La pericoronaritis es un proceso infeccioso agudo caracterizado por la inflamación del tejido blando que rodea el diente retenido.

Otros autores definen la pericoronaritis como la infección de la cavidad pericoronaria del molar del juicio y de sus paredes, que es el más frecuente de los accidentes infecciosos y representa el 82 % de los procesos mucosos.

En la bibliografía internacional revisada también se ha encontrado que la pericoronaritis se presenta con mayor frecuencia en la segunda y la tercera décadas de la vida.

Como la pericoronaritis se ve asociada generalmente con el tercer molar inferior, nos vemos en la necesidad de conocer las consideraciones anátomo-embriológicas de este.

ETIOLOGÍA

La pericoronaritis es producida por crecimiento bacteriano activo en un medio ideal, que es el espacio de tejido blando que cubre la corona del molar. Debajo de la mucosa peridentaria existe un espacio donde hay humedad, tibieza, protección, alimentos y oscuridad; con tal ambiente el crecimiento bacteriano florece. Se produce también por irritación traumática de la mucosa que cubre el molar inferior, por las cúspides del molar superior, vitalidad disminuida de los tejidos e invasión de microorganismos; la erupción del tercer molar superior, en su intento de entrar en articulación, traumatiza los tejidos blandos del tercer molar inferior durante los movimientos mandibulares.

Además se ha reportado un caso de pericoronaritis posendodóntica, una etiologíainusual.

PATOGENIA

La pericoronaritis puede originarse a partir de una infección o por accidente mecánico.

a) Origen infeccioso.b) Accidente mecánico.

Origen infeccioso:

Se produce a partir de los elementos infecciosos que circulan por la sangre o de los que ya existen en la cavidad bucal; también puede deberse a modificaciones vasomotoras provocadas por la evolución del germen con la infección consiguiente del rodete fibromucoso. Se admite actualmente que el punto de partida de la infección se sitúa en el espacio pericoronario: el saco que rodea la corona forma una cavidad virtual que puede infectarse al ponerse en comunicación con el medio bucal, bien directamente, por penetración a nivel del saco pericoronario, o bien por intermedio del alveolo de segundo molar. Entre el diente retenido y el diente contiguo se crea un espacio casi cerrado, protegido de un saco o capuchón mucoso que no tiene tendencia a retraerse y donde van a multiplicarse los microorganismos.

Accidente mecánico:

Cuando el tercer molar inferior (más frecuente) u otro diente retenido se encuentra cubierto en su porción coronaria por el tejido fibromucoso adyacente, el diente antagonista que se encuentra brotado, durante la masticación, traumatiza con sus cúspides, esta fibromucosa, comienza el proceso inflamatorio que llega a la infección.

MICROORGANISMOS DE LA FLORA NORMAL DE LA CAVIDAD BUCALLa cavidad bucal ofrece un ambientemicroecológico favorable para la radicaciónde múltiples microorganismos y está pobladapor una variedad de géneros, especiesde bacterias y hongos.

En el paciente sano la microflora tieneun predominio de cocos y grampositivos,en particular los del grupo de Streptococcusalfa y beta hemolíticos y los no hemolíticos.Las especies que se aíslan con mayor frecuenciason Streptococcus viridans,Streptococcus mitis y Streptococcussalivarius. Entre los grampositivos tambiénfiguran microorganismos del géneroMicrococcus y varias especies de estreptococosanaerobios. Además de los mencionadosanteriormente están presentesStaphylococcus aureus, Staphylococcusalbus, espiroquetas de Vincent y bacilosfusiformes.Los miembros de la microflora oral queles siguen en importancia son los cocosgramnegativos, en el siguiente orden de frecuenciadescendente: Neisseria catarrhalis,Neisseria pharyngitidis, Neisseriaflavescens. Además existen especiesbacterianas aerobias y anaerobias de losgéneros Corynebacterium, Actinomyces,Lactobacillus, Rothia, Leptotrichia,Fusobacterium, Bacteroides, Veillonela yCandida.27,28

Tomas D. Brock menciona en su libroque la cavidad oral es una de las más complejasy heterogéneas partes del cuerpodonde habitan los microorganismos, y quepredominan los anaerobios (estreptococosy lactobacilos), y aerobios, estos últimosen menor número, que fueron aislados en laplaca dentobacteriana. El Streptococcusmutans y Streptococcus sobrinus se aislaronen la caries dental.1,10,12,18,21,29,30

MICROORGANISMOS FRECUENTESEN LA PERICORONARITISSon más frecuentes los estafilococosgrampositivos, que al envejecer algunascélulas se convierten en gramnegativos. Secaracterizan por ser esporulados, anaerobiosy saprofíticos, bacilos fusiformes yespirilos.1,21,22,31

La flora microbiana alrededor del tercermolar inferior parcialmente erupcionadopuede ser significativamente diferente dela flora encontrada en cualquier otra partede la cavidad bucal y contiene gran númerode especies altamente invasivas (bacteroides).Con frecuencia se encuentran altasconcentraciones de microorganismos resistentesa la penicilina en esta área; por estoel absceso pericoronal alrededor del tercermolar inferior inicialmente se considera unproblema más serio que un absceso

pericoronal en otra área de la cavidad bucal.29,32-37

En investigaciones recientes sobre laflora microbiana encontrada en unapericoronaritis de los terceros molares seencontraron microorganismos comoespiroquetas, bacterias fusiformes, bacteriasanaerobias, incluidos Actinomyces yespecies Prevotella, predominantementemicroflora facultativa anaerobia, entre ellos:Streptococcus milleri, Estomatococosmucilaginosus y Rothia dentocariosa.197FORMAS DE PRESENTACIÓNDE LA PERICORONARITISLos agentes infecciosos bucales sedesarrollan en el espacio pericoronario, enuno de sus recesos, la mucosa adyacenteopone a la infección sus reacciones de defensahabituales, cuando el proceso defensivono es capaz de controlar la agresión seexacerba la pericoronaritis, que se presentade diferentes formas:1,5,6,9,10,12,21,22,38

a) Pericoronaritis aguda congestiva oserosa.b Pericoronaritis aguda supurada.c) Pericoronaritis crónica.Por ser los terceros molares los quemás frecuentemente presentan estos síntomas,describimos a continuación sus manifestacionesclínicas.Pericoronaritis aguda congestiva oserosaManifestaciones clínicas:Se caracteriza por dolores acentuadosa la masticación, que pueden irradiarse a lafaringe o la rama ascendente de la mandíbula,mucosa eritematosa por detrás delmolar, cubre una parte de la corona del molary lleva a veces la presión de la cúspidedel molar antagonista, la palpación de laregión es dolorosa y puede sangrar a lamenor presión, puede palparse unaadenopatía simple en la cadena ganglionarsubmandibular, que se localiza por debajodel ángulo mandibular en los tercerosmolares en brote.La evolución de la pericoronaritis agudacongestiva o serosa es variable. Espontáneamenteo bajo el efecto de un tratamientose atenúa; los dolores desaparecen primero,y después más lentamente, aparecenotros signos inflamatorios locales. Lasrecidivas pueden suceder hasta que la coronasea completamente liberada, pero en todomomento las lesiones pueden pasar al estadio

de la pericoronaritis aguda supurada.Pericoronaritis aguda supuradaManifestaciones clínicas:Se manifiestan dolores más intensos quese irradian a amígdalas, oído y hacen desviarel diagnóstico, por la atipicidad de lasintomatología. La región retromolar es turgente,el eritema se extiende hacia la faringey al pilar anterior del velo del paladar, aparecetrismo o limitación a la apertura bucal depoca intensidad, disfagia, puede revelar unainfección más grave que se confirma por examenendobucal, la palpación es más dolorosay la presión encima del capuchón mucosoy el diente provoca la salida de una pequeñacantidad de pus, presencia deadenopatía en la cadena ganglionarsubmandibular dolorosa a la palpación.La evolución es similar a la de la formacongestiva o serosa, puede aún regresar,aunque es más raro; las recidivas se separanpor períodos de acalmia (disminucióndel dolor) variables, y el paso a la formacrónica es frecuente, aunque la pericoronaritistiene el peligro sobre todo de ser elpunto de partida de una complicación infecciosamás grave: celular, mucosa,ganglionar u ósea.Esta infección puede complicarse si seextiende al área del pilar anterior, espaciopterigomandibular, espacios parafaríngeos,espacio submandibular, espacio bucal, espacioinfratemporal y temporal profundo y/o espacio submasetérico, además puedecausar infecciones profundas como laosteomielitis.39,40

Pericoronaritis crónicaManifestaciones clínicas:Los síntomas más atenuados son lasalgias (dolor) retromolares intermitentes. A198veces se acompaña de trismo o limitación ala apertura bucal ligera y pasajera, puedecursar con ausencia absoluta de síntomaso estos pueden ser poco manifiestos comohalitosis marcada, faringitis repetidas, gingivitistórpida, adenopatía crónica o abscesosperiamigdalinos unilaterales.El diente está cubierto de una mucosaeritematosa y edematosa sensible a la presión,que a veces deja salir 1 ó 2 gotas deserosidad purulenta bajo el capuchón. Unsigno muy típico de la pericoronaritis crónicaes la faringitis unilateral, intermitente yrecidivante.Si la corona del molar no está bien liberada,

la pericoronaritis tiene todas las posibilidadesde reproducirse o de evolucionarde modo crónico. Es más raro en el maxilar,donde los dientes encuentran menos dificultadesevolutivas, también menos gravela posición de declive del orificio de comunicación,que al drenar mejor la infecciónpericoronaria limita los peligros de las complicaciones.MANIFESTACIONES CLÍNICASCOMUNESLa pericoronaritis tiene manifestacionesclínicas comunes1,2,6,16,17,22-24,41-45 independientesde su forma clínica de presentación,que serán descritas a continuación:−Se observa en la infancia, la niñez y enlos comienzos de la edad adulta, de 20 a30 años de edad y más frecuentementeen zona de terceros molares inferiores.−Dolor punzante.−Tejido pericoronario enrojecido yedematoso.−La inflamación se extiende a los tejidosblandos adyacentes.−Amigdalitis y absceso peritonsilar ofaríngeo.−Puede observarse presencia de pus.−Dificultad a la masticación.−Presencia de trismo o limitación a la aperturabucal.−Halitosis.−Disfagia.−Toma del estado general (escalofrío, hipertermiao fiebre).−Linfadenopatía cervical con mayor frecuenciaen la cadena submandibular,ganglios dolorosos y endurecidos.Se ha descrito un caso de células gigantesdifusas de linfoma no Hodgkin presentándosecomo