infecciones pulmonares y vih

VIRUS DE INMUNODEFICIENCIA HUMANA E INFECCIONES

PULMONARESDR. CARLOS GONZÁLEZ ANDRADE R3 NEUMOLOGÍA CENTRO

MEDICO NACIONAL DE OCCIDENTE

VALORACIÓN PREVIA 1. ¿Cuál es el agente patógeno responsable de la mayoría de neumonías en

pacientes con VIH?

2. ¿Qué es el Pneumocystis jjiroveci?

3. ¿Cuál es el principal factor de riesgo para el desarrollo de neumonía por pneumocystis en pacientes con VIH?

4. ¿Qué opciones de tratamiento para neumonía por pneumocystis conoce?

5. ¿Cuál es la indicaciones de corticoesteroides en neumonía por pneumocystis?

6. ¿Cuándo dar tratamiento profiláctico primario a pacientes con VIH?

RELEVANCIA • Hasta el 70% de los pacientes con infección por VIH cursan con

alguna infección del aparato respiratorio bajo durante su evolución.

• El paciente además de estar expuesto a los agentes infecciosos típicos (neumococo persiste como más común) se encuentran predispuestos a agentes atípicos:

a) Pneumocystis jirovecib) Micobacterias c) Hongos d) Virus (CMV)

Riesgo de infección y recuento de linfocitos T CD4 positivos en sangre periférica. LMP, leucoencefalopatía multifocal progresiva; SNC, sistema nervioso central.

• Hemocultivos aumentan rendimiento diagnostico, 30-50% vs 20% en inmunocompetentes.

• El cuadro clínico no es diferente del que presentan los pacientes seronegativos.

• La afectación multifocal se asocia con recuentos de linfocitos T CD4 positivos inferiores a 200 células/μL.

• La incidencia del derrame pleural no es superior a la apreciada en pacientes no inmunocomprometidos

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS JIROVECI

• “Hongo” levaduriforme.

• 1981 primeros casos reportados en adultos homosexuales jóvenes previamente sanos.

• 75% de los pacientes con VIH desarrollaran neumonía por Pneumocystis en su evolución. Prevalencia México 24%

• Principal factor de riesgo CD4 <200 cel/uL (<30 Tx ARV).


• PRESENTACION CLINICA:

• Triada: 1. Disnea 2. Tos no productiva (purulenta = sobreinfección)3. Fiebre de días a semanas de evolución

• Normalmente 3-8 semanas de evolución, formas fulminantes <10 días.

• Auscultación normal, rara vez estertores finos al final de la inspiración.


• IMAGNOLOGÍA:

• Radiografía de tórax: en estadios primarios puede ser normal.

• Progresión: infiltrado intersticial difuso, bilateral, parahiliar, que evoluciona a ocupación alveolar (consolidación) en patrón de “alas de mariposa”.

• 3-5 días consolidación franca con broncograma aéreo que ocupa totalidad de hemitórax.

• En estadios avanzados presencia de quistes pequeños y penalización.


• IMAGNOLOGÍA:

• Tomografía de tórax: la presencia de “vidrio esmerilado” en región parahiliar de predominio apical es el principal hallazgo por este método.

• Casos avanzados consolidación masiva con presencia de quistes aireados de predominio apical.

• Bronquiectasias, engrosamiento tabiques interlobulillares.

• Neumotórax relacionado a ruptura de quistes subpleurales.


• IMAGNOLOGÍA:

• Medicina nuclear: Escaneos con citrato de galio, tecnecio, inmunoglobulina, leucocitos marcados, pentaacetato de dietilentriamina son anormales en 90% de los casos.

• El scan con galio puede presentarse anormal semanas antes de que aparezcan manifestaciones en la RxTX.

• Scan con galio 67 sensibilidad 80-100%, especifidad 20-100%


• PRUEBAS DE LABORATORIO:

• Gasometría arterial: inicialmente hiperventilación, progresa a hipoxemia severa con A-a aumentado en 90% de casos.

• Pao2 <60 mmHg, una prueba de ejercicio negativa (sin desaturación) virtualmente descarta diagnóstico.

• Deshidrogenasa láctica (DHL): >300 mg en la mayoría de casos, no es especifica.


• Beta-D-Glucano sérico (1-3 beta-D-glucan): monómero polisacárido encontrado en la pared celular del PJ.

• Sensibilidad >90% para diagnostico, sensibilidad <80%.

• Falsos negativos: Hemodiálisis, reciente terapia con albumina o inmunoglobulina, otras neumonías fúngicas.


• Inducción de esputo: Detección en esputo espontaneo rara vez arroja diagnostico 30-75%.

• En esputo inducido aumenta el rendimiento pero se reporta rentabilidad variada.

• Broncoscopía: el rendimiento de la videobroncoscopía con LBA alcanza hasta 95% en pacientes con SIDA.

• El rendimiento diagnostico no disminuye después de 14 días de tratamiento.

• Las biopsias trasbronquiales no recomendadas (neumotórax y hemorragia).


• DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO: difícil de cultivar en vivo en

medios de cultivos, por lo tanto el diagnostico se realiza por visualización microscópica del organismo en esputo, lavado broncoalveolar o tejido pulmonar.

• Llenado alveolar por exudado vacuolado y espumoso.

• Hipertrofia de neumocitos tipo II.


• Tinciones: • Tinciones que identifican la pared de la forma quística:

a) Tinción de metenamina plata de Grocottb) Azul de toluidinac) Violeta de cresilo

• Tinciones que marcan el núcleo en fases de desarrollo:a) Tinción de Diff-Quikb) Tinción de Giemsac) Tinción de Wright


• Inmunoflurescencia:

• Ofrece mayor sensibilidad y especifidad para realizar el diagnostico.

• Pruebas moleculares (PCR):

• Papel incierto en el diagnostico ya que se ha encontrado negativa en pacientes sintomáticos con otros métodos confirmatorios y positiva en asintomáticos.


• SEVERIDAD DE ENFERMEDAD:

• Severa/moderada: pao2 <70 mmHg (<9.3 Kpa) aire ambiente

• Leve: pao2 >70 mmHg (>9.3 Kpa) aire ambiente

• Severa: Gradiente A-a >45 (6 kPa) mmHg• Moderada: Gradiente A-a 35-45 mmHg• Leve: Gradiente A-a <35 mmHg


• TRATAMIENTO:• El Trimetropim/Sulfametoxazol es el tratamiento de

primera línea en pacientes con neumonía por pneumocystis.

• Inhibe el metabolismo del acido fólico del pneumocystis.

• Dosis: • 20 mg/kg al día de trimetropim• 100 mg/kg día de sulfametoxazol

• Dividido en 2 a 4 tomas VO o IV.

• Duración de 21 días


• En neumonías moderadas a severas intravenoso 7-10 días y

posteriormente vía oral.

• Tasas de éxito en pacientes con VIH de esquema 70%-80%.

• Efectos adversos ocurren a los 6-14 días.

• 40% neutropenia y anemia. Fiebre 30%, rash 25%, alteración de función hepática 10%.


• Clindamicina/Primaquina: terapia utilizada como

primera línea en pacientes alérgicos a sulfas con neumonía moderada-severa o como terapia secundaria en fracaso con TMP/SMX.

• CLINDAMICINA: 450-600 mg 4 veces al día.• PRIMAQUINA: 15-30 mg 1 vez al día.

• 60% desarrollan rash y 25% diarrea (clindamicina). Metahemoglobinemia 40% en dosis de 30 mg de primaquina.


• Dapsona/Trimetropim: terapia eficaz en neumonías leves

a moderadas, no se ha visto buenos resultados en neumonía severa.

• DAPSONA: 100 mg via oral cada 24 horas • TRIMETROPIM: 20 mg/kg dia dividido en 2 a 4 dosis

• Rash, nausea, vomito, hiperkalemia leve (TMP) <50%. Metahemoglobinemia asintomática (dapsona).


• Atovacuona es una hidroxinaftoquinona que actúa contra Plasmodia.

• Interfiere inhibiendo el trasporte de electrones.

• ATOVACUONA: 750 mg 2 veces al día vía oral.

• Tiene menos efectividad que el tratamiento con TMP/SMX.

• Efectos adversos: rash, fiebre, nausea, vomito, constipación, alteración de PFH.


• Pentamidina parenteral. Actualmente solo usada en casos de neumonía severa.

• Mecanismo vs pneumocystis se desconoce.

• 3-4 mg/kg diarios vía intravenosa en infusión para 1 hora cada dosis.

• Casi igual de eficaz que TMP/SMX pero con mucha mayor toxicidad, casi 60% presentan efectos adversos: elevación de creatinina sérica, leucopenia, hipotensión, hipoglucemia (20%), pancreatitis, arritmias (TDP), hipomagnesemia, hipocalcemia.


• Caspofungina: casos reportes de beneficio como terapia solitaria

o combinada para pneumocystis, faltan estudios prospectivos.

• Corticoesteroides: se ha demostrado en neumonía moderada y severa disminución en SIRA (<50%) y mortalidad (35%).

• Criterios para inicio de esteroides: pao2 <70 mmHg (nivel de mar) o Gradiente A-a >35 mmHg.

• Régimen: Prednisolona 40 mg c/12 horas por 5 días, día 6-11 40 mg c/24 horas, dia 11-21 20 mg c/24 horas. En caso de Metilprednisolona 75% de esta dosis.


• PRONOSTICO: • Mortalidad por neumonía por pneumocystis jiroveci en pacientes con

infección por VIH 9.7%-11.6%.

• Factores de mal pronostico: a. Síndrome de insuficiencia respiratoria aguda.b. Edad avanzadac. Desconocimiento de infección por VIH d. Segundo episodio de neumonía por Pneumocystise. Leucocitosis f. Anemia (hg <12g)g. DHL sérica elevada


• ¿Cuándo iniciar tratamiento retroviral?

• No existe consenso en cuando iniciar ARTV pero la mayoría de estudios coinciden en iniciar tratamiento una vez que disminuya respuesta inflamatoria inicial del huésped: 4 a 7 días después del inicio del tratamiento antimicrobiano.


• PROFILAXIS:

• Profilaxis primaria (prevenir primer evento): CD4+ <200 cel/Ul, cociente de linfocitos <1:5 o <14%, VIH relacionado a síntomas constitucionales (fiebre de origen desconocido) por 2 semanas, candidiasis oral independientemente de cuenta de CD4+, pacientes con definición de SIDA (Sarcoma Kaposi).

• Profilaxis secundaria (prevenir recurrencia): posterior a primer cuadro de neumonía.


• PROFILAXIS:

• TMP/SMX 160/800 mg vía oral cada 24 horas es el tratamiento de elección tanto en profilaxis primaria como secundaria.

• Opciones: • Pentamidina incluida pentamidina nebulizada 300 mg 1 vez al mes.• Dapsona 100 mg cada 24 horas. • Dapsona/pirimetamina 50/75 mg una vez a la semana.• Leucorovin 25 mg cada 24 horas.• Atovacuona 750 mg cada 12 horas.

• Mantener por 6 meses posterior a inicio de ARTV y conteo CD4+ >200 cel/ul.

NEUMONÍA POR MICOBACTERIAS NO TUBERCULOSAS

• Mecanismo de contagio: inhalación e ingestión.

• Mayor riesgo en pacientes con VIH y CD4+ <50 cel/ul.

• El diagnostico de neumonía requiere al menos 2 cultivos de esputo inducidos positivos o 1 en lavado bronquial por broncoscopía para MNT.

• El complejo MAC (M. avium y M. intracellulare) es el agente patógeno más común


• El M. kansassi es el segundo agente patógeno más común en pacientes con VIH.

• Lo más frecuente es que se presenten como enfermedades diseminadas y no con afectación pulmonar únicamente.

• Fiebre, perdida de peso, sudoraciones nocturnas y anorexia son frecuentes en todos los tipos de MNT.

• MAC y M. genavense se relacionan frecuentemente con diarrea, adenopatías intrabdominales y esplenomegalia.


• RADIOLOGIA:

• Inmunocompetentes: En hombres predomina compromiso en lóbulos superiores, en mujeres ancianas mas frecuente en lóbulo medio y língula. Sin diferencia en VIH por edad y sexo.

• Bronquiectasias multifocales es el hallazgo más común en MAC con VIH.

• Opacidades parchadas bilaterales, lesiones cavitadas, derrame pleural y adenopatías mediastinales son frecuentes.


• TRATAMIENTO:• Azitromicina y Claritromicina esta recomendados para

profilaxis primaria de MAC en pacientes con VIH con CD4+ <50 cel/ul.

• El tratamiento usual para MAC es a base de: Claritromicina/Azitromicina + Etambutol + Rimfampicina/Rifabutina.

• M. Kansassi Isoniazida + Rimfampicina + Etambutol

NEUMONÍA POR HONGOS • Existen 3 clases principales de hongos en el paciente con VIH:

• Aspergillus ssp.• Criptococcus ssp.• Dimorfismo fúngico

• Aspergillus fumigatus es la especie mas común que causa infección en pacientes con VIH.

• El mayor factor de riesgo es el uso de corticoesteroides y una cuenta de CD4+ <200 cel/ul.

NEUMONÍA POR HONGOS

NEUMONÍA POR HONGOS • Criptococcus neoformans es un hongo el cual se encuentra

principalmente en las heces de aves.

• Inicialmente se manifiesta como un nódulo pulmonar que puede confundirse con TB.

• Mayor riesgo en pacientes con recuentos de CD4+ <50 cel/ul.

• Dimorfismos fúngicos: Histoplasma capsulatum, Blastomyces dermatitis, Coccidioides spp.

NEUMONÍA POR HONGOS • No existe una forma de presentación clínica, disnea, tos, fiebre, dolor

torácico.

• La forma mas común de aspergilosis en el paciente con VIH es la aspergilosis diseminada con neumonía severa. Aspergilomas y aspergilosis traqueobronquial son otras formas frecuentes.

• El criptococcus en pacientes con VIH generalmente se manifiesta con su forma diseminada y meningitis.

• El diagnostico se realiza con la observación directa de hifas en los tejidos. Galactomanano en suero o LBA apoyan el diagnostico.

NEUMONÍA POR HONGOS • RADIOLOGÍA:• Aspergillus: cavitaciones en lóbulos superiores, infiltrados

alvolares e intersticiales, bronquiectasias centrales.

• Criptococcus: opacidades intersticiales difusas y bilaterales, lesiones cavitadas, linfadenopatías, vidrio esmerilado.

• Histoplasmosis: patrón multinodular bilateral, adenopatías mediastinales.

NEUMONÍA POR HONGOS • TRATAMIENTO:• Itraconazol o Fluconazol se considera de elección para

profilaxis en zonas endémicas de coccidiodomicosis en pacientes con <250 cel/ul.

• Itraconazol terapia profiláctica en zonas endémicas de histoplasma en pacientes con <150 cel/ul.

• Agente de elección para aspergilosis invasiva = Voriconazol.

NEUMONÍA POR HONGOS • Caspofungina, micafungina y posaconazol son opciones de

terapéuticas para infecciones refractarias a tratamiento.

• El tratamiento se debe continuar hasta que halla estabilidad (remisión de síntomas, resolución o estabilización de Rx y conteo celular >200 cel/ul.

• El tratamiento de primera línea para Criptococosis diseminada es la anfotericina B desoxicolato + Flucitosina 2 semanas seguido de 8 semanas Fluconazol 400 mg/dia.

NEUMONÍA POR HONGOS

• Criptococosis pulmonar: Fluconazol 400 mg/dia 6 a 12 meses.

• Profilaxis secundaria: Fluconazol 200 mg/dia hasta CD4+ >100 cel/ul por 3-6 meses.

NEUMONÍA POR VIRUS • Virus como la influenza, parainfluenza, sincitial respiratorio,

adenovirus y metaneumovirus puedes causar neumonía.

• El citomegalovirus (CMV) y virus herpes simple (VHS) son entidades caracterisitcas del paciente inmunocomprometido.

• El riesgo en mayor en pacientes con recuentos de CD4+ <50 cel/ul.

• El CMV en VIH se presenta principalmente como retinitis, la neumonitos por CMV es muy rara.

NEUMONÍA POR VIRUS • Es frecuente la coinfección de pneumocystis jjiroveci y CMV.

• Los métodos diagnósticos (citología, cultivos y PCR) presentan mayor rendimiento en LBA que en suero.

• El diagnostico de certeza se realiza por medio de biopsia transbronquial o biopsia pulmonar.

• Las manifestaciones clínicas son similares a las del pneumocystis a excepción que en el CMV el derrame pleural es frecuente.

NEUMONÍA POR VIRUS • RADIOLOGÍA:

• Los infiltrados intersticiales difusos y bilaterales junto con patrón de vidrio esmerilados son los hallazgos más comunes.

• Micro y macronodulos.

• Consolidación pulmonar y patrón en “árbol en gemación”

• Derrame pleural 30-45%.

NEUMONÍA POR VIRUS

NEUMONÍA POR VIRUS • TRATAMIENTO.

• La presencia de CMV en el LBA no es indicación de iniciar terapia antivírica, esta se debe iniciar ante la sospecha de que CMV sea clínica y radiológicamente el agente mas probable y documentación de CMV en LBA y viremia.

• El Ganciclovir es la primera opción para el tratamiento: 5 mg/kg IV c/12 horas infusión en 1 hora x 14-21 días.

• Otras opciones son el Foscarnet y el Cidofovir.

NEUMONÍA POR VIRUS • El tratamiento se debe mantener hasta mejoría de síntomas,

mejoría de estudios de Rx y CD4+ >100 cel/ul.

• Se deben iniciar antiretrovirales lo antes posible.

• El tratamiento a base de ganciclovir e inmunoglobulina vs CMV ha reportado disminución de la mortalidad del 50% al 90%.

NEUMONÍA POR PARASITOS • Las neumonías por parásitos son raras en el paciente con VIH sin

embargo la infección por Toxoplasma gondii es más frecuentes que las producidas por MAC, CMV y VHS.

• Criptosporidia y microsporidia también se ha documentado en esta población.

• La forma más común en pacientes con VIH es la encefalitis.

• La sintomatología es inespecífica: tos, disnea, fiebre y dolor torácico.

NEUMONÍA POR PARASITOS • El diagnostico se realiza por medio de la identificación del

taquizoito del toxoplasma en el LBA.

• IMAGENOLOGIA: Los hallazgos mas comunes son patrón intersticial o reticular difuso bilateral, no se asocia a adenopatías hiliares o mediastinales.

• El tratamiento para la presentación pulmonar es la misma que para la cerebral: pirimetamina sulfadoxina.

NEUMONÍA POR PARASITOS • Pirimetamina/Clindamicina y Pirimetamina/atovacuona:

opciones para alérgicos a sulfas.

• El tratamiento es por 6 semanas y hasta que se confirme la mejoría clínica.

• La profilaxis secundaria esta recomendada hasta que el recuento de CD4+ >200 cel/ul por 6 meses.

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ATENCIÓN!!!

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