canino retenido max supe2485 8099 1 pb

11
Revista Facultad de Odontología Universidad de Antioquia - Vol. 13 No. 2 - Primer Semestre 2002 10 PROTOCOLO QUIRÚRGICO PARA EL MANEJO INTERDISCIPLINARIO DE CANINOS RETENIDOS EN EL MAXILAR SUPERIOR JOSÉ RADI LONDOÑO*, FLOR ÁNGELA VILLEGAS ACOSTA** RESUMEN: Una de las prioridades básicas del equipo de trabajo interdisciplinario es dirigir sus esfuerzos a la conservación del canino superior en el arco dental debido a su importancia estética y funcional. El canino superior es la pieza dentaria más frecuentemente retenida después de los terceros molares y en ciertos casos asociado con morbilidad variable. Nuestro objetivo en este artículo es el de dar a conocer a la profesión odontológica el protocolo para el tratamiento del canino retenido que actualmente utilizamos en el servicio de Cirugía Maxilofacial y Estomatología del Hospital Universitario San Vicente de Paúl. La primera fase se caracteriza por la evaluación temprana desde los 8 o 9 años y seguimiento clínico y radiográfico por parte del odontopediatra. Este elimina algunos factores de retención y si luego de hacer un seguimiento por un periodo de 6 meses a un año, no obtiene resultados positivos para estimular su proceso de erupción lo remite al cirujano para que en conjunto evalúen y seleccionen la alternativa quirúrgica más conveniente que permita su recuperación. Durante la segunda fase se ejecutan los procedimientos quirúrgicos conocidos como la ventana quirúrgica para las retenciones palatinas y el colgajo de reposición apical en las retenciones vestibulares siendo los más frecuentemente utilizados en nuestro medio. La tercera fase es realizada bien por el odontopediatra o el ortodoncista quienes utilizando aparatología removible o fija tienen como objetivo, la tracción y posterior alineamiento a una posición correcta en el arco dental. Cuando la extracción quirúrgica está indicada, se hace referencia a los abordajes quirúrgicos empleados en la retención vestibular y palatina. Palabras clave: Canino retenido, exposición quirúrgica, tratamiento temprano, tratamiento ortodóncico. ABSTRACT: One of the basic working priorities of an interdisciplinary team is to direct their efforts towards the conservation of the upper cuspid in the dental arch due to its esthetic and functional importance. Upper cuspids are the most frequently impacted teeth after third molars and in certain cases it is associated with a variable morbility. The aim of this article is to introduce to the Dental profession the treatment protocol for impacted cuspids currently used in the Maxillofacial and Stomatology Service of the University Hospital San Vicente de Paúl. The first phase is characterized by an early evaluation starting at age 8 or 9 and a clinical and radiographical follow up done by the pedodontist. If after the elimination of certain impactation factors and a six month to one year follow up the pedodontist obtains no positive results in the stimulation of cuspid eruption then the patient must be referred to the surgeon. Both surgeon and pedodontist will evaluate and choose the most appropriate surgical approach which will allow the cuspid´s recovery. During the second phase the surgical procedure is done. The most frequently used in our practice are the palatal surgical window for palatal impaction and the apical repositioning flap for buccal impaction. The third phase is done by the Pedodontist or Orthodontist who by using removable or fixed appliances aim towards the traction and alignment of the cuspid achieving the right position in the dental arch. When the surgical extraction is indicated, we make reference to surgical approaches used for both buccal and palatal impaction. Key Words: Impacted canine, surgical exposure, early treatment, orthodontic treatment. RECIBIDO: ABRIL 30/2002 - ACEPTADO: JULIO 30/2002 Odontólogo, Cirujano Oral y Maxilofacial. Profesor Titular Pre y Posgrado, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia, E-mail: [email protected]. Odontóloga, Estudiante de Posgrado de Cirugía Oral y Maxilofacial, Facultad de Odontología, Universidad de Antioquia, Medellín, Colombia. E-mail: [email protected] RADI JOSÉ, FLOR ANGELA VILLEGAS. Protocolo quirúrgico para el manejo interdiciplinario del canino retenido en el maxilar superior. Rev Fac Odont Univ Ant, 2002; 13 (2): 10-20. * ** INTRODUCCIÓN La retención del canino puede ser considerada cuando su erupción se ha demorado y existe evidencia radiográfica o clínica de que no ten- drá lugar. De acuerdo con Hurme, 1 la erupción del canino maxilar está retardada después de los 12,3 años de edad para mujeres y de 13,1 años de edad para hombres; para este tiempo aproxi- madamente el 80% de los caninos maxilares de- berían estar erupcionados. Después de los terceros molares, el canino su- perior es el más frecuentemente retenido. La in- cidencia de retención del canino superior ha sido reportada en aproximadamente 2% de los pa- cientes que solicitan tratamiento ortodóncico. 2, 3

Upload: renny-loayza-quispe

Post on 30-Nov-2015

135 views

Category:

Documents


5 download

TRANSCRIPT

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!��/

������� ��������������� ��������������� ���������������������� ���� ���������

� ��������� �� � ����� ������������������� �����

���������������� ���� ��������� ������� ���� ������ � ��� �� ���� ���������������� ��� ������ ���� ��������� �� �������������� ���� ������� ������ ��� ��� ���� ������� �� ���� �� ��� ���������� ��������� �� ����������� ��� ������������ ��� ��� ����� ������������ �������������� �������� ������� ��� ���� �������������� �� ��� ������� �������������� ������ ������� ���� ���� ������� � ������� ��� ����� �������� ��� ��� ��� ��� �� ������� �� ��� �������������������� ��� �������� ��� ��� ����������� ���� ������� �������� ���� ������������ ����������� ��� ��� �������� �� ������ �!�"���������� �� �������������� ���� #������� ������������ $��� %������� ��� &�'��� (�� ����� ����� ������������ �� ��� ����������� ������� ������ ���� )� �� *� �+��� �� ������������ �������� �� ����������� �� ���� ����������������� ����� �������� �������� �������� ��� ��������� �� ��� ������ ��� ,���� ��� ������������ �� � ��� ��������-������� �� ����+�.� ���� ������ ���������� ��������� ��� ��������� ��� ��������� ������� ��� ������ ��� ������������������������������'����������������������������������'������������������������� ��������������������/������ ��� �������� ����� ��� ��������� ���� ������������� ���'������ ���������� ����� ��� �������� ���'����� ������ ����������� ��������� �� ��� �������� ��� ��������� ������ ��� ���� ����������� ����� ������ ������� ���� ���������������������������������������������(������������������������� ���������������������������������������������� ����������� ����������� ����� ��� �� ����� ������� ����� � ������.� ��� � �������� �� ������� ������������� ����� �������� ������� ��� ��� ���� �������� ������ ��� �"�������� ���'����� ����� ��������.� ��� ,���� ��������� �� ���� ������� ���'������ ��������� ��� � ��� � ��������� ����� ���� �� ��������

��� � ����� "������ ������ �#� �$%����&�� ����'����#� ������������ ���%����#� ������������ ���� &����

����������0������ �,�� �����1�2������������ ��� ��� ��������������� ����� ��� ��� ������ �,��� ������� ��1���� �,������������� ��� �,�� ��� ������ ��� �,�� ������� ��,� ���� ��� ���� ���,����� ���� ����������� ������������� ��������� �,������� ���������� �������� ����,� ����� �,��������� ���� ��� ������� ������ ��� ��� �����������1��,� �� ���� ���� ������� 3,�� ���� ��� �,��� ������� ��� ��� ��������� ��� �,��/������ ��������� �,�� ��������� ������� ��� �������������� �������� ����� ��� �,��!�"����������� ���� $����������� $������ ��� �,������������#������� $���%������� ��&�'���3,�������,��������,���������� ������������������������������������)���*��������������������������,���������1��� ����� �� �,�� ������������ 4�� ����� �,�� ������������ ��� ������� � ����������� ������� ���� �� ��"�����,� ��� ������� � �����1� �� �,�� ����������� � ������ ��� �������� ������� ��� �,�� ������������ ��� ������ ������� �,��� �,�� ����������� �� ������ ��� �,�� �������� 5��,� ������� ���� ����������� 1���� ��������� ���� �,����� �,������� �������������� ����,�1,��,�1���� ����1� �,�� �����6�� ��������/����� �,�� ������� ,���� �,�� �������� ������� �������� 3,������� ���������� ����� ��� ��� ������� ��� �,�� ������� ��������1����1� ��� ������� ��������� ���� �,������� ������������ ���� ��� ������ ���������� 3,�� �,��� ,���� ��� ����� �� �,��&����������� ��0�,���������1,� �� ������ ����� ��� �� ��"��� ��������� ���� ��1���� �,�� �������� ���� ���������� ��� �,�� ������ ��,������� �,�� ��,��������� ��� �,�� ������� ��,��7,��� �,�� �������� �"�������� ��� ���������.�1����2�� �������� ��� �������� ����,������� ��� ��,� ������ ���� ������� ���������

�������� �� (�%��� � �����#� �������� �$%�����#� ����)� ���������#� ���*� ����� ����������

�������������� �� � �������������� �� �

���$������"���!�����������=�*����� ���%�(��������&������(�����(���������� ��������������������������������������=��������"���������#�����0����F���%��% �%

���$������#���������(���������"��������������=�*����� ������� ��������������������������������������=��������"�������%�#�����0������7:F'�����% ��

�$2��+&3����+ ��-*.���2��.*�&��#�� ������%����������,������������� ������,������������������� ������������4������,������� �(����+��� �5��(��� ��6776'�89�:6;<�87=67�

P

PP

��������

��� ��������������������������� �������� ������� ��� � ������� ��� �� ���� ��� �� �#������������� ���� ���������%�������"������ ���$� �� ��� ��1����� �������J� ����� ��� �����������������#�� ������ �� �������� ��������9A�I�5����������� ����� ��������9I�9�5���������� ���� ��)�� �������������� �#�$

�����������?BL����������������#�� �����$� %�� ��� � � ����������1���� ����� ���� �� �� ������ ���� ��� ������ ��$�� �� ������������ ������������� �������������$����������� ����������������������� �� ������� ��� ��� ��� � �#��������� AL� ��� ���� �$��������"������������� ��������� ��������������

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!� ��

(�������� �������� ���� ���� �� ��� ������� ���$�� ���9B�����������"����������� �� ������ ����$�������� ���� ��� � � �������� ��� ��� ���������������������� �� � ��������������� �� ���$��������������"��������� �����

J�������%��������������������� ������� �$�������� �������� � ��� � ������ �#�� � ��� ��������������� ����������������������$���� ��� ����� � ����� 5��� ������ ����������� ����� ���������� ���������������"����������������������� ��� �� ���� �� ��C�� �� ��� ��$�������"������� �������������������� ��������������� ����� ���������������������������������������������������������� �

&��������������� ����������������������� ���������� ���� �����������������������%$�������������������#���� ���� ������������$����������������� ��������������������#�� �������������������������� ������ ������������������ �������������������������������� ��������� ������ �� �� ������ �� � � ��� ���������"��$ � ����������� �� �������������������������� ����� ������������� ������� ����������%$��������� ����� �

&��� ������������������������������������ ������� ������������������ ������������� ��$������������������������� �� ������������� �$�������������������� ��������� ���������������� ����������������#�� ����� �� �"����������$��� �������� � ��� �� � 7� ������ ��� /� ��%�#����������&���������%�����J�������'��$�� ��� ��� 7�� E������� ��� 8��� ���������%��&������������ ����� ������������������������$������������ ����������� ����������������$�����������������������������"�� �������� ������ ��� ��� ��� ������ ��� � �������� "��$ � �������������������������� ��������

�������� �� �����

&���������������� ������������ ��������� ������ ������ �#�� � �������� � ������� ������������� � � �� � �� ����� � � � � �� ��� ���������)������ ������������� �� ��������� ��� ���� ��� ���� ��� � ����� �� &�� ���� �%����� "�� ����� ������ � ������������� ��$ �� �� ���� ,,�

���� ��

,������ ����� ������ ���"��������������������������������%������ ���� ������������$������������������������������ � �����������$� ��������������������#�� ��������� ����������� ���������� ������ � ��� ��������� ��� ���� ��� � �$������� "�� � ����� ������������� �� ��� �������������� ��������� ���������������� � �������� ��������������������� ���������� ������������� ����

���������� �� ����

'������ ����������������������� ��������������$���������������������������������� ������������ ��������� ����%������������� ��������#��� ����� ��%������������� �� "��� ���� �� ������������ ���� ��� ���������� ������� ���� ������� ��� ��� ��� ���� ��� � ��"���� "�������������������� ��� ������������ ������������"���� ���������������������*

&���#������%����������� �����������������$�� ����������������������� ��������� %������������������������������ ���������� �������� �����������������������������

����� ���������� ������������%������������ ������#�� ���������������� ���� ����$������������������������������ %���� ��� ��������� ���� ����������������"����������������� �� ������� ��� � ��������� �� ���������� ������������������� ������� ������������������� �������� ���� �� � ������������� ��$����� �%� ����� ���� ������ ��� ��� ���� � ��� ��� �����%��������������������� ��������������$��� � ���� � �� �� �� �������� � ���� ��� ���������

&������������� ���������� �������������� ��$����� ������ �� � ��� � �� ���� � � ���� � � ������ � ������������������"�����������"��$����� ����� ��� "��� �� ��� �� ��������� �� ��� ��� ������� ������������ ��� ����

&��������������������������������������������������������������� ��� �������������������� ��� ��� ��� �� ������ ����� � �"�� �������������� �� �������� ���� �������$5��������������������������� ������� �����$�������"�� � �����

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!���

�� �������� ������� ��� � ��� ������ ���������������������������� �� ���������� � �� �� � %������������������������������� ����� ��������������� �#����������������������$������ ������� �� ������� )� � � ����� ��� ���$������������� ������������������������� ������ %������ �� ��� �� �� ���������� ���������������� �������������� �������$������"������������� ��������������� $��� ���� ��������� ��� �� ���� �����������%���� ��� ���� �� � ������ ���� ������� ��� $����������� %����� ����"��������������� ������$������� ������� ��������%������������������ ���� ���������������

�!�"�� #�$�%&#'(��%

=���� � ���� �� � �������� �%� �� ��%���� ����������� ������ � "��� ��� �������� � � ���� ��$� � �������������� �� ������������������ ����� ��� ����%����� � ������ �� ������ ����� ������ ����� ����� �� � ������� ��� ������%������ � �� ��� ��� ��� ����� ��� � ������������������������������������������ ��� �������� � ������� ��� ��� ����� ����� � ������������ ��� ���� �� ���� ���� �� ���� � � ������ � ���� �����������"�����������������$���� ���� ���� ����

+��� ������� ��� ��� �� � ��� ���� �%���� � ������������� ����������������������$������ ���������������#� � �������������$�� ����������������� ���������� ���� �� �

��� ���� �� � � ����� ���� ��� ���� �%��� �������� "��� ���� ����� � ������ � �� �$���������������������� �������/� M��������"��������������� ���� �%��������������� �$������ �� ���������� ���!������ ������������ ����� ���� ������ ������ ��� �� "��� ��� ����� ��� ���� �%��������������� ����������������$ ��������ABN��&�����"��� ���� ������� � ���$��� ��� ��� �� ��� ������������� ���� ����������������� ����������������������������$����������������

&����� �� ����������������� ������������������� ���� �%�����������"�������� ��� ������$���� �� �� �� ������� ����������� ������ ������������������#�� �������������������$�������

�� ��������� ��%���� ���� ����� ���� �� ����������� ������������ ���������������������������$���� ����� ������� � ��� ��������� ������� � ��������������������� �#�����������������������������������)������������������������������������ ���� � ��� ��������� �� �������������� ����������� ����������������������������� � ���� ��� ���� �� �� ��� ���������� ����������

������ ��� �� ��������� ��%���� �� ���� ������������ ���� ��� ��������� ���� ����������� � ������ ���������������� ��������� �������������� ��� � ��� %������ �����%����� ��� ��� ���� ���� ���������������������� ��������� �����"�� � ����������������� ����� � ��� ��������� ,,����� � ��������

��)�#��)���� $� )#�)�"���)% *��#+#&��%

����� �������������"�� � ������ ��������������� ������������� ������������� �� � ���������������� ��������� ��������� ����������������$ ����������������������������� ���������*�(!� ������������ ���� ��� ����� ��� �� "��� � �$������������� ��������� ��������� ���H!�� �$������������� �%����� �������"���������������������������� ���������������#�� �

,- �#%��$�"���)% )�".#��%

&������������������������"���������������$��� �� �� ������ ����� �� �#������� ���� ������� � ����������������������������� ���� ��$����������"�������������������������#�������$������������������ ����"������� ������� ���� ������� � ������� ����������� ������ ��9!�

&�������������� ��������������*

,-�- ���)��� *��#+#&��� ���)�/���#-�8 �������� �1�O������9:>:���� ��� ���������������$�������� �� ��������� �� �����������������������$� � ��� � �������� /�������� ��� ����� � ���� ������� "�� ������� �� � ��� ��� �� ���������� � "��� ��� �� ��� �� ���� 8 ������� ��������������������� ���������������� �� ������ ��������� ���� ��� ���%� ���� ��� ������������� ���������������� ������������� ����� � ������������ �� � �� ���������� ��� �� ��� ��������� ����� ��� ���

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!� �"

,-0- ���)��� *��#+#&��� .���)���-� 8 �����$������� "�� � ����� "��� ��������� ��� ����� � ��������������� ����� �������� ������������ �������� ��� ��� ������� ������� �����#�� ���

����� ������ �� �� ��� ��%���� ���� �� ������������� ���)� ��� ������ ��� ����������������������� ��������������������� �������� "��� �#����� � �� ������� ��� �����"�� ������� �������������� �!� ��� ��� �� ������ �������� ����� � ����� ������� ��� ��������������

'������ ����������� ������������"�� � ������������ ��������� �#�������������������������#����������������������������� ���� ����� ��$���������������������� �������������������������� ��������������������� �����������$�� ���� ������������"�� � ������� �������������������)������ �� ��������������������� �$��������������,,,�� ����� ������� ����������� ��� ����

&�� ����������������%����������� ���� ��������������������������� �������������������������������������������������#����������������$�������� ��� � ���������� �������������������� ���������� ��� ����� � ��� �������� "��$ � ������ ���� � ��� � ������� ���������� ���"������������������� ��������������� �����$���� �� ��� ����� ��� ������� ���������� � � ��� ������������� ������������������������� ��������$ ��9���A!�

,-- %�&�1% $� #�.%������ �.����-� 2��� ��� �$��������� �-� �� � ���9:<>���� ������������� ( ����� ���C� �������9:<@���"�������� ������$ ������������������ �����������������������$����� ���� �������� 8����� �� � ������� � ���������� �� ����� ���� �� ���� ������� � �� � ������ ��������������������������� ����� ���������������5%����������������������

8���� �� ������ J�O�� ��� 9:@9�� �� ���� � ����������1P��������9:@>������������ ����������$5���������������� �� � ���������� �����$��� ��� ��� �#�� � ���� �� �� ���� ���� � ����"�� � ������������ ����������"�� ����������������������#���������������� ����������"������� ��������� ���������������������7� �������������#���� ����� ���������������

������ �������� ���� � � � ����� � � �������� �� �#��������� ����� �� �������� ��������� ��������� ����� � � A� �� I������������"�� ��������� ������� ������ ������������ �$��������������������� ����������������������$����� ���� ���� ��������������������5%�������������� �� ��������� �������� ��I���>!�

,-�- ��"%���� $� .�)%�%& � %#�� ��%���$� ��� #�)������-���� ����������"�����������%�� ��� ����� � ��� �� �� ��� ���� ������ �%� ����� �� ������� ���� ���� ��� ������� ������ � ��������������������������� ����� ������������� ������������ ���� �� � ������ ��� ��� �� ��� ��� ����������� ������������ ��������������� ��$��������������

&��"����������%�� ���������������������� ����"��� ��� ���� � �� �� ��� ��� ��� ������� ���������������� �������� ������� ����������������������� ������� ��7���� ��� ������� � �����$������� ���������9�>>L���� ����������������$���� ���������� -�� �#����� ���� �� ���� ������������������������������ �"����� �����$�� ������������������������������������������$���� ����� � ������������������ ���� ������"��� ���������� ���� ��� >������� ������� �� ������� �������%�������� �����������

&�������������������� �������� �����������$���� ���������������������� ����������������������� ��������� ����������� �"������������������������� �����"�����������"�� ��� ������������������������������� ��

8 ����"��� ���������������������������� �$���������������������� ������������� ������������ �������������������%���������� ��������������� � � �� ���� � �� � ������� ���������� ����� �#��� ��� ���� ������� ���������� �� ���� ��$�� ��<��;��@��?��:��9B!�

,-�- �2����� $� )+���-�/� M��� ���9:@<�� ���$��� ��� � �������� ��� ���� ������� ��������� ������������ ��������"�� � ���������5�������Q�����Q���������������� ��������������������� ����%� ������������ ������������������������������ ������ ���������� ��������������3� ��� �$����� ��� ������ ����� ��� ����� � � ��������� ������ �������������������� ����� ���� �$���������������������������������������� ������������������#��� ���� �����������

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!��)

�� � ����� ������������ ��������� ��� �� �#����$�����"�� � ����������� ���� �������������$������ ��� ��� ��������� �� "��� ��� ���� ������� ��&�����������������������������������$��������������������� ���������������������� ����� � ��� ��� ���� ����������

��� ��������� ����� �/ ��������� ���������$ ������"������������ �"������������������"���������������� �������������������/�����$��������� �������������������� � �������� ����������������"������ �����������������������"�� � ������� ����� ����������� ��������"�������#�����������"�������������������������$���������� ������������������������� ������ �������� � ������������� ��� ���� ���� ������ ��� ���� ��������� � ���� � ������� ����������

,-�- ��.%����%��"���)% $��)��-� &�� ��������������� ��� �� ��� ����� ��� � �������� � � � ������������� ����������"�������������� ������ J���������/�O�� ���R������� �����R����

�� ���������� ��� ������ ���� � � ��� ��������������������������������� ��� ���*�9!������� �������������������� ����������A!���������������� ������ ���������������������� ��"������������������� � ������ ����� �������������I!���� �������������� ��� ����� ����"����� ��$�� ������������ ���� ��� � ���� ���� ��

7��������������� ������������ ���������� ���������� ������ �� � ������ �������"��� ����� ��������� �������� �� � ������� �� ���������� ��-��������� ��� ������������ �� ������� ��%���� ���� ������������ �� ������ ���

,-3- ��)%)#��.���)� $��)��-� &�� � ������������������ ���������������������� ������������������ �������� ������ ����������� 5���� &�9:9<��S������ �� ����� � �� ������� ��� ��� ������ ������� �������� ��� ������� ���� �� ��"��� ����������� ���� ��� � �������� ��������������� ��� &���� ������ ����������� � ����$����� ��� ���� ������� "��� ��� ���������� ����$�����/�������������� ������������������� ��������� ����� %� ��� ���� ��� ���� ������ ����� ������"���������� ������������������ �$�������� ���� "��� ��� ��� ��� ����� ����� ������� �������������

������ ��� ������� ���� ����������� � ��� ���� � � ������ ������*� 9!� ���� �#���� � ����������� ���$���������� ���� ������������A!��������������� � �������� ���� � ��� "�� � ����� �� I!� � �$�����������������������������#��������������� ���������� �������������������� �����

&�� � ������������ ��������� ��� �� �#������� ����������������������������������������������� ������ ������ ����������� �����������������1��� ���� ������� ��������� ���������������������� %���� ��I��9A���$���������������� ������"������������� �"��A��>���������������� �������������

���"����+�� ���������� ,���*-���"����+�� �������� ,��.���-��� � "��%����/�� ����� ����+����

��������

��� �������� � �������� ���� ������� ��������������������������

�010�"(2���0 1(/�3�� �010�"(2�� ��3�1(��

���"���� �� �� ��%����&���%�����������&�� ��%����������������14���� ��� �'���5����%����&�

6����������%�����

3%�J����������.��� �9%����� �$�����������������I%�&� �� �����.���8%������� �$�<%������������

�010�"(2���0 1(/�3�� �#&#;"DO;�(���&D;�

���� ������� ������������

���"����+�� %��������7�%�������8�����

���7������ �/�"��%����� ,�����-���"����+�� %�������� ,9�� ����-

4- ����������� ������

8� �������� ���������������"���������������������������������������� ������ ����� ������������������������������ ���������� ���� ������������������ �������������������������������������������������"����������$������ ����� ������C����������������������$����������������� �������������� ���������������������� ����������������������������� $��� ���� ���� ��� ���� ������� ��� ���� ������������������������������������������ ����������������������������������������� $��� ��� �� 9!�

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!� �*

����� ��� �������H��� ���� � ���#� ����������������� �����������*�9!��#������"������������������ �� � � ��������� A!� �� ��� ���� ��� �������� �����#�� ���I!��� %��������#��������������� ���>!� �� �������������������� ��<!� ���������� ��� �������� �#����� ��������� �� ��� ���� � ����� �������� ��� ��� � ���� ������ ;!�#������ ������ ����������� �� ��� �������� ���������� � ��������� ����������

&��� ������������������������������ ���������� �� ���������������"��� � �#�������"�� � ��$������ ���� ��

8 ��� ���������������������������������������� ������������������������� ���$�����������������%��D���� ������������������ ������� ����#$� ������ ��� ���� � �������� � ��� ����� ����������� ���������E ������������������������� ���� ���$ ����� ���� �������������� � �������� "����� ��5����� ���� �������� �#���� ��� ��5���������������%�������� ������������������%���������� ��� ������������������

�� � ����� "�� � ���� � %� ���������� ��� ���������������������������� ���������������������� ��������������� ����������������� ����������� ���� ������������������������������ ���� ����� ����� ���� ������� �� � ��� ���� ���������������� ���������� ������� � �� �������� �������������� ����������������

4-�- %�&�1% ���)�/���# ��"�����# 5��#�67-&������������� ����������������������������� ����������� ������� ��� ����� �� � ����� ���$� ����� �8 ���������������� �+�������������������������� �����I������������������� ����� �������������������� ���� ����������������������� ��� ��� ���� �� � ������ �������� �����������������%����������� ���������������� $����� ���� ���������������������1���� ��� $����������� ��������� ���� ������������ ����� � "��� ����� ���� ��� ��� ������������ ������������������7��������������� �$� ��������������� �������������� ������� ���� ����"����� ���������� � ���������������������� ������� �����7����� �"��� ������ ���� $�������������������� ������ �"������� ���$��� �� ����� ��������� ��� ���� �� ��������� �

���� � ��� � ��� ������ 1��� ������� ��� ����������������������"�� � �������� ���� �� ��������������� ���������������� ����8��$�� �� ��������� ������� ���������������� �������������� �������� ��99���9A!�

4-0- %�&�1% ��#����# �%� #���1��)��5�8"��7-� /�������� ���������� �� � ��� ������ � ������������� �� ����������� ����� � ��� ������� � ����� �������� � � �� �������� �������� �������� �������� ��� ��� ��������� �����������%����

/������������������������� ��������� � ������� �������������������������������������� �$�������������� ������������� �������������� �"��� ������� ����� ��� � ���� �������� ��� �����$���� �� ����� ������������������7���������������� ������������������ ������ ���������� ���������� �������� ��9I���9>!��1�������$�� �������������� ���������������������C�����$��� ��� ������ �� ��������� ��� ��� ������������ �������� ���� ����� � ��� %������� ��#������������������ ��������������� ������ ��� ������������������ �������

4-- %�&�1% .���)��% �%".��)% % $� ���6�"��#��$� 59%.#���%�:���#��7��(� ������������� ���"������� ������������ �����������$������������������ ����#� ��������������� ��������� ��� ��� ������� ������� ���� �#�� �1����������������������������������������� �$��� ������������������ �����&�������$���� ��� ����������� ������ ���� ������ ����5 ����� ������� �� ��� � ������ ���� �� ���� ��� ����� �������� ��������� ������� �� � �� ����$�������� �������� ��9<���9;!�

7������������ ���R ��� ���������9:<:��� ��� ��������������� ������� ���������������$��������� � �������� ������������������������ ���� ���� �������� ��9@���9?!�

&������������������������������� ��������$������� ��������� ����� � � ���� �� �� ��� �� ���� ��������� �� ��� ���������� ���� �� ����������������������� ���� ���� ����� ��$������C �� �� ��� ����� ��� �� �� ��� ��� ����� � ������� � � � �� ���� � �� �#� ����� ����� � � �� ��� � ������� ����� ��� ���� ����� �������� ��� �� � ��������� ��� �� �� $

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!��+

��������������������8 ���������������$���� � ����� �����*� 9!� ���� � �� �������� "������ ��� ��� ��� � ���� ��� ����� ���� � �� ������� ����� ������ ������������� ���������$����A!��������������� ����������������������� ������� ������� �� ���� �� ���� � � � "�������������������������I!� ����������������� ���� %����"����������������������������$� ������ ��� ���� ��� ��������� ����� ����� ��$ ������������ ���

4-�-: %�&�1% .���)��% 5;��$�#�#7-�/������$ ������� �������������������������� ��������$����������� ��%�� ���������� ����� ����������������%���� ������ �� ��������������������� ����������� � �#���� � �� �%�������� ������ ��/������������������������������������ ����� ������ �"���� ��� ���� �������I��>���������%��������� �������������������$���� �� ������ "�� � ����� �� ����� � � ��� �"������������������ �������� ��9:���AB!��1�����$����������� ���������������������� �������$��� "��� �#����� ��� ������� ���������� �� ���� ���������%�������������������

�������

&�� � �������� ���� �������#�� � �������� ����� ���������� � ��������������������� ��$�������������������������� ��������"������$��� ��� � ��� ��� ��� ����� ������� � ���������� ��� ����� ��� �������� ���������� �� �$��������"������������ ��������������� ��������������� � ��� ������������ ��� �������������$ �� ����� ���� ���� ��

1��� ������ � ������ "�� � ����� ��� ��� ���� ������������������5�������������������#���� �����$������#�� � �������������� ������ � �������� ��������� ���� ��#� � ��������������������������� �������������� ����

E ���� �������� ��� ���� �� �� ���� ��������� ������������� ������������������ ��������$��� � ��� � ������������ "�� � ����� ��� QE����T�� � ���Q� � � ����� � � �� �� ��� ��� ����$����� ���� ��� � �� ��� ����� �� � � ������ ��������� �������)� ������ ��� ��������� ������*�� ����������� ������ �� ������������$�������������������

������ �� ���������������� ��������������� �$����� "�� � ��������� ����� ��� �� ��� �� ���$�������� ������ ������ ��� ���� ��������� ������������� ����"����� �����������������$������ ������ � � � ����� � �� �� ������������������ ������������� ����� ���� �$�� � �A���I�������������"�� ��������� ����� ������� ������������ ��������������������� �������������������������������� �������������� � ��������������� �������������������������������� ������������������������������������ ��������� ������������ ������������ "�� ������� "��� ���� ���� ��� �$� �������� ���������� � ������� �� � �������$������� � ������������� 1����� � ���� ����������� ��������������������������������������$�� ��� ����� �� ����������� ��������� � � � � ���� ������� ��������� ��� ��� ������������� ������#�� ����� �� �

7�� �� �������� "��� �� ���������� ��� ��������������������� �"��������������� ��������� ��� ���������A*9������I*9������������1���� �����"�� � ����� ���� ���������� ����� ��� ��� �$���������� �������� �� Q� ������� �� �Q� ������������ �������#�����"�� � ������������������ �� �� ������������ ��� ��������� ��� �������������������� ���� ���#���������������� �� ������ ��� ������� ��� ���� ��� �� �� ��� ����������������������� �������� �������������� ���������� �"����� �� �������$���C������������������������"����� ������� �$�������������������������� ���� ����"�������������� ��������������� ������������"�� � ����� ��#���� �����������

1�� �� �� ���� ��� �� �#����� ����� ��� ����� ������������� �� Q� ��������� ��������� $�Q�"���������� ����������������������������� ���������� � ��� ������ � ��� �� ��� �� ������������������������������������� ��� ����$������ ��� ����������������� ��� ��� � ����������� ��������� ��������������������������������� � � �� �������� ��� �� �� ���� ��� ���� �� ��� ���������������������� �������������������$�������������"��������������� ��� ���������� ����� �������"�� ��������8� ������� �$�� ����� ����� � ������������ �� ��� �� � �������� ��� �� �� ��� ������ �� � ���� �� ���� ����������"�� � ������� �������������������

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!� �,

��� "��� �� ����� �� ���� ������� ��� �� �� ��������������������� ����������� �����������������$������ ������ ����#������������ ��������� ���� � ����� ��� "��� ������ ��� �������� �� ��������� ������ ����� ��� ����� ����� "��������� �� ���������� ���� ��������� ��� �������� ����� ��� � � �� ����� �� � � ������� �������������"���������� ������� ���� $������� ��� ����� ����� ������������ ��� �$���� ��� ��� � �������� ��� ������� ��������� ����� ���� ���� � ������� �� �� � ����� ��� ���$��� ������ ����� ����������������������������������������� � ��������������������������#�� ���

�� � ��������� Q�����Q�� ��������� �/ ��������

��� �� "��� ��� �"��� �� �� � ������� ���� ������������������� ���������� ������� ������ �������� ������ ��� � ������� � � ��� �� ������������� ������ ������"������������������� ������������� �������������������������� ����$������������������������ ���������� ������ ������������������ ��������������������������������������������� ������� ����������������� ������� ������������������� ��������� ���������&��� ������������������������$�� ��� �#������� ���� ��� �������� ����������������������������������� �������������

�� ���������� ������ ��� �� �� ��� ��� ���� "������������� ������ � �� ���� ������������$����������������������������������� ������ �������������"���������E� �������/� ������$� ��� ����� � ������������ ��� �������"��������� �� ����� ��� "��� �� � ������ ��������� ���� �� � ������ ����������������� �� ��� �� ��#����� ���� �������� &����� ���������������� ����������� ��������� �� ����� ��� "������� ����� ���� �� ����� ����� �������������� �������������������� ���� � ��5��� "��� ��� ;?L� ��� ���� ���������� ������������ ����"�������������I?L����$��� ���� ������� �� ���� �������� �� ��� ����� ����� ��� ������ �"����� ����$����� ��� ��� � �������� ������������ ������������������� ��������� ��� ����� ����� ��

/������������� �����#�������"�� � ������������� ��������������������������� ������ ���$���� � ��� ���� ��#���� ��������� ��� �� ��%� � �� ��

���� � ������������� ��� ��������� ������� �������������8 ����!��� ��������� ������������%���������������� ���� �������������������� �� "��� ��� ����������� � �� ��� ��� ��� ���������������������-�����!������ ��� ���� � ��� ����������� ��� � �#���� �� ���������������"���� ��� ������������������������������������

8 � ��� ����������� ������� � ��������������� ���������� ����������� ������ �� ���������������� ��� � ��� ���� � ��� ��� ���� ���� ��� ����������� ������������� ������������� �)����� ��������������� ��������������������� ���� ������������� ���� ����� �������������/����������������������������� ������ �������� ���%����� �������� ������ ����������� ������ ��� ������ ������� � �������� �� H� ��� �������� ������ �( ��� ������������$�� ��� ������� ���� ����� ���������� �� ���� �����������

&�� ������� � �������� �� �S���� � ���� ��� ���������%�������� ����� ����� �� ���������� �#� ����������� ��%�� ������ ������������$���� ����#� ���������������� ��������� �#�$��� � �� �%��� ����� ������� �� ����� �������� ���������� ��� ��� ����� ��� �� ��� ������ �� ��� �"����� �������� ���������������

�����������<

1 �=�� �D��������5�&$���*� ��F����������������%���/������

0�0���3�����

B�����J��%� ������� ��� ������ �� ��� '�� �������� ��������������'%��H��)���"'��%�3484-��3:>9?0�33�3<

)� '�� �E�B��B�2������J%�������������I%578���������������'� ��������'��� DD%��� ������� ���� �� ��'%�����E���������=�������(�'���34:3-�380�33:<�4

&'�������/��H� �������E%��� ��� �� ���� ��� ���� ��������*������� ������%��� ������E ��%�34:5-��9:0�38<�3:5

�'������%�)����� ��������� �� ������%��D��H���'������E���%�3494-�3<0�366I�3696

3%

9%

I%

8%

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!��-

��*������� ������%����'������������������������2���%���H���'��)����� ������'��%3448-�36<0�:3�79

B������)�H%�E���� ������������������������������ ���'�E���� �����'���� �%�������E���%�34<:-�40�3<�99

"�2���)��Q��'�H%���E���� ������������������������������*��������"�����%���������������������%��)���(�� %�34:3-330�I83

= �Q���"%�E���� �����'���� ������������'�����������*������� �����%�/��)���H��34:3-�3360�9I3

J��������������"����B%��E����������������������������������������������������������'%�����H���'�%�3477-790�<I�:8

B������D�B%�����������������������������*������� ������%/���H��������E���%�34:7-�<03I<

B�������H%�����&������������������*������� ������%���������������������%���H�������E���%�34:4-�970763

E������B����(���!����K��%��������� �����������%�/�� �����%=����%�3447��77�396

L������H%��(�����������������������������������'����� ����*������� ����%��D��H��(������� �����������)��%�3453-�30<:�7I

B������&�K���'�����H�)%�(���������������������� ���2�'�'������� ����*��������������������'0�/��H����'�%347<-�I0�74�5<

Q������K��%��=���������������� ����0�B����#"%������ ��������������0��)���"�����;��'�����34<4-�767�799

K������K��(����H��(������E�������=�����@������B%��������&� �� ��������������#������$�� ����=�*����� ���%��/������������0�=���-��34:70�385�3<I

H� ����B%�&'����������������*������� ���������� ����%��%�H���'�%�345I-�58039<�3I9

#�� ����E��Q�����H%�D� �������������� ����������*������ �����%� ��� ��������'� � ���%���������'�%� 3457-<70II9�I8:

E '�@� H� (��/������ ���/������ H� (�� H�'�� H� (%� � E�������D��� �� ������%����������������� ��� ��� ���������%D��H�������'����E���%�3449-��J���7�8<�<8

�� '���L�B-������E������%I��-� ('������'��0�E������-34:3%�4<�35I%

�$��@�����@��H�E%�"�������/� �����=�*����� ���%�3��-�=����0�= K��2�B���-3443��953�I99

���C���)�=-�"�������/� �����=�*����� ���%3���-/������������0�(������� ���-�3457%�<5�36:

L�������E%�#���'�����������������������/�'������'� '��������(����'���%�)� '�M�'������RC�����'���C34:I-�I40�8<3

<%

:%

7%

5%

4%

36%

33%

39%

3I%

38%

3<%

3:%

37%

35%

34%

96%

93%

99%

9I%

H� ����B%�&'��S/�������������T��������������� ����'%���H���'�%�3474-�7<>9?0�38I�3<3

Q����� �=�=��E'������N%�&'������ ����*������� �����D%������2���� �� ���%���E)"�H�)���"'��%�344<-�:9><?0I37�I98

=����H�(%�����������������������������*������� ������%�H���������%��34:5-�9:>39?0�77<�75I

L��������/�B%�)���������������������������*������ ����� D��� ���%�&'����������'�����%� 3453-� <3>3?0�I6�I4

E'������N��=�����=��Q����� �)%��#�����)�����������D��� ��������������������*������� ���������� ���%���H���)������� �3445-394�>36?0�38<6�38<8

/��'�����E��D��� ����*������� ������%��������2%�����H��'��)����� ������'��%�3449-363�>9?0�3<4�373

)�2��� � /%� ������ ����%� � D�� ���������� ������ �������������'�%�3484-�34�0�74�46

/����%�"���� ��� ���������� ��� ��!������ ��� ��'���� ���������������� ����'�DD%��E���� ������ ����������%���H���'�%�3458-�5:><?0�867�835

������������ &�� ��� H�N�� /������ "'%� ��'���� ������������ � ��� '�� ������� �����*������� ���� � ������%����H���'�%3459-�53>I?0�9I:�9I4

Q����� �=�=��E���)��E'������N%�&'������ ����*������"�����%� DD�"���� ��� ������ '��� � ��� ��������%� ��E)"�H)���"'��%�344<-�:90�I9<�II8

;������ "� �%� ������������� '�� �� '�� ��������%� H(��������%�34<8-�9<0I5

������������&�������B��%�������������������� �������'��@��������� '����������%��H��(��������%�34<7-95>9?036:�336

B�2��K��%�=����������E������%�9��-�/�����0�L���'-�345<%3:3�3:9

�������=��)U��� ����%�����������������*����������������'%�����H���'�%�3478-�:<0�834��899

E'�����L�K��B�����=�Q�������/�=%����*���C��������(�'�����%�8����%�('������'��0�E������-345I%�5�4

E ������ H� H�� �������� H�#��Q�'����/%� ������ ��� ������'�����%����D(%�9663%�&'��������������� � ���94

=����H�(%������'���� ������� '�������� �����������%���H����'�%347<-���:5>8?0�I:I�I46

"���C�)%�&'������������ ��� ���� �� ������%� � �����'�������� ��������%��H����)������� �347<-�5905I:

"��� �������"�������"��K����������"���������(��(��������K(%�&�������� ������������������������ �

98%

9<%

9:%

97%

95%

94%

I6%

I3%

I9%

II%

I8%

I<%

I:%

I7%

I5%

I4%

86%

83%

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!� �.

������� �� ������ ��� ��!�� "��� #�!#$��%&'#���$#��$��#�������������!�%(

���������%��$#)���*�&� +����!��$��#�&���,&�!��-�� ����"�#%.%,#$������ #��(

��������� !#*�/&� ��� ������ ��� ��!�� !��$&�,�0&�!���&*#$#)����#$��� #�-&��$%��!&��$���"��%� #�#1�!�(

���������%�!#&,%�2�����%#��#$���!&�!��*���%�$#��%� ��$#)��!���$��#�&��&%�&!&� &'�$&'���* &(

������� �$&� %&��%�!#&,%+2#$&�#�'�!#� &���,&�!�����%�*�$$#)���"�#%.%,#$�(

������� �� $&� %&�� %�!#&,%+2#$&� �� �&*� 3'�*�*(� � 4*5%-�*����� $�'4#&��*�&� +��&�������!#%�$$#)���!����� %)��!���%��$#)�(

������� �� ��� �/&� !�*��5*� *�� #�!#$��%&$�!#'#�� &�"�#%.%,#$&�"�����%'# �� ��$�'�� �$#)�� !�� 4& )�� �#�,���� ��%�� �� %�$$#)��&% &!)�$#$�(

������� �� %�!#&,%�2��� ���&%+'#$�� "��'��* %�� %� ��$#)�� !�� $��#�&� '�6#��%#1"�#�%!&��&%����"�#* ��!�� �,�%&(

������� ��� ��� �/&� !�*��5*� !�� �����$���$#)�(����$��#�&�$&� #��)�*���� %)�!���%��$#)��7��* +��%)6#'&������,�%�����%$&!�� ��(

������� �� $#$� %#1�$#)�� �&* �%#&%� �� ���&*#$#)�� ��#$��(� 4*5%-�*�� '�$&*�"��%� #�#1�!��*&4%��$����&�!�� ��(

�������� ����� � ��� ������������������ � � ������������ ������� ������� �� �� ������� �������� �!!��/

����������!#*�/&���� ��������� ��!��!��$&�,�0&����� #�&���%������8�'#�%$�!�(

�������������-�$#)��!��$&�,�0&����� #�&$&'��� &(� ��� ��"�� �� -�*$��&��%-#&*&��*&���� #�&��*�*�$$#&��!&(

����������!#*�/&�!���$&�,�0&�!��9��!�%�%(

������������������� ��!��#�!#$��!#*�/&�!�$&�,�0&�*�'#����%(

������������-�$#)��!��$&�,�0&�*�'#����%7�&* �& &'���$&%&���(� 4*5%-�*�����$&%&��!���$��#�&�%� ��#!&(

���������� !#*�/&� ��� ��������� ��!��!�$&�,�0&� *�%$���%� $&�� !&*� %���0�� �*-�% #$���*(

����������#�$#*#&��*�������$&�,�0&�*�%$���%$&��%���0�� �*(

�������� ����-�$#)��!���$&�,�0&����� #�&(���&4*�%-������%&'#���$#��)*���"���#�!#$�����&*#$#)��!���$��#�&(

����������*� �%��*�*���*&%#��!���$&�,�0&���� #�&�$&'��� &�"����-# �����,���%�$#)�!��8�'� &'�*(

������������-�$#)��!���$&�,�0&����� #�&!��9��!�%�%(����&4*�%-���%&'#���$#��)*��$�%$��!�����������'�!#�(