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ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
Yam
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Problema de salud pública en el mundo
Incidencia y prevalecía elevadas
Coste económico elevado
ERC
Morbimortalidad de la ERC
12a causa de muerte OMS
Daño renal por al menos 3 meses diagnosticado directa o indirectamente x medio de...
Biopsia, Proteinuria, marcadores, imagenologia etc.
DEFINICIÓN
Disminución del filtrado glomerularMenos < de 60 ml/min/1.73 m por 3 meses o
más..
2
Incidencia
Prevalencia
La manifestación más avanzada de la ERC es la IRCT ( insuficiencia renal crónica terminal )
Epidemiologia
112 millones de habitantes INEGI
9 millones de personas con algún
grado de ERC
UNAM 2009Facultad de medicina
129000 px con ERC se
encuentren en el etapa terminal
50% tiene seguro o prestación de servicios
de salud
50% no tiene
9 millones
64,500 en etapa terminal sin
cobertura social INEGI
4.5 millones sin cobertura social o de salud
ERC Es el reflejo de enfermedades crónicas y hábitos como:
Prevalencia
16% > 20 años
23 % > 60 años
ENSANUT
6 % =\> 40 años
21% =\> 60 años
ENSANUT.
A > índice de marginación > Prevalencia
ERC en México
Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO)»
Propuesta de Levey y de Tonelli para la KDIGO
D para todos los px en diálisis
D = estadio 5
T para todos los px trasplantados cualquier
estadio
Px T
Px D
Paciente con TFG =/ > 90 ml / min / 1.73 m
Presencia de enfermedad renal se establece por
- Biopsia renal - Marcadores indirectos.
ProteinuriaPruebas de imagen etc
ESTADIO 1
Estadio 2
Reducción ligera de TFG
60 - 89 ml/min/ 1.73m
Descartar microalbuminuria
diabetes, hipertensión
Disminución moderada TFG 30 - 59 ml/min/1.73 m
El Progreso de la ERC es evidente
Se debe valorar de forma global la función cardiovascular y renal
Estadio 3
Aparecen los clásicos síntomas
Complicaciones cardiovasculares
Anemias etc.
Alteraciones calcio - fósforo en 2009 se modifico este nivel
Buscar comorbilidades y hábitos de riesgo
De la estapa 1 - 3Se aplican medidas nefroprotectoras y preventivas
- AINES
- Antibióticos- Aminoglucosidos
- Glucopeptidos
- Antifungicos
- Etc.
Evitar la administración de fármacos Nefrotoxicos
Cambios de estilo de vida
HTA : 2-3 horas de ejercicio aerobico diario
Estadio 4
Manejo por parte el especialista NEFROLOGO
Disminución grave de la TFG 15- 29 ml/min/ 1.73 m
TFG = \ < 15 ml/min/1.73 m
Inició del TRS
Estadio 5
ERC DEFINICIÓN
KDOQI NATIONAL KYDNEY FOUNDATION QUALITY INITIATIVE
" Alteración funcional o estructural de los riñones con más de 3 meses de evolución con o sin descenso de la TFG o la sola
disminución de la TFG < 60 ml /min durante el mismo tiempo "
6Ml/min
3 MESES
TFG ERC
LESIONES IDENTIFICADAS
3 MESES>
3 MESES>
Marcadores
:
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 72 x Creatinina sérica
FG = (140-edad) x peso (Kg) / 0,81 x Creatinina sérica (mmol/l)
mg/ml
I U
X 0.85
La valoración del TFG es el mejor indicativo de la función renal
Fórmula de Cockcroft-Gault
Obtención de la TFG
Indicaciones clínicas para medición de Creatinina
Cambios de masa muscular ( amputaciones, paraplejias etc)
Desviscion extrema del IMC ( desnutrición, obesidad )
Evaluación de donantes de riñon
Vegetarianos
Monitorización de fármacos Nefrotoxicos
Razas
FRA
EMBARAZO
HEPATOPATIAS
ERC ESTADIOS TEMPRANOS
20 años = 120 ml / min
Instituto de salud y excelencia clínica del Reino Unido. 2008
2008 Se añade un sufijo " P " para px con Proteínuria
De la estapa 1 - 3Se aplican medidas nefroprotectoras y
preventivas
De la estapa 4 - 5 manejo por el médico especialista
Derivación a NEFROLOGIA
KDIGO Nuevas guías de clasificación y manejo de ERC
Función Albuminuria
Comorbilidades
- DM- HTA- ENFERMEDAD GLOMERULAR - TRASPLANTES- ETIOLOGIAS IDIOPATICAS DE ER
COMORBILIDADES
- A1 = Nivel Óptimo < 10 y 10 - 29 mg/ g- A2 = niveles altos 30 - 299 mg/g- A3 = muy altos o nefroticos 300 - 2000 mg / g
OBJETIVO: estandarizarCOMUNICACIÓN ENTRE EL PERSONAL DE SALUD
ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS TOMA DE MEDIDAS PREVENTIVAS
Medir la proteínuria en una muestra de orina aislada por la mañana < 30 mg/g
PROTEINURIA
30 -300/ >
SIGUIENTE NIVEL
PROTEINURIAO - 30 mg
NIVEL PREVIO
2009 Tonelli y Levey
CONDICIONA PEOR
PRONÓSTICO
A > DX Precoz y seguimiento periódico
> enlentecimiento de la progresión
Estudios de función renal
Px renales
Hospitalizaciones
$$$$$ Mortalidad
Factores de riesgo
DIAGNÓSTICO / ESCRUTIÑO
DIAGNÓSTICO
HISTORIA CLÍNICA COMPLETA
- Generales- antecedentes patológicos - No patológicos - Heredofamiliares- Laborales - Vicios / fármacos - Perfil psicológico
DIAGNÓSTICO
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA
- Tipología - Constitución- Actitud - Facies- Movimientos- Marcha- Signos y síntomas
EXPLORACIÓN FÍSICA COMPLETA
ESTUDIOS ANALÍTICOS
- EGO - * ECOGRAFIA abdominal - US- GASTO URINARIO- ELECTROLITOS SERICOS- Etc.
Establecer el estado metabólico Px
Establecer el estadio funcional de los riñones
Estudios Analíticos
*Cuando el filtrado glomerular <30 ml/min), el aclaramiento de Fórmula de Cockcroft-Gault
sobrestima la creatinina.
Se aconseja utilizar la fórmula MDRDModification of diet in renal disease
MDRD tiene escasa precisión con TFG > 60 ml/ min
CDK-EPI
Chronic disease epidemiology collaboration
La progresión de la ERC depende de :
- Etiología de la ERC
- Estilo de vida
- Perfil psicológico
- Socioeconómico
Clave : Control de Proteinuria e hipertensión
Los Px 3b y más
Educación Instrucción
Información. especializada
ERC
< 20 ml/ min
Preparación para el inicio de la
TRS
Cuando iniciar la TRS????!!
Guías KDOQI
< 10 / 15 ml/min
Indicaciones absolutaso Sobrecarga de volumen con edema pulmonar o hipertensión grave que no responde a
diuréticos.o Síntomas neurológicos: convulsiones, alteraciones del estado mental.o Hemorragia intratableo Pericarditiso Insuficiencia renal aguda traumática o severamente catabólica con hiperkaliemia, hiperfosfatemia y acidosis.
Fístula * arterio-venosa 3 y 6 meses previo
Vasos adecuados
PREPARACIÓN DEL PX TRS
Prótesis vascular
Catéter Venoso Central
Dialisis peritoneal
Indicado en todos los casos de estadio 5
Excepto en contraindicaciones específicas 'o negativa del px
> favorable en px jóvenes sin comorbilidades
> Favorable en px añosos con comorbilidades
Hemodialisis
- falta de superficie peritoneal para diálisis (Intervenciones quirúrgicas) ó alteraciones funcionales peritoneales que provoquen un aclaramiento insuficiente como seria el caso de la peritonitis esclerosante.
- Contraindicaciones relativas son- Enfermedad vertebral incapacitante- Enfermedad mental- Enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa- Obesidad mórbida
CONTRAINDICACIONES DE LA DIALISIS PERITONEAL
Trasplante
Opción terapéutica prioritaria en ERC avanzado- Mejor calidad de vida- Mejor supervivencia
Familiares y px estar bien informados del proceso de transplante
- Encefalopatía.- Polineuropatía periférica. - Disfunción del sistema autónomo
- Anemia.- Disfunción plaquetar.- Hipercoagulabilidad.- Inmunodeficiencia humoral y celular- infecciones y neoplasias.
Manifestaciones
Sistema hematologico
Sistema Nerviso
Sistema cardiovascular- Hipertensión.- Miocardiopatía.- Cardiopatía isquémica. - Pericarditis.- Vasculopatía periférica.- Accidentes cerebrovasculares
Aparato osteoarticular:- Enfermedad ósea de remodelado alto. - Enfermedad ósea de remodelado bajo.
- Amiloidosis por depósitos de b2microglobulina. - Artritis gotosa.
Sistema cardiovascular
Aparato osteoarticular
Sistema digestivo
: Anorexia. Náuseas, vómitos. Ascitis.Ulcera gastroduodenal. Angiodisplasia de colon. Diverticulitis.
Estado nutricional: Desnutrición.
Hiperinsulinemia.Resistencia periférica a la insulina.Tasas alteradas de: glucagón, TSH, T3, T4, cortisol, LH, FSH, prolactina, GH y leptina.
Esfera sexual
Disfunción eréctil. Amenorrea depresión .
Sistema Digestivo
Esfera Sexual y emocional
Sistema endocrino y metabolismo
- Prurito- . Hiperpigmentacion.- Xerosis. - Pseudoporfiria.- Foliculitis perforante- . Calcifilaxis.
- Edema pulmonar. - Calcificaciones pulmonares.
- Derrame pleural.
Sistema respiratorio:
Piel
Bioquímicas:- Retención nitrogenada (urea, creatinina)- Hiperuricemia.- Hiponatremia.- Hipernatremia.- Hiperpotasemia.- Hipopotasemia.- Acidosisis metabólica- Alcalosis metabólica.- Hipocalcemia.- Hiperfosfatemia.
Tasas alteradas de enzimas - cardíacos, - hepáticos, - pancreáticos y tumorales.
Bioquímicas
- Vigilar y controlar la TA
- Vigilar y controlar el incremento de la hormona paratiroidea
- Restringir la ingesta de k estimular su excreción y secreción
- Vigilar y controlar el mecanismo ácido basé
Aplicar todas las medidas nefroprotectoras y de prevención
cuidadosamente seleccionar el px
El metabolismo calcio y fósforo es muy complejo
Vitamina D estimula la
absorción de fósforo
Vigilar y controlar la hiperfosfatemia
Vigilar y controlar el déficit de vitamina D
FACTORES de SUCEPTIBILIDAD A ERC
GENÉTICOS (polimorfismos de múltiples genes SRAA)
RAZA ( negra )
ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES ( familiares con poliquistica )
FACTORES MATERNOFETALES ( bajo peso, malnutrición exceso de calorías en el neonato )
EDAD ( añosos )
SEXO ( masculino )
Factores desencadenantes
Diabetes mellitus
HTAS
Enfermedades Inmunitarias
Glomerulo Nefritis Primarias
Infecciones Sistemicas
Factores de progresión POLIQUISTICA. RENAL
Edad avanzada
Sexo ( varón )
Raza Negra
Predisposición Genética
HTAS Descontrolada
Proteínuria / Albuminuria
DM II
Glomerulonefritis crónicas
Enfermedades vasculares
Edema
Otros factores
Tabaquismo
Anemia
Obesidad
Cardiopatías
Nivel socioeconómico bajo
Consumo de Alcohol
Exposición a Nefrotoxicos
Falla Renal Aguda Previa
MARCADORES
- Creatinina- Hematuria- Microalbuminuria- proteínuria- Cilindruria- Trastornos electroliticos- etc...