INTOXICACION POR INTOXICACION POR ANTICOAGULANTESANTICOAGULANTES

PATRICIO SILVA OYANADELPATRICIO SILVA OYANADELJEAN CARLOS MARTINEZJEAN CARLOS MARTINEZ

Toxicología ClínicaToxicología ClínicaPontificia Universidad Católica de ChilePontificia Universidad Católica de Chile

WarfarinaCoumatetrailCumaclor

BrodifacoumDifacinonaClorofacinonaDifenacoum

Rodenticidas (Veneno)

Uso terapéutico

Heparinas

ACO`s

5-OH-Cumarinicos

1,3-Indandionas

Clasificación AnticoagulantesClasificación AnticoagulantesHNF

HBPM

(Warfarina,Acenocumarol)

(Anisindiona,Fenindiona)

Superwarfarínicos (2º generación)

Hidroxicumarínicos(1º generación)

AN

TIC

OA

GU

LAN

TE

S

HEMORRAGIAS

Trombocitopenia (Heparinas)

Osteoporosis (riesgo de fracturas)

Necrosis cutáneas

Leucopenia

Agranulocitosis

Miocarditis

Hipoplasia nasal

Retraso mental

EFECTOS TÓXICOS DE ANTICOAGULANTES

Hipotensión

Petequias

Palidez

Hematemesis

Melena

Hematuria

Hemorragia intracraneal

Epistaxis

Hemorragia gingival

Hematomas periarticulares

Parálisis

Shock hemorrágico

Muerte

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESCUADRO CLINICO DE INTOXICACION

Los productos de “segunda generación” (superwarfarínicos)

producen un efecto anticoagulante profundo y

prolongado (semanas a meses después de una simple ingestión)

CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LOS RODENTICIDAS

ANTICOAGULANTES

Absorción rápida luego de ingesta oral .Absorción rápida luego de ingesta oral . Distribución : se distribuye Distribución : se distribuye

rápidamente en los tejidos con un rápidamente en los tejidos con un volumen de distribución 0.12 -0.9 l/kgvolumen de distribución 0.12 -0.9 l/kg

Metabolismo : hidroxilación microsomal Metabolismo : hidroxilación microsomal hepática y conjugación a metabolitos hepática y conjugación a metabolitos inactivos .inactivos .

Eliminación : orina y heces.Eliminación : orina y heces.

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESTOXICOCINETICA

Depresión de la síntesis hepática de sustancias esenciales para la coagulación de la sangre

Protrombina (factor II)

Los factores II, VII, IX y X

Aumento de la permeabilidad capilar

RODENTICIDAS ANTICOAGULANTESMECANISMO DE ACCION

Fuentes de exposición.Fuentes de exposición.

Cuadro clínicoCuadro clínico

Pruebas de laboratorioPruebas de laboratorio

DIAGNOSTICO DE INTOXICACION POR RODENTICIDAS

Tiempo de Protrombina (TP)Tiempo de Protrombina (TP)

Índice Internacional Normalizado (INR)Índice Internacional Normalizado (INR)

Determinación del anticoagulante por Determinación del anticoagulante por cromatografía en capa fina.cromatografía en capa fina.

PRUEBAS DE LABORATORIO

Prevención de absorción : lavado gástrico Prevención de absorción : lavado gástrico con carbón activado e inducir emesis.con carbón activado e inducir emesis.

Tratamiento : si la dosis ha sido masiva , Tratamiento : si la dosis ha sido masiva , medir tiempo de protrombina a partir de las medir tiempo de protrombina a partir de las 24 a 48 hr post - ingestión . Si la protrombina 24 a 48 hr post - ingestión . Si la protrombina esta alterada ver antídoto y controlar.esta alterada ver antídoto y controlar.

PROTOCOLO FRENTE A UN INTOXICADO POR RODENTICIDAS

Vitamina K1 ( fitomenadiona )Vitamina K1 ( fitomenadiona )

Dosis oralDosis oralAdultos y niños mayores de 12 años : 15 a 25 mg.Adultos y niños mayores de 12 años : 15 a 25 mg.Niños menores de 12 años : 5-10 mgNiños menores de 12 años : 5-10 mg

Dosis IMDosis IMAdultos y niños mayores de 12 años : 5-10 mgAdultos y niños mayores de 12 años : 5-10 mgNiños menores de 12 años : 1-5 mgNiños menores de 12 años : 1-5 mg

Si hay hemorragia grave , realizar transfusiones de Si hay hemorragia grave , realizar transfusiones de sangre completa ó plasma fresco.sangre completa ó plasma fresco.

Determinación periódica de TP e INRDeterminación periódica de TP e INR

RODENTICIDAS : TERAPIA

Paciente pediátrico de 24 meses que presenta múltiples hematomas, tiempo de protrombina y tiempo de tromboplastina parcialmente activado prolongados, y reducción marcada de factores de coagulación dependientes de Vitamina K. Los niños con ingestiones accidentales usualmente no presentan síntomas; las complicaciones hemorrágicas son más marcadas luego de largas y repetidas exposiciones al tóxico.

Tratamiento: la coagulopatía se trato con altas dosis de vitamina K1 parenteral y oral. Se administro plasma fresco congelado como medida precautoria en dos ocasiones. Vitamina K oral fue continuada por 9 meses usando el tiempo de protrombina como guía para la terapia.

Diez días después de la primera hospitalización se identifica a la madre como fuente de administración del veneno, determinándose envenenamiento intencional por rodenticidas. Reed, Walter “ Rodenticide-Induced Coagulopathy in a Young Child : A case of

Munchausen Syndrome by Proxy “ Govt Reports Announcements & Amp ; Issue 14 , 1993.

CASO CLINICO 1 : COAGULOPATIA INDUCIDA POR RODENTICIDAS EN PACIENTE PEDIATRICO

Han sido reportados varios casos de intoxicación en Han sido reportados varios casos de intoxicación en humanos, pero ninguno en embarazadas.humanos, pero ninguno en embarazadas.

Mujer de 25 años, con 22 semanas de gestación, se Mujer de 25 años, con 22 semanas de gestación, se presenta a urgencias con cuadro de diatesis hemorrágica, presenta a urgencias con cuadro de diatesis hemorrágica, atribuido a ingestion de rodenticida que contenía en su atribuido a ingestion de rodenticida que contenía en su formulación brodifacum varios días antes.formulación brodifacum varios días antes.

Se realiza una agresiva terapia con vitamina K1 , la cual Se realiza una agresiva terapia con vitamina K1 , la cual controlo la coagulopatía materna . Por sonografia, no se controlo la coagulopatía materna . Por sonografia, no se observo hemorragia fetal.observo hemorragia fetal.

Se realiza seguimiento de la paciente durante el tiempo Se realiza seguimiento de la paciente durante el tiempo que queda de embarazo y el niño es monitoreado hasta 1 que queda de embarazo y el niño es monitoreado hasta 1 año después de nacer.año después de nacer.

Conclusión: en esta paciente, la ingestión de brodifacum Conclusión: en esta paciente, la ingestión de brodifacum durante el embarazo causo hemorragias en la madre, durante el embarazo causo hemorragias en la madre, pero no se observo hemorragia fetal o cuadro pero no se observo hemorragia fetal o cuadro teratogénico en el niño.teratogénico en el niño.

Zurawski Jill M.D., Kelly Elizabeth M.D. “Pregnancy outcome after maternal poisoning with brodifacum, a long acting warfarin-like rodenticide “Department of Obstetrics and Gynecology Cincinnati, USA April 1999.

CASO CLINICO 2 : INTOXICACION POR RODENTICIDAS EN EMBARAZADA

Hombre de 25 años, con diagnostico de intento de suicidio Hombre de 25 años, con diagnostico de intento de suicidio por consumo de 4 cajas de d-CON Mouse Prufe II por consumo de 4 cajas de d-CON Mouse Prufe II ( brodifacum ) . Cada caja contiene 42 gr. de pellet que ( brodifacum ) . Cada caja contiene 42 gr. de pellet que corresponde a 0.005 % de brodifacum.corresponde a 0.005 % de brodifacum.

Paciente presenta melena, hematuria grave, epistaxis, Paciente presenta melena, hematuria grave, epistaxis,

anemia y coagulopatía severa. Radiografía muestra anemia y coagulopatía severa. Radiografía muestra hemorragia pleural, pericardial y mediastinal.hemorragia pleural, pericardial y mediastinal.

Tratamiento con Vitamina K1 y plasma fresco congelado, Tratamiento con Vitamina K1 y plasma fresco congelado, mas Vitamina K1 oral.mas Vitamina K1 oral.

Paciente tuvo coagulopatía recurrente, necesito múltiples Paciente tuvo coagulopatía recurrente, necesito múltiples transfusiones de sangre y se prolonga tratamiento con transfusiones de sangre y se prolonga tratamiento con Vitamina K 1. Vitamina K 1.

CASO CLINICO 3 : SUICIDIO

Quince semanas después de salir del hospital presenta un Quince semanas después de salir del hospital presenta un nuevo cuadro de intoxicación por el mismo agente tóxico. El nuevo cuadro de intoxicación por el mismo agente tóxico. El estado neurológico fue inicialmente normal, pero en urgencia, estado neurológico fue inicialmente normal, pero en urgencia, de un momento a otro entra en estado de coma luego de la de un momento a otro entra en estado de coma luego de la emesis inducida con jarabe de ipecacuana.emesis inducida con jarabe de ipecacuana.

La tomografía computarizada de cerebro revela hemorragia La tomografía computarizada de cerebro revela hemorragia sub - aracnoidea con muerte cerebral en menos de 24 horas.sub - aracnoidea con muerte cerebral en menos de 24 horas.

Brodifacum posee una potencia tóxica 200 veces más que la Brodifacum posee una potencia tóxica 200 veces más que la warfarina y un tiempo de vida media 60 veces mas alto.warfarina y un tiempo de vida media 60 veces mas alto.

Kruse James, Carlson Richard “Fatal rodenticide poisoning with brodifacum”, Division of Critical Care Medicine, Detroit, Michigan, USA, July 1992.

CASO CLINICO 3 : SUICIDIO

Varón 12 años ingiere Sintrom (acenocumarol).Varón 12 años ingiere Sintrom (acenocumarol).

Su abuela le da el sintrom para una gripe (4 comp.) de Su abuela le da el sintrom para una gripe (4 comp.) de 4 mg a intervalos de 8 h, según ella era un antifebril.4 mg a intervalos de 8 h, según ella era un antifebril.

Padre de víctima se da cuenta del error.Padre de víctima se da cuenta del error.

a.a. Exploración física: NormalExploración física: Normalb.b. Peso: 45 KgPeso: 45 Kgc.c. Exploraciones complementarias:Exploraciones complementarias:d.d. Hematimetría NormalHematimetría Normal

CASO CLINICO 4

Evolución:Evolución: Tto. con Vit. K IV y oral.Tto. con Vit. K IV y oral. Reposo.Reposo. Epistaxis que se controla con taponamientoEpistaxis que se controla con taponamiento

Pruebas de coagulación se describen en la sgte tabla:Pruebas de coagulación se describen en la sgte tabla:

http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.fulltext?pident=13070193

CASO CLINICO 4

Paciente 22 años ingresa a Hosp. Naval de V. del Mar, el 31/01/98 por dolor lumbar izquierdo, hematuria, gingivorragia y epistaxis.

Antecedentes:1 año dolor lumbar izq.Hematurias de desaparición espontánea.Herida por arma blanca.

Examen de ingreso se le veía en condiciones regulares, con fascies de dolor, sin petequias ni equímosis.

CASO CLINICO 5

Exámenes de laboratorio:Hemograma: NormalOrina con hematuria (40 – 50 eritrocitos/campo)Protrombina: 37%, 42%TTPA: 56 s , 51 s

3 días después del ingreso:

Protrombina: 8% (oscilando entre 5 – 11% por más de 1 mes.)

SGOT normal, SGPT 29 U/I (2-23), GGTP 86U/I (4-28), FA 86 U/I (18-48)

CASO CLINICO 5

Ecotomografía renal: Calculo renal derecho, diminuto y dudoso en el izquierdo.

Factores de coagulación:II: 16%, VII: 3%, IX: 3%, X: 17%

Muy bajos, por lo que se le dosificaron vía plasma fresco congelado, pero el paciente seguía manteniendo niveles de protrombina muy bajos (5-11%).

Al reinterrogar al paciente relató haber usado Rodillon (Difethialone) desde 12/97 hasta 01/98 y lo esparció en el techo sin protección, aplicando 3 cajas.

CASO CLINICO 5

Sabiendo la causa, se le administra Vit. K1 que es el antídoto para el raticida y cuya dosis debió ser alta (150 – 200 mg/d). Además, por el riesgo que significa usar dosis altas IV, se encarga Vit. K oral, manteniendo al paciente con transfusiones, requiriendo 17 unidades.

Evolución complicada, presentó un absceso, el cual al ser drenado se confirmó que era un hematoma. Una vez que se adm. Vit. K oral se normalizaron los TP y TTPA a los 8 días de tratamiento.

Rev. Méd. Chile v. 128 nº 6 Santiago Junio 2000

CASO CLINICO 5

ConclusionesConclusiones

Las intoxicaciones por acción de los rodenticidas presenta una mayor Las intoxicaciones por acción de los rodenticidas presenta una mayor severidad que las que cursan por anticoagulantes orales, debido a severidad que las que cursan por anticoagulantes orales, debido a que los primeros presentan un tque los primeros presentan un t1/21/2 considerablemente mayor (meses). considerablemente mayor (meses).

Todas las intoxicaciones por anticoagulantes independiente de su Todas las intoxicaciones por anticoagulantes independiente de su origen se tratan con vitamina K1, ya sea en forma oral o parenteral.origen se tratan con vitamina K1, ya sea en forma oral o parenteral.

Al sufrir una intoxicación por rodenticidas, volver a las condiciones Al sufrir una intoxicación por rodenticidas, volver a las condiciones normales de coagulación pueden tardar varios meses, dependiendo normales de coagulación pueden tardar varios meses, dependiendo del tipo de rodenticidas (superwarfarínicos).del tipo de rodenticidas (superwarfarínicos).

Dado que los factores de coagulación se forman en el hígado, para Dado que los factores de coagulación se forman en el hígado, para estabilizar a un paciente siempre es necesario la administración de estabilizar a un paciente siempre es necesario la administración de plasma fresco, el cual contiene a dichos factores.plasma fresco, el cual contiene a dichos factores.