Introducción

En los albores del siglo XXI, la infección por Helicobacter pylori, sigue siendo desde su

descubrimiento por los médicos australianos Barry Marshall y Robin Warren en 1982,

uno de los fenómenos científicos de mayor envergadura de la literatura biomédica

mundial. Actualmente la comunicación entre los científicos no se realiza sólo escrita en papel,

cada vez es más frecuente el uso de los nuevos sistemas de comunicación y por lo tanto

Helicobacter pylori también está en la red.

En esta página queremos exponer nuestra experiencia acerca de este microorganismo,

(después de 18 años trabajando con Helicobacter pylori) y de manera especial para la

comunidad científica que utiliza el idioma español como medio de comunicación

Importancia de la infección por H. pylori

Helicobacter pylori es un bacilo Gram negativo curvado que se encuentra en la mucosa

gástrica del estómago humano y que se ha asociado con diferentes enfermedades

digestivas.

La implicación de estas bacterias en la gastritis crónica activa, su asociación con la

úlcera gastroduodenal y su inclusión por parte de la IARC en 1994 (grupo de estudio del

cáncer, perteneciente a la Organización Mundial de la Salud) entre los agentes

carcinógenos tipo 1, las ha convertido en uno de los microorganismos de mayor interés

en patología humana.

Los más de 15.300 trabajos publicados, demuestran el interés de la comunidad científica

mundial en la infección por Helicobacter pylori.

Reseña histórica

A finales del siglo XIX Bizzozero describió la presencia de bacterias espirales en el

estómago de perros y gatos, sin embargo, no adquirió verdadera importancia hasta que

se cultivó Helicobacter pylori, en Australia en 1982, a partir de muestras de mucosa

gástrica de pacientes con úlcera y gastritis. Desde 1989 se le considera la especie tipo de

un nuevo género, Helicobacter en el que existen al menos otras 19 especies.

El descubrimiento de que H. pylori estaba implicado en diferentes patologías gástricas,

ha supuesto un cambio conceptual, ya que es la primera vez que una bacteria se

considera como causante de un proceso gástrico el cual era tratado de forma paliativa

pero no curativa.

De Campylobacter a Helicobacter

En los primeros estudios realizados con esta bacteria, se pensó que podía ser una nueva

especie dentro del género Campylobacter por su aspecto en la tinción de Gram y su

requerimiento microaerofílico, aunque presentaba ciertas características atípicas. Sin

embargo, los estudios genómicos modernos, especialmente el análisis de secuencias del

ácido ribonucleico ribosomal 16S (ARNr), permitieron demostrar que Campylobacter y

Helicobacter eran dos géneros diferentes.

Imagen de Campylobacter jejuni en tinción de Gram

Imagen de Helicobacter pylori en tinción de Gram

Imagen de Campylobacter jejuni en tinción de Gram

Cuando se realiza una tinción de Gram a partir de un cultivo de Campylobacter jejuni se

observan bacilos de morfología curvada y gramnegativos

Imagen de Helicobacter pylori en tinción de Gram.

Cuando se realiza una tinción de Gram a partir de una extensión de biopsia de antro

gástrico se pueden observar los bacilos de morfología curvada y gramnegativos

Experiencia del grupo

En el Servicio de Microbiología del Hospital Universitario de la Princesa, con el Dr.

Manuel López-Brea como jefe de Servicio, se realizó el primer cultivo de Helicobacter

pylori en España en 1984 y desde entonces se ha profundizado en diversos aspectos

microbiológicos de la infección por este microorganismo, especialmente en cuanto a

diagnóstico, sensibilidad antimicrobiana, detección de factores de virulencia y

aplicación de técnicas de Microbiología Molecular.

Se puede destacar:

• La publicación, en julio de 1999, del libro Helicobacter pylori: retos para el

siglo XXI: Microbiología, clínica y tratamiento. (Ed. M. López-Brea, Prous

Science, 1999).

• La realización de diversas tesis doctorales sobre este tema.

• La concesión de diversos Proyectos de Investigación del Fondo de

Investigaciones Sanitarias de la Seguridad Social (89/0028, 91/203, 92/0388,

93/0114, 95/222, 99/0025),

• La publicación del primer libro escrito en castellano sobre Helicobacter pylori:

Microbiología, clínica y tratamiento (Ed. M. López-Brea, Mosby Doyma

Libros, 1995)

• La organización de diversos cursos y seminarios dedicados total o parcialmente

a H. pylori.

• La participación en múltiples congresos nacionales o internacionales con

comunicaciones orales o en forma de póster (más de 100)

• La publicación de numerosos artículos en prestigiosas revistas nacionales o

internacionales.

Desde Agosto de 1999, creamos esta pagina Web que sirve de punto de encuentro entre

las diferentes personas interesadas en H. pylori

MICROBIOLOGÍA Introducción

Desde que se cultivó H. pylori en Australia al principio de la década de los años 80, se

han realizado numerosos estudios sobre la microbiología de esta interesante bacteria.

Actualmente tenemos información básica sobre la taxonomía o los conocimientos a

partir de la secuenciación completa del genoma, información práctica sobre los métodos

de diagnóstico y las condiciones microbiológicas para su cultivo e identificación y una

información creciente sobre los factores de virulencia, o los fenómenos de apoptosis o

las formas cocoides que puede darnos luz sobre los mecanismos por los que la bacteria

coloniza la mucosa gástrica y produce daño celular.

Taxonomía

Desde su cultivo en 1983 ha recibido diferentes denominaciones hasta adquirir el

nombre definitivo:

• CLO (Campylobacter like organism).

• GCLO (Gastric Campylobacter like organism).

• Campylobacter pyloridis.

• Campylobacter pyloric.

• Campylobacter pylori.

• Helicobacter pylori: (1989) especie tipo de un nuevo género, Helicobacter.

Helicobacter, Campylobacter, Arcobacter y Wolinella pertenecen a un grupo distinto de

bacterias (Superfamilia VI del ARNr) que está relacionado lejanamente con otras

eubacterias.

Las especies del género Helicobacter se han dividido en las que viven en el estómago y

las que viven en el intestino tanto del hombre como de animales.

TABLA

Bacteria del género Helicobacter y sus asociaciones (Dr. Martin Skirrow. En:

Helicobacter pylori: Microbiología, Clínica y Tratamiento: Retos para el Siglo XXI,

Prous Science ,1999).

Flagelos Especies

Número Tipo a

Huésped habitual Asociación

Gástricas bH. pylori (especie tipo)

4-8 Up/Bp Hombre Gastritis crónica activa; fuerte asociación con úlcera péptica y cáncer gástrico

H. mustelae H. nemestrinae H. acinonyx

4-8 4-8 4-8

Bp,L Up/Bp Up/Bp

Hurones Macaco Leopardo

No patología, a veces gastritis y ulceración No patología Gastritis

H. felis H. bizzozeronii H. salomonis bH. heilmannii

14-20 10-20 5-7 > 9

Bp,F Bp Bp Bp

Gato, perro Perro Perro ¿Gato y perro?

No patología/a veces gastritis ¿No patología? ¿No patología? Gastritis crónica activa (no común en hombre) ¿gastritis en gatos y perros?

Intestinales bH. cinaedi bH. fennelliae bH. canis bH. westmeadii

1-2 1-2 2 1

Up/Bp Up/BP Bp Up

Hámster ? Perro ?

No patología en hámster; proctocolitis en hombres homosexuales Proctocolitis en hombres homosexuales ¿Enteritis, hepatitis?Aislado de un niño Bacteriemia en hombres con SIDA

bH. pullorum H. pametensis

1 2

Up (noE) Bp

Pollo Gaviotas, cerdo

¿Hepatitis vibrionica? ?

H. cholecystus H. hepaticus H. bilis H. rodentium H. muridarum H. trogontum b"Flexispira rappini"

1 2 3-14 2 10-14 5-7 10-20

Up Bp Bp,F Bp (noE) Bp,F Bp,F Bp,F

Hámster Ratones Ratones Ratones Roedores Rata Ovejas, ratones

Colangiofibrosis, pancreatitis Hepatitis; coloniza en ciego y colon Hepatitis; coloniza en ciego y colon ? No patología, puede colonizar en estómago y causar gastritis en roedores viejos No patología conocida Abortos ovinos; ha sido aislado de pacientes con diarrea crónica

LEYENDA: a Up: unipolar, Bp: bipolar, L: lateral, F: fibrillas periplásmicas, (noE): no envainados b infecciones en el hombre

Visión microscópica

Helicobacter pylori se tiñe como las bacterias Gram negativas y se pueden observar en

forma de bacilos curvados o espirales cuando se encuentran en la mucosa gástrica,

aunque algo más rectos cuando se encuentran en medios de cultivo artificiales.

La visión microscópica cuando se utilizan colorantes cromogénicos (por ejemplo,

bromuro de etidio), muestra imágenes muy definidas:

Tinción de Gram a partir de biopsia gástrica

Tinción con bromuro de etidio a partir de biopsia gástrica

Tinción de Gram a partir de un cultivo en placa de agar de H. pylori

Imagen de Helicobacter pylori en tinción de Gram.

Cuando se realiza una tinción de Gram a partir de una extensión de biopsia de antro

gástrico se pueden observar los bacilos de morfología curvada y gramnegativos

Tinción con bromuro de etidio a partir de biopsia

gástrica

El bromuro de etidio es capaz de intercalarse entre las bases del ADN de la bacteria y

emite fluorescencia que permite su observación en un microscopio de fluorescencia. En

esta imagen se puede observar la morfología espiral o de sacacorchos de H. pylori.

Tinción de Gram a partir de un cultivo en placa de

agar de H. pylori

Cuando H. pylori crece en medios artificiales pierde su estructura completamente

espirilar o de sacacorchos y adquiere una estructura algo más recta aunque sigue siendo

curvado. Se observa de color rosa debido a su estructura de bacilo gramnegativo.

Implicación de Helicobacter pylori en el

proceso de la apoptosis

El mecanismo patogénico responsable de la amplia diversidad de manifestaciones

clínicas de H. pylori aún no está totalmente esclarecido.

En 1994, la Organización Mundial de la Salud (OMS) a través de su Agencia para la

Investigación en Cáncer (IARC) consideró que H. pylori era un agente carcinógeno del

grupo 1 para el hombre.

El mantenimiento de la integridad de la mucosa gástrica es un proceso biológico que

depende del balance entre proliferación y muerte celular programada, o apoptosis. La

progresión tumoral es un proceso multipaso en el que la regulación de la proliferación y

la muerte celular programada está alterada.

El papel de H. pylori en carcinogénesis gástrica se apoya, casi exclusivamente, en datos

epidemiológicos y estudios prospectivos histopatológicos. Pero no hay evidencia de que

H. pylori o sus productos citotóxicos tengan efecto mutagénico.

La apoptosis es un proceso codificado genéticamente, irreversible, activo y fisiológico

que se caracteriza por distintos cambios morfológicos y bioquímicos en la célula. Este

proceso juega un importante papel en la homeostasis y desarrollo de los tejidos,

incluyendo el tracto gastrointestinal.

La apoptosis sucede bajo condiciones fisiológicas normales, participando la célula

activamente en ella ("suicidio celular"). Así, este tipo de muerte celular es la que con

más frecuencia ocurre durante la renovación celular normal, la homeostasis tisular,

embriogénesis, inducción y mantenimiento de tolerancia inmune, desarrollo del sistema

nervioso y atrofia tisular dependiente del sistema endocrino.

Durante la apoptosis, la célula activa un mecanismo intrínseco de suicidio que

sistemáticamente la transforma mediante cambios morfológicos y bioquímicos

característicos. Estos incluyen translocación de fosfolípidos (fosfatidilserina) desde la

superficie interna a la externa de la membrana plasmática, agregación de la cromatina,

condensación citoplasmática y nuclear, y formación de cuerpos apoptóticos que

contienen ribosomas, mitocondria morfológicamente intacta y material nuclear. In vivo,

estos cuerpos apoptóticos son rápidamente reconocidos y fagocitados por macrófagos o

células epiteliales adyacentes. Debido a estos eficientes mecanismos para eliminar

células apoptóticas in vivo la respuesta inflamatoria está eliminada.

INDUCCIÓN DE APOPTOSIS POR HELICOBACTER PYLORI

H. pylori induce apoptosis e incrementa la proliferación de células epiteliales gástricas

como se deduce de distintos estudios. El mecanismo de inducción de apoptosis durante

la infección por H. pylori es desconocido.

La adherencia puede ser importante en la inducción de apoptosis por el microorganismo

debido al contacto del microorganismo con las células epiteliales. Sin embargo,

extractos solubles de H. pylori o altas dosis de lipopolisacárido purificado pueden

también inducir apoptosis, sugiriendo que puede no ser necesaria la bacteria completa.

La inducción de apoptosis puede, no solo, depender de la bacteria entera y de los

productos bacterianos, sino también de la respuesta inflamatoria asociada. Los

mediadores inflamatorios Interferón g (IFN- g) y Factor de necrosis tumoral a (TNF-a)

aumentan la apoptosis inducida por H. pylori. Un posible mecanismo para su

interacción es a travéés de la regulación del receptor Fas sobre la célula epitelial gástrica

por citoquinas. Otras señales potenciales desde H. pylori o desde la respuesta

inflamatoria para inducir apoptosis incluyen amonio, ureasa, radicales oxígeno y

ceramida; pero esto no ha sido examinado en detalle.

La infección con cepas con el gen cagA se han asociado con enfermedad más severa y

con un mayor riesgo de desarrollar cáncer gástrico. Un estudio realizado en pacientes

adultos (Peek et al., 1997) con H. pylori sugiere que la infección con cepas cagA

positivas produce un aumento de la proliferación de las células epiteliales gástricas pero

que no está asociado con un aumento de apoptosis, dando lugar a una alteración en el

proceso de renovación celular normal del epitelio gástrico.

REGULACIÓN DE APOPTOSIS

Como muchas funciones de las células animales, el programa de muerte celular estáá

regulado por señales desde otras células, las cuales pueden activarlo o suprimirlo. Estas

interacciones célula-célula son parte del complejo control "social" que garantiza que

células individuales trabajen para el bien del organismo, como un todo.

En el estudio de los mediadores moleculares de apoptosis se ha visto un aumento de la

expresión del supresor tumoral p53 y de la proteína pro- apoptótica BaK en respuesta a

la infección por H. pylori.

La proteína p53 es esencial para la inducción de apoptosis como respuesta a un daño

cromosómico. Actúa por bloqueo de la replicación del ADN de las células dañadas.

Si las lesiones del cromosoma no pueden ser reparadas en cierto tiempo, las células

mueren por apoptosis. El gen que codifica p53 está inactivado por mutación en el 50%

de los cánceres humanos incluyendo los gástricos, lo que permite a las células

cancerosas sobrevivir y proliferar aun cuando su ADN esté dañado; lo que favorece la

acumulación de futuras mutaciones. La deficiencia en la expresión de p53 tiene

similares efectos a la sobreexpresión de Bcl-2.

Los altos niveles de Bcl-2 promueven cáncer por inhibición de apoptosis, prolongando,

de este modo, la supervivencia celular. Ahora está bien establecido que Bcl-2 es el

miembro prototipo de una gran familia de genes que codifican proteínas que pueden

inhibir (por ejemplo, Bcl-2, Bcl-xL) o promover (por ejemplo, Bax, Bcl-xS, BaK) la

apoptosis. La sobreexpresión de Bcl-2 pueden conducir a células resistentes a la

apoptosis y de ese modo favorecer el crecimiento maligno. Hay recientes publicaciones

que relacionan esta familia de proteínas con la regulación del proceso de apoptosis

inducido por H. pylori.

BIBLIOGRAFÍA

1. IARC. Monographs on the Evaluation of the Carcinogenic Risks to humans,

Vol. 61. Schistosomes, liver flukes and Helicobacter pylori. International Ageny

for Research on Cancer, Lyon 1994.

2. Peek, RM, Moss, SF, Tham, KT y cols. Helicobacter pylori Cag A+ strains and

dissociation of gastric epithelial cell proliferation from apoptosis. J Natl Cancer

Inst 1997; 89: 863-868.

3. Correa, P. H. pylori and gastric carcinogénesis. Am J. Surg Pathol 1995; 19(S):

37-43.

4. Nagata, S. Apoptosis by Death Factor. Cell 1997, Vol. 88, 355-365.

5. Moss SF. Helicobacter pylori induced apoptosis. Gut 1998; 43: 592-594.

6. Moss SF, Agarwal B, Arber N y cols. Increased intestinal BaK expression

results in apoptosis. Biochem Biophys Res Commun 1996; 223: 199-203.

7. Shibata J, y cols. Regulation of tumor necrosis factor (TNF) induced apoptosis

by soluble TNF receptors in Helicobacter pylori infection. Gut 1999 Jul; 45(1):

24-31.

Realizado por Pilar de la Obra Sanz, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de la Princesa

Diagnóstico

Existen diferentes métodos para diagnosticar la infección producida por H. pylori. Los

métodos pueden diferenciarse según el tipo de muestra que se utiliza, si requieren o no

la endoscopia (agresivos o no agresivos) y a la forma de detectar el microorganismo

(directamente la propia bacteria o de forma indirecta).

TABLA: Principales métodos de diagnóstico utilizados en la infección por H. pylori

Agresivos (biopsia gástrica) No agresivos

Directos

Indirectos

Indicaciones de diagnóstico y elección del método

DIRECTOS AGRESIVOS

Cultivo: Es necesario para la identificación definitiva de H. pylori, para determinar la sensibilidad a los antimicrobianos utilizados para su erradicación y también para caracterizar o tipar estas bacterias. Imagen de cultivo de H. pylori. Histología: Ofrece información sobre la densidad de la colonización de H. pylori, la gravedad de la gastritis, y la presencia de leucocitos polimorfonucleares, metaplasia y/o de atrofía.

Técnicas moleculares: Permiten detectar el ADN de H. pylori de diferentes tipos de muestras. Sirven también para la búsqueda de posibles factores de patogenicidad, la presencia de mutaciones en los genes que codifican la resistencia a los antimicrobianos y las posibles infecciones mixtas por diferentes cepas de H. pylori en el mismo paciente. Imagen gel de agarosa.

Imagen de cultivo en placa de agar sangre

H. pylori crece en medios de cultivo artificiales con suplemento de sangre o derivados,

después de 3 a 5 días de incubación en atmósfera microaerofílica y a 35ºC.

Imagen de un gel de agarosa

La electroforesis con geles de agarosa permite separar el ADN en función de su peso

molecular. En la imagen se pueden observar diferentes patrones de restricción obtenidos

después de la digestión del producto amplificado del ARNr 23S que permite detectar la

resistencia a claritromicina en H. pylori.

DIRECTOS-NO AGRESIVOS

Aplicadas a muestras obtenidas de forma menos agresiva que la endoscopia como jugo

gástrico:

Técnicas moleculares: jugo gástrico, saliva o heces (en investigación). La mayoría de los estudios indican que el ADN de Helicobacter pylori se puede encontrar en la cavidad oral o en las heces, aunque no todos los autores confirman estos resultados y hasta ahora es aventurada su utilización con fines diagnósticos, sin embargo, puede ser útil con fines epidemiológicos.

Antígeno en heces: La detección del antígeno en heces es un método en investigación que parece presentar

una muy buena sensibilidad y especificidad y sería un método no agresivo para detectar

la infección por H. pylori. Ver imagen anterior de un gel de agarosa

INDIRECTOS AGRESIVOS

UREASA RÁPIDA

Permite detectar la presencia de la ureasa de H. pylori, directamente de la biopsia en

poco tiempo.

INDIRECTOS-NO AGRESIVOS

Prueba del aliento con urea (UBT): Se basa en la capacidad que tiene H. pylori de hidrolizar urea gracias a su ureasa. Después de ingerir urea marcada, con carbono 14 o con carbono 13, se puede medir la cantidad de CO2 marcado liberado, que se producirá cuando el paciente está infectado con H. pylori.

Serología: Permite detectar la presencia de anticuerpos anti-H. pylori en el suero de los pacientes. Destacan los métodos de ELISA y los inmunoblot, que detectan respuesta serológica frente a diferentes antígenos.

Serologia

Indicaciones de diagnóstico y elección

del método

Hoy por hoy se asume que el diagnóstico de infección activa por H. pylori implica la

necesidad de tratar dicha infección. Por tanto sólo debería someterse a pruebas

diagnósticas a aquellos pacientes que presentan sospecha de alguna de las patologías en

las que se recomienda el tratamiento

¿CUÁNDO UTILIZAR MÉTODOS INVASIVOS?

Los métodos invasivos deben reservarse para casos en los que se sospecha mayor

gravedad. Se recomienda su uso en:

• Úlcera complicada • Síntomas alarmantes (anemia, sangrado, pérdida de peso) • Reflujo de larga duración • Pacientes con fallo del tratamiento • Mayores de 50 años

En los demás casos es preferible utilizar métodos no invasivos

¿CUÁL ES LA PRUEBA MÁS INDICADA PARA DETECTAR INFECCIÓN

ACTIVA Y ERRADICACIÓN?

En cuanto a los métodos no invasivos, la prueba más indicada por su alta sensibilidad y

especificidad, además de ser una prueba rápida y sencilla, es la prueba del aliento

(UBT). Sus limitaciones incluyen la posibilidad de falsos negativos con tratamientos

como antisecretores o antibióticos y la falta de estudios en niños menores de 6 años.

Una alternativa puede ser la detección de antígenos en heces. Esta prueba es ligeramente

menos precisa pero podría ser la más adecuada, por ejemplo, en niños menores de 6

años o a la hora de considerar otros factores como disponibilidad y precio.

Por lo que respecta a los métodos invasivos, lo más frecuente es realizar una prueba

rápida de ureasa inmediatamente después de obtener la biopsia, incluso en la misma sala

de endoscopias. Un resultado positivo por medios histológicos es también definitivo, sin

embargo, un resultado negativo no puede asegurar la ausencia de infección activa. La

técnica de cultivo es la más específica pues permite la identificación definitiva del

microorganismo, además de permitir la realización de pruebas de sensibilidad que nos

ayuden a elegir el tratamiento más adecuado.

En cualquier caso, la elección de la prueba será diferente considerando el contexto

económico, social y geográfico.

Autor: Esteban Aznar, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de la

Princesa

SEROLOGÍA FRENTE A HELICOBACTER

PYLORI

Autor: Juan Carlos Sanz Moreno, Laboratorio de Salud Publica de la Comunidad de

Madrid.

Al hablar de serología frente a Helicobacter pylori (Hp) se hace referencia a un conjunto de

técnicas que muestran como rasgos comunes el ser métodos no invasivos e indirectos. Es decir,

el diagnóstico se realiza sin someter al paciente a endoscopia (no invasivos) y mediante la

determinación de su respuesta inmune frente a la bacteria (indirectos).

SEROEPIDEMIOLOGÍA

Existen dos patrones de seroprevalencia frente a Hp:

• el primero de ellos incluye aquellas poblaciones con una elevada tasa de

infección durante la infancia y con cifras de prevalencia próximas al 80% en la

edad adulta;

• el segundo se caracteriza por un bajo nivel de seroprevalencia en la niñez junto

con un incremento gradual en función de la edad.

Estos patrones parecen reflejar una correlación inversa entre el status socioeconómico y

el riesgo de infección. El primer patrón es típico de regiones del tercer mundo mientras

que el segundo corresponde a naciones industrializadas.

El mayor factor de riesgo para la infección parece depender de las condiciones de vida

en la infancia. Contrariamente a lo que ocurre con los índices de prevalencia

(generalmente seroprevalencia), las tasas de incidencia (detectadas por UBT o

seroconversión) son superiores en niños respecto a adultos. A pesar de ello, el riesgo de

contraer "de novo" la infección se mantiene en la edad adulta. En los primeros meses de

vida pueden producirse períodos alternantes de infección seguidos de aclaramientos

espontáneos de la bacteria y nuevas reinfecciones.

El nivel de seroprevalencia observado en escolares de nuestro entorno es comparable

con el registrado en otras regiones desarrolladas aunque parece ser superior al detectado

en ciertos lugares de Europa.

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS RESULTADOS

SEROLÓGICOS

Dada la especificidad alcanzada por los procedimientos serológicos en pediatría y dada

la infrecuente presentación de patología gástrica severa en niños, podría considerarse la

instauración de un tratamiento específico ante un resultado serológico positivo en un

paciente infantil.

Sin embargo, un resultado serológico negativo obtenido en un niño sintomático quizá no

excluya la infección, siendo en este caso conveniente recurrir a otros procedimientos

diagnósticos (UBT, endoscopia).

En nuestro medio, los resultados serológicos positivos obtenidos para sujetos adultos

pueden no ser concluyentes, requiriendo una confirmación mediante otras técnicas.

Por el contrario, ante un resultado serológico negativo en un sujeto adulto, y teniendo en

cuenta la alta seroprevalencia en nuestra población y la elevada sensibilidad de la

serología en sujetos mayores, podría ser conveniente ampliar el diagnóstico diferencial e

investigar la posibilidad de la existencia de una patología digestiva distinta. En estas

situaciones puede ser adecuado un seguimiento más a fondo de la evolución de la

infección y la realización de pruebas complementarias (endoscopia con histología y

cultivo y detección serológica de anticuerpos específicos frente a factores de virulencia

de Hp).

El Grupo Europeo de Estudio en Helicobacter recomienda el empleo a nivel primario de

métodos serológicos (EIAs cuantitativos) en pacientes dispépticos de 45 o menos años

aquejados de sintomatología leve o moderada. Sin embargo, no existe un consenso

sobre la utilidad de la serología en atención especializada como método de filtrado

prendoscópico.

En cualquier caso, frente a una duda diagnóstica firme o ante una mala respuesta al

tratamiento, la realización de una gastroscopia no debe demorarse. Las determinaciones

serológicas en ningún caso pueden aportar una información tan específica como la

gastroscopia (existencia de lesiones macroscópicas asociadas o no con la infección), el

examen histológico (tipo de alteración en la mucosa) o el cultivo (perfil de sensibilidad

antibiótica y características fenotípicas y genotípicas de la cepa infectante).

La monitorización no invasiva de la respuesta a la terapia mediante procedimientos

serológicos, si bien es cierto que requiere un seguimiento a medio-largo plazo, puede

resultar de gran utilidad, principalmente por su comodidad y bajo precio. En aquellos

casos en los que se parta de situaciones de seronegatividad (ausencia de anticuerpos o

presencia a niveles próximos al límite de detección de la técnica) o en los que los títulos

serológicos permanezcan elevados a lo largo de meses, se puede optar por la realización

de un control postratamiento mediante UBT.

SEGUIMIENTO DE LA RESPUESTA AL TRATAMIENTO

Aunque, según algunos autores, la erradicación de la bacteria y la curación de la

gastritis deberían ser confirmadas mediante endoscopia, el seguimiento de la respuesta

al tratamiento con repetidas gastroscopias se encuentra en la actualidad raramente

indicado. Para este propósito se suele recomendar el empleo de métodos no invasivos

como UBT. El menor tiempo de seguimiento (tan sólo de 4-6 semanas) representa la

principal ventaja del UBT sobre la serología. En general, se acepta que la lenta

disminución de los títulos de IgG impide extraer conclusiones sobre el éxito de la

terapia hasta 3-6 meses después de la erradicación.

La rentabilidad de la serología en la monitorización de la terapia se relaciona

directamente con los niveles de anticuerpos existentes en el momento del diagnóstico y

tiempo de seguimiento entre las muestras pre y postratamiento. Se recomienda el

empleo de métodos cuantitativos (los tests cualitativos rápidos se desaconsejan para este

propósito). A fin de evitar la variabilidad inter-ensayo es aconsejable analizar

simultáneamente las muestras pre y postratamiento.

A las cuatro-seis semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico, los niveles de

anticuerpos séricos descienden en la mayoría de los pacientes independientemente de la

efectividad de la terapia. Este descenso inespecífico podría ser debido a una

disminución en el inóculo bacteriano (originado por el tratamiento combinado que

podría afectar a la población de bacilos sin llegar a eliminarla por completo). Después

de 3-6 meses tras el tratamiento, el descenso continuo de anticuerpos solo se mantiene

en los pacientes realmente curados, pudiéndose llegar a obtener una completa

normalización de los títulos (respuesta cualitativa) tras un seguimiento de 12 meses. En

aquellos pacientes no curados, el nivel de anticuerpos tras la caída inicial, si la hubo, se

mantiene estable o se sigue de una nueva elevación.

DIAGNOSTICO SEROLÓGICO

Los tests serológicos, basados en la detección de anticuerpos circulantes específicos

frente a Hp pueden considerase una alternativa diagnóstica sencilla y no invasiva. No

obstante, la interpretación de los resultados obtenidos mediante estos métodos debe ser

cautelosa y siempre respaldada por la historia clínica del paciente.

Su rendimiento puede variar en función del método diagnóstico considerado como

referencia, factores dependientes de la población estudiada, tipo de antígeno utilizado,

clase de inmunoglobulina investigada, forma de detección (cualitativa o cuantitativa) y

características de la muestra empleada.

Factores que influyen en el rendimiento del inmunodiagnóstico de la infección por

Helicobacter pylori

Método de

referencia

Generalmente un “gold standard” muy específico: cultivo y/o

histología. En ocasiones otros métodos: test rápido de ureasa

o test del aire espirado (UBT).

Población

En poblaciones con una elevada seroprevalencia disminuye

el valor predictivo positivo de las técnicas serológicas. En

grupos de baja seroprevalencia se reduce el valor predictivo

negativo.

Preparación

antigénica

En el diagnóstico de infección, se utilizan generalmente

antígenos parcial o altamente purificados (extracto de glicina

ácida, ureasa). En la detección de infección por cepas mas

virulentas se emplean antígenos muy específicos (CagA,

VacA).

Tipo de

anticuerpo

Fundamentalmente IgG. Ocasionalmente IgA (en

combinación con IgG).

Técnica serológica

Preferiblemente técnicas EIA cuantitativas (monitorización

del tratamiento). Para el estudio de respuesta frente a

antígenos concretos se recomienda inmunoblot. En el

“screening” de campo pueden ser útiles las técnicas

cualitativas rápidas.

Muestra estudiada Habitualmente suero. Se están desarrollando investigaciones

sobre tipos de muestra mas simples (saliva).

Método diagnóstico considerado como referencia

Antes de su aplicación en clínica, los métodos serológicos deben ser evaluados de

acuerdo con criterios de eficacia diagnóstica. Para ello es necesario definir un método

diagnóstico de referencia en función del cual se pueden obtener resultados más o menos

favorables para la técnica serológica evaluada. Aunque se han utilizado diferentes

métodos indirectos como referencia -test rápido de ureasa y UBT, el empleo de dos

métodos directos combinados -el cultivo microbiológico y el estudio histológico de

muestras de mucosa gástrica-, se ha considerado generalmente como el patrón frente al

cual comparar los resultados aportados por la técnica en estudio.

Características de la población sujeta a estudio

Antes de su utilización para el diagnóstico de la infección, los procedimientos

serológicos deben ser validados en diferentes entornos sociosanitarios. La utilidad de la

serología depende de manera importante de la edad y de las características demográficas

de la población estudiada.

Los procedimientos serológicos tienden a ser menos específicos en grupos de población

adulta (aproximadamente el 50% de adultos mayores de 50 años resultan seropositivos),

mientras que su sensibilidad se reduce de forma llamativa cuando se utilizan en

pediatría.

Preparaciones antigénicas

Con objeto de que la técnica sea lo mas sensible y específica posible, el antígeno usado

debe contener componentes compartidos por la mayoría de las cepas de Hp

(teóricamente por todas) sin mostrar reacciones cruzadas con otros antígenos

bacterianos. En las diversas técnicas de inmunodiagnóstico se han empleado diferentes

preparaciones antigénicas:

• Organismos vivos

• Bacterias tratadas con formalina. Algunas de las primeras preparaciones

empleadas para el diagnóstico de la infección por Hp, como las que utilizaban

células completas, presentaban reacciones cruzadas con miembros del género

Campylobacter.

• Sonicados bacterianos

• Bacterias sonicadas y tratadas con calor

• Ultracentrifugado de sonicados bacterianos

• Antígenos termoestables

• Extractos antigénicos con glicina ácida. El extracto antigénico de glicina ácida

puede incorporar proteínas bacterianas tales como la proteína citotóxica especie-

específica de 116-128kD (denominada CagA), proteínas de 61-62kD y proteínas

de membrana externa de 29-31kD. Por el contrario sólo contiene cantidades

reducidas de proteínas flagelares de reacción cruzada (54kD).

• Preparaciones de ureasa bacteriana. El antígeno purificado procedente de la

ureasa bacteriana ha mostrado una sensibilidad del 83% y una especificidad del

93.3%. Sin embargo, una pequeña proporción de pacientes infectados por Hp no

producen niveles detectables de anticuerpos frente a él. Este hecho parece ser

debido a variaciones de la respuesta del huésped hacia este antígeno más que a

factores propios del organismo infectante.

• Proteínas celulares de alto peso molecular

• Proteínas de membrana externa

• Antígeno de citotoxina y toxina vacuolizante. Se ha comprobado una

producción específica de IgG frente a las toxinas vacuolizante (VacA) y

citotóxica (CagA). La investigación de estos anticuerpos puede realizarse

mediante tests de neutralización, técnicas de enzimoinmunoanálisis (EIA)

específicas o métodos de inmunoblot. La detección de anticuerpos frente a estas

proteínas podría aplicarse, de acuerdo con algunos autores, para la identificación

de pacientes infectados por cepas más agresivas o con lesiones gástricas más

severas. Sin embargo, se precisan nuevos estudios que confirmen la utilidad de

la detección de estos tipos específicos deanticuerpos.

• Antígenos recombinantes. Recientemente se han publicado diversos trabajos

que introducen antígenos altamente purificados y/o antígenos recombinantes.

Sin embargo, dado que la respuesta inmune individual frente a Hp es

heterogénea, el empleo de este tipo de antígenos puede aumentar la aparición de

resultados falsos negativos.

Por el momento parece preferible el uso de los extractos celulares habituales preparados

mediante glicina ácida u otro tipo de detergentes tales como n-octil glucósido. Debido a

la elevada variabilidad genética de Hp, se recomienda el uso de combinados de

extractos procedentes de múltiples cepas, genéticamente diferentes.

Tipos de anticuerpos

Es posible la determinación de clases independientes de inmunoglobulinas séricas (IgG,

IgA, IgM, IgE) específicas frente a Hp. Entre todas ellas, las detectadas con mas

frecuencia han sido IgA y, especialmente, IgG. Además de la detección de IgG e IgA

circulantes (séricas), se ha investigado la presencia de IgA secretora (mucosas) y de IgG

en saliva y orina.

La inmunoglobulina predominante entre las diferentes clases de anticuerpos séricos

circulantes frente a Hp es IgG. La detección de este tipo de anticuerpos posee una

sensibilidad respecto a los métodos diagnósticos considerados de referencia que ha

variado entre el 81% y el 100% y una especificidad comprendida entre el 73% y el

100%.

La inmunoglobulina IgA específica frente a Hp constituye el principal anticuerpo

implicado en la respuesta inmune a nivel local (mucosa gástrica). La respuesta sistémica

de esta clase de anticuerpos suele ser menos marcada que la de IgG. Su detección en

suero presenta, respecto a otros métodos diagnósticos, una sensibilidad comprendida

entre el 41,3% y el 96% con una especificidad que oscila entre el 76% y el 100%.

Aunque también es posible la determinación de IgM específica frente a Hp, su

rentabilidad diagnóstica parece ser muy limitada.

Métodos de detección de anticuerpos

Algunas de las técnicas serológicas disponibles permiten únicamente la detección

cualitativa o semicuantitativa de la presencia de anticuerpos frente a Hp; otros métodos

serológicos proporcionan, además, la medida cuantitativa del nivel de estos anticuerpos.

Las técnicas cuantitativas presentan grados variables de eficacia de acuerdo al punto de

corte considerado. En los métodos cuantitativos, es posible establecer una relación entre

la sensibilidad y la especificidad de la técnica mediante la construcción de curvas de

características operativas para el receptor (COR).

Estas curvas describen la precisión de la técnica en un intervalo continuo de puntos de

corte.

Técnicas serológicas

• Aglutinación bacteriana

• Fijación de complemento. El método de fijación de complemento puede

considerarse aún vigente para el diagnóstico de la infección por Hp. Este método

posee una alta especificidad (igual o superior a ciertos métodos EIA) y dado que

posibilita la titulación de la respuesta inmune frente a la infección constituye un

procedimiento adecuado para la evaluación de la respuesta al tratamiento. No

obstante, esta técnica alcanza un valor predictivo negativo y un nivel de

sensibilidad algo inferior al de otros procedimientos. A pesar de su utilidad,

generalmente, se admite la superioridad de otras técnicas serológicas mas

recientes como inmunoblot o EIA.

• Hemaglutinación pasiva

• Inmunofluorescencia indirecta La técnica de inmunofluorescencia indirecta ha

sido empleada para el diagnóstico serológico de la infección por Hp,

aparentemente con buenos resultados. Al igual que el de fijación de

complemento, permite la titulación de los sueros testados, puede ser también

aplicable a la evaluación de la respuesta al tratamiento. Una de sus principales

desventajas reside en la subjetividad a la hora de la interpretación de resultados.

• Aglutinación mediante partículas de látex. La aglutinación mediante

partículas de látex marcadas con antígeno bacteriano constituye un test

cualitativo (permite únicamente la detección de anticuerpos frente a Hp en

términos de seropositividad o seronegatividad) que aporta como principales

ventajas su simplicidad e inmediatez en la obtención de resultados. Entre sus

inconvenientes destaca su baja especificidad que hace necesaria la confirmación

de los resultados positivos mediante otros métodos.

• • Inmunoblot Los procedimientos de inmunoblot se consideran especialmente

adecuados para determinar la respuesta inmune frente a ciertas preparaciones

antigénicas. Estas técnicas se recomiendan para la confirmación de los

resultados obtenidos por EIA, permiten optimizar la composición de los

antígenos utilizados en otras pruebas diagnósticas y podrían resultar de utilidad

para el despistaje de pacientes con alto riesgo de enfermedad ulcerosa.

• • Enzimoinmunoanálisis (EIA) Entre todas las técnicas serológicas

empleadas para el diagnóstico de la infección por Hp, han destacado los

procedimientos de enzimoinmunoanálisis (EIA).

En la actualidad existen varios métodos EIA comercialmente disponibles que han

sido evaluados para el diagnóstico de esta infección. Una de las mayores ventajas de

los métodos EIA reside en la posibilidad de obtener resultados con carácter

cuantitativo, lo que permite establecer distintos umbrales de positividad para

diferentes grupos poblacionales así como evaluar la respuesta al tratamiento

específicos. La cuantificación de resultados para cada ensayo se realiza

habitualmente de acuerdo con las absorbancias obtenidas para un

suero control positivo (de valor conocido) testado a diferentes diluciones o

concentraciones.

A partir de estos datos se representa una curva estándar frente a la cual se

comparan las absorbancias de los sueros problema. Los resultados así obtenidos se

expresan en términos de unidades EIA.

• Técnicas cualitativas rápidas Con objeto de acortar el tiempo de diagnóstico,

se han introducido recientemente nuevos procedimientos cualitativos rápidos

para el “screening” de esta infección. Algunos de ellos presentan la ventaja de

emplear sangre total, lo que facilita su aplicación en consultas de atención

primaria. Algunos estudios apuntan a una pérdida de especificidad de estos

procedimientos cuando se emplean en pacientes de edad avanzada. Este tipo de

procedimientos no se recomiendan para la monitorización de la terapia.

Clase de muestra estudiada

Al hablar de serología se hace referencia específica a un tipo de muestra tan concreto

como es el suero. Sin embargo en los últimos años se ha venido investigando en la

utilidad de detección de anticuerpos en otras muestras de obtención mas simple (saliva)

o mas relacionada con el nicho ecológico de la bacteria (jugo gástrico).

A diferencia de lo que se desprende de los resultados obtenidos en ciertas

investigaciones, según las cuales el estudio de IgG en saliva puede llegar a identificar

una gran proporción de pacientes infectados, la detección de IgG en saliva no parece

poseer la suficiente exactitud diagnóstica para su aplicación rutinaria.

Cuando se comparan los resultados obtenidos mediante la detección de IgG en suero y

saliva se observa que la primera opción resulta mas eficaz .

Aunque algunas investigaciones apuntan a que los títulos de IgA en saliva son

superiores a los de IgG, la detección de IgA parece ser menos regular y no distingue

entre pacientes infectados y no infectados.

Como ya se ha comentado, la respuesta inmune a nivel intragástrico viene mediada

fundamentalmente por IgA. En sujetos infectados, los niveles de IgG en jugo gástrico

son muy bajos. Los pacientes seropositivos para IgA suelen presentar un aumento del

título de esta clase de anticuerpos en el estómago. La evaluación de la relación entre la

respuesta inmune local y sistémica frente a Hp ha revelado que entre los sujetos

seropositivos para IgG que poseen títulos bajos de IgA en jugo gástrico existe, con

respecto a los individuos IgG seropositivos pero con altos títulos de IgA intragástrica,

una tasa superior de úlcus (especialmente úlcera duodenal), del nivel de actividad de la

gastritis y de la densidad de colonización.

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Formas cocoides de Helicobacter pylori:

Formas de muerte o de resistencia

1. ¿Qué son las formas cocoides? 2. Formas de resistencia versus formas de muerte 3. Proceso de formación de las formas cocoides 4. Susceptbilidad antibiótico de las formas cocoides 5. Referencias

1. ¿Qué son las formas cocoides?

Helicobacter pylori (Hp) existe en dos formas: una forma espiral cultivable y

una forma cocoide. Ambas pueden encontrarse en el estómago y en el duodeno,

aunque la mayoría presentan la morfología bacilar espiral. La forma cocoide

prácticamente no se adhiere a las células epiteliales y, además, tampoco es capaz

de inducir la producción de interleucina 8 (I).

La conversión morfológica de la forma espiral a la forma cocoide se ha descrito

en Hp cultivado bajo diversas condiciones adversas: aerobiosis, pH alcalino, alta

temperatura, incubación prolongada, tratamiento con inhibidor de la bomba de

protones o antibiótico, óxido nítrico, etc (II).

Como el modo de transmisión de Hp aún se desconoce, se especula con la

posibilidad de que la forma cocoide sea una forma de resistencia, capaz de

soportar las condiciones adversas que encuentra Hp en el medio ambiente, y

reversible a la forma espiral en el momento en que se vuelvan a dar las

condiciones óptimas.

Diversos resultados de distintos estudios apuntan a favor o en contra de esta

teoría.

2. Formas de resistencia versus formas de muerte

El hecho de que cuando Hp se encuentra en cultivo durante tiempo prolongado

se produzcan cambios degradativos en su composición (baja la cantidad de

ADN, ARN, ATP, proteínas inmunogénicas) y cambios en las propiedades de la

superficie de la membrana (aumenta la hidrofobocidad), apuntan a que la forma

cocoide es manifestación de la muerte de Hp (III).

Sin embargo el ADN no se encuentra fragmentado, es decir, puede teóricamente

ó conservar la información genética que le da la capacidad de pasar otra vez a la

forma espiral, siendo así una forma viable (IV). Aunque lo cierto es que

numerosos intentos de cultivar la forma cocoide han fracasado, lo que ha llevado

a denominar a la forma cocoide como "forma viable pero no cultivable" de Hp.

En otros estudios, por el contrario, estas formas son viable y fácilmente

cultivables (V).

Quizá es un problema de metodología, ya que si se somete a la forma cocoide a

shock térmico y ácido y lo cultivamos en medio con nutrientes adecuados, la

forma cocoide pasa a espiral y puede ser recultivada (VI). Hay que tener en

cuenta que la respuesta al shock ácido de la forma cocoide para pasar a forma

espiral, puede estar alterada durante la incubación explicando así distintos

resultados experimentales (VII). Pero quizás la respuesta al shock ácido de las

formas cocoides es distinta dependiendo del método con el que éstas se hayan

obtenido. Implicaría que puedan existir diferentes formas cocoides. Así, pueden

existir formas cocoides reversibles (estado durmiente) o irreversibles (muerte)

(VIII). En contra de esto se encuentra el hecho de que sólo hay un proceso de

degradación que lleve a la obtención de formas cocoides sea cual sea el estímulo

por el que se produzcan. Este proceso es pasivo, no requiere síntesis proteica,

por lo que parece más bien manifestación de muerte celular (IX).

3. Proceso de formación de las formas cocoides

Es un proceso pasivo que consta de una serie de etapas:

a. La forma bacilar es la forma de la mayoría de las bacterias presentes en

cultivos microaerofílicos frescos.

b. El inicio de la conversión ocurre por la formación de una burbuja en uno

de los extremos del bacilo.

c. La burbuja continúa creciendo y se rellena de material denso a los

electrones y el bacilo comienza a doblarse.

d. Este proceso continúa hasta llegar a tener forma de U dentro de una

estructura membranosa rellena con material denso.

e. Cada vez se acumula más y más material denso a los electrones hasta

llegar a no poderse dilucidar la forma bacilar: ya tenemos la forma

cocoide de Hp.

f. En este momento ya han desaparecido todas las estructuras discretas,

incluyendo la membrana que rodeaba la forma bacilar curva.

Algunos trabajos han tomado como referencia para decir que la forma cocoide es

viable el hecho de que tenga o no la membrana intacta (I,II). Teniendo en cuenta

el proceso descrito, quizás hubiera que reconsiderar la definición tomada de

viabilidad.

Después de todo incluso no haga falta la forma cocoide para explicar la

transmisión de Hp puesto que se ha visto que puede mantener su forma espiral

incluso 7 días a 4º C en agua mineral y que tras 28 días incluso se ha cultivado

(X).

4. Susceptbilidad antibiótica de las formas cocoides

En un estudio realizado por Dubini et al. comunican la sensibilidad de las

formas cocoides a amoxicilina, eritromicina, gentamicina y metronidazol (V).

Las formas cocoides no fueron inhibidas por amoxicilina, lo cual es explicado

porque son formas que no se dividen.

Por el contrario fueron totalmente inhibidas con eritromicina, gentamicina y

metronidazol. Esto significa que son formas que sintetizan proteínas (afectadas

por gentamicina y eritromicina) y que su ADN es activo, dado que cuando es

dañado (metronidazol) mueren.

Referencias

I. 1. Sheri P et al. Coccoid and Spiral Helicobacter pylori Differ in Their

Abilities To Adhere to Gastric Epithelial Cells and Induce Interleukin-8

Secretion. Infect Inmun 1997; 65:843-846

II. 2. Sheri P et al. Effect of Nitric Oxide on Helicobacter pylori

Morphology. JID 1999; 180:1713-7

III. 3. Enroth H et al. In Vitro Aging of Helicobacter pylori: Changes in

Morfology, Intracellular Composition and Surface Properties.

Helicobacter 1999;4:7-16

IV. 4. Ren Z et al. Coccoid forms of Helicobacter pylori can be viable.

Microbios 1999; 97:153-63

V. 5. Brenciaglia et al. Helicobacter pylori: cultivability and antibiotic

susceptibilty of coccoid forms. IJAA 2000; 13: 237-241

VI. 6. Kurokawa M. et al. Resuscitation from the viable but nonculturable

state of Helicobacter pylori. Kansenshogahu Zasshi 1999; 73:15-9

VII. 7. Mizoguchi H. et al Evidence for viability of coccoid forms of

Helicobacter pylori. J Gastoenterol 1999;34 Suppl 11: 32-6

VIII. 8. Hiromoto M. et al Diversity in Protein Synthesis and Viability of

Helicobacter pylori Coccoid Forms in Response to Various Stimuli.

Infect Inmun 1998, p. 5555-5560

IX. 9. J.G. Kusters et al. Coccoid Forms of Helicobacter pylori Are the

Morphologic Manifestation of Cell Death. Infect Inmun 1997, 3672-

3679

X. 10. F. Sato et al. The maintenance of viability and spiral morphology of

Helicobacter pylori in mineral water. J.Med. Microbiol 1999; 48: 971.

Realizado por Jose Angel García Campos, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de la Princesa

Secuencia del genoma

En agosto de 1997 se publicó la secuencia completa del genoma de H. pylori 26695,

sólo 15 años después de que se cultivara por primera vez. Era el sexto genoma de

procariotas secuenciado. Posteriormente en Enero de 1999, se ha secuenciado el

genoma completo de J99, otra cepa de H. pylori, permitiendo la comparación de los

genomas.

El conocimiento del genoma se permite estudiar los genes específicos de H. pylori que

son esenciales para la colonización, la patogenicidad o la supervivencia de la bacteria.

Representación gráfica del genoma H. pylori 26695

Representación gráfica del genoma H. pylori J99

Representación gráfica del genoma de H. pylori

26695

Representación gráfica del primer genoma secuenciado de H. pylori. Se puede observar

el tamaño del genoma y los colores corresponden a regiones que codifican para

proteínas con funciones diversas (Tomb et al. Nature 1997; 388: 539-547).

Representación gráfica del genoma de H. pylori J99.

Representación gráfica del segundo genoma de H. pylori secuenciado. Se puede

observar el tamaño del genoma (Alm et al. Nature 1999; 397: 176-180).

Condiciones de transporte

El transporte de la biopsia desde la sala de endoscopias hasta el Servicio de

Microbiología se puede realizar de dos formas:

Se puede colocar la biopsia en la pared de un tubo estéril que contenga 1ml de solución salina para evitar la desecación de la biopsia. Se puede utilizar cuando el tiempo que transcurre desde que se toma la muestra hasta que se siembra es de menos de 4 horas.

Se puede colocar la biopsia dentro de un medio de transporte que puede contener un agar semisólido y en este caso la viabilidad se mantiene por periodos más prolongados.

Biopsia gástrica transportada en un tubo con solución salina

En la imagen se puede observar un tubo que contiene solución salina y la biopsia se ha

colocado sobre la pared interna del tubo de forma que se evita la desecación.

Medio de transporte de biopsia

En la imagen se observa un envase de medio de transporte con agar semisólido que

puede utilizarse para transportar la biopsia en el caso de que el periodo desde la

obtención de la muestra hasta la siembra sea prolongado.

Condiciones de cultivo

Es una bacteria exigente y necesita:

Una atmósfera adecuada, microaerofílica, con una baja concentración de oxígeno y alta concentración de anhídrido carbnico (5-10%).

Un medio de cultivo rico en nutrientes y que contenga sangre de carnero, caballo o humana o productos derivados de la sangre

Estufa de CO2 para el crecimiento de H. pylori

En la imagen se observa una estufa de CO2 utilizada para el cultivo de H. pylori, que

permite mantener una temperatura entre 35 y 37ºC, una atmósfera con 5 al 10% de CO2

y una humedad relativa del 90 al 95%.

Jarra de anaerobiosis para el crecimiento de H. pylori

Existen sistemas comerciales que permiten la creación de un atmósfera adecuada para el

crecimiento de H. pylori y de otros microorganismos microaerofílicos cuando se

introducen en una jarra con las placas de cultivo. La jarra debe cerrar herméticamente

para que la atmósfera conseguida sea correcta.

Suplementos requeridos por H. pylori para su crecimiento en

medios artificiales

H. pylori es un microorganismo exigente en cuanto a sus condiciones de cultivo y

requiere suplementos para su crecimiento como sangre de carnero o caballo o suero

fetal bovino.

Un periodo de incubación extraordinariamente prolongado(de 7 a 10 dias a 35º)

comparado con el resto de las bacteria Gram negativas.

Cuando esta bacteria crece en los medios de cultivo se observan como colonias pequeñas, brillantes y transparentes.

Se recomienda la utilización de un medio selectivo para evitar la contaminación con otros microorganismos.

H. pylori puede conservarse, una vez crecido en un congelador a -80ºC o en nitrógeno líquido.

El transporte de los microorganismos ya crecidos entre diferentes centros, puede realizarse mediante transporte urgente sin atmósfera especial

Imagen de colonias de H. pylori en cultivo

Las colonias de H. pylori presentan una morfología característica con aspecto brillante y

transparente de 1 a 2 mm de diámetro.

Imagen de cultivo en placa de agar sangre

H. pylori crece en medios de cultivo artificiales con suplemento de sangre o derivados,

después de 3 a 5 días de incubación en atmósfera microaerofílica y a 35ºC.

Contaminación de las placas de cultivo con diferentes

microorganismos

Cuando se realiza la siembra de una biopsia gástrica es recomendable la utilización de

medios selectivos que contengan antibióticos. En la imagen se puede observar una placa

de cultivo no selectiva en la que el crecimiento masivo de diferentes microorganismos

impide el crecimiento de H. pylori.

Conservación de los microorganismos

H. pylori se puede conservar congelado a -80ºC o en nitrógeno líquido durante periodos

prolongados. Se debe introducir la mayor cantidad posible del microorganismo en un

vial que contenga caldo de Tripticasa Soja al que se le ha añadido un 15 a 20% de

glicerol.

En las imágenes se pueden observar los viales que contienen diferentes aislamientos

clínicos de H. pylori (imagen 1) y el interior del congelador de -80ºC (imagen 2).

Imagen 1

Transporte de cultivos de H. pylori

Una vez que el microorganismo ha crecido en los medios de cultivo, es posible

transportarlos entre diferentes laboratorios mediante transporte urgente. Una placa con

H. pylori (un pase de 2 ó 4 días en las condiciones habituales) puede sobrevivir al

transporte en atmósfera no microaerofílica durante 24 horas.

Características de virulencia

Las enzimas metabólicas que posee pueden ser utilizadas por Helicobacter pylori para

producir daño en los tejidos y para defenderse de las condiciones adversas del ambiente

en el que debe sobrevivir. Pero además, H. pylori posee otras características que le

permiten colonizar la mucosa gástrica del estómago, inducir daños en los tejidos o

liberarse de los mecanismos de defensa del huésped. Entre las características de

virulencia podríamos destacar:

La estructura espiral. La propia estructura de la bacteria le permite introducirse a través

de la capa de moco gástrico actuando de forma similar a un sacacorchos y favoreciendo

por lo tanto el acercamiento a las células epiteliales gástricas.

La movilidad. H. pylori posee de 4 a 6 flagelos polares que le confieren una gran

movilidad y le permiten llegar a la mucosa y no ser eliminado por los mecanismos

defensivos del huésped.

Las adhesinas. Posee una gran variedad de adhesinas que reconocen de forma específica

a los receptores de la mucosa gástrica y se unen a ellos comenzando la colonización

bacteriana.

La toxina vacuolizante. Se ha descrito la presencia de una toxina que produce la

formación de grandes vacuolas en las células eucarióticas. Este efecto lo producen más

de la mitad de los aislamientos clínicos de H. pylori y aquellos que poseen la toxina se

han asociado con cuadros más graves de enfermedad. La toxina está codificada por un

gen denominado vacA que está presente en todos los aislamientos, produzcan o no la

toxina, aunque la secuencia del gen parece ser diferente.

Imagen del efecto vacuolizante producido por la toxina en

cultivos celulares.

En la imagen se pueden observar las vacuolas formadas en los cultivos celulares de

células eucariotas, cuando se incuban las células con el sobrenadante de caldos en los

que ha crecido H. pylori.

La proteína CagA. Se ha descrito la presencia de una proteína codificada por el gen

cagA que podría estar implicada en el proceso de activación de la toxina vacuolizante

(cagA= gen asociado a citotoxina). La presencia de esta proteína podría influir en la

respuesta inflamatoria y aumentar la secreción de interleuquina. Algunos autores han

observado una clara diferencia en cuanto al proceso de enfermedad que se produce

cuando se trata de una cepa cagA+ o cagA-, sin embargo, para otros autores la

diferencia no es tan importante.

El gen cagA se encuentra localizado en una región del cromosoma que se conoce como

Isla de patogenicidad (PAI).

Características bioquímicas

Helicobacter pylori posee diferentes enzimas que utiliza para obtener energía o para

defenderse del ambiente hostil en el que se encuentra. Estas características bioquímicas

se han utilizado como métodos de identificación. Las enzimas principales que pueden

detectarse en el laboratorio y que permiten una identificación correcta de H. pylori son:

Ureasa: Es una enzima capaz de hidrolizar la urea produciendo amonio y como consecuencia se produce una alcalinización del ambiente próximo. Esta característica puede detectarse en el laboratorio mediante el cambio de color (rosa) que se produce al variar el pH del medio que contiene urea.

Catalasa: Es un enzima capaz de descomponer el agua oxigenada y convertirla en agua liberando oxígeno. Esta liberación de oxígeno se observa visualmente como producción de burbujas.

Oxidasa: Es un enzima capaz de oxidar un determinado sustrato formando un compuesto coloreado (púrpura) en presencia de oxígeno.

Imagen de la prueba de la ureasa

En la imagen se pueden observar dos tubos que contienen urea. Cuando el tubo no ha

sido inoculado con H. pylori el medio es de color naranja claro (tubo de la derecha de la

imagen). Sin embargo si se inocula con una suspensión de una bacteria productora de

ureasa, esta hidroliza la urea y el medio cambia de color como consecuencia de un

cambio en el pH (tubo de la izquierda de la imagen de color rosa).

Prueba de la catalasa

En la imagen se puede observar la liberación de oxígeno como consecuencia de la

actuación del enzima catalasa, a partir de un tubo con agua oxigenada que ha sido

inoculado con H. pylori.

Tratamiento

De la misma manera que en cualquier proceso infeccioso, es necesario el conocimiento

de la sensibilidad o resistencia de Helicobacter pylori a los distintos antibióticos para

erradicar el microorganismo y curar la infección.

Introducción

Es necesario conocer la sensibilidad in vitro de los diferentes antibióticos que se pueden

utilizar en la erradicación de H. pylori, ya que la resistencia a los antimicrobianos se

relaciona con un mayor fallo del tratamiento.

H. pylori es sensible a un gran número de antibióticos in vitro aunque no son siempre

útiles in vivo, debido a diversos factores como:

• El antibiótico no llega a las zonas profundas de la mucosa gástrica donde se

encuentra H. pylori

• El antibiótico es inactivado por el pH ácido del estómago

• Las condiciones en las que la bacteria se encuentra en el estómago, no son

fácilmente reproducibles en el laboratorio.

• Se pueden desarrollar resistencias durante el tratamiento

Compuestos utilizados en el tratamiento

Compuestos no antibióticos:

• Sales de bismuto.

• Inhibidores de la bomba de protones de las células parietales gástricas

(Omeprazol, Lansoprazol, Pantoprazol, Rabeprazol).

• Antagonistas de los receptores H2 (Ranitidina, Famotidina, Cimetidina).

• Ranitidina citrato de bismuto (RBC).

Antibióticos:

• Betalactámicos: Amoxicilina.

• Macrólidos: Azitromicina, Claritromicina y Roxitromicina.

• Nitroimidazoles: Metronidazol, Tinidazol.

• Tetraciclina.

Datos de resistencia a claritromicina

(CLA) y metronidazol (MTZ) obtenidos de

diferentes estudios

Lugar CLA MTZ Autores Europa 10% 33% Glupczynski Y. Gut 1999; 45 (suppl 111): A3 España 3,5% 19,9% López-Brea M. J Antimicrob Chemother 1997; 40:279-280 Portugal 1,5% 11,8% Pires Y. Ital J Gastroenterol 1991; 23 (supl 2): 45-46 Francia 15,8% 46,4% Birac C. Gut 1999; 45 (suppl 111): A107 Francia 12,1% 43,9% Cayla R. Act Gastroenterol Belg 1993; 56 (supl): 65 Alemania 2% 21% Adamek RJ. Am J Gastroenterol 1998; 93: 386-389 Bulgaria 11,4% 30,4% Boyanova L. Gut 1999; 45 (suppl 111): A14 Malasia 0% 10,8% Parasakthi N. Am J Gastroenterol 1992; 87: 808 Alaska 26,3% 79,3% Parkinson AJ. Gut 1999; 45 (suppl 111): A15 Perú 50% 61% Vasquez A. J Clin Microbiol 1996; 34: 1232-1234 Brasil 8% 52% Queiroz DMM. Gut 1999; 45 (suppl 111): A113

Métodos de detección de sensibilidad a

los antibióticos

La actividad de los antibióticos y de los compuestos no antibióticos puede determinarse

in vitro utilizando diferentes métodos. En el caso de H. pylori se han utilizado métodos

de dilución (en agar o en caldo) y de difusión (con disco o con epsilómetro: E-test).

Los métodos de difusión pueden ser de alguna utilidad para determinar la sensibilidad

de un aislamiento concreto, sin embargo, el método recomendado como referencia es el

de dilución en agar, ya que se han encontrado discrepancias importantes entre los

métodos, especialmente para metronidazol

Método de dilución en agar

Método E-test en una cepa sensible

Método E-test en una cepa resistente

Método de dilución en agar

En el método de dilución en agar se incluye el antibiótico diluido en el medio de

cultivo. En cada placa se puede colocar de 25 a 45 gotas de la suspensión bacteriana y

se puede hacer con diferentes cepas, utilizando un replicador de Steer. En la imagen se

puede observar una placa en la que cada uno de los botones corresponde a una cepa

inoculada de Helicobacter pylori.

Método de E-test en una cepa sensible

El método del E-test consiste en una tira de plástico que contiene un determinado

antibiótico a diferentes concentraciones en forma de gradiente. Cuando la tira se pone

en contacto con el medio de cultivo, el antibiótico difunde en este medio. El crecimiento

de la bacteria en las zonas próximas a la tira sirve para determinar si el microorganismo

es sensible o resistente.

Método de E-test en una cepa resistente

El método del E-test consiste en una tira de plástico que contiene un determinado

antibiótico a diferentes concentraciones en forma de gradiente. Cuando la tira se pone

en contacto con el medio de cultivo, el antibiótico difunde en este medio. El crecimiento

de la bacteria en las zonas proximas a la tira sirve para determinar si el microorganismo

es sensible o resistente.

Opciones de tratamiento

Se deben utilizar tratamientos combinados ya que la monoterapia no ha demostrado

utilidad clínica. Se pueden emplear pautas dobles, triples o incluso cuádruples. Las

pautas dobles alcanzan porcentajes de erradicación más bajos y generalmente se

recomienda pauta triple.

Las pautas dobles incluyen un antibiótico y un agente antiulceroso.

Las triples asocian dos antibióticos y un agente antiulceroso.

En las cuádruples se administran dos antibióticos y dos agentes antiulcerosos.

Entre las pautas más utilizadas para el tratamiento de la infección producida por H.

pylori se pueden citar:

• Inhibidor de la bomba de protones + Macrólido (Azitromicina, Claritromicina,

Roxitromicina)

• Ranitidina citrato de bismuto + Macrólido

• Inhibidor de la bomba de protones + Amoxicilina + Macrólido

• Subsalicilato de bismuto + Metronidazol + Tetraciclina + Antagonista de los

receptores H2

• Subcitrato de bismuto + Amoxicilina + Metronidazol

Estas pautas se recomiendan a las dosis habituales y durante un periodo de 7 a 10 días

de tratamiento.

¿A quién tratar?

Existen diferentes Reuniones de Consenso Internacionales que intentan definir en qué

circunstancias está recomendado el tratamiento erradicador de la infección por H.

pylori. Los más importantes son:

• Consenso del Instituto Nacional de la Salud de Estados Unidos, 1994 (NIH

Consensus Conference. Helicobacter pylori in peptic ulcer disease. NIH

Consensus Development Panel on Helicobacter pylori in peptic ulcer disease.

JAMA 1994; 272: 65-69)

• Consenso Europeo de Maastricht, 1997 (European Helicobacter pylori Study

Group. Current European concepts in the management of Helicobacter pylori

infection. The Maastricht Consensus Report. Gut 1997; 41: 8-13)

• Consenso Canadiense, 1998 (Hunt R, Thomson A and Consensus Conference

Participants. Canadian Helicobacter pylori Consensus Conference. Can J

Gastroenterol 1998; 12: 31-41)

• Conferencia de Consenso latino-Americano sobre la

infección por H. pylori, 1999

El Consenso Europeo recomienda erradicar H. pylori en los siguientes casos:

• Enfermedad ulcerosa péptica

• Úlcera péptica sangrante

• Linfomas gástricos tipo MALT de bajo grado

• Gastritis graves

• Después de resección de cáncer gástrico

Conferencia de Consenso Latino-Americana sobre la

infección por Helicobacter pylori

Celebrado: Río de Janeiro, Brasil, en Febrero de 1999.

Publicado: Am. J. Gastroenterology. 2000; 95: 2388-2391. Latin- American Consensus

Conference on Helicobacter pylori Infection. Coelho y cols.

En este artículo se presenta un resumen de las principales recomendaciones y

conclusiones de la mencionada conferencia celebrada en Río de Janeiro, Brasil, en

Febrero de 1999. Los temas tratados son epidemiología, patología, diagnóstico,

tratamiento y vacunación. A continuación realizamos una reseña de cada apartado.

Epidemiología

• La prevalencia de la infección causada por H. pylori en Latinoamérica es alta,

alrededor del 60%, variando del 30% al 90% dependiendo de las condiciones

socioeconómicas de una población determinada.

• La prevalencia de la infección no es un indicador consistente y fiable del riesgo

de cáncer gástrico.

• Los datos disponibles no muestran ninguna diferencia entre sexos en la

prevalencia en ningún grupo de edad.

• Se debería ampliar el estudio de la frecuencia y mecanismos del aclaramiento

espontáneo de la infección en niños.

Patología

• Helicobacter pylori causa en la mucosa gástrica una gastritis crónica activa,

originando un desequilibrio en la secreción de somatostatina y gastrina. Este

desequilibrio conllevará al desarrollo de la duodenitis y de la úlcera duodenal.

Diagnóstico

General: Ni la PCR ni los anticuerpos en saliva son apropiados para el uso clínico

rutinario. Se deberían realizar campañas educacionales que informen a los médicos de

atención primaria sobre los métodos más apropiados para la evaluación de la infección

causada por H. pylori.

Dispepsia: Pacientes con síntomas dispépticos de más de 3 meses de duración y

mayores de 30 ó 40 años deberán ser sometidos a endoscopia y se les tomará biopsia.

Úlcera péptica: A los pacientes con historia personal de úlcera péptica o con úlceras

complicadas (sangrantes), que no estén asociadas al uso de AINES, se les debería

buscar H. pylori y erradicar, si están infectados. La confirmación de la erradicación se

hará con urea breath test 4 ó 6 semanas después del fin del tratamiento.

Infección en niños: Se realizarán pruebas no invasivas como serología, prueba de urea

en el aliento (urea breath test C-13) o antígeno en heces.

Tratamiento

• Las mejores tasas de erradicación se obtienen con la combinación de un

inhibidor de la bomba de protones con claritromicina y amoxicilina, durante un

periodo comprendido entre 7-14 días, preferiblemente 10 días.

• La confirmación de la erradicación se hará por medio del urea breath test (C-13

o C-14), un mes o mes y medio después del final del tratamiento.

Vacunas

• La vacunación representa el único método aceptable para la prevención de las

enfermedades asociadas a H. pylori.

• La vacuna irá destinada a la población infantil por lo que debe conseguirse que

sea perfectamente tolerada.

Resumen realizado por José Ángel García Campos, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario de la Princesa, Madrid.

El abordaje de la infección por

Helicobacter pylori en atención primaria

Recomendaciones de La Sociedad Europea de Atención Primaria en Gastroenterología.

Reunión de Consenso de Atención Primaria con participación de 9 países de Europa.

Aspectos clave:

1. La terapia erradicadora debería ser considerada en:

a. Pacientes con dispepsia recurrente

b. Pacientes diagnosticados de úlcera péptica recientemente

c. Pacientes con diagnóstico previo de enfermedad ulcerosa cuya

sintomatología se ha reactivado o que requieran terapia continua de

supresión de ácido.

2. La prueba de la urea en el aliento con carbono 13 o la obtención de biopsia

mediante endoscopia son los diagnósticos recomendados en la infección por el

microorganismo.

3. La terapia erradicadora recomendada está basada en la administración de una

dosis estándar con un inhibidor de la bomba de protones junto con 1 gramo de

amoxicilina y 500 mg de claritromicina, dos veces al día durante una semana.

4. El conocimiento de las tasas de resistencia de claritromicina y metronidazol es

esencial para la efectividad del tratamiento.

GP Rubin, V Meineche-Schmidt, AP Roberts, SM Childs, NJ de Wit. The management of Helicobacter pylori infection in primary care. European Journal of General Practice 1999, 5: 98-104.

Clínica

El Helicobacter pylori se ha asociado a diferentes enfermedades, la

mayoría de ellas del tracto digestivo, aunque también existen pacientes

colonizados por la bacteria y en los que, sin embargo, no se observan

manifestaciones clínicas, permaneciendo asintomático

Gastritis

La gastritis crónica es uno de los procesos inflamatorios más frecuentes del ser humano

y actualmente H. pylori es considerado como el agente causante de esta enfermedad.

En la imagen se observa el aspecto de la mucosa del estómago cuando se realiza una

endoscopia digestiva en un paciente con gastritis antral asociada a H. pylori.

Linfoma tipo MALT de localización

gástrica Infección por Helicobacter pylori

Autores:

Alexander Perkins García-Sipido, Servicio de Microbiología, Hospital Universitario

de la Princesa y Belén Márquez Blanco, Hospital Clínico Universitario San Carlos.

Definición Epidemiología Diagnóstico Etiología Patogenia Clínica Tratamiento

Definición:

MALT: “Tejido Linfoide Asociado a Mucosas” (Isaacson y Wright, 1983).

El linfoma MALT es un Linfoma no Hodkin de células B, extranodal, encuadrado

dentro del grupo de los linfomas de la zona marginal (junto a los Linfomas B

Esplénico y Linfoma B Ganglionar de la zona marginal).

Epidemiología:

Es un Linfoma que predomina en la edad adulta, más frecuente en mujeres y que

constituye el 5-10 % de las neoplasias gástricas. A pesar de representar tan solo el

2-3% de los linfomas, la localización gástrica supone el 70% de los extra-

ganglionares.

Otras localizaciones del Linfoma tipo MALT son el pulmón, cabeza y cuello,

anexos oculares, tiroides, piel, mama y resto del tracto gastrointestinal.

Diagnóstico y Clasificación

BIOPSIA: Se realiza mediante endoscopia. Es la única forma de establecer el

diagnostico y permite clasificarlo histológicamente en:

• Linfoma MALT de BAJO GRADO: Se observan células linfoides maduras

tipo B cd 20(+), cd 5(-), cd 10(-), cd 23(-), (-) para la ciclina DI y el BCL6.

Además en muchos casos existe trisomia del cromosoma 3 (como, en

general, ocurre con los linfomas de la zona marginal).

• Linfoma MALT DE ALTO GRADO: En el que ya hay células

centroblásticas (y en algunos casos células de tipo inmunoblástico).

*Se han descrito algunos casos de paso de Linfoma de BAJO a ALTO grado

**La leucemización de este tipo de Linfoma es excepcional.

TAC: Que proporciona el estado de diseminación del Linfoma y respecto a la que

existe otra clasificación (Ann Arbor para los linfomas extra ganglionares)

• Estadio IE : Linfoma limitado a tracto gastrointestinal sito a un solo lado

del diafragma.

• Estadio IIE: IE + ganglios linfáticos del mismo lado del diafragma.

• Estadio IIIE: Linfoma que infiltra tracto gastrointestinal y/o ganglios

linfáticos a ambos lados del diafragma.

• Estadio IVE : Linfoma diseminado

Etiología:

Suele existir antecedente de enfermedad autoinmune o inflamatoria. En concreto al

linfoma MALT se le asocia con el Síndrome de Sjögren, tiroiditis de Hashimoto y

gastritis asociada a Helicobacter pylori.

El hecho de que en la célula tumoral aparezcan mutaciones somáticas en la región

variable del gen de las inmunoglobulinas aboga por un contacto previo entre

linfocitos y antígeno.

Patogenia:

El proceso comienza con una inflamación de la mucosa gástrica con más o menos

grado de destrucción de foveolas gástricas. H. pylori se aloja en ellas creando una

nube de amonio gracias a que posee un enzima, la ureasa, para defenderse del

medio ácido. Allí actúa extracelularmente sobre las vacuolas de mucina y

provocando en muchos casos una erosión de la mucosa.

Inicialmente puede existir una gastritis antral difusa y los linfocitos emigran a

territorio gástrico, hasta los capilares de la lamina propia. Posteriormente puede

aparecer una colonización de los folículos con rara infiltración medular. En caso

extremo se desarrollará el linfoma tipo MALT gástrico

Clínica:

Los pacientes con Linfoma MALT suelen presentar síntomas como dolor

abdominal, perdida de peso, fatiga, sensación de plenitud, nauseas y vómitos y

hasta en un 10-20% de casos, según algunos autores es posible palpar masa

abdominal.

Pronóstico y tratamiento:

Para marcar la pauta de tratamiento y ofrecer un pronostico es fundamental

establecer:

- La histología precisa del tumor

- El grado de infiltración

- El estadio en el que se encuentra diseminado el tumor

Estas tres premisas permiten establecer los siguientes apartados:

1. LINFOMA TIPO MALT GÁSTRICO DE BAJO GRADO QUE TAN SOLO

ENGLOBA MUCOSA Y SUBMUCOSA, Y QUE SE ENCUENTRA EN EL

ESTADIO IE:

Son estos los que mejor van a responder al tratamiento de la infección por H. pylori,

con supervivencias que van del 60 al 92% a los 5 años, con una remisión completa

del linfoma tras erradicar completamente el bacilo (Stolte 1992).

Conviene recordar que la supervivencia global (que incluye también aquel paciente

que necesita de CIRUGÍA para quedar libre de enfermedad) se encuentra para estos

casos en torno al 40-60% a los 5 años.

TRATAMIENTO PRECOZ: crucial, ya que se han descrito casos de Linfoma en

los que, a pesar de cumplir estas características, se acumula un daño genético que

llega a un “punto de no retorno”. Se trata el estímulo pero no se consigue respuesta

clínica.

2. LINFOMA TIPO MALT GÁSTRICO QUE SE ENCUENTRA MÁS

DISEMINADO, SOBREPASA SUBMUCOSA, Y SOBRE TODO SI ES UN

LINFOMA DE ALTO GRADO: aquí las supervivencias descienden notablemente.

El tratamiento de elección suele ser la QUIMIOTERAPIA (con o sin CIRUGÍA,

fundamentalmente para prevenir complicaciones al tratamiento). El tratamiento de

la infección por H. pylori se utiliza como coadyuvante obteniéndose en ocasiones

algún grado de respuesta.

*En los casos de Linfoma tipo MALT de bajo grado, con respuesta insuficiente al

tratamiento de la infección por H. pylori, se puede optar por la combinación de

QUIMIOTERAPIA + RADIOTERAPIA.

3. LINFOMAS TIPO MALT LOCALIZADOS EN OTROS PUNTOS DEL

TRACTO GASTROINTESTINAL. También se trata la infección por H. pylori

para curar este tipo de linfomas MALT cuando existe enfermedad original en

estomago (la teoría actual es que el tumor emigra de estomago a la localización

distal siendo por tanto idéntico proceso pero en distinto lugar y siempre con menos

tiempo de desarrollo), consiguiendo buenas respuestas siempre y cuando ambos se

encuentren en el apartado 1 antes descrito.

En los casos que esté recomendada la erradicación de H. pylori la pauta de tratamiento a

seguir es un ciclo de 14 días preferiblemente con triple terapia

Cáncer gástrico

H. pylori es considerado un factor de riesgo en el desarrollo del cáncer de estómago,

con una prevalencia de la infección por H. pylori entre el 69 y el 94% en pacientes con

cáncer gástrico, comparado con el 47 al 76% en el grupo control, lo que supone un

riesgo relativo de 3,8 para el desarrollo de cáncer en los pacientes infectados.

¿Es el cáncer un problema infectolágico? Dr. Pelayo Correa, X

Congreso de la Asociación Panamericana de Infectología. Guadalajara, Jal, México, 1 al

5 de Mayo de 2001.

¿Es el cáncer un problema infectológico?

Dr. Pelayo Correa mostró diversas imágenes sobre H. pylori, cómo se sitúa en la

superficie de las células epiteliales de la mucosa gástrica, sin invadirlas y como es capaz

de producir daño celular: en la propia mucosa, gracias a la nube de amonio y otros

factores, pero también “a distancia”, como ocurre cuando existe metaplasia intestinal.

Además, comentó los diversos caminos que puede seguir la infección por H. pylori en

las diferentes personas infectadas por este microorganismo. Por otra parte mostró la

cascada de acontecimientos que llevan desde una mucosa normal hasta que se desarrolla

displasia (Figura C1) y cómo H. pylori y diversos componentes de la dieta

intervienen en el proceso aumentando o disminuyendo el daño celular que terminarán en

atrofia gástrica o en cáncer gástrico (Figura C2).

Figura C1

Figura C2

El Dr. Correa nos describió con detalle un estudio realizado en Nariño, Colombia entre

1992 y 1998 de quimioprevención de la displasia. Para ello se realizaron diversos

grupos.

Úlcera duodenal y gástrica

La prevalencia de enfermedad ulcerosa es del 12 al 17% en los países desarrollados, y

por lo tanto supone un importante problema clínico. La infección por H. pylori está

presente en el 95 al 97% de los pacientes con úlcera duodenal y en el 83% de pacientes

con úlcera gástrica.

Imagen de úlcera duodenal observada mediante endoscopia

digestiva

Imagen de úlcera gástrica observada mediante endoscopia

Imagen de úlcera duodenal observada mediante endoscopia

digestiva

En la imagen se observa el aspecto de la mucosa del duodeno cuando se realiza una

endoscopia digestiva en un paciente con úlcera duodenal asociada a H. pylori.

Imagen de una úlcera gástrica observada mediante

endoscopia digestiva

En la imagen se observa el aspecto de la mucosa del estómago cuando se realiza una

endoscopia digestiva en un paciente con úlcera gástrica asociada a H. pylori.

Características de la infección por

Helicobacter pylori en niños

Autora: Maria José Martínez Gómez. Unidad de Gastroenterología.

Hospital del Niño Jesús. Madrid.

La infección por Helicobacter pylori en niños presenta características

propias, tanto desde el punto de vista clínico, como diagnóstico y

terapéutico.

1. Clínica 2. Tratamiento 3. Métodos Diagnósticos

4. Protocolo de Diagnóstico y Seguimiento 5. Bibliografía

1- Clínica

El dolor abdominal ya sea de localización epigástrica o periumbilical constituye el

motivo de consulta habitual, acompañado en aproximadamente la tercera parte de los

niños de vómitos y en menor proporción de anorexia con perdida de peso, pirosis y

sensación de plenitud postprandial.

La gastritis antral se asocia en menor medida que en adultos a úlcera duodenal y

gástrica.

La mayoría de los estudios pediátricos aportan solo un pequeño número de casos de

ulcus duodenal. En un estudio en 240 pacientes pediátricos realizado por nosotros solo

el 7,1% presentaban úlcera duodenal y el 2,5% úlcera gástrica. Así mismo el desarrollo

de gastritis atrófica es excepcional en esta etapa de la vida.

La aparición de úlcera y cáncer gástrico se ha asociado en adultos a determinados

factores de patogenicidad vacA y cagA. En niños la prevalencia de los mismos es

significativamente menor, aumentando la misma proporcionalmente con la edad lo que

explica la menor incidencia de úlcera en población pediátrica.

Ocasionalmente la infección por H. pylori en niños es la causa de aparición de

enteropatía pierde-proteinas y en otras ocasiones puede conducir a retraso

ponderoestatural y diarrea crónica en un cuadro clínicamente compatible con síndrome

de malabsorción. La infección se ha relacionado también con talla baja y retraso puberal

en niñas preadolescentes y con anemia ferropénica de causa no explicada.

2- Tratamiento

La indicación de tratamiento la constituyen todos los pacientes sintomáticos en que se

haya demostrado la infección y preferiblemente con la realización previa de endoscopia

con toma de biopsia para histología y cultivo microbiológico.

El tratamiento de la infección por H. pylori en niños al igual que en adultos es la triple

terapia que consiste en la administración combinada de dos antibióticos y un

antisecretor o sales de bismuto.

La combinacin de subcitrato de bismuto, amoxicilina y metronidazol, administrada

durante dos semanas ha conseguido en nuestra experiencia unos buenos resultados, con

un 85% de erradicacióón de la bacteria, superior a la obtenida con omeprazol,

amoxicilina y claritromicina durante el mismo periodo de tiempo. Resultados similares

con tasas de erradicación cercanas al 100% obtiene Oderda con la combinación de

omeprazol, amoxicilina y tinidazol administrados también durante dos semanas.

En un estudio abierto aleatorizado realizado por nuestro grupo en 198 pacientes

pediátricos diagnosticados de infección por H. pylori, en que se compararon dos pautas

triples de tratamiento, de una semana de duración: omeprazol, amoxicilina,

claritromicina frente a subcitrato de bismuto, amoxicilina y metronidazol obtuvimos un

58% de erradicación con la primera pauta y un 73% con la segunda, resultados

claramente insuficientes y que obligan a plantearse, tanto la duración idónea del

tratamiento en niños, como el posible papel de las resistencias bacterianas a antibióticos

en la respuesta al tratamiento.

En este sentido estudios tanto en niños como en adultos corroboran la relación directa

entre sensibilidad a claritromicina y tasa de erradicación, influyendo también las

resistencias bacterianas al metronidazol aunque de manera menos concluyente. Esta

puede ser la explicación de los mejores resultados que se obtienen con pautas que

combinan metronidazol o tinidazol.

Otro tema de discusión es la duración del tratamiento. En general los mejores resultados

en niños, se han obtenido con pautas de dos semanas, aunque existen discrepancias en

este sentido habiéndose comunicado resultados aceptables con pautas de una semana de

duración.

3- Métodos diagnósticos

El diagnóstico de la infección por H. pylori en niños puede realizarse por métodos que

no precisan de endoscopia, como el test del aliento con Urea marcada, distintos métodos

serológicos (suero, saliva, orina) y la determinación de antígeno de H. pylori en heces,

pero la endoscopia digestiva alta es siempre necesaria para determinar el tipo de

enfermedad gastroduodenal producida por la bacteria y además permite tomas de

biopsia para examen histológico, cultivo microbiológico con estudio de sensibilidad a

antibióticos usados en el tratamiento y optativamente test de ureasa rápida.

Endoscopia

El aspecto endoscópico del estómago del niño es muy variable existiendo desde leve

eritema a nodularidad intensa, hallazgo este muy sugestivo de infección por H. pylori y

que es mucho más frecuente en niños que en adultos.

El examen histológico de las muestras obtenidas demuestra en la mayoría de los casos

la existencia de gastritis antral superficial, siendo la respuesta de neutrófilos como

marcador de actividad menos intensa que en los adultos. En niños además existe un

mayor porcentaje que en adultos de gastritis linfocítica. La tinción con Giemsa permite

la identificación de bacilos.

Además en la endoscopia se obtienen muestras para cultivo microbiológico y la

posibilidad de realizar estudio de resistencias microbianas y determinación de

determinados factores de petogenicidad como cagA y vacA.

Optativamente se puede realizar test de ureasa rápida que permite el diagnóstico de la

infección en la misma sala de endoscopia en los minutos posteriores a la misma.

Test del aliento con Urea marcada

Este test se basa en la capacidad de la bacteria de producir ureasa. Esta ureasa

extremadamente potente hidroliza la urea administrada liberándose CO2 marcado que se

excreta con la respiración.

Preferimos la utilización de C13 por ser este un isótopo natural no radiactivo que puede

emplearse en niños sin efectos secundarios.

La realización de la prueba es muy sencilla: después de al menos seis horas de ayuno se

obtiene una muestra basal de aire espirado, administrándose a continuación una solución

de ácido cítrico, que en niños puede ser sustituida por zumo de naranja natural, seguido

de la toma de Urea-C13 a dosis de 1’5 mg por Kg de peso corporal (máximo 75 mg). La

segunda muestra se obtiene 30 minutos después de la primera.

Se consideran positivos los resultados superiores a 4 por mil de exceso de C13 en el aire

espirado.

La prueba tiene una sensibilidad y especificidad para el diagnóstico de Infección por H.

pylori cercanas al 100%. Y es el método más fiable de seguimiento y control de la

infección después de finalizar el tratamiento erradicador.

Serología

La respuesta inmunológica sistémica generada por H. pylori es la base de utilización de

diferentes métodos serológicos. Los más empleados en clínica son los que utilizan

técnicas ELISA-EIA, aunque otras técnicas como el inmunoblot, permiten la

identificación de anticuerpos circulantes frente a proteínas CagA y VacA como

marcadores de virulencia de las cepas de H. pylori.

Aunque en adultos la serología tiene una sensibilidad superior al 90%, en niños menores

de 6 años esta no supera el 60%, lo que limita su utilización en niños como método

diagnóstico. Además la disminución del titulo de anticuerpos tras la erradicación es

lento y variable de unos individuos a otros lo que limita su uso como método de control

postratamiento. Sin embargo su utilidad es innegable en estudios epidemiológicos de

amplios grupos de población.

La detección de anticuerpos en otras muestras de obtención más simple como saliva y

orina, todavía está pendiente de demostrar su utilidad.

Detección de Antígeno en heces

Es un método prometedor, que en nuestra experiencia ha aportado una sensibilidad

cercana al 80% como método diagnóstico, pero todavía pendiente de validar como

método de control postratamiento.

4- Protocolo de diagnóstico y seguimiento

5- BIBLIOGRAFÍA

1. Cadranel S, Corvaglia L, Bontems P et als. Detection of

Helicobacter pylori infection in children with standardized and simplified 13C-ure

breath test. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1998; 27:275-80.

2. Martínez Gómez MJ, Urruzuno P, Cilleruelo ML et als. Test del

aliento con Urea_C13 en el diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori en niños.

Ann Esp Pediatr 1995(supl 69):56-57.

3. The European Helicobacter pylori Study group. Current

European Concepts in the manegement of Helicobacter pylori infection. The Maastricht

Consensus Report. Gut 1007;41:8-13.

4. López- Brea M, Martínez MJ, Domingo D, Sanchez I, Alarcón T.

Metronidazole resistance and virulence factors in Helicobacter pylori as markers for

treatment failure in a paediatric population. FEMS Inmunology and Medical

Microbiology 24 (1999):183-188.

Helicobacter pylori y enfermedades

extradigestivas

Autores: Diego Domingo Garcia y Nuria Prieto Santos, Servicio de Microbiología,

Hospital Universitario de la Princesa.

En los últimos años han aparecido distintos trabajos que relacionan la infección por

Helicobacter pylori con la producción de enfermedades no relacionadas con el tracto

digestivo. No obstante existen otros trabajos que no confirman estos hechos.

HIPÓTESIS

El proceso inflamatorio crónico ocasionado por el microorganismo podría generar una

cantidad importante de mediadores inflamatorios que actuarían en diferentes dianas,

fuera del aparato digestivo. No se descarta la posibilidad de un mimetismo entre

antígenos del microorganismo y del hospedador.

Entre las principales enfermedades extradigestivas relacionadas con H. pylori podemos

destacar:

1- ENFERMEDADES VASCULARES

• Enfermedades Cardiovasculares. Se han publicado diferentes estudios de

seroprevalencia que muestran un vínculo entre H. pylori y las enfermedades

cardiovasculares. Los supuestos mecanismos engloban el desencadenamiento de

mediadores inflamatorios como la proteína C reactiva y diferentes citoquinas

(IL-1, IL-6, Il-7, IL-8, IL-10, IL-12 y TNF-a) y la reactividad cruzada frente a la

proteína de choque térmico 60. Es importante destacar la aparición de

numerosos trabajos basados en un importante número de casos y controles que

tras excluir los factores de confusión como tabaco, dieta, hábitos de vida y

condiciones socioeconómicas encuentran una débil relación entre H. pylori y

este tipo de patología.

• Síndrome de Raynaud. El fenómeno consiste en un desorden vascular funcional

definido por vasoepasmos intermitentes de las arteriolas que ocurre

preferentemente en mujeres jóvenes. Estudios serológicos han mostrado una

relación entre este síndrome y H. pylori, así como una remisión del mismo tras

la erradicación del microorganismo.

• Migraña sin aura. El microorganismo se ha encontrado en un alto porcentaje de

enfermos aquejados de este tipo de patología, disminuyendo el número de casos

y la intensidad de los mismos, una vez eliminado la bacteria, no obstante existen

estudios que no apoyan esta hipótesis.

2- ENFERMEDADES AUTOINMUNES

• Síndrome de Sjögren. Se caracteriza por una infiltración de linfocitos y células

plasmáticas y una disminución progresiva en la secreción de las glándulas

exocrinas, este cuadro ha sido relacionado con H. pylori, habiendo aparecido

también trabajos que encuentran una asociación infrecuente.

• Púrpura de Schönlein-Henoch. Está caracterizada por una púrpura palpable,

dolor abdominal, hemorragia gastrointestinal, artralgias y afectación renal y

nerviosa. Se han descrito varios casos con remisión del proceso tras la

erradicación del microorganismo.

• Otras enfermedades autoinmunes relacionadas con el microorganismo son la

tiroiditis autoinmune, las arritmias idiopáticas y la enfermedad de Parkinson.

3- ENFERMEDADES DE LA PIEL

Existen publicaciones que encuentran relación entre H. pylori con la producción de

urticaria idiopática, rosácea y alopecia areata. En estos trabajos, los investigadores,

además de encontrar un alto porcentaje de infectados en pacientes con estas

enfermedades, obtienen mejoras en las mismas con la erradicación del microorganismo.

La aparición de otros estudios que no encuentran esta relación ponen en duda el vínculo

de unión entre la bacteria y estos cuadros dermatológicos.

4- OTRAS ENFERMEDADES RELACIONADAS CON H. PYLORI.

Otras enfermedades extradigestivas relacionadas con H. pylori son: encefalopatía

hepática, diabetes mellitus, linfoma MALT extragástrico, retraso en la menarquia,

retraso en el crecimiento en niños y anemia sideropénica.

CONCLUSIÓN El nexo entre H. pylori y las enfermedades extradigestivas debe ser

determinado por estudios de casos y controles bien diseñados, con un seguimiento a

largo plazo que reduzcan al mínimo los factores de confusión, como pueden ser las

condiciones socioeconómicas y enfermedades concomitantes, con el objeto de conocer

la verdadera implicación del microorganismo en este tipo de patologías.

BIBLIOGRAFÍA

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cationic protein in gastric juice of Helicobacter pylori positive patients affected

by chronic urticaria. Gut 1999; 45 (suppl 3): A91.

2. Pellicano R, Miadenova I, Broutet N, Salmi L, Mégraud F. Is there are

association between Helicobacter pylori infection and coronary heart disease?

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3. Gasbarrini A, Franceschi F, Gasbarrini G, Pola P. Extraintestinal pathology

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- 233

4. Gasbarrini A, Ponzetto A, Franceschi F, Pellicano R, Gasbarrini G. Helicobacter

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(suppl 1): S65-S70.

5. Gasbarrini A, Franceschi F, Armuzzi A, y cols. Extradigestive manifestations of

Helicobacter pylori gastric infection. Gut 1999; 45 ( suppl 1); I9-I12

Bibliografía Actual Comentada:

http://www.helicobacterspain.com/artic

ulo/articuM.htm

En esta sección revisaremos y comentaremos de manera periódica artículos que nos

parezcan de interés entre los publicados sobre H. pylori en la literatura biomédica

mundial actual. Si ha leído un artículo reciente sobre H. pylori que le parece interesante

y desea que aparezca en nuestra página puede mandarnos su comentario por correo

electrónico, incluyendo el título, autores y referencia del artículo, además de su nombre

y centro de trabajo.

Gastric histopathology, iron status and iron deficiency anemia in children with Helicobacter infection. Baysoy y cols. J Ped Gastroent Nut 2004 (Feb); 38: 146-151.

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EQUIPO CIENTÍFICO

Dr. Manuel López-Brea, Servicio de Microbiología, H. U. La Princesa, Madrid, España.

Dra. Teresa Alarcón, Servicio de Microbiología, H. U. La Princesa, Madrid, España.

Dr. Diego Domingo, Servicio de Microbiología, H. U. La Princesa, Madrid, España.

Dr. Guillermo Pérez-Pérez, Universidad de Nueva York, USA.

Dr. Pelayo Correa, Departamento de Patología, Louisiana State University Medical Center. New Orleans, USA.

Dr. Martin B. Skirrow, Worcester, Reino Unido

Dr. Barry J. Marshall, H. pylori Research Laboratory, QEII Medical Centre, Nedlands Western Australia. Página en internet: www.hpylori.com.au y www.helico.com