infecciones ginecologicas

INFECCIONES GINECOLOGICAS.

Lo Normal:

• Las secreciones vaginales normales:– Inodoras, claras, viscosas,

– pH acido <4.5, no contienen neutrofilos

– No fluyen durante el examen con especulo.

– Flora vaginal esta constituida por lactobacillus spp .

• Anatomicamente la cercania del ano a la uretra y vagina favorece la contaminacion fecal y urinaria.

Microbiota Normal:• Bacillos de Doderlein• Microbiota del tracto genital inferior femenino:– transitoria y residente

• Tambien se reportan dentro de la microbiota vaginal especies de bacteroides Staphylococcus epidermidis, especies de Corynebacterium , Peptostreptococcus y Eubacterium, así como otros géneros bacterianos: Atopobium vaginae, Megasphera, Leptotrichia y Mycoplasma

Proviene de fuentes exOgenas, como el ano o la uretra

Transitoria

Lactobacillus spp., con las especies prevalenteMicroorganismos que se consideran, en general, como una línea fundamental de defensa contra patógenos potenciales.

Residente:

Microbiota Normal:• Relacion Lactobacilos Hospedero

Hormonas Femeninas

Estimulan a los epitelios para la produccion de

glucogeno

El cual, metabolizado a nivel vaginal da

lugar a

Acido Lactico

* Mantener acido el pH en

el epitelio vaginal (<4.5).

• En resumen, se caracteriza por la produccion de• Acido lactico, • La disminucion del pH, • La produccion de H2O2, • Bacteriocinas, • La liberacion de bacteriofagos. • Funciones inmunes, lo cual potencia la capacidad

de estas celulas para reconocer y responder ante la presencia de patogenos potenciales.

Lo Anormal:

• Aumento en la cantidad de la secreción vaginal (flujo),

• Prurito, • Ardor, • Irritacion, • Disuria, • Dispareunia • Fetidez o mal olor vaginal;

secundario a la presencia de microorganismos patogenos,

• Gardnerella vaginalis y Estreptococo del grupo B,

Candida albicans,

• Vaginosis bacteriana– crecimiento excesivo de

organismos anaerobicos– perdida de lactobacilos,

perdiendo su acidez vaginal incrementandose el pH >4.5

CERVICOVAGINITIS INFECCIOSA

• Inflamacion de la mucosa vaginal, cuya causa

generalmente se debe a infecciones por hongos (candida), bacterias (Vaginosis) y protozoario por tricomonas vaginalis.

VAGINOSIS BACTERIANA:

• Condición caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos vaginales con otras bacterias.

• Microorganismos anaeróbicos, tales como Gardnerella vaginalis y Prevotella, Peptostre-ptococcus y Bacteroides spp.

• Prevalencia que oscila entre el 10 - 40%,

• Infección vaginal más frecuente

• Desequilibrio microbiano, no como una infección

VAGINOSIS BACTERIANA:

• Síndrome clínico polimicrobianos: Gardenella, prevotella y atopobium species,

• Resultado de remplazo de peróxido de hidrógeno normal que produce el lactobacilo,

• Generando crecimiento excesivo de organismos predominantemente,

• Perdiendo acidez vaginal con un Ph mayor de 4.5,

• No considerada como infección de transmisión sexual, ya que algunas mujeres sin vida sexual la presenta.

Vaginosis bacteriana: FACTORES DE RIESGO

• Mayor vulnerabilidad: – Actividad sexual frecuente, – Múltiples parejas sexuales, – Empleo de duchas y espermicidas. – Menstruación como una posible etapa de

inestabilidad de la microbiota habitual

Vaginosis bacteriana: CUADRO CLINICO

• La VB puede ser en un 50% asintomatica,

• Cuando hay manifestaciones se caracteriza por: • Descarga vaginal blanquecina o grisácea. • Consistencia lechosa

• Olor fetido, referido por las pacientes como “olor a

pescado”, • Sin dolor, comezón, picazón o irritación

• Habitualmente no se aprecian signos de inflamación y el cérvix se observa normal

Produccion de

aminasSe

volatilizan

cuando > el pH

Vaginosis bacteriana: CUADRO CLINICO

• La VB puede ser en un 50% asintomatica,

• Cuando hay manifestaciones se caracteriza por: • Descarga vaginal blancquecina o grisacea. • Consistencia lechosa• Olor fetido, referido por las pacientes como “olor

a pescado”, • Sin dolor, comezon, picazon o irritacion

• Habitualmente no se aprecian signos de inflamacion y el cervix se observa normal

Produccion de

aminasSe

volatilizan

cuando > el pH

Vaginosis bacteriana: COMPLICACIONES

• Incluyen... • Secrecion transvaginal continua, • Fetida, • Asociacion con infecciones de transmision sexual, • Aborto, • Infertilidad, • Parto prematuro, • Corioamnionitis, • Enfermedad inflamatoria pelvica • Infeccion de vias urinarias.

Vaginosis bacteriana: DIAGNOSTICO

• Criterio clínico (de Amsel) • Criterio basado en laboratorio (de Nugent).

Toma muestra de secrecion vaginal con

un hisopo esteriL

Amsel

• 1) Descarga transvaginal lechosa de color grisáceo o amarillento

• 2) pH vaginal de mas de 4.5

• 3) Prueba de aminas positiva

• 4) Presencia de grupos de células de descamación, llamadas células clave

Nugent

• Clasifica la microbiota vaginal en normal, intermedia y VB

• Se cuantifican los lactobacilos y otros dos morfotipos

Vaginosis bacteriana: DIAGNOSTICO

• El analisis microscopico = eleccion • Hasta el 50% de las mujeres con VB

puede ser asintomatico.

• Si la tinción de Gram no se encuentra disponible, el método de diagnostico al que se recurre con mayor frecuencia es el de los

criterios de Amsel.

CANDIDIASIS VAGINAL

CANDIDIASIS VAGINAL

• Infección vaginal por levaduras del género Candida, candidiasis vaginal o vaginitis candidasica es una infección de la vagina, causada mas comúnmente por el hongo Candida albicans

Candidiasis vaginal – Manifestaciones Clinicas• Inflamacion vulvovaginal • Fisuras, • Secrecion adherente a la mucosa, – blanquecino, con grumos (queso cottage)

• No fetidez • Eritema o enrojecimiento importante • Pruriginosa • Molestia al orinar

Candidiasis vaginal – DIAGNOSTICO

• Cuadro clinico

TRICOMONIASIS VAGINAL

Tricomoniasis vaginalInfección transmitida por el parasito

protozoario flagelado llamado Trichomonas vaginalis

Tricomoniasis vaginal

• Flujo anormal o leucorrea amarillenta abundante, espumosa, gaseosa

• Fetidez• Disuria

• Dolor pelvico• Vulvitis, vaginitis

considerada como Infeccion de transmision sexual

• Cuello uterino en fresa o con puntilleo rosado

• Investigar:– Historia sexual– FR para la infección

Tricomoniasis vaginal

CHLAMIDYA TRACHOMATIS

Chlamidya trachomatis

• Infección genital originada por una bacteria con afinidad por mucosa (uretra, endocervix, recto, faringe, y conjuntiva) con alta prevalencia de complicaciones como:– Embarazo ectópico, enfermedad pélvica inflamatoria e

infertilidad, en un gran numero de casos es asintomática en la pareja.

• Es considerada como Infeccion de transmision sexual.


• En un 50% son asintomaticas detectandose a

traves de tamizajes o revisiones ginecologicas, como un hallazgo• Disuria

• Dolor hipogastrio• Prurito• Escozor vaginal

durante coito• Leucorrea

amarillenta• Fetidez

• Ph >4.5

DIAGNOSTICO

Vaginosis Bacteriana

En caso de contar con el recurso..• Frotis de eudado

vaginal con tincion Gram

• Criterios de Hay• Normal

• Predominan los lactobacilos

Grado 1

• Intermedio• Hay flora mixta con algunos

lactobacilos presentes, pero tambien morfotipos Garnerella o Mobiluncus

Grado 2

• VB• Predominan Gardnerella o

Mobiluncus, se observan

pocos bacilos, o ausentes.

Grado 3

Candida

• Recomendable solicitar estudio microscopico ya sea frotis en fresco, gram o citologia de alta sospecha de candidiasis

Tricomona

• Deteccion en frotis convencional de Papanicolaou

• Microscopia (60% sensibilidad)

• Cultivo para trichomonas

• Pruebas de acido nucleico

Chlamydia trachomatis

• Pruebas de amplificacion de acidos nucleicos son especificas para el diagnostico

• Pruebas de radioinmunoanalisis

• Cultivo

TRATAMIENTO


• Descarga vaginal anormal, bajo riesgo de ITS, manifestaciones minimas.. Tratamiento empirico

• DAR TRATAMIENTO A MUJERES CUANDO:– Sean sintomáticas– Asintomáticas que serán programadas a procedimientos

qx.

– Tinidazol 2gr orales por 2 dosis

Clindamicina 300mg por 7 dias

Clindamicina local vaginal 100mg por 3 dias

METRONIDAZOL 2gr VO, 2 VECES AL DIA POR 5-7 DIAS.


• Paciente embarazada + VB..– Tratar medicamente e informar, que al no tratarla

riesgo de aborto, PP, RPM.

• Tratamiento alternativo (alergias)...

• Clindamicina crema vaginal al 2% 1 vez al dia por 7 dias• Clindamicina 300mg oral 2

veces al dia por 7 diaslactanci

a

Candidiasis Vaginal

• Uso de azoles por cualquier via de administracion esta justificado

• Miconazol crema 2%, una aplicacion (5 gr) en vulva y

vagina, durante 7 dias

• Fluconazol capsulas 150mg DU

• Itraconazol capsulas 200mg c 12hrs por 1 dia

* Contraindicados en el embarazo y lactancia. ** Los azoles topicos pueden causar irritacion vulvovaginal, misma que

debe considerarse si persisten los sintomas.


• 1ra línea...

• 2da alternativa...

• Azitromicina 1 gr VO en una sola dosis

•Doxiciclina 100mg VO 2 veces al dia por 7 dias

• Eritromicina base 500mg c/6hrs por 7 dias

• Levofloxacino 500mg VO 1 vez al dia por 7 dias

CRITERIOS DE REFEREJC9A DEL 1ER AL

2DO NIVEL• Se recomienda el envio al segundo nivel

de mujeres con vaginitis infecciosas en los siguientes casos:

– Portadoras de VIH – Sin respuesta al tratamiento – Mujeres con candidiasis vulvovaginal, con

especies diferentes de C. albicans que no responden al tratamiento

INFECCIONES PUERPERALES

ENDOMETRITIS

• Cuadro infeccioso bacteriano consecuencia de la infección postparto del tejido endometrial.

• Incidencia:– 1-3% parto vaginal

– 5-10% cesárea electiva

– 15-20% cesárea de urgencia

– 30-35% trabajo de parto prolongado

• Habitualmente ocurre a los 14 días postparto

ENDOMETRITIS

• Habitualmente polimicrobiano

(aerobios/anaerobios) causado por una

infección ascendente

• Puede llegar al endometrio provocando

endometritis, puede haber penetración en el

miometrio (metritis) y de allí externderse al tejido celular pélvico (celulitis pelvica o parametritis),

llegar a peritoneo

pelviano (pelviperitonitis) o diseminarse por todo el

peritoneo (peritonitis generalizada).

ENDOMETRITIS

• Diagnóstico es fundamentalmente clínico• Presencia de al menos 2 de los siguientes:

– Fiebre mayor a 38°C– Escalofrios– Dolor hipogastrico– Sensibilidad uterina o subinvolucion

uterina– Loquios abundantes, grises o

achocolatados purulentos o fetidos

• El momento de presentación más frecuente es al tercer o cuarto dia postparto

TRATAMIENTO

• Profilactico

• Criterio de ingreso hospitalario:

• Medico:• CEFTRIAXONA 1 g/ 12-24 h + METRONIDAZOL 500 mg/ 12 h

• Alergicas penicilina: • CLINDAMICINA 600 mg/8h + GENTAMICINA 240 mg/24h

(adaptar a 3-5 mg/Kg en caso de IMC extremos)

• Tras la suspensión de la pauta de tratamiento antibiótico endovenoso, completar 7-10 días de tratamiento

antibiOtico oral.• AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h vía oral

• CLINDAMICINA 300 mg/8h.

TRATAMIENTO

• Legrado Aspirativo:

• Ante signos ecográficos compatibles con retención de restos placentarios:– Endometrio heterogéno engrosado, evidencia de

vascularización en el estudio doppler o presencia de hormona beta HCG positiva).

Realizar el legrado espirativo tras un minimo de 6-12 horas de antibiotico endovenoso

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

• Cesarea o episiotomia:

• La infección de la pared abdominal a nivel de la herida quirúrgica complica aproximadamente el 5 % de los partos por cesárea.

INFECCION DE HERIDA QUIRURGICA

• Los microorganismos causantes de la infección pueden proceder de la propia flora cutánea (Staphylococcus aureus) o de la cavidad amniótica (flora aerobia y anaerobia como en la endometritis puerperal).

• Factores de riesgo:• Factores de riesgo maternos:

inmunodepresión, obesidad, anemia puerperal

• Caracteristicas de la herida quirurgica: limpieza y/o cuidado insuficiente, existencia previa de soluciones de continuidad o erosiones cutáneas; seromas / hematomas; drenajes.

TRATAMIENTO

• Realizar desbridamiento amplio, retirada de materiales de sutura.

• En casos seleccionados, con respuesta óptima al tratamiento antibiótico, es posible realizar nueva epifisiorrafia cuando desaparezcan los signos de infección local.

– Profilaxis antibiótica con CEFAZOLINA 2 g ev prequirúrgica

MASTITIS PUERPERAL

• Infección del parénquima mamario, especialmente relacionado con la lactancia materna.

• La fuente principal de microorganismos causales son la boca y faringe del recién nacido (estreptococos y anaerobios) y con menor frecuencia la piel (Staphylococcus aureus).

• El momento de presentación más habitual es a las 2 – 3 semanas del inicio de la lactancia

MASTITIS PUERPERAL

• Clínica,• Cultivo de secreciones

TRATAMIENTO• Tratamiento antibiotico ambulatorio:

• AMOXICILINA CLAVULÁNICO 875 mg/8 h 5-7 días vía oral. • CLINDAMICINA 300 mg/8h 5-7 días vía oral.

• Desbridamiento quirurgico. El 10 % de los cuadros de mastitis desarrollan un abceso. = drenaje completo de la colección purulenta.

• Por la coexistencia de celulitis prácticamente en la mayoría de pacientes se añadirá tratamiento antibiótico de amplio espectro tras drenaje quirúrgico con:

• AMOXICILINA CLAVULÁNICO ev 1 g/6 horas ev. • CLINDAMICINA 600 mg/8 horas ev.

SEPSIS PUERPERAL

• La CIE define a sepsis puerperal como: – Elevación de la temperatura corporal por arriba de los 38°C

que se mantiene por 24 hr o recurre, durante el periodo que comprende después de las primeras 24hrs y dentro de los primeros 10 días postparto.

• OMS:– Infección del tracto genital que ocurre desde el periodo

transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 días post-parto y la presencia de uno o más de los siguientes datos clínicos:

• Dolor pelvico• Flujo vaginal anormal• Flujo fetido transvaginal• Retardo en la involucion uterina.

CAUSAS

• Segunda causa directa de mortalidad materna y responsable de la mayoría de muertes del puerperio tardío.

• 1 de cada 20 mujeres embarazada contrae una infección durante el puerperio, la cual debe ser tratada rápidamente

• FR:– Nivel socioeconomico bajo– Desnutricion– Anemia– Enfermedades cronico degenerativas– Infecciones genito-urinarias– RPM prolongada– TDP prolongado– Multiples tactos vaginales (<5)

• Cesárea

DEFINICION

• Sepsis: SRIS a la infección

• Sepsis puerperal: – Infección del tracto genital que ocurre entre el período

transcurrido entre la rotura de membranas o el nacimiento y los 42 dias postparto de uno o más de los siguientes dato clínicos:

• Dolor pelvico• Flujo vaginal anormal• Flujo fetido transvaginal • Retardo en la involucion uterina• Fiebre.

DIAGNOSTICO

• El cuadro clínico dependerá del sitio en el que se encuentre la infección: endometrio, pelvis, pulmones, tracto urinario, herida, mamas…

• La presencia de SRIS asociada a un foco infeccioso documentado en el tracto genital o su sospecha, establecen el diagnóstico de sepsis puerperal caracterizada por:

• fiebre, dolor pelvico, secrecion vaginal y olor fetido.

DIAGNOSTICO

• Endometriris postparto:– Ocurre entre el 1 a 3% de los partos y es, aproximadamente,

10 veces más frecuente después de una cesárea. Incrementa el riesgo también, RPM prolongada, exámenes vaginales múltiples.

• Infeccion de la herida:– Ocurre entre un 2 y 16% de las mujeres que han tenido una

cesárea.Esto está en relación a factores como: TDP prolongado, número de exploraciones vaginalesFactores asociados: corioamnioitis, obesidad, tiempo quirúrgico prolongado.

• Tromboflebitis pelvica septica:– Causa poco frecuente de fiebre postparto, se presenta 1 caso

entre 2,000 partos.

SEPSIS GRAVE PUERPERAL

• Es la asociada con la disfunción orgánica, hipoperfusión o hipotensión.

– Fiebre y escalofrios– Dolor en flanco, disuria, aumento en frecuencia miccional– Eritema y drenaje de la incision quirurgica, en los casos

de infecciones de la herida postoperatoria o del sitio de la episiotomia

– Sintomas respiratorios como tos, dolor pleuritico o disnea.

– Dolor abdominal– Loquios fetidos– Congestion mamaria

DIAGNOSTICO

• Anamnesis y EF completa que evalúe la posible fuente de infección.

• SRIS documentada (leucocitosis >12,000, o leucopenia <4,000, o bandemia >10%)

• BH completa

• QS (como manifestación de falla orgánica puede presentarse hiperbilirrubinemia con valores de Bt >4mg/dL)

• PFH• EGO• TP y TPT (pueden presentar coagulopatía por alteración entre la vía

inflamatoria y de la coagulación, encontrándose prolongación del TTPa >60” trombocitopenia <1000,000 cél/mm3)

• USG

• Determinar el origen del proceso infeccioso, la etiologia, por lo que es necesario obtencion de cultivos del foco septico

TRATAMIENTO

• Se debe iniciar tan pronto se sospeche el diagnóstico

• Terapia antimicrobiana IV antes de los resultados

• Sepsis grave y choque septico: iniciar antibiotico IV en la 1ra hora de hacerse el diagnóstico con cobertura contra bacterias y hongos.

• Uso de monoterapia antimicrobiana de amplio espectro es efectiva como la combinación de betalactámicos y aminoglucósidos.

TRATAMIENTO

• Reanimacion de liquidos (sol. cristaloides, 1000ml o coloide 300-500ml en 30mins)

• Agentes vasopresores (alcanzar las mets de PAM para mejorar la perfisión tisular)

• En presencia de disfunción miocardica: iniciar terapia inotropica (dobutamina)

• Si en las primeras 6hrs de reanimación de choque séptico con líquidos bajos niveles de Hb y Hto se recomienda transfusion de CE

• Pacientes en choque séptico y pobre respuesta a la reanimación con líquidos IV y vasopresores: administrar esteroides a bajas dosis, periodos prolongados. (hidrocortisona IV dosis bajas 200-300mg/día)

GRACIAS

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