estratificación del riesgo cardiaco en un programa de rehabilitación cardiaca
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EstratificaciónEstratificacióndel riesgodel riesgo
cardiaco en uncardiaco en unprograma deprograma de
RehabilitaciónRehabilitaciónCardiacaCardiaca
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Enfermedades Cardiovasculares: Unaepidemia mundial� Primera causa de muerte en el mundo occidental y
paises desarrollados. Para el 2020 la primera en todoel mundo.
� La enfermedad coronaria es la responsable de lamayoria de las muertes cardiovasculares.
� La HTA es la enfermedad cardiovascular masfrecuente.
� El objetivo de la práctica médica debe ser el controlde los factores de riesgo y la prevención.
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Rehabilitación cardiaca ¿Que es?
Indicación Clase I en pacientes conenfermedad coronaria e insuficienciacardiaca ( AHA-ACC)
“Conjunto de medidas terapéuticas para el cuidado integral de los pacientes con ECV”
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Rehabilitación Cardiaca Objetivos
Lograr beneficiospsicológicos, fisiológicos y sintomáticos para el
paciente,con un nivel de riesgo aceptable.
- MINIMIZAR RIESGOS- MAXIMIZAR BENEFICIOS
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Programa de Rehabilitación cardiaca Componentes
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Indicaciones Rehabilitación� Cardiopatía isquémica crónica:Infarto. Cirugia revascularización.
ICP.Angina crónica estable. Isquemia
silente.� Trasplante cardiaco o
cardiopulmonar.� Post cirugia valvular.� Cardiopatías congenitas.� Arritmias ventriculares.� Portadores MP y DAI.� Arteriopatía periférica.� Insuficiencia Cardiaca
compensada.� Miocardiopatías.
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Evaluación médica inicial
� Ergometria� ECG de reposo de 12
derivaciones� Historia clínica:
- Antecedentes Cardiovascularesy FR.
- Sintomatología y CapacidadFuncional.
- Medicación actual.- Historia deportiva.- Otros antecedentes:
Pulmonares,osteoarticulomusculares,neurologicos, endocrinos.
- Historia social, laboral, familiar,psicológica.
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Prueba de esfuerzo Condiciones
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Prueba de esfuerzo Contraindicaciones
�� ABSOLUTAS ABSOLUTAS
-IAM reciente -A.Inestable -Arritmias severas -E.Ao severa sintomática -I.Cardiaca -E.Pulmonar -Peri o miocarditis aguda -Disección aórtica -Incapacidad física o psíquica
�� RELATIVAS RELATIVAS
-EAo moderada -A.electrolíticas -TAS > 220mmHg -TAD > 110 mmHg -Arritmias ventriculares -MHO -Bloqueo AV de 2º grado
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Prueba de esfuerzo Criterios de mal pronóstico� Síntomas ( disnea o angor)� F.C. < 100 lpm al comienzo de la positividad� ▼ST > 0.2 mV� Isquemia poststop > 5 minutos� ▲ST durante el test� Inversión de la onda U� T.V.� Caída de la TAS > 10 mmHg al subir de
escalón
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Evaluación médica inicial
� Ergometria- Capacidad de ejercicio basal (METS).- Respuesta hemodinámica al ejercicio (FC, TA).- Sintomatología de esfuerzo. -Arritmias de esfuerzo. -Isquemia electrocardiográfica de esfuerzo, sintomática o
silente. -Prescripción ejercicio.
Proximas visitas:* Objetivar mejoría o progresión* Prescripción del ejercicio.
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Ejercicio físico Riesgos-Mortalidad
- Aparentemente sanos:1:565.000 personas/hora
- Antecedentes cardiopatía:- 1:60.000 personas/hora
Circulation 1990
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Riesgo de IAM durante la actividadfísica
� 7 veces más frecuente que la muerte súbita� 5-20% post ejercicio inmediato (1 hora)
Mayor riesgo en personas que no ejercitan deforma regular
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Efectos del entrenamientosobre el aparato cardiovascular
� Reducción FC reposo y submáximas� Reducción TA reposo y ejercicios submáximos� Menor gasto cardiaco en ejercicios submáximos� Disminución de las concentraciones plasmáticas de
catecolaminas en reposo y ejercicios submáximos� Reducción del tono simpático y aumento del tono vagal.� Incremento capacidad aeróbica.� Aumento umbral isquémico� Aumento umbral fibrilatorio� Aumento de circulación colateral
Efectos beneficiosos
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Estratificación de riesgo
“ La evaluación pronóstica de futuros eventos cardiovasculares y de morbilidad durante el primer año después de un evento coronario o tras la realización de cirugía cardiaca o revascularización coronaria “
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Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
BAJO RIESGO (Todos los criterios presentes)� Función ventricular normal (FE > 50%)� Ausencia de arritmias complejas� Infarto, cirugia o ICP no complicados y sin sintomas
o signos de isquemia.� Respuesta TA normal al ejercicio� Ausencia de angina en esfuerzo o recuperación� SF ergometria superior a 7 METS
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Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
RIESGO INTERMEDIO� Disfunción ventricular izquierda moderada
(FE > 40%)� Signos o síntomas de isquemia (incluyendo
angina) a niveles medianos de ejercicio (5-7METS) o en la recuperacion.
� Pacientes no clasificables en riesgo bajo oalto.
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Estratificación de riesgoAsociación Americana de Rehabilitación Cardiopulmonar
ALTO RIESGO (Presente al menos uno de los criteriospresentes)
� Disfunción ventricular izqda severa (FE < 40%).� Antecedentes de PCR o MS� Arritmias ventriculares complejas de reposo o esfuerzo.� Infarto o cirugia cardiaca complicados con shock
cardiogénico o IC o isquemia.� Respuesta inadecuada al esfuerzo de TA yo FC� Isquemia a niveles de ejercicio < 5 METS o en
recuperación.� Situación funcional ergometria < 5 METS
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Programa de Rehabilitación cardiaca
� Determinar riesgo - Bajo < 10% mortalidad en 1 año - Medio 10-25% mortalidad en 1 año - Alto > 25% mortalidad en 1 año� Valorar: - Edad - Sexo - Actividad física habitual - Integridad músculo-esquelética� Programa: - SF - Factores de riesgo - Tratamiento - Actividad física
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ESTRATIFICACION DEL RIESGOindicaciones monitorización
� Bajo riesgoMonitorización durante 8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas)Monitorización continua y supervisión médica:8 – 18 sesiones. (2 a 6 semanas).Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.
Control clínico 30 días post-evento.
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ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización
� Riesgo moderadoMonitorización durante 12 – 24 sesiones.(4 a 8 semanas).Monitorización continua y supervisión médica: 12 – 18
sesiones.(4 a 6 semanas)Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.- Control clínico 60-90 días post evento.- Objetivo alcanzar 6 METS.
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ESTRATIFICACION DEL RIESGOIndicaciones monitorización� Riesgo altoMonitorización durante 18 – 30 sesiones.(6 a 10 semanas)Monitorización continuo y supervisión médica
permanente.Monitorización intermitente durante siguientes
sesiones.- Control clínico 90 días o superior post evento.
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Prescripción del ejercicio a partir de laPrueba de esfuerzo
� Datos ergométricos:- Frecuencia cardiaca máxima ( 220-edad)Habitualmente se programa ejercicio inicialmente al 60%
inicialmente y posteriormente 80%.- Reserva de frecuencia cardiaca: FC máxima – FC
basal.- FC objetivo (Método Karvonen):Reserva FC x 60 – 80% FMT + FC basal
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Características de las sesiones deejercicio para mejorar la capacidad
� Frecuencia del entrenamiento - 3 sesiones/semana.
� Duración - 30-45 min/sesión .
� Intensidad : Alcanzar entre un 60 y un 80 % de la V02máx., lo que corresponde a una FC de 75 - 90 % de laFC máxima alcanzada en la PE previa.
Esta se llama FC de entrenamiento.
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Riesgos asociados al esfuerzo concardiopatas en rehabilitación
� TASA DE EVENTOS; 1 / 112.000 P/H� TASA DE INFARTO; 1 / 300.000 P/H� TASA DE MUERTES: 1 / 790.000 P/H
� >90 % de los pacientes con paradacardiaca fueron reanimados
CADA 95 PACIENTES DE TRES HORASSEMANALES 1 MS CADA 4 AÑOS
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Monitorización cardiaca- Holter UTILIDAD
� Detección de arritmiasgraves o cambios ECGisquémicos
� Cumplimientoprescripción ejercicio
� Aumento confianza delpaciente
-Indicado riesgo bajo:Sesiones iniciales.
-Indicado riesgomoderado y alto.
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Rehabilitación cardiaca Otros aspectos a considerar
� Función ventricular y red coronaria� Patología concomitantes� Medicación compleja� Efectos secundarios� Seguimiento analítico� Cumplimiento terapéutico� Entorno social, familiar y laboral
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Síndromes Coronarios Agudos
IAM IAM TransmuralTransmural IAM no Q- SCSESTIAM no Q- SCSEST
ALTA ALTA
-AAS -AAS -B-BLOQ. -B-BLOQ. - -IECAsIECAs --EstatinasEstatinas --ClopidogrelClopidogrel
ALTA ALTA
-AAS -AAS - -ClopidogrelClopidogrel -B-BLOQ-B-BLOQ - -EstatinasEstatinas
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Rehabilitación cardiaca Beneficios
Tolerancia Toleranciaal ejercicioal ejercicio
-▲MVO2 (11-60%)
-3-6 meses
-Mejor en los peores
-Permanente
Síntomas
-▼F.C.-▼TAS
-▼Demanda de O2
-▼Angina-▼Disnea
Lípidos y Tabaquismo
-▲HDL-▼TGL-Asociar estatinas
-Tabaquismo▼ 16-26%-▼ECV
Mortalidad
-Post-IAM
-▼20-25%
-3 años
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Rehabilitación cardiaca Poblaciones especiales
I.CardiacaI.Cardiaca
- ▼FE
- ▲S.Funcional
- No relación entre ▼FE→▲S.F.
- Adaptación periférica
Transplante Transplante Cardiaco Cardiaco
-▲Tolerancia al ejercicio
-▲Umbral aeróbico
-▲Respuesta ventilatoria
MujeresMujeres
-Menos estudiadas-▼ incorpo- ración a los progamas-Eficacia=hombre
Ancianos
-Eficacia similar a jóvenes
-Hombre=Mujer
-▼derivaciones
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PROGRAMA AMBULATORIO
� Pacientes seleccionados de bajoriesgo que realicen laRehabilitación a nivel domiciliario.Se les enseñará de forma repetidaa tomarse el pulso, calcular suFrecuencia Cardíaca deEntrenamiento ( 60% de la FMT),para luego progresar durante elprimer mes hasta llegar al 80% (5%semanal).
10 a 20 pulsaciones menos sibetabloqueados.
� Se prescribirán ejercicios comocaminar a paso vivo, bicicleta,natación, precedidos de períodosde calentamiento y seguidos deun enfriamiento bajando el ritmo.
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Estratificación de riesgo Conclusiones� El ejercicio prescrito y supervisado como parte de
un programa de RC es un método aceptado yseguro en pacientes cardiópatas tras un episodioagudo o cirugía cardiaca
� Esta alternativa facilita la participación del pacientey su familia en el proceso terapéutico
� El reto de futuro es conseguir la apertura de nuevasunidades en los hospitales de la red pública
� Esto permitiría reducir la relación coste-beneficio enestos pacientes
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Muchas gracias Muchas gracias por su atenciónpor su atención
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Prescripción ejercicio pacientes sinergometría
� Supervisión estrecha� Monitorización� Escala de Borg� Intensidad: 2 a 3 METS
cinta 1 a 3 kph/0%bicicleta 25-50 watts
Incrementos progresivos según tolerancia
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Rehabilitación cardiaca Riesgos
� 1 paro /111.996/ pacientes/ horas� 1 IAM / 292.990/ pacientes/ horas� 1 muerte / 783992/ pacientes/ horas� 90 % de los pacientes con parada
cardiaca fueron reanimados
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Rehabilitación cardiaca Contraindicaciones
� Angina inestable. Insuficiencia Cardiacadescompensada.
� HTA severa en reposo (mayor 180/110).Hipotensión ortostática sintomática.
� Estenosis aórtica severa sintomática.� Arritmias no controladas. Bloq AV 3º.� Miocarditis o pericarditis reciente.� Embolismo o Tromboflebitis.� Diabetes no controlada (sup 400 mg/dl)� Fiebre o enfermedad sistémica aguda.
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Rehabilitación cardiaca Situación actual
� < 30% de los pacientes con indicación sonincluidos en los programas
� No se les propone entrar en el programa alAlta
� Pocos Centros acreditados ( 37% en EEUU)� Medidas: - Derivación automática - Control de calidad de los programas de RC
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Proyecto Hospital de Basurto
� Equipo Humano:- Enfermera, Fisioterapeuta, Rehabilitador y Cardiólogo.
8 cardiópatas por sesión. 2 sesiones día.
� Equipo material:- Gimnasio 3 días por semana.- 4 cintas y 4 cicloergómetros.- 8 equipos de telemetría.- ECG y carro RCP.Actuación:- Ejercicio físico.- Educación.- Factores de riesgo (Peso, TA, Dislipemia)- Tabaco.- Antistress (apoyo S. Psiquiatria).
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Aspectos pendientes
� ¿Cuándo realizar la prueba de esfuerzoposterior a revascularización percutanea?
� Fase I y Fase III.
� Protocolo de actuación ante situación deurgencia
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Rehabilitación cardiaca
Los programas de rehabilitación cardiaca sonsistemas terapéuticos multifactoriales destinados
a personas que padecen enfermedades delcorazón.
Con la práctica de ejercicio físico programado yla actuación sobre los factores de riesgo
cardiovascular, se consigue un enlentecimientoen la progresión de la arteriosclerosis y una
disminución de nuevos episodios coronarios,así como del número de hospitalizaciones y de
la mortalidad por cardiopatía isquémica,mejorando tanto la sensación de bienestar como
la reinserción sociolaboral.
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� Programa progresivo de ejercicios para mejorar laforma física y la capacidad funcional.
� Charlas de educación para la salud, para asesoraren los cambios de hábitos de vida :
• Cursos de deshabituación tabáquica.• Clases de alimentación.• Aprendizaje de técnicas de relajación y
entrenamiento en habilidades para afrontamiento delestrés.
� Ayuda a la reincorporación a su trabajo.
Rehabilitación cardiaca Actividades
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Unidades multidisciplinarias
� A nivel ambulatorio� Centros especializados - Tecnología - Personal preparado� Composición: - Cardiólogo - Rehabilitador - Psicólogo-Psiquiatra - Dietista - Terapia ocupacional
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Rehabilitación cardiaca Programa
� Según las características clínicas y físicas delpaciente
� Supervisado por Cardiólogo y Rehabilitador� Actividades: - Programa progresivo de ejercicios para mejorar la
capacidad funcional - Charlas de educación sanitaria - Cursos de deshabituación tabáquica - Dietas - Técnicas de relajación y antiestrés - Reinserción laboral
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Rehabilitación cardiaca Pacientes incluidos
• SCA-IAM.• Después de una cirugía coronaria.• Tras un trasplante de corazón.• Tras Angioplastia con o sin stent.• Post cirugía valvular.• Angina estable.• Insuficiencia cardiaca congestiva. • Enfermedad vascular periférica.
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Rehabilitación cardiaca Fases
� FASE I: Durante el ingreso hospitalario
� FASE II: 2 meses postalta
� FASE III:Toda la vida del paciente
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Rehabilitación cardiaca Fase I
� Mantener masamuscular y elasticidaden reposo
� Corta� Movilizaciones
tempranas� Atención al paciente y
su entorno
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Rehabilitación cardiaca Fase II
� 2 meses tras el alta� Nivel de ejercicio� Conocimiento de la
enfermedad� Control de factores de
riesgo� Dietas� Actuación en caso de
emergencia
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Rehabilitación cardiaca Fase III
� Toda la vida� Reintegración a su
entorno habitual� FE> 50%� MVO2 > 7 METS� No arritmias ventriculares� Curso hospitalario sin
complicaciones� Control periódico por
unidadesmultidisciplinarias
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EJERCICIO FÍSICO Y FACTORESDE RIESGO CARDIOVASCULAR
� Perfíl lipídico� HTA� Diabetes� Consumo calórico� Efectos psicológicos
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El mantenimiento de la condición física (Fase III)se realiza:
� 1º a domicilio, siguiendo normas o patronessimilares a la Fase 2 cuando se realizó de estamanera.
� 2º en gimnasios - polideportivos asesorados porcardiólogos con entrenamientos dirigidos porfisioterapeutas.
� 3º en Clubs Coronarios o Centros de Cardíacospost-rehabilitados dirigidos por cardiólogos.
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Rehabilitación cardiaca Ejercicios programados- Beneficios
� Aumenta capacidad de ejercicio� Mejoria de los sintomas tanto de angina,
como de disnea.� Mejor control de factores de riesgo� Mejoria de calidad de vida� Reducción de mortalidad� Reducción de costos
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Entrenamiento y musculaturaperiférica
� Mejoria utilización energética muscular(mitocondrias, enzimas oxidativas de HC y acgrasos, ATP, actividad fosfofructoquinasa)
� Aumento concentración mioglobina� Aumento depositos de glucogeno� Aumento densidad capilar� Mejoria función endotelial
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Fases del entrenamiento� Ejercicios de calentamiento.Finalidad es «proporcionar una adaptación para la transición del reposo al
esfuerzo», aumenta la eficiencia muscular aumentando la temperatura delmúsculo y disminuyen las resistencias pulmonares totales, aumentando lacirculación pulmonar.
Disminuya el riesgo de lesiones musculares, arritmias e incidentes isquémicos.
� Esfuerzo de endurecimiento : Ejercicio dinámico. Incrementa capacidadaeróbica. Carga intermitente o carga progresiva. Utilizando grandes masasmusculares, ya que éstas responden con menor ascenso de la FC, TA y DPque las masas musculares pequeñas. Pero intentando adaptarlo a la vidahabitual.
� Ejercicios de enfriamiento : Favorece el retorno venoso y evita la hipotensión yel mareo, (interrupción brusca de un ejercicio más o menos intenso, realizadocon las piernas, continúa aún el flujo de sangre hacía las mismas, pese a lainactivación del bombeo que realiza el músculo esquelético, desajuste de lasresistencias periféricas secundarios a la caída del gasto cardíaco, puedealmacenarse sangre en las extremidades hasta que se restablece unavasoconstricción normal.
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Rehabilitación cardiaca
¨Conjunto de actividades requeridas paraasegurar al paciente cardiaco la mejor
condicion posiblefísica, mental y social,
de modo tal que pueda por sus propiosmedios retornar a un lugar en la comunidadtan normal como sea posible y mantener un
estilo de vida activo¨
OMS
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Escala de BORG
� 0 Nada� 0,5 Muy, muy liviano� 1 Muy liviano� 2 Liviano� 3 moderado� 4� 5 Pesado� 6� 7 Muy pesado� 8� 9� 10 Muy muy Pesado