jornadas de actualizaciÓn en insuficiencia cardiaca 2007 análisis del ritmo cardiaco en la ic !!!!...
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JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN JORNADAS DE ACTUALIZACIÓN EN INSUFICIENCIA CARDIACAINSUFICIENCIA CARDIACA 20072007
Análisis del ritmo cardiaco Análisis del ritmo cardiaco en la ICen la IC
!!!! Lo Desconocido !!!!
IntroducciónIntroducción
Activación Activación NeurohormonalNeurohormonal
Tiene un Papel Clave Tiene un Papel Clave en la en la
Fisiopatología Fisiopatología de la de la
Insuficiencia CardiacInsuficiencia Cardiacaa
Activación NeurohormonalActivación Neurohormonal Carácter compensador Carácter compensador
Redistribuyendo el flujo hacia los órganos vitales Redistribuyendo el flujo hacia los órganos vitales Aumentando el gasto cardiacoAumentando el gasto cardiaco
Efectos perjudicialesEfectos perjudiciales Congestión pulmonar y sistémicaCongestión pulmonar y sistémica
Aumento del trabajo cardiacoAumento del trabajo cardiaco
Isquemia miocárdicaIsquemia miocárdica
Hipertrofia y apoptosis Hipertrofia y apoptosis
Arritmias ventriculares y muerte súbitaArritmias ventriculares y muerte súbita
oConcetraciones de norepinefrina en orina y en plasmaConcetraciones de norepinefrina en orina y en plasma
oVariabilidad de frencuencia cardiacaVariabilidad de frencuencia cardiaca
oSensibilidad barorrefleja cardiacaSensibilidad barorrefleja cardiaca
oOtrosOtros
Evaluación de la Activación del Evaluación de la Activación del Sistema Nervioso AutonómicoSistema Nervioso Autonómico
Variabilidad de la Variabilidad de la Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca
En la valoración de la variabilidad de la En la valoración de la variabilidad de la
frecuencia cardiada frecuencia cardiada solo solo se tienen en se tienen en
cuenta las latidos cuenta las latidos sinusalessinusales
Arritmia SinusalArritmia Sinusal
59 lpm 61 lpm 93 lpm91 lpm91 lpm 48 lpm
Están mediada por el sistema nervioso
parasimpático
Arritmia SinusalArritmia Sinusal
Activación del S. N. ParasimpáticoActivación del S. N. Parasimpático Movimientos respiratoriosMovimientos respiratorios EdadEdad Estrés emocionalEstrés emocional Grado de actividad físicaGrado de actividad física Hábitos tóxicos….Hábitos tóxicos….
Bin Laden, Osama Bin Laden, Osama 3 de Junio de 20063 de Junio de 2006
30 segundos
30 segundos
Son moduladas tanto por Son moduladas tanto por el sistema nervioso el sistema nervioso parasimpático como el parasimpático como el simpáticosimpático
Oscilaciones Lentas de la Oscilaciones Lentas de la Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca
Por la nochePor la noche
Al medio díaAl medio día
Haciendo Haciendo deportedeporte
Oscilaciones Muy Lentas y Ultralentas de frecuencia Cardiaca
Oscilaciones Muy Lentas y Oscilaciones Muy Lentas y Ultralentas de la Frecuencia Ultralentas de la Frecuencia CardiacaCardiaca
Cambios posturales Cambios posturales (Bipedestación/decúbito)(Bipedestación/decúbito)
Ejercicio físicoEjercicio físico ParasimpáticoParasimpático Sistema renina-angiotensinaSistema renina-angiotensina
Parámetros de Medida Parámetros de Medida de la Variabilidad de de la Variabilidad de Frecuencia CardiacaFrecuencia Cardiaca
Parámetros de Medida de la Variabilidad de Parámetros de Medida de la Variabilidad de la Frecuencia Cardiacala Frecuencia Cardiaca
MedidasMedidas Estadísticas Estadísticas de Dominio de Dominio de Tiempode Tiempo
Night-day Night-day differencedifference
SDNNSDNN SDANNSDANN ASDNNASDNN r-MSSDr-MSSD pNN50pNN50 NN50NN50
Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia
Total powerTotal power Ultra low frequency Ultra low frequency
(ULF) power(ULF) power Very low frequency Very low frequency
(VLF) power(VLF) power Low frequency (LF) Low frequency (LF)
powerpower High frequency (HF) High frequency (HF)
powerpower LF/HF ratio LF/HF ratio BetaBeta
Medidas Geométricas Geométricas de Dominio de Dominio de Tiempode Tiempo
HRV triangular HRV triangular indexindex
TINNTINN Gráfico de Gráfico de
PoincarePoincare
Proceso de la informaciónProceso de la información
Registro electrocardiográficoRegistro electrocardiográfico
Proceso de la informaciónProceso de la información
Registro electrocardiográficoRegistro electrocardiográfico
Proceso de la Proceso de la información y información y obtención de obtención de parámetrosparámetros
En el Hospital Lozano Blesa
En el Hospital Lozano Blesa
Monitorización electrocardiográfica
Monitorización electrocardiográfica
ambulatoria (Holter)
ambulatoria (Holter)
Los parámetros de variabilidad son
Los parámetros de variabilidad son
calculados automáticamente
calculados automáticamente
Para la cuantificación de algunos Para la cuantificación de algunos parámetros necesitamos sofisticados parámetros necesitamos sofisticados instrumentos de medidainstrumentos de medida
Desviación estándar
FC media
Medidas Estadísticas de Dominio de TiempoMedidas Estadísticas de Dominio de Tiempo
Numero de Numero de Latidos (24H)Latidos (24H)
N-NN-N (R-R entre latidos sinusales)
Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FecuenciaDominio de Fecuencia
Normal Insuficiencia
Cardiaca
d d
Medidas Estadísticas de Dominio de TiempoMedidas Estadísticas de Dominio de Tiempo
Cálculo del PNN50 Cálculo del PNN50
Porcentaje de veces que hay más de 50 msg de Porcentaje de veces que hay más de 50 msg de variación entre dos latidos vecinosvariación entre dos latidos vecinos
Tiene relación con la actividad parasimpáticaTiene relación con la actividad parasimpática
120 msg
10 msg
80 msg
100 msg
80 msg
40 msg
20 msg
160 msg
5 msg
20 msg
100 msg
PNN50= 55%
Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare
RRn RRn+1
Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare
Tiene la ventaja de que se ve menos distorsionada Tiene la ventaja de que se ve menos distorsionada por artefactospor artefactos
Medidas Geométricas de Dominio de Medidas Geométricas de Dominio de Tiempo: Tiempo: Gráfico de PoincareGráfico de Poincare
Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FrecuenciaDominio de Frecuencia
Las oscilaciones de Las oscilaciones de frecuencia cardiaca se frecuencia cardiaca se
manejan como una onda manejan como una onda
59 lpm 61 lpm 93 lpm91 lpm91 lpm 48 lpm
Onda Onda de frecuencia Cardiacade frecuencia Cardiaca
Insuficiencia Cardiaca
Sano
Min
Min
Min
Min
Registro Holter de FrecuenciasRegistro Holter de FrecuenciasLatidos SinusalesLatidos Sinusales
Bin Laden, OsamaBin Laden, Osama
24 Horas24 Horas
Onda ComplejaOnda Compleja
Bin Laden, OsamaBin Laden, Osama
Frecuencia de Frecuencia de OndaOndaCiclos/Segundo = Hercios (Hz)Ciclos/Segundo = Hercios (Hz)
Alta FrecuenciaAlta Frecuencia
Baja FrecuenciaBaja Frecuencia
Insuficiencia Cardiaca
Min
Min
Min
Min
Onda complejaOnda compleja
Variaciones de Alta Variaciones de Alta FrecuenciaFrecuencia
Cualquier onda Cualquier onda compleja compleja
se componese compone
varias ondas varias ondas simplessimples
Medidas Estadísticas de Medidas Estadísticas de Dominio de FrecuenciaDominio de Frecuencia
Mediante la transformada Mediante la transformada de Fourier la podemos de Fourier la podemos generar una curva de generar una curva de densidad espectraldensidad espectral
5 5:30 6 6:30 7 7:30 8 8:30 9 9:30 10 10:30 11 11:30 12 12:30 1 1:30 2 2:30 3 3:30 4….Cada 30 minutos (empezando a 5 de la mañana)
Gomez Laguna-Ranillas
Densidad espectralDensidad espectral
Frecuencia (Hz)
Potencia
Amplitud de OndaAmplitud de Onda(Potencia)(Potencia)
Variaciones de Alta Variaciones de Alta FrecuenciaFrecuencia
Curva deCurva deDensidadDensidadEspectralEspectral
Medidas Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia
Potencia HF
Potencia LF
Ratio LF:HF
Potencia ULF
Potencia VLF
Potencia total
Curva de Densidad Espectral
Medidas Medidas Estadísticas de Estadísticas de Dominio de Dominio de FrecuenciaFrecuencia
Potencia HF
Potencia LF
Ratio LF:HF
Potencia VLF
Potencia ULF
Potencia total
Baja FrecuenciaBaja FrecuenciaSon moduladas tanto Son moduladas tanto por el sistema nervioso por el sistema nervioso parasimpático como el parasimpático como el simpáticosimpático
Muy Baja y Ultra BajaMuy Baja y Ultra BajaCambios posturalesCambios posturalesParasimpáticoParasimpáticoEjercicio físicoEjercicio físicoSistema renina-Sistema renina-angiotensinaangiotensina
Alta FrecuenciaAlta FrecuenciaParasimpáticoParasimpático
Cocientes Cocientes entre los entre los componentes componentes de Baja y Alta de Baja y Alta FrecuenciaFrecuencia
Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255
Ratio LF:HF en I.C.
Agrupación de los Agrupación de los Parámetro de MedidaParámetro de Medida
Los parámetros de medida se puede Los parámetros de medida se puede agrupar agrupar según el fenómeno fisiológico que miden y la según el fenómeno fisiológico que miden y la correlación que tienen entre elloscorrelación que tienen entre ellos
HF potencia, r-MSSD y pNN50 HF potencia, r-MSSD y pNN50 (Parámetros Vagales)(Parámetros Vagales)
Potencia VLF, Potencia LF y ASDNNPotencia VLF, Potencia LF y ASDNN
SDNN, SDANN, Potencia total y SDNN, SDANN, Potencia total y Potencia ULFPotencia ULF
Ratio LF:HFRatio LF:HF
Los parámetros de medida se puede Los parámetros de medida se puede agrupar agrupar según el fenómeno fisiológico que miden y la según el fenómeno fisiológico que miden y la correlación que tienen entre elloscorrelación que tienen entre ellos
HF potencia, HF potencia, r-MSSD y pNN50 r-MSSD y pNN50 (Parámetros Vagales)(Parámetros Vagales)
Potencia VLF, Potencia LF y ASDNNPotencia VLF, Potencia LF y ASDNN
SDNN, SDANN, SDNN, SDANN, Potencia total y Potencia total y Potencia ULFPotencia ULF
Ratio LF:HFRatio LF:HF
Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255
Análisis de Frecuencia Análisis de Frecuencia en en
Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca
En insuficiencia cardiaca En insuficiencia cardiaca disminuye la variabilidaddisminuye la variabilidad SDNN disminuida en insuficiencia SDNN disminuida en insuficiencia
cardiacacardiacaYi, G, Goldman, JH, Keeling, PJ, et al. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: Relation to disease severity and Yi, G, Goldman, JH, Keeling, PJ, et al. Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: Relation to disease severity and
prognosis. Heart 1997; 77:108.prognosis. Heart 1997; 77:108.
Fauchier, L, Babuty, D, Cosnay, P, Fauchier, JP. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in Fauchier, L, Babuty, D, Cosnay, P, Fauchier, JP. Prognostic value of heart rate variability for sudden death and major arrhythmic events in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1203.patients with idiopathic dilated cardiomyopathy. J Am Coll Cardiol 1999; 33:1203.
Normal Insuficiencia Cardiaca
La Disminución de Variabilidad es La Disminución de Variabilidad es un Predictor un Predictor IndependienteIndependiente de de Mortalidad en Insuficiencia Mortalidad en Insuficiencia CardiacaCardiaca
SDNN y componentes de Baja SDNN y componentes de Baja frecuencia (LF)frecuencia (LF)
Nolan, J, Batin, PD, Andrews, R, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom Heart Failure Nolan, J, Batin, PD, Andrews, R, et al. Prospective study of heart rate variability and mortality in chronic heart failure: Results of the United Kingdom Heart Failure Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98:1510.Evaluation and Assessment of Risk Trial (UK-Heart). Circulation 1998; 98:1510.
Ho, KKL, Moody, GB, Peng, CK, et al. Predicting survival in heart failure case and control subjects by use of fully automated methods for deriving nonlinear and Ho, KKL, Moody, GB, Peng, CK, et al. Predicting survival in heart failure case and control subjects by use of fully automated methods for deriving nonlinear and conventional indices of heart rate dynamics. Circulation 1997; 96:842.conventional indices of heart rate dynamics. Circulation 1997; 96:842.
Ponikowski, P, Anker, SD, Chua, TP, et al. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to Ponikowski, P, Anker, SD, Chua, TP, et al. Depressed heart rate variability as an independent predictor of death in chronic congestive heart failure secondary to ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79:1645.ischemic or idiopathic dilated cardiomyopathy. Am J Cardiol 1997; 79:1645.
Frenneaux, M P Heart 2004;90:1248-1255
Disminución de los Componentes de Baja Frecuencia Disminución de los Componentes de Baja Frecuencia en Insuficiencia Cardiacaen Insuficiencia Cardiaca
Aumenta del Riesgo de Muerte SúbitaAumenta del Riesgo de Muerte Súbita
Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico
El tratamiento con Carvedilol El tratamiento con Carvedilol en pacientes con I.C. aumenta en pacientes con I.C. aumenta la SDNN, r-MSSD y la potencia la SDNN, r-MSSD y la potencia de HFde HF
Mortara, A, La Rovere, MT, Pinna, GD, et al. Nonselective beta-adrenergic blocking agent, Mortara, A, La Rovere, MT, Pinna, GD, et al. Nonselective beta-adrenergic blocking agent, carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable carvedilol, improves arterial baroflex gain and heart rate variability in patients with stable chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1612.chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 2000; 36:1612.
Goldsmith, RL, Bigger, JT, Bloomfield, DM, et al. Long-term carvedilol therapy increases Goldsmith, RL, Bigger, JT, Bloomfield, DM, et al. Long-term carvedilol therapy increases parasympathetic nervous system activity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol parasympathetic nervous system activity in chronic congestive heart failure. Am J Cardiol 1997; 80:1101.1997; 80:1101.
En los pacientes con IC grado En los pacientes con IC grado III el empleo de Captopril III el empleo de Captopril aumenta la pNN50 aumenta la pNN50 compatible compatible con un aumento de la actividad con un aumento de la actividad parasimpáticaparasimpática
Flapan, AD, Nolan, J, Neilson, JM, et al. Effect of captopril on Flapan, AD, Nolan, J, Neilson, JM, et al. Effect of captopril on cardiac parasympathetic activity in chronic cardiac failure cardiac parasympathetic activity in chronic cardiac failure secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; secondary to coronary artery disease. Am J Cardiol 1992; 69:532.69:532.
Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico
La Digoxina en IC por disfunción La Digoxina en IC por disfunción sistólica aumenta la pNN50 y la sistólica aumenta la pNN50 y la potencia HFpotencia HF consistentes con un consistentes con un aumento de la actividad aumento de la actividad parasimpáticaparasimpática
Brouwer, J, van Veldhuisen, DJ, Man in, 't Veld AJ, et al. Heart rate variability in patients with mild to Brouwer, J, van Veldhuisen, DJ, Man in, 't Veld AJ, et al. Heart rate variability in patients with mild to moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch moderate heart failure: effects of neurohormonal modulation by digoxin and ibopamine. The Dutch Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26:983.Ibopamine Multicenter Trial (DIMT) Study Group. J Am Coll Cardiol 1995; 26:983.
Krum, H, Bigger, JT Jr, Goldsmith, RL, Packer, M. Effect of long-term digoxin therapy on autonomic Krum, H, Bigger, JT Jr, Goldsmith, RL, Packer, M. Effect of long-term digoxin therapy on autonomic function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 25:289. function in patients with chronic heart failure. J Am Coll Cardiol 1995; 25:289.
Vardas, PE, Kanoupakis, EM, Kochiadakis, GE, et al. Effects of long-term digoxin therapy on heart rate Vardas, PE, Kanoupakis, EM, Kochiadakis, GE, et al. Effects of long-term digoxin therapy on heart rate variability, baroreceptor sensitivity, and exercise capacity in patients with heart failure. Cardiovasc variability, baroreceptor sensitivity, and exercise capacity in patients with heart failure. Cardiovasc Drugs Ther 1998; 12:47.Drugs Ther 1998; 12:47.
Insuficiencia CardiacaInsuficiencia CardiacaRespuesta a Tratamiento Respuesta a Tratamiento FarmacológicoFarmacológico
Resincronización cardiacaResincronización cardiaca
En los pacientes en los que se En los pacientes en los que se normalizó la variabilidad de normalizó la variabilidad de frecuencia cardiaca mejoró el frecuencia cardiaca mejoró el pronóstico pronóstico con respecto a los con respecto a los que no se normalizóque no se normalizó
Fantoni, C, Raffa, S, Regoli, F, et al. Cardiac resynchronization Fantoni, C, Raffa, S, Regoli, F, et al. Cardiac resynchronization therapy improves heart rate profile and heart rate variability of therapy improves heart rate profile and heart rate variability of patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol patients with moderate to severe heart failure. J Am Coll Cardiol 2005; 46:1875.2005; 46:1875.
Los Análisis de Frecuencia en Los Análisis de Frecuencia en Insuficiencia CardiacaInsuficiencia Cardiaca
Hay múltiples parámetros de medida que se Hay múltiples parámetros de medida que se correlacionan con diferentes fenómenos correlacionan con diferentes fenómenos biológicos biológicos
Son medidas no invasivas, fácilmente Son medidas no invasivas, fácilmente obtenibles y de bajo costo obtenibles y de bajo costo (Holter convencional)(Holter convencional)
Datos prometedores de su utilidad en I.C.Datos prometedores de su utilidad en I.C.
Todavía no tiene ninguna indicación establecida Todavía no tiene ninguna indicación establecida en el manejo clínico de la I.C.en el manejo clínico de la I.C.