1  

CLERIES, XAVIER La comunicación. Una competencia esencial para los profesionales de la salud,

Capítulo 4. “Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente” Ed. Masson-Elsevier, Barcelona, 2006, pp. 65-93

Transcripción realizada con fines didácticos por Oscar Zamudio Chávez, Octubre de 2009.

   

Habilidades comunicativas en el encuentro con el paciente  

Leonor de 28 años y gestante 23 semanas, se dirige al servicio de urgencias por pérdida hemorrágica vaginal. Cuando  llega al centro, acompañada de su marido,  le  indican que espere en una sala. Después de un cuarto  de  hora,  el  encargado  de  recepción  pregunta  a  la  gente  que  espera  en  la  sala:  <<¿Quién  es  el siguiente?>> Ha llegado el turno de Leonor. 

Le piden  la  tarjeta  sanitaria  y el documento nacional de  identidad.  La hacen pasar,  sola, a una  sala pequeña de reconocimiento, y le dicen que espere la llegada del médico; a su marido le indican que regrese a la sala de espera. 

Después de 20 minutos más de espera, entra como una exhalación un hombre, que Leonor supone que es el médico que debe atenderla. El supuesto médico descarga una cartera y un paquete encima de la mesilla y dice: 

‐Supongo que no le importará que la visite sin ponerme la bata… Bien, ¿primer embarazo? ‐Sí. Responde la joven mujer. ‐¿Algún aborto? Pregunta el doctor. ‐No. Responde la mujer. ‐¿Toma alguna medicación? ‐No. ‐¿Es alérgica a algo? ¿Fuma? ‐No. ‐¿Bebe? ‐No. ‐Me comenta que usted está aquí por pérdida vaginal… ‐Sí esta mañana he ido al lavabo y… ‐Bien, sáquese el pantalón y las braguitas, interrumpe el médico. 

  Para reflexionar:  El motivo  que  conduce  a  una  persona  a  acudir  a  un  servicio  de  urgencia  suele  estar  rodeado  de 

condiciones emocionales que pueden  llegar a enmascarar  la causa <<orgánica>> que  justifique  tal acción. El caso de Leonor (como siempre un caso real, pero con nombres ficticios para preservar el anonimato) conjuga los  aspectos  emocionales  y  los  orgánicos,  justificando  plenamente  la  decisión  de  acudir  a  un  servicio  de urgencia.  Sin  embargo,  la  competencia  comunicacional  del  profesional  parece  no  estar  a  la  altura  de  las circunstancias. 

En  los  capítulos  anteriores  hemos  tratado  los  génesis  de  la  profesión  médica  los  marcos comunicacionales  que  influyen  en  los modelos  asistenciales  y  los  factores  humanos  que  intervienen  en  los procesos de salud y enfermedad y en la relación médico‐paciente. En este capítulo pretenderemos abordar la metodología  del  encuentro  profesional‐enfermo  o,  dicho  de  otra  manera,  llevar  a  la  práctica  técnicas  y habilidades de comunicación en  la consulta médica. En este sentido, existe mucha, y muy buena,  literatura al respecto. 

2  

Distintos autores coinciden en que en  la consulta médica se deben  tener en cuenta distintas  fases y habilidades. Obviamente, es preciso entender estas fases desde un punto de vista orientativo y siempre será necesario  adaptarlas  al  ámbito  asistencial  (atención  primaria,  servicio  hospitalario,  urgencias,  atención domiciliaria, visitas de control, visitas esporádicas, educación sanitaria, etc.) y al tipo de profesional  (médico, enfermera, psicólogo, etc.) Al mismo tiempo queremos señalar que las habilidades y las técnicas, por sí solas, pueden  empobrecer  las  relaciones  interpersonales;  por  ello  son  importantes  las  actitudes  y  los  modelos asistenciales, para señalar la dirección hacia la cual se tienen que dirigir y aplicar. 

Al médico que ha entendido  a  Leonor,  cuyo nombre desconocemos,  le  recomendaríamos  la  lectura atenta de este  capítulo, porque probablemente  le permitiría mejorar  la  comunicación  con  sus pacientes en futuras consultas. 

  Fases del encuentro con el paciente  Desde un punto de vista didáctico conviene considerar el encuentro asistencial atendiendo a unas fases 

que contemplan el proceso relacional entre profesional y consultante. A pesar de que las características de los sistemas de salud públicos no favorecen precisamente el tiempo destinado atender al paciente, un aprendizaje adecuado de las fases que se proponen contribuirá a una mayor eficiencia del tiempo disponible. Precisamente porque el tiempo disponible es muy limitado, es aconsejable emplear habilidades de comunicación. 

 Fase inicial. El  inicio  de  un  encuentro  asistencial  es  especialmente  importante  porque  genera  las  primeras 

impresiones, establece las bases de la relación y permite determinar los motivos por los cuales el paciente ha decidido  acudir  a  la  consulta.  En  breves  instantes,  un  profesional  avezado  puede  detectar  las  principales dificultades y/u oportunidades que se tendrán con el consultante. Las habilidades específicas en el inicio de la consulta  van  más  allá  de  unas  meras  consideraciones  de  cortesía,  en  realidad  desempeñan  un  papel importante en la eficacia y la efectividad de la entrevista clínica y contribuyen a establecer una mejor relación con el paciente. 

A  continuación  veremos  un  conjunto  de  indicaciones,  basándonos  en  los  autores  anteriormente citados, que pretenden ayudar a mejorar la comunicación con el paciente (4‐1). 

 Tabla 4‐1 Habilidades que facilitan el inicio de la consulta 

  

• Prepararse: “aparcar” el último encuentro y preparar el siguiente. Si es posible repasando la información que poseamos del paciente. Se trata de alcanzar una concentración óptima para atenderlo. 

• Recibimiento:  mostrarse  cordial,  sonreír,  presentarse  y  clarificar  quiénes  somos  si  es  la primera visita, decir el nombre del paciente y dar  la mano (recomendable) manteniendo el contacto ocular,  velar por  la  situación de  comodidad  (espacio,  ruido,  interrupciones,  etc.) Ejemplo: <<Hola, Sr. Pérez, por favor, siéntese, me llamo Julia Cos, soy médico en formación y me supervisa el Dr. Jiménez, ¿tiene algún inconveniente para que iniciemos la visita?>> 

• Identificar el motivo de consulta mediante: ‐Preguntas abiertas (<<¿En qué puedo ayudar?>>, <<“Dígame, ¿qué le trae por aquí?>>) ‐La  escucha  atenta:  facilitar  las  respuestas  con  la  comunicación  no  verbal  y  la paralingüística (“sí”, “ya”,”hmm”) ‐La  observación:  sobre  todo  la  comunicación  no  verbal  del  consultante,  porque básicamente  nos  dará  información  sobre  sus  emociones.  Por  ejemplo,  si  manifiesta gestos nerviosos, si balbucea, si se sienta en el borde de la silla, etc. 

                 

3  

 Esta  fase  inicial  nos  habrá  permitido  demostrar  interés,  escuchar  observar  y  calibrar  el  estado 

emocional del paciente, algo  totalmente diferente a cómo ha  sido atendida Leonor cuando  se ha dirigido al servicio  de  urgencias  y  el médico  ha  entrado  precipitadamente  en  la  consulta.  Continuemos  con  la  fase siguiente. 

 Exploración Determinar  el motivo  real de  consulta  constituye  el  reto principal de  esta  fase  y poderlo  conseguir 

marcará  en  buena medida  el  éxito  o  el  fracaso  del  encuentro  asistencial.  Ya  hemos  contemplado  en  los capítulos  precedentes  que  las  determinaciones  de  una  persona  para  decidir  consultar  a  un  profesional dependen de muchas variables y no siempre lo primero que se manifiesta como motivo de consulta es lo que realmente preocupa. En este sentido, con la finalidad de averiguar qué preocupaciones afectan al paciente, es preciso apelar a su mundo emocional. Para ello, existe una serie de habilidades que facilitan tal tarea (tabla 4‐2). 

 Tabla 4‐2 Habilidades para emplear durante la exploración del motivo de consulta. 

 • Percibir  la  comunicación  no  verbal:  constatar  lo  que  se  dice  con  cómo  se  dice  constituye  una  de  las  tareas principales para explorar los motivos de consulta del paciente. En principio, es más fácil mentir con las palabras y mucho más difícil con la comunicación no verbal (más adelante nos extenderemos al respecto) • Facilitar el  vaciamiento de aquello que el paciente  lleva dentro  y que difícilmente  verterá hacia afuera  si no  lo facilitamos mediante: 

‐La reactividad: dejando el tiempo suficiente y adecuado para que después de una  intervención pueda acontecer otra; muchas veces la propia ansiedad del profesional interrumpe la posibilidad de que el paciente diga algo. ‐Los facilitadores: asentimientos con la cabeza, paralingüística (“si”, “ya”. “hmm”, etc.), expresiones del tipo “siga, por favor lo estoy escuchando”. ‐Los señalamientos: por ejemplo, indicando un estado de ánimo que hayamos percibido (“le veo ocupado”, “parece triste”)y después dejando tiempo para que pueda expresar lo que siente. ‐La  empatía: demostrar  la  capacidad  de  transmitir  que  se  ha  entendido  (¡de  verdad!)  el  estado  emocional  del paciente  (“debe  de  estar  pasándolo  verdaderamente mal  después  de  la muerte  de  su  esposa”.)  Es  una  de  las habilidades más  importante y, a  la vez, difíciles de  llevar a cabo. Nos vamos a referir específicamente a ella más adelante. ‐El silencio funcional: especialmente en situaciones en que se manifiestan estados altamente emotivos, mediante una actitud de interés y de escucha activa, se mantiene el silencio necesario que permitirá elaborar las emociones del paciente. Si no  se  realza adecuadamente,  cuando por ejemplo, el profesional experimenta ansiedad, puede resultar contraproducente; en este caso se denomina silencio disfuncional. ‐Las  frases por  repetición:  repetir  las palabras del paciente  sobre  cómo  se  siente para  centrar o desarrollar  sus sentimientos. Por ejemplo, “usted está deprimido…”repetido inmediatamente después de de que el paciente haya dicho exactamente estas palabras. ‐La  clarificación:  indagar  sentimientos  que  parezcan  escondidos  o  se  hayan manifestado  de  forma  no  verbal; clarificar y/o verificar sentimientos que el paciente ha manifestado verbalmente  (<<Déjeme comprobar si puedo entender mejor lo que usted está sintiendo. Siente frustración porque ya no puede hacer las cosas que antes solía realizar sin esfuerzo...>> 

• Hacer un resumen: se trata de resumir los datos que el paciente nos ha facilitado y que nosotros hemos entendido (“Me ha parecido entender que usted está preocupado por estos dolores en la espalda, teme que sea algo parecido a lo que sufrío su padre cuando tuvieron que operarle, ¿lo he entendido bien?”).Esta  intervención presenta unas ventajas muy  importantes  para  construir  una  buena  relación  con  el  paciente:  demuestra  interés  y  que  se  ha  escuchado  al consultante,  además de  corroborar que  aquello   que hemos entendido es  realmente  lo que pretendía manifestar el paciente. 

 Una buena inversión (que no pérdida) de tiempo y atención en esta fase exploratoria de los motivos del 

paciente para acudir a la consulta incrementa la probabilidad de que la entrevista vaya por buen camino. Haber llegado  hasta  este  punto  y  de  esta manera  contribuirá  a  construir  una  buena  relación  con  el  paciente.  Le 

4  habremos escuchando, habremos mostrado interés y averiguado la base emocional de su motivo de consulta y, lo que es más  importante, estaremos bastante  seguros de hacia dónde y cómo  tendremos que continuar  la entrevista. 

Se puede dar el caso de que haya diversos motivos de consulta. Conviene negociar y priorizar un orden del  día  antes  de  empezar  a  abordar  los  problemas  específicos.  Cuando  el  paciente  tenga  diferentes preocupaciones o cuestiones para consultar, es recomendable determinar las prioridades del paciente (“usted ha hablado sobre diversas preocupaciones, ¿cuál de ellas  le parece  la más  importante?”).Llegar a un acuerdo con el paciente sobre los temas que tratar durante la visita; proponer un orden (p.ej., <<Entonces, estamos de acuerdo en que nos centraremos en su presión arterial; además, la prueba que le acabamos de pedir muestra un elevado nivel de azúcar, y si le parece, de esta pequeña mancha que tiene en la frente nos podemos ocupar más adelante>>) es una buena medida preventiva del enojoso by  the way o más popularmente conocido en nuestro contexto  por el “poyaque” al que nos hemos referido en el primer capítulo1. 

  Fase de recogida de datos Según el tipo de relación que se establece con el paciente y, sobre todo, el tipo de contexto (atención 

primaria, atención hospitalaria, primera visita, visita control, etc.) es necesario realizar una recogida de datos respecto a  los problemas del paciente. En  la tabla 4‐3 se recogen  las habilidades más  importantes que deben tenerse en cuenta. 

  

Tabla 4‐3. Habilidades más importantes para llevar a cabo en la fase de recogida de datos.  

• Utilizar  preguntas  abiertas:  hacer  preguntas  de  manera  que  el  paciente  tenga  oportunidad  de  escoger  el contenido de la respuesta y proporcionar la información con sus propias palabras (<<¿Cómo diría que es este dolor en el pecho del que me está hablando?>>  • Utilizar  expresiones  facilitadoras:  Por  ejemplo,  <<Ya  veo,  ya>>,  <<Continúe,  por  favor>>.  También  se  puede referir a alguna frase formulada por el paciente. <<Esta quemazón que le hace arder todo el estómago…>>  • Centrar  progresivamente  las  preguntas:  siempre  que  sea  conveniente,  utilizando  un  formato  de  preguntas abiertas,  estrechando progresivamente  el  centro de  las preguntas  cuando  sea necesario  con  el  fin de  explorar o clarificar aspectos relevantes de un problema (<<¿Existe alguna razón que pueda ser la causante de este dolor en el pecho?>>, <<Usted ha comentado que el estrés que sufre en su empresa hace que empeore el dolor en el pecho, ¿Podría darme un ejemplo concreto?>>)  • Utilizar preguntas cerradas cuando se considere necesario: cuando un paciente parezca incapaz de contestar una pregunta abierta, puede proporcionarle alternativas diferentes y pedirle que escoja (<<Bien, ¿diría que el dolor dura segundos, minutos, horas?>>, <<Lo que quería decir era que si cuando tiene este dolor en el pecho también tiene, al mismo tiempo, dolor en otra parte del cuerpo, como en las piernas, el estómago, la espalda, el cuello o los brazos>>  • Evitar preguntas que  induzcan al paceinte a dar respuestas determinadas:  (<<¿Le duele el brazo  izquierdo?>>, <<Ya no tiene náuseas?>>, <<Duerme bien por las noches?>>  

(Continúa)      

                                                            1 Se refiere a una expresión española en la cual el usuario aprovecha que se encuentra en el centro de salud para realizar otra demanda; viene del “Pues ya que estoy aquí…”. En inglés se dice by the way. 

5  

 • Identificar expresiones verbales que puedan ser importantes. Animar al paciente a hablar más sobre un tema en particular (<<Ha comentado que se encuentra así desde  la muerte de su hijo, ¿quiere hablar de ello?>>, <<Vd dice que no es extraño que se encuentre así. ¿Me podría explicar a qué se refiere en concreto?>>, <<Antes me ha dicho que dos personas de su trabajo parece que tienen el mismo problema. ¿Me lo puede explicar más detenidamente?>> • Identificar  la comunicación no verbal: el  lenguaje corporal, expresiones faciales, tics nerviosos: advertir  la falta de coherencia entre el lenguaje hablado y el corporal. Identificar cuándo el paciente se pone nervioso, se tira hacia atrás, o gira la cara si se le pregunta sobre el consumo de alcohol, por ejemplo. 

 • Clarificar las características sintomáticas importantes: naturaleza de los síntomas, proceso, localización, factores asociados, cronología, duración, etc. 

 • Valorar  el  impacto de  la problemática  en  la  calidad de  vida:  actividad  y  capacidad  físicas,  estado emocional, relaciones interpersonales, vida sexual, trabajo y actividades recreativas y de ocio. 

 • Averiguar la opinión del paciente: preguntar al paciente qué piensa sobre su problema, cuál puede haber sido la causa,  cuáles  son  sus miedos,  preocupaciones  y  su  actitud  hacia  la  enfermedad;  preguntar  sobre  experiencias similares  que  hayan  podido  tener  amigos,  conocidos  y  familiares;  cuando  se  considere  apropiado,  determinar  el significado y la comprensión de la enfermedad del paciente en el contexto de su cultura. 

 • Conocer  aspectos  psicosociales  del  paciente:  condiciones  de  vida,  situación  familiar  y  económica,  ocupación laboral, actividades sociales y recreativas, amistades, factores estresantes, etc. 

 • Completar el historial médico y familiar del paciente. 

 • Generar información respecto al tratamiento que sigue el paciente: por ejemplo, pregunta abierta: Dígame, por favor  ¿de  qué  manera  se  está  tratando  la  presión  arterial?>>,  pregunta  más  centrada:  <<Dígame,  ¿cuántos medicamentos  está  usted  tomando  y  de  qué  manera?  Evitar  dar  información  al  paciente  (<<¿Está  tomando Tenormin?>>… <<¿Dos veces al día?>>… <<¿Ha dejado de tomar sal en las comidas?>>) 

 • Conseguir el conocimiento,  la comprensión y  las opiniones del paciente:  investigar si el paciente comprende  la naturaleza y  las causas de su enfermedad; preguntar por experiencias similares de amigos, conocidos y  familiares; determinar  la  actitud  del  paciente  respecto  de  la  enfermedad;  cuando  se  considere  oportuno  determinar  el significado y la comprensión de la enfermedad del paciente en el contexto de su cultura. 

  En definitiva, la fase exploratoria y la fase de recogida de datos se tienen que caracterizar por la escucha, una buena  escucha.  En  este  sentido,  se  han  realizado  estudios  para  averiguar  la  ocupación  verbal  durante  la entrevista médica y en España se han conseguido validar instrumentos para medirla, con los que se ha podido establecer que las ocupaciones verbales medias de los buenos entrevistadores oscilan entre el 51 y el 54% del tiempo total de la entrevista. En el caso que ilustra el inicio de este presente capítulo, podemos asegurar que el médico que ha atendido a Leonor en el servicio de urgencias ha consumido un porcentaje muy alto del tiempo destinado a la entrevista. Por otra parte, su estrategia exploratoria y de recogida de datos no le ha permitido saber cómo Leonor ha vivido su experiencia y con qué estado emocional va a afrontar el resto del embarazo.  

Fase resolutiva  Una vez se ha determinado el motivo por el cual  la persona acude a  la consulta médica, después de 

haber practicado la escucha en la fase exploratoria anterior, llega el momento de hablar, de decir, de expresar, de  decidir,  de  actuar.  Básicamente,  en  esta  fase  se  tiene  que  llevar  a  cabo  la  asertividad  de  la  que  nos referiremos específicamente más adelante. Ahora, veamos que es más importante en la fase resolutiva. (Tabla 4‐4). 

 

6  

Tabla 4‐3. Habilidades para realizar durante la fase resolutiva.  

• Adaptar  el  mensaje  al  paciente:  ajustar  los  mensajes  asistenciales  de  acuerdo  con  las  necesidades  y  la predisposición del paciente al tratamiento, corregir conceptos erróneos, rellenar la falta de conocimientos, ligar los mensajes con  los miedos o  las preocupaciones manifestadas previamente, respetar  las creencias y  las experiencias anteriores,  respetar  la  necesidad  de más  o menos  información,  averiguar  la  necesidad  de  la  presencia  de  una persona  significativa  para  el  paciente.  Formular  un  plan  directivo  de manera  que  entren  en  consideración  las preferencias del paciente y su pauta de comportamiento.  • Utilizar  el  diálogo  con  preferencia  al monólogo,  invitar  a  realizar  preguntas  y  responder  a  otras.  Animar  al paciente con la finalidad de que participe.  • Evitar  la utilización de  lenguaje técnico o de argot médico: utilizar un  lenguaje comprensible para una persona con el ambiente cultural, edad, nivel intelectual y educativo para el paciente.  • Ser conciso: evitar explicaciones excesivamente  largas o repeticiones  innecesarias y vacías de contenido. Evitar dar al paciente más información de la necesaria o deseada.  • Ser concreto y específico: dar explicaciones directas, concretas y precisas. Utilizar ejemplos concretos (<<Quiero que tome estos medicamentos cada 8 horas. Hablemos sobre cómo tiene que hacerlo>>) 

 • Organizar  la  información por orden de  importancia: por temas; por ejemplo, según el problema médico, por  la categoría del  tratamiento: dieta, medicación, ejercicio o por cualquier otra clasificación  (<<Vamos a ver cuál es  la causa de su problema, por qué es importante y cómo podemos tratarlo>>) 

 • Comprobar la capacidad de comprensión del paciente: determinar si el paciente ha entendido aquello que se ha estado  hablando  o  acordando  (<<Hoy  hemos  tratado muchos  temas. Me  sería  de mucha  utilidad  si me  pudiera explicar, a su manera, qué hará usted desde ahora hasta que venga a la próxima visita>>) 

 • Dar  instrucciones  por  escrito: no olvidemos que  en  la mera  transmisión oral de unmensaje  se puede  acabar recordando tan sólo un 10% de su contenido después de haber transcurrido 3 días. 

 • Proveer de material impreso: utilizar material educativo para el paciente que haga más comprensible el objetivo asistencial. 

 • Involucrar  al  paciente  en  el  proceso  asistencial:  por  ejemplo,  ofrecer  opciones  para  el  diagnóstico  y/o tratamiento, invitar al paciente apra que aporte sus ideas, buscar el consenso, etc. 

 • Adecuar,  en  lo posible,  el  tratamiento a  la  rutina  y preferencias del paciente,  considerando  su  ritmo de  vida laboral, familiar, costumbres, hábitos alimentarios, etc. 

 • Evaluar la aceptación del plan terapéutico: evaluar si el paciente está de acuerdo, así como si tiene interés y está seguro  de  poder  cumplir  el  plan.  (<<¿Qué  le  parece  este  plan  de  tratamiento?  ¿Está  usted  de  acuerdo  en  que necesitaremos medicamentos para controlar la presión arterial? ¿Cree usted que lo puede hacer?>>) 

 • Utilizar métodos  adicionales  para motivar  la  paciente  a  cumplir  el  plan  terapéutico:  se  trata  de  ayudar  al paciente a que lleve el control y se haga responsable de su propia curación, así como de promover la confianza en sí mismo.  

  El éxito de esta  fase dependerá, al  igual que en cualquier encuentro  interpersonal, de  innumerables 

factores; por tanto, estas habilidades se tienen que considerar como una guía que puede facilitar el proceso de la consulta. Los aspectos actitudinales serán de vital importancia. 

7  

Para  concluir  el  proceso  del  encuentro  profesional‐paciente,  a  continuación  expondremos  las habilidades y las técnicas más adecuadas para finalizar la consulta. 

  Fase final En muchas  ocasiones  se  resta  importancia  a  la  necesidad  de  una  buena  finalización  del  encuentro 

interpersonal.  En  el  contexto  sanitario  que  nos  ocupa  es  aún  más  importante.  Las  habilidades  que  se consideran más adecuadas para la fase final de una consulta asistencial se reflejan en la tabla 4‐5.  

Particularmente relevante es la confección de los informes de alta en el proceso asistencial, ya sea por curación definitiva o por derivación a otro nivel asistencial. 

 

  El informe de alta La  información  sobre  el  proceso  asistencial  de  un  paciente  cuando  es  dado  de  alta  en  un  centro 

sanitario se considera insuficiente y poco adecuado para las necesidades de salud del enfermo. Paralelamente, la relación entre distintos ámbitos asistenciales, básicamente entre atención primaria y atención especializada, y entre profesionales de diferentes disciplinas, provoca en  los pacientes una  sensación de desconocimiento respecto a su proceso clínico debido a la falta de información, largas esperas, dudas sobre el pronóstico, etc., lo que genera sentimientos de impotencia y de pérdida de control sobre el problema de salud. 

Hay que  tener en  cuenta que  la  información  facilitada por  los médicos es uno de  los  aspectos más determinantes para  la satisfacción de  los pacientes, para el cumplimiento terapéutico y para  la comprensión del estado de salud. Por el contrario  la existencia de defectos en  la  información que se da al paciente reduce los beneficios  terapéuticos  y puede  llegar  a  tener  efectos negativos en  los  resultados  asistenciales.  En este sentido, el informe médico de alta tiene un papel relevante. 

Los  informes  clínicos  en  general  deben  recoger  el  estado  de  salud  de  los  pacientes  y,  aunque frecuentemente se consideran una obligación o un mero trámite, son una valiosa herramienta para facilitar la comunicación entre médico  y paciente, entre médico  y médico,  y entre médico  y otros profesionales de  la salud. 

En el momento del alta reviste interés comunicar muy claramente al paciente y a sus acompañantes (o personas más allegadas), tanto en el informe escrito como de palabra, los siguientes aspectos: 

 • Las actuaciones y las pruebas pendientes que deben realizarse. • El estado del paciente. • El pronóstico de la enfermedad. • Los pasos que se deben realizar en el proceso asistencial: a quién, dónde y cuándo se tiene que 

dirigir, así como la conveniencia de informar al médico de familia. • Recomendaciones y advertencias, así como a quién acudir o dirigirse en caso de duda. 

8  

 En  la  tabla  4‐6  se  establecen  una  serie  de  recomendaciones  con  la  finalidad  de  elaborar  informes 

clínicos lo más completos posibles. La utilización adecuada de estas técnicas y habilidades incrementa la probabilidad de éxito al afrontar 

algunos de los retos que nos encontramos en el ámbito sanitario y que expondremos en el capítulo siguiente. Antes, proponemos profundizar en algunos aspectos apuntados con anterioridad. 

 

  La comunicación no verbal La  comunicación  no  verbal  hace  referencia  a  los  aspectos  analógicos  de  la  persona,  es  decir,  a  los 

aspectos emocionales. Se ha estudiado que el “cerebro emocional” desde un punto de vista filogenético posee millones de años de evolución, mientras que el “cerebro racional”, que ocupa la parte más externa (el córtex) ‐como quien dice‐ “todavía se encuentra en periodo de pruebas”. No es de extrañar que la parte racional quede secuestrada por la parte emocional, tal como expone Goleman. 

Albert Mehrabian, gran estudioso del tema, establece que l impacto de un mensaje corresponde en un 55% a  las señales y a  los gestos, un 38% a  los aspectos paralingüísticos y  tan solo un 7% a  los componentes verbales. En una conversación cara a cara, un 65% del impacto correspondería a la comunicación no verbal y un 35% a la comunicación verbal. Los resultados de otros estudios en esta misma línea se exponen en la tabla 4‐7. 

 

9  

  Existen  numerosas  disciplinas  que  estudian  la  comunicación  no  verbal,  la  artifáctica  (vestuario  y 

apariencia), la quinésica (postura, emblemas, etc.), la proxémica (distancia, espacio personal, territorio, etc.), la oculésica (contacto ocular), paralingüística (tono de voz, etc.), entre muchas más. Nos interesaremos en estos aspectos porque pensamos que han sido  lo suficientemente difundidos, con aportaciones consolidadas desde hace tiempo y algunas desde el propio ámbito asistencial. 

La  aplicación  del  conocimiento  alrededor  de  la  comunicación  no  verbal  en  la  relación  profesional‐paciente es múltiple. Tanto porque el profesional la ponga en práctica (aspecto personal, distribución del lugar físico de  la consulta, congruencia de  lo que dice con cómo se realiza, etc.) como por tener  la competencia de observarla en el paciente  (manera de  saludar, contacto ocular, expresión  facial, postura corporal, etc.). Una forma de adquirir más habilidad para observar  la comunicación no verbal consiste en contemplar filmaciones de entrevistas profesionales paciente con el volumen desconectado, por ejemplo. 

 La empatía La utilización de la empatía en el ámbito médico se suele asociar a un tipo de práctica que se denomina 

medicina humanística y se conceptualiza como una habilidad para entender  las experiencias emocionales del paciente, comunicarle que se  le entiende y revertirlo en beneficio del proceso terapéutico, otras definiciones menos “académicas” hablan de la capacidad de “ponerse en los zapatos de otro, caminar un poco con ellos y… después devolvérselos a su dueño”. 

Aun estando plenamente de acuerdo con estos planteamientos, queremos realizar algunas reflexiones al  respecto.  Conceptualmente,  ¿cabe  admitir  alguna  otra  medicina  que  no  sea  humanística?  Tal  y  como veíamos en el primer capítulo, no hay incompatibilidad entre la práctica de la medicina científica y una diáfana opción por la persona frente a los órganos disfuncionales de su cuerpo; otra cosa, no obstante, es la tendencia a “cosificar” y “productivizar” la asistencia médica. 

Con  frecuencia  se piensa, desgraciadamente, que demostrar empatía es una cuestión de manera de ser,  innata y que no se puede adquirir y mucho menos aplicar en un modelo biomédico. Sin embargo, desde que ha demostrado  la  influencia de  la comunicación en  los  resultados  terapéuticos  se ha hecho un especial hincapié  en  que  la  empatía  constituye  una  herramienta  comunicativa  sumamente  valiosa  en  la  entrevista médica y que, como tal, puede ser enseñada y aprendida. 

Platt recomienda una serie de pasos que ayudan a ser empático de manera efectiva y que enumeramos en la tabla 4‐8. 

 

10  

  

No es necesario alcanzar un grado de conocimiento de especialista en salud mental para practicar  la empatía,  aunque  es  fundamental  reconocer  las  oportunidades  para  ser  empático  durante  el  encuentro asistencial. En este sentido, Schuman et al proponen una clarificadora definición que sintetizamos en la tabla 4‐9. 

 

   ¿Cómo  se  puede  aprovechar  una  oportunidad  empática?  Veamos  algunas  técnicas  que  facilitan  la 

expresión de empatía: • Preguntas: << ¿Me puede explicar algo más respecto a este tema?>>, << ¿Qué ha significado esto para usted?>>. • Clarificaciones: <<Quisiera estar seguro de que entiendo lo que me está diciendo…>>, <<Déjeme ver si lo he entendido bien…>> • Respuestas: “Me imagino que esto tiene que ser muy duro para usted…>><<Puedo entender que esto le hace sentir especialmente mal…>>. 

 De la misma manera que realizar un resumen, como hemos visto anteriormente, servía para ratificar lo 

que se había entendido, después de una manifestación empática el paciente muestra su acuerdo o confirma lo que hemos dicho.  En  caso de que no  hayamos  comprendido  correctamente  las  emociones del paciente,  al menos, damos la oportunidad para que éste pueda rectificar nuestra percepción equivocada. 

A pesar de los magníficos beneficios de las manifestaciones empáticas, existe el gran peligro de utilizar la empatía de una manera superficial o con una actitud no suficientemente centrada en el paciente. Algunos 

11  cursillos, incluso algunas publicaciones sobre comunicación, presentan la empatía como una simple cuestión de estilo de  comportamiento,  como decir <<buenos días>>  cordialmente  y  con una  sonrisa más mecánica que sincera. 

Para manifestar  una  empatía  adecuada  es  preciso  entender  honestamente  las  emociones  del  otro. Frecuentemente, algunos profesionales se quejan de que han intentado ser empáticos y que han obtenido una respuesta agresiva por parte del paciente. Analizando estas situaciones y “mirándolas”de nuevo a través de la técnica del roleplaying comprobamos que en el momento de manifestar empatía se suele emplear de manera mecánica la frase de libro “ya le entiendo”. Teniendo en cuenta que normalmente existe una gran congruencia entre lo que se piensa (nivel cognitivo), lo que se siente (nivel afectivo) y lo que se realiza (nivel conductual), es extremadamente  peligroso  recurrir  a  técnicas  (y  solo  a  técnicas)  para  expresar  empatía  cuando  nuestros pensamientos o creencias se encuentran en un polo opuesto, es decir, en una actitud de incomprensión de las emociones del otro. Así por ejemplo si pronunciamos la frase “ya le entiendo”, pero en realidad pensamos que el paciente está exagerando (opinión cognitiva) y encima nos cae mal (componente afectivo), el resultado de esta frase será lo contrario de lo que en un principio hubiéramos deseado. 

Para finalizar este apartado dedicado a la empatía sería necesario advertir de la facilidad de confundir sentimientos o percepciones en el transcurso del encentro asistencial, como señalamiento en la tabla 4‐10. 

 

  A lo largo de este libro hemos visto que la práctica asistencial, de manera ineludible, está relacionada 

con  las  emociones,  tanto  las  del  paciente  como  las  del  profesional.  En  ocasiones,  con  el  ánimo  de  ser empáticos,  los  profesionales  actúan  simpática  o  compasivamente  hacia  los  problemas  de  los  pacientes. Realizarlo de manera constante y, sobre todo, de manera inconsciente, puede resultar plenamente perjudicial para la salud mental (y física) del profesional, y puede llegar a desembocar, como apuntábamos anteriormente, en el  famoso y temido burnout. El profesional, a pesar de  las buenas  intenciones empáticas, se diluye en  las emociones y sentimientos de los pacientes y termina siendo antipático no tan sólo por la cuestión de carácter sino también en el sentido etimológico de la palabra, es decir, oponiéndose a los estados afectivos. 

  La asertividad Nos  hemos  referido  al  termino  asertividad  como  un  comportamiento  adecuado  para  el  profesional 

médico.  Creemos  oportuno  profundizar más  en  el  concepto  de  este  término.  Entendemos  por  asertividad aquella  habilidad  personal  que  permite  expresar  sentimientos,  opiniones  y  pensamientos  en  el momento oportuno, de manera adecuada y  respetando  los derechos de  los demás. Se puede considerar  la asertividad como un continuum de comportamiento junto con la pasividad y la agresividad, tal y como aparece en la figura 4‐1 y en la tabla 4‐11. 

12  

 

  

Algunas veces  la asertividad adquiere una connotación que  sobrepasa a una habilidad personal y  se contempla  como una  filosofía de vida. Así, por ejemplo,  se  reconocen una  serie de derechos de  la persona asertiva que se describen en la tabla 4‐12. 

 

   Por otro lado, hay unos enunciados o aseveraciones que van en contra del estilo de vida asertivo y que 

se reflejan en la tabla 4‐13.  

13  

  Aprender  este  tipo  de  habilidades  no  es  fácil.  Si  se  parte  de  un  estilo  agresivo  o  pasivo  de 

comportamientos  es  factible  cometer  el  error  de  interpretar  la  realidad  social  y/o  mantener  actitudes excesivamente  exigentes  con  uno  mismo  o  con  los  demás.  Cualquier  aprendizaje  requiere  prácticas  que permitan alcanzar el grado de competencia deseado. Frecuentemente, el paso de un comportamiento pasivo a un comportamiento asertivo se realiza mediante intentos que resultan agresivos. Si la persona se precipita en las prácticas de  la vida real, fácilmente se obtendrá un resultado  indeseable y puede afectar a su motivación. En  estos  casos  es  preferible  seguir  un  aprendizaje  supervisado  por  un  experto  en  comunicación  y comportamiento humano. 

Un  estilo  asertivo  por  sí  solo  no  garantiza  los  propósitos  que  se  consideran  justos,  a  pesar  de  que incrementa  la probabilidad de acuerdo con  los demás y, sobre todo,  la sensación de haber realizado un buen trabajo y haberse  respetado uno mismo.  Imaginemos  la posibilidad de poder decir no, asertivamente, a  las demandas  ilegítimas de un paciente que, por ejemplo, solicita  la baja  laboral para ocuparse de unos asuntos personales  (“lo siento, pero no puedo darle  la baja  laboral”). Toda una garantía para  los profesionales de  la salud ante el temido burnout. 

 Actitudes y motivación Conviene profundizar en los aspectos motivacionales y actitudinales de la persona en proceso de salud‐

enfermedad.  La  motivación  se  entiende  como  la  combinación  de  procesos  intelectuales,  fisiológicos  y psicológicos que permiten que un individuo actúe y se comporte de una determinada manera. 

La motivación humana va muy  ligada a  las necesidades de  la persona, y entre estas necesidades  se pueden  establecer  grados  de  complejidad.  Así  por  ejemplo,  existen  unas  necesidades  primarias  (comer, respirar, beber, etc.,) y otras más complejas relacionadas con personalidades maduras (pertenecer a un grupo profesional o social, ser apreciado y estimado, sentirse autorrealizado, etc.). Sin embargo, no siempre somos conscientes de  la base motivacional de nuestra conducta. Los motivos humanos pueden ser o no evidentes, comprensibles o inexplicables, conscientes o inconscientes. Estos nos explican que los motivos de la conducta humana no siempre son aparentes. 

   

14  

Respecto a la salud y a la enfermedad, las necesidades primarias serán las primeras que se tendrán que satisfacer. Por ejemplo, la satisfacción de fumar un cigarrillo es más gratificante a corto plazo que mantener un cuerpo en estado saludable (mas costos y a largo plazo). En definitiva y en general, los estilos de vida “insanos” suelen ser más gratificantes que  los hábitos saludables; por esta razón existe  la tendencia a “motivarse” más fácilmente hacia aquellos que satisfacen necesidades primarias. 

¿Cómo se puede motivar a alguien para que adopte una conducta más saludable? Además de  lo que acabamos de exponer, puede ser de utilidad tener en cuenta la formula siguiente:  

 Motivación = [∑ factores personales y contextuales pro  

X ∑ factores personales y contextuales contra] x Nivel de conciencia  Imaginemos por ejemplo, que el Sr. Juan se está planteando dejar de fumar. Piensa que se encontrará 

mejor, que disminuirá la tos molesta que tiene por la mañana al levantarse, que su mujer estará muy contenta y que es un buen momento porque en el trabajo han aplicado la ley que no permite fumar en el edificio; todos estos aspectos constituyen  factores personales y contextuales pro, es decir,  favorables a  la  idea de dejar de fumar. En cambio, para el Sr. Juan, cuando acude al bar con sus amigos al finalizar  la  jornada  laboral, es muy difícil  renunciar a  los pitillos que de manera  constante  sus amigos  le ofrecen una  y otra  vez,  “por uno que fumes  no  te  va  a  pasar  nada”.  Esta  circunstancia  se  enmarcaría  claramente  en  los  factores  personales  y contextuales contra, es decir, aspectos que  impedirían  llevar a cabo una conducta no fumadora. La capacidad que tenga el Sr. Juan para darse cuenta de todos los factores, tanto favorables como desfavorables, referidos a la  idea de dejar de  fumar,  será el nivel de  consciencia que  contribuiría a  salir  victorioso o no  respecto a  la motivación para dejar de fumar. 

Según esta fórmula, el papel del profesional de la salud tiene que consistir en ayudar al Sr. Juan a tomar consciencia de  los  factores,  tanto  contrarios  como  favorables a  la  conducta deseada, en este  caso dejar de fumar, con la finalidad de minimizar los factores contrarios (contra) y reforzar los favorables (pro). En este tipo de procesos es importante considerar que la evolución no es lineal, se trata de avances y de retrocesos. 

En lo que se refiere a las actitudes, es necesario conocer que se trata de disposiciones encaminadas a responder de una determinada forma (más o menos favorable) hacia algo. Concretamente, en el aspecto que nos ocupa, se trata de conductas o hábitos de vida saludables. Desde un punto de vista conceptual, la actitud. 

• Es una predisposición • Organiza los comportamientos en relación con un objeto, persona o situación. • Se forma y puede ser modificada. • Es una realidad psicosocial.  La actitud está formada por: • Componentes cognitivos: creencias y opiniones. • Componentes afectivos: sensaciones, sentimientos y emociones. • Componentes conductuales: intenciones, tendencias, actos, comportamientos.  Las actitudes no son innatas sino que se forman durante toda la vida y se tiene que inferir a partir de 

las conductas del  individuo. Un  cambio de actitud determinado, por ejemplo  la actitud del Sr.  Juan hacia el consumo de tabaco, debe abordarse a través de cualquiera de  los componentes que conforman  la actitud, es decir,  dese  las  cogniciones,  los  afectos  o  las  conductas,  aunque  también  se  verá  condicionado  por  las características  individuales  de  cada  persona.  Así,  por  ejemplo,  en  personas  maduras  que  saben  (y  son conscientes de) lo que quieren, será más fácil un cambio de actitudes a través del componente conductual (“el hábito hace al monje”) o del componente afectivo. 

Otra  fórmula que podrá ayudar a  recordar  la  capacidad de  realizar una  conducta determinada es  la siguiente: 

Hacer= saber x poder x querer  

15  

Es  decir,  para  realizar  una  conducta  (hacer)  determinada,  es  preciso  poseer  conocimientos  e información  (saber),  es  preciso  poseer  la  capacidad  (poder)  y,  sobre  todo,  es  necesario  tener  la  voluntad (querer). Como toda forma, multiplicativa, si cualquiera de los factores es nulo, el resultado final también será nulo. Las actitudes se pueden contemplar tanto desde el punto de vista profesional (actitudes del médico hacia el  paciente)  como  desde  el  punto  de  vista  del  paciente  (actitudes  hacia  la  enfermedad,  los  estilos  de  vida saludables, el sistema sanitario o hacia los propios médicos. 

 Sistemas motivacionales  La motivación humana también puede ser contemplada desde una perspectiva evolucionista mediante 

los sistemas de control o sistemas motivacionales que guían  la conducta humana hacia  la consecución de un objetivo determinado (alimentación, cuidado de la prole, defensa del territorio, etc.) en función de la relación con el medio ambiente. 

Existen  patrones  de  conducta  que  están  determinados  por  emociones  intensas  generadas  en  la relación profesional‐paciente. Conocer estos patrones comportamentales y aprender a gestionarlos contribuye a  mejorar  la  calidad  de  la  relación  asistencial.  Es  aconsejable,  pues,  describir  los  diferentes  sistemas motivacionales existentes (tabla 4‐14).  

 

  La transición de un sistema motivacional determinado a un sistema motivacional de colaboración tiene 

que constituir en  la finalidad del encuentro asistencial, para conseguir el objetivo terapéutico acordado. Para esto, el profesional debe constatar el momento emocional en que se encuentra el paciente y, por supuesto, su propio  sistema  motivacional.  Observar  las  emociones,  como  ya  hemos  tratado  en  capítulos  anteriores, enriquecer la precepción y amplia la capacidad de respuesta del facultativo. En el siguiente y último punto del 

16  presente  capítulo  nos  referimos  a  las  técnicas  y  habilidades  para motivar  al  paciente  hacia  los  objetivos asistenciales deseables. 

  La entrevista motivacional Una de  las  tareas más  importantes de  los profesionales de  la salud consiste en promover conductas 

deseables  en  los  consultantes,  tanto  para mejorar  su  estado  de  salud  como  para  prevenir  enfermedades. Tradicionalmente,  se ha pensado que  facilitar una buena  información  sería  suficiente para que una persona desarrollara estilos de vida más saludables. Sin embargo,  la realidad demuestra que no es suficiente dar una información correcta para que  se produzcan cambios en  las personas; prueba de esto  son  los  innumerables problemas en el ámbito de las adicciones como, por ejemplo, el tabaquismo del Sr. Juan. 

Como hemos observado en capítulos anteriores,  la visión del profesional contrasta con  la perspectiva del paciente y  frecuentemente es objeto de generación de  frustraciones  tanto en uno como en el otro. Hay muchos factores que interviene en la modificación del comportamiento humano, a pesar de que una serie de habilidades pueden facilitar la motivación de los pacientes para efectuar alguna modificación de las conductas no deseadas. 

No obstante, antes de adentrarnos en  las técnicas para modificar conductas poco saludables hay que entender y respetar el punto de vista del paciente, sobre todo en lo concerniente a sus actitudes. Es imposible motivar a alguien que no posea la voluntad de iniciar un proceso de cambio. 

En este sentido, Prochaska et al observaron que las personas que consiguen una mejoría en sus estilos de vida pasan por diferentes  fases,  con actitudes y motivaciones  características en  cada una de ellas. Estos autores elaboraron el modelo de fases de cambio, también  llamado modelo de  la rueda del cambio (fig 4‐2); estas fases se sitúan circularmente y no van solo en un único sentido. En cualquier proceso antes de conseguir una modificación que perdure. 

 

  En la práctica clínica se constatan avances y retrocesos en la posición que va ocupando el paciente en la 

rueda  del  cambio  respecto  a  los  comportamientos  no  deseados  o  que  se  deben  modificar.  Veamos  las diferentes fases y las actitudes predominantes en la tabla 4‐15. 

17  

   

El profesional puede tener un papel muy útil ayudando al paciente en el avance de las diferentes fases mediante lo que se denomina la entrevista motivacional, un tipo de entrevista clínica centrada en el paciente en  la  que  se  facilita  que  éste  se  posicione  ante  el  deseo  de  cambiar,  reconociendo  y  ocupándose  de  su problema. 

La entrevista motivacional se caracteriza por una serie de principios:  

• Expresar empatía: básicamente  se  trata de entender y hacer entender  los aspectos emocionales del paciente respecto al problema que se pretende abordar.  • Provocar discrepancia entre aquello que se pretende conseguir y la realidad comportamental. Se tienen que  contemplar  los  aspectos  emocionales  que  surgen  en  este  proceso  y  tomar  conciencia  de  las contradicciones y ambivalentes del paciente. 

 

• Evitar discutir con el paciente la conveniencia de un cambio porque puede desencadenar resistencia a aquello que  se quiere conseguir o  incluso crear  reactancia, es decir, una actitud contraria o más cerrada sobre el cambio esperado. Conviene preguntar al paciente si quiere ser informado y procurar no suministrar demasiada información de una vez. 

 

• Abordar las resistencias del paciente, evitando actitudes “paternalistas” por parte del profesional.  

• Promover  la autorresponsabilidad y autoeficacia del paciente, reforzando  los  logros que ha alcanzado (“es difícil dejar de fumar y tú lo estas consiguiendo”); es importante no forzar ni apresurar al paciente en su proceso de cambio. 

    

18  

Las estrategias motivacionales son más importantes en las primeras fases, a pesar de que se tienen que considerar algunas habilidades características en cada una de ellas, tal y como se aprecia en la tabla 4‐16. 

 

  

Estratégicamente, es recomendable en un primer momento acercarse al paciente con  la  finalidad de que se posicione ante  la conducta que se desea modificar. Posteriormente, conviene promover una toma de conciencia por parte del paciente hacia  la  conducta no  saludable, aumentando  la discrepancia del paciente entre sus creencias y sus actos, provocando un conflicto. Finalmente, se le tiene que ayudar a llevar a cabo la conducta esperada. 

A pesar de  la aparente sencillez de  lo que hemos expuesto hasta ahora, es necesario tener en cuenta los componentes de  la actitud y de  la motivación humana con el objeto de acercarnos a  la complejidad de  la persona en el momento que debe tomar determinaciones que conciernen a su salud. 

El  médico  del  caso  con  el  que  iniciábamos  este  capítulo  parecía  desconocer,  o  quizá  no  quería considerar,  las  estrategias  adecuadas  para  comprender  las  causas  que  han motivado  a  Leonor  a  acudir  al servicio de urgencias. Es muy normal que una mujer joven gestante y con pérdidas hemorrágicas vaginales se sienta  asustada  y  tenga  miedo  de  abortar.  La  retahíla  de  preguntas  cerradas  con  que  el  médico  ha bombardeado a Leonor no ha contribuido a  llevar a cabo una exploración competente a  través de  la que se habría accedido a un buen diagnóstico, a un plan terapéutico correcto y a la satisfacción de la joven al sentirse bien atendida y entendida. 

 

19