INFLAMACIN AGUDA Y CRNICA

INFLAMACIN AGUDALa inflamacin aguda tiene tres componentes principales que contribuyen a los signos clnicos: Alteraciones en el calibre vascular que conducen a un aumento del flujo sanguneo (calor y rubor). Cambios estructurales en la microvascularizacin que permiten que las protenas plasmticas y los leucocitos abandonen la circulacin para producir exudados inflamatorios (edema). Emigracin de leucocitos de los vasos sanguneos y acumulacin en el sitio de la lesin (edema y dolor).

Cambios vasculares El intercambio normal de lquidos en los lechos vasculares depende de un endotelio intacto, y est modulado por dos fuerzas opuestas: La presin hidrosttica hace que el lquido salga de la circulacin. La presin coloidosmtica del plasma hace que el lquido pase al interior de los capilares.

Inmediatamente despus de (a lesin, se producen cambios en el calibre y permeabilidad de la pared vascular que afectan al flujo; los cambios se producen con varios ritmos, dependiendo de la intensidad de la lesin.

La vasodilatacin (con o sin vasoconstriccin transitoria previa) aumenta el flujo en las zonas de lesin y. por tanto, aumenta la presin hidrosttica.

El aumento de la permeabilidad vascular causa exudacin de lquido rico en protenas y disminuye la presin osmtica del plasma.

La combinacin de una mayor presin hidrosttica y la disminucin de la presin osmtica hacen que se produzca un acusado flujo neto de salida de lquido y formacin de edema. Se produce estasis cuando la prdida de lquido causa concentracin de hemates y aumento de la viscosidad de la sangre, con enlentecimiento del flujo sanguneo. Con la estasis se acumulan leucocitos (sobre todo, neutrfilos) a lo largo del endotelio (marginacin) y comienzan a migrar a travs de la pared vascular.

Puede inducirse un aumento de la permeabilidad vascular por varias vas diferentes: La formacin de hiatos endoteliales intercelulares en las vnulas, es el mecanismo ms frecuente de aumento de permeabilidad vascular; se induce la contraccin de las clulas endoteliales, con lo que se abren las uniones intercelulares. La contraccin se ve desencadenada por mediadores qumicos (p. ej., histamina), se produce rpidamente despus de la lesin, y es reversible y transitoria (15 a 30 minutos); es, por tanto, una respuesta inmediata-transitoria, Afecta slo a las vnulas pequeas (no capilares ni arteriolas); estas vnulas tambin son, en ltimo trmino, sitios para la migracin leucocitaria. Las citocinas pueden causar la misma respuesta, como la interleucina-1 (IL-1) y el factor de necrosis tumoral (TNF), pero es tarda (4 a 6 horas) y prolongada (24 o ms horas).

Lesin endotelial directa. La lesin necrosante intensa (p. ej., quemaduras) causa necrosis y desprendimiento de las clulas endoteliales que afecta a las vnulas, capilares y arteriolas; los neutrfilos reclutados pueden contribuir a la lesin. El dao suele provocar una fuga endotelial inmediata y sostenida.

La extravasacin prolongada retardada, comienza despus de un periodo de 2 a 12 horas, y puede durar varios das; las vnulas y los capilares resultan afectados. Entre las causas figuran la lesin trmica leve a moderada y la radiacin X o ultravioleta (UV) (p. ej., quemadura solar). Se ven implicados la lesin endotelial directa (quizs apoptosis) o los efectos secundarios por citocinas (contraccin endotelial).

La lesin endotelial mediada por leucocitos; es el resultado de la agregacin, adhesin y migracin de leucocitos a travs del endotelio. La liberacin por los leucocitos de formas de oxgeno reactivo y de enzimas proteoliticas causa lesin y desprendimiento endotelial.

Aumento de la transcitosis. Los canales transendoteliales se forman por interconexin de vesculas y se denominan organelas vesiculovasculares. Ciertos factores (p. ej., factor de crecimiento endotelial. VEGF) inducen la fuga vascular al aumentar el nmero de estos canales.

Extravasacin a partir de los nuevos vasos sanguneos. Durante la reparacin, la proliferacin endotelial y los brotes capilares (angiognesis) dan lugar a unos vasos con fugas. Persiste el aumento de la permeabilidad hasta que madura el endotelio y se forman las uniones intercelulares.

Quimiotaxis

Los leucocitos adheridos migran a travs de las uniones interendoteliales, atraviesan la membrana basal y se mueven hacia tos sitios de lesin por gradientes de agentes quimiotcticos. En cuanto a los neutrfilos, estos agentes comprenden productos bacterianos exgenos y mediadores endgenos (detallados ms adelante)., como fragmentos del complemento, metabolitos del cido araquidoaico y quimiocinas.

La quimiotaxis implica la unin de agentes quimiotcticos a receptores especficos en la superficie del leucocito acoplados a la protena G; stos desencadenan la activacin de la fosfolipasa C, fosfoinasttol-3-cinasa. y protcincinasas. generando segundos mensajeros de fosfoinositol. Estos cambios son causa de un aumento del calcio citoslico y de actividades GTPasa que polimerizan la actina y facilitan el movimiento celular. Los leucocitos se mueven extendiendo seudpodos que se unen a la matriz extracelular y pueden, a continuacin tirar de la clula hacia delante.

Activacin de los leucocitos.

Adems de la locomocin celular, los agentes quimiolcticos tambin cansan la activacin leucocitaria, que incluye: Produccin de metabolitos del cido araquidnico. Degranulacin y secrecin de enzimas lisosmicas. Secrecin de atocinas. Aumento de la expresin de las molculas de adhesin y aumento de la avidez de las integrinas.

Adems de las protenas acopladas a la quimiocina protena G, otras molculas de superficie implicadas en la activacin de los leucocitos incluyen la familia de los receptores toll-like (TLR) que median en las respuestas leucocitarias innatas a las diferentes clases de microbios, varios receptores de citocinas y receptores de los fragmentos del complemento e inmunoglobulina que promueven la fagocitosis.

Fagocitosis.

La fagocitos y la liberacin de enzimas por neutrfilos y macrfagos constituyen los principales beneficios derivados de la acumulacin de leucocitos en sitios inflamatorios. La fagocitosis implica tres etapas:

Reconocimiento y unin.- Los microorganismos pueden ser recubiertos con opsoninas, que favorecen la eficiencia de la fagocitosis por unin a los receptores de los leucocitos.

Interiorizacin por seudpodos cincrundantes (que implica la polimerizacin de activa) y encerramiento de partculas en el interior de un fagosoma intracelular.

La destruccin y degradacin de las partculas fagocitadas , es muy eficiente en los leucocitos activados y se efecta en gran medida por mecanismos dependientes del oxgeno. La fagocitosis estimula un estallido de consumo de oxgeno y la produccin de metabolitos del oxgeno reactivo.

Liberacin de productos leucocitarios y lesin tisular inducida por los leucocitos.Durante la activacin y la fagocitosis los leucocitos liberan productos no solamente al interior del fagolisosoma sino tambin potencialmente al espacio extracelular, donde puede causar lesin tisular. Estos productos incluyen: Enzimas lisosamales regurgitadas, durante la fagocitosis frustrada (grandes materiales indigeribles) fusin prematura de los Iisosomas con fagosomas en formacin, o cuando son daados los Iisosomas por el material ingerido (p. ej, cristales de urato). Metabolismos activos, derivados del oxgeno. Productos del metabolismo del cido araquidnico.

Terminacin de la respuesta inflamatoria agudaEn parte, la inflamacin declina porque los mediadores son producidos solamente en estallidos rpidos y tienen una vida media corta. Sin embargo, debido a su inherente capacidad pasa causar lesin tisular, la inflamacin debe ser estrecha y activamente regulada. A medida que se desarrolla te inflamacin, el proceso desencadena tambin seales de parada. Estas comprenden el cambio de produccin de metabolitos proinflamatorios de araquidonato a formas antiinflamatorias (descritas ms delante) y la produccin de citocinas antinflamatorias como el factor de transformacin del crecimiento B (TGF-B).

MEDIADORES QUMICOS DE LA INFLAMACIN Los fenmenos vasculares y celulares de la inflamacin estn mediados por numerosas molculas derivadas del plasma o de las clulas (e inducidos principalmente por productos microbianos.

La mayora de los mediadores actan unindose a receptores especficos, aunque algunos tienen tu actividad enzimtica directa (p. ej., proteasas) y otros median en el dao oxidativo (. Ej. Metabolitos del oxgeno).

Los mediadores pueden actuar con cascadas amplificadoras o reguladoras para estimular la liberacin de otros factores en fases posteriores.

Una vez generados, la mayora de los mediadores tienen una corta duracin, descomponindose rpidamente o siendo inactivados por enzimas o por inhibidores.

Existe un sistema que controla y equilibra la regulacin de la accin de los. mediadores porque la mayora de las mediadores tambin tienen efectos potencialmente perjudiciales

Factor de necrosis tumoral e interleucina

Son las atocinas principales que median la inflamacin; son producidas principalmente por los macrfagos activados. Sus acciones ms importantes en la inflamacin incluyen efectos sobre el endotelio, leucocitos e induccin de las reacciones sistmicas de fase aguda. La secrecin est estimulada por endotoxina, inmunocomplejos, toxinas, lesin fsica y una variedad de productos inflamatorios. El TNF y la II-I, inducen la activacin endotelial, que incluye la induccin de las molculas de adhesin endoteliales y mediadores qumicos (p.ej., otras citosinas (IL-6), quimiocinas (H-8), factores de crecimiento, cicosanoides (PGI, y PAF) y xido ctrico), enzimas asociadas con la remodelacin de la matriz y aumentos en la trombogenicidad endotelial.

Oxido ntricoMediador pleiotrpico de la inflamacin, el xido ntrico (NO) fue originalmente identificado como un factor endotelial que causaba dilatacin vascular al relajar el msculo liso, de aqu el nombre alternativo de factor relajante derivado del endotelio.

RESULTADOS DE LA INFLAMACIN AGUDALa inflamacin aguda se altera por la naturaleza e intensidad de la lesin, trejido afectado y grado de respuesta del paciente, el proceso tiene tres posibles desenlaces generales: Resolucin completa, con regeneracin de las clulas nativas y restablecimiento de la normalidad. La cicatrizacin por sustitucin por tejido conjuntivo (fibrosis) se produce despus de una destruccin sustancial de tejido, cuando la inflamacin se produce en tejidos que no se regeneran, o en el marco de una abundante exudacin de fibrina. En las infecciones piognicas, una intensa infiltracin de neutrfilos y una licuafaccin tisular pueden dar lugar a la formacin de abscesos; en ltimo trmino, stos quedan sustituidos por fibrosis. Progresin a la inflamacin crnica, delimitada en mayor detalle abajo.

PATRONES MORFOLGICOS DE LA INFLAMACIN AGUDAAunque todas las reacciones inflamatorias agudas se caracterizan por cambios vasculares e infiltracin leucocitaria, con frecuencia hay cambios morfolgicos distintivos que sugieren las posibles causas:

Inflamacin serosa:La inflamacin serosa se refleja por acumulacin de lquido tisular, e indica un modesto aumento de la permeabilidad vascular.

Inflamacin Fibrinosa:La inflamacin fibrinosa es un aumento ms usado de la permeabilidad vascular y los exudados contienen grandes cantidades de fibringeno.

Inflamacin supurativa o purulenta:Este patrn se caracteriza por la produccin de exudados purulentos (pus) que constan de leucocitos y de clulas necrticas.

Ulceras:Las lceras son erosiones locales de superficies epiteliales producidas por el esfacelamiento de tejido necrtico inflamado (p.ejem. lceras gstricas).