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Módulo 3: Interpretación espirométrica.

Dirección de Promoción y Control de

Enfermedades no Transmisibles.

Ministerio de Salud de la Nación.

Argentina.

“INTRODUCCIÓN EN LA REALIZACIÓN E

INTERPRETACIÓN DE ESPIROMETRIAS”.

MÓDULO 3

Curso “Introducción en la realización e interpretación de espirometrías”. Dirección de Promoción de la Salud y Control de Enfermedades no Transmisibles. Ministerio de Salud de la Nación. Argentina

1

ÍNDICE

Introducción. 2

1. Cálculos espirométricos básicos. 2

2. El informe espirométrico. 10

3. Cómo se Interpreta una espirometría. 17

4. Morfología de la curva Flujo/Volumen y volumen/tiempo en diferentes 34

alteraciones ventilatorias.

Agradecimientos 41

Bibliografía 41


2

MÓDULO 3: INTERPRETACIÓN DE LA

ESPIROMETRÍA

INTRODUCCIÓN

Así como la técnica de espirometría puede ser realizada por cualquier integrante del equipo

de salud capacitado, la interpretación es competencia del médico.

En este módulo se ofrecen los lineamientos generales para la interpretación de la

espirometría, pero el desarrollo de las competencias necesarias para interpretar e informar

estudios, requiere complementar los conocimientos teóricos con un entrenamiento práctico.

El principal insumo que utilizaremos para el desarrollo de los contenidos del módulo serán

informes espirométricos y capturas de pantalla tomadas durante la realización de la prueba.

Dado que la mayor parte de los espirómetros actuales utilizan las siglas en inglés para

denominar las medidas importantes, ofrecemos a continuación un cuadro que muestra las

siglas en español e inglés, de modo de facilitar la comprensión de la información ofrecida por

los espirómetros.

Español Inglés

CVF FVC

VEF1 FEV1

VEF1/CVF FEV1/FVC

1. CÁLCULOS ESPIROMÉTRICOS BÁSICOS

Varios de los valores espirométricos pueden calcularse de manera manual, a partir de

espirogramas volumen-tiempo producidos de manera mecánica. Si bien en la práctica no se


3

realiza el cálculo manual de la CVF y el VEF1, es importante hacerlo alguna vez, como parte

del proceso de aprendizaje, para comprender de dónde surge la medida. En cambio, sí se

utiliza en la práctica el cálculo de la variabilidad de la CVF para asegurarse que la prueba

cumple con los criterios de repetibilidad.

1.1 CAPACIDAD VITAL FORZADA

DEFINICIÓN:

La CVF es el volumen total de aire exhalado con una maniobra espiratoria forzada,

precedida por una inspiración máxima.

CÓMO CALCULARLA:

1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, calcule el volumen total de cada

trazo contando las líneas de volumen en el gráfico (en la práctica se utilizan los valores

informados por el equipo).

2. Seleccione las dos CVF de mayor volumen y calcule la variabilidad para verificar que

se cumplan los criterios de repetibilidad y para saber si van a ser necesarias maniobras

adicionales. (ver punto siguiente Cálculo de la variabilidad de la CVF).

3. Si los criterios de repetibilidad se logran, seleccione la CVF con mayor volumen.

CÁLCULO DE LA VARIABILIDAD DE LA CVF

Usando tres trazos aceptables se van a seleccionar los dos con las mayores CVF, para

determinar si entre ellos hay más de 150 mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L).(Véase

Módulo 2: criterios de aceptabilidad y repetibilidad, para evaluar a un espirograma como

aceptable).

Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen de la Segunda mayor CVF, al

volumen de la mayor CVF.

Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF

Veamos con un ejemplo:


4

La figura 1 muestra una captura de pantalla durante la realización de una prueba

espirométrica. Analizándola, vemos que la curva 1 tiene una CVF (FVC) de 3,62 litros.

Continuando con el análisis del informe...

↘ ¿PUEDE IDENTIFICAR ¿CUÁLES SON LOS VALORES DE CVF (FVC) DE LAS CURVAS 2 Y 3?

Figura 1: Captura de pantalla durante la realización de espirometría.

¿Ya tiene las respuestas?

Presione aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.


5

↘ Y AHORA… ¿CUÁL DE LAS TRES CURVAS CONSIDERA QUE TIENE LA MAYOR CVF?... Y… ¿CUÁL TIENE LA SEGUNDA MAYOR CVF?

Presiones aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.

↘AHORA LE PROPONEMOS CALCULAR LA VARIABILIDAD

Recuerde:

Variabilidad = Mejor CVF – Segunda mejor CVF

¿Ya tiene la respuesta?

Presione aquí para confirmar su respuesta o diríjase a la pag. Final.

1.2 VOLUMEN ESPIRATORIO FORZADO EN UN SEGUNDO (VEF1)

Definición:

Es el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de la maniobra espiratoria

forzada. Es de utilidad para la detección de procesos obstructivos, pero también está

disminuido en personas con restricción severa.

Cómo calcularlo:

1. Después de haber obtenido tres trazos aceptables, seleccione los 2 VEF1 de mayor

volumen.

2. Para calcular cada VEF1 manualmente, ubique el primer segundo en la línea basal y

trace desde allí una perpendicular hasta intersectar la curva. El punto de intersección

entre la perpendicular y la curva, marcan el VEF1 (ver figura 2). En la práctica no es

necesario calcular manualmente cada VEF1, ya que los equipos ofrecen los valores de

las medidas importantes de todas las curvas.

3. Verifique que cumpla criterios de repetibilidad (variabilidad menor a 150 ml).

4. Si la variabilidad no es excesiva, seleccione el VEF1 de mayor valor.


6

Figura 2: Curva volumen-tiempo indicando VEF1 y CVF

Cálculo de la variabilidad del VEF1

Al igual que en el cálculo de la variabilidad de la CVF, usando tres trazos aceptables se van a

seleccionar los dos con los mayores VEF1, para determinar si entre ellos hay más de 150

mililitros (o 100 ml si la CVF es menor a 1L). (Véase Módulo 2: criterios de aceptabilidad y

repetibilidad, para considerar un espirograma como aceptable).

↘Para saber si la diferencia es mayor de 150 ml: reste el volumen del segundo mayor VEF1, al

volumen del mayor VEF1.

Variabilidad = Mejor VEF1 – Segundo mejor VEF1

↘Continuando con el análisis de la captura de pantalla


7

↘ ¿Puede identificar cuáles son los dos VEF1 (FEV1) con mayores valores?

A partir de ello:

↘ ¿puede calcular la variabilidad del VEF1?

De acuerdo al resultado,

↘ ¿cumplen estas curvas criterios de repetibilidad?

Presione aquí para confirmar su respuesta

1.3 RELACIÓN VEF1/CVF

Definición:


8

Es el porcentaje del total de la CVF observada que es exhalado en el primer segundo

(VEF1). Este cálculo es de utilidad para detectar una enfermedad obstructiva (EPOC o

ASMA, por ejemplo). Una persona sana puede exhalar 70-80% de la CVF en el primer

segundo.

Cómo calcularla:

Para calcularla, una vez obtenidas 3 curvas aceptables, se selecciona el mayor VEF1 y la

mayor CVF, “aunque cada una de estas medidas pertenezca a diferentes curvas”.

Una vez seleccionados, se divide el VEF1 sobre la CVF y el resultado obtenido se multiplica

por 100.

Mejor VEF1

________________________________

Mejor CVF

Valores de referencia

Para interpretar la espirometría es necesario comparar los valores obtenidos en la prueba

con un estándar que permita clasificarlos en normales o anormales.

La función pulmonar varía en función de distintas variables como edad, sexo, etnia y

talla. Aumenta rápidamente durante la infancia y adolescencia, alcanza un pico entre

los 18 y 20 años y luego comienza a declinar lentamente. Los pulmones son más grandes

en hombres que en mujeres, en personas de etnia blanca comparados con afro-

americanos y asiáticos, y en aquellos relativamente altos comparados con los de menor

estatura.

Por lo tanto, es muy difícil establecer un rango de normalidad para toda la población, a

diferencia de lo que sucede, por ejemplo, con la glucemia. En el caso de la espirometría,

los valores del paciente estudiado se interpretan comparándolos con los valores que

tendrían personas sanas del mismo sexo, edad, talla, peso y etnia que el paciente. Esos

valores teóricos se obtienen estudiando una población de referencia (sujetos sanos no

fumadores) a partir de lo cual se elaboran las tablas de referencia.

Una vez comparados los resultados con los valores de referencia, para considerar que el

resultado es normal pueden utilizarse 2 criterios: el límite inferior de la normalidad (LIN) y el

porcentaje del valor teórico (también denominado valor predicho).

El LIN es el umbral a partir del cual un valor menor a él se considera anormal.

Entonces, se considera que la espirometría es normal cuando los valores obtenidos, son

superiores al LIN.

El LIN está alrededor del 80% del valor teórico de la CVF y el VEF1, y del 70% para la

relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo,

estos valores son solo aproximaciones, por lo que basarse únicamente en el criterio del

X 100 =


9

porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en jóvenes y falsos positivos en personas

de mayor edad.

Los espirómetros actuales calculan automáticamente los porcentajes del predicho e

informan los valores que se encuentren debajo del LIN, pero existen algunas

circunstancias en las que resulta útil calcularlos manualmente: en instancias de

capacitación (como ésta) y cuando se esté verificando la exactitud de las ecuaciones

de referencia que hayan sido ingresadas en el sistema del espirómetro, que usted esté

usando por primera vez.

El cálculo manual del porcentaje del predicho de la CVF y el VEF1, se realiza aplicando la

regla de tres simple. Por ejemplo para calcular el porcentaje del predicho de la CVF, se

divide la CVF observada sobre la CVF esperada (valor teórico o predicho) y al valor

hallado se lo multiplica por 100.

% del predicho= .CVF observada.X 100

CVF esperada

En el caso de no ser incluido el LIN en las ecuaciones de predicción que proveen los espirómetros, los percentilos pueden ser calculados con el error estándar estimado (SEE) de la

ecuación.

El LIN es igual al valor predicho menos (1.645 x SEE).

Por lo tanto, si bien el criterio del porcentaje se ha impuesto en la práctica por su sencillez, se recomienda

priorizarel LIN para considerar si un valor es normal o no.


10

2. EL INFORME ESPIROMÉTRICO

Es variable la información que los espirómetros pueden imprimir o reportar de rutina.

Generalmente informan:

1. Lugar/centro donde se realizó el estudio.

2. Equipo (marca y modelo).

3. Datos del paciente, incluyendo edad, sexo, etnia, talla o envergadura, peso, fecha y

hora.

4. Valores de las medidas importantes y gráficas, tanto flujo-volumen como volumen

tiempo. Gráficas de las 3 maniobras aceptadas.

5. Reporte pre y post broncodilatador y el cambio con el broncodilatador.

6. Pruebas que están debajo del límite inferior de lo normal (LIN).

7. Variabilidad de VEF1 y CVF, y grado de calidad.

8. Volumen extrapolado.

9. Interpretación con validación del profesional interviniente.

Los distintos equipos disponibles presentan los datos de diferente manera. La mayoría ofrece

la gráfica de las 2 curvas (F/V y V/T). Algunos muestran la curva de las 3 maniobras

aceptadas y otros solo la de la maniobra seleccionada. Los valores obtenidos se presentan

habitualmente en una tabla. Dentro de la tabla, en las filas suelen ubicarse las medidas

importantes (CVF, VEF1, relaciónVEF1/CVF, etc.) y en las columnas, los valores (teóricos,

medidos en el paciente y el porcentaje del predicho, tanto pre como post broncodilatador);

aunque algunos equipos lo presentan de manera invertida.

Los valores teóricos o predichos suelen denominarse “TEOR” o “PRED”; los basales del

paciente, es decir los medidos antes del broncodilatador, como “PRE”, “Real, pre”, “basal” o

BEST ; el porcentaje del predicho como “%TEOR” o “% PRED”; los valores medidos post-

broncodilatador como “POST”, “Real, post”, post-RX, etc.

Para comenzar a familiarizarnos con la forma en que los distintos espirómetros presentan la

información, se analizarán a continuación tres informes ofrecidos por diferentes equipos. Le

sugerimos tomarse el tiempo suficiente para analizarlos, ya que en las evaluaciones tendrán

que resolver ejercicios a partir de informes espirométricos.


11

Informe espirométrico 1


12

Analizando el informe espirométrico 1, en la parte superior izquierda pueden verse los datos

del paciente (nombre, edad, sexo, grupo étnico, talla, peso, condición de fumador). En la

parte superior derecha, este equipo ofrece ambas curvas: F/V y V/T de las 3 maniobras

seleccionadas como aceptables. La curva F/V se presenta rotada 90° a la derecha, por lo

que, para ver bien la forma, debe voltearse el informe 90 ° a la izquierda. En la parte inferior

izquierda se ofrecen los mejores valores seleccionados entre las 3 maniobras.

Debe tenerse en cuenta que el equipo puede configurarse tanto para la selección

automática como para la selección manual de los valores y de la mejor curva. Dado que el

equipo suele seleccionar la curva con valores más altos (que no siempre es la mejor curva),

es preferible configurar para selección manual para que el técnico seleccione los valores y

las curvas tomando en cuenta no sólo los valores más altos sino también la forma de la curva,

priorizando la maniobra con mayor esfuerzo (inicio abrupto y vertical en la curva F/V).

Tenga en cuenta:

↘En este caso el equipo seleccionó la curva verde.

Observando el formato de las curvas, ¿habría seleccionado usted la misma?

↘Si bien la maniobra graficada en verde es la que tiene los mejores valores, tiene un inicio

menos pronunciado que las otras, por lo que no es la maniobra con mayor esfuerzo.

Continuando con el análisis del informe, vemos que la tabla ofrece, para cada una de las

medidas importantes:

En la 3er columna los valores teóricos (valores predichos para edad, sexo, raza,

peso y talla).

En la 4ta columna los valores basales hallados en el paciente (columna PRE).

En la 5ta columna el porcentaje que representan los valores hallados respecto al

valor teórico (porcentaje del predicho), de cada medida espirométrica.

Como en este estudio no se realizó la prueba de reversibilidad al broncodilatador, la 6ta, 7ma

y 8va columnas, se encuentran en blanco.

A la derecha de la 8va columna, se encuentran los valores de las 3 maniobras que el equipo

tomó como aceptables, a partir de las cuales se seleccionaron los mejores valores.

Veamos otro informe emitido por otro equipo:


13

Informe Espirométrico 2

En la parte superior (informe espirométrico 2) pueden observarse los datos del paciente

(nombre, edad, sexo, talla, peso, raza); a continuación datos clínicos; debajo, la tabla con los

valores; y en el sector inferior, la curva F/V y V/T pre y post broncodilatador.

Analizando la tabla (Informe Espirométrico 2 con destacados), podemos observar que en las

columnas se muestran primero los valores pre broncodilatador (pre BD), y luego los valores


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post broncodilatador (post BD). Primero se presentan los valores medidos en el paciente

(Real), a continuación los valores teóricos (Teórico), y luego el porcentaje del predicho (%

Teórico). Dentro de los valores post BD se muestran primero los valores medidos en el paciente

(Real), luego el porcentaje del predicho, y a continuación el porcentaje de cambio. Este

último (porcentaje de cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la

reversibilidad al broncodilatador de una obstrucción dada. En la última columna, luego de

los valores post, puede verse que este equipo ofrece también el límite inferior a la normalidad

(LIN), que, como ya vimos, es el otro criterio para considerar un valor como normal o anormal

Informe Espirométrico 2 con destacados


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En las filas, debajo de las medidas importantes, este informe ofrece el volumen extrapolado

(Back extrapol. vol) que, como vimos en el módulo 2, es un criterio importante de

aceptabilidad.

Analizando las curvas, puede verse que, a diferencia del informe anterior, este muestra

también la curva inspiratoria. Por este motivo podemos inferir que el primer informe

corresponde a una prueba realizada en circuito abierto, y el segundo a una prueba realizada

en circuito cerrado.

Veamos ahora el 3er informe.


16



17

Analizando la tabla, podemos observar que en las columnas se muestran primero los valores

teóricos o predichos (PRED), luego los mejores valores medidos pre broncodilatador (pre-RX

best) y luego el porcentaje del predicho (% PRED). A continuación se muestran los valores

post broncodilatador (POST RX): primero el mejor valor medido (best) y en la siguiente

columna el porcentaje del predicho (% PRED). Finalmente el porcentaje de cambio (CHG,

abreviatura de “change” -cambio en inglés). Como dijimos, este último (porcentaje de

cambio) es el parámetro que debe utilizarse para evaluar la reversibilidad al broncodilatador

de una obstrucción dada. Este informe no ofrece el límite inferior a la normalidad (LIN), pero

sí el volumen extrapolado, que está ubicado en las filas, debajo de las medidas importantes

(Vol extrap.).

Analizando las curvas, puede observarse que, a diferencia de los otros dos informes, en la

curva flujo-volumen también está graficada la respiración a volumen corriente que el

paciente realiza antes de la maniobra forzada (círculo pequeño dentro de la curva).

3. CÓMO SE INTERPRETA UNA ESPIROMETRÍA

La interpretación se basa en el informe espirométrico e incluye:

1. Evaluación de la calidad de la prueba.

2. Probabilidad pre-test de enfermedad.

3. Patrones funcionales basados en VEF1, CVF y su relación.

4. Grado de anormalidad de acuerdo a los valores.

5. Cambio post broncodilatador.

6. Morfología de la curva Flujo/Volumen en diferentes alteraciones ventilatorias.

3.1 CALIDAD DEL ESTUDIO

Como vimos en el capítulo 2, en este punto se deben considerar: el equipo, la calibración

y las maniobras realizadas.

3.2 PROBABILIDAD PRE-TEST DE ENFERMEDAD (SÍNTOMAS)

La probabilidad pre-test es la probabilidad de tener determinada condición, antes de

realizar el estudio diagnóstico, en nuestro caso, la espirometría. No hay que confundir la

probabilidad pre test con los resultados pre broncodilatador. O sea, nosotros antes de

realizarle una espirometría a una persona que se queja de tos, falta de aire y silbidos


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cuando exhala, ya podemos estar pensando que esa persona puede tener una

obstrucción respiratoria. Así, podemos pensar que la probabilidad de que con esa clínica

tenga una obstrucción es del 50% (todos los números que mencionemos en esta sección

son sólo a modo ilustrativo, para ejemplificar). Si sumamos que esa persona fuma un

paquete de cigarrillos por día desde hace 20 años, la probabilidad que calculemos en

nuestra mente puede subir a 70%. Y así podemos seguir sumando otras variables

(consideraciones) que suban o bajen la probabilidad estimada por nosotros. Por lo tanto,

la probabilidad pre test se construye en base a: enfermedad actual, antecedentes, otros

estudios, etc. Esto en general es función del médico tratante y no de la persona que

realiza la espirometría.

Entonces, la presencia de síntomas y el antecedente de exposición al tabaco u otros

riesgos ayuda a valorar mejor las alteraciones funcionales observadas en la espirometría,

sobre todo las limítrofes. La presencia de exposiciones significativas o de síntomas

respiratorios aumenta la posibilidad de que las alteraciones funcionales halladas

(especialmente si son limítrofes) tengan significado patológico (sean reales) y no se trate

de falsos positivos (espirometría con resultado que parece anormal pero en una persona

que no tiene ese problema de salud).

Por otro lado, la comparación con espirometrías previas de la misma persona aumenta la

sensibilidad del estudio. En el seguimiento longitudinal debe tomarse en cuenta la caída

espirométrica esperada por la edad, que en promedio es de 30 ml/año de CVF y VEF1a

partir de los 20 años de edad. Esa información contribuye a valorar con más precisión si

los cambios hallados pueden considerarse significativos.

3.3 PATRONES FUNCIONALES BASADOS EN VEF1, CVF Y SU RELACIÓN.

La observación de las curvas permite identificar si la espirometría es normal o si se

identifican patrones anormales:

Patrón obstructivo

Patrón que sugiere restricción

3.3.1 ESPIROMETRÍA NORMAL


19

La interpretación de los resultados siempre debe comenzar por la observación de las

curvas.

Como vimos en el módulo 2, la curva volumen-tiempo normal muestra un inicio abrupto

con un incremento brusco en el volumen durante el primer segundo de la espiración que

se grafica como una pendiente empinada al principio. Luego muestra una rodilla o

inflexión y finalmente alcanza una meseta donde a pesar de pasar varios segundos hay

poco incremento en el volumen (la pendiente se aplana, aumenta lentamente hasta

que se horizontaliza).

Por su parte, la curva flujo volumen tiene una fase espiratoria inscripta por encima del eje

horizontal, seguida de una fase inspiratoria inscripta por debajo de dicho eje. La fase

espiratoria comienza con un ascenso muy rápido (pendiente empinada), casi vertical,

hasta alcanzar el flujo pico espiratorio (FPE). A partir de allí, la curva desciende con una

pendiente menos pronunciada, hasta cortar el eje de volumen (eje x u horizontal). La fase

inspiratoria es semicircular, más simétrica e iguala el volumen espirado.

Figura 3: Curva Flujo-Volumen y Volumen-Tiempo correspondientes a una espirometría normal.

Después de observar las curvas, se analizan los valores hallados.


20

Como ya vimos, de acuerdo al criterio del porcentaje, se consideran habitualmente

normales valores de CVF y VEF1 superiores o iguales al 80% del predicho y al 70% para la

relación VEF1/CVF, en sujetos menores de 65 años y de tallas no extremas. Sin embargo,

basarse únicamente en el criterio del porcentaje, puede dar lugar a falsos negativos en

jóvenes (personas con problemas respiratorios reales, pero que tienen tanta reserva

funcional que el estudio parece normal) y falsos positivos en personas de mayor edad

(personas sanas pero cuyo resultado parece anormal). Por lo tanto, de estar disponible,

se recomienda priorizar el LIN para considerar si un valor es normal o no.

¿Dónde buscamos los valores de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF para saber si se trata de

un patrón normal?

Volviendo a los informes anteriores,

Si nos basamos en el criterio del porcentaje, los valores de CVF, VEF1 se buscan en

la columna que ofrece el porcentaje de los valores hallados respecto del

predicho ya sea pre o post broncodilatador.

En cambio, la relación VEF1/CVF se busca en las columnas de los valores medidos

en el paciente, ya que la relación VEF1/CVF es el cociente entre los mejores

valores de VEF1 y CVF del paciente.


21


En este informe (Informe 4), los valores seleccionados de CVF, VEF1 y relación VEF1/CVF,

son 103%, 107% y 80%. Nótese que los valores absolutos hallados (columna PRE) superan,

para todas las medidas, los valores teóricos promedio (columna TEOR). Entonces, aunque

no contamos con el LIN, podemos decir que se trata de una espirometría normal.

Analicemos ahora los valores del otro informe (informe espirométrico 5).


22


Como puede verse resaltado con circunferencias rojas, los valores basales hallados de

CVF y VEF1 son 89% y 94% del valor predicho, respectivamente, y para la relación

VEF1/CVF el valor hallado fue de 92%. Nótese, además, que los valores absolutos de las 3

medidas (columna Real - Pre BD) superan sus respectivos LIN (flechas celestes, verdes y

amarillas). En consecuencia, el informe muestra una espirometría normal.

3.3.2 PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO

En los procesos obstructivos, existe una limitación a la salida del aire, por lo que se

observa una espiración alargada y toma más tiempo alcanzar la CVF. En estos procesos

se observa una reducción desproporcionada del VEF1 respecto de la CVF. Por lo tanto, la

relación VEF1/CVF está disminuida.

El VEF1 es normal en los procesos obstructivos leves, mientras que está disminuido en los

moderados y severos. En estos procesos, la pendiente de ascenso de la curva volumen-

tiempo es menos empinada y la rama descendente de la curva F/V tiene forma cóncava

hacia arriba.

Por lo tanto, el patrón obstructivo típico se caracteriza por:


23

CVF normal.

VEF1 normal o disminuido.

VEF1/CVF disminuida.

La obstrucción se identifica por la disminución del VEF1/CVF

El cambio más temprano asociado con obstrucción al flujo de aire en las pequeñas vías

aéreas se evidencia en la porción terminal de la espirometría, incluso cuando la parte

inicial de la curva apenas se ve afectada. En estos casos, se observa una curva flujo

volumen de forma cóncava y una reducción proporcionalmente mayor del FEF75% o el FEF

25-75% respecto a la reducción del VEF1. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que, si bien

este cambio es más precoz, es poco específico y debe valorarse en contexto.

A medida que el proceso obstructivo avanza, se evidenciará una reducción progresiva

del VEF1.

Por otro lado, debe prestarse especial atención ante una espirometría que muestra una

reducción concomitante del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o casi normal

en un paciente con clínica obstructiva. A simple vista podría pensarse que se trata de un

cuadro restrictivo, sin embargo, la mayor parte de las veces, este patrón refleja la

imposibilidad del paciente para vaciar en forma completa los pulmones debido al grado

de severidad de la obstrucción. En estos casos es frecuente observar una concavidad en

la última parte de la curva. La medición de la capacidad vital lenta ofrecerá una

estimación más correcta de la relación VEF1/CVF.

Para medir la capacidad vital lenta, se repite la prueba pero pidiéndole al paciente que

vacíe completamente los pulmones con una exhalación lenta y relajada (no forzada).

La exhalación prolongada, lenta y no forzada, aumenta la chance de que el paciente

vacíe en forma completa los pulmones y, de esta forma, se ponga en evidencia el

cuadro obstructivo.

Un patrón similar (reducción del VEF1 y CVF con una relación VEF1/CVF normal o

disminuida), se observa cuando ocurre un colapso de las pequeñas vías aéreas al inicio

de la exhalación. Cuando este patrón se presenta en un paciente que logra realizar un

esfuerzo máximo, es de utilidad repetir la espirometría post-broncodilatador. Un aumento


24

significativo del VEF1, la CVF o ambos, pone de manifiesto una obstrucción reversible al

flujo aéreo (broncoespasmo).

Si a través de la medición de la CV lenta y la prueba post-broncodilatador, no se han

podido despejar las dudas, se sugiere referir al paciente al segundo nivel de atención

para medir volúmenes pulmonares.

SEVERIDAD DE LA OBSTRUCCIÓN:

Se determina a través del % del predicho del VEF1 y existen varias clasificaciones. Las más usadas son las ATS/ERS y la GOLD:

Severidad de la obstrucción: criterios ATS/ERS Severidad de la obstrucción: clasificación GOLD

VEF 1 Grado de severidad VEF 1 Grado de severidad

≥ 70%: leve

≥ 80% Leve

60-69%: moderado

50 - <80 % Moderada

50-59%: moderado severo

30 - <50 % Severa

35-49%: severo

<30% Muy severa

<35%: muy severo


25



26

El informe previo (informe 6) corresponde al estudio de una mujer de 61 años. Como

puede verse, no se consignaron los datos clínicos de la paciente. Muestra una curva

volumen-tiempo con un inicio menos empinado y una curva flujo-volumen con una

rama descendente cóncava. Las curvas pre y post broncodilatador prácticamente se

superponen, por lo que a primera vista parecería evidenciarse un componente

obstructivo no reversible.

Al observar los valores vemos:

1. La relación VEF1/CVF es de 50%, y además se encuentra por debajo del LIN

(68%), por lo que podemos decir que está disminuida y en consecuencia el

paciente presenta obstrucción.

2. Luego observamos el VEF 1 para determinar la severidad de la obstrucción. El

VEF1 es de 1,54 L, representa el 62% del valor teórico o predicho. Por lo tanto el

VEF1 está disminuido y de acuerdo a la clasificación ATS/ERS se trata de una

obstrucción moderada.

3. Luego observamos la CVF que es de 3,08 L, representa el 96% del valor teórico

o predicho y se encuentra por encima del LIN (2,52 L). Por lo tanto la CVF es

normal.

4. Al observar los valores post-broncodilatador puede verse que el porcentaje de

cambio del VEF1 es de apenas un 1%.

Entonces concluimos que esta prueba presenta un patrón obstructivo de

severidad moderada sin respuesta significativa a broncodilatadores.


27


En este estudio previo (Informe espirométrico 7), podemos observar:

1. Relación VEF1/CVF: 43% y por debajo del LIN (ver flechas violetas), disminuido: patrón

obstructivo

2. Luego observamos el VEF1 para determinar el grado de severidad de la obstrucción.

VEF1: 52% es decir, se trata de una obstrucción moderada-severa de acuerdo a

criterios ATS/ERS.

3. CVF: 89% y por encima del LIN (ver flechas celestes), es decir que es normal.

4. Los valores post-BD muestran un porcentaje de cambio es para la CVF de 13% y 550 ml

(se obtiene restando el valor real pre al valor real post, es decir 4,57 L- 4.02L = 0,55 L=550

ml). Y el cambio para el VEF1 es de 11 %. Recordemos que se considera significativa la

reversibilidad ante un cambio post-broncodilatador igual o mayor al 12% y a 200 mL en

la CVF y/o el VEF1.


28

↘Por lo tanto este informe muestra un patrón obstructivo con respuesta significativa a

broncodilatadores.

Causas de obstrucción o limitación al flujo aéreo

Reducción de la elasticidad pulmonar, por ej: enfisema

pulmonar.

Aumento de la resistencia de la vía aérea

a. Patologías de la vía aérea superior, por ej: estenosis

traqueal,parálisis de cuerdas vocales

b. Patologías de la vía aérea inferior. Las más frecuentes son

Asma y EPOC. Con menor frecuencia: bronquiectasias y

bronquiolitis obliterante.

Los procesos obstructivos más prevalentes y que mayor morbimortalidad

acarrean son la EPOC y el ASMA

3.3.3 PATRÓN ESPIROMÉTRICO QUE SUGIERE RESTRICCIÓN

Los procesos restrictivos son aquellos que afectan la capacidad pulmonar, ya sea por

compromiso del parénquima pulmonar o por afecciones que limitan la expansión de la

pared torácica (por ej: cifoescoliosis severa, enfermedad neuromuscular). En la

espirometría se evidenciará una disminución concomitante de la CVF y el VEF1 menor al

LIN y, consecuentemente, una relación VEF1/CVF normal. Este patrón espirométrico

permite sospechar la presencia de restricción, pero la misma se confirma ante la

presencia de una capacidad pulmonar total (CPT) disminuida en la medición de

volúmenes pulmonares (otro estudio).

Atención: Como vimos al hablar del patrón obstructivo, los procesos obstructivos severos pueden dificultar el vaciado completo de los pulmones durante la maniobra forzada, por lo que la CVF estará disminuida y la relación VEF1 /CVF normal o casi normal (asemejándose a un patrón que sugiere restricción). Si luego de realizar la prueba del broncodilatador y una CV lenta, la CV continúa disminuida, es necesario medir volúmenes pulmonares para realizar el diagnóstico diferencial.


29

La medición de volúmenes pulmonares es más compleja, está disponible en centros de referencia (laboratorios de función pulmonar) y no se obtiene por espirometría.

Por lo tanto, el patrón espirométrico que debe hacer sospechar restricción es:

CVF disminuida.

VEF1 disminuido.

VEF1/CVF normal.

El patrón espirométrico que sugiere restricción se caracteriza por una CVF

disminuida con relación VEF1/CVF normal.


En este informe (Informe Espirométrico 8) vemos una curva flujo-volumen más angosta y una

curva volumen tiempo con una pendiente pronunciada pero de menor altura, que alcanza

una meseta llegando apenas a los 2L.


30

Analizando los valores se observa:

1. Relación VEF1/CVF: 74% y por arriba del LIN (normal).

2. CVF: 53 % y muy por debajo del LIN (disminuida) Es decir que se trata de una patrón

espirométrico que sugiere restricción.

3. El VEF1 no sería necesario analizarlo ya que esta medida se utiliza para determinar la

severidad de una obstrucción y esta espirometría presenta una relación VEF1/CVF

dentro de valores normal (es decir, no presenta obstrucción). No obstante lo

analizaremos como ejercicio. VEF 1: 53% y muy por debajo del LIN (disminuido).

4. El cambio post-broncodilatador es del 1%.

↘Entonces se trata de un patrón espirométrico que sugiere restricción sin cambios

significativos post-broncodilatador.

Algunas causas de patrón espirométrico que sugiere restricción:

Enfermedades con compromiso del parénquima pulmonar

Edema pulmonar

Neumonías

Atelectasias

Resección pulmonar

Neumoconiosis

Enfermedades intersticiales

Bronquiectasias

Fibrosis muscular

Lesiones que ocupan espacio intratorácico

Tumores

Quistes, bullas

Derrame pleural

Neumotórax

Enfermedades que afectan la pared torácica

Cifoescoliosis

Enfermedades musculares

Pectus excavatum

Enfermedades extrapulmonares

Obesidad mórbida

Ascitis


31

3.3.4 PATRÓN ESPIROMÉTRICO OBSTRUCTIVO CON CVF DISMINUIDA (MAL LLAMADO PATRÓN

MIXTO)

Este patrón espirométrico puede reflejar la presencia de procesos que combinan

obstrucción y restricción y se caracteriza por:

CVF disminuida.

VEF1 disminuido.

VEF1/CVF disminuida.

Como vimos al analizar las curvas obstructivas, ante la presencia de este patrón, es

recomendable realizar una CV lenta y una prueba post-broncodilatador ya que la mayor

parte de las veces se trata de un cuadro puramente obstructivo en presencia de colapso de

la pequeña vía aérea o ante un paciente que no está pudiendo realizar un esfuerzo máximo.

La presencia de un proceso mixto sólo se confirma con la medición de volúmenes

pulmonares y se caracteriza por capacidad pulmonar total por debajo del

percentilo 5 y una relación VEF1/CVF disminuida.


32


Este informe (informe espirmétrico 9) muestra una curva flujo volumen con una rama

descendente cóncava y una curva volumen tiempo que alcanza la meseta

apenas algo por encima de los 2 L.

Analizando los valores encontramos:

1. Relación VEF1/CVF 63% y ligeramente por debajo del LIN: obstrucción

2. VEF1 58% : obstrucción moderada-severa de acuerdo a criterios ATS/ERS.

3. CVF: 71 % y ligeramente por debajo del LIN (levemente disminuida).

4. El cambio post-broncodilatador no alcanza el 12% ni para la CVF ni para el VEF1.

Los valores son compatibles con un patrón espirométrico obstructivo sin respuesta significativa

a broncodilatadores con CVF disminuida.

En este caso será necesario realizar una CV lenta y eventualmente volúmenes pulmonares ya

que seguramente se trate de un proceso obstructivo y no de un proceso mixto.


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Causas de patrón espirométrico obstructivo con CVF disminuida

Coincidencia de procesos obstructivos y restrictivos en el mismo paciente. Por

ej: Neumoconiosis y EPOC

Patologías obstructivas con destrucción de parénquima pulmonar

(Bronquiectasias, Sarcoidosis, etc.).

En caso de patologías obstructivas con obstrucción severa puede verse una

falsa restricción por una hiperinsuflación del pulmón con atrapamiento aéreo,

lo que hace que aumente el volumen residual y, en consecuencia, se

evidencie una disminución de la CVF. En estos casos la Capacidad Pulmonar

Total será normal o alta.

ALGORITMO DE INTERPRETACIÓN


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4. MORFOLOGÍA DE LA CURVA

FLUJO/VOLUMEN Y VOLUMEN/TIEMPO EN

DIFERENTES ALTERACIONES VENTILATORIAS.

Figura 4: Obstrucción severa sin respuesta significativa significativa a prueba broncodilatadora aguda

(EPOC)


35

Figura 5: Obstrucción moderada con respuesta significativa a prueba broncodilatadora aguda (Asma).


36

Figura 6: Obstrucción de la vía aérea con CVF disminuida, sin respuesta significativa a prueba

broncodilatadora aguda (Bronquiectasias).


37

Figura 7: Obstrucción variable de la vía aérea extratorácica (Disfunción de cuerdas vocales).


38

Figura 8: Defecto ventilatorio no obstructivo, compatible con restricción ventilatoria moderada

(Fibrosis Pulmonar) Nótese que la CVF no alcanza los 1,5 L.


39

Figura 9: Defecto ventilatorio no obstructivo, compatible con restricción ventilatoria severa (Distrofia

Muscular).


40

Figura 10: Obstrucción fija de la gran vía aérea (Tumor Laríngeo).


41

AGRADECIMIENTOS

Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías e informes espirométricos

suministradas por el Dr. Santiago Arce; el Dr. Orlando R. López Jové; el Dr. Juan José

Moncalvo; la Dra. Ileana Palma; al Dr. Alejandro Videla, así como al Dr. Hernando Sala, el Dr.

Sergio Guardia, el Dr Matias Baldini y el Dr. Gonzalo Guardia del Equipo del Laboratorio

Pulmonar del Hospital Posadas.

BIBLIOGRAFÍA

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en Obstrucción pulmonar” 2006.

Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la realización de

Espirometrías. Organizado por Asociación Argentina de Medicina respiratoria (AAMR) y

Asociación Latinoamericana del Torax (ALAT). Directores Dr. Orlando Lopez Jové, Dr.

Hernando Sala Romanó. Año 2005.

CDC/Centro para el control y la prevención de enfermedades. Guía de NIOSH sobre

entrenamiento en espirometrias. 2007.

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B. Galdizf, Jordi Ginerg, Nicolás González-Mangadoh, Francisco Ortegai, Luis Puente Maestuj

Disponible en http://www.archbronconeumol.org/es/espirometria/articulo/90224086/

Francisco García-Río Myriam Calle. Normativas Separ sobre Espirometría. Sociedad Española

de neumología y cirugía torácica, 2013. Barcelona.

Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of COPD. Global Initiative for

Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) 2014). Disponible en: http://www.goldcopd.org/

Juan Enrique Cimas HernandoJavier Pérez Fernández Técnica e Interpretación de

Espirometría en Atención Primaria Programa de Formación. Asturias.

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childhood: ISAAC Phases One and Three repeat multicountry cross-sectional surveys. Lancet

2006.

M.R. Miller, R. Crapo, J. Hankinson, V. Brusasco, F. Burgos, R. Casaburi, A. Coates, P. Enright,

C.P.M. van der Grinten, P. Gustafsson, R. Jensen, D.C. Johnson, N. MacIntyre, R. McKay, D.

Navajas, O.F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi and J. Wanger “General considerations for lung

function” testing SERIES ‘‘ATS/ERS TASK FORCE: STANDARDISATION OF LUNG FUNCTION

TESTING’’ Edited by V. Brusasco, R. Crapo and G. Viegi. Copyright_ERS Journals Ltd 2005.


43

RESPUESTAS

RESPUESTA 0:

CVF curva 2: 3,42 L

CVF curva 3: 2,78 L

RESPUESTA 1: LA CURVA DE MAYOR CVF ES LA DE LA CURVA 1 (3,62 L) Y LA SEGUNDA MAYOR CVF ES LA

DE LA CURVA 2 (3,42 L).

RESPUESTA 2: LA VARIABILIDAD ES DE 0,2 L, ES DECIR, 200 ML.

RESPUESTA 3:

Como la diferencia supera los 150 ml, no se cumplen los criterios de repetibilidad.

Los dos VEF1 con mayores valores son los correspondientes a la curva1 (2,49) y a la curva 2 (2,21)

2,49-2,21=0,28 L, es decir 280 mL. (Variabilidad excesiva, no cumple criterios de repetibilidad)

“introducciÓn en la realizaciÓn e … · curso “introducción en la realización e...

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