmente en Nueva Zelandia y los EstadosUnidos, donde recientemente se lanzó el programa Heart Check patrocinado por la AsociaciónAmericana del Corazón.

Fuente: R. Rees, comunicación personal, 1995.

nos y por corporaciones. Gracias a sucontrol independiente de los fondos ya su estructura no burocrática, estasfundaciones pueden ser innovadoras eimparciales en sus esfuerzos para pro-mover la salud cardiovascular.

El uso de organizaciones cívicas yreligiosas

Tanto las organizaciones cívicascomo las religiosas pueden desempe-ñar un papel importante en la creaciónde campañas educativas mediante ladifusión de material didáctico, la pro-visión de personal voluntario y su función como puntos focales para acti-vidades comunitarias. El personalvoluntario no remunerado es la princi-pal fuerza de trabajo de las fundacio-nes dedicadas a la salud cardiovascu-lar (ya mencionadas en este capítulo) ypuede hacer una contribución similara las organizaciones cívicas y religio-sas. Para formar asociaciones conagencias que normalmente se conside-ran ajenas al sector de la salud, comolas organizaciones religiosas y lasbibliotecas, es preciso determinar lamejor manera en que el programa desalud puede satisfacer sus necesida-des. Puede ser, por ejemplo, que lasorganizaciones religiosas se sientanansiosas por atraer nuevos miembrosa su congregación mediante la ofertade exámenes de salud. Las bibliotecasagradecen cualquier asesoramientosobre los libros que deben adquirir ypuede que estén dispuestas a servircomo distribuidoras de materialeseducativos sobre temas de salud. Losfuncionarios encargados de los par-ques y otros sitios de recreo a menudoresponden con agrado cuando las entidades promotoras de la saludsugieren actividades que además deser populares son beneficiosas. Lasempresas comerciales frecuentementepublican anuncios y por lo tantopodrían estar dispuestas a pagar elcosto de imprimir materiales educa-tivos a cambio de ser mencionadas enellos. Las estaciones de televisión yradio saben que los programas sobretemas de salud gozan de mucha popularidad.

La reorientación del sistema sanitario hacia la prevención

El uso del sistema sanitario estable-cido puede ser fuente de recursosvaliosos para la promoción de la saludcardiovascular en diferentes niveles.Sin embargo, como se indicara ante-riormente, en ocasiones es necesarioreorientar a los responsables del fun-cionamiento del sistema y alentarlos afomentar actividades de prevención.

En el nivel comunitario, la utiliza-ción de la atención primaria es efectivaen función del costo (Pearson, et al.,1993), especialmente cuando se des-tina a la rehabilitación de pacientesque han sufrido un episodio de enfer-medad cardiovascular. Iniciativas clí-nicas tales como el Proyecto Stanford

de Intervención contra Riesgos Coro-narios (recuadro 21) han logrado redu-cir enormemente la recurrencia de ataques al corazón y accidentes cere-brovasculares y su razón de costo abeneficio es de 1:2 (Haskell, et al.,1994). Dados los enormes gastos queconllevan los episodios recidivantes,los estudios sobre ellos pueden ser uncomplemento de gran valor a las acti-vidades de atención primaria.

La reorientación de las actividadesde los médicos de atención primariahacia la prevención es parte muyimportante de un programa completopara la prevención de las enfermeda-des cardiovasculares. Esta reorienta-ción es muy necesaria en muchos países, ya que los programas de for-mación médica raras veces enseñan a


RECUADRO 21. Proyecto Stanford de Intervención contra el Riesgo de Cardiopatía Coronaria

El Proyecto Stanford de Intervención contra el Riesgo de Cardiopatía Coronaria (StanfordCoronary Risk Intervention Program), que se inició en 1988, pertenece a un grupo de estudios sobreprevención secundaria cuyos resultados han demostrado los beneficios de un control estricto delos factores predisponentes en individuos en alto riesgo con cardiopatía coronaria documen-tada. Durante los 4 años que duró el estudio, se redujeron a la mitad las recurrencias de infartodel miocardio y la frecuencia de una segunda intervención quirúrgica (angioplastia o derivacióncoronaria).

Las intervenciones, que fueron dirigidas por el personal de enfermería que manejó los casos,se destinaron a propiciar cambios radicales del estilo de vida y a reducir la concentración delípidos por medios farmacológicos. Se obtuvo una razón de costo a beneficio de 1:2 durante elperíodo entero de 4 años y de 1:4 durante los últimos 3 años. Este y otros estudios han generadouna ola de optimismo, ya que demuestran que la prevención secundaria de la cardiopatía coro-naria puede aportar grandes beneficios insospechados.

Fuente: W. Haskell, et al., 1994.

RECUADRO 20. Programa de alimentos en el Canadá

La Asociación para el Corazón y los Accidentes Cerebrovasculares del Canadá dirige un pro-grama de alimentación que estimula a los restaurantes y otras fuentes de alimentos en los luga-res de trabajo y en instituciones a ofrecer opciones saludables. Las recetas de los establecimien-tos participantes son examinadas y aprobadas según criterios muy estrictos y se hacen resaltaren los menús. Dichas entidades pagan una cuota por el registro y análisis de los alimentos. Elprograma ha despertado el interés de las cadenas de establecimientos de comida rápida másgrandes del país y de restaurantes cuya clientela representa a todos los estratos demográficos.

La fundación tiene un segundo programa en que los proveedores de alimentos ofrecen comi-das saludables —algunas son versiones de bajo contenido graso— y ambientes libres de humo.Estos establecimientos son reconocibles por una calcomanía en la puerta y porque colocan enlas mesas tarjetas que explican en qué consiste el programa.

Ambos programas han llegado a gozar de un gran apoyo público y han despertado bastante interés por la cocina saludable en el gremio de la industria alimentaria.

Fuente: R. Rees, comunicación personal, 1995.

sus alumnos las técnicas de persuasiónnecesarias para lograr que los pacien-tes modifiquen su estilo de vida. En losEstados Unidos se transmiten en todoel país programas educativos que hanempezado a estandarizar y mejorar los métodos de control de la hiperten-sión y del colesterol sérico a un costorelativamente pequeño. Se obtuvieronbuenos resultados en Texas duranteun programa dirigido por una facultadde medicina local, y también en unprograma iniciado por los Centrospara el Control y la Prevención deEnfermedades (recuadros 22 y 23).

Cualquiera que pretenda enseñar oayudar a los demás a modificar suestilo de vida —el hábito de fumar, ladieta, el ejercicio, etc.— debe practicarlo que promulga. De hecho, diversosestudios han confirmado que para podercurar a otros, primero es necesario que noscuremos a nosotros mismos, pero es raroencontrar una política al respecto. Esteenfoque es de utilidad no solo porquepermite sentar el ejemplo, sino porquelos educadores, asesores y médicosaprenden los métodos de modificaciónde la conducta en el proceso de cam-biar su propio comportamiento.

El Departamento de Salud y Seguri-dad Social del gobierno autónomo deCataluña posee pruebas de la eficaciade programas como el que se describeen esta recomendación (recuadro 24).

El uso del sistema educativo

Muchos estilos de vida y hábitosmalsanos que a la larga conducen aldesarrollo de enfermedades cardio-vasculares se aprenden en la infancia.De ahí que sea esencial educar a losniños desde pequeños y protegerlospor todos los medios posibles de losintereses comerciales que buscan con-quistarlos desde temprana edad. Mástarde, cuando los niños se hacen ado-lescentes, es preciso que el adulto sigaseñalando el camino hacia la adopciónde estilos de vida saludables, ya quede lo contrario se perderán los benefi-cios de la prevención temprana.

En el ámbito escolar se han produ-cido numerosos ejemplos de la reduc-ción de los factores de riesgo cardio-

vascular. Las mejoras más notables sehan observado en una disminucióndel hábito de fumar y en un aumentodel ejercicio y del consumo de unadieta saludable. A los niños se les pue-de enseñar no solo los factores deriesgo de las enfermedades cardiovas-culares, sino también algunas técnicaspara lograr cambios conductuales

que refuercen su sentido de autoefica-cia. Este ejerce, a su vez, un efectofavorable comprobado sobre el cam-bio de comportamiento (Bandura,1986). Con estas armas, los estudian-tes se resisten con más facilidad a lapresión de sus compañeros (que pue-den, por ejemplo, insistirles en quefumen o en que consuman alimentos


RECUADRO 22. El control de la hipertensión en Houston

A mediados de los años setenta, muchos pacientes en Houston, Texas, con hipertensión o enriesgo de padecerla desconocían por completo su estado alterado. De los que recibían trata-miento, solo 33% tenían una tensión arterial menor de 160/95 mmHg. Con la orientación delCentro Nacional de Investigación sobre Cardiopatías y de Demostración de la Facultad deMedicina de la Universidad de Baylor, se creó y puso en práctica un protocolo para el diagnós-tico y tratamiento de la hipertensión arterial en todas las redes de atención primaria de laciudad. El protocolo tenía componentes para la educación del paciente, del médico y delfarmacéutico.

Al cabo de 5 años, el porcentaje de pacientes hipertensos que desconocían su trastorno habíabajado notablemente, puesto que la mayoría habían sido sometidos a un tamizaje y recibido ins-trucción sobre su afección y sus riesgos. El porcentaje de pacientes cuya tensión arterial se man-tuvo en menos de 160/95 mmHg aumentó de 33 a 79%.

El éxito de este proyecto de demostración llevó a la amplia aceptación e implementación delprotocolo. Según el análisis reciente de una muestra muy grande de pacientes que recibían tra-tamiento en centros de salud incluidos en el programa, 80% mantuvieron una tensión arterialmenor de 165/90 mmHg y 43% una tensión menor de 140/90 mmHg.

No se puede proyectar el impacto de este tipo de programa a la población general de los Esta-dos Unidos, pero se sabe que los resultados fueron buenos cuando se comparan los grados deconcienciación en los ámbitos local y nacional. Una encuesta reciente de 956 personas que vivencerca de las clínicas que adoptaron el protocolo antihipertensivo en Houston reveló que estegrupo tenía un mayor grado de concienciación y que la frecuencia del tratamiento y de los exá-menes de control eran mayores que en la población del país en su conjunto, según datos de laNational Health and Nutrition Examination Survey. La experiencia adquirida mediante el pro-grama montado por Baylor y por el Distrito de Hospitales del Condado de Harris es un impor-tante ejemplo de la manera en que los cambios efectuados dentro del sistema de salud puedenmejorar la salud cardiovascular, atacando uno por uno los factores de riesgo.

Fuente: C. Vallbona, et al., 1985; S. Baker, et al., 1993.

RECUADRO 23. Proyecto de Orientación y Evaluación en Materia de Actividad Física

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos y ungrupo de investigadores de la Universidad Estatal de San Diego han creado el Proyecto deOrientación y Evaluación en Materia de Actividad Física (Physical Activity Counseling and Eval-uation Project, PACE), que consiste en un protocolo barato y eficaz para el asesoramiento demédicos y otros proveedores de atención de salud. El PACE ha dirigido con buenos resultadosun programa de intervención a base de sesiones de 3 a 5 minutos en que se imparte asesora-miento estructurado sobre la actividad física durante visitas de rutina o por enfermedad. En unestudio realizado para determinar los efectos del programa, los pacientes sometidos a la inter-vención dijeron haber aumentado el ejercicio 37 minutos a la semana (los pacientes del grupocontrol lo habían aumentado solo 7 minutos). Este aumento significativo de la actividad físicamoderada se produjo en personas que habían sido sedentarias y puede, por consiguiente, apor-tar beneficios importantes para la salud en general y la del sistema cardiovascular en particular.

Fuente: K. Calfas, et al., 1996.

de preparación rápida con un altocontenido de grasas saturadas) y a lainfluencia de los medios publicitarios.Los planes escolares que fomentan elautodominio, la capacidad de acción yla confianza en sí mismo han dadomuy buenos resultados, especial-mente en estudiantes de mayor edad(Killen, et al., 1988).

Asimismo, los centros educativospueden usarse extensamente para darclases sobre nutrición, cesación delhábito de fumar, ejercicio físico y saludcardiovascular en general. El pro-grama guatemalteco de educación

contra el tabaquismo constituye unexcelente ejemplo (recuadro 25).

El contacto con las personas en ellugar de trabajo

La promoción de la salud en loslugares de trabajo empezó en la décadade 1960 y desde entonces se han pro-ducido muchas experiencias fructíferasen todas partes del mundo. Hay prue-bas de que las intervenciones en loslugares de trabajo pueden ser efectivasen función del costo. Según un extensoanálisis de la relación que existe en losEstados Unidos entre los costos y bene-ficios de las intervenciones en lugaresde trabajo, por cada dólar invertido enla promoción de la salud se ahorraronaproximadamente US$ 3,00 en costos(Pelletier, 1993). Este ahorro se debiófundamentalmente a un aumento de la productividad, a un descenso delabsentismo y a un menor gasto enatención de salud, atribuibles en granparte a la frecuencia reducida de tras-tornos cardiovasculares.

Los ejemplos de intervenciones fruc-tíferas en lugares de trabajo confierenvalidez al postulado central de laDeclaración de Cataluña, que se pre-senta en el capítulo 1: Existe una rela-ción recíproca entre el desarrollo eco-nómico y la inversión en la salud. En elmicrocosmos de su ámbito económicosujeto a controles estrictos, las inter-venciones en lugares de trabajo ofre-cen prueba fehaciente de que la inver-sión en la salud rinde beneficioseconómicos, puesto que libera paraotros fines una serie de recursos quequizá se hubieran dedicado a sufragarcostos en atención de salud. Las inter-venciones efectuadas en una empresaautomovilística estadounidense y enuna instalación del programa CINDIen Rusia (recuadros 26 y 27) son ejem-plos de intervenciones ocupacionalesque han dado buenos resultados.

La creación de alianzas con el sectorprivado

El sector privado puede facilitar pormuchos medios la consecución de cam-

bios favorables en el suministro y mer-cadeo de alimentos, así como en la pro-moción del acondicionamiento físico.Los anteriores ejemplos de programasocupacionales para la promoción de lasalud demuestran claramente el valorde las alianzas cuando existe un incen-tivo económico intrínseco.

En las fases iniciales, las empresasprivadas de un país pueden mostrarserenuentes a invertir recursos en pro-yectos sin ningún beneficio ostensible acorto plazo. No obstante, como demos-trarán los ejemplos de diversas corpo-raciones multinacionales, por lo gene-ral en poco tiempo las empresas seunen a movimientos en pro de la saludque yan sido establecidos, bien sea por-que esperan beneficios económicos osimplemente porque buscan darse a


RECUADRO 24. Reducción del tabaquismo entre los profesionales dela salud en Cataluña

En 1983, el Departamento de Sanidad ySeguridad Social del gobierno autónomode Cataluña puso en marcha un plangeneral para la reducción del tabaquismobasado en medidas legislativas, campa-ñas informativas y actividades especialespara los profesionales de la salud. El planse destinó a este grupo en particular por-que en aquel momento su tasa de taba-quismo era más alta que la del resto de lapoblación. A los médicos, al personal deenfermería y a los farmacéuticos se lessometió a programas antitabáquicos y deeducación continuada en estrecha colabo-ración con los colegios catalanes de médi-cos, personal de enfermería y farmacéuti-cos. En estos programas se llevan a caboactividades educativas para el desarrollode habilidades aplicables en campañasactivas contra el tabaquismo, se redactaninformes técnicos basados en los datoscientíficos más recientes sobre el con-sumo de tabaco y se elaboran materialeseducativos para reforzar el poco asesora-miento antitabáquico que los pacienteshan recibido previamente.

Las actividades de apoyo técnico parala cesación del hábito de fumar se han lle-vado a cabo entre el personal de salud ylos estudiantes de medicina con el fin deestimularlos a proveer más asesora-miento contra el tabaquismo y de crearuna nueva generación de profesionaleslibres del hábito de fumar.

La prevalencia de tabaquismo entre losmédicos bajó de 53% en 1982 a 38% en1990 (esto representa un descenso de 28%en 8 años, atribuible en parte a este pro-grama educativo).

Fuente: H. Pardell, et al., 1993; 1995.

RECUADRO 25. Guatemala: programade educación contra el tabaquismo

Como miembro del Comité Latinoame-ricano Coordinador del Control del Taba-quismo, Guatemala ha desarrollado unprograma antitabáquico para escolares. Elnúcleo del programa está constituido poruna guía para maestros titulada El placerde no fumar, que está publicada por laComisión Nacional Guatemalteca contrael Tabaquismo. El libreto examina el pro-blema del consumo de tabaco, particular-mente en el contexto guatemalteco;subraya la importancia de prevenir el ini-cio del hábito de fumar; describe el papeldel maestro en la prevención, y presentaun plan educativo específico que debeformar parte del currículo. Cada una delas cinco unidades didácticas contienemetas, actividades e información básica,pero permite que el maestro adapte elprograma a las necesidades de sus estu-diantes. Las unidades abarcan lossiguientes temas: 1) el efecto de los ciga-rrillos en la salud; 2) las influencias socia-les que determinan la decisión de fumar;3) la influencia de los medios de comuni-cación, 4) la acción social y el compromisopersonal, y 5) la revisión de la informa-ción y del proceso de toma de decisiones.

Este folleto se ha diseminado por todoel sistema escolar guatemalteco y su pro-moción se lleva a cabo en el marco de unacampaña antitabáquica internacional.

Fuente: L. Arango, comunicación perso-nal, 1995.

conocer por el público mediante suasociación con una causa popular. Unejemplo es el de McDonald’s, laempresa multinacional de comidarápida, que ha empezado a ofreceropciones de bajo contenido graso. EnEuropa, ciertas industrias alimentarias,en estrecha colaboración con losgobiernos, promueven activamente ladieta mediterránea tradicional. Losfabricantes de cereales destinan su pre-supuesto publicitario a educar a lapoblación sobre los beneficios del con-sumo de fibra y las compañías de cal-zado atlético y otros productos patroci-nan actividades deportivas. En algunospaíses, las compañías de seguros estánapoyando a los servicios preventivospara poder seguir compitiendo. Dehecho, la presencia de incentivos eco-nómicos intrínsecos propicia la crea-ción de alianzas entre organizacionespúblicas y privadas.

El uso de los medios de comunicación

Los medios de comunicación pue-den desempeñar un papel fundamen-tal en la difusión de información sobrela salud. Para los grupos activistas elreto consiste en saber aprovecharlospara prevenir y reducir las enfermeda-des cardiovasculares. La tarea puedeabordarse de dos maneras:

1. Alentando a los medios de comuni-cación a mostrar ejemplos de com-portamientos beneficiosos (mediantela programación de espectáculos yotras formas de entretenimiento) ydejar de mostrar los que sean perju-diciales, como el hábito de fumar;

2. persuadiendo a las agencias depublicidad a que aprovechen su graninfluencia para difundir programas ymateriales que transmitan mensajes

positivos, destinados a estimular a lapoblación a adoptar estilos de vidasaludables. Muchos países hanusado con éxito la televisión, la radio,noticieros impresos de circulacióngeneral, folletos y la prensa para lapromoción de la salud.

En algunos casos, la educación delos directores y productores de losmedios de comunicación puede mejo-rar la calidad de los programasdurante muchos años, como sucedióen Salinas, California (Schooler, 1996).En un principio, la estación se mostrórenuente a dedicar tiempo gratuito al Proyecto Stanford en Cinco Ciuda-des, pero cuando se logró que trans-mitieran programas sobre temas desalud, se descubrió que el público losrecibía con enorme entusiasmo. Portal motivo siguieron incluyéndolos ensu programa, aun después de termi-


RECUADRO 26. El control de las enfermedades cardiovasculares en el lugar de trabajo

Muchos estudios han demostrado la ventaja de aprovechar el programa de prestaciones yaestablecido en una compañía como marco propicio para llevar a cabo un programa ocupacionalpara reducir los factores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares. Esto ha sido corrobo-rado por muchos estudios, entre los que destaca un programa de la Universidad de Michiganque se estableció en las postrimerías de los años ochenta en instalaciones de la gran empresaautomotriz estadounidense General Motors. Después de realizar un tamizaje basal en cuatroinstalaciones, los investigadores compararon cuatro maneras distintas de tratar de reducir losfactores de riesgo de las enfermedades cardiovasculares, incluidas la hipertensión, la obesidady el tabaquismo. En la instalación 1 no se celebró ninguna actividad después del tamizaje y porlo tanto sirvió de control. En la instalación 2 se proporcionó información sobre los factores deriesgo, pero no se ofrecieron programas activos para lograr cambios de comportamiento. En lainstalación 3 se ofreció la misma instrucción que en la 2, más una serie de medidas de apoyo(tales como asesoramiento y clases individuales) y se hizo un seguimiento activo de los emple-ados en quienes se habían detectado factores de riesgo en la encuesta basal. La instalación 4creó, además de los servicios ofrecidos en la 3, una red de comunicaciones sobre la salud cons-tituida por grupos de apoyo entre pares, grupos para la promoción de la salud con interesesespeciales y actividades de salud para toda la instalación.

Los dos sitios donde se hicieron intervenciones activas después del tamizaje basal (instalacio-nes 3 y 4) mostraron los siguientes resultados: 1) disminuciones significativas de la tensión arte-rial en empleados hipertensos; 2) un mantenimiento de la pérdida de peso en empleados obe-sos durante el período de 3 años que duró el estudio, y 3) una menor prevalencia de tabaquismoentre los trabajabadores de la instalación.

Las intervenciones en estos dos lugares tuvieron mayor efectividad en función del costo quelas que se llevaron a cabo en las instalaciones 1 y 2, puesto que en los sitios donde hubo inter-venciones activas se produjo un descenso significativo de un mayor número de factores deriesgo, a un costo menor por empleado por cada porcentaje adicional de reducción. De hecho,las instalaciones 3 y 4 tuvieron una efectividad en función del costo cinco a seis veces mayor quelas instalaciones 1 y 2 en lo que respecta a la reducción o prevención del riesgo de enfermeda-des cardiovasculares en empleados con factores de riesgo.

Fuente: J. Erfurt, et al., 1991.

RECUADRO 27. Electrostal, Rusia:intervención en los lugares de trabajo

Un proyecto dirigido por el programaCINDI en la ciudad de Electrostal, Rusia,para la disminución de la tensión arterialdio buenos resultados. El proyectocomenzó en 1987 con la introducción deun programa para el control de la hiper-tensión en 13 000 empleados de una plantaque fabrica la maquinaria con que se hacenlos materiales para alcantarillas. En casitodos los departamentos de la compañíase colocaron unidades de atención desalud dirigidas en su mayor parte por per-sonal de enfermería. Este se encargó demontar el programa, que abarcó activida-des de detección, asesoramiento sobre esti-los de vida, reducción de los factores deriesgo por medios no farmacológicos y eltratamiento medicamentoso. De los casosde hipertensión detectados, 73% tenían unbuen control y 54% mantenían una tensiónarterial sistólica de menos de 160 mmHg y una tensión diastólica de menos de 90 mmHg. El absentismo ocasionado porla hipertensión y por los problemas aso-ciados con ella se redujo en 30%.

Fuente: R. Potemkina, 1995.

nada la intervención, para beneficiode la comunidad y de la propia esta-ción de televisión. Los profesionalesde la salud deben asegurarse de que elmayor número posible de personasescriban o llamen a las emisoras des-pués de los programas para dar retro-alimentación positiva a los directoresde los medios de comunicación.

La difusión

Hemos venido examinando los be-neficios de distintos tipos de proyectospara la población en general y para lasorganizaciones, comunidades y terri-torios directamente afectados. Pero elbeneficio de los programas y campa-ñas también puede extenderse másallá de su zona geográfica inmediata.Más que nunca en esta época derápida transferencia de información ytecnologías, cada buen proyecto poseela facultad adicional de servir demodelo para programas similares enotros lugares.

Pongamos un ejemplo. Desde que elproyecto de Carelia del Norte empezóa dar buenos resultados en la décadade 1970, muchas políticas sanitariashan sido adoptadas en toda Finlandia.El resultado ha sido la extensa reformaen todo el país de la política agraria,cuya factibilidad se demostró primeroen Carelia del Norte (recuadro 28). Ladisminución más marcada corres-ponde al factor de riesgo más rele-vante, que es el tabaquismo.

Cuando en cualquier estado de losEstados Unidos se demuestra la efica-cia de un reglamento antitabáquico,otros estados tienden a seguir el mismoejemplo. Los estados de Massachusettsy Michigan han aprobado leyes simila-

res a las de California sobre la grava-ción de los productos del tabaco. Porañadidura, muchos condados y muni-cipios en los estados de California yMassachusetts han prohibido la coloca-ción de máquinas vendedoras de ciga-rrillos en lugares públicos.

Además del movimiento innovadorque se difunde lateralmente haciacomunidades, estados y países veci-nos, la influencia de una buena inter-vención puede ser muy perdurable.Así, una intervención que ha tenidoéxito puede continuar proporcio-nando beneficios a la comunidadpatrocinadora mucho después de sufin oficial. Dicha comunidad se sentirácapaz de continuar dictando políticasy modificándolas a fin de mejorar elestado de salud.

La transferencia de tecnologías y ladifusión de políticas operativas y de

métodos de intervención validadospara el control de las enfermedadescardiovasculares no suelen conside-rarse responsabilidad directa de losprofesionales de la salud, ni de loscientíficos del campo de la medicina oformuladores de políticas sanitarias.No obstante, la participación y colabo-ración de estos expertos en actividadesde este tipo podría ser decisiva.

La falta de participación podría obe-decer a la tendencia de muchos cientí-ficos a comportarse según el modeloinculcado durante su formación: seinclinan a ser pioneros y a acumularconocimientos sobre áreas que desco-nocen, en lugar de aplicar, adoptar ydifundir estrategias de eficacia demos-trada para el control de las enfermeda-des en general y de las cardiovascula-res en particular.


RECUADRO 28. La política agraria en Finlandia

Tras el éxito del programa de Carelia del Norte en la década de 1970 (que ya se ha descritoen este capítulo), se introdujeron nuevos valores de referencia “normales” para el colesterol(menos de 5 mmol/L), lo que significaba que la mayoría de los finlandeses tenían concentracio-nes “elevadas”. Esta información suscitó en el público un gran interés por los alimentos y suproducción agrícola y llevó a los agricultores y otras entidades con intereses particulares a bus-car productos y métodos de elaboración más sanos.

La industria alimentaria empezó a producir y promover productos bajos en grasa o prepara-dos con aceite vegetal. La política para la fijación del precio de la leche se modificó, tomándosecomo base el contenido de proteína y no el de grasa. La adición a los fertilizantes de suplemen-tos de selenio, mineral que ayuda a prevenir la formación de placas ateroscleróticas pero que noabunda en el suelo de Finlandia, triplicó la ingestión de selenio. Se iniciaron programas para laconversión de las granjas lecheras en granjas dedicadas al cultivo de bayas. El gobierno creó unaindustria de productos de consumo inmediato a base de semillas de colza y canola, con laexpectativa de reemplazar los puestos perdidos como consecuencia de la reducción de la indus-tria lechera y de obtener aceites muy insaturados a partir de otras fuentes. Por último, a losfabricantes de embutidos se les instó a reducir el contenido de grasa mediante la adición de hon-gos a la receta. Hoy en día la dieta finlandesa —antes sumamente alta en grasas de origen lác-teo— tiene uno de los contenidos grasos más bajos de Europa. El consumo de verduras y deaceites de origen vegetal ha aumentado y se ha producido una reducción paralela de 50% de lamortalidad prematura por enfermedades cardiovasculares.

Fuente: P. Pietinen, et al., 1996.

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Premio Fred Soper en Salud Interamericana, 1998

Fecha límite: 31 de marzo de 1998

La Fundación Panamericana de la Salud y Educación (PAHEF) solicita la presentación decandidatos para este premio, que se otorga anualmente al autor o autores de un trabajo cientí-fico que aporte conocimientos originales al campo de la salud pública de América Latina y elCaribe. El premio, que consiste en un diploma y US$ 1 000, se concede en honor del doctorFred L. Soper, Director de la OPS de 1947 a 1958 y una de las figuras más destacadas del sigloen el área de la salud interamericana. La PAHEF administra el Fondo del Premio y mantiene enuna cuenta especial las contribuciones voluntarias que recibe para ese fin. Los trabajos finalis-tas son propuestos por el Comité del Premio, integrado por representantes nombrados por laOPS y la PAHEF. La selección final está a cargo de la Junta Directiva de la Fundación.

Pueden concursar al premio trabajos presentados por sus autores o en nombre de ellos,siempre que se observen los requisitos siguientes. El trabajo puede ser un informe de investi-gación, un análisis de datos nuevos o una revisión de datos primarios. Interesan sobre todo losestudios multidisciplinarios y los relacionados con las enfermedades infecciosas, que fueron el campo de interés principal del doctor Soper. Los trabajos presentados a concurso debenhaberse publicado durante 1997 en revistas científicas que figuren en el Index Medicus o en lasrevistas oficiales de la OPS. Además, los autores deben estar vinculados con institucionesdocentes, de investigación o de servicios ubicadas en países de América Latina y el Caribe,incluidos los centros de la OPS. Todos los trabajos tienen que haberse recibido a más tardar el31 de marzo de 1998.

Dirección para el envío de trabajos:Secretario Ejecutivo, PAHEF525 Twenty-third Street, NWWashington, DC 20037, EUA

la prevención de las enfermedades

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