La fisiologa de la auscultacin cardiaca.

Ha habido una reduccin en las habilidades y destrezas de los estudiantes de medicina y residentes de diagnosticar e interpretar los sonidos cardacos y murmullos. Esta prdida se ha producido a pesar de las nuevas y sofisticadas modalidades de enseanza, incluyendo la instruccin grfico, grabaciones digitales, y la simulacin mejorada por computadora. Aunque la razn de reduccin de estas habilidades no es del todo claro, el aumento de la disponibilidad y la promocin de nuevas modalidades de diagnstico, una reduccin en el nfasis en la enseanza de la auscultacin, la falta de confianza de los mdicos, y el aumento de la preocupacin por los litigios pueden estar implicados en el aumento de la frecuencia de ordenacin de las modalidades de imagen adicionales. La auscultacin por un experto en la materia permite el diagnstico en la mayora de los casos peditricos mencionados para la evaluacin de un soplo cardiaco.En la infancia la gran mayora de los soplos cardacos son inocentes. Aunque el ECG puede descartar cardiopata estructural anatmica significativa, la nica manera definitiva para diagnosticar un soplo cardiaco inocente es por auscultacin. Por lo tanto, es importante que los pediatras sean capaces de auscultacin, tanto como el tiempo y la modalidad de ahorro de costes y proporcionar un diagnstico preciso, engendran la confianza del paciente, ofrecen una explicacin de la presunta causa, y para proporcionar la instruccin adecuada sobre los cambios de estilo de vida y profilaxis de la endocarditis. Con frecuencia, las personas se conocen de manera inapropiada para estudios de diagnstico por s sola, ms comnmente ECG. El procedimiento no es costo ineficaz como un estudio de diagnstico preliminar, y los padres no puede estar provisto de retroalimentacin apropiada. Aunque a menudo se les informa de que se ha detectado ninguna anomala, los padres a menudo se preguntan sobre el significado del soplo en lo que respecta al ejercicio, la participacin en actividades competitivas y profilaxis de la endocarditis. Adems, los pacientes referidos para evaluacin ecocardiogrfica de soplos cardacos son a menudo en el rango de edad en el que la sedacin consciente, con los correspondientes riesgos, es necesario obtener estudios de diagnstico de calidad. Si la sedacin no se emplea en el paciente que no coopera, y los estudios de imagen son incompletos o tcnicamente pobre (como puede suceder en los laboratorios de ECG que realizan con poca frecuencia los estudios peditricos), se pueden producir interpretaciones errneas, y la enfermedad significativa pueden perderse o despedidos.Mdicos de atencin primaria estn en la mejor posicin para proporcionar un diagnstico preciso y tranquilidad. No todos los soplos cardacos requieren canalizacin. Una mejor comprensin fisiolgica de la fsica del sonido y la creacin murmullo debe sentar las bases para mejorar las habilidades y la confianza en la descripcin e interpretacin de corazn peditrico sonidos y murmullos.Que es un sonido?El sonido es la sensacin de audicin causada por la estimulacin de los nervios auditivos por las vibraciones transmitidas en un medio. Las vibraciones son causadas por la compresin rtmica y rarefaccin de molculas dentro de un medio (Fig. 1). Las caractersticas de transmisin, la velocidad, y la fidelidad de estas vibraciones u ondas rtmicas variar tanto dentro como en las interfaces entre los diferentes medios de comunicacin, generalmente aire o agua. El tmpano recibe y responde a estas formas de onda de presin mediante la conversin a los movimientos cinticos minutos llevadas a cabo por la cadena de huesecillos en el odo medio. La cadena osicular sirve para amplificar o atenuar la seal vibratoria antes de que se lleva a cabo a la ventana oval de la cclea del odo interno. En el odo interno, el movimiento de fluidos linfticos a cada lado de la membrana de Reissner estimula las clulas pelo fino del rgano de Corti, resultando en flujos inicos y la neurotransmisin de seales a la corteza cerebral. Las ondas de sonido tienen tres dimensiones: intensidad, frecuencia, y el timbre o calidad

Intensidad o el volumen.La cresta de una onda de presin tiene una altura o amplitud dada (Fig. 2). Esta amplitud determina la percepcin de la sonoridad. Hay una gran gama de amplitudes sobre el que los sonidos pueden ser odas. Los sonidos ms fuertes causar dolor y tienen amplitudes ms de 1 milln de veces mayor que el ms tranquilas sonidos audibles. Para adaptarse a esta enorme alcance, amplitudes de sonido se miden en una escala logartmica. La unidad de medida es el decibelio (dB). La intensidad del sonido o de la percepcin subjetiva de la intensidad vara con el cuadrado de la amplitud del sonido. La intensidad del sonido se mide por comparacin con un valor de referencia (generalmente la intensidad del sonido ms suave que los humanos pueden or). En una escala de decibelios, medido de sonido en decibelios 10 tiene 10 veces la intensidad del valor de referencia. A los 20 decibelios la intensidad es 100 veces mayor, y en 30 decibelios, que es 1000 veces mayor que el valor de referencia.Frecuencia o tono.La distancia desde la cresta de una onda de presin a la siguiente es la longitud de onda (Fig. 2). Esta longitud de onda depende de la velocidad a la que el sonido puede viajar a travs de un medio dado y la temperatura. El nmero de ondas de presin por segundo es la frecuencia y se mide en Hertz (Hz). Con longitudes de onda ms cortas hay ms ondas de presin por segundo, y las frecuencias son ms altos. Por el contrario, con longitudes de onda ms largas que las frecuencias son ms bajos. La frecuencia de una onda de presin determina la percepcin de la altura; frecuencias bajas se oyen como un tono bajo y frecuencias de hasta un tono alto. El rango de frecuencias en el que los seres humanos pueden percibir el sonido es el rango audible. Se extiende desde un mnimo de 20 a un mximo de 20000 Hz. El odo humano es ms sensible a los sonidos entre 500 y 4000 Hertz. Este rango contiene la mayora de las frecuencias del habla normal. La mayora de los ruidos cardacos y murmullos oscilan entre 5 y 800 Hz. Las bajas frecuencias no son escuchadas, as y necesitan amplitudes mayores a sonar igual de alto. Tenga en cuenta que muchos sonidos que emanan del corazn estn por debajo del umbral de audibilidad y en consecuencia son mejor percibidos por palpacin.Calidad o timbre.Adems de la frecuencia e intensidad, otros aspectos que influyen en la percepcin de un sonido o soplo. Una cuerda de guitarra, por ejemplo, no slo vibra a lo largo de toda su longitud, sino tambin en los segmentos de mitades, tercios, cuartos, y as sucesivamente. Cada segmento entonces vibra dos veces, tres veces, cuatro veces, y as sucesivamente, tan rpido como a toda la cadena. La vibracin de toda la cadena produce la frecuencia fundamental o primario; las amplitudes dbiles de la frecuencia fundamental o frecuencias secundarias constituyen los armnicos. La misma nota musical desempeado en diferentes instrumentos suena claramente diferente. El timbre o la calidad de un sonido se refiere a las partes componentes de una forma de onda compleja. Estas mltiples formas de onda de accesorios o insinuaciones diferenciar el carcter de instrumentos musicales tocando una nota musical de una longitud de ciclo similar. Por lo tanto, es matices que diferencian a un violn o el piano tocar la misma nota (por ejemplo, C media en una longitud de ciclo de 256 Hz). Aunque una variedad de trminos cualitativos se han empleado para describir los soplos cardacos (por ejemplo, '' ruido '' maquinaria '', '' o '' soplan '') slo hay dos cualidades fundamentales de sonido: la msica y el ruido.Armona o msica.Las caractersticas individuales del sonido dependen del nmero y la amplitud relativa de los armnicos. Cuando los armnicos son mltiplos de la frecuencia primaria, crean un sonido agradable denomina '' armona '' o '' msica ''. Por ejemplo, si la nota principal es el Do central (256 Hz), la msica es producida por alusiones en ciclo longitudes de 512, 1024, y 2028 Hz. La conciencia de los armnicos y matices le ayudar en la comprensin de la calidad musical de algunos soplos cardacos.Disonancia o ruido.Cuando una onda sonora se compone de muchas frecuencias diferentes y no relacionadas, una calidad musical ya no se puede percibir. En cambio, la onda de sonido parece disonante y spera y se describe como '' ruido ''. El ruido puede proceder de cantidades variables de flujos turbulentos de gases y lquidos. Por ejemplo, el agua corriendo a travs de tuberas, aire que escapa de un avin, o la sangre que expulsa el corazn a travs de una vlvula estentica hace ruido.Cuales son los soplos?.Los soplos cardacos son audibles ondas sonoras turbulentos en el rango de 20 a 20.000 ciclos / segundo que emanan del corazn y el sistema vascular. Son comunes en pacientes peditricos y representan la causa ms frecuente de remisin a los cardilogos peditricos. Mientras que slo el 0,8% y el 1% de la poblacin tiene la enfermedad cardaca congnita estructural, hasta el 50% y el 85% de la poblacin tiene un soplo en el corazn inocente durante la infancia, y estos murmullos debe distinguirse de murmullos asociadas con cardiopata congnita o adquirida significativa enfermedad.La naturaleza de los soplos cardacos es a menudo influenciado por la edad del paciente al momento de presentacin, y se requiere un conocimiento profundo de la secuencia de eventos cardacos y la evolucin de las circulaciones fetales, de transicin, y postnatales para identificar y diagnosticar correctamente murmullos.El ciclo cardiaco.Sonidos cardacos y murmullos que surgen de la turbulencia o vibraciones en el sistema cardaco y vascular pueden ser inocente o patolgica. La comprensin de la cronologa de los acontecimientos en el ciclo cardaco es un requisito previo para la comprensin de los soplos cardacos. La relacin entre el ciclo normal del corazn y los sonidos del corazn se describe en la Fig. 3.El ciclo cardiaco comienza con la sstole auricular, la activacin secuencial y la contraccin de las dos cmaras de pared delgada. Sstole auricular es seguido por la contraccin retardado de los ms potentes cmaras inferiores, denominado la sstole ventricular. Sstole ventricular tiene tres fases:1. Contraccin isovolumtrica: el corto perodo de contraccin temprana cuando la presin se basa en el ventrculo, pero an tiene que elevarse lo suficiente para permitir la expulsin.2. La eyeccin ventricular: el perodo durante el cual los ventrculos expulsan sangre al cuerpo (a travs de la aorta) y hacia los pulmones (a travs de la arteria pulmonar).3. Relajacin isovolumtrica: el perodo de relajacin ventricular cuando cesa y la presin de eyeccin cae dentro de los ventrculos.Durante la contraccin ventricular las aurculas comienzan a relajarse (distole auricular) y recibir sangre venosa de ambos, el cuerpo y los pulmones. Luego, en la distole ventricular las cmaras inferiores se relajan, permitiendo el llenado inicial pasiva de los ventrculos de paredes gruesas y vaciado de las aurculas. Ms tarde, durante el perodo terminal de la relajacin ventricular, las aurculas se contraen. Este sstole auricular aumenta el llenado ventricular justo antes de la aparicin de la siguiente contraccin ventricular.La secuencia de las contracciones genera la presin y el flujo sanguneo a travs del corazn. La relacin del volumen de la sangre, la presin y el flujo determina la apertura y cierre de las vlvulas del corazn y genera ruidos cardacos caractersticos y murmullos. Por ejemplo, el cierre de la vlvula a mayor presin crea sonidos cardiacos ms fuertes.Los cambios en la circulacion en el nacimiento.La comprensin de las adaptaciones fetales, de transicin, y neonatales de la circulacin es importante en la evaluacin del sistema cardiovascular peditrica, porque la mayora de la enfermedad orgnica del corazn es lo ms a menudo evidente en asociacin con los cambios circulatorios que ocurre en el nacimiento. La edad del paciente en el reconocimiento o la remisin a menudo indica la naturaleza de la anomala cardaca y la urgencia con la que es necesaria la evaluacin.En el feto (Fig. 4A), el oxgeno se deriva de la placenta y vuelve a travs de la vena umbilical y a travs del conducto venoso para entrar en la vena cava inferior y la aurcula derecha. Preferentemente, el flujo es dirigido a travs del foramen oval para entrar en la aurcula izquierda y el ventrculo izquierdo posteriormente. Sangre desoxigenada que volva de la vena cava superior y el segmento superior del cuerpo se dirige preferentemente por la aleta de la vlvula de Eustaquio para entrar en el ventrculo derecho y luego, a travs del conducto arterioso, para entrar en la aorta descendente para volver a travs de las arterias umbilicales en la placenta. Las presiones sistlica dentro de los ventrculos son iguales porque las dos cmaras de la bomba a la circulacin sistmica. En el tero, sin embargo, el ventrculo derecho hace la mayora de la obra, el bombeo de 66% de la salida cardaca combinada. En la transicin (Fig. 4B), con la primera respiracin, resistencia arterial pulmonar comienza a caer como los pulmones comienzan el proceso de la respiracin. El retorno venoso pulmonar a la aurcula izquierda se cierra la tapa del foramen oval. A travs de mecanismos mecnicos y qumicos del conducto arterioso comienza a cerrarse. En el plazo normal de beb, este cierre se lleva a cabo de 10 a 15 horas de edad. Puede ocurrir intermitente cortocircuito derecha-izquierda nivel auricular a travs del foramen oval, sobre todo si la resistencia vascular pulmonar no caer. Adems, anomalas cardacas estructurales que requieren la permeabilidad del conducto arterioso para el mantenimiento de cualquiera de flujo pulmonar arterial (por ejemplo, atresia pulmonar) o el flujo sanguneo sistmico (por ejemplo, el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico) ms a menudo presente en los primeros das de vida. As, el tiempo de presentacin de un paciente peditrico para la evaluacin influye en los espectros de enfermedades del corazn para ser considerado. Anomalas Ductaldependent (por ejemplo, atresia pulmonar, transposicin de las grandes arterias, coartacin de la aorta, el sndrome del corazn izquierdo hipoplsico) u obstrucciones de salida significativas (por ejemplo, estenosis de la vlvula artica) presentes en los primeros das de vida. En ausencia de una anomala asociada, defectos septales ventriculares hemodinmicamente significativas rara vez se presentan antes de las 2 y 4 semanas de edad. La comunicacin interauricular son raramente sintomtica en la infancia.Presiones intracardiacas normales.En el nio, despus del nacimiento y xito de la transicin, la resistencia al flujo es mucho ms baja en el circuito pulmonar que en el circuito sistmico. Por lo tanto las presiones son ms bajos en las cmaras del lado derecho que en las cmaras del lado izquierdo. Los valores en la Fig. 4C reflejan presiones durante la sstole ventricular en un corazn normal. La presin en los grandes vasos durante la sstole es idntica a la que en el ventrculo correspondiente. Este equilibrio cambia si hay obstruccin de la salida.En la distole ventricular las vlvulas semilunares (artica y pulmonar) cerca. Resistencia al flujo de la sangre en el lecho vascular determina las presiones diastlicas en las grandes arterias. Las aurculas de paredes delgadas generan presiones mucho ms bajas que los ventrculos, tanto durante la fase de llenado auricular pasiva (v onda) y durante la contraccin auricular (una onda). Durante la relajacin ventricular, las presiones diastlicas son ms bajos que los de las aurculas, permitiendo de llenado. La comprensin de la hemodinmica cardiovascular normal y un conocimiento del ciclo cardaco son necesarios para comprender la hemodinmica y de flujo ms complicados patrones de anomalas cardacas especficas.Origen de los sonidos cardiacos y los murmullos.Corazn normal sonidos provienen de las vibraciones de las vlvulas del corazn cuando se cierran y de las cmaras del corazn cuando se llenan o contrato rpidamente. Como una puerta que golpea con fuerza, la presin que obliga el cierre de la vlvula tiene la mayor influencia en la intensidad de un sonido de corazn. Otros factores mecnicos tales como la rigidez de la vlvula, el grosor y excursin tienen menos efecto en la intensidad del sonido.Los soplos cardacos son el resultado directo de la turbulencia del flujo sanguneo. La cantidad de turbulencia y por consiguiente la intensidad de un soplo cardiaco dependen del tamao del orificio o de los vasos a travs del cual fluye la sangre, la diferencia de presin o gradiente a travs del estrechamiento, y el flujo sanguneo o el volumen a travs del sitio. Como sonido irradia lejos de su fuente, la intensidad del sonido disminuye con el cuadrado de la distancia. En consecuencia, los sonidos del corazn deben ser ms fuerte cerca del punto de origen, pero otros factores influyen en esta relacin. Pasaje de sonido a travs del cuerpo se ve afectado por las caractersticas de transmisin de los tejidos. Por ejemplo, la grasa tiene un efecto de amortiguacin ms pronunciado en las frecuencias ms altas hace ms tejido denso como el hueso. Si la diferencia en la densidad del tejido es importante, por ejemplo, entre el corazn y los pulmones, ms energa sonora se pierde. Es decir, slo los sonidos ms fuertes pueden ser escuchados cuando el tejido pulmonar se coloca entre el corazn y la pared torcica.En contraste con la intensidad, la frecuencia de un soplo cardiaco es proporcional slo a una diferencia de presin o gradiente a travs de un estrechamiento. Estos principios hacen que sea fcil de entender la base de sonidos cardacos y murmullos.Primer ruido cardiaco.El primer ruido cardaco (S1) surge de cierre de la conduccin auriculoventricular (mitral y tricspide) vlvulas en la contraccin ventricular isovolumtrica temprana y, por consiguiente es mejor escuchado en los tricspide y mitral reas (Fig. 5). Cierre de la vlvula mitral se produce poco antes de cierre de la vlvula tricspide y de vez en cuando, cerca del borde esternal inferior izquierdo, dos componentes (divisin) de S1 se pueden escuchar. Normalmente, S1 es nica. S1 se oye ms fcilmente cuando el ritmo cardaco es lento debido a que el intervalo entre S1 y segundo ruido cardaco (S2) es claramente ms corto que el intervalo entre la segunda y posterior S1 (es decir, la sstole es ms corta que la distole). La intensidad de S1 est influenciada por la posicin de la vlvula atrioventricular en el inicio de la contraccin ventricular. Si las valvas de las vlvulas estn muy separados, el aumento de la excursin necesario para lograr el cierre de la vlvula aumenta la intensidad de S1.Segundo ruido cardiaco.Poco despus del inicio de la contraccin ventricular, las vlvulas semilunares (artica y pulmonar) abiertos y permiten la eyeccin ventricular. Normalmente, esta abertura no genera ningn sonido. Las vlvulas auriculoventriculares se mantienen bien cerrado durante la eyeccin ventricular. Como eyeccin ventricular llega a su fin, la presin comienza a caer dentro de los ventrculos y las vlvulas semilunares complemento cerca. Este cierre impide la regurgitacin de la aorta y la arteria pulmonar de regreso al corazn. El cierre de las vlvulas semilunares genera S2. Normalmente, el segundo ruido consiste en un cierre de la vlvula artica ms fuerte y anteriores (A2), seguido de un cierre de la vlvula pulmonar ms tarde y ms tranquilo (P2). Una apreciarn divisin fisiolgica normal o la variabilidad ms fcilmente en la zona pulmonar durante o cerca del final de la inspiracin. Durante la espiracin, las vlvulas artica y pulmonar cerca casi sincrnicamente y producen una sola o estrechamente dividir S2. La divisin normal de S2 es causado por el aumento de llenado del corazn derecho durante la inspiracin debido al aumento de volumen de sangre que vuelve a travs de la vena cava, y disminuy la izquierda de llenado del corazn porque la sangre se mantiene dentro de los pequeos vasos sanguneos de los pulmones cuando se expande el trax. Durante la inspiracin, cuando el ventrculo derecho se llena ms de la izquierda, se tarda un poco ms en vaciarse. Este vaciado retardado hace que el retardo inspiratorio notable en P2 con respecto a A2. Fraccionamiento de S2 durante la inspiracin, llamado '' divisin fisiolgica, '' es un hallazgo normal y se debe buscar en todos los pacientes.Clasificacin de los murmullos cardiacos.Los soplos del corazn son la consecuencia de un flujo sanguneo turbulento, pero no todos los soplos cardacos indican problemas cardacos estructurales o fisiolgicas. Uno debe ser capaz de determinar y describir las siguientes caractersticas de los soplos cardacos:1. Tiempo: la posicin relativa dentro del ciclo cardaco y con relacin a S1 y S22. La intensidad o sonoridad: soplos se clasifican como Grado 1: odo slo con una intensa concentracin Grado 2: dbil, pero escucharon inmediatamente Grado 3: fcilmente odo, de intensidad intermedia Grado 4: odo fcilmente y se asocia con una emocin (una vibracin palpable en la pared torcica) rea en la que el sonido es audible (medida de radiacin)3. Ubicacin en la pared torcica con respecto a rea donde el sonido es ms fuerte (punto de mxima intensidad) rea en la que el sonido es audible (medida de radiacin)4. Duracin: la duracin del soplo de principio a fin5. Configuracin: la forma dinmica del soplo6. Paso: el rango de frecuencias del soplo7. Calidad: el que se refiere a la presencia de armnicos y maticesMurmullo sistlico.Los soplos sistlicos comienzan con o siguen S1 y terminan antes de S2 (Fig. 6). Ellos pueden ser clasificados como1. Murmullos holosistlico, comenzando abruptamente con S1 y continuando con la misma intensidad para terminar en S2, se pueden mostrar grficamente como un smbolo rectangular. Estos soplos ocurren cuando hay una vlvula de regurgitacin auriculoventricular (tricspide o mitral) o en asociacin con la mayora de los defectos septales ventriculares.2. Soplos de eyeccin son crescendo-decrescendo o murmullos en forma de diamante que puedan derivarse de un estrechamiento de las vlvulas semilunares o tractos de salida. El ascenso y descenso naturaleza del murmullo refleja los perodos de flujo bajo al principio y al final de la sstole ventricular.3. Los primeros soplos sistlicos comienzan abruptamente con pero se estrechan y desaparecen antes de S2 y se asocian exclusivamente con pequeos defectos septales ventriculares musculares.4. Mediados y finales de los soplos sistlicos comienza a mitad de la sstole y con frecuencia se escuchan en asociacin con los clics mesosistlico y la insuficiencia de prolapso de la vlvula mitral.Los soplos inocentes se eyeccin sistlica casi exclusivamente en la naturaleza. Ellos son generalmente suaves, nunca se asocian con una emocin palpable, y estn sujetas a variacin considerable con los cambios en la posicin del paciente.Murmullo diastlico.Distole, el perodo entre el cierre de las vlvulas semilunares y posterior cierre de las vlvulas ventriculares auriculares, normalmente es silencioso porque poca turbulencia est asociado con el flujo de baja presin relativamente grandes a travs de orificios de la vlvula. La regurgitacin de las vlvulas semilunares, estenosis de una vlvula atrioventricular, o el aumento de flujo a travs de una vlvula atrioventricular puede por todas las causas turbulencia y puede producir soplos cardacos diastlicos (Fig. 7).1. Soplos diastlicos temprana se decrescendo en la naturaleza y se derivan de cualquiera insuficiencia de la vlvula artica o pulmonar (regurgitacin).2. Murmullos mediodiastlicos se diamante en forma y se producen debido a cualquieraa. El aumento del flujo a travs de una tricspide normal o de la vlvula mitral ob. Flujo normal a travs de una obstruccin o estenosis tricspide o de la vlvula mitral.3. Diastlica tarda o crescendo murmullos son creados por vlvulas auriculoventriculares estenosis o estrechamiento y ocurren en asociacin con la contraccin auricular.Murmullos continuos.El flujo a travs de vasos, canales o comunicaciones ms all o distal a las vlvulas semilunares no se limita a la sstole y la distole. As, puede haber un flujo turbulento en todo el ciclo cardaco. Los murmullos resultantes se extienden hasta y ms all S2 (Fig. 8). Soplos continuos pueden ser escuchados a travs de parte o la totalidad de la distole. Soplos continuos son generalmente patolgica. El zumbido venoso es una excepcin notable.Rendimiento de la auscultacin.El mdico examinador debe desarrollar una rutina de escuchar sistemticamente a todos los componentes del ciclo cardaco y todas las reas de auscultacin tanto con la campana y el diafragma. Seleccin del estetoscopio y mantenimiento de equipo adecuado es importante. Nadie estetoscopio es ideal para todos los mdicos, pero un buen estetoscopio debe incluir tanto una campana de poca profundidad para frecuencias bajas y un diafragma rgido delgado para altas frecuencias. El diafragma est sujeta a daos, ya menudo se requiere un mantenimiento regular. El tubo no debe por tanto tiempo que los sonidos se ven disminuidos. Quizs la caracterstica ms a menudo descuidado es la seleccin adecuada de los auriculares. Deben ser los ms grandes posibles auriculares suaves que ocluyen adecuadamente el conducto auditivo externo. Cuando sea apropiado, los pacientes deben ser sometidas sistemticamente auscultan en el supino, sentado y de pie posiciones. Como se describir de soplos inocentes pero igualmente aplicable en murmullos orgnicas o patolgicas, los efectos de las maniobras dinmicas (incluyendo la respiracin, Valsalva, ejercicio, cambios posturales, y otras maniobras) proporcionan informacin de diagnstico importante.Cuando auscultacin del paciente, el mdico primero debe dirigir la atencin a la normal del corazn suena en secuencia. Los efectos de la inspiracin y la expiracin de los sonidos del corazn deben ser apreciados. Entonces el corazn adicional sonidos y murmullos debe abordarse. Cualquier variabilidad que se produce con un cambio de posicin del cuerpo debe ser descrito.

Auscultacin a fondo en el paciente cooperativa puede tardar hasta 5 a 10 minutos y debe incluir escuchar en las principales reas de la auscultacin precordial (tricspide, pulmonar, mitral y artica) tanto con la campana y el diafragma con el paciente en la posicin supina , sentado, de pie y posiciones.Cuatro zonas sirven como una gua para la auscultacin del corazn (ver Fig. 5). Estas reas son los sitios ptimos para escuchar los sonidos que surgen dentro de las cmaras y los grandes vasos. El examinador no debe sentirse limitado por estas directrices y tambin debe escuchar entre y ms all de estas zonas.1. El rea tricspide est representada por los cuarto y quinto espacios intercostales lo largo del borde esternal izquierdo, pero a menudo se extiende a la derecha del esternn, as como hacia abajo a la zona subxifoesternal.2. La zona pulmonar es el segundo espacio intercostal a lo largo del borde esternal izquierdo. Los murmullos que se escuchan mejor en esta rea tambin pueden extenderse a la zona infraclavicular izquierda o con frecuencia ms baja, a lo largo del borde izquierdo del esternn hasta el tercer espacio intercostal.3. El rea mitral implica la regin de la punta del corazn y, en general est en el quinto espacio intercostal en la lnea media clavicular. Esta rea tambin puede extenderse medialmente al borde esternal izquierdo y tambin lateralmente a la regin de la axila.4. El rea de la aorta, aunque centrado en el segundo espacio intercostal derecho, puede extenderse a la zona esternal, el cuello y la parte inferior para el tercer espacio intercostal izquierdo.Los mrgenes de estas zonas estn mal definidos, y la auscultacin se pueden extender a las axilas, el cuello, las zonas de regreso, o infraclavicular.No importa la experiencia que la auscultacin examinador, paso a paso, primero para los sonidos de corazn, para posteriormente soplos sistlicos, y luego por separado para soplos diastlicos es esencial. En la evaluacin cardiaca de los nios, la capacidad para caracterizar S2 claramente es quizs ms importante que caracteriza a cualquier otro sonido, y los efectos de la respiracin son importantes tanto en la evaluacin cardaca normal y anormal. Los componentes de S2 en la infancia se dividen normalmente con la inspiracin y se convierten en nica en la espiracin. Un sonido de cierre pulmonar fuerte debe sugerir la posibilidad de que la hipertensin arterial pulmonar. S2 puede ser ampliamente dividida o fijo en asociacin con la sobrecarga de volumen del ventrculo derecho o retraso en la conduccin del ventrculo derecho. Normal divisin inspiratoria de S2 se debe buscar y estableci en todos los pacientes, pero puede ser difcil de determinar en algunos casos. En el nio con una frecuencia respiratoria rpida, la presencia de divisin en cualquier momento durante el ciclo respiratorio puede ser aceptada como normal.Un clic de eyeccin o agudo sonido presente en la frontera esternal superior izquierdo, ms fuerte con la expiracin o escuchado slo en la espiracin, es caracterstico de la estenosis de la vlvula pulmonar. El clic de eyeccin sigue el perodo de contraccin isovolumtrica y se produce como consecuencia de semilunar restringida (artica o pulmonar) excursin de vlvula al inicio de la eyeccin ventricular. Cuando el ruido de eyeccin se produce en el borde esternal superior derecho o en el pice, se sugiere enfermedad de la vlvula artica bicspide o estenosis. En contraste con los clics de eyeccin, soplos cardacos del lado derecho se acentan con la inspiracin. Anomalas auscultatorio corazn izquierdo varan poco con el ciclo respiratorio.Los soplos inocentes de la niez.Por definicin, soplos inocentes ocurren en la ausencia de enfermedad cardaca estructural o fisiolgico. Los soplos inocentes o normales han sido llamados '' funcional '' '' benigna '' '' inocua '' o '' fisiolgica '', pero son quizs el ms llamado '' normal '' para comunicar con precisin a los padres la impresin favorable y el resultado que debe acompaar el diagnstico. El diagnstico clnico de un soplo normal o inocente slo debe ocurrir en el contexto de una historia por lo dems normal, el examen fsico y la apariencia.Murmullos normales de la infancia se componen de seis sistlica y dos tipos continuos (Cuadro 1), pero nunca son exclusivamente diastlica. La intensidad o el volumen del soplo es grado 3 o menos y por lo tanto nunca se asocia con una emocin palpable. Mayora de los soplos, tanto inocentes y orgnicos, se acentan por fiebre, anemia, o aumento del gasto cardaco.La vibracin de Still murmurar.El soplo inocente ms comn en los nios es el soplo sistlico vibratoria descrito por George F. Todava en 1909, que normalmente se denomina '' Still murmullo. '' El soplo es ms tpicamente audible en los nios entre las edades de 2 y 6 aos, pero pueden estar presentes tan tarde como la adolescencia o en la infancia. El soplo es bajo a medio tono, confinado a la sstole temprana, generalmente de grado 2 (rango, 1-3), y mximo en el borde esternal izquierdo inferior y se extiende hasta el pice. El soplo es generalmente ms fuerte en la posicin supina y con frecuencia cambia de carcter, el tono y la intensidad con posicionamiento vertical.El rasgo ms caracterstico del soplo es su cualidad vibratoria inicialmente descrita por Still como '' un sonido taido, muy parecida a la realizada por taido un trozo de cuerda tensa ''. Esta cualidad vibratoria es atribuible a la presencia de armnicos o mltiplos de la frecuencia del sonido de referencia (70 a 150 ciclos / segundo), dando un carcter agradable o musical el murmullo. La calidad del soplo puede por lo tanto nunca se describe como '' ruidoso '' o '' rough ''. Resulta sintomtico que, la intensidad del soplo disminuye y los cambios de tono con posicionamiento vertical, pero el murmullo casi nunca desaparece.El origen del rumor sigue siendo oscuro. Sus orgenes se han atribuido a la vibracin de las vlvulas pulmonares durante la eyeccin sistlica, vibraciones que surgen a partir del desplazamiento de la masa de sangre en el ventrculo contraer dinmicamente, estrechamiento fisiolgico del tracto de salida ventricular izquierdo, y la presencia de falsos tendones ventriculares. Grabaciones fonocardiogrficas han demostrado el soplo inocente surge, ya sea del ventrculo derecho o tractos de salida del ventrculo izquierdo. La prevalencia de los falsos tendones sigue siendo alta en los adultos (16,8%) y se asocia con mayor frecuencia con soplos de eyeccin sistlica inocentes, aunque la calidad vibratoria tpico del murmullo del embargo rara vez se aprecia ms all de la adolescencia.

El murmullo del flujo pulmonar.Un soplo del tracto de salida pulmonar inocente puede ser odo en nios, adolescentes y adultos jvenes. El soplo es un crescendo-decrescendo, inicios a mediados de pico soplo sistlico de eyeccin confinado en el segundo y tercer espacio intercostal en el borde esternal izquierdo. Es de baja intensidad (grado 2-3) y transmite a la zona pulmonar. Es spero y disonante y sin la calidad musical vibratoria del murmullo del embargo. El murmullo se escucha mejor con el paciente en posicin supina y es exagerada por la presencia de un pectus excavatum, la espalda recta, o cifoescoliosis, lo que resulta en la compresin o aproximacin del derecho del tracto de salida del ventrculo a la pared torcica. El murmullo se ve aumentada en plena exhalacin en la posicin supina, rara vez resulta en la percepcin de una emocin palpable, y se ve disminuida por la colocacin en posicin vertical y la inspiracin celebrada.El murmullo de una comunicacin interauricular es atribuible al aumento del flujo a travs de la arteria pulmonar y puede ser indistinguible de la murmullo flujo pulmonar inocente. El impulso hiperdinmica del ventrculo derecho, amplia divisin del componente pulmonar del S2, y la presencia de un estruendo flujo mediados de diastlica deben permitir distincin.El soplo de la estenosis de la vlvula pulmonar se puede distinguir de la murmullo flujo pulmonar inocente por la frecuente presencia de una emocin sistlica, mayor altura, duracin ms larga, o presencia de un clic de eyeccin. La presencia de un clic de eyeccin significa apertura indebida de una vlvula semilunar y es siempre de origen patolgico. En la estenosis pulmonar S2 puede ser ampliamente dividida, y P2, cuando audible, es de menor intensidad.Murmullo pulmonar de estenosis arterial perifrica.

Un murmullo se oye con frecuencia en recin nacidos y nios menores de 1 ao de edad es la turbulencia audible de la rama perifrica arterial pulmonar estenosis, angulacin, o estrechamiento. Estos soplos de eyeccin caracteres suelen ser de grado 1 o 2, de baja a moderada campal a partir de principios y mediados de la sstole, y que se extiende hasta y de vez en cuando un poco ms all S2. Estos soplos son ms a menudo presente en los recin nacidos normales, pero pueden estar asociados con las infecciones virales del tracto respiratorio inferior y enfermedades de la va area reactiva en lactantes mayores. En el feto, el tronco pulmonar es una estructura relativamente dilatada, en forma de cpula porque recibe la mayora de la salida cardiaca combinada desde el ventrculo derecho a alta presin. Ramas de la arteria pulmonar derecha e izquierda surgen de este gran tronco comparativamente pequeas ramas laterales que reciben poca flujo intrauterino debido a que los pulmones estn relativamente colapsaron. Cuando los pulmones se expanden en el nacimiento, la relativa disparidad persiste transitoriamente. Adems, las ramas surgen en ngulos comparativamente afilados desde el tronco pulmonar principal, que representa la turbulencia y una cada fisiolgica reconocido en la presin de la principal a las arterias pulmonares proximales rama. En el nio mayor, la reactividad vascular regional y redistribucin del flujo sanguneo pulmonar asociada con una infeccin de las vas respiratorias puede dar cuenta de la reaparicin del soplo.Caractersticamente, los murmullos a menudo se escuchan mejor perifricamente en la axila y la espalda con la variabilidad regional y temporal. Estos soplos a menudo se pierden o pasan por alto debido a la frecuencia respiratoria rpida de los lactantes, las similitudes en la frecuencia del sonido de la respiracin sonidos y murmullos, y la ubicacin perifrica de los murmullos. Por razones que no estn claras, estos soplos son a menudo ms evidente en la fase de recuperacin de una enfermedad respiratoria. El soplo de la estenosis rama perifrica cambia con las variaciones en la frecuencia cardaca, el aumento en la intensidad con la desaceleracin del ritmo cardaco como el volumen sistlico aumenta y por el contrario disminuye con la taquicardia y la reduccin en el volumen sistlico.La rama perifrica estenosis murmullo normal puede ser indistinguible del murmullo perifrica de estenosis significativa de los vasos pulmonares sucursales visto en Guillermo o el sndrome de la rubola o acompaando hipoplasia o estrechamiento de las arterias pulmonares. En los nios ms all de los primeros meses de vida, murmullos de estrechamiento anatmico significativo pueden ser distinguidos por su tono ms alto y la extensin ms all de S2. El murmullo del flujo pulmonar de un defecto septal auricular puede imitar este soplo, pero caractersticamente no se ve en este grupo de edad. Vlvula pulmonar proximal o la obstruccin de salida del ventrculo derecho tambin pueden parecen mucho a este soplo, pero a menudo es ms fuerte en intensidad, posiblemente asociado a un clic de eyeccin, y oyeron al mximo inferior a lo largo del borde esternal izquierdo.El murmullo supraclavicular o braquioceflico sistlico,Un sistlica supraclavicular crescendo-decrescendo soplo puede escucharse en nios y adultos jvenes. Este soplo sistlico es audible al mximo por encima de las clavculas y se irradia al cuello, aunque puede presentar en menor grado en el pecho superior. El soplo es bajo a medio asent, de aparicin brusca y breve, y el mximo en la primera mitad o dos tercios de la sstole. Alto tono o extensin en la distole es inusual y sugiere obstruccin vascular significativo.El murmullo est presente con el paciente tanto en decbito como sentado, sino que vara con la hiperextensin de los hombros. Los hombros se pueden hiperextensin con los codos trado detrs de la espalda hasta la cintura escapular est tensa. Cuando esta maniobra se realiza rpidamente, el murmullo disminuye o desaparece por completo. Soplos sistlicos supraclaviculares se cree que surgen de los principales vasos braquioceflicas a medida que surgen a partir de la aorta.El murmullo artico sistlico.Soplos del flujo sistlico inocentes pueden surgir del tracto de salida en los nios mayores y adultos. Los murmullos son eyeccin de carcter, confinado a la sstole y audible al mximo en el rea artica. En los nios, estos soplos pueden surgir secundariamente a la ansiedad extrema, anemia, hipertiroidismo, fiebre, o cualquier condicin de aumento del gasto cardaco sistmico. En los atletas entrenados, las frecuencias cardacas lentas con aumento del volumen sistlico pueden dar lugar a breves murmullos crescendo-decrescendo de baja a media cancha. El examen fsico puede sugerir un pice de empuje relativamente desplazada y fisiolgica S3.Estos soplos deben distinguirse de la soplo sistlico de la miocardiopata hipertrfica y obstrucciones fijas adicionales del tracto de salida del ventrculo. Una historia familiar de miocardiopata hipertrfica o una historia familiar de muerte inexplicable en un individuo joven, sobre todo si se asocia con la actividad, es la justificacin para su remisin. Un soplo sistlico que se hace ms fuerte con el rendimiento de la maniobra de Valsalva es considerado casi diagnstica de hipertrficacardiomiopata con movimiento sistlico anterior de la vlvula mitral. Una reduccin en el retorno venoso resulta en aposicin ms cerca del tabique y de la vlvula mitral y el estrechamiento dinmica del tracto de salida ventricular izquierdo. Por el contrario, en cuclillas rpida mejora el retorno venoso; el tamao de la cmara ventricular izquierda se agranda, la vlvula mitral y el tabique estn ms separadas, y el murmullo de la miocardiopata hipertrfica se vuelve ms suave. A menudo es difcil estar seguro de la causa de este tipo de soplo, y la derivacin y nuevas investigaciones pueden estar indicadas.Murmullos normales continuos.El zumbido venoso.El tipo ms comn de soplo continuo odo en los nios es el zumbido venoso cervical inocente. Descrita por primera vez por Potain en 1867, este soplo continuo es ms audible en la parte baja anterior del cuello justo lateral al msculo esternocleidomastoideo, pero a menudo se extiende a la zona infraclavicular de la pared anterior del trax. El soplo es generalmente ms fuerte a la derecha que a la izquierda, ms fuerte con el paciente sentado que en decbito supino, y se acenta en la distole. La intensidad vara de leve a grado 6, y en ocasiones los pacientes son conscientes de un fuerte zumbido. El rumor es bastante variable en carcter y, a menudo se describe como el lloriqueo, rugido o zumbido.El zumbido venoso es ms acentuada o suscit con el paciente en posicin sentada y mirando lejos del examinador. El murmullo a menudo se resuelve o cambios en el carcter, cuando el paciente se acuesta y puede ser eliminada o disminuida por compresin suave de la vena yugular o girando la cabeza del paciente hacia el lado del soplo. El murmullo se cree que surgen de la turbulencia en la confluencia de flujo como las venas yugulares interna y subclavia entran en la vena cava superior o tal vez de la angulacin de la vena yugular interna en su trayecto sobre la apfisis transversa del atlas.El souffl de la arteria mamaria.El souffle' mamaria fue descrita por primera vez por van den Bergh en 1908. Se presenta con mayor frecuencia al final de embarazo y en mujeres lactantes, pero rara vez puede ocurrir en la adolescencia. El rumor surge en sstole, pero puede extenderse hasta bien entrada la distole, siendo audible al mximo en la pared anterior del trax sobre el pecho. Generalmente hay una brecha clara entre S1 y el origen del rumor, pensado para relacionarse con la llegada tarda del volumen sistlico en la vasculatura perifrica. El murmullo se agudo general y tiene un carcter superficial inusual pero puede variar considerablemente de un da a otro. La presin firme con la presin estetoscopio o un dgito en la pared torcica en ocasiones puede abolir el murmullo. El murmullo se cree que es de origen arterial, que surge de los vasos pletricas de la pared torcica. El soplo debe ser distinguido del soplo continuo agudo de una fstula arteriovenosa o un conducto arterioso persistente. El mamaria souffle' caractersticamente vara significativamente de un da para otro, se presenta en una poblacin de pacientes distintivo, y se resuelve con la terminacin de la lactancia.