QUfMICA CLiNICA 1989; 8 (5): 357-361

I DOCUMENTO

Interpretacion de un cambio entre dos valores consecutivosde una magnitud bioquirnicaSociedad Espanola de Quimica Clinica, Comite Ciemffico,Comisi6n de Valor Semio16gico de las Magnitudes Bioquimicas

X. Fuentes Arderiua (presideme), E. Cases Regany. E. Frey Gonzalez, Ll. Juan Pereira,M. Martinez Casademont, J. Mira Balague, J.M. Querah6 Compan6, P. Valdiguie

Documento D, Fase 3, Version I

Introduccion

Una gran parte de las magnitudes bioquimicas se uti­lizan para seguir la evolution de una enfermedad. Estelipo de control rcquierc la comparacion dcl resuhado deuna determinaci6n bioquimica obtenido en un momen­ta dado, con cl rcsultado anterior del mismo pacientc.

La mayor parte de los medicos cHnicos basan en su ex­periencia e intuici6n In decisi6n sabre In signiricaci6n deIn diferencia existcOIe entre dos resultados sucesivos, Es­las dedsiones adolecen de todos los inconvenienles pro­pios de la subjelividad. Este tipo de interprelacion ha sidoestudiado mediante encuestas a medicos clinicos, eviden­ciandose la disparidad de respuestas ante la iOlcrpreta­cion de un cambio en una silUadon definidal1 .2I,

La primera aproximad6n a la iOlerpretadon objelivade un cambio en el valor de una magnilUd bioquimicaliene en cllenla la variabilidad analiticalJ.~I, Esta formade interprcladon pane de la incertidumbre existenle so­bre el valor verdadero de la magnilud bioquimica medi­da. AI determinar una magnitud se obtiene un resuhadoXi, pero se admite que el resuhado hubiera podido ser,can una probabilidad igual a 0,997, cualquier valor com­prendido en el iOlervalo definido par Xi:t. 3S,\b, siendoS,u, la desviacion eSlandar que reneja la imprecision in­terserial. Este procedimiento para detectar la significa­don de un cambia en eI valor de una magnilud bioqui­mica, aun siendo mejor que la evaluad6n subjetiva. noes un metoda de interpretacion recomendable ya que noconlempla la variabilidad biologica iOlraindividual.

• Servei de Bioql.llmka CllnicaHO$pilal de Bell\'ill!~ "Princeps d'Espan)"a»08907 l'HO$pilalet de lIobrcgal (Uan,:clona)

En este documento se recomienda un metodo para lainterpretaci6n de un cambia entre dos valores consecu!i­vos de una magnitud bioquimica en un mismo pacienteque comempla simultaneameOle la I'ariabilidad anal/ticaimerserial (si.,) y la \'oriobilidod biolOgica imroindi\'idllol(Si..)l'.II.

Existe dena coOlroversia sabre la innuenda del eSla­do de salud del individuo sobre la sf....,: mieOlras Frasery col. l').lU concluyen que eSla innuenda es despreciable.los resuilados de Holzel(l1-I~1 indican que en varias silUa­dones patologicas a la s~ ... de diversas magniludes bio­quimicas es dislinta que en el est ado de sailld. Si se dis­pusiera de datos sobre la s~.... de una magnitudbioquimica en diversas enfermedades, deberia utilizarsela si... mas adecuada a la situad6n clinica del pademe,No obstante, si no se conoee la si... de la magnitud eneSlUdio en dicha silUadon pllede utilizarse la que corres­ponde al estado de salud como una aproximacion a las~ ... correspondienle al estado real del paciente.

Consideraciones teoricas

La innuencia simultanea de la variabilidad analiticaimerserial y la variabilidad biol6gica imraindividual so­bre un resultado puede e:x.plicarse mediante un modelo(homeostatico estacionariol)\6I , segun el cual:

Xi = PI + AI + Hi

donde: x; = valor observado, II- i = valor verdadero (ho­meoslatico) de la magnitud en eSlUdio, Ai = desviad6nanaHtica alealOria y Hj = desviadon debida a la varia­bilidad biologica intraindividual .

AI efeclUar determinaciones seriadas de una magnilUdbioquimica en un mismo individuo, la diferencia, en va-

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lor absoluto, entre dos resultados consccutivos(dl = X, - Xi_I) depcndc de los valores que adoplen AiY 8 .. a no ser que exiSla otra causa (exlraanalitica y/oextrafisiologica) que innuya sabre ella.

Puesto que SI;" pUl;l,h: alllllitir que pard un individuo de­lerminado los valores de la d i se dislribuyen de formagaussiana con media igual a cerolM1, resuha que existeuna probabilidad de 0,95 de que una dl observada en di~

cho individuo es\(~ comprendida en el inlervalo:

O'I,96s,l;

ASlll1liendo que no existe autocorrelaci6n entre los re­sultados conseculivos dc una magnilud bioquimica ob~

servados en un pacielllc, se del1luestra,61 que:

s~~ = 2 s~.

y por 10 tanto, el intervalo anterior puede convertirse en:

0'1,96 ..J2si..

siendo si.. la variabilidad 10lal (analitica mas biologica)int rai nd ividuaI.

La mayor parte de las magnitudes bioquimicas son va­riables heterocedaslicas ya que los metodos analiticos canque se determinan presentan diferentes variancias (analiti­cas interseriales) a diferentes valores de la magnitud, es de­cir, se cumple que st... = f(Xi), por 10 lantO, en lugar delintervalo anterior, es mejor utilizar el intervalo siguiellle:

o- 1,96 ..J2 (S~\b + S~,..)

Para un individuo delenninado, d l sera, can una pro­babilidad igual a 0,95, inferior 0 igual a

2,77 -.J S~I> + shw

a no ser que cxista alguna causa cXlrafisiol6gica que hagaque sea mayor.

Es imposible conocer la s~ ... de todos los individuos enlos que se tenga que deteClar un cambia de valor de unamagnitud bioquimica; par tal mOli\'o debe adoplarse unas~... que sea represcntativa de Ull llIimero elevado de in­dividuos de la pobladon a la que pertenece el pacienteen estudio. Puesto que la adopcion de eSle \'alor condu­ce a eHores de inlerpretacion a aquellos individuos en losque su s~... difiere de la adoplada, recomendamos utili-

Tabla ICucficicnlc dt, varhll,'iiin biolt'igicn inlraindividllal (evil") obscrvados CII l>l'ridos dt· 2 scnJanDS tl 1 3110

CII indh'idutls prcsulllalll{'nic StlllOS

CV••Refercncias

1\'lagnilud bioquimica x miniulO maximo bibliogrMicas

Ur;-N~Accti1 ..B~glucosaminidasa, bIUri-Crcatininio, c 51,8 35,7 67,9 46.47Srm-Alanina aminopcplidasa, b 3.8 3.8 3.8 14Srm~Alanina aminOlransferasa, b 29,3 13,2 57,9 12,19-21.24,30.51Srlll~Albt'llnina. Q 2,9 2.3 3,' 12,17-20.23.24,26,30(Srm)l'rt-Albumina, Ii' 3,5 3,5 3,5 50Uri~A'bt'lmil1a. Q 36,0 36.0 36,0 3.dUri-Alblim;na. m 70.0 70.0 70,0 3.Uri·Albt'11l1ina. Q/Uri-Cremininio, c 3\.0 31.0 31,0 3.dUri-i\lblirnina, II//dUri-Crcatininio, 1/ 85.0 85.0 85,0 3.Srl1l-a-i\l11ilasa, b 7,8 6,1 ',0 12,23,40,51Srm-a-AlIliiasa, lJ 14,0 14,0 14,0 52Srlll-a-Amilasa, b 39,0 39,0 39,0 52Srm-al-AllIitripsina, Q 5,8 2,9 8,1 21.26,32Srm-Apolipoproteina A-I, Q 4,6 4,' 4,' 42Srm-Apolipoprolcina n, Q 7,2 7,2 7.2 42Srm-Aspanato aminotransferasa, b 14.4 5,2 24.2 12.17-22,24.25,30.51Srm~Bilirrubina. c 24,3 18,7 27,3 19,23,24,30,51Srm~Bilirrubina csterificada. c 47,6 47,6 47,6 51Srm~Calcio(lI). c 1,7 1,0 2,3 13,17-20. 24, 25, 30,

51Uri~Calcio(II), c 36.3 36.3 36,3 27dUri.Calcio(II). /I 25.1 25.1 25.1 27,39Srm-Cloruro, c 1,5 1,2 2.1 12,17-20,24,30,51Srlll-Colesterol, c 5,3 3,7 7,' 12,17-21,24.25,28.30,

42.5lSrm-ColCSlcrol de HDL, (' 7,2 5,6 ',0 12.28,31,42Srm-Colcslcrol de HD!.:, (' 13,8 7,6 t9,9 3t,42Srm-Colcstcrol de HD!.j, C 8.4 6,0 to,7 3t ,42Srm-Colinesterasil, lJ 5,3 5,2 5,' t4,34,51Srm-Componcrlle C3 del COlllplcmento, Q 5.1 3,8 6.4 21,32Srm-Coillponclllc C4 del cOlllplcmcnto, Q 8.1 5,' 10.2 21,32Srm~Conisol. c 26,6 26.6 26,6 21Srm·Cremina quinasa. b 42.9 22.8 82,8 18,21.25.30.51

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(Viene de la pagina anterior)

Srm-Creatininio quinasa 2, b 24,8 18,4 31.2 30.49Srm-Creatininio, c 4,7 2.7 7,3 12,18-20,23-25.30,4-1.

51Uri-Crcmininio, c 33,2 23,8 41.0 27,36,44dUri·Crc3tininio, /I 12,1 7,8 15,5 27,36,39(vSan)Gas-Di6xido dc carbono, l:! 4,8 4,8 4,8 37Srm-DipcPlidil carboxipcptidasa I, b 12,5 12,5 12,5 48Srm-Ferritina, " 12,8 12,8 12,8 30Srm-Ferroxidasa, l:! .,. .,. ',. 31Srm-Fosfato (no esterificado), c 8,1 5,8 9,. 17·20,23-25.30,5 IUri·Fosfato, c 32,4 19.4 45,3 27,39dUri-Fosfato, " 16,5 16,5 16,5 27Srm-Fosfatasa acida, b 8,9 7,9 9,9 19,20Srm-Fosf::l1asa alealin.. , b ',8 3,5 10,1 13,15,19·21,23,24,30,

51Srm-fruclOsamina, (' 5,3 5,3 5,3 35(vSan)Hb.Glicohemoglobina, x 1.8 1,8 1.8 31Srm-cr,-Glicoprotcina ficida, e 9,8 9,8 9,8 31(SrmjPrt·cr,·Globulinas, IV 12,8 12,8 12.8 50(SrmjPrt-a:-Globulinas, IV 10,2 10,2 10.2 50(Srm)Prt-I'J·Globulinas, w 10,7 10,7 10,7 50(Srm)prt--y·Globulinas, lIP 18,0 18,0 18,0 50Srm-Glucosa, c 7,1 5,0 12.0 17.18,25,30,51Srm-j'-Glulamiltransfcrasa, b 19,1 3,9 34,5 12,21,25,30,51Srm-Haptoglobina, e 19,8 19,8 19,8 32S,lll-Hclllogiobina, C 2,4 2,4 2,4 12Srm-2-HidroxiblltiralO, b 8,8 8,8 8,8 30Srm-Hicrro(I1 + III), c 24.7 19,8 28,8 19.20.30.51Srm-lnmunoglobulina A, e 4,4 3,4 5,0 21.32.43Srm-Inmunoglobulina G, e 4.1 2,7 5,2 31.32.43Srm-Inmunoglobulina ,.,.1. e 4,7 3,1 5,9 21.32.43Srm-Insulina c 21.2 21,1 21,1 31Srm-Ion pOlasio, c 5,0 3,7 ',3 12,17,18,20,23,24.30.

51Uri-Ion powsio, c 38,4 38,4 38,4 27dUri·lon potasio, 1/ 25,7 23,5 27,9 27,39Srm-lon sodio, C 0,' 0,0 1,4 12.17-20.23,24,30.51Uri· Ion sodio, C 31,1 31, I 31.1 27dUri-lon sodio. /I 28.8 28,3 29,2 27,39Srm-laclato deshidrogcnasa. b 7,5 5.5 10,3 17.18.20.21.2·U5.29.

30,40.51Srm-Lactalo deshidrogcnasa I, b ',2 2.2 10,2 29,51Srm-Lactalo dcshidrogcnasa 2. b 3,0 3,0 3,0 29Srm-Lactalo dcshidrogcnasa 3. b 2,5 2,5 2.5 29Srm-Lactalo dcshidrogcnasa 4, b 4,4 4,4 4,4 29Srm-Lactalo dcshidrogCJl<IS,l 5. b 9,8 9,8 9,8 '9Glo-Uquido (fi1lrado), ~VI~l 13,6 13,6 13,6 44Srm-crrMacroglobulina, e 4,5 2,8 ',1 26,32Srm.Magncsio(II). c 2.7 I,' 4,3 17·19.25Srm Y·NuclcOlidasa. b 22,3 15,0 29,5 34,51"San-Plasma, pH 3,5 3,5 3,5 37Srm-Propcrdina. e 8,' 8,. 8,. 31Srm-Protcina, e 3,2 2.2 7,5 12,17-21.23·25.30,32,

51Uri-Prolcina, e 45,9 45,9 45,9 27dUri·Proteina, m 36, I 36,1 36,1 27Pac·Sucro, oSlIIo/lIli(/a(/ 1,9 1,9 1,9 41Srm.Tirotropina, c arb 21,0 16,2 25,8 33,51Srm-Tiroxina. C .,7 4,8 10.1 15.25,30.33,51Srm-Troxina (no unida a protcina), C 9,5 9,5 9.5 33Srm·Transfcrrina. c 4,7 2,5 5,8 21.30.32Srm.Triacilgliccrollipasa, b 21.6 11,0 32.2 40,51Srm-Trigliccrido. C 23,5 18.2 27,3 12.21.24.25.28,30,51Srm-TriyodOlironina, c 8,2 5,7 10,4 15.30,33,51Srm-Triyodotironina (no unida a prolcina). c 7,9 7,9 7,9 33Srm-Uralo, (' 8,' 6,9 II ,8 12,17-20,25,30,51Uri·UralO, c 18,8 8,' 29,0 24,27d·Uri-Urato. /I 16,8 16,8 16,8 27Srm·Urca. c 13,1 10,4 16,4 12.17-20,23-25,30-51Uri-Urca, (' 20.9 20,9 20,9 27dUri-Urea, " 17.7 17.1 18,3 27.39

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c ......b.r d • • s, -s, ,

bioqulmicas; en general estos estudios difieren enlre sl enla frecuencia de la lama de especlmenes para la estima­cion de si... EI imervalo de liempo enlre la toma de es­pcclmenes debe ser aproximadamenle el mismo para eleSludio de si.. que para el propOsilo cllnico que se per­sigue, aunque para una situacion general puede usarse cIvalor medio de las si.. obtenidas en distimos imervalos(tabla I).

Por otro lado, cada laboratorio deberia conocer la re­lacion entre S;\b y Xi para cada metoda analitico. Paraella es necesario estudiar la imprecision interserial a cin­co 0 seis valores de In magnitud en estudio, de forma quese cubra el intervalo de val ores que va desde ellimile dedetcction, 0 cl minimo valor compatible con la "ida, hastacl limite de dilution, a hasta cl maximo "alor compati­ble can la "ida. Can estos datos de S~b para cada Xi seeSludia la funcion que mejor describe 1'1 relacion 0 biense construyc una grafica que permita obtener la estima­cion de sit, correspondienle a cada X,.

En la figura I se resume el proceso de inlerpretaci6nde un cambio entre dos "alores consecutivos de una mag­nitud bioquimica en un paciente.

AI igual que se recomiendalSlI que un informe anali­tico incluya el intervalo de referenda de cada magnituddeterminada, recomelldamos que ell/III i"forme se illc/II­ya sisremdricamellfe WUI illdicllCioll sobre 10 SigllijiClICi6f1de 1/11 cambio ell el valor de 1IIU1 magllirud bioquimial,con 10 que aumcnla llotablemelllC In canlidad de infor­macion Sllministrada.

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njtUnI I. "roceso de imcrprclacion de un cambio entre dos \':J.lorcsconseculi\"O$ de una magnilud bioquimica

8iblio~l1olfill

zar la srs.. que arctIC por igual lanto a los individuos quela posean mayor como a los que 1a posean menor, es de­cir, rccomendamos la utilizacion de la medioll(I de lassrI.. (medSrl"') de la pablad6n en estudio (cstu poblaciondebe seT [0 mas homogcnca pasiblc en cuanto a [as fac­tores de variabilidad biologica que pucdan influir sabre511.. ). con 10 que la dijerencia maximu no significatil'll(d",) enlre dos resultados conseclltivQs sera:

d m = 2.77 -Js~ + meds~..

Una di observada en un paciente se considerani sig­nificuliva si es mayor Que d ... Notese Que en esta deci­sion cl error a cs igual a 0,05 s610 si [a si... del paciemeen eSludio coincide COil medsi", de la poblacion a la queperlenece; en el reslo de los casos el error a no puede es­tablecerse.

I)rocedimiento

Pura cI cakulo de d n, se pueden adoptar datos biblio­graficos sobre el valor de medsL (0 ell su dcfeclo dc lamedia de s~...). Obviamcnte, si no existen datos bibJiogra­ficos debe estimarsc la lIIedS~ .., de la magnitud bioquimi­ca ell la pobladon cn estudiou.161• Algunos autores hancalculado la media02•17·'ll·m 0 la mcdiana1m de los valo­rcs de s~. a partir de mueSlras de mujeres y hombresadullos y presunlamente sanos para diversas magnitudes

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