irc sx uremico (2)
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caso clinicoTRANSCRIPT
HOJA FRONTAL
HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA
NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO
EDAD: 18 AOS SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
OCUPACION: CAMPESINO
LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA
LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA
FECHA DE INGRESO: 28/01/15 SERVICIO: U.A
N DE EXPEDIENTE: # 9158/15 CAMA:
DX. DE INGRESO: INSUFICIENCIA RENAL/ SX ANEMICO
PLAN: HOSPITALIZACION
DX. DE EGRESO:
FECHA DE EGRESO:
MEDICO TRATANTE
VALORACION INICIAL DE TRIAGEFECHA: 28/01/15 HORA DE LLEGADA: 09:55 PROCEDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBANOMBRE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO EDAD: 18 AOS HORA DE ATENCION: 10:30SIGNOS VITALES: T/A 160/80, FC 80X, FR 18X, TEMP 37, TALLA 1.64CM, PESO 62.500 Kg.NOTA: PALIDEZ ACENTUADA DE TEGUMENTOSENFERMERA: JUANA MELCHIMEDICO: DRA. BLANCA
NOTA DE EVOLUCION
Se trata de masculino de 18 aos, referido del centro de salud de esta ciudad, con DX. De INSUFICIENCIA RENAL EN ESTUDIO/ ANEMIA SECUNDARIA A NEFROPATIA.P.A. Inicia hace un mes con dolor leve a nivel de fosas renales, hace una semana con astenia, adinamia, palidez, ayer inicia con datos de sangrado manifestado con epistaxis en dos ocasiones y gingivorragia por lo que acude al Centro de Salud, le indica estudios de laboratorio y lo refiere.28/01/1510:30 Hrs
A.P.N.P. Originario y residente de texalpan de arriba, nsc bajo, unin libre, secundaria incompleta, campesino, catlico, alcoholismo ocasional, tabaquismo negado, exposicin crnica al humo de lea.A.P.P. Niega alrgicos, cirugas, traumticos, luticos, fimicos, transfuncionales.Estudios de laboratorio del 26/01/15 que reporta Hb 5.6, Urea 198, Creatinina 17.IDX. Insuficiencia Renal en estudio/Anemia secundaria a NefropataPlan: HemotransfusinInterconsulta: M.I.DX: Reservado a evolucin.
Dra. Blanca
INDICACIONES MEDICAS28/01/15 10:40 AHNO SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO SOL. FISIOLOGICA 500 ML PVP RANITIDINA 50 MG I.V. C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C /8 HRS SOLICITAR BHC, VIH, QS, PFH CRUCE DE 3 PAQUETES GLOBULAR HEMOTRANSFUNDIR 2 PAQ. GLOBULAR P/3 HRS C/8 HRS CAPTOPRIL 25 MG V.O C/8 HRS INTERCONSULTA M.I
Dra. Blanca
28/01/1514:00T/A 160/90
NOTA DE EVOLUCION
Masculino de 18 aos de edad, ingresa por una semana de evolucion, Sx Anemico, Sx Uremico, creatinine 16.5, urea 210, BUN 98, sodio 138, potasio 6.2, cloro 112.6, Fosfuro 7.4, Calcio 6.5, Hb 5.8, USG riones 81x65x36 y 62x33x31 mm.Amerita terapia sustitutiva de dilisis peritoneal, se realiza referencia a tercer nivel.
Dra. Amoros
28/01/1518:00
INDICACIONES MEDICAS
SOL. FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP BICARSOL MCB SALBUTAMOL + SOL FISIOLOGICA 3 ML C/6 HRS GLUCONAGTO DE CALCIO 1 GR I.V C/8HRS GASA ENVIO A TERCER NIVEL TUMS 1 TAB C/8 HRS 10 AMPULAS DE BICARSOL D.U
Dr. Daniel Barrera
29/01/15
NOTA EVOLUCION
Masculino 18 aos. Dx ya comentado.Se ha mantenido asintomtico. Estudios de laboratorio de control: BHC, Hb 6.9. Paq. Globular # 168. K 5.8, Na 144, Glucosa 85, Creatinina 17, Urea 229. Familiares no aceptaron traslado ayer, hoy nuevamente se insiste y aceptaron, se realiza de nuevo trmite. Paciente grave
Dr. Barrera
INDICACIONES MEDICAS29/01/158:00 hrs
AHNO SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO SOL FISIOLOGICA 250 ML P/24 HRS + 6 AMP BICARSOL MNB SALBUTAMOL + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS TUMS 1 TAB C/8 HRS RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS VIGENTE ENVIO A TERCER NIVEL
Dr. Barrera
29/01/15
INDICACIONES MEDICAS
DIETA BLANDA PARA NEFROPATA SOL SALINA 0.9% 1000 ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS SOLICITAR BHC, QS, EGO, TP, TPT REFERENCIA VIGENTE
Dr. Barrera
NOTA DE EVOLUCION30/01/15
Masculino de 18 aos.Dx: IRCAun pendiente referencia a tercer nivel.Estudios de laboratorio de control, Hb 6.9, paquete globular 168, leu 6.3, creat 17.9, Na 154, K 5.8, cloro 114, Potasio 7.8, calcio 7.1.Se encuentra asintomtico, requiere inicio de terapia sustitutiva de la funcin renal, se insiste en la referencia.
Dr. Espinoza Dr. Barrera
30/01/15
INDICACIONES MEDICAS M.I
DIETA BLANDA PARA NEFROPATA SOL SALINA 0.9% 1000ML + 6 AMP BICARSOL P/24 HRS MNB SALBUTAMOL 0.5 ML + SOL SALINA 0.9% 3 ML P/6 HRS GLUCONATO DE CALCIO 1 GR I.V C/8 HRS TUMS 1 TAB C/8 HRS RANITIDINA 50 MG I.V C/12 HRS FUROSEMIDE 40 MG I.V C/8 HRS SVT Y CGE VIGILAR DATOS DE SANGRADO PENDIENTE RESULTADOS DE LABORATORIO ENVIO A TERCER NIVEL TRANSFUNDIR 1 PAQUETE GLOBULAR P/3 HRS Dr. Barrera
HOJA DE REFERENCIA1.-DATOS DEL PACIENTENOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio DOMICILIO: Conocido s/n.LOCALIDAD: Texalpan de Arriba MUNICIPIO: San Andrs Tuxtla, Veracruz2.-DATOS DE LA UNIDAD QUE REFIERENOMBRE: Hospital General Dr. Bernardo Pea DOMICILIO: SERVICIO: Urgencias Adulto3.-DATOS DE LA UNIDAD A LA QUE SE REFIERENOMBRE: DOMICILIO:SERVICIO AL QUE ENVIA: Urgencias / Nefrologa4.-DATOS DE LA REFERENCIAFECHA: 28/01/15MOTIVO DE LA REFERENCIA (RESUMEN CLINICO DEL PADECIMIENTO)
Se trata de masculino de 18 aos de edad, el cual niega antecedentes de importancia para su padecimiento actual.Inicia su padecimiento hace 1 semana con malestar general, astenia, adinamia, palidez de tegumentos e intolerancia a la V.O, motivo por lo que acude con facultativos y es referido a esta unidad.Actualmente encuentro a paciente conciente, orientado, con palidez de tegumento importante, facies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen asignologico, extremidades integras sin edema.Laboratorios: Creatinina 16.5. Urea 210, BUN 98.2, Na 138, K 6.2, P 7.5, Hb 5.8, PLT 184, VIH negativo, USG con riones de 31x65x36 y 62x33x31.El paciente aun con volumen urinario de 150 cc, en turno se indico transfusin de paquete globular por Sx anmico y se iniciaron medidad antihiperkalemicas, se realiza referencia para inicio de tratamiento sustitutivo.
SIGNOS VITALES
TENSION ARTERIALTEMPERATURAFRECUENCIA RESPIRATORIAFRECUENCIA CARDIACASOMATOMETRIA
120/8036.7C1680
IMPRESIN DIAGNOSTICA:INSUFICIENCIA RENAL CRONICA/ ETIOLOGIA NO DETERMINADA + SX UREMICO/ SX ANEMICO
Dr. Daniel Barrera Dr. Torres Agudn DIRECTOR MEDICO
ALTA VOLUNTARIA
FECHA: 30/01/15 HORA: 12:30 de la alta voluntaria:Por medio del presente me responsabilizo de la alta voluntaria de m: Hijo de nombre: Omar Francisco Bustamante Aparicio de edad: 18 aos, quien se encuentra internado en la cama 26 del piso Medicina Interna de este Hospital.Al solicitar en Alta Voluntaria, quedo debidamente enterado de los riesgos a que queda expuesto mi familiar, por lo que, en conocimiento de estos riesgos, libero de toda responsabilidad al Hospital, al personal mdico, y dems personal, as como a los servicios de Salud de Veracruz.MOTIVO: Dice que est cansado de esperar referencia y menciona que trasladara a su paciente por sus medios y de manera personal a una unidad de salud.RECOMENDACIONES MEDICAS: Se le informo que el ameritaba tratamiento en Hospital de Tercer Nivel, para Dilisis Peritoneal.
FIRMA DEL FAMILIAR O RESPONSABLE:Francisco Bustamante Ambros
NOMBRE Y FIRMA DEL MEDICO: Dr. Daniel Barrera 7126511.
HOJA DE ENFERMERIA DE URGENCIAS ADULTOFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio
FECHA: 28/01/15EDAD: 18SEXO: MSERVICIO: MED. INTCAMA: UA-4
HORA: 10:55ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O +PESO: 62 kgTALLA: 1.66CM
FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.CSEGURO POPULAR:3007558783
DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE: Dr. BarreraN EXP: 9158/15
SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
HORARIO10:0012:0013:00HORARIO14:0016:00HORARIO
T/A160/80160/90160/90T/A160/90160/90T/A
F/C807880F/C8080F/C
F/R1620F/R22F/R
TEMP36.637TEMP3737TEMP
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
INGRESOS:INGRESOS:INGRESOS:
SOLUCIONES50 mlSOLUCIONESSOLUCIONES
NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION
MEDICAMENTOS10 mlMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
TRANSFUSION50 mlTRANSFUSIONTRANSFUSION
EGRESOSEGRESOSEGRESOS
DIURESIS200 mlDIURESISDIURESIS
EVACUACION-------EVACUACIONEVACUACION
DRENAJEDRENAJEDRENAJE
SANGRADOSANGRADOSANGRADO
INGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBP
100 ml150 ml
HABITUS EXTERIOR
ASPECTOSMATUTINOVESPERTINONOCTURNO
EDO. DE CONCIENCIAAlertaAlerta
FACIESAngustia
CARAC DE LA PIELPalidezPalidez
ACTITUD COOPERADORASiSi
EDO. EMOCIONALAnsiososAnsioso
MOVILIDADSiSi
SUEO--------
ESCALA DEL DOLORMVNRIESGO DE CAIDASMVNRIESGO DE UPPMVNESCALA DE COMA DE GLASGOWMVN
0-16-70-11VERDEVERDERESP. OCULAR44
2-38-9AMARILLOAMARILLORESP. MOTORA66
4-510ROJOROJORESP. VERBAL55
TOTAL15
Hemotransfusin 13:20 p/3hrs # 058 Gpo y RH O+
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
Aumento de la retencin de liquidos isotnicos, compromiso de los mecanismos regulares.-Terapia endovenosa-Toma de estudios de laboratorio-Ministracin de medicamentosUsuario con palidez tegumentaria,mucosa ictrica,abdomen blando depresible,miembros inferiores integros-
Resultado de enfermera:
Evaluacin:Delicado Queda paciente conciente, ictrico, en mal estado general, pble I.R.C, grave con hemotransfusion.
Enfra: Blanca Delgado/Gabriela
DIAGNOSTICO DE ENFEMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA
Alteracin de la eliminacin urinaria relacionado con los efectos de la enfermedad y la necesidad de dilisis.Toma de signos vitalesAnexo de solucionMinistracin de medicamentosVigilancia de hemotransfusion
Evaluacin:16:50 paciente pasa a sala general por necesidad del servicio.Enfra: Rocio/Juana Pot
HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERALFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio
FECHA: 28/01/15EDAD:18SEXO:MSERVICIO: M.ICAMA: M.I 26
HORA: 19:00ALERGIAS: NegadosGPO Y RH: O+PESO: 62kgTALLA: 1.66 mts
FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.CSEGURO POPULAR:3007558783
DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE: Dr. BarreraN EXP: 9158/15
SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
HORARIOHORARIO19:00HORARIO21:002:006:00
T/AT/A140/90T/A140/90130/90130/90
F/CF/C83 xF/C80x80x80x
F/RF/R24xF/R21x18x18x
TEMPTEMP37.8cTEMP37.41c37c37c
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
INGRESOS:INGRESOS:INGRESOS:
SOLUCIONESSOLUCIONESSOLUCIONES160 ml
NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION------
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS60 ml
TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION------
EGRESOSEGRESOSEGRESOS
DIURESISDIURESISDIURESIS200 ml
EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION------
DRENAJEDRENAJEDRENAJE------
SANGRADOSANGRADOSANGRADO------
INGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBP
22020020
HABITUS EXTERIOR
ASPECTOSMATUTINOVESPERTINONOCTURNO
EDO. DE CONCIENCIAAlertaAlerta
FACIESAngustiaAngustia
CARAC DE LA PIELPalidezPalidez
ACTITUD COOPERADORASiSi
EDO. EMOCIONALPreocupadoDeprimido
MOVILIDADSi
SUEONo
ESCALA DEL DOLORMVNRIESGO DE CAIDASMVNRIESGO DE UPPMVNESCALA DE COMA DE GLASGOWMVN
0-16-700VERDEVERDERESP. OCULAR44
2-38-9AMARILLOAMARILLORESP. MOTORA66
4-510ROJOROJORESP. VERBAL55
TOTAL1515
24:0 hrs Se transfunde segundo paquete globular. 03:00 Termina paq. Globular.
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
Alteracion de la eliminacin urinaria relacionado con los efectos de la enfermedad y la necesidad de dilisis.-TSV y CGE-Ministracin de medicamentos19:00 ingresa usuario masculino en mal estado general, delicado con palidez de tegumentos, buena mecnica respiratoria, abdomen blando, adinmico, hipoactivo, extremidades con leve edema.
RESULTADOS DE ENFERMERIAEVALUACION: Queda paciente pendiente envio a tercer nivel.Tratamiento completo.Enfra. Lidia Ferman
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.NINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
Ansiedad relacionada al padecimiento actual.-Anexo de solucin-Orientacin de UPP y Prevencin de cadas-MNB C/6hrs-Pendiente envioqueda disponible paquete globular #061 O+.
RESULTADOS DE ENFERMERIA
Brinda apoyo psicologico EVALUACION: Pasa al siguiente turno en unidad. Pendiente envio a 3 nivel.Enfra. Rosa Mayoral
HOJA FRONTAL
HOSPITAL: DR. BERNARDO PEA
NOMBRE DEL PACIENTE: OMAR FRANCISCO BUSTAMANTE APARICIO
EDAD: 18 AOS SEXO: MASCULINO
ESTADO CIVIL: UNION LIBRE
OCUPACION: CAMPESINO
LUGAR DE ORIGEN: TEXALPAN DE ARRIBA
LUGAR DE RESIDENCIA: TEXALPAN DE ARRIBA
FECHA DE INGRESO: 20/04/15 SERVICIO: U.A
N DE EXPEDIENTE: # 9158/15 CAMA:
DX. DE INGRESO: I.R.C + ANEMIA SECUNDARIA+ SX UREMICO+ DOLOR ABDOMINAL ETIOLOGIA A DETERMINAR
CONSULTAS REALIZADAS: M.I
PLAN: HOSPITALIZACION
DX. DE EGRESO: I.R.C/ SX UREMICO/ DOLOR ABDOMINAL EN TX
FECHA DE EGRESO: 21/04/15
MEDICO TRATANTE: Dra. Belli
NOTA DE EVOLUCION
Ingresa paciente adulto, conocido del servicio por I.R.C, al momento con dolor abdominal, abdomen blando, con peristalsis presente, vomito con contenido gstrico.20/04/1519:30 hrsT/A 160/100
APF: Consciente, palidez tegumentaria, cardiorespiratorios ventilados, regularmente hidratado, abdomen con peristalsis timpnico.Dx: I.R.C/ SX UREMICO/ANEMIA SECUNDARRIA : DOLOR ABDOMINAL DE ETIOLOGIA A DETERMINAR : HTAPLAN: Se Hospitaliza / Valoracin por M.I Dr. Valecia
INDICACIONES
AHNO SVT Y CGE Sol.Fisiologica 1000 ml p/8hrs Estudios de laboratorio: Bh, Gpo y RH, Qs, EGO Nifedipino sublingual. Ranitidina 50 mg i.v c/8hrs Ketorolaco 30 mg i.v c/8hrs Valoracin por M.I Delicado Dr. Valencia
NOTA DE EVOLUCION20/04/1520:40hrsT/A 170/100112x22x38.9c
Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, el cual refiere asintomtico, inicia el dia de hoy con dolor abdominal con colico, asi como vomito en dos ocasiones, adinamia, astenia, motivo de consulta.EF: Paciente con marcada palidez de tegumentos, normocefalo, cara simtrica, cavidad oral semihidratada, campos pulmonares con buena ventilacin, abdomen blando depresible sin megalias, peristalsis presente, extremidades con edema.Aun con en espera de resultados de laboratorio.
Dra. Bellamira
INDICACIONES
AHNO SVT Y CGE Semifolwer Sol. Fisiologica 250 ml p/24hrs Ranitidina 50 mg i.v c/12hrs Furosemide 40 mg i.v c/8hrs GASA Pasa a piso a cargo de M.I Paracetamol 1 gr i.v c/6hrs Nifedipino 30 mg v.o c/12hrs Losartan tab. 1 c/24hrs Dra. Bellamira
HOJA DE ENFERMERIA URGENCIAS ADULTOFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio
FECHA:20/04/15EDAD:SEXO:SERVICIO:CAMA:UA-2
HORA: 19:45ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O+PESO: 60 kgTALLA: 1.65mts
FECHA ACTUAL:DIAGNOSTICO: I.R.C/SX urmico/Anemia secundaria/HTA/Dolor abd.etiologia a determinarSEGURO POPULAR:3007558783
DIAS DE ESTANCIA:MEDICO TRATANTE:N EXP: 9158/15
SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
HORARIOHORARIO19:00HORARIO21:00O1:0006:00
T/AT/A160/100T/A170/110150/70140/90
F/CF/C100xF/C112x100x95x
F/RF/R24xF/R22x20x20x
TEMPTEMP38cTEMP38.4c37.4c36.5c
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
INGRESOS:INGRESOS:INGRESOS:
SOLUCIONESSOLUCIONESSOLUCIONES100ml
NUTRICIONNUTRICIONNUTRICION------
MEDICAMENTOSMEDICAMENTOSMEDICAMENTOS30ml
TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION
EGRESOSEGRESOSEGRESOS
DIURESISDIURESISDIURESIS300ml
EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION
DRENAJEDRENAJEDRENAJE
SANGRADOSANGRADOSANGRADO
INGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBP
HABITUS EXTERIOR
ASPECTOSMATUTINOVESPERTINONOCTURNO
EDO. DE CONCIENCIAAlertaAlerta
FACIESDolor
CARAC DE LA PIELPalidezPalidez
ACTITUD COOPERADORASi
EDO. EMOCIONALAnsiosoNervioso
MOVILIDADPoco
SUEO-------
ESCALA DEL DOLORMVNRIESGO DE CAIDASMVNRIESGO DE UPPMVNESCALA DE COMA DE GLASGOWMVN
0-16-71VERDEVERDERESP. OCULAR44
2-38-92AMARILLOAMARILLORESP. MOTORA66
4-5104ROJOROJORESP. VERBAL55
TOTAL15
Pendiente Valoracion por M.I
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA
Ansiedad relacionada con estancia hospitalaria
-SVT Y CGE-Min. De Medicamentos-Cambio de solucin-Orientacion a familiares sobre UPP y prev. De cadas Paciente masculino, en unidad tranquilo, con signos levemente alterados, con palidez tegumentaria acentuada, en mal estado general, en espera de valoracin por M.I.
RESULTADOS DE ENFERMERIA
EVALUACIONPasa a siguiente turno en unidad,delicado, pend.valoracion por M.I.Enfro. Miguel A. Escribano
DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA T.VINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTAS DE ENFERMERIA
Ansiedad relacionada con el desconocimiento de padecimiento-Toma SV-Canalizacion de vena-Toma muestra para examen de laboratorio-Min. de MedicamentosPendiente valoracin por M.I no hay en la guardia
RESULTADOS DE ENFERMERIAEVALUACION20:10 Pasa a siguiente turno muy delicadoEnfra. Juana Pot,Reyna Lucho,M Jesus Ortiz,EPSS Alberto
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.NINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA
Dolor en abdomen relacionado con padecimiento actual.NOTA: se les habla en varias ocasiones al familiar el cual no acude.Familiares sin recursos econmicos, no surten colectivo del turno vespertino-Toma de SV-Vigilancia de estado general-Cuidados generales-Toma de muestrasMasculino, con palidez acenttuada de tegumentos, cavidad oral hidratada, edema de miembros inferiores, y con mayor predominacin en miembro plvico izquierdo, con catter de tenckoff, refiere dolor de abodomen, en espera de valoracin por Medicina Interna, febril con hipertensin.
RESULTADOS DE ENFERMERIAFamiliar expresa que no tiene dinero y que no comprara nada.EVALUACIONPasa a sala general para continuar en vigilancia y tratamiento incompleto.Enfra.Beatriz Chigo BustamanteErnestina Poxtan.
HOJA DE ENFERMERIA SALA GENERALFECHA DE INGRESONOMBRE: Omar Francisco Bustamante Aparicio
FECHA:20/04/15EDAD:18SEXO:MSERVICIO: M.ICAMA: c-19
HORA: 19:45ALERGIAS: NegadosGRUPO Y RH: O+PESO: 60 kgTALLA: 1.65mts
FECHA ACTUAL:21/04/15DIAGNOSTICO: I.R.C/SX urmico/Anemia secundaria/HTA/Dolor abd.etiologia a determinarSEGURO POPULAR:3007558783
DIAS DE ESTANCIA: 1MEDICO TRATANTE:N EXP: 9158/15
SIGNOS VITALES
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
HORARIO8:000HORARIOHORARIO
T/A130/90T/AT/A
F/CF/CF/C
F/RF/RF/R
TEMP37CTEMPTEMP
CONTROL DE LIQUIDOS
TURNO MATUTINOTURNO VESPERTINOTURNO NOCTURNO
INGRESOS:INGRESOS:INGRESOS:
SOLUCIONES50mlSOLUCIONESSOLUCIONES
NUTRICION100mlNUTRICIONNUTRICION
MEDICAMENTOS30MEDICAMENTOSMEDICAMENTOS
TRANSFUSIONTRANSFUSIONTRANSFUSION
EGRESOSEGRESOSEGRESOS
DIURESISDIURESISDIURESIS
EVACUACIONEVACUACIONEVACUACION
DRENAJEDRENAJEDRENAJE
SANGRADOSANGRADOSANGRADO
INGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBPINGRESOEGRESOBP
18080100
HABITUS EXTERIOR
ASPECTOSMATUTINOVESPERTINONOCTURNO
EDO. DE CONCIENCIAAlerta
FACIES
CARAC DE LA PIELPalidez
ACTITUD COOPERADORASi
EDO. EMOCIONALAngustiado
MOVILIDADSi
SUEONo
ESCALA DEL DOLORMVNRIESGO DE CAIDASMVNRIESGO DE UPPMVNESCALA DE COMA DE GLASGOWMVN
0-16-70VERDEVERDERESP. OCULAR4
2-38-9AMARILLOAMARILLORESP. MOTORA6
4-510ROJOROJORESP. VERBAL5
TOTAL15
Pendiente Valoracion por M.IGASA PENDIENTE
DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA T.MINTERVENCIONES DE ENFERMERIANOTA DE ENFERMERIA
Ansiedad relacionada con amenaza para el estado de salud manifestado por temor, expresin de preocupacion
-Toma de signos vitales-Min. de Medicamentos-Cambio de ropa de cama-Orientacion al familiar sobreriesgo de cada.Paciente consciente, orientado en espacio, tiempo y persona, palidez de tegumentos, cuenta con catter para dilisis, refiere ver borroso.Valoracin por la Dra. Saavedra. Paciente delicado
RESULTADOS DE ENFERMERIA
EVALUACIONAlta por mejora con tratamiento medico Enfra. Carmen Rosas Perez
NOTA DE ALTA Y CONTRAREFERENCIANOMBRE DEL PACIENTE: Omar Francisco Bustamante AparicioDOMICILIO: San Andres Tuxtla FECHA: 21/04/15SERVICIO: Medicina InternaMANEJO DEL PACIENTEFECHA DE INGRESO: 20/04/15 DX DE INGRESO: I.R.C, SX Uremico,Anemia severa, HTA, Dolor abdominal etiologia a determinar.RESUMEN CLINICO:Se trata de paciente masculino de 18 aos de edad, quien acude a nuestra unidad medica con malestar general, astenia, adinamia, palidez de tegumentos e intolerancia a la via oral. Actualmente el paciente se encuentra con palidez de tegumentos, fascies renales, cardiopulmonar sin alarma, abdomen doloroso en tratamiento. El paciente se encuentra con dilisis.Motivo por el cual es dado de alta a su domicilio para poder continuar con su tratamiento de dilisis.
AUXILIARES DE DIAGNOSTICO PRACTICADOS:BH, QS, EGO, GASADIAGNOSTICO DE EGRESO: I.R.C, SX UREMICO, ANEMIA, DOLOR ABDOMINAL EN TRATAMIENTO.
MEDICAMENTOS: incluidos en recetaCita abierta a urgencias
Dra. Teresa Saavedra