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“INTRODUCCIÓN EN LA
REALIZACIÓN E INTERPRETACIÓN
DE ESPIROMETRÍAS”. MÓDULO
2 B Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección
de Promoción y Control de Enfermedades no Transmisibles. | Ministerio de
Salud de la Nación. Argentina
Módulo 2B. Técnica Espirométrica (continuación).
Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no
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ÍNDICE
1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad. 2
2. Selección de resultados. 20
Agradecimientos. 21
Bibliografía. 21
Introducción en la realización e Interpretación de Espirometrías. Dirección de Promoción y Control de Enfermedades no
2
En este módulo continuaremos abordando las características de la técnica espirométrica
focalizando en los criterios de aceptabilidad y repetibilidad, y la selección de resultados,
de ese modo y con estos contenidos trabajados avanzar en el próximo módulo 3 en la
interpretación espirométrica.
1. Criterios de Aceptabilidad y Repetibilidad.
Para contar con una espirometría de buena calidad es imprescindible que se
obtengan, al menos, tres maniobras de CVF que reúnan los criterios de
aceptabilidad y repetibilidad ATS/ERS. En la Figura 1 se resumen los pasos
recomendados para alcanzar este objetivo.
Figura 1: Pasos recomendados por la ATS/ERS para la ejecución de las maniobras de CVF para
obtener una espirometría de buena calidad
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Veamos uno a uno:
1.1 Criterios de aceptabilidad
Para valorar la aceptabilidad de una maniobra espirométrica deben tenerse
en cuenta su inicio, transcurso y finalización.
Los criterios de aceptabilidad permiten determinar un buen inicio de la
espiración, la ausencia de artefactos en el transcurso de la prueba y una
terminación adecuada. Estos son:
1.1.1 Inicio adecuado:
Volumen extrapolado menor a 150 ml o 5% de CVF (el que sea mayor). .
Elevación abrupta y vertical en la curva flujo-volumen.
1.1.2 Libre de artefactos:
Sin tos en el primer segundo.
Sin cierre glótico.
Sin esfuerzo variable ni débil.
Sin exhalaciones repetidas.
Sin obstrucción en boquilla o fuga alrededor de la misma.
Sin errores de línea de base (sensores de flujo).
Disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo (también llamado
dependencia negativa del fev1 al esfuerzo)
1.1.3 Terminación adecuada:
Sin cambios mayores a 25 ml ó 0.025 litros durante al menos 1 segundo
en la curva volumen-tiempo
La persona ha exhalado al menos 6 segundos (mayores de 10 años) ó 3
segundos (menores de 10 años).
La persona no puede continuar exhalando.
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Inicio adecuado (Punto 1.1.1)
Los titubeos y falsos inicios indican que la persona no espira de manera
forzada al inicio de la maniobra.
Una estrategia para identificar un comienzo adecuado de la maniobra de
CVF es un inicio abrupto y vertical que alcanza la formación de un pico (FPE)
en la curva flujo-volumen.
Figura 2: Curva flujo-volumen. Obsérvese el inicio abrupto y vertical, con la clara identificación
del flujo pico espiratorio (FPE) en la “punta” de la curva.
Otra estrategia para detectar un inicio adecuado es el cálculo del volumen
extrapolado (también denominado volumen de extrapolación retrógrada). El
mismo sirve para determinar si el trazado es aceptable para calcular el VEF1.
Un volumen extrapolado excesivo representa un tipo de titubeo o un inicio
falso, y es uno de los criterios que se toman en cuenta al valorar la
aceptabilidad. Un titubeo excesivo puede mostrarse con diferentes formas.
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El volumen extrapolado debe ser menor a 150 ml o al 5% de la CVF (el que
sea mayor).
Cálculo del volumen extrapolado
Para calcular el volumen extrapolado, el primer paso es marcar el “nuevo
tiempo cero”. Para marcarlo se traza una línea sobre la parte de mayor
pendiente del inicio de la espiración en la grafica volumen-tiempo. Como
puede ver en el siguiente ejemplo, en la curva a, el tiempo cero (T0) coincide
plenamente con la curva (arranca casi verticalmente, no tiene una “colita” a
la izquierda).
Figura 3: curva volumen tiempo con buen Inicio. Observe la línea punteada roja que
coincide con la curva de la derecha, que en esta etapa inicial es casi una recta.
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En cambio en la curva b (Figura 4), el T0 se encuentra desplazado a la derecha
(hay un inicio “tímido” que crea una “colita” a la izquierda, antes de empinarse la
pendiente con un esfuerzo máximo; la curva parece una “S”). Compare la curva
b con la a.
Figura 4: Inicios de curvas volumen-tiempo con volumen extrapolado excesivo.
Observe las “colas” iniciales que tienen las curvas en su lado izquierdo, que no
coinciden con la línea roja
El volumen extrapolado (paso 2) se obtiene trazando una línea perpendicular
(punteado verde) desde el T0 hasta la curva espirométrica. Si el volumen
extrapolado es mayor a 150 mL o al 5% de la CVF se considera una maniobra
no aceptable. Debe tomarse en cuenta el que sea mayor de los dos.
¿A que nos referimos con el que sea mayor?
Veamos con un ejemplo:
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Si una espirometría muestra una CVF de 2,8 litros, el 5% de la CVF será 140 ml.
Como 150 es mayor a 140, tomamos, en este caso, como punto de corte
para considerar si el volumen extrapolado es excesivo: 150 ml.
En cambio, si la CVF es de 3,6 litros, el 5% de la CVF es 180 ml. Como 180 es
mayor que 150, tomamos, en este caso, como punto de corte para
considerar si el volumen extrapolado es excesivo: 180 ml.
Un volumen extrapolado menor a 150 ml o 5% de la CVF permite
un tiempo cero exacto y asegura que el VEF1 provenga del
máximo esfuerzo.
Tos durante el primer segundo (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
La presencia de tos durante el primer segundo de la espiración generalmente
afecta la medición del FEV1 y la maniobra debe considerarse inaceptable.
Este artefacto se observa
En forma de escalones en la curva volumen-tiempo .
Con grandes oscilaciones en el flujo, en la curva flujo-volumen.
Figuro 5: Tos durante el primer segundo. Obsérvese en la curva flujo-volumen de la
derecha, la ausencia de un claro flujo pico espiratorio y los picos y valles abruptos de
la curva.
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Cierre glótico (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
El cierre de glotis es similar a una maniobra de Valsalva donde la persona puja
con la glotis cerrada (no exhala) en vez de mantener la espiración forzada.
Esto ocasiona:
Caída abrupta a flujo cero en la curva flujo volumen
Meseta completamente plana en la curva volumen tiempo. Este
artefacto subestima la CVF y posiblemente, también, el VEF1.
Figura 6: Ejemplos de cierre glótico, donde hay una detención total de la espiración. Se
puede ver como una caída abrupta de la curva flujo-volumen (izquierda) o una meseta
completamente plana en la curva volumen-tiempo (derecha).
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Esfuerzo variable, débil o submáximo. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
Los esfuerzos espiratorios deben ser siempre máximos; esto permite que la curva
flujo-volumen muestre, siempre, un inicio de ascenso abrupto, casi vertical, hasta
alcanzar el flujo pico. Cuando los esfuerzos son submáximos o variables la
pendiente de inicio de la espiración se hace menos vertical y puede no
identificarse con facilidad el FPE . En la curva volumen-tiempo, estos artefactos no
son fáciles de distinguir.
Figura 7a: Ejemplos de curvas con esfuerzos variables submáximos. Las curvas celestes son
normales. Compare especialmente las formas de las curvas flujo-volumen. Nótese que la
única que forma un claro flujo pico espiratorio es la celeste.
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Figura 7b: Comparación entre una curva aceptable sin defectos (con inicio abrupto con
formación de un pico que denota esfuerzo máximo) y una curva no aceptable con
esfuerzo débil (inicio no abrupto, ausencia de pico, cima amesetada/redondeada).
Exhalaciones repetidas. (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
Estos artefactos pueden ser frecuentes. El paciente vuelve a inhalar por la nariz y
exhalar por la boca y la curva evidencia dos o más exhalaciones. Este artefacto
se evita con el uso de la pinza nasal.
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Figura 8: Ejemplo de exhalación repetida en curvas flujo-volumen y volumen-tiempo
(véase el segundo pico o escalón, respectivamente).
Obstrucción de la boquilla (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
La obstrucción de la boquilla puede darse por colocar la lengua dentro de la
misma, por morderla o por colocarla por delante de los dientes. Esto puede
evitarse con una buena instrucción y demostración adecuada. Este artefacto se
visualiza particularmente como un aplanamiento de la fase espiratoria e incluso
inspiratoria de la curva flujo-volumen.
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Figura 9: Ejemplo de curva con obstrucción de boquilla. Se ve claramente en la curva
flujo-volumen como una forma aplanada. No confundir con la forma de la curva en caso
de cierre glótico (compare con la curva flujo-volumen de la figura 6).
Fuga de volumen (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
La presencia de fuga de volumen es un artefacto generalmente posible en
espirómetros de volumen y son causados por la pérdida de integridad del
hermetismo del sistema. Puede tener origen en la boquilla, mangueras o en
las campanas o fuelles del espirómetro. Estos se visualizan principalmente
como una pérdida de volumen durante la espiración en la curva volumen-
tiempo. Todos los espirómetros de volumen requieren ser revisados para fugas
por lo menos una vez al día.
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Figura 10: Ejemplo de fuga de volumen. Se ve más claramente en la curva volumen-
tiempo. Compare con la curva de cierre glótico de la figura 6. Aquí hay descenso de
volumen (caída de la curva) por fuga del aire del sistema.
Errores de línea de base (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
Los errores de línea de base o de flujo cero son posibles solo en los
espirómetros de sensor de flujo. Estos espirómetros justo antes de iniciar la
maniobra espiratoria requieren sensar flujo cero. Durante pocos segundos se
requiere que el sensor no se mueva ni pase por este ningún flujo de aire. Es
incluso conveniente ocluir la boquilla durante este tiempo. Cuando pasa
algún flujo durante este momento la línea de base o flujo cero es registrada
con ganancia eléctrica lo que genera flujos y volúmenes artificiales que
pueden ser incluso infinitos.
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Figura 11: Ejemplos de errores en la línea de base.
Disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo, también llamado dependencia negativa del fev1 al esfuerzo (Punto 1.1.2 Libre de artefactos)
En algunas personas, con una maniobra espirométrica con un esfuerzo menor al
máximo posible, se logra un VEF1 más alto que si hubiera hecho la maniobra con
el esfuerzo adecuado. Es decir, a la inversa de lo esperado. En la figura puede
verse un ejemplo del fenómeno: La curva verde que grafica la maniobra con
mejor esfuerzo (ver inicio abrupto y vertical), tiene un VEF1 de menor volumen que
la curva color violeta cuyo inicio (con pendiente menos abrupta y pico menos
puntiagudo) denota un esfuerzo menor.
En la espirometría, al seleccionar las curvas, se prioriza el mayor esfuerzo y no el
mayor VEF1. Las curvas que presentan esfuerzo debil) deben ser descartadas.
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Figura 12: Ejemplo de disminución paradójica del VEF1 con el esfuerzo. La curva con
esfuerzo máximo, en verde, tiene un VEF1 menor que la curva con esfuerzo subóptimo (lila).
Terminación temprana. (Punto 1.1.3)
La terminación temprana es un error frecuente en la maniobra de CVF. En
estos casos, la persona percibe que ha exhalado la mayor parte del aire y
tiende a interrumpir el esfuerzo espiratorio. Para evitar este error es
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recomendable que, durante la instrucción, se explique claramente que debe
mantener el esfuerzo aunque perciba que ya casi no saca aire y, durante la
maniobra, debe alentarse enérgicamente a la persona a continuar.
En la Figura 13 Se muestra un ejemplo de terminación temprana.
Figura 13: Ejemplos de terminación temprana. Nótese en la curva de volumen-tiempo
(derecha) la finalización a los dos segundos.
1.2 Valoración de repetibilidad
La repetibilidad es la mayor coincidencia entre resultados obtenidos de
mediciones sucesivas que implican mismo método, mismo observador, mismo
instrumento, mismo lugar, misma condición, y repetidas sobre un periodo corto de
tiempo.
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Veamos con
ejemplos:
De acuerdo a ATS/ERS se cumplen criterios de repetibilidad cuando la variabilidad
entre las 2 CVF y los 2 VEF1 de mayor valor es menor a 150 mL. Para personas con
CVF de 1.00 L o menos, se recomienda una variabilidad menor a 100 mL.
La pruebas con pobre repetibilidad o que no cumplen con una terminación
adecuada de la espiración deben ser evaluadas a discreción del profesional
responsable de la interpretación. No deben desecharse, sistemáticamente,
espirometrias por no cumplir estos criterios o excluirse de análisis, ya que, en
algunos casos, las personas con enfermedades respiratorias tienden a tener
menor reproducibilidad. En estos casos, la falta de repetibilidad es un indicador
de problemas de salud y predice mortalidad.
Figura 14: Repetibilidad. Se debe comparar primero su forma para
determinar si son aceptables. Luego, si son repetibles. Siempre hay variabilidad entre
ellas, pero se debe chequear que sea menor a 150 ml o al 5% del valor absoluto.
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En esta figura 14 podemos observar 3 curvas con buen inicio, buena terminación y
ausencia de otros defectos, por lo que podemos decir que son 3 curvas
aceptables.
Pero además, ¿cumplen criterios de repetibilidad? ¿Cómo lo determinamos?
Para saber si además cumplen criterios de repetibilidad, tenemos que evaluar si la
diferencia entre los 2 mayores VEF 1 y las 2 mayores CVF es menor a 150 ml.
Aunque no podemos calcular el valor exacto porque no contamos con las cifras
que ofrece un informe completo, observando las curvas, podemos hacer una
estimación. En la siguiente figura se marca con líneas punteadas (rojas y azules)
los volúmenes de los 2 mayores VEF 1 y las 2 mayores CVF y a simple vista vemos
que tienen una diferencia menor a 150 ml. Por lo tanto, podemos decir que estas
curvas cumplen también criterios de repetibilidad.
Figura 15: Comparación de repetibilidad entre las dos mejores curvas (nótese que no
se considera la curva con menores valores).
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Ahora veamos este otro ejemplo:
Figura 16: Curvas sin criterio de repetibilidad. Nótese que hay dos curvas similares, pero
que hay una con valores mayores que tiene una diferencia mayor que 150 mL con
respecto a la segunda.
Aquí vemos también, 3 curvas aceptables. Pero, ¿cumplen además criterios de
repetibilidad?
Como podemos ver en la siguiente figura (Figura 17), la diferencia entre las 2
mayores CVF y los 2 mayores VEF 1 (líneas punteadas rojas y azules), es ya a simple
vista mayor a 150 ml. Por lo tanto, se cumplen criterios de aceptabilidad pero no
se cumplen criterios de repetibilidad. En este caso, entonces, habría que seguir
repitiendo la maniobra hasta alcanzar 3 curvas aceptables y repetibles.
Figura 17: Análisis de las curvas de la figura 16.
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En el módulo 3 retomaremos este tema al analizar el informe espirométrico.
2 Selección de resultados
Los valores de CVF y VEF1 deben provenir de una serie de al menos tres
maniobras de CVF aceptables. Deben seleccionarse los valores más altos de CVF
y VEF1 aunque estos no provengan de las mismas maniobras. A su vez estos
valores deben ser utilizados para calcular el cociente VEF1/CVF. Todos los valores
de función pulmonar se reportan en Litros con dos decimales. El cociente
VEF1/CVF se reporta como por ciento con un decimal. La computadora de los
espirómetros modernos selecciona automáticamente la mejor curva y los mejores
valores.
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Agradecimientos
Se agradece especialmente las imágenes de espirometrías suministradas por el Dr.
Santiago Arce; el Dr. Orlando R. López Jové; el Dr. Juan José Moncalvo; la Dra.
Ileana Palma; Dr. Alejandro Videla así como al Dr. Hernando Sala, el Dr Matias
Baldini, el Dr. Sergio Guardia y el Dr. Gonzalo Guardia del Equipo del Laboratorio
Pulmonar del Hospital Posadas.
Bibliografía
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Investigación en Obstrucción pulmonar” 2006.
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria: Curso teórico Práctico para la
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Orlando Lopez Jové, Dr. Hernando Sala Romanó. Año 2005.
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Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias (INER) “Emilio Coni” Administración
Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud (ANLIS) “Carlos G. Malbrán” Ministerio
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McKay, D. Navajas, O.F. Pedersen, R. Pellegrino, G. Viegi and J. Wanger “General
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