intoxicación por acetaminofen
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INTOXICACIÓN POR PARACETAMOL
DR. JORGE GUILLERMO PÉREZ TUÑÓN JEFE DEL SERVICIO DE TOXICOLOGÍA
CLÍNICA
DR. RAYMUNDO MARTÍNEZ CORNELIO R3 MEDICINA DE URGENCIAS
HISTORIA
C. Richard, Acetaminophen Poisoning: an Evidence-Based
Consensus, Clinical Toxicology, 44:1–18, 2006
Uso por primera vez en 1950 en USA En año 1966 se describe primer caso
de toxicidad por este medicamento(Davidson DG, Eastham WN. Acute liver necrosis following overdose of paracetamol. Br Med J 1966;5512:497-9)
1970 se aceptó su uso 1995 Bond & Novak, 15,000
adolescentes y adultos, hospitalizados por 2.7 días, 250 mueren y 50 reciben transplante
Es el medicamento mas usado por sus propiedades analgésicas y antipiréticas
EPIDEMIOLOGÍA
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The American Association of Poison Control Centers, 100,000 llamadas por intoxicación
1995 Bond & Novak, 30,000 a 40,000 intoxicaciones
2003 en USA, se reportaron 127,171 casos 38,989, menores de 6 años 65,030, pacientes evaluados (51%) 327 murieron 34 (10.4%) exposiciones crónicas 46 (14.1%) crónico agudizado
Se estima que la mortalidad es mayor en una ingesta crónica que ingesta aguda
The healthcare facility referral threshold for acetaminophen ingestion among US poison
centers ranges from 120 mg/kg to 201 mg/kg of acetaminophen
FARMACOLOGÍA
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Actividad analgésica, 10μg/mL Actividad antipirética, 4μg/mL
90% es metabolizado por Glucuronización Sulfatiación
5% metabolizado por CYP 450 2E1 a N-acetil-p-quinoneimina (NAPQI)
Glutatión – Cisteina y ácido mercaptoipúrico
FARMACOCINÉTICA
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Absorción Oral tabletas 45 minutos (Biodisponibilidad 60 al 98%) Oral gotas 30 minutos Rectal 107-288 minutos (Biodisponibilidad 30 a 40%)
4 horas absorción completa Se retarda su absorción con Alimentos Opioides Anticolinérgicos
Dosis 20mg/Kg Dosis Rectal 4.1 a 13.6mg/Kg Unión a Proteínas de 10 a 30% (no cambia en
sobredosis)
TOXICOCINÉTICA
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MA
NIF
ES
TAC
ION
ES
CLÍ
NIC
AS
FASE I: Puede ser asintomático, náuseas, vómito, palidez y diaforesis
PFH normales, ACIDOSIS METABÓLICA
FASE II: 24 a 36 horas, Elevación de la AST (8-12hr) [>1,000UI/L], TP prolongado, Hiperbilirrubinemia,
Hipoglucemia y Acidosis metabólica
FASE III: 72 a 96 horas, falla hepática fulminante y encefalopatía, coma y hemorragia. ALT>10,000UI/L a
100,000UI/L, Hiperlactacidemia
FASE IV: 3 a 5 días, Hemorragia, SDRA, sepsis y Edema Cerebral, falla renal (25% en sobredosis y 50% en falla
Hepática fulminante
CONSIDERACIONES
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Fase de Resolución (Fase IV)
No causa disfunción hepática crónica
5-7 días, el laboratorio, es normal
El tiempo de recuperación depende de cada paciente
Las alteraciones histológicas pueden permanecer por varios meses
NOMOGRAMA DE RUMACK-MATTHEW
• AST y ALT >1000UI/L
• Hepatotoxicidad o no
• 300μg/mL a 50μg/mL en 12 hr
• T ½ no fue factor para el desarrollo del nomograma
• 4 hr absorción completa
• Se extrapola hasta 24 hr
• Sin antídoto, 60% toxicidad
• NAC tan pronto que sea posible
• NAPQI <10μg/mL excluye el diagnóstico
Hoffman, Nelson. “Goldfrank’s manual of Toxicologic Emergencies”
Techniques Used to Prevent Gastrointestinal Absorption
TRATAMIENTO
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INGESTIÓN EN MAYORES DE 6 AÑOS 4 a 7.8gr (75 a 80mg/Kg)
Nivel de evidencia 1b Nomograma de Rumack-
Matthew Nivel de evidencia 2b y 3b 3.25 a 10gr
Lesión Hepática importante >12 gramos
TRATAMIENTO
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INGESTA SUPRATERAPÉUTICA REPETITIVA EN >6 AÑOS DOSIS RECOMENDADA 1gr cada 4
horas, sin exceder 4gr día 4, 6 y 8gr, no se asocian a
acumulación de Acetaminofén Aumento en la producción de NAPQI Disminución en la Detoxificación del
NAPQI Decremento de las reservas de Glutatión
TRATAMIENTO
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2.4 a 6 gramos, tóxico en alcohólicos y consumo de antifímicos
Inductores primarios del CYP 2E1, INH, Acetona y Etanol (↓ [ ] de Pacetamol)
Etanol, incrementa los niveles de NAPQI y disminución del Glutatión
La severidad del daño hepático es mayor Se requieren ingestas menores de Acetaminofén
Nivel de evidencia IV Rol de decremento en los niveles de Glutatión
TRATAMIENTO
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INGESTIÓN EN MENORES DE 6 AÑOS Ingestión de 200mg/Kg, pueden ser
manejados en casa Nivel de evidencia 2b, 3b y 4 (artículos)
Ingestión de 146 a 190mg/Kg dosis tóxicas
Nivel de evidencia 4 (Reporte de casos) Nivel de evidencia 2b (cohorte) Nivel de evidencia 3b (casos y controles)
Ingestión >150mg/Kg
TRATAMIENTO
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INGESTA DE DOSIS SUPRATERAPÉUTICAS EN MENORES DE 6 AÑOS
20 a 600mg/Kg/día Nivel de evidencia 4 (Reporte de
casos), 2b (cohortes) 120-174mg/Kg/día 60 a 420mg/Kg/día por 1 a 21 días 20 a 71mg/Kg/día
Nivel de evidencia 4
TRATAMIENTO
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JARABE DE IPECUACUANA Nivel de evidencia 1b
Disminuye la absorción del Paracetamol en 66%
30 a 60 minutos Aumento de la mortalidad y Toxicidad
Hepática severa posterior a las 6 horas
POSICIÓN CORPORAL Decúbito lateral izquierdo
Nivel de evidencia 1b
TRATAMIENTO
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Carbón Activado Nivel de evidencia 1b
50 a 60gr 25 a 67% 1 hora
2-4 horas, se disminuye la efectividad Reducción de la concentración al 23%
Jarabe de Ipecacuana con Carbón activado
Nivel de evidencia 1b
TRATAMIENTO INHIBICIÓN DEL METABOLISMO DEL
ACETAMINOFÉN Cimetidina
Nivel de evidencia 1b No hay beneficio >8
horas
DETOXIFICACIÓN DEL NAPQI Acetilcisteína
Nivel de evidencia 1b Por 16 horas 94% de efectividad 18 a 19 dosis >10 horas, poca eficacia <24 horas, 80% >24 horas, 78%
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INGESTION AGUDA DE ACETAMINOFÉN
>6 AÑOS Y ADULTOS 10gr a 200mg/Kg/día <8 horas (<24hr)
6gr a 150mg/Kg/hr/día 24 a 48 horas
<6 AÑOS 200mg/Kg <8 a 24 horas
150mg/Kg 24 a 48 horas
100mg/Kg 48 a 72 horas
MUJERES EMBARAZADAS Ingesta crónica
de: Alcohol Isoniazida
4g ó 100mg/Kg/día
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RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA ACCIDENTAL
Con signos y síntomas de intoxicación, manejo en Urgencias
Recomendación D
<6 años, con ingesta de >200mg/Kg, manejo en Urgencias
Recomendación B
>6 años y adultos, manejo en Urgencias con dosis de 200mg/Kg ó 10gr ó se desconoce la dosis
Recomendación D
4 horas, tiempo óptimo de la ingestión a la llegada a Urgencias
Recomendación D
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RECOMENDACIONES EN PACIENTES CON INGESTA SUPRATERAPÉUTICA CRÓNICA
<6 años, con ingesta: 200mg/Kg en 24 horas 150mg/Kg en 24 horas con 48
horas precedidas 100mg/Kg en 24 horas con 72
horas precedidas Recomendación C
>6 años y adultos, con ingesta: 10gr ó 200mg/Kg en 24hr 6gr ó 150mg/Kg en 24hr con 48
horas precedidas 4gr ó 100mg/Kg (ingesta de
Alcohol e INH) Recomendación D
Cimetidina como uso antídoto no está Recomendado Nivel de
Evidencia A
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N-ACETIL-CISTEÍNA Limita la formación del NAPQI
Incrementa la detoxificación del NAPQI
Precursor del Glutation
Ningún beneficio iniciada la lesión celular
Mayor beneficio <8 hr
Evita la oxidación del NAPQI
IV y oral, misma efectividad
Mecanismo de 1er paso 20 a 30 veces < IV
Náuseas Vómito 17% reacción anafiláctica
3 situaciones para uso de NAC IV: Falla hepática fulminante Incapacidad a la vía oral Intoxicación en el embarazo
No atraviesa la Barrera placentaria
IV 20 horas, VO 72 horas Hasta que las anomalías se
resuelvan AST <1000 UI/L
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N-ACETILCISTEÍNA
IV lenta Esquema estándar:
≥ 40 kg: 150 mg/kg diluidos en 200 ml de sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en 500 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en 1000 ml, 16 h
≥20 - 40 kg: 150 mg/kg diluidos en 100 ml sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en 250 ml, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en 500 ml, 16 h
< 20 kg: 150 mg/kg en 3 ml/kg de sol. 60 min
Seguidos de 50 mg/kg en 7 ml/kg, 4 h
Seguidos de 100 mg/kg en 14 ml/kg, 16 h
Sol. compatibles: dextrosa 5% en agua, ClNa 0,45% o agua para iny.
Esquema no estándar (48 h): Diluir 20% de sol. 1:05 en dextrosa
5% y administrar durante más de 1 h.
Dosis inicial 140 mg/kg, seguido de 70 mg/kg c/4 h para un total de 13 dosis.