Insuficiencia cardíaca aguda

Dr.Pablo César Spada

Sociedad de Cardiología del Oeste Bonaerense

Insuficiencia cardíaca aguda

En USA 1 millón de internaciones por año

Principal causa de internación en mayores de 65 años

30-60% se readmiten a los 3-6 meses

6-20% de mortalidad en los primeros 60 días

Más del 50% de los pacientes tiene FSVI conservada > 50%

3 tipos de insuficiencia cardíaca aguda pueden identificarse:

1. El 70% de los casos se debe a empeoramiento de una insuficiencia cardíaca crónica.

2.Insuficiencia cardíaca de nuevo comienzo secundaria a injuria cardíaca ( ej IAM )

3. Insuficiencia cardíaca en estadío terminal o refractaria a los tratamientos

Demografía

La gran mayoría de los pacientes que se internan por ICA tienen síntomas de congestión, solo el 2% se presentan hipotensos.

La mayoría de ellos tienen historia previa de insuficiencia cardíaca

56% (EuroHeart Failure Survey) y 75% ADHERE (Acute Decompensated Heart Failure National Registry).

Tanto en USA como en Europa predominan la historia de enfermedad coronaria, diabetes, arritmias auriculares y dislipemia.

El 72% de los americanos y el 53% de los pacientes europeos de los registros son hipertensos

Presentación clínica

Congestión

Empeoramiento de su insuf.card.crónica

Edema de pulmón

Crisis hipertensiva

Shock cardiogénico

Congestión

Incumplimiento de la dieta / Mala compliance con la medicación

Disrupción del equilibrio clínico previo

Deterioro de la función hemodinámica

( Sobrecarga de volumen, congestión )

Aumento de las presiones de llenado del VI y VD

Caída del volumen minuto cardíaco

Deterioro progresivo de la función ventricular

Disnea de reposo, ortopnea, retención de fluidos

Pérdida de miocitos

Injuria miocárdica

El 60% de los pacientes con edema agudo de pulmón sin IAM tienen elevación de las troponinas, lo que empeora el pronóstico a

largo plazo

La optimización de la función diastólica y las presiones de llenado puede ser una estrategia útil

La imposibilidad de interrumpir el mecanismo de injuria lleva al empeoramiento progresivo, las readmisiones y un peor resultado

Síndrome cardiorrenal

Es sabido que incluso pequeñas modificaciones en la función renal empeoran la evolución y el pronóstico de estos pacientes

Pronóstico

25% de mortalidad a los 5 años

( Más alta que el IAM y el cáncer )

Mortalidad intrahospitalaria 40%

Factores asociados a exacerbaciones de la insuficiencia cardíaca

Hospitalizaciones previas

Síntomas de más de 18 meses de evolución

Etiología isquémica

Fibrilación auricular

Aumento de la urea

Anemia

Hiponatremia

Congestión persistente

Baja tensión arterial sistólica

Mala tolerancia al ejercicio

La combinación de la elevación del BNP y las troponinas cardíacas aumenta el riesgo de muerte 12 veces

Horwich TB, Patel J, MacLellan WR et al. Cardiac troponin I is associated with impaired hemodynamics, progressive left ventricular dysfunction, and increased mortality rates in advanced heart failure.Circulation 2003;108:833–838.

Diagnóstico

Diagnóstico

La disnea de esfuerzo es el síntoma más sensible

La disnea paroxística nocturna es la manifestación más específica

La elevación de la presión venosa yugular es el indicador más preciso de insuficiencia cardíaca aguda

La presencia de congestión venosa pulmonar y edema intersticial en la radiografía de tórax aumenta la posibilidad de insuficiencia

cardíaca aguda descompensada 12 veces

Wang CS, Fitzgerald JM, Schulzer M, et al. Does this dyspneic patient in the emergency department have congestive heart failure. JAMA2005;294:1944-56.

En pacientes que ingresan con disnea a la guardia, un valor de BNP < 100 pg/ml tiene un valor predictivo negativo del 89%

Utilizado junto con la información clínica , la medición rápida del BNP es útil para establecer o excluir el diagnóstico de insuficiencia cardíaca congestiva en pacientes con disnea aguda.

N Eng J Med 2002;347:161-167

Relación del BNP con la clase funcional de la insuficiencia cardíaca

Relación entre BNP y disnea de origen cardíaco

J Am Coll Cardiol 2004;44:1328-33.

J Am Coll Cardiol 2004;44:1328-33.

In order to assess the diagnostic performance of BNP testing and echocardiographic (Echo) assessment of left ventricular systolic function, separately and combined, for the identification of HF in patients with acute dyspnea, investigators prospectively studied a total of 1,586 patients with acute dyspnea presenting to seven hospital emergency departments. When used alone or in combination with clinical, Echo, and chest radiograph readings, BNP remained a strong independent predictor of HF. Given that two-dimensional Echo and BNP had such marked additive diagnostic value and a much-improved accuracy compared to either method alone, the authors concluded “this strongly suggests that, where applicable, they should be used together.”

Utilidad del ecocardiograma transtorácico

Función sistólica / diastólica

Función valvular

Presiones de llenado ventricular

Presión sistólica del VD

Presión en la vena cava inferior

Derrame pericárdico

Objetivos del tratamiento:

Mejorar los síntomas y la hemodinamia

Preservar la función renal

Proteger el miocardio y prevenir la injuria

El manejo de la insuficiencia cardíaca puede dividirse en 4 estadíos distintos

1. Tratamiento en agudo durante las primeras 24 hs de admisión

2. Manejo y seguimiento del paciente que se estabiliza rápidamente

3. Planear un tratamiento a largo plazo previo al alta

4. Seguimiento del paciente ambulatorio en su fase crónica

Tratamiento en agudo

Diuréticos

Vasodilatadores

Inotrópicos

La mayoría de los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda recibe diuréticos endovenosos. A pesar de su uso extendido, no existen trabajos clínicos randomizados, placebo-control que avalen la eficacia y seguridad en esta instancia.

Además, el uso de altas dosis de diuréticos se ha asociado a malos resultados particularmente en pacientes con deterioro de la función renal.

Recientemente un análisis del estudio ADHERE demostró una menor estadía intrahospitalaria global y en la unidad de cuidados intensivos a expensas de un leve aumento en la mortalidad en pacientes que recibieron diuréticos endovenosos versus aquellos que no recibieron estas drogas

Inconvenientes con el uso de diuréticos

Mayor dosis de diuréticos indica mayor severidad de la enfermedad

Disminución de la perfusión renal y la tasa de filtrado glomerular

Empeoramiento de la activación neurohormonal

Exacerbación del sistema renina-angiotensina-aldosterona

Disbalance hidroelectrolítico

Utilidad de la ultrafiltración

Mayor remoción de volumen

Mayor reducción del BNP

Acortamiento del período de internación

The Ultrafiltration versus Intravenous Diuretics for Patients Hospitalized for Acute Decompensated Heart Failure (UNLOAD) trial

200 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda descompensadaUltrafiltración periférica vs diuréticosMejoría del peso a las 48 hs ( 5,0 vs 3,1 Kg, P < 0.001 )Disminución de la necesidad de drogas vasoactivas ( 3,0% vs 13%, P < 0.02 )Reducción de la tasa de readmisiones al hospital a los 90 días ( 18 vs 32%, P = 0.02 )

Costanzo MR, Guglin ME, Saltzberg MT, et al; UNLOAD Trial Investigators. Ultrafiltration versus intravenous diuretics for patients hospitalized for acute decompensated heart failure. J Am Coll Cardiol2007;49:675-83.

Efectos beneficiosos de la digoxina en la insuficiencia cardíaca aguda

Aumento del índice cardíaco

Reducción de la frecuencia cardíaca

Reducción de la presión de llenado del VI y VD

Atenuación de las anormalidades neurohormonales

Vasodilatadores

Nitrovasodilatadores / nesiritide

Disminución de los síntomas

Reducción de la precarga y presiones de llenado ventricular

Disminución del consumo de oxígeno

Vasodilatadores

Nitroglicerina / nitroprusiato

Nesiritide

Morfina

IECA / BRA II

Dinitrato de isosorbide + Hidralazina

Péptidos natriuréticos

Hormonas contrarreguladoras

Producción endógena en respuesta al estiramiento auricular y ventricular

Contrarrestan la retención de sodio

Vasodilatadores

Vasodilation in the Management of Acute Congestive Heart Failure (VMAC) trial.

498 pacientes internados por disnea en CF IV (NYHA)Nesiritide 0.03 ucgr /kg/min vs nitroglicerina vs placebo por 3 horasNesiritide más eficaz para reducir PCPW 5,8 mmHg vs 3,8 mmHgHipotensión mas común en el grupo nesiritideTasa de readmisión a 30 días 20% en nesiritide, 23% en nitroglicerinaMayor tendencia a disfunción renal en grupo activo

Publication Committee for the VMAC Investigators (Vasodilatation in the Management of Acute CHF). Intravenous nesiritide versus nitroglycerin for treatment of decompensated congestive heart failure: a randomized controlled trial. JAMA 2002;287:1531-40.

Nesiritide: Reduction in PCWP Compared With Placebo and Nitroglycerin Over Time

PCWP, pulmonary capillary wedge pressure.Adapted with permission from Publication Committee for the VMAC Investigators. JAMA. 2002;287:1531-1540.

PROACTION Results

Randomized comparison of standard care ± nesiritide237 ADHF patients in ED or Observation UnitMeasured initial admission, length of stay, 30-day rehospitalization

11% fewer hospitalizations among nesiritide-treated patients55% vs 49% (P=.436)

Shorter length of stay with nesiritide2.5 vs 6.5 days (P=.032)

57% fewer inpatient hospitalizations at 30 days with nesiritide23% vs 10% (P=.058)

PROACTION, Prospective Randomized Outcomes Study of Acutely Decompensated CHF Treated Initially in Outpatients with Natrecor®; ED, emergency department. Peacock WF IV et al. J Emerg Med. 2005;29:243-252.

Soporte respiratorio

Iniciar oxígeno suplementario ( edema de pulmón, hipoxia )

Ventilación a presión positiva

( CPAP, BiPAP )

Inotrópicos

Milrinone

Dobutamina

Levosimendán

Dobutamina

Catecolamina sintética con acción agonista B1 y B2

Aumenta el inotropismo y cronotropismo

Produce leve vasodilatación

Milrinone

Inhibidor de la fosfodiesterasa III

Aumenta las concentraciones de AMP en músculo liso y miocardio

Aumenta la contractilidad

Produce vasodilatación

The Outcomes of a Prospective Trial of Intravenous Milrinone for Exacerbations of

Chronic Heart Failure (OPTIMECHF)

951 pacientes hemodinámicamente estables admitidos por exacerbaciones de insuficiencia cardíaca sistólicaRandomizados a infusión continua de milrinone 0,5 ugr/kg/min vs placebo por 48-72 hsNo hubo diferencias estadísticas con respecto a mortalidad o tiempo de internaciónSe observó mayor incidencia de hipotensión y de nuevas arritmias auriculares en el grupo milrinone

Cuffe MS, Califf RM, Adams KF Jr, et al. Shortterm intravenous milrinone for acute exacerbation of chronic heart failure: a randomized controlled trial. Outcomes of a ProspectiveTrial of Intravenous Milrinone for Exacerbationsof Chronic Heart Failure (OPTIMECHF) Investigators.JAMA 2002,287:1541–7.

*Sensibiliza a la célula miocárdica a la acción del calcio

*Infusión endovenosa

*Aumenta el volumen minuto

*Mejora la performance ventricular sin aumentar la

carga diastólica de calcio

*Disminuye la PCPW , disnea y fatiga

*Comparado con dobutamina mejora los parámetros

hemodinámicos ,disminuye la mortalidad 38 % vs 26 % a los 6

meses ( estudio LIDO,Lancet 2002;360: 196-202 )

Levosimendan

Drogas en estudio

Antagonistas de los receptores de vasopresina

( Tolvaptan / conivaptan )

Antagonistas de los receptores de endotelina

( Tezosentan / bosentan )