Infecciones recurrentes

Dr. Arnoldo Quezada Facultad de Medicina Universidad de Chile

Hospital Dr. Exequiel González Cortés

Mecanismos de defensa

• Barreras anatómicas

• Respuesta innata

- Células Natural Killer

- Complemento

- Fagocitos

• Respuesta adquirida

- Células especializadas (LB, LT)

- Células accesorias (CPA)

- Células efectoras

Barreras físicas, químicas y

microbiológicas

Mecánicas Células epiteliales

Flujo aéreo o fluido a través del epitelio

Movimiento ciliar

Químicas

Ácidos grasos (piel)

Enzimas: lisozima (saliva, lágrimas, sudor)

pepsina (intestino)

pH bajo en el estómago

Péptidos antimicrobianos, defensinas, criptidinas

Microbiológicas Flora comensal: compite por nutrientes y

receptores de adherencia

Producción de péptidos antimicrobianos

Antígeno

CPA

LT

colaborador

LT

citotóxico

Linfocito B

Inmuno

globulina

LT

supresor

LT de

memoria

1.Inducción

2.Proliferación

3. Efectora

4. Regulación

Desarrollo de la respuesta inmune

• RN nace con niveles de IgG de adulto (transplacentaria)

• Leche materna proporciona IgA local (mucosas) y células inmunes

• RN PT varias alteraciones inmunes, paso de IgG limitado

• RN BP fallas en fagocitosis

Desarrollo de la respuesta inmune • Hasta los 2 años: déficit en la inmunidad celular,

humoral, respuesta local y respuesta inadecuada a antígenos polisacáridos

• Deficiencias en la memoria inmunológica los primeros años de vida

• IgA secretora es baja en lactantes lo que explica las infecciones virales (compensa lactancia)

• IgA aumenta lentamente alcanzando valor adulto a los 7 a 8 años (algunos autores a los 15 años)

• IgM (gram negativos) valores normales al año e IgG a los 2 años

• Órganos linfoides (timo, amígdalas) proporcionalmente de mayor tamaño en lactantes

Infecciones recurrentes

• Infecciones por año: 6 a 10 hasta

aproximadamente 5 -7años

• Generalmente virales, mayor a menor

edad

• Concentradas en meses fríos

• En algunos estudios los niños alérgicos

pueden llegar a 12-14 IRAS por año

Anamnesis • Edad, género, prematurez, retraso en caída del

cordón

• Frecuencia, localización, severidad y complicaciones de infecciones

• Intervalo libre de síntomas

• Fármacos inductores de inmunosupresión

• Manifestaciones de enfermedad autoinmune o atopía

• Cirugías (amigdalectomía, esplenectomía, abscesos)

• Reacciones adversas a medicamentos, vacunas

• Antecedentes familiares: muerte precoz, atopía, enfermedades autoinmunes, neoplasias linforreticulares, drogadicción o factores de riesgo para SIDA

Examen físico

• Antropometría

• Lesiones de piel

• Dismorfias faciales

• Amígdalas, ganglios linfáticos

• Visceromegalia

• Malformaciones asociadas

(esqueléticas o cardíacas)

Categorías diagnósticas

• Niño probablemente sano

• Niño alérgico

• Niño con enfermedad crónica o inmunosuprimido

• Niño inmunodeficiente primario

PUNTAJE DE HOSKING

Factor Puntaje

A. Infecciones mayores: meningitis, septicemia, osteomielitis,

neumonías que requieren hospitalización, etc. 8

B. Infecciones menores en un periodo de 12 meses (por cada

episodio):

- Infección respiratoria alta con fiebre y que interfiera con actividad

(ausentismo escolar), rinitis 2

- Amigdalitis, faringitis, laringitis 2

- Otitis media aguda 3

- Bronquitis u otra IR aguda baja sin hospitalización 3

- Infección cutánea bacteriana superficial (impétigo) 4

- Absceso estafilocócico 6

- Diarrea acuosa persistente antes del año de edad 4

- Hipertermia de origen desconocido 2

- C. Familiar de enfermo con ID primaria que genéticamente puede

tener el mismo defecto 18

- Características clínicas no infecciosas de una IDP clásica 20

- Neumonía por P carinii (oportunista) no relacionada a fármacos 20

- Linfopenia menor de 1000 no relacionada con fármacos 20

DEBEN EVALUARSE LOS NIÑOS CON PUNTAJE IGUAL O SUPERIOR A 20

8 o mas infecciones óticas

en un año

2 o mas sinusitis severas en

un año

Antibióticos por mas de 2

meses con pobres

resultados

2 o mas neumonías en un

año

Retardo del crecimiento y

desarrollo

Abcesos de piel o profundos

Aftas persistentes en

mayores de un año

Necesidad de antibióticos

endovenosos para aliviar la

infección

2 o mas infecciones graves

(meningitis, osteomielitis,

sepsis)

Antecedentes familiares

Primary Immodeficiency Resource Center home page. Available at: http://www. info4pi.org.

Signos de alerta para ID primaria (dos o más)

Signos de alerta en inmunodeficiencia

primaria para Latinoamérica

Neumonías ≥ 2 al año

OMA ≥ 4 al año

Estomatitis recurrente o candidiasis por más de 2

meses

Abscesos recurrentes o ectima

Un episodio de infección severa (meningitis, sepsis,

osteoartritis)

Infecciones intestinales recurrentes

Alergia respiratoria

Enfermedad autoinmune o colagenovascular

Fenotipo clínico de inmunodeficiencia

Historia familiar de inmunodeficiencia

Factores que influyen en infecciones

recurrentes de los niños

• Exposición agentes infecciosos

– Salas cunas, jardín infantil y colegios,

hermanos

• Contaminación tabáquica intradomiciliaria

• Atopía o asma

• Factores anatómicos o defectos ciliares

• Cuerpos extraños

• Reflujo gastroesofagico

• Fibrosis quística

Condiciones que sugieren mayor estudio

en infecciones respiratorias recurrentes

• Acrónimo nemotécnico SPOR:

– Severa

– Persistente y sin respuesta esperada

– Oportunista (ej. Pneumocystis)

– Recurrente

• Infección respiratoria y extra pulmonar u otra

enfermedad

• Antecedentes familiares: muertes

inexplicadas, infecciones o enfermedades

multisistémicas

Neumonía recurrente

• Definición: 2 o más episodios de neumonía (clínica y radiológica) en un año o más de 3 neumonías en cualquier tiempo

• Incidencia oscila de un 10 % en Atención Primaria a un 25-30 % en Consulta de Neumología Pediátrica

• Gran serie con 2.952 niños ingresados por neumonía, sólo el 8 % presentaron una neumonía recurrente, llegándose al diagnóstico etiológico en el 92 % de los casos

Neumonía recurrente

• Por aspiración

• Por trastornos de la

ventilación

• Lesiones anatómicas

• Por alteraciones del

moco y función ciliar

• Por hipersensibilidad

• Por trastornos

cardiocirculatorios

• Inmunodeficiencias

• Complicaciones y

secuelas de infecciones

• Enfermedades

pulmonares

intersticiales

• Pulmón y

enfermedades

sistémicas

Inmunodeficiencias primarias como

causa de neumonía recurrente

• 208 niños con historia de NR durante 5 años

• 10 casos de IDP: 6 déficit IgA, 1 Agammaglobulinemia ligada al X, 1 ICV, 1 S. Wiscott-Aldrich, 1 S. Hiper IgM

• Promedio de neumonías 5 (rango de 2 a 12)

• Los pacientes con déficit de IgA tenían menos episodios de neumonía y menos hospitalizaciones que los pacientes con otros tipos de inmunodeficiencias

• Tenían mayor frecuencia de infecciones, principalmente respiratorias, mayor severidad y/o duración, mala respuesta al tratamiento, complicaciones severas o inesperadas y secuelas graves

Quezada A. et al. J Investig Allergol Clin Immunol. 2001;11(4):295-9

Def celular Def humoral Def fagocitosis Def complemento

Alteración desarrollo

pondoestatural Diarreas

persistentes Candidiasis

mucocutánea

Infecciones sinopulmonares

recurrentes, Diarreas

persistentes Sd malabsorción

Artritis Meningoencefalitis

por enterovirus

Dermatitis Impétigo Celulitis

Adenitis supuradas Periodontitis

Abcesos Osteomielitis

Infecciones recurrentes por

neisserias Infecciones

sinopulmonares recurrentes Vasculitis

Injerto vs huésped

Diseminación BCG

Polio post vaccinal

Autoinmunidad Tumores

linforreticulares Polio post vaccinal

Retardo caída cordón umbilical Mala cicatrización

Ausencia de pus en abcesos

Enfermedades reumáticas

angioedema hereditario

Staphylococcus Pseudomonas

Serratia klebsiella Candida, nocardia,

aspergillus

Bacterias intracelulares, Micobacterios,

CMV, EBV Varicela, P jiroveci Candida

Bacterias capsuladas Enterovirus

Giardias criptosporidium

Neisseria E. Coli

2 a 6 meses > 6 meses y adulto Precoz Cualquier edad

Inmunodeficiencias secundarias

• Desnutrición

– Déficit Vitamina A asociado a infecciones

respiratorias y gastrointestinales

– Déficit Zinc alteraciones celulares

• SIDA

• Secundarias a tratamientos inmunosupresores

• Secundarias a tratamientos anticonvulsivantes

• Enteropatías perdedoras de proteínas

INFECCIONES

RECURRENTES

En el mismo sitio

(respiratorias)

Causa asociada:

- SBO, asma

- RGE, Trast. deglución

- Cuerpo extraño

- Enf. Neuromuscular

- Fibrosis Quística

- Def. metabólicos o enzimáticos

- Enf. Intersticiales

- Tumores

Sospechar causa anatómica:

- Malformaciones

- Fístulas

- Defectos ciliares

Distintos sitios

Sospechar ID secundaria:

- Leucemia, linfoma, cáncer

- Inmunosupresores o corticoides

- Transplante de órganos

- I Renal crónica

- Diabetes

- S. Down

- SIDA

- Otros

Puntaje Hosking > 20

Al inmunólogo para estudio de IDP