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Infecciones de transmisión sexual9º Curso de Educación Médica en VIHDra Diana Molina MartínezMedicina InternaClínica Especializada Condesa

Epidemiología en nuestra región

Relación ITS/VIH

Abordaje de las principales infecciones de transmisión sexual

Conclusiones

Mas de 1 millón de ITS se adquieren diariamente

357 millones de nuevas ITS al año

Mas de 500 millones de personas tiene infección genital por Herpes Virus

Mas de 290 millones de mujeres tienen infección por VPH

HSV tipo 2 y sífilis puede incrementar el riesgo de adquirir VIH

Resistencia a antibióticos, el principal retoWHO. Fact sheet N°110 Updated December 2015

La parte de imagen con el identificador de relación rId2 no se encontró en el archivo.

Prevalencia global

Hombres 19 - 49 años

Clamidia 2.7% (95% uncertaintly interval (UI): (2.0-3.6%)Gonorrea 0.6% (0.4-0.9%)Tricomoniasis 0.6% (0.4-0.8%)Sífilis 0.5% (0.4-0.6%)

Mujeres 19 – 49 años

Clamidia 4.2% 3.7-4.7%)Gonorrea 0.8% (0.6-1.0%)Tricomoniasis 5.0%(4.0-6.4%)Sífilis 0.48% (0.3-0.7%)

Estimación global de la prevalencia de las cuatro infecciones de transmisión sexual mas frecuentes

Newman L, Rowley J, Vander Hoom S. Global estimates of the prevalence and hincidence of four curable sexually transmitted infections in 2012. PLoS ONE. 2015

Prevalencia estimada (95%UI) de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sífilis en mujeres de 15 a 49 años por región, datos basados en 2005 - 2015


Prevalencia estimada (95%UI) de clamidia, gonorrea, tricomoniasis y sífilis en hombres de 15 a 49 años por región, datos basados en 2005 - 2015


Enfermedad pélvica

inflamatoria

Embarazo ectópico Infertilidad

Dolor pélvico crónico

Complicaciones neuro y

cardiovascularesMuerte

neonatal

Parto pretérmino

Riesgo de VIH

Complicaciones asociadas a Infecciones de transmisión

sexual

Estrategias de prevención de infecciones de transmisión sexual

Uso de condón

Uso CORRECTO y CONSISTENTE de condónReduce 80% riesgo de adquirir VIH en parejas serodiscordantes

Uso de condón + tratamiento como prevenciónUso de condón + PrEP

Reduce el riesgo de otras ITS´s

Riesgo de adquirir VIH en parejas serodiscordantes por acto:

• HSH o heterosexuales que practican sexo anal receptivo, 1.38%riesgo por exposición

• Sexo anal insertivo, 0.11% riesgo• Sexo vaginal, mujer 0.08%; hombre0.04%

Koff A, Goldbert C, Ogbaugu O. Condomless sex and HIV transmission among serdifferent couples: current evidenceand recomendations. Annals of Medicine. April, 2017.

Uso de condón entre las personas de riesgo: adherencia y efectividad:

En parejas serodiscordantes, auto reporte de sexo sin condón, previo al inicio de la terapiaantirretroviral en la persona infectada17% de las parejas serodiscordantes

MSM(20%) no usaron condónMujeres heterosexuales (14%); hombres heterosexuales (10%)

Edad. HSH <25 años 45.6% reportaron no usar condón; 28.6% de 25 a 30 años; 30.3% mas de 30 años

Infección por VIH + otras infecciones de transmisión sexual.Estudio PARTNER, cerca del 20% de HSH y 6% de hombres y mujeres heterosexuales reportaron un ITS durante el periodo de estudio (mediana 1.3 años)

Koff A, Goldbert C, Ogbaugu O. Condomless sex and HIV transmission among serdifferent couples: current evidenceand recomendations. Annals of Medicine. April, 2017.

Pragna P, Borkowf C, Brooks J. AIDS 2014, 28:1509–1519

Riesgo de VIH y otras ITS en usuarios de drogas inyectables y drogas no inyectables

México.Prevalencia de VIH en usuarios de drogas NO inyectadas 3.7 - 4.0%

Frontera norte de México, 96% de los usuarios de drogas inyectadas tuvieron anticuerpos positivos HCV, 2.8% fue VIH positivo

Marín-Navarrete R,1 Magis-Rodríguez, C, Steffanie A. Salud Mental. 40;2017

Incidencia de infecciones de transmisión sexual antes y después de iniciar PrEP

La incidencia de 3 o mas ITS incrementó de 3.7 a 9.2 casos por 100 personas/año

AIDS Rev. 2018; 20: 70‐71

Gonorrea, clamidia y/o sífilis en 109 HSH VIH negativos, 12 meses antes y 12 meses después de comenzar TDF/FTC

Relación del VIH con otras infecciones de transmisión sexual

Prevalencia ITS/HIV 16.3%

Sífilis 9.5%, Gonorrea 9.5%, Clamidia 5% Tricomonas 18.8%

Pacientes con diagnóstico reciente de VIH 19.6%

VIH e ITS no ulcerativas

RNA del VIH puede ser 10 veces mayor en pacientes con uretritis (sin TARV).

Hombres infectados con N gonorrhoeae y C trachomatis, tiene mayor probabilidad de tener RNA del virus en semen

La presencia del RNA de VIH persiste incluyo después de haber recibido tratamiento para ITS

ITS no ulcerativas

N gonorrhoeae

Incrementa la actividad de la Células T en reposo (Receptor TLR-2)

Incrementa la susceptibilidad de las células dendríticas a la infección por VIH

T vaginalisLipopolisacaridos incrementan el proceso inflamatorio

Diseminación del VIH

Gonorrea y Clamidia

inflamación

ITS ulcerativasSinergia entre el VIH y

HSV tipo 2

Mas del 90% de los pacientes con VIH

también esta infectado de HSV-2

La duración de las lesiones por herpes es mayor. Se puede recuperar RNA de VIH de las lesiones

Herpes Virus tipo 2/VIH

Personas con actividad sexual de alto riesgo y evidencia serológica de infección por HSV,

tienen mayor riesgo de infección por VIH incluso sin lesiones activas

CD4+, CD8+ y Células dendríticas activadas

Expresión de CCR5

correceptor

Incremento de la carga viral para VIH en sangre

periférica (0.2 log)

Disminución de Linfocitos TCD4

Abordaje de las principales infecciones de transmisión sexual

Manejo sindrómico de las ITS

Descarga vaginalSecreción uretralÚlcera genitalDolor pélvicoTumefacción escrotalBubón inguinal

Síndromes anorrectalesÚlceras analesExudado anal

Síndromes asociados a ITS

Síndrome Síntomas Signos Agentes mas comunes

Cervicitis

Pérdida vaginal inusualPrurito vulvar y disuriaDispareunia

Descarga vaginal

Vaginitis• Tricomoniasis• CandidiasisCervicitis• Gonorrea• clamidia

FFlujo mucopurulento cervicalFriabilidad cervicalCervix en FresaFlujo vaginal

La infección por Chlamydia es asintomática en el 70%

Manejo sindrómicoSensibilidad 49.7%Especificidad 78.3%

Elección Alternativo

Azitromicina 1 gr VO DU + Ceftriaxona500mg IM DU

Doxiciclina 100mg VO c12 hr por siete días +Cefepime 400mg VO DU oEspectinomicina2gr IM DU

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

Cervicitis. Complicaciones Tratamiento a la pareja

Enfermedad pélvica inflamatoria, infertilidad, embarazo ectópico, dolor pélvico crónico

Parejas sexuales en los últimos 60 días.Azitromicina 1g via oral DU + cefepime 400mg via oral DU

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGÉNERO. OMS, 2011.


Secreción uretral

Exudado uretralDisuriaPoliaquiuria

Exudado uretral GonorreaClamidia

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGÉNERO. OMS, 2011. MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

Agentes mas frecuentesN gonorrhoeae, C trachomatis

Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealiticum y Trichomonas vaginalis


Azitromicina 1 gr VO DU + Ceftriaxona500mg IM DU

Doxiciclina 100mg VO c12 hr por siete días +Cefepime 400mg VO DU


Tratamiento de uretritis, cervicitis y proctitis por N gonorrhoeae:

Elección Ceftriaxona 250mg IM du + Azitromicina 1 g VO DU

Alternativo:Cefepime 400mg VO DU + Azitromicina 1 g VO DU

Tratamiento a la pareja (Heterosexuales)Contacto sexual dentro de los últimos 60 días de inicio de los síntomas o del diagnóstico de gonorrea. Tratamiento cefixima 400mg + azitromicina 1 g VO DU

No se recomienda la terapia expedita en parejas HSH

Expedited Partner Therapy: helping to reduce sexually transmitted infections. CDC. December 2016

Complicaciones

Epididimitis agudaSíndrome de Reiter (uretritis, conjuntivitis, artritis, lesiones cutáneas) C trachomatis



Úlceragenital

Lesión genital, úlcera

ÚlceraPene, escrotoVagina

Sífilis ChancroideHerpes genital

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIH Y OTRAS INFECCIONES DE TRANSMISIÓN SEXUAL ENTRE HOMBRES QUE TIENEN SEXO CON HOMBRES Y PERSONAS TRANSGÉNERO. OMS, 2011.

Agentes mas comunes:T pallidum, H ducreyi, C trachomatis, HVS Tipo 2 y 1

Herpes virus

Las úlceras se presentan después de la ruptura de vesículas, son circulares sobre un área de eritema con bordes y base difusos; ulceras pequeñas, múltiples, confluyen. Pueden o no ser dolorosas. Fiebre. Linfadenopatia inguinal

Sifils primaria

Úlcera única en forma de chancro redondo, firme e indoloro, bordes indurados y fondo limpio; con o sin linfadenopatia

Chancroide

Dos o más ulceras dolorosas necrosadas con eritema y edema local; linfadenopatiainguinal y abscesos (bubones)


Linfogranuloma venéreo

Uretritis o proctitis, con pápulas autolimitadasseguidas de linfadenopatía femoral y edema inguinal

Granuloma inguinal (Donovanosis)

Ulceras únicas o múltiples muy vascularizadas, no dolorosas, sangrantes, 50% región anal


Tratamiento sindromático de las infecciones ulcerativas

Herpes virus

Aciclovir 400mg VO TID por 7 a 10 días oAciclovir 200mg VO 5 veces al día por 7 a 10 días oValaciclovir o Famciclovir

Sífilis primaria Penicilina benzatínica 2 400 000UI IM DU

Chancroide

Azitromicina 1g VO DU oCeftriaxona 250mg IM DU oCiprofloxacino 500mg VO BID por 3 días oEritromicina 500mg VOTID por 7 días


Penicilina G benzatínica 2 400 000UI IM DU (T pallidum) + Azitromicina 1g VO DU (H ducreyi)


Linfogranuloma venéreo

Doxiclclina 100mg VO BID por 21 días

Eritromicina 500mg VO 4 veces al día por 21 días

Granuloma inguinal (Donovanosis)

Azitromicina 1g VO una vez por semana o 500mg diario por 3 semanas, hasta que las sesiones hayan curado

DoxiciclinaCiprofloxacinoEritromicinaTrimetroprim/sulfametoxazol



Tumoración escrotal

Dolor y tumefacción

Tumor escrotal, linfadenopatíainguinalAbsceso o fístula

GonorreaClamidia

Bubón inguinal

Linfadenopatíainguinal dolorosa Edema palpebral LGV

Chancroide


Síntomas Agentes Tratamiento de elección

Proctitis o proctocolitisDolor anal, tenesmo,descarga rectal

N gonorrhoeae, C trachomatis (incluídolinfogranuloma venéreo), T pallidum y HSV

Ceftriaxona 250mg IM DU +Doxiciclina 100mg VO BID por 7 días

SífilisTreponema pallidum

La incidencia de sífilis entre personas VIH positivos ha incrementado y afecta predominantemente a hombres que tienen sexo con hombres.la sífilis esta asocada con incremento de riesgo de adquirir VIH.

Las personas con sífilis (HSV 1 o 2) tienen mayor número de CD4+ que expresan CCR5 dentro de las úlceras genitales

Los pacientes con VIH con CD4+ <200 cél tienen mayor riesgo de falta de respuesta serológica a la sífilis.

Curr Opin HIV AIDS. 2009 July ; 4(4): 294–299.

Sífilis primaria Úlceras o chancro Sífilis secundaria Rash, lesiones

mucocutáneas y linfadenopatía

Sífilis terciaria Lesiones gomatosas, afectación cardiaca, tabes dorsal, paresiageneralizada

Sífilis latente AsintomáticoSífilis <1 año sífilis latente tempranaSífilis latente tardía o de duración desconocida

Pruebas No Treponémicas

VDRL RPR

Pruebas Treponémicas

FTA abs ELISA TTPA Prueba rápida

Cambio 4 veces los títulos=2 diluciones

Evolución de la sífilis no tratada

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

Estadío Tratamiento

Sífilis primaria

Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM DUSífilis secundaria

Latente temprana Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM DU

Latente tardía Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IMcada 7 días, por tres semanas

Sífilis terciaria con LCR normal

Penicilina benzatínica 2 400 000 UI IM cada 7 días, por tres semanas

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

Neurosífilis y sífilis ocularPenicilina G Cristalina 18 – 24 millones UI por día, administrando 3 – 4 millones UI intravenoso cada 4 horas o infusión continua, por 10 – 14 días

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Consideraciones en los pacientes con VIH

DiagnósticoTítulos serológicos mas altos de lo esperadoFluctuacionesFalsos negativosRetraso en la sero reactividad

Tratamiento sífilis primaria y secundariaMayor riesgo de complicaciones neurológicasMismo tratamiento que en pacientes sin VIH

Otras consideracionesAlteraciones en el LCR con CD4 <350 cél y/o RPR >1:32El examen de LCR no ha sido asociado con mejoría de los resultados en ausencia de signos y síntomas neurológicos.Examen neurológico minucioso

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

SeguimientoEvaluación a los 3, 6, 9, 12 y 24 meses después del tratamientoLCR y retratamiento deben considerarse en personas con test no treponémicoscuando no disminuyen los títulos 4 veces (2 diluciones) en 12 a 24 meses del tratamiento

LCR normal, penicilina benzatinica 2.4 millones de UI IM cada semana por tres semanas

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

SeguimientoEvaluación clínica y serológica 6, 12, 18 y 24 meses después de la terapia.LCR: desarrollo o persistencia de los síntomas, incremento de los títulos test no treponémicos.LCR: ausencia de respuesta 4 veces los títulos test no treponémicos después de 24 meses

Tratamiento sífilis latenteMismo esquema de elección que en pacientes sin infección por VIH

MMWR / June 5, 2015 / Vol. 64 / No. 3

Conclusiones

Las ITS siguen teniendo una prevalencia importante en nuestro medio

Existe una relación entre el VIH y otras ITS que es necesario considerar durante el abordaje clínico, diagnóstico y terapéutico

Es importante ofrecer un tratamiento oportuno y apegado a la evidencia clínica. Riesgo de resistencia.

“Cuando alguien desea la salud es preciso preguntarle primero si esta dispuesto a suprimir las causas de su enfermedad”

Hipócrates

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