inercia terapeutica_compilatorio

Hipertens riesgo vasc. 2012;29(Supl 1):1-3

1889-1837/$ - see front matter © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

www.elsevier.es/hipertension

HipertensiónISSN: 1889-1837

Cumplimiento e inercia terapéutica en la diabetes mellitus tipo 2

Coordinadores: Nieves Martell y Josep Franch

Órgano oficial de la Sociedad Española de Hipertensión-Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial

Volumen 29, Extraordinario 1, Julio 2012


y riesgo vascular

IntroducciónN. Martell y J. Franch

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares

J.R. Banegas

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspañaE. Márquez Contreras

Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes mellitus tipo 2M. de la Figuera

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria V. Gil

Inercia terapéutica. Causas y solucionesF. López-Simarro

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas

M. Mata Cases

El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en EspañaB. Benito Badorrey

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INTRODUCCIÓN

Inercia e incumplimiento a partes iguales

Nieves Martell Clarosa,* y Josep Franchb

aUnidad de Hipertensión, Hospital Clínico San Carlos, Madrid, EspañabEAP Raval Sud, Barcelona, España

Hay una afi rmación indiscutible: las personas que padecen una diabetes mellitus tienen una mayor morbimortalidad cardiovascular, con una esperanza de vida menor que la po-blación general. Repetidamente los estudios nos han ense-ñado que la diabetes es la principal causa de ceguera1, de enfermedad renal terminal2 y de amputaciones no traumá-ticas3 en el mundo occidental. Comparados con población no diabética, las personas con diabetes tienen entre 2 y 4 veces más posibilidades de desarrollar una cardiopatía is-quémica4 o un accidente vascular cerebral5 y hasta 35 veces una arteriopatía periférica6. Sin embargo, los estudios tam-bién nos han mostrado que el control metabólico de la en-fermedad y de sus factores de riesgo asociados se acompa-ña de un claro descenso de estas complicaciones7. Este hecho es especialmente cierto cuando se persigue el obje-tivo de control conjunto de todos los factores de riesgo re-duciéndose la mortalidad en más de un 50% y la enfermedad cardiovascular en aproximadamente un 40% como demostró el estudio de Steno8.

Las modifi caciones de los estilos de vida han demostrado su efi cacia en el control metabólico de la enfermedad9. Dis-ponemos de una extensa farmacopea muy potente, que nos permiten alcanzar, en la inmensa mayoría de los casos el objetivo deseado. En la actualidad, existen 8 familias dis-tintas de fármacos antihiperglucémicos, 8 familias más de antihipertensivos y de 6 familias de hipolipemiantes. Bien sea en monoterapia o en terapias combinadas (de gran uti-lidad en las personas con diabetes) estos fármacos son muy efi caces

Sin embargo, evaluaciones repetidas año tras año de-muestran que el control metabólico de los diabéticos no es

bueno. La pregunta parece evidente: ¿por qué no se alcan-zan los objetivos de control deseados si tenemos herra-mientas sufi cientes? La respuesta no es fácil, pero desde un plano teórico, probablemente hay 2 tipos de factores que son los responsables de esta falta de control.

Los primeros serían factores atribuidos al médico y al sis-tema sanitario. Dentro de este apartado sin duda hay que destacar la llamada «inercia clínica» que se defi ne como «el fracaso en la actuación a pesar de haber detectado el problema»10. La responsabilidad de este problema la po-dríamos repartir entre el profesional sanitario y el propio sistema sanitario11.

El profesional sanitario debe atender muchas patologías, no solo la diabetes, y frecuentemente la falta acuerdo en-tre las múltiples guías de práctica clínica en fi jar un único objetivo de control contribuye a confundirle sobre la nece-sidad del control metabólico. Por otro lado, en ocasiones, ya no se consigue alcanzar el objetivo de control al inicio de la terapia, bien sea por no utilizar correctamente las modi-fi caciones de los estilos de vida o los fármacos (frecuente-mente por no titular progresivamente la medicación hasta el objetivo) o bien por no identifi car y gestionar comorbili-dades como la depresión que difi cultan el acto terapéutico. Otro de los grandes problemas con los que tiene que enfren-tarse el profesional es la falta de tiempo en las consultas sobresaturadas y con pacientes que «secuestran» el en-cuentro clínico cambiando constantemente el motivo de su visita entre varias de sus patologías («vagabundos temáti-cos»).

El sistema sanitario frecuentemente tampoco ayuda a crear el entorno necesario para que el profesional ejerza efi cientemente su labor. En ocasiones, no se planifi can ade-cuadamente las visitas (que sobresaturan las consultas) no existen registros adecuados para un correcto seguimiento de la evolución, ni hay estímulos para un trabajo en equipo que facilitaría la consecución de los objetivos. Muy frecuen-

*Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected]

(N. Martell).

2 N. Martell Claros y J. Franch

temente, el médico no se siente respaldado por su sistema sanitario más preocupado por la contención del gasto eco-nómico que por la obtención de objetivos que han demos-trado mejorar la calidad de vida de las personas.

Debe conseguirse que los profesionales sanitarios practi-quen un cuidado sanitario proactivo indagando en aspectos importantes del control de la enfermedad y modifi cando conductas, más que simplemente ser reactivos a los moti-vos de una consulta determinada.

En el año pasado vieron la luz 3 trabajos realizados en población española destinados a estudiar la inercia clínica entre los profesionales que tratan a las personas con diabe-tes. Se trata de los estudios DIAMOND12, de López-Simarro13 y GEDAPS (este último pendiente de publicar) que serán analizados detenidamente a lo largo de esta monografía, pero que globalmente demuestran un importante retraso en la modifi cación de las conductas de los profesionales sanita-rios una vez se ha detectado el problema.

El segundo gran motivo por el que no se alcanzan los ob-jetivos tiene como responsable a la propia persona que pa-dece la enfermedad, aunque tal vez toda la responsabilidad no sea suya. Estamos hablando del «incumplimiento tera-péutico» que también será analizado en esta monografía.

Los motivos son diversos14. Frecuentemente, el paciente no es consciente de la gravedad de su situación, llegando incluso a negar la enfermedad (es frecuente oír en nuestras consultas: «diabético no, solo tengo un poco de azúcar») o a minimizar su importancia, como lo demuestra el estudio de Martell-Claros et al15 que se realizó con el objetivo de investigar la autopercepción de salud que tienen los pacien-tes diabéticos y encuentran que el 42,2% de ellos piensan que tienen buena o excelente salud, encontrando una muy mala correlación entre la salud percibida por el paciente y la salud cardiovascular medida aplicando una tabla de ries-go cardiovascular.

Otros aspectos son los que atañen a la medicación. La prescripción de pautas farmacológicas complejas con medi-camentos caros (sin valorar las posibilidades económicas del paciente) infl uye en el cumplimiento16. El miedo a los efectos secundarios de la medicación junto con los olvidos involuntarios se ha descrito como los 2 principales motivos por los que el paciente no se toma la medicación a las dosis prescritas.

Los pocos estudios realizados en España sobre este tema ofrecen resultados muy variables básicamente en función del tipo de tratamiento y de los sistemas de registro em-pleados para detectarlo. Disponemos de los datos del estu-dio CUMDIAB que investiga el cumplimiento con insulina a 2 años de 121 diabéticos, el porcentaje de cumplidores fue superior al 74%, al inicio y del 71% tras los 2 años; sin em-bargo, el control fi nal de las glucemias basales y la hemog-lobina glucosilada sólo alcanzaron el 22 y el 11%. Los resul-tados de este estudio ponen de manifi esto que la inercia terapéutica en estos pacientes puede ser la causa de más peso para no alcanzar el control17. En el estudio de López-Simarro13, que contempla de forma integral al paciente va-lorando control de diabetes (con antidiabéticos orales), de hipertensión arterial (HTA) y de colesterol, se observa que se alcanzó el objetivo para HbA1c en el 66,4%, el de presión arterial en el 43,2% y el de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad en el 40,5%, con un porcentaje de incum-

plimiento del 36,1, el 37,5% y el 32%, respectivamente, y la inercia terapéutica fue para el colesterol del 86,4%, para la HTA del 76,7% y para la hiperglucemia del 40,6%.

Se han realizado varios estudios que demuestran la efi ca-cia de las intervenciones para intentar evitar tanto la iner-cia clínica como el incumplimiento terapéutico. El envío de recordatorios de la medicación por mensajes telefónicos, enviar bimensualmente información escrita de la enferme-dad18 o dar la medicación en combinación fi ja cuando se necesita más de un fármaco para alcanzar el objetivo16 au-menta el cumplimiento y el control en los diabéticos.

Estos son unos temas de extraordinaria importancia para el médico que desde su consulta diaria intenta ayudar a la persona con diabetes para que pueda tener la misma cali-dad de vida que el resto de la población general. Por esto era necesario que este monográfi co saliera a la luz. Necesi-tábamos mostrar la realidad actual y concienciar al profe-sional sanitario de la importancia de estos problemas. Los autores de esta monografía no solo son expertos teóricos en el tema, sino que además son médicos asistenciales que en el día a día de sus consultas han adquirido una amplia experiencia real en estos temas y que además se han pre-ocupado de buscar soluciones. Soluciones que ahora nos ofrecen en sus artículos.

Confl icto de intereses

Los autores declaran no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía

1. American Diabetes Association. Retinopathy in diabetes (position statement). Diabetes Care. 2004;27 Suppl. 1:S84-7.

2. K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Chronic Kidney Disease: Evaluation, Classifi cation, and Stratifi cation. Kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis. 2002;39 Suppl. 2:SI-246.

3. Khan NA, Rahim SA, Anand SS. Does the clinical examination predict lower extremity peripheral arterial disease? JAMA. 2006;295:536-46.

4. Hurst RT, Lee RW. Increased incidence of coronary atherosclerosis in type 2 diabetes mellitus: mechanisms and management. Ann Intern Med. 2003;139:824-34.

5. Mooradian AD. Cardiovascular disease in type 2 diabetes mellitus: current management guidelines. Arch Intern Med. 2003;163:33-40.

6. Jude EB, Eleftheriadou I, Tentolouris N. Peripheral arterial disease in diabetes –a review. Diabet Med. 2010;27:4-14.

7. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63.

8. Gæde P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91.

9. Trento M, Passera P, Bajardi M, Tomalino M, Grassi G, Borgo E, et al. Lifestyle intervention by group care prevents deterioration of type II diabetes: a 4-year randomized controlled clinical trial. Diabetologia. 2002;45:1231-9.

10. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical Inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

11. Grant RW, Cagliero E, Dubey AK, Gildesgame C, Chueh HC, Barry MJ, et al. Clinical inertia in the management of type 2 diabetes metabolic risk factors. Diabet Med. 2004;21:150-5.

Inercia e incumplimiento a partes iguales. Introducción 3

12. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF, et al. Degree of control and delayed intensifi cation of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91:108-14.

13. López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. Med Clin (Barc). 2012;138:377-84.

14. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.

15. Martell-Claros N, Aranda P, González-Albarrán O, Dalfó-Baqué A, Domínguez-Sardiña M, De la Cruz JJ, et al. Perception of health and understanding of cardiovascular risk among patients with recently diagnosed diabetes and/or metabolic

syndrome. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. 2011. [Epub ahead of print].

16. Benford M, Milligan G, Pike J, Anderson P, Piercy J, Fermer S. Fixed-dose combination antidiabetic therapy: real-world factors associated with prescribing choices and relationship with patient satisfaction and compliance. Adv Ther. 2012;29:26-40.

17. Márquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guillén V, Casado Martínez JJ, Martín de Pablos JL, Ferraro García J, et al. Incumplimiento terapéutico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus 2. Aten Primaria. 2012;44:74-81.

18. Márquez Contreras E, Martel Claros N, Gil Guillén V, Martín De Pablos JL, De la Figuera Von Wichman M, Casado Martínez JJ, et al. [Non-pharmacological intervention as a strategy to improve antihypertensive treatment compliance]. Aten Primaria. 2009;41:501-10.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


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CUMPLIMIENTO E INERCIA TERAPÉUTICA EN LA DIABETES MELLITUS TIPO 2


José R. Banegas

Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública, Facultad de Medicina, Universidad Autónoma de Madrid, España

Correo electrónico: [email protected]

PALABRAS CLAVEFactores de riesgo cardiovascular;Diabetes;Obesidad;Hipertensión;Colesterol

ResumenEl control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hábitos de vida (consumo de tabaco, dieta e inactividad física) ilustra el reto de la salud pública en la prevención de la enfermedad cardiovascular (ECV). Los factores biológicos de riesgo, resultantes de hábitos de vida inadecuados (eg, exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo sufi ciente conducen a la hipertensión arterial, a la dislipemia, y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clínico en la prevención de la ECV. En los estudios o revisiones de estudios más recientes disponibles para el conjunto de España sobre factores de riesgo cardiovascular en adultos, algo más del 60% de los diabéticos es-taban controlados (HbA1c<7%), es decir casi la mitad de todos los diabéticos. Sólo el 20% de la población es exfumadora; y los médicos habían aconsejado dejar de fumar a 2/3 partes de los fumadores. Cerca del 60% de los españoles puede considerarse físicamente activo, y nuestra dieta actual corresponde a una “dieta mediterránea evolucionada” con un alto consumo de carne y otros productos ricos en grasa animal, y alimentos ricos en azúcares. El 39% de la población tiene sobrepeso, y el 23% obesidad (IMC ≥30 kg/m2). Finalmente, aproximadamente casi la mitad de los hipertensos y de los hipercolesterolé-micos están controlados. Por tanto, ambos retos, el comunitario y el clínico, son claros. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Control of diabetes mellitus type 2 and other cardiovascular risk factors: a challenge in the prevention of cardiovascular diseases

Abstract Lifestyle-based cardiovascular risk factor control (smoking, diet, sedentarism) highlights the public health challenge in cardiovascular disease (CVD) prevention. Biologic risk factors, a consequence of inadequate lifestyle (e.g., excess weight), keeping high for a

KEYWORDSCardiovascular risk factors;Diabetes;Obesity;Hypertension;Cholesterol

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares 5

Introducción

Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la primera causa de carga de enfermedad en España y en otros países desarrollados1.

El control de las ECV requiere tanto estrategias poblacio-nales o de masas, como intervenciones clínicas que priori-zan a los pacientes de alto riesgo2. Para implantar de forma racional y evaluar ambos tipos de intervenciones se necesi-ta disponer de información sobre la historia natural de la ECV en la población.

Este capítulo tiene como objetivo ilustrar esta informa-ción sobre el control de los principales factores de riesgo cardiovascular, principalmente procedente de los más re-cientes estudios poblacionales y clínicos disponibles que recogen datos en el conjunto de España. Estos estudios per-miten caracterizar la frecuencia y distribución de los prin-cipales componentes de la historia natural de la ECV (diabe-tes y otros importantes factores de riesgo cardiovascular), y serán comentados posteriormente.

El control de los factores de riesgo cardiovascular ligados a los hábitos de vida (consumo de tabaco, dieta y actividad física) ilustra el reto de la salud pública en la prevención de la ECV. Los factores biológicos de riesgo, resultantes de há-bitos de vida inadecuados (ej., el exceso de peso), cuando se mantienen elevados durante tiempo sufi ciente conducen a la hipertensión arterial, a la dislipemia, la glucemia alte-rada y la diabetes. El control de estos factores ilustra el llamado reto clínico en la prevención de la ECV. Este reto clínico exige el diagnóstico del factor de riesgo elevado, su conocimiento por los individuos afectos, el tratamiento adecuado (consejo sanitario sobre hábitos de vida, trata-miento farmacológico) y el propio control del factor, a me-nudo difícil de conseguir en la práctica. Los individuos con estos factores son personas relativamente sanas durante mucho tiempo; pero cuando son diagnosticados requieren cuidados y seguimiento clínicos, en muchos casos a lo largo de toda la vida, y se convierte en pacientes crónicos. El manejo de este tipo de pacientes es uno de los retos princi-pales de los sistemas sanitarios de las sociedades desarro-lladas.

Por último, si los factores biológicos de riesgo cardio-vascular se mantienen elevados durante tiempo sufi cien-te producen lesiones en los llamados “órganos diana”, y

más tarde conducen a enfermedades sintomáticas, en forma de eventos coronarios agudos, ictus, etc. Por últi-mo, en este capítulo se presenta información de varios indicadores de posición socioeconómica, que ponen de manifi esto desigualdades sociales en el riesgo cardiovas-cular y su control que deben ser objeto prioritario de in-tervención.

Diabetes mellitus

La prevalencia de diabetes, ajustada por edad y sexo, en el estudio poblacional Diabet.es, en el que participaron 5072 adultos en 100 centros de centros de salud de España en 2009-2011 fue 13,8%3, y casi el 30% de la población de estu-dio tenía algún trastorno hidrocarbonado. En este mismo estudio3, casi la mitad de los diabéticos desconocían que lo eran (6%). La prevalencia de diabetes y de anomalías en la regulación de la glucosa aumentaba con la edad, y era ma-yor en varones3.

Según las Encuestas Nacionales de Salud de España4-6, la prevalencia de diabetes mellitus conocida (es decir diag-nosticada y declarada por los individuos) es de alrededor de un 6% en adultos, y ha ido aumentando a lo largo de los úl-timos 15-20 años4-6. Este incremento puede ser debido a un aumento de la incidencia o del diagnóstico de la enferme-dad. En cualquier caso, parece claro que este incremento ha ido en paralelo al ascenso epidémico de la obesidad.

Según el estudio DARIOS, análisis agrupado con datos in-dividuales de 11 estudios realizado en casi 29.000 sujetos de 35-74 años en la primera década del siglo XXI7, el 16% de los varones y el 11% de las mujeres son diabéticos. De ellos, más de la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 66% de los varones y el 69% de las mujeres están tratados con fár-macos antidiabéticos. Finalmente, el 65% de los varones y el 63% de las mujeres diabéticas están adecuadamente con-trolados (HbA1c <7%)8.

Además, el estudio ERICE (Ecuación de Riesgo Cardiovas-cular en España), también proporciona datos de importan-tes variaciones en la prevalencia de diabetes entre regio-nes9.

El grado de conocimiento, tratamiento y control de la diabetes parece que ha mejorado sustancialmente respecto a los datos disponibles en las dos últimas décadas en varias regiones de España1.

suffi cient period lead to hypertension, dyslipidemia and diabetes. Control of these risk factors highlight the so-called clinical challenge in CVD prevention. In recent nationwide studies on cardiovascular risk factors in adults in Spain, about 60% of diabetic patients were controlled (HbA1c<7%), that is almost half of all diabetic individuals. Only 20% of individuals were exsmokers; and physicians had advised quitting smoking to two thirds of smokers. Approximately 60% of Spaniards were considered physically active, and our current diet corresponds to an “evolutionated mediterranean diet” with a high consumption of meat and other animal fat-rish products, and foods rich in sugars. About 39% of the population was overweight and 23% obese (BMI ≥30 kg/m2). Finally, near half of treated hypertensives or dyslipidemic individuals were controlled. Therefore, both challenges (community and clinical) are clear. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

6 J.R. Banegas

Otros factores de riesgo cardiovascular

Consumo de tabaco

El tabaquismo sigue siendo muy elevado en España. Según resultados de la Encuesta Europea de Salud en España en 20095, casi el 30% de la población de 16 y más años ha fuma-do a diario u ocasionalmente en el último año, lo que supo-ne un incremento de dos puntos respecto a los últimos da-tos disponibles. El 26,2% fuma a diario, el 3,7% es fumador ocasional, el 20,4% se declara exfumador y el 49,7% nunca ha fumado. Por sexo, el porcentaje de fumadores es del 31,2% en los hombres y del 21,3% en mujeres.

El consumo de tabaco es algo más frecuente en las perso-nas más jóvenes o de edad media. El abandono del tabaco es más frecuente en los hombres mayores y en las mujeres más jóvenes.

A pesar de la mejoría experimentada en España en los últimos años, todavía nos encontramos en cifras muy mejo-rables respecto a países que lideran la lucha internacional contra el tabaquismo1.

Los médicos han aconsejado dejar de fumar a práctica-mente dos terceras partes de los fumadores adultos, sobre todo a los mayores de 45 años. Datos locales denotan una clara mejoría respecto a años previos, en que la mitad de los fumadores decían que su médico les había aconsejado dejar de fumar1.

Actividad física

Según los resultados de la Encuesta Europea de Salud en España en 20095, el 59,4% de la población de 16 y más años realiza alguna actividad física intensa o moderada a la se-mana, el 28,6% desarrolla sólo alguna actividad ligera y el 12,1% declara no realizar ninguna actividad.

La práctica de algún ejercicio físico al menos moderado es similar en ambos sexos (60,4% en los hombres y 58,3 en las mujeres), aunque sí se mantienen diferencias por eda-des: el 78,7% de los hombres de 16 y 24 años desarrolla al-guna actividad al menos moderada frente al 61% de las mu-jeres. En cambio, en la franja de edad de 45 a 54 años las mujeres realizan más actividad física (65,1% frente al 57,7% de los hombres).

Sin embargo, el tiempo medio semanal dedicado a ver la televisión es de 14 horas, el que se pasa sentado ante el ordenador es 7 horas, y el que se dedica a otras actividades sedentarias (leer, escuchar música, tumbarse o dormir du-rante el día) es 8 horas10.

Dieta

Según la Encuesta Europea de Salud en España en 20095, respecto a los hábitos de alimentación, de cada 100 perso-nas de 16 y más años, 61,9 afi rman comer verduras y 70,6 frutas al menos una vez al día. Estos hábitos alimenticios se van consolidando a medida que aumenta la edad. Así, sólo cinco de cada 10 jóvenes de 16 a 24 años consumen fruta diariamente, aumentando a nueve de cada 10 en los mayo-res de 64 años. El consumo de verduras es algo inferior al de fruta, y sigue el mismo patrón de consumo por sexo y edad.

Nuestra dieta corresponde a una “dieta mediterránea evolucionada” mediante la incorporación en las últimas dé-cadas de un alto consumo de carne y otros productos ricos en grasa animal, así como alimentos ricos en azúcares.

Exceso de peso corporal

El exceso de peso es un problema de salud muy frecuente en España. Según la Encuesta Europea de Salud en España en 20095, el 16% de las personas de 18 y más años presentan obesidad (IMC ≥30 kg/m2) y el 37,6% sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2). Esta situación es más frecuente en el caso de los hombres (17,3% con obesidad y 45,5% con sobrepeso) que en el de las mujeres (14,7% y 29,8%), y aumenta con la edad para ambos sexos.

Con datos medidos, no ya auto-reportados como en la en-cuesta anteriormente citada, el 62% de la población tiene exceso de peso; en concreto, el 39,4% tiene sobrepeso (índi-ce de masa corporal [IMC] 25-29,9 kg/m2) y el 22,9% obesi-dad (IMC ≥30 kg/m2)11. La frecuencia de obesidad es mayor en hombres que en mujeres (excepto en las de 65 años y más), y aumenta con la edad. Cuando se considera específi -camente la circunferencia de la cintura, la frecuencia de obesidad abdominal (CC>102 cm en hombres y >88 cm en mujeres) es 31,7% en los hombres y 39% en las mujeres. Más de un tercio de los hombres con obesidad declara haber re-cibido consejo sanitario para perder peso y no seguirlo.

Por otro lado, el IMC medio en países de Europa occiden-tal en la actualidad es solo ligeramente inferior al medido en España12. En cambio, en Estados Unidos de América la prevalencia de obesidad (basada en peso y talla medidos) en adultos blancos fue 33,8%, muy superior a la nuestra conforme era de esperar13.

El 19,9% de los sujetos en sobrepeso y el 43% de los obe-sos dicen seguir el consejo de reducir el peso corporal que se les había prescrito10. El consejo prescrito es algo más seguido por las mujeres, sobre todo en edades medias y las más jóvenes. Es llamativo que más de un tercio de los hom-bres y mujeres obesos no referían cumplir este consejo a pesar de haber sido indicado por un profesional sanitario, y que a más del 50% de los sujetos con sobrepeso y al 21% de los obesos no se les ha prescrito perder peso.

Hipertensión arterial

Según el estudio DARIOS7, el 47% de los varones y el 39% de las mujeres son hipertensos. De ellos, casi dos tercios cono-cen que lo son. Entre estos, el 68% de los varones y el 73% de las mujeres están tratados con fármacos antihipertensi-vos. Finalmente, el 34% de los varones y el 42% de las muje-res hipertensas están adecuadamente controlados8.

El conocimiento y tratamiento de la hipertensión arterial aumentan con la edad; no así el control, probablemente por la mayor difi cultad de controlar la presión sistólica elevada, que es el componente principal de la hipertensión en las personas más mayores.

En cuanto al control óptimo de la hipertensión, parece que se ha producido cierta mejoría a lo largo del tiempo1. De hecho, el control en hipertensos tratados en un pool de estudios poblacionales realizados en España hace una déca-da estaba en torno al 25-30%. Este progreso ha ocurrido

Control de la diabetes mellitus tipo 2 y otros factores de riesgo cardiovascular: un desafío en la prevención de las enfermedades cardiovasculares 7

también en el grado de conocimiento y tratamiento de la hipertensión, y tanto en población general como en aten-ción primaria (46,3% de control en la actualidad)14.

Dislipemia

En el estudio DARIOS7, el 43% de los varones y el 40% de las mujeres son hipercolesterolémicos (colesterol total ≥250 mg/dl). De ellos, aproximadamente la mitad conocen que lo son. Entre estos, el 39% de los varones y el 42% de las mujeres están tratados con fármacos hipocolesterolemizan-tes. Finalmente, siguiendo criterios de niveles de LDL-c y riesgo coronario, el 46% de los varones y el 52% de las mu-jeres están adecuadamente controlados según criterios del programa PAPPS (actividades preventivas y promoción de la salud) español8.

Con independencia de que la indicación de tratamiento debe establecerse habitualmente según el riesgo cardiovas-cular total de la persona, y no por su cifra de colesterol, el porcentaje de sujetos tratados que controlan su colesterol es bajo.

Parece que las cifras de colesterolemia actuales son no-tablemente inferiores a las reportadas en estudios pretéri-tos1.

Desigualdades socioeconómicas en los principales factores de riesgo cardiovascular

En la población española persisten importantes desigualda-des socioeconómicas en la salud cardiovascular. En concre-to, existe un gradiente educativo inverso en algunos de los principales factores de riesgo. El porcentaje de hombres fumadores es más alto en los que tienen estudios primarios y secundarios que en los que tienen estudios universitarios; además, en las mujeres, la frecuencia de abandono del ta-baco es menor en las que tienen niveles educativos más bajos1. También se observa un aumento de la frecuencia de inactividad física, hipertensión arterial, obesidad general y abdominal, diabetes y síndrome metabólico al disminuir el nivel de estudios1.


El autor declara no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía

1. Villar Álvarez F, Banegas Banegas JR, Donado Campos JM, Rodríguez-Artalejo F. Las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en España. Hechos y cifras. Informe SEA 2007. Madrid: Sociedad Española de Arteriosclerosis, 2007. [http://

www.searteriosclerosis.com/web/contenidos/secciones/71/informe-sea-2007]. Acceso: 18 de febrero de 2011.

2. Rose G. Sick individuals and sick populations. Int J Epidemiol. 2001;30:427-32.

3. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

4. ENSE (Encuesta Nacional de Salud de España) 2006. http://www.msc.es/estadEstudios/estadisticas/encuestaNacional/encuesta2006.htm. Acceso: 11 de enero de 2011.

5. Encuesta Europea de Salud en España 2009. http://www.ine.es/jaxi/menu.do?type=pcaxis&path=%2Ft15/p420&fi le=inebase&L=0 . Acceso: 20 de febrero de 2012.

6. Sistema Nacional de Salud de España 2010 Ministerio de Sanidad y Política Social. Disponible en: http://www.msps.es/organizacion/sns/docs/sns2010/Principal.pdf. Accedido 27-2-2012.

7. Grau M, Elosua R, Cabrera de León A, Guembe MJ, Baena-Díez JM, Vega Alonso T, et al. Cardiovascular risk factors in Spain in the fi rst decade of the 21st Century, a pooled analysis with individual data from 11 population-based studies: the DARIOS study. Rev Esp Cardiol. 2011;64:295-304.

8. Baena-Díez JM, Félix FJ, Grau M, Cabrera de León A, Sanz H, Leal M, et al. Risk factor treatment and control in relation to coronary disease risk in the Spanish population of the DARIOS Study. Rev Esp Cardiol. 2011.64:766-73. Epub 2011 Jul 20. Spanish. Erratum in: Rev Esp Cardiol. 2012;65:110.

9. Gabriel R, Alonso M, Segura A, Tormo MJ, Artigao LM, Banegas JR, et al; ERICE Cooperative Group. Prevalence, geographic distribution and geographic variability of major cardiovascular risk factors in Spain. Pooled analysis of data from population-based epidemiological studies: the ERICE Study. Rev Esp Cardiol. 2008;61:1030-40.

10. Banegas JR, Graciani A, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Gutiérrez-Fisac JL, López-García E, et al. Estudio de Nutrición y Riesgo Cardiovascular en España (ENRICA). Madrid: Departamento de Medicina Preventiva y Salud Pública. Universidad Autónoma de Madrid, 2011.

11. Gutiérrez-Fisac JL, Guallar-Castillón P, León-Muñoz LM, Graciani A, Banegas JR, Rodríguez-Artalejo F. Prevalence of general and abdominal obesity in the adult population of Spain, 2008-2010: the ENRICA study. Obes Rev. 2012;13:388-92.

12. Finucane MM, Stevens GA, Cowan MJ, Danaei G, Lin JK, Paciorek CJ, et al; Global Burden of Metabolic Risk Factors of Chronic Diseases Collaborating Group (Body Mass Index). National, regional, and global trends in body-mass index since 1980: systematic analysis of health examination surveys and epidemiological studies with 960 country-years and 9·1 million participants. Lancet. 2011;377:557-67.

13. Flegal KM, Carroll MD, Ogden CL, Curtin LR. Prevalence and trends in obesity among US adults, 1999-2008. JAMA. 2010;303:235-41.

14. Llisterri Caro JL, Rodríguez Roca GC, Alonso Moreno FJ, Prieto Díaz MA, Banegas Banegas JR, Gonzalez-Segura Alsina D, et al; en representación del Grupo de Trabajo de Hipertensión Arterial de la Sociedad Española de Atención Primaria (Grupo HTA/SEMERGEN) y de los investigadores del Estudio PRESCAP 2010. Blood pressure control in hypertensive Spanish population attended in Primary Care setting. The PRESCAP 2010 study. Med Clin (Barc). 2012 Mar 19. [Epub ahead of print].










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41


El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España

Emilio Márquez Contreras

Medicina Familiar, Unidad de Gestión Clínica La Orden, Huelva, España, Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Española de HTA (SEH-LELHA)


PALABRAS CLAVEAtención primaria;Control:Cumplimiento terapéutico;Diabetes mellitus;Tratamiento farmacológico

ResumenEl incumplimiento del tratamiento farmacológico es considerada como una de las causas principales de la falta de control de la diabetes mellitus (DM). En España el incumpli-miento del tratamiento antidiabético oral (ADO) ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habiéndose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%, mientras que el incumplimiento con insulina se ha analizado en un único estudio, donde se ha observado un incumplimiento del 25,2%. En el ámbito internacional, la magnitud del incumplimiento en la DM con ADO ronda entre el 6,7 y el 55%. El incumplimiento del tratamiento se ha asociado a un mal control de las cifras de glucemia y hemoglobina glucosilada, incremento de los costes sanitarios, mayor hospitalización y a una mayor morbimortalidad.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Therapeutic nonadherence in diabetes mellitus type 2 in Spain

Abstract Therapeutic noncompliance is considered one of the main causes of the lack of control of diabetes mellitus (DM). In Spain, the oral antidiabetic (OAD) treatment noncompliance has been analyzed in several short-term studies, having been between 45% and 51.5%, while noncompliance with insulin was analyzed in a single study, where there has been a noncompliance of 25.2%. Internationally, the magnitude of noncompliance in DM with OAD is from 6.7 to 55%. Noncompliance was associated with poor control of blood glucose and glycosylated hemoglobin, increased health care costs, hospitalization, morbidity and mortality.© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

KEYWORDSPrimary Care; Control;Therapeutic compliance;Diabetes mellitus;Pharmacologic treatment

El incumplimiento en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 9

Defi nición de cumplimiento

La defi nición de cumplimiento terapéutico más asumida es aquella que la defi ne como «la medida en que el paciente asume las normas o consejos dados por el médico o personal sanitario, tanto desde el punto de vista de hábitos o estilo de vida recomendados como del propio tratamiento farma-cológico prescrito, expresándose con él el grado de coinci-dencia entre las orientaciones dadas por el profesional y la realización por parte del paciente, realizadas estas tras una decisión completamente razonada por éste», abandonándo-se las connotaciones de sumisión que este término implica-ba para el paciente1.

Cómo debe actuar el médico ante un posible incumplimiento

Los profesionales sanitarios son conscientes del escaso control de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2) en España. Estos deben tener en consideración al incumplimiento del tratamiento farmacológico como una de las causas más probable en el diagnóstico diferencial de una DM2 no con-trolada, si no es así difícilmente se podrá actuar contra él. La investigación del cumplimiento terapéutico farmacoló-gico en la práctica clínica, por parte de los médicos clíni-cos no es habitual. Actualmente, escasos médicos conocen si sus pacientes son cumplidores, en la toma de medica-mentos, porque ni siquiera interrogan a estos sobre su consumo.

Por ello, el médico debe pensar en el incumplimiento, pero además debe conocer las herramientas más útiles para su diagnóstico. Una vez diagnosticado el incumplimiento, debe conocer cuáles son los patrones de incumplimiento de sus pacientes y, posteriormente, averiguar sus causas. Siem-pre que podamos conocer las causas, será más fácil interve-nir sobre el incumplimiento2, como último paso para mejo-rarlo y conseguir nuestro objetivo fi nal que siempre será obtener el control de la diabetes3,4 y evitar su morbimorta-lidad asociada5.

Magnitud del incumplimiento

En la DM2, la bibliografía ofrece escasos estudios donde se haya estudiado el cumplimiento del tratamiento farmacoló-gico.

En España, el incumplimiento del tratamiento antidiabé-tico por vía oral ha sido analizado en varios estudios a corto plazo, habiéndose observado un incumplimiento entre el 45 y el 51,5%. De ellos, 3 estudios analizan los antidiabéticos orales (ADO) mediante recuento de comprimidos6,7,8, 2 me-diante el test de Morinsky-Green8,9 (TMG), uno mediante un programa informático de forma retrospectiva10, uno en pa-cientes hipertensos y diabéticos analiza el cumplimiento conjunto de ADO y antihipertensivos9 y un estudio mide el cumplimiento con insulina11.

Piñeiro et al6, en 1997, observaron un porcentaje de in-cumplidores del 51,5%. En el año 2001, García Navarro et al7, sobre una muestra de 84 pacientes y con medición me-diante recuento de comprimidos, observaron un incumpli-

miento con antidiabéticos del 45% en un seguimiento de 2 meses en atención primaria (AP) (fi gura 1).

De León et al, en las Islas Canarias, valoraron el cumpli-miento por el TMG en una muestra de diabéticos, observan-do que el porcentaje de incumplidores fue del 48% en los varones y del 28% en las mujeres9.

Gutiérrez et al8 en un estudio valoraron el cumplimiento terapéutico en una muestra de 100 pacientes diagnostica-dos de hipertensión y DM2, observando un porcentaje de cumplidores conjunto de antihipertensivos y antidiabéticos orales del 61% de los pacientes, midiendo el cumplimiento mediante recuento de comprimidos y del 49% cuando se medía el cumplimiento mediante el TMG.

López Simarro et al10 desarrollaron un estudio transversal con recogida de datos retrospectivos, realizado entre octu-bre de 2008 y febrero de 2010 utilizando una muestra de 320 pacientes diabéticos. En este estudio se midió el cum-plimiento mediante la prescripción electrónica. El progra-ma de gestión de la historia clínica electrónica, a través del historial farmacoterapéutico del paciente, permite conocer la cantidad de envases retirados de la ofi cina de farmacia durante el último año. El porcentaje de cumplimiento de cada fármaco se obtuvo del cociente entre el total de dosis retiradas de farmacia en el último año y el total de dosis indicada según historia clínica x 100. Se consideró incumpli-miento terapéutico cuando este porcentaje fue inferior al 80%. También se calculó el cumplimiento según las familias de fármacos (antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipe-miantes). El grado de incumplimiento terapéutico observa-do por fármacos según el sexo se muestra en la fi gura 2. El porcentaje de pacientes que retiraron de farmacia menos del 80,0% de las dosis prescritas de antidiabéticos, antihi-pertensivos e hipolipemiantes fue del 36,1, el 37,5 y el 32,0%, respectivamente. No se observaron diferencias esta-dísticamente signifi cativas en el cumplimiento terapéutico según el sexo, aunque sí según la edad. El incumplimiento detectado para fármacos antidiabéticos, antihipertensivos e hipolipemiantes fue de aproximadamente el 35,0%. En un metaanálisis que valora el cumplimiento de estas familias de fármacos en diabéticos, las cifras de incumplimiento en-contradas son: el 42,0% para los antidiabéticos, el 36,0% para los antihipertensivos y el 49,0% para los hipolipemian-tes3. Tal y como se observa en otros estudios12, López Sima-

35,3

55

9,8 PC < 80%

PC 80-110%

PC > 110%

Figura 1 Porcentaje de cumplidores según diferentes porcen-tajes de cumplimiento. Adaptado de García Navarro et al7.

10 E. Márquez Contreras

rro et al10 observaron que los pacientes de mayor edad pre-sentan mejor cumplimiento que los pacientes jóvenes.

Recientemente, Márquez Contreras et al11 fi nalizaron un estudio cuyo objetivo fue valorar el cumplimiento terapéu-tico con insulina, mediante recuento de insulina, en 103 pacientes con DM2 durante 2 años de seguimiento, siendo el primer estudio realizado en España que analiza el cumpli-miento del tratamiento con insulina. En este estudio se ha observado un porcentaje de incumplidores del tratamiento con insulina en la DM2 del 25,25%, observándose un descen-so signifi cativo a lo largo del seguimiento, siendo cumplido-res el 82,5% en los primeros 6 meses y el 71,8% en los últi-mos 6 meses. Se ha observado como una cuarta parte de los diabéticos dejan de administrarse más de un 20% de la insu-lina prescrita (fi gura 3).

La magnitud del incumplimiento en la diabetes con anti-diabéticos orales ronda entre el 6,7% y el 55% fuera de Es-paña. La revisión de Cramer13 sobre los diferentes estudios sobre cumplimiento realizados a nivel mundial, ofrece da-tos de la magnitud del cumplimiento con ADO orales en es-tudios retrospectivos en los que el cumplimiento oscila en-tre 36 y 93% en pacientes tratados en un rango de tiempo entre 6 y 24 meses; en prospectivos realizados con MEMS en los que el cumplimiento oscila entre el 67-85%, y con el uso de insulina en la DM en estudios retrospectivos en los que encuentra una adherencia de entre el 62-64%.

Algunos de los primeros estudios realizados con ADO son los de Mason (1995), Paes (1997), o Paes (1998), que obser-varon porcentajes de incumplidores del 47%, el 21% con una toma al día y el 62% con 3 tomas al día, y el 49,3%, respec-tivamente (tabla 1).

Rosen et al14 obtuvieron un porcentaje de cumplimien-to con metformina del 80% a los 4 meses de seguimiento

en el grupo de intervención frente al 60% en el grupo control.

En estudios retrospectivos, se obtienen datos de las pres-cripciones de amplias bases de datos ofi ciales, utilizando como método de medida del cumplimiento (tomar el trata-miento como se ha prescrito) o de persistencia del trata-miento (tiempo hasta la discontinuación de la terapia) o el índice medication possetion ratio (MPR), basado en las prescripciones obtenidas por un paciente de un medica-mento concreto durante un tiempo concreto y que por tan-to puede informarnos tanto del cumplimiento como de la persistencia.

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70

60

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40

30

20

10

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Varones

Mujeres

Figura 2 Incumplimiento terapéutico según sexo. ARA-II: antagonistas del receptor de la angiotensina de tipo II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de angiotensina. Adaptado de López-Simarro et al10.

82,577,7 73,8 71,8

0

20

40

60

80

100

Visita 2

Visita 3

Visita 4

Visita final

Visita 2 Visita 3 Visita 4 Visita final

(p < 0,05 entre inicio y final)

Figura 3 Porcentaje de cumplidores con insulina en la diabe-tes mellitus tipo 2, por visitas a lo largo de 2 años (6, 12, 18 y 24 meses). Adaptado de Márquez Contreras et al11.


Cramer, en una revisión sistemática3 de estudios retros-pectivos publicados en inglés con inclusión de 139 estu-dios, entre los que estudia cumplimiento y persistencia con antidiabéticos orales, hipotensores e hipolipemiantes, observó un MPR total (media de los tres fármacos) del 72% y un MPR superior al 80% en el 58% de los pacientes diabé-ticos y una persistencia en antidiabéticos orales al año del 62,3% (fi gura 4).

En EE. UU. se observó un MPR del 36 al 87%, dependiendo del antidiabético prescrito, siendo el MPR del 54% para la combinación de antidiabéticos orales con insulina y del 81% con insulina aislada15.

White et al16 en la DM2, en un análisis mediante monito-rización electrónica del cumplimiento (MEMS), observaron en este estudio un incumplimiento del 6,7%.

Respecto del estudio del cumplimiento con insulina, son escasos los estudios que lo analizan a nivel internacional. Los estudios publicados son retrospectivos y difíciles comparar-los entre ellos, por la diferente metodología utilizada.

Rajagopalan et al17 observaron un cumplimiento del 63 ± 24% en pacientes con uso de insulina a corto y largo plazo en diabéticos tipo 2.

Estudios retrospectivos más recientes observan un cum-plimiento medio del tratamiento del 70,6% con insulina4 y una persistencia (medida por MPR) del 58% con insulina glargina a lo largo de un año18 .

En una revisión sistemática que incluyó 70 estudios se observó que la combinación fi ja de antidiabéticos mejoraba el cumplimiento en un 10-13% respecto de la combinación libre. Se observó que el cambio de monoterapia a combina-ción fi ja disminuía el cumplimiento en el 1,5% y al pasar a combinación libre se reducía en un 10%19. Es decir, que el mayor número de fármacos se asocia a un mayor incumpli-miento del tratamiento con ADO.

Infl uencia del incumplimiento en el grado de control de la diabetes mellitus

En el estudio de García et al7 observaron al comparar los cumplidores con los incumplidores de ADO, como la gluce-mia fue respectivamente a los 6 meses de seguimiento de 147 mg/dl y 200,4 mg/dl, la hemoglobina glucosilada

(HBA1c) de 6,6 y 8, y el porcentaje de controlados del 82 y el 78% (p < 0,001), demostrándose la relación entre el in-cumplimiento y la falta de control de la DM2.

Se ha observado que el buen cumplimiento con ADO en el tratamiento de la DM disminuye las hospitalizaciones y la mortalidad global 20, y se asocia a una disminución de la in-cidencia de enfermedad cerebrovascular21.

Ho et al22 realizaron un estudio retrospectivo sobre una muestra de11,532 pacientes con DM2, en los que valoró el cumplimiento mediante los días cubiertos con ADO a través de las prescripciones realizadas a los pacientes. En el análi-sis multivariante de sus resultados observó que el incumpli-miento terapéutico con ADO se asociaba de forma signifi ca-tiva a un incremento del riesgo de hospitalización por todas las causas de hospitalización (odds ratio, 1,58; intervalo de confi anza [IC] del 95%, 1,38-1,81; p <0,001) y por todas las causas de mortalidad (odds ratio, 1,81; IC del 95%, 1,46-2,23; p < 0,001).

Asimismo, el cumplimiento con ADO se asocia a una re-ducción de los costes relacionados con los cuidados de salud del paciente diabético23,24. Hansen et al observaron que los costes fueron inferiores con metformina, respecto de sulfo-nilureas y pioglitazonas sin embargo, las reducciones aso-ciadas al buen cumplimiento de los ADO fueron superior con sulfonilureas y pioglitazonas, que con metformina25.

Tabla 1 Magnitud del incumplimiento a nivel internacional, en el tratamiento de la diabetes mellitus 2, con antidiabéticos orales

Estudio Número de pacientes Porcentaje de cumplidores (%)

Mason, 1995 (a) 47 53 (MEMS)

Paes, 1997 (b) 91 79% 1 toma al día; 38% 3 tomas al día

Paes, 1998 (c) 91 50,7 (MEMS)

Rozenfeld, 2008 (d) 249 65

Alayón, 2008 (e) 131 66

(a) Mason BJ et al. Diabetes Educ. 1995;21:52–57. (b) Paes et al. Diabetes Care 1997;20:1512-7. (c) Paes AH et al. Pharm World Sci 1998;20(2):73-7 (d) Rozenfeld Y et al. Am J Manag Care. 2008;14:71-5. (e) Alayón AN. Rev Salud Pública (Bogota). 2008;10(5):777-87.

42

58

PC < 85%

PC > 80%

Figura 4 Persistencia del tratamiento con antidiabéticos ora-les en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2. Adaptado de Cramer et al3.

12 E. Márquez Contreras

Lee15 observó que el buen cumplimiento con ADO se aso-ció a una reducción de los costes del 8,6 al 28,9% según los fármacos, por cada incremento del MPR en un 10%, las hos-pitalizaciones se redujeron entre un 4,1 y un 31%. El des-censo con el tiempo de la adhesión se tradujo en un incre-mento de los costes entre el 9 y el 23%.

Márquez Contreras et al11 valoraron en el estudio sobre el cumplimiento terapéutico con insulina las glucemias basa-les y HBA1c observando diferencias signifi cativas entre las

cifras iniciales y fi nales. El control de las glucemias basales y de la HBA1c al fi nal del estudio fue del 22,33 y el 11,65%, respectivamente, habiendo descendido de forma signifi ca-tiva con el transcurso del seguimiento. Este grado de con-trol es muy bajo, siendo en parte los responsables, el in-cumplimiento del paciente y por otra la inercia terapéutica observada en este estudio que fue muy alta. Se valoraron las cifras de glucemias basales y HBA1c comparándolas en-tre cumplidores e incumplidores, observándose diferencias

Tabla 2 Cifras medias de glucemias basales (mg/dl), hemoglobina glucosilada (HBA1c) (%) y porcentaje de diabéticos controlados según diferentes cifras de glucemias basales y HBA1c iniciales, al año y 2 años en cumplidores e incumplidores del tratamiento con insulina

Cumplidores N = 74 Incumplidores N = 29 Inicial-fi nal (p)

Glucemia inicial 171 ± 28 179 ± 30 NS

Glucemia 1 año 150 ± 22 201 ± 27 < 0,001

Glucemia 2 años 156 ± 28 214 ± 32 < 0,001

HBA1c inicial 7,7 ± 0,4 8,1 ± 0,5 NS

HBA1c 1 año 7,1 ± 0,4 8,9 ± 0,8 < 0,001

HBA1c 2 años 7,3 ± 0,5 9,2 ± 1,1 < 0,05

Glucemia < 126 mg/dl1 año 28,37%

IC 15,4-43,77%N = 21

13,79IC 0,29-29,64%

N = 4

NS< 0,05

2 años 27,02%IC 14,24-39,8%

N = 20

10,34%IC 0-24,33%

N = 3

< 0,05NS

HBA1c < 71 año 20,27%

IC 8,7-31,84%N = 15

6,89%IC 0-28,27

N = 2

NSNS

2 años 14,86%IC 4,63-25,09

N = 11

3,44%IC 0-25,28%

N = 1

NSNS

Resultados expresados en medias y desviación estándar (DE) o porcentajes con sus intervalos de confi anza al 95 % (IC).Adaptado de Márquez Contreras E et al11.

Tabla 3 Características demográfi cas y variables asociadas al tratamiento con insulina, de forma global, en cumplidores e incumplidores4

Global Adherencia <80% (n=737) Adherencia > 80% (n=362) p

Edad 61,5 (11.9) 60,7 (11,6) 63,4 (12,1) 0,0004

Varones 574 (52,2) 365 (49.5) 160 (44,2) n.s.

Mujeres 525 (47,8) 372 (50,5) 202 (55,8) n.s.

IMC (Kg/m2) 29,7 (5,9) 30,0 (5,8) 29,1 (6,0) 0,018

HbA1c (%) 8,5 (1,3) 8.7 (1.3) 8,1 (1,3) 0,0001

Edad al diagnostico de la diabetes 51,5 (11,9) 50,6 (11,8) 53,1 (12,0) 0,001

Duración de la diabetes 10,1 (7,4) 10,0 (7,2) 10,2 (7,8) n.s.

Dosis de insulina prescritas (UI/día) 58,0 (33,3) 66,4 (34,6) 40,8 (21,9) 0,0001

Dosis de insulina recogidas (UI/día) 53,6 (27,1) 51,6 (25,9) 57,7 (28,8) 0,0004

Tomado de Donnelly et al4.


signifi cativas entre ambos grupos con menores cifras al año y a los 2 años en los cumplidores (tabla 2). El porcentaje de control de glucemias básales y HBA1c fue superior en el grupo de cumplidores, sin diferencias signifi cativas, proba-blemente por el tamaño muestral. Con estos hallazgos se confi rma cómo el correcto cumplimiento se asocia a unos mejores resultados en el tratamiento de la DM2 (tabla 2).

De forma similar, en el ámbito internacional Donnelly et al4, sobre una muestra de 1.099 pacientes tratados con in-sulina, observaron una HBA1c del 8,7% en el grupo de in-cumplidores y del 8,1% en el grupo de cumplidores (p < 0,0001) (tabla 3).



Bibliografía

1. Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ. El incumplimiento farmacológico en las enfermedades cardiovasculares. Med Clin. 2001;116 Supl 2:54-6.

2. Márquez Contreras E, Casado Martínez JJ, Márquez Cabeza JJ. Estrategias para mejorar el cumplimiento. FMC. 2001;8:558-73.

3. Cramer JA, Benedict A, Muszbek N, Keskinaslan A, Khan ZM. The signifi cance of compliance and persistence in the treatment of diabetes, hypertension and dyslipidaemia: a review. Int J Clin Pract. 2008;62:76-87.

4. Donnelly LA, Morris AD, Evans JM, DARTS/MEMO collaboration. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM. 2007;100:345-50.

5. Brown JB, Nichol GA, Glauber HS, Bakst A. Ten-year follow-up of antidiabetic drug use, nonadherence, and mortality in a defi ned population with type-2 diabetes. Clin Ther. 1999;21:1045-57.

6. Piñeiro Chousa F, Gil Guillén VF, Donis Otero M, Orozco Beltrán D, Pastor López R, Merino Sánchez J. Validity of 6 indirect methods in the evaluation of compliance to drug treatment of non-insulin dependent diabetes mellitus. Rev Clin Esp. 1997;197:555-9.

7. García Navarro MD, Orozco Beltrán D, Gil Guillén V, Carratalá Munuera C, Terol Moltó C, Merino Sánchez J. Relación entre cumplimiento farmacológico y grado de control en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc). 2001;116 Supl 2:141-6.

8. Gutiérrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Sánchez-Martín I, Garaigordobil-Landazabal M. Cumplimiento terapéutico en pacientes con hipertensión arterial y diabetes mellitus. Rev Calid Asist. 2012;27:72-7.

9. De León A, Rodríguez JC, Coello SD, Pérez Mdel C, Díaz BB, Alamo CB, et al. Lifestyle and treatment adherence of type 2 diabetes mellitus people in the Canary Islands. Rev Esp Salud Publica. 2009;83:567-75.

10. López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. Med Clin (Barc) 2012;138:377-84.

11. Márquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guillén V, Casado Martínez JJ, Martín de Pablos JL, Ferraro García J, et al. Incumplimiento terapéutico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus 2. Aten Primaria. 2012;44:74-81.

12. Steiner JF, Ho PM, Beaty BL, Dickinson LM, Hanratty R, Zeng C, et al. Sociodemographic and clinical characteristics are not clinically useful predictors of refi ll adherence in patients with hypertension. Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2009; 2:451-7.

13. Cramer JA. A systematic review of adherence with medications for diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1218-24.

14. Rosen MI, Rigsby MO, Salahi JT, Ryan CE, Cramer JA, Inzucchi S. Electronic monitoring and counseling to improve medication adherence. Behav Res Ther. 2004;42:409-22.

15. Lee WC, Balu S, Cobden D, Joshi AV, Pashos CL. Prevalence and economic consequences of medication adherence in diabetes: a systematic literature review. Manag Care Interface. 2006;19:31-41.

16. White AJ, Kellar I, Prevost AT, Kinmonth AL, Sutton S, Canny M, et al. Adherence to hypoglycaemic medication among people with type 2 DM in primary care. Prim Care Diabetes. 2012;6(1):27-33

17. Rajagopalan R, Joyce A, Smith D, Ollendorf D, Murray FT: Medication compliance in type 2 diabetes patients: retrospective data analysis [abstract]. Value Health. 2003;6:328.

18. Fabunmi R, Nielsen LL, Quimbo R, Schroeder B, Misurski D, Wintle M, et al. Patient characteristics, drug adherence patterns, and hypoglycemia costs for patients with type 2 diabetes mellitus newly initiated on exenatide or insulin glargine. Curr Med Res Opin. 2009;25:777-86.

19. Hutchins V, Zhang B, Fleurence RL, Krishnarajah G, Graham J. A systematic review of adherence, treatment satisfaction and costs, in fi xed-dose combination regimens in type 2 diabetes. Curr Med Res Opin. 2011;27:1157-68.

20. Scherrer JF, Garfi eld LD, Lustman PJ, Hauptman PJ, Chrusciel T, Zeringue A, et al. Antidepressant drug compliance and diabetes: reduced risk of MI and mortality in depressed patients. Am J Med. 2011;124:318-24.

21. Park IS. Effect of medicine adherente on the ocurrente of cerebrovascular disorders in diabetes mellitus patients. Epidemiol Health. 2011;33:201-1001.

22. Ho PM, Rumsfeld JS, Masoudi FA, McClure DL, Plomondon ME, Steiner JF, et al. Effect of medication nonadherence on hospitalization and mortality among patients with diabetes mellitus. Arch Intern Med. 2006;166:1836-41.

23. Asche C, LaFleur J, Conner C. A review of diabetes treatment adherence and the association with clinical and economic outcomes. Clin Ther. 2011;33:74-109.

24. Hong JS, Kang HC. Relationship between oral antihyperglycemic medication adherence and hospitalization, mortality, and healthcare costs in adult ambulatory care patients with type 2 diabetes in South Korea. Med Care. 2011;49:378-84.

25. Hansen RA, Farley JF, Droege M, Maciejewski ML. A retrospective cohort study of economic outcomes and adherence to monotherapy with metformin, pioglitazone, or a sulfonylurea among patients with type 2 diabetes mellitus in the United States from 2003 to 2005. Clin Ther. 2010;32:1308-19.










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Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes tipo 2

Mariano de la Figuera

EAP Sardenya, Unidad Docente ACEBA, Barcelona, España


PALABRAS CLAVEDiabetes mellitus;Tratamiento;Cumplimiento;Métodos de medidaAtención primaria

ResumenLa Diabetes Mellitus tipo 2 es una patología que, en un elevado porcentaje de casos, precisa de un tratamiento farmacológico crónico. El cumplimiento del tratamiento por parte del paciente es fundamental para controlar esta patología y evitar o retardar las complicaciones asociadas. Existen diferentes métodos para evaluar el cumplimiento terapéutico, siendo los indirectos los más adecuados en la práctica clínica como ocurre con otras patologías como la hipertensión arterial. Si bien todos los métodos tienen sus limitaciones, los más útiles son el cumplimiento autocomunicado por parte del paciente y el recuento simple de comprimidos en la consulta. La utilización de los MEMS (Medicac-tion Event Monitoring System) permite conocer con mayor detalle el cumplimiento del paciente, pero tienen el inconveniente del efecto Hawthorne. En el caso de los pacientes tratados con insulina solo existe un estudio realizado en España que utilizó como método indirecto el cálculo de las unidades de insulina sobrantes, que resultó altamente fi able. © 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSDiabetes mellitus;Treatment;Adherence;Measurement methods;Primary care

Methods of measuring therapeutic adherence in diabetes mellitus type 2

Abstract A high percentage of patients with diabetes mellitus type 2 require chronic pharmacological treatment. Patient adherence to the prescribed treatment is essential to control this disease and avoid or delay its associated complications. Several methods are available to evaluate therapeutic adherence. As with other disorders such as hypertension, the most appropriate methods in clinical practice are indirect methods. Although all methods have their limitations, the most useful are self-reported adherence by the patient and simple counting of tablets in the consulting room. The use of the Medication Event Monitoring System allows patient adherence to be identifi ed in greater detail but also has the drawback of showing the Hawthorne effect. Only one study has been performed in Spain in insluin-treated patients. This study used the indirect method of calculating the remaining insulin units, which was highly reliable. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Métodos de medida del cumplimiento terapéutico en la diabetes tipo 2 15

Introducción

La medida del cumplimiento terapéutico en la práctica clí-nica, incluso en los ensayos clínicos, es inexacta ya que no existe ningún método infalible que garantice que el pacien-te esté tomando correctamente la medicación prescrita. Esto es válido tanto para patologías agudas como crónicas. Sin embargo, esta falta de precisión de los métodos de me-dida del cumplimiento no los invalida y, por tanto, el médi-co debe conocerlos y aplicarlos. No conviene olvidar que un paciente que no toma un fármaco bien indicado difícilmen-te se curará o controlará determinadas patologías cróni-cas.

La Hipertensión Arterial (HTA) ha sido, y todavía lo es, uno de los factores de riesgo cardiovascular mejor estudia-do en España desde la perspectiva del cumplimiento tera-péutico. El Grupo de Cumplimiento e Inercia de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial ha impulsado numerosos estudios para establecer la magnitud del problema así como ensayos clínicos para evaluar diferentes estrategias para mejorar el cumplimiento terapéutico en HTA.

La Diabetes tipo 2 (DM2) es una patología cuya prevalen-cia estimada en España se sitúa próxima al 14% en sujetos mayores de 18 años. Un reciente estudio realizado en Cata-luña muestra que el 78% de los diabéticos atendidos en Atención Primaria siguen tratamiento farmacológico cróni-co bien con antidiabéticos orales o con insulina, ésta en monoterapia o en combinación con fármacos orales1. Por otra parte, en este mismo estudio el grado de control de la DM2 (HbA1c <7%) es del 56%. Por tanto, igual que en el caso de la HTA, el cumplimiento terapéutico en la DM2 es crucial para tratar de alcanzar los objetivos terapéuticos estableci-dos en las diferentes guías.

El cumplimiento terapéutico en la DM2 no ha sido tan extensamente estudiado como en la HTA y, efectivamente, existen pocos trabajos en este sentido. Varias revisiones han puesto de manifi esto la magnitud del problema del cumplimiento terapéutico en la DM2, las posibles causas y el efecto de diferentes estrategias para evitar o mejorar el incumplimiento2,3. El incumplimiento del tratamiento de la DM2 es una de las principales causas de mal control de esta enfermedad y también se asocia con una mayor morbimor-talidad cardiovascular4,5.

La presente revisión confi rma que los métodos de medida del cumplimiento son, con la posible excepción de la insuli-na, los mismos en la DM2 que en la HTA.

Métodos de medida del cumplimiento en la DM2

Métodos directos

Estos métodos se basan en el análisis de las concentraciones en orina o en sangre del fármaco, de alguno de sus metabo-litos o de un marcador incorporado a ellos. Este tipo de metodología se consideran la más exacta, objetiva y fi able, pero tienen numerosas limitaciones, como su alta compleji-dad, su elevado coste y no estar exentos de dar falsos posi-tivos o negativos. Por todo ello, su uso no se ha extendido en la práctica clínica.

Métodos indirectos

Los métodos de medición indirectos evalúan el cumplimien-to terapéutico en base a la información facilitada por el paciente u otras estimaciones, como es el recuento de com-primidos. Los métodos indirectos son sencillos y baratos, por lo que son los más utilizados no solo en la práctica clí-nica, sino también en la investigación sobre el cumplimien-to y en los ensayos clínicos. En éstos últimos, cuando los pacientes incumplen con el tratamiento, en muchos casos por la aparición de efectos adversos relacionados con la medicación, suelen ser retirados del ensayo.

Los mayores inconvenientes de los métodos indirectos son: a) la falta de objetividad, y b) una baja sensibilidad, es decir que solo permiten identifi car a parte de los incumpli-dores. Por ello, estos métodos tienden a sobrestimar el cumplimiento terapéutico. Además, de manera especial en los ensayos clínicos, la introducción de determinados méto-dos para valorar el cumplimiento, como es el caso de los MEMS (Medication Event Monitoring System), puede deter-minar que el paciente, al sentirse más observado y contro-lado por el médico, cumpla mejor con el tratamiento que en las condiciones cotidianas. Esta situación se conoce como efecto Hawthorne y suele observarse mientras dure el estudio; por lo tanto es transitorio y no garantiza el cumpli-miento a largo plazo.

Automonitorización de la glicemia y cumplimientoEn la DM2, la automonitorización de la glicemia no puede considerarse como un método de medida del cumplimiento y las evidencias que la relacionan son escasas6. Además, sin entrar en consideraciones sobre la efi cacia de la automoni-torización de la glicemia en el control de la DM2, en los estudios que han analizado esta cuestión no se han realiza-do medidas fi ables del cumplimiento terapéutico7.

Métodos basados en el control de la enfermedadEn patologías crónicas, como es el caso de la DM2, las Guías de Práctica Clínica (GPC) establecen una serie de objetivos de control tanto de los parámetros del metabolismo hidro-carbonado como de los factores de riesgo cardiovascular asociados8. En este sentido, ante un paciente diabético con una HbA1c > 7% hay que plantearse, en primer lugar, si el paciente cumple correctamente con las medidas sobre esti-los de vida y con el tratamiento farmacológico. Por contra, si las cifras de HbA1c están bien controladas podemos supo-ner que el paciente cumple correctamente con el trata-miento. Las cifras de glicemia en ayunas, especialmente si están controladas, no son un buen indicador indirecto del cumplimiento, a diferencia de la HbA1c que nos señala el control de los últimos meses. Un paciente puede ser mal cumplidor habitual y, sin embargo, ante la proximidad de la visita de control de la DM2 cumplir correctamente con el tratamiento los días previos; en este caso las cifras de gli-cemia pueden estar bajo control, pero no así la HbA1c (ob-servación personal).

Métodos basados en el conocimiento sobre la enfermedadEste método se basa en la asunción de que un enfermo co-nocedor de su enfermedad (causas de la misma, conse-

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cuencias a largo plazo, tratamiento, etc.) es mejor cumpli-dor. Para ello se han diseñado una serie de cuestionarios con preguntas sencillas de respuesta abierta o cerrada. En el caso de la HTA, en España el test de Batalla es el más conocido, en el que los pacientes que responden correcta-mente son considerados como cumplidores. Las preguntas incluidas en el test de Batalla, adaptadas a la DM2, podrían ser las siguientes:

¿La DM2 es una enfermedad para toda la vida?¿La DM2 se puede controlar con dieta y medicación?Cite 2 ó más órganos que se vean afectados por la DM2

Asistencia a visitas programadasEn este apartado se considera incumplidor al paciente que no acude de manera reiterada a las visitas programadas que, con frecuencia, coincide con el abandono de la medi-cación (“incumplidor absoluto”).

Método basado en el juicio clínico del médicoSe basa en la experiencia práctica del profesional y en el conocimiento sobre los pacientes asignados a su consulta. Sin embargo, este método tiene una fi abilidad diagnóstica baja.

Métodos basados en la presencia de efectos colaterales del fármacoEl ejemplo más evidente, en el caso de la HTA es la bradicar-dia inducida por los beta bloqueadores. Sin embargo, en el caso de la DM2, son relativamente frecuentes las alteracio-nes gastrointestinales (habitualmente diarrea) provocadas por la metformina que, por otra parte, si son intolerables para el paciente pueden provocar el abandono del trata-miento. Las hipoglicemias no deben ser consideradas como un indicador de buen cumplimiento, sino de lo contario, de una intensifi cación excesiva del tratamiento indicada por el médico o fallos en la dieta por parte del paciente.

Técnica de la comprobación fi ngidaEs un método excepcional y poco habitual que consiste en indicar al paciente que se va a proceder a recoger una muestra de orina para valorar la presencia del fármaco y se le pregunta sobre qué resultado cabe esperar. Si la respues-ta del paciente es la negación a realizarse dicha prueba el paciente probablemente es un incumplidor.

Método del cumplimiento autocomunicadoEste método se basa en la información facilitada por el pro-pio paciente sobre el cumplimiento terapéutico. Se realiza mediante preguntas directas o cuestionarios estructurados que pueden relacionarse con los datos obtenidos de la his-toria clínica informatizada9.

El método del cumplimiento autocomunicado es barato, fácil y muy apropiado para ser llevado a cabo en el contex-to de cualquier consulta, ya sea especializada o de Atención Primaria. El valor predictivo positivo de este método para los pacientes que admiten el incumplimiento es muy alto, aunque tiende a sobrevalorar el cumplimiento, especial-mente cuando se induce al paciente a responder afi rmativa-mente. Por lo tanto, hay que evitar frases como: “¿Ud se toma siempre la medicación, verdad que sí?, ¿No se olvida de tomar las pastillas, verdad?”.

Cuando se interroga al paciente directamente sobre el cumplimiento del tratamiento hay que evitar generar en él sentimientos de culpa. Para ello se planteará la pregunta evitando emitir juicios e intentando transmitir que una po-sible respuesta de incumplimiento es socialmente acepta-ble. Con esta fi nalidad, Haynes y Sackett proponen la si-guiente pregunta: “La mayoría de los pacientes, por una u otra razón, tienen difi cultad en tomar todos los comprimi-dos, ¿ha tenido usted difi cultad en tomar sus comprimidos todos los días? En caso de respuesta afi rmativa se interroga sobre los comprimidos tomados en el último mes. Se consi-dera cumplidor a aquel sujeto cuyo porcentaje de cumpli-miento autocomunicado está entre el 80% y el 110%. Sin embargo, al menos en el caso de la HTA, la sensibilidad de este método es baja para detectar al verdadero incumpli-dor (37%) aunque muy específi ca (95%)10.

El método de Morisky-Green es otro método indirecto que consiste en realizar las siguientes preguntas que, adap-tadas a la DM2, podrían ser las siguientes: ¿Se olvida alguna vez de tomar los medicamentos para la diabetes? ¿Toma los medicamentos a las horas indicadas?¿Cuándo se encuentra mejor dejar de tomar la medicación?¿Si alguna vez le sien-tan mal los medicamentos los deja de tomar? El paciente cumplidor responde correctamente las 4 preguntas y una sola respuesta incorrecta califi ca al paciente como incum-plidor.

Un reciente estudio realizado en España llevó a cabo un análisis del cumplimiento en pacientes hipertensos con DM2 mediante el test de Batalla, el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Un 50% de los pacientes eran cumplidores y se observó una mayor relación entre el Morisky-Green y el recuento de comprimidos. Además, el cumplimiento te-rapéutico aumentaba conforme los pacientes tenían un me-jor conocimiento de la enfermedad y cuando el número de comprimidos prescritos era más bajo11.

Métodos basados en el recuento de comprimidos1) Recuento a través de los monitores electrónicos de con-trol de la medicación, también conocidos como MEMS (Mo-nitor Events Medication Systems; AARDEX Ltd Switzerland). El método consiste en introducir la medicación en un enva-se cuyo tapón lleva acoplado un sistema electrónico que registra información cada vez que se produce la apertura del envase y que posteriormente es leído a través de un programa informático. Los MEMS permiten estudiar el por-centaje total de tomas que realiza el paciente durante el seguimiento, el porcentaje de dosis que ha tomado, el de días correctos en los que ha tomado la medicación, el por-centaje de tomas que ha realizado en el horario prescrito, los diferentes patrones de cumplimiento o la cobertura te-rapéutica10. Los MEMS han sido utilizados en numerosos es-tudios relacionados con el cumplimiento terapéutico en la HTA12-14 y también en ensayos clínicos con hipoglicemiantes orales15-19.

Sin embargo, los MEMS tiene ciertas limitaciones: a) pro-blemas técnicos de los registros; b) coste relativamente elevado; c) la apertura del envase no es una garantía de la toma de la medicación y d) que es difícil cuantifi car el nivel de cumplimiento que se obtiene en condiciones normales por el mencionado efecto Hawthorne producido por MEMS. A pesar de ello, este método y el recuento de comprimidos


son los dos que mejores indicadores de validez tienen y se suelen tomar como patrón de referencia (o gold standard) para calcular los indicadores de validez del resto de los in-directos

2) Recuento simple de comprimidos. Este método está validado, es sencillo, objetivo y es el más utilizado en ensa-

yos clínicos. Se basa en el recuento del número de compri-midos que quedan en el envase, considerando los prescritos y el tiempo transcurrido entre la prescripción y el recuento. De esta manera se puede establecer el porcentaje de com-primidos supuestamente consumidos. Como es natural su uso se centra en las formas farmacéuticas orales en compri-

Paciente diabético mal controlado

Cumplimiento autocomunicadode Haynes y Sackett

No

Sí

Cumplidor

Juicio clínicoAsistencia a citas

Dudas sobre cumplimiento

Sí

No

Test de Morinsky-Green

NoDudas sobre cumplimiento

No cumplidor Recuento de comprimidos Cumplidor

Sí

Figura 1 Detección del incum-plimiento terapéutico

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midos o cápsulas. Adolece de cierta inexactitud y puede sobrestimar el cumplimiento; los comprimidos ausentes en el envase o blister no es una garantía de su consumo. Hay pacientes que, de manera intencionada, eliminan las unida-des sin haberlas ingerido. Para evitar este sesgo, una posi-ble estrategia, aunque poco operativa en práctica clínica, es realizar el recuento en visitas por sorpresa en el domici-lio del paciente. Otras limitaciones son: a) su repetición facilita que el paciente sospeche que está siendo controla-do; b) familiares que comparten envases, c) envases no aportados al control por olvido o extravío.

Métodos basados en aplicaciones informáticasLa receta electrónica, cada vez más implantada en España, permite la prescripción de los medicamentos necesarios du-rante un tiempo máximo de un año. El paciente puede acu-dir directamente a la farmacia con su tarjeta sanitaria y retirar la medicación de manera periódica. Por lo general, el sistema informático en la consulta permite saber con cer-teza si el paciente ha adquirido la medicación. Ahora bien, como ocurre con todos los métodos indirectos, esto no ga-rantiza que el paciente tome la medicación, aunque sí per-mite conocer a los incumplidores que no acuden a la farma-cia.

Por otra parte, estos sistemas, junto con las bases de datos sobre dispensación de fármacos, han permitido dife-renciar los conceptos de adherencia o cumplimiento (sinó-nimos) de la persistencia, más relacionada con la continui-dad del uso de un fármaco y que se expresa por el porcentaje de pacientes que siguen con el mismo trata-miento por unidad de tiempo.

Métodos utilizados en pacientes tratados con insulinaEn un extenso estudio realizado en Cataluña, el 23,4% de los diabéticos estaban tratados con insulina, bien en mono-terapia (10%) o en combinación con hipoglicemiantes orales (13,4%)1. Sin embargo, las publicaciones internacionales que han analizado el cumplimiento terapéutico en pacien-tes insulino-dependientes son escasas20-23. En uno de estos estudios un grupo de autores franceses propusieron un mé-todo para evaluar el cumplimiento del tratamiento con in-sulina en pacientes con DM tipo 1 a través del cálculo de las unidades administradas y las recomendadas23. En base a esta información los pacientes fueron clasifi cados en: acuerdo absoluto (AA) cuando las dosis coincidían; acuerdo relativo (AR), cuando había una ligera diferencia; desacuer-do extremo (DE) cuando las dosis eran opuestas, y también se estableció el concepto de sobretratamiento e infratra-miento.

En España, el único estudio publicado hasta la fecha de esta revisión ha sido realizado por el Grupo de Trabajo so-bre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad Española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha con-tra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA)24. Se utilizó como método para valorar el cumplimiento, el recuento de unida-des de insulina, de forma similar al recuento de comprimi-dos, asumiendo que la insulina que falta ha sido la inyecta-da. Disponiendo de una regla milimétrica se medía hasta dónde llegaba la cantidad de insulina que restaba en el car-tucho, y se comprobó que cada medio milímetro equivalía a 4 unidades de insulina. En opinión de los autores este méto-

do es fi able en la práctica clínica ya que, en el peor de los casos podría existir un sesgo de 4 unidades en un seguimien-to de 6 meses.

Finalmente, un reciente estudio, realizado en 96 adoles-centes diabéticos, utilizó el teléfono móvil de los pacientes como método para valorar la automonitorización de los ni-veles de glucosa y la administración de insulina, con intere-santes resultados que abren la puerta a las nuevas tecnolo-gías para el control de esta enfermedad25.

Algoritmo recomendado para la detección del incumplimiento

En primer lugar, hay que establecer en qué situaciones hay que evaluar el grado de cumplimiento terapéutico. Sin duda, en la investigación clínica con fármacos es imprescin-dible. En la práctica clínica, si bien es recomendable eva-luar el cumplimiento en todos los pacientes con patologías crónicas en las que se interviene con cambios de estilos de vida y fármacos, no siempre es posible. Por ello, en deter-minadas circunstancias hay que priorizar a los pacientes no controlados del factor de riesgo o enfermedad que se está monitorizando, en este caso la DM2. En este sentido, la fi -gura 1 muestra una propuesta sobre la detección del cum-plimiento en la práctica clínica (comunicación personal del autor).



Bibliografía

1. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of Glycemia and Cardiovascular Risk Factors in Patients With Type 2 Diabetes in Primary Care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012 Feb 16. [Epub ahead of print].

2. Odegard PS, Capoccia K. Medication taking and diabetes: a systematic review of the literature. Diabetes Educ 2007;33:1014-29

3. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database Syst Rev 2005 Apr 18;(2):CD003638.

4. Brown JB, Nichol GA, Glauber HS, Bakst A. Ten-year follow- 395 up of antidiabetic drug use, nonadherence, and mortality 396 in a defi ned population with type-2 diabetes. Clin Ther 1999;21:1045-57.

5. García Navarro MD, Orozco Beltrán D, Gil Guillén V, Carratalá Munuera C, Terol Moltó C, Merino Sánchez J. Relación entre cumplimiento farmacológico y grado de control en pacientes con hipertensión, diabetes o dislipemia. Med Clin (Barc) 2001;116(Supl 2):141-6.

6. Malanda UL, Welschen LM, Riphagen II, Dekker JM, Nijpels G, Bot SD. Self-monitoring of blood glucose in patients with type 2 diabetes mellitus who are not using insulin. Cochrane Database Syst Rev 2012 Jan 18;1:CD005060.

7. Farmer A, Wade A, Goyder E, Yudkin P, French D, Craven A, et al. Impact of self monitoring of blood glucose in the management


of patients with non-insulin treated diabetes: open parallel group randomised trial. BMJ 2007;335:132.

8. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes 2011. Diabetes Care 2011;34 Suppl 1:S11-61.

9. Grant RW, Devita NG, Singer DE, Meigs JB. Polypharmacy and medication adherence in patients with type 2 diabetes. Diabetes Care 2003;26:1408-12

10. Márquez Contreras E. Evaluación del cumplimiento en la práctica clínica. Hipertensión 2008; 25:205-13

11. Gutiérrez-Angulo ML, Lopetegi-Uranga P, Sánchez-Martín I, Garaigordobil-Landazabal M. Therapeutic compliance in patients with arterial hypertension and type 2 diabetes mellitus. Rev Calid Asist 2011 Dec 2. [Epub ahead of print]

12. Wetzels GE, Nelemans PJ, Schouten JS, van Wijk BL, Prins MH. All that glisters is not gold: a comparison of electronic monitoring versus fi lled prescriptions -an observational study. BMC Health Serv Res 2006;10;6:8.

13. Zeller A, Schroeder K, Peters TJ. Electronic pillboxes (MEMS) to assess the relationship between medication adherence and blood pressure control in primary care. Scand J Prim Health Care 2007;25:202-7.

14. Vrijens B, Vincze G, Kristanto P, Urquhart J, Burnier M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ 2008;336;1114-1117

15. Charpentier G, Fleury F, Dubroca I, Vaur L, Clerson P. Electronic pill-boxes in the evaluation of oral hypoglycemic agent compliance. Diabetes Metab 2005;31:189-95.

16. Kardas P. The DIACOM study (effect of DosIng frequency of oral Antidiabetic agents on the COMpliance and biochemical control of type 2 diabetes). Diabetes Obes Metab 2005;7:722-8.

17. Rosen MI, Rigsby MO, Salahi JT, Ryan CE, Cramer JA. Electronic monitoring and counseling to improve medication adherence. Behav Res Ther 2004;42:409-22.

18. Matsuyama JR, Mason BJ, Jue SG. Pharmacists’ interventions using an electronic medication-event monitoring device’s adherence data versus pill counts. Ann Pharmacother 1993;27:851-5.

19. Mason BJ, Matsuyama JR, Jue SG. Assessment of sulfonylurea adherence and metabolic control. Diabetes Educ 1995;21:52-7.

20. Morris AD, Boyle DIR, McMahon AD, Greene SA, MacDonald TM, Newton RW, for the DARTS/MEMO Collaboration. Adherence to insulin treatment, glycemic control, and ketoacidosis in insulin-dependent diabetes mellitus. Lancet 1997;350:1505-10.

21. Donnelly LA, Morris AD, Evans JM, DARTS/MEMO collaboration. Adherence to insulin and its association with glycaemic control in patients with type 2 diabetes. QJM 2007;100: 345-50.

22. Fabunmi R, Nielsen LL, Quimbo R, Schroeder B, Misurski D, Wintle M, et al. Patient characteristics, drug adherence patterns, and hypoglycemia costs for patients with type 2 diabetes mellitus newly initiated on exenatide or insulin glargine. Curr Med Res Opin 2009;25:777-86.

23. Toussi M, Choleau C, Reach G, Cahané M, Bar-Hen A, Venot A. A novel method for measuring patients’ adherence to insulin dosing guidelines: introducing indicators of adherence. BMC Med Inform Decis Mak 2008;8:55.

24. Márquez Contreras E, Martell Claros N, Gil Guillén V, Casado Martínez JJ, Martín de Pablos JL, Ferraro García J, et al.; Grupo de Trabajo sobre Cumplimiento de la Asociación de la Sociedad española de Hipertensión Arterial y Liga Española para la Lucha contra la Hipertensión Arterial (SEH-LELHA). El cumplimiento terapéutico con insulina en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2: estudio CUMINDIAB. Aten Primaria 2012;44:74-81

25. Mulvaney SA, Rothman RL, Dietrich MS, Wallston KA, Grove E, Elasy TA, et al. Using mobile phones to measure adolescent diabetes adherence. Health Psychol 2012;31:43-50.










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Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria

Vicente Franciso Gil-Guilléna,b,*, Antonio Palazón-Brua, Avelino Pereira-Expósitob y Zeneida Perseguer-Torregrosab

aDepartamento de Medicina Clínica, Universidad Miguel Hernández, Elche, Alicante, EspañabUnidad de Investigación, Hospital de Elda, Elda, Alicante, España

*Autor para correspondencia.Correo electrónico: [email protected] (V.F. Gil-Guillén).

PALABRAS CLAVEPráctica clínica;Estrategias;Diabetes mellitus;Cumplimiento;Adherencia;Control terapéutico

ResumenSi acude a la consulta un diabético mal controlado antes de modifi car el tratamiento para conseguir los objetivos adecuados hay que evaluar el cumplimiento de los regímenes prescritos. La mejor estrategia sería preguntar integrando la pregunta del cumplimiento autocomunicado de Hayness-Sackett en la entrevista con el paciente, potenciando la comunicación efi caz, la empatía, la motivación y la toma de decisiones compartidas. Las estrategias para mejorar el cumplimiento en estos pacientes tienen que ser mixtas (ofre-cer conocimiento, más técnicas que modifi quen conductas de incumplimiento) e indivi-dualizadas. Para ello, una vez que los profesionales sanitarios identifi can incumplimiento tienen que valorar los motivos, las formas de incumplir y los factores que infl uyen en esta falta de adherencia. A continuación se selecciona una intervención mixta adaptada a la situación de cada paciente. No hay que olvidar que los pacientes diabéticos tipo 2 presentan habitualmente cierta complejidad terapéutica al coexistir otros factores de riesgo cardiovascular que, en cierto grado, pueden difi cultar su cumplimiento; de ahí, la importancia de integrar protocolos de mejora de cumplimiento en la práctica clínica diaria de estos pacientes. En este trabajo se analizan dichas estrategias.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSClinical practice;Strategies;Diabetes mellitus;Adherence;Therapeutic control

Strategies to improve adherence in daily clinical practice

Abstract When patients with poor diabetic control seek medical attention, adherence to the prescribed regimens must be evaluated before treatment is changed to achieve appropriate targets. The best strategy is probably to elicit self-reported adherence using the Haynes-Sackett method in the patient interview, emphasizing effective communication, empathy, motivation and shared decision making. Strategies to improve adherence in these patients should be mixed (provide knowledge and more techniques that modify non-adherent behaviors) and individually tailored. Consequently, when lack of adherence

Estrategias para mejorar el cumplimiento en la práctica clínica diaria 21

Introducción

Se defi ne cumplimiento como el grado en que el comporta-miento de una persona, en términos de tomar una medica-ción, seguir una dieta o asumir cambios en el estilo de vida, coincide con los consejos médicos o de salud. En pacientes diabéticos, los resultados de la revisión bibliográfi ca de-muestran que la proporción de los que cumplen con las re-comendaciones terapéuticas no es la más adecuada1.

Para modifi car la falta de adherencia terapéutica en cualquier proceso crónico o agudo es imprescindible cono-cer si el paciente es incumplidor y, si lo es, buscar sus cau-sas para a continuación aplicar medidas efi caces que lo evi-ten. Es más importante trabajar para reconocer el incumplimiento que ignorarlo y asumir las consecuencias2.

Tudor Hart3 indicó la necesidad de refl exionar por la falta preocupante de control de enfermedades tan prevalentes como la hipertensión arterial (HTA), la diabetes mellitus (DM) o la dislipemia, a pesar de disponer de medidas muy efi caces para ello. En la actualidad se dispone de documen-tos de consenso que están elaborados por sociedades cien-tífi cas de gran prestigio internacional. En estas guías se se-ñala la necesidad de control de estas enfermedades tan prevalentes para evitar episodios importantes. Se ha indica-do que en la DM, el 20% de los pacientes toma insufi ciente medicación para un adecuado control metabólico4.

En nuestro país, en prevención cardiovascular siempre llegamos demasiado tarde5 y ello se debe a que se conoce solo la mitad de los factores de riesgo cardiovascular (RCV) en la población, de ellos solo se trata a la mitad y de éstos están controlados la mitad. Esta regla de las mitades se acepta para factores de riesgo tan prevalentes y asintomá-ticos como la HTA, la dislipemia y la DM.

La DM es un factor de RCV muy prevalente en nuestro país. Esta prevalencia se ha acompañado de un aumento alarmante de la obesidad. Esta situación es considerada por algunos autores como una epidemia, y sus principales cau-sas serían la mayor longevidad y el abandono del estilo de vida tradicional, con el consiguiente consumo de dietas ri-cas en grasas, y el descenso de actividad física, tanto labo-ral como durante el tiempo de ocio6.

Según los datos de la Federación Internacional de Diabe-tes, en el año 2011 a nivel mundial habían 366 millones de personas diabéticas y es probable que en el 2030 alcance a unos 552 millones7. Para España, el reciente estudio [email protected] sitúa la prevalencia de diabetes ajustada por sexo y edad en el 13,8%. De ellos, casi la mitad desconoce que padece la enfermedad8.

Evidencia de la necesidad del control glucémico

La DM es una de las principales causas de morbimortalidad prematura en países desarrollados por su capacidad de des-encadenar complicaciones microvasculares y macrovascula-res. El benefi cio del control glucémico quedó demostrado en el estudio UKPDS9,10 y se ha demostrado11 que un incre-mento del 1% de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) au-menta paralelamente el RCV en aproximadamente un 11%. En los objetivos de la American Diabetes Association (ADA) 2012 se indica la necesidad de alcanzar una cifra de HbA1c en los diabéticos ≤ 7%, tal como se observa en la tabla 1. También se aprecian los objetivos de control de la presión arterial (PA) indicados por la Guía Europea de 2009 y los del colesterol LDL según Task Force 2011.

En el paciente diabético tipo 2 pueden coexistir otros factores de RCV y conforme aumenta la edad se asocian otras enfermedades crónicas. Muchos de estos pacientes se caracterizan por ser pluripatológicos y polimedicados, lo que difi culta el cumplimiento terapéutico al tomar más de un comprimido2. Las situaciones clínicas consideran unos objetivos de control estrictos en los diabéticos para la PA o el colesterol LDL (tabla 1). Ante la difi cultad de obtener en los pacientes cifras por debajo de 140/90 mmHg de PA (mu-chos consensos recomiendan valores más próximos o por debajo de 130/80) y de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) por debajo de 75-100 mg/dl, los pro-fesionales sanitarios pueden cometer inercia clínica al aceptar cifras límite. La situación del cumplimiento en los pacientes diabéticos no deja de ser preocupante en nuestro país, ya que solo entre el 10 y el 15% realizan correctamen-te las medidas higienicodietéticas y se acepta que el cum-plimiento farmacológico a los hipoglucemiantes, antihiper-tensivos e hipolipemiantes es de alrededor del 50% en todos ellos12.

Estrategias para mejorar el cumplimiento

Ayudar a las personas a convivir con su diabetes requiere que entiendan o comprendan la problemática que genera la diabetes en su ambiente y entorno familiar, laboral y social. Para desarrollar el autocuidado es importante que los pro-fesionales sanitarios instruyan al paciente adaptando las recomendaciones a las circunstancias de cada uno y tam-bién ofrecerle los medios que hay a su alcance y que debe utilizar. Adaptar las recomendaciones terapéuticas a un pa-

is detected, health professionals should evaluate the reasons, the forms of non-adherence, and the factors infl uencing this behavior. A mixed intervention, individually adapted to each patient, should then be selected. The treatment of patients with diabetes mellitus type 2 is usually somewhat complex, since their disease coexists with other cardiovascular risk factors, which may hamper their adherence to some extent – hence the importance of integrating protocols to improve adherence in daily clinical practice. The present article analyzes strategies to achieve this aim. © 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

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ciente requiere conocer sus expectativas y una actitud abierta, tanto del médico como del enfermero y del farma-céutico; no solo para reconocer sus opiniones sino también para poder explorar los factores que facilitan o impiden la consecución de los objetivos que se proponen en las guías de práctica clínica13.

Desde la escuela canadiense14 se acepta que las mejores estrategias para mejorar el cumplimiento tienen que ser mixtas, es decir, el conocimiento “per se” es insufi ciente y hay que completarlo con técnicas que modifi quen conduc-tas. Además, estas intervenciones tienen que ser perma-nentes y continuas en el seguimiento, si no el benefi cio se agota en el tiempo.

Tal y como se observa en la tabla 2, en la DM hay que conocer las peculiaridades propias de su tratamiento, ya que son habilidades necesarias a la hora de protocolizar la educación diabetológica con un plan de alimentación y un ejercicio físico adecuados. También es necesario conocer los principios para fomentar el autoanálisis y el autocontrol en los pacientes, conocer los principios básicos de la insuli-noterapia y las complicaciones, sobre todo las agudas en los diabéticos y, más especialmente, la identifi cación de la hi-poglucemia. El trabajo en equipo de los profesionales sani-tarios se considera necesario para conseguir los objetivos indicados en las guías.

Para diseñar estrategias que pretenden modifi car el in-cumplimiento en los diabéticos es indispensable conocer los contenidos de un programa en educación terapéutica dia-betológica15:

– Defi nición y conceptos generales de la DM y opciones de tratamiento.

– Plan de alimentación: conceptos nutricionales y autogestión.– Incorporación del ejercicio físico al estilo de vida.– Uso de la medicación de forma efi ciente, métodos de au-

toinyección de insulina, manejo de los sistemas de perfu-sión continua de insulina (bombas) y toma de antidiabéti-cos orales.

– Autocontrol de glucemia y cuerpos cetónicos, y utilización de los resultados para mejorar el control metabólico.

– Prevención, detección y tratamiento de las complicacio-nes agudas y crónicas.

– Establecer objetivos para promover la salud y resolver los problemas de la vida cotidiana.

– Integrar la adaptación psicosocial al estilo de vida.– Promover el cuidado de los pies, preparación del embara-

zo, embarazo, diabetes gestacional, infancia y de las si-tuaciones especiales.

Los principios fundamentales en las estrategias para mo-difi car el incumplimiento dentro de los factores de RCV y, sobre todo, en la DM son2,6,12:

1. En todo paciente que no esté bien controlado, antes de modifi car el tratamiento hay que preguntar por su cum-plimiento, tanto higienicodietético como farmacológico. También, hay que valorar si acude regularmente a las citas de seguimiento.

2. Hay que evaluar la relación entre grado de control y cumplimiento terapéutico en las 4 situaciones posibles:

– Situación lógica e ideal. Cuando el paciente es buen cum-plidor y está bien controlado. Se debe mantener esta si-tuación en el tiempo.

Tabla 1 Objetivos de control en diabéticos (American Diabetes Association [ADA], 2012). Presión arterial según Guía Europea 2009, cLDL según Task Force 2011 y HbA1c según la SED

Control glucémico

HbA1c* < 7% (individualizado)

Glucemia capilar preprandial 70-130 mg/dl

Clucemia capilar posprandial < 180 mg/dl

PA** < 130/80 mmHg

Control lipídico

cLDL*** < 100 mg/dl (< 70 mg/dl si enfermedad cardiovascular)

TG < 150 mg/dl

cHDL > 40 mg/dl (varones); > 50 mg/dl (mujeres)

Abandono del tabaco

Lograr y mantener un peso adecuado Si es posible, el IMC debe ser < 25 kg/m2

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c: hemoglobina glucosilada; IMC: índice de masa corporal; PA: presión arterial; TG: triglicéridos.*Sociedad Española de Diabetes (SED) 2010 (individualizado como el objectivo ADA): menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución: <6,5%; mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución: <7,5%. Menéndez Torre E, et al. Av Diabetol. 2010;26:331-8.**Diabetes PA < 140/90 mmHg (130-139 / 85-89 mmHg). Reappraisal of European guidelines. J Hypertens. 2009;27:2121-58.***Riesgo muy alto, diabetes mellitus (DM) 2 o con DM1 con afectación de órgano diana. Objetivos de control cLDL < 70 mg/dl y/o al menos reducción ≥ 50% del basal. Eur Heart J. 2011;32:1769-818.Adaptada de American Diabetes Asociation. Standards of Medical Care in Diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;345 Suppl 1:S11-63.


– Situación lógica y para modifi car mediante estrategias que aumentan cumplimiento terapéutico. Cuando el paciente es mal cumplidor y está mal controlado. Se debe detectar esta situación lo más precozmente posible para conseguir los objetivos de control terapéutico.

– Discrepancias cuando un paciente es buen cumplidor y está mal controlado. Esta situación entra dentro de la inercia clínica y hace falta intensifi car el tratamiento para conseguir el control lo más precozmente posible.

– Discrepancias cuando el paciente es mal cumplidor y está bien controlado. En esta situación posiblemente hace falta menos medicación, sobre todo si su cumplimiento mejora-se. Hay que identifi car esta situación para evitar efectos adversos. En algunas ocasiones hay que plantearse si el diagnóstico del factor de riesgo está bien realizado.

3. Integración del cumplimiento autocomunicado o test de Haynes-Sacket como instrumento fundamental de un protocolo de actuación en la identifi cación y estrategia para modifi car el incumplimiento. La selección de las interven-ciones tiene que ser individualizada en función del conoci-miento del paciente. Para ello es fundamental en la prácti-ca clínica la identifi cación del incumplimiento terapéutico, en donde no solo se realiza su diagnóstico, sino que también se abordan las estrategias, los motivos que hacen que el

paciente incumpla, junto con sus factores predictores y las razones por las que incumple.

La metodología de Haynes-Sackett consiste en que, bien el médico o la enfermera, o bien el farmacéutico en condi-ciones reales de práctica clínica, preguntan al paciente so-bre su cumplimiento con cierta “asunción social”. Es decir, el paciente tiene que ver que su profesional sanitario, cuan-do le pregunta si realiza bien o no su tratamiento, entiende la difi cultad de realizarlo correctamente todos los días. Éste es el momento clave de la entrevista y para ello el sa-nitario debe conocer los 4 principios fundamentales que infl uyen en la relación con los pacientes a la hora de valorar si estos cumplen o no. Estos son: comunicación efi caz, en-trevista clínica motivacional, empatía y toma de decisiones compartidas.

Cuando no se aplica bien la metodología de Haynes-Sakett, es porque de alguna manera subyace en el enfermo la idea de que si informa a su médico que no ha cumplido con su prescripción le predispone negativamente, ante este temor no le dice la verdad y le habla de una adherencia que no es cierta. Esta situación ya la indicó Hipócrates cuando advertía a sus discípulos del hecho que cuando un paciente afi rma cumplir lo que se le ha indicado, habitualmente no manifi estan la verdad.

Tabla 2 Características del tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 (DM2)

Necesidad de educación diabetológica Proporciona los conocimientos, habilidades y motivaciones necesarios para que el paciente adopte una actitud activa de responsabilidad y autocuidadoIntegrar en el tratamiento los principios básicos de ejercicio físico, alimentación y lucha contra los hábitos tóxicos, si los tuviera el pacienteEs necesario adquirir los principios básicos para perder peso, si presenta obesidad-sobrepeso, y realizar correctamente la insulinización, si se le indicaTiene que ser inicialmente individualizada y en el seguimiento puede ser grupal

Autocuidado/autocontrol Determinación por el propio paciente de la concentración de glucosa capilar o de la glucosa y/o cuerpos cetónicos en orinaEs necesario instruir y educar a los pacientes para que manejen con autonomía su diabetes, incluyendo el autocontrol de la glucemia en insulinizadosAyuda a prevenir y detectar las descompensaciones agudas, como la hipoglucemia e hiperglucemia graves, facilita las modifi caciones del tratamiento médico y mejora la cumplimentación del paciente

Tratamiento basado en objetivos HbA1c < 7%, ADA 2012 y SED 2011Hay que preguntarse siempre cuánto puede bajar la HbA1c con medidas higienicodietéticas y tratamientos farmacológicos. Este concepto es fundamental para disminuir la inercia clínica en el seguimiento de los pacientes diabéticosEs fundamental en la práctica clínica conocer las diferentes terapias combinadas a dosis fi jas de los diferentes hipoglucemiantes para mejorar el control metabólico, y disminuir el incumplimiento terapéutico y la inercia clínica

Tratamiento de los FRCV que se asocian en un paciente diabético para evitar las complicaciones de la DM2

En los pacientes diabéticos hay que estratifi car el riesgo cardiovascular, porque suelen coexistir varios factores, como la HTA, la dislipemia, la obesidad, etc.Hay que valorar bien la tabla 1 y, en caso de existir otros factores de riesgo, conseguir sus objetivos de control

Abordaje de las complicaciones de la DM2, tanto de las macroangiopatías como de las microangiopatías

Las complicaciones en el paciente diabético implican pluripatología y polimedicación que empeora su cronicidad. Ello justifi ca intervenciones de forma permanente para evitar incumplimiento terapéutico

FRCV: factores de riesgo cardiovascular; HbA1c: hemoglobina glucosilada; HTA: hipertensión arterial.


La mejor forma de preguntar al paciente sobre si realiza o no correctamente el tratamiento indicado sería la adap-tación de la pregunta de Haynes-Sacket al entorno indivi-dualizado de cada paciente según el conocimiento que tie-ne su profesional sanitario de él. La pregunta es la siguiente: la mayoría de las personas, por una u otra razón, tienen difi cultad en realizar las medidas higienicodietéticas y/o tomar los comprimidos, ¿tiene usted difi cultad?

Un ejemplo de preguntar con cierta asunción social sería: sus cifras de hemoglobina glucosilada no están bien contro-ladas. Para conseguir el objetivo hay que intensifi car el tra-tamiento, a no ser que hayamos pasado por alto algún pro-blema para su consecución. La mayoría de las personas que realizan las medidas higienicodietéticas y/o toman medica-mentos todos los días tienen muchísimas difi cultad en reali-zarlo correctamente, porque o bien es difícil integrar todas las medidas higienicodietéticas, o bien se olvidan porque toman muchos comprimidos. Es muy importante que en el entorno clínico los pacientes incumplidores reconozcan que tienen difi cultad en realizar correctamente el tratamiento todos los días. A la pregunta de Haynes-Sakett adaptada al conocimiento del paciente le corresponde una respuesta de sí o no.

Para los que responden que no tienen difi cultad, se debe insistir en si se realizan las medidas higienicodietéticas, los estilos de vida cardiosaludables o la toma de los comprimidos todos los días, muchos días o algunos días, pues que las dos últimas opciones nos indican que el paciente es un incumpli-dor. Si el paciente responde que sí tiene difi cultad, habría que valorar los motivos y factores por los cuales incumple.

A continuación vamos a desarrollar los principios funda-mentales a la hora de establecer una buena relación entre los profesionales sanitarios y el paciente para mejorar su adherencia terapéutica, para ello en toda entrevista se debe potenciar:

– Comunicación efi caz. Hay que hablar en el mismo idioma que el paciente. Es decir, utilizar términos que el paciente entienda. También hay que saber escuchar y antes de que se vaya de la consulta nos tenemos que asegurar que éste ha entendido cómo tiene que realizar el tratamiento. El desconocimiento y el por qué lo tienen que realizar todos los días junto con el temor a los efectos secundarios de la medicación son causas por las que los pacientes incum-plen. Es en este momento cuando se tiene que informar al paciente y cuando éste debe saber cuáles son los objetivos que se tienen que conseguir.

– Entrevista clínica motivacional. Motivar a los pacientes es fundamental para que cumplan con los regímenes tera-péuticos prescritos. Los profesionales sanitarios tienen que ponerse en el lugar del paciente para ayudarle a cam-biar si éstos incumplen. Dentro del incumplimiento, una de las causas más difíciles de combatir son las correspon-dientes a creencias erróneas del paciente; es decir, el pa-ciente como decisor razonado para incumplir. Este pacien-te se toma la medicación en función de sus creencias y considera que no es necesaria todos los días. Los profesio-nales sanitarios mediante la entrevista clínica motivacio-nal deben identifi car y modifi car esas creencias para que sus pacientes cumplan regularmente con todas las reco-mendaciones.

– Empatía. Es la capacidad de un profesional sanitario para ponerse en el lugar del paciente y entender su problemáti-ca. Tanto médicos como enfermeros y farmacéuticos de-ben transmitir confi anza con respecto a sus capacidades técnicas y sus conocimientos, también ser cálidos, atentos e interesados, y valorar las vivencias o percepciones de sus pacientes. Es obvio que la virtud siempre está en el térmi-no medio, ya que las posturas dominantes y autoritarias en exceso favorecen el incumplimiento terapéutico16.

– Toma de decisiones. Tienen que ser compartidas entre los profesionales sanitarios y el paciente. No hay que olvidar que el cumplimiento terapéutico es un acto voluntario del paciente en el que decide cómo va a tomar su tratamiento tras recibir una información de sus profesionales sanita-rios. Se acepta que al principio del tratamiento la mayor responsabilidad recaiga sobre los profesionales sanitarios y con el transcurrir de las visitas de seguimiento se mejoren los conocimientos del paciente, siendo a partir de enton-ces cuando dicha responsabilidad se le traslada a éste. Es muy importante explorar bien las percepciones subjetivas de los pacientes sobre la gravedad de sus enfermedades, complicaciones y problemas que se quieren evitar con el tratamiento. Evaluar si éstos han tenido algún efecto se-cundario, conocer los factores del entorno con sus soportes sociales, familiares y laborales. No hay que olvidar que un gran número de diabéticos están asintomáticos, porque aún no se han manifestado las complicaciones. Muchos pa-cientes incumplen porque piensan que han obtenido una mejoría clínica, y otros realizan hábitos y/o tomas inade-cuadas, principalmente por problemática sociolaboral.

4. El aprendizaje y las habilidades para instaurar los tra-tamientos basados en objetivos a conseguir son los princi-pales motivos de justifi cación de la inercia clínica. Cuando se indica un tratamiento se debe pensar cuánto se puede reducir de forma razonable. En el ejemplo de la DM, un buen cumplimiento de las medidas higienicodietéticas y es-tilos de vida puede reducir, aproximadamente, la HbA1c entre un 1,5 y un 2,5%. Los tratamientos hipoglucemiantes, en general, presentan un descenso medio de la HbA1c que puede variar entre un 0,5 y un 2%. Es obvio que si un pacien-te tiene una HbA1c del 10% y la cifra que se pretende con-seguir es inferior a un 7%, las medidas higienicodietéticas pueden resultar insufi cientes. En el paciente diabético hay que conocer no solo el control glucémico más adecuado sino también los objetivos de control del resto de los factores de RCV para prevenir sus complicaciones micro y macrovascu-lares. Hay que conocer otros factores de RCV que suelen coexistir en el paciente diabético, como la HTA, la dislipe-mia, la obesidad abdominal, el tabaquismo y el sedentaris-mo. También hay que conocer en su tratamiento los mmHg de PA y los mg/dl de cLDL que pueden bajar las medidas higienicodietéticas o los fármacos antihipertensivos e hipo-lipemiantes, respectivamente, si son necesarios.

5. Ante un paciente incumplidor, antes de establecer una estrategia que modifi que su conducta y aumente su adhe-rencia al tratamiento, tenemos que hacerle dos preguntas para individualizar la mejor intervención: ¿por qué incum-ple? y ¿cuáles son los motivos?

De forma tradicional, los seis grandes factores que infl u-yen en el incumplimiento terapéutico son: el paciente como


decisor razonado, las características del profesional sanita-rio, su relación con el paciente, el entorno del paciente, la percepción subjetiva sobre la gravedad de la enfermedad y el tipo de tratamiento. Estas características se han comen-tado previamente en el punto 3. Cuando se investigan los factores de incumplimiento habitualmente se centran los esfuerzos en entender el comportamiento de los pacientes incumplidores. Desde hace tiempo se sabe que no existe un perfi l predictor de incumplimiento clásico y se tiene que individualizar dicho abordaje, ya que los resultados no son del todo consistentes con respecto a las características de-mográfi cas, psicológicas y sociales. Aunque se han postula-do diversos modelos explicativos en la DM, no son del todo consistentes.

En la DM podemos teorizar que cuando estos pacientes sufren complicaciones sintomáticas, el cumplimiento será mayor, ya que la percepción subjetiva sobre la gravedad de su situación aumenta y pierde peso el carácter asintomático de la DM que favorecería el incumplimiento terapéutico. Con respecto a las características del tratamiento, también existe una mayor probabilidad de incumplimiento si se le ha indicado un tratamiento complejo, con muchos medica-mentos y muchas tomas al día. Otras veces, el hecho de que muchos diabéticos sean pluripatológicos y, por lo tanto, po-limedicados difi culta el buen cumplimiento terapéutico. También hay una mayor probabilidad de incumplimiento en pacientes polimedicados, ya que ésta puede aumentar la posibilidad de tener un efecto secundario, que no comuni-can a su médico, y acaben incumpliendo.

Con respecto a los factores del entorno podemos indicar que si las familias son sobreprotectoras o distantes, el in-cumplimiento terapéutico aumenta. Por último es muy difí-cil abordar creencias de pacientes cuando éstos toman la decisión de ser incumplidores en función de sus vivencias, opiniones, actitudes y percepciones. No hay que olvidar, como se indicó en el punto 3, la fuerte relación que hay entre el cumplimiento terapéutico y las características de los profesionales sanitarios junto con su buena relación con el paciente.

En lo que respecta a los motivos de incumplimiento tera-péutico más frecuentes, sin lugar a dudas, son los olvidos de las tomas la causa más prevalente. Otras razones que indi-can los pacientes, son el abandono parcial por múltiples dosis, las creencias de que no es necesario tomarlo, presen-tar hipoglucemias u otros efectos secundarios, no estar de acuerdo con su médico por pensar que toma excesiva medi-cación, tener miedo a la medicación, desconocimiento y un largo etcétera que está pendiente de más investigación clí-nica en DM, sobre todo en medidas higienicodietéticas y estilos de vida.

6. Estrategias que aumentan el cumplimiento. Una revi-sión Cochrane17 ha concluido que las intervenciones profe-sionales multifacéticas pueden mejorar el rendimiento de los tratamientos en pacientes con DM. Ya se ha indicado que las estrategias han de ser mixtas y que en DM son funda-mentales los programas de educación diabetológica y el au-tocontrol. La selección de las intervenciones tienen que ser individualizadas en función de un conocimiento exhaustivo del paciente. La intervención empieza en el momento en que se quiere identifi car el cumplimiento del paciente; se-gún la metodología de Haynes-Sackett, se sigue con el abor-

daje dentro de esa entrevista de los motivos, factores y forma por la que el paciente incumple. Por último se tiene que seleccionar la estrategia que a juicio de los profesiona-les sanitarios va a aumentar la adherencia terapéutica en sus pacientes. El principio fundamental en patologías como la DM, es que la efi cacia de la intervención a la hora de cumplir con ella depende más del seguimiento con refuerzo periódico que del tipo de intervención realizada.

Las estrategias que según la investigación clínica han sido efi caces en los pacientes diabéticos son18:

– Mejorar el conocimiento orientado a conseguir que el pa-ciente cumpla regularmente todos los días el régimen te-rapéutico prescrito. Estas instrucciones orales son más efi caces si se refuerzan por escrito de forma periódica.

– A pesar de que muchas veces es difícil luchar contra la complejidad terapéutica en muchos diabéticos, por su si-tuación clínica, hay que pensar siempre en la posibilidad de simplifi cación del régimen terapéutico. Para ello es fundamental la búsqueda de terapias combinadas a dosis fi jas. En ella, en una sola toma al día, se pueden asociar varios principios activos en dosis mínimas, que no solo au-menta la efi cacia terapéutica sino que disminuye los efec-tos secundarios. En la actualidad se está estudiando la polipíldora o la toma de todos los principios activos en un solo comprimido en pacientes complejos y polimedicados para aumentar la adherencia terapéutica.

– Consejo estructurado. Se basa en la adaptación del es-quema propuesto por el USPSTF (United States Preventive Services Task Force) en la práctica clínica; los pasos de dicho esquema a seguir son: valorar las creencias, cir-cunstancias personales, información que tiene y percep-ciones del paciente junto con sus preocupaciones; expli-car de forma específi ca el régimen terapéutico y su justifi cación; informar de los propósitos y efectos que se esperan con la intervención terapéutica; priorizar las conductas a modifi car. Se debe empezar por aquellas en las que el paciente esté más capacitado para cambiar y recordar que siempre resulta más fácil alcanzar pequeños que grandes cambios. A veces es mejor añadir nuevas conductas que eliminarlas de entrada; por ejemplo, si para un paciente le resulta difícil dejar de fumar, hay que decirle que haga ejercicio, con la esperanza de que si se adhiere al ejercicio deje de fumar; hay que conseguir otras conductas benefi ciosas que se sumarían a las que existen en la actualidad; los mensajes tienen que ser in-formadores, motivadores, fi rmes y defi nidores; obtener compromiso del paciente; utilizar estrategias mixtas, como dar instrucciones orales y por escrito; trabajar en equipo; aprovechar los servicios de la comunidad derivan-do al paciente si procede; monitorizar en el seguimiento los progresos que se obtienen.

– Educación diabetológica grupal. Ensayos clínicos han de-mostrado los benefi cios de la intervención grupal en dia-betes. Sus fundamentos deben ser conocidos por todos los profesionales sanitarios, en donde sus principios se basan en capacitar a los pacientes diabéticos para que conozcan los objetivos de control que deben cumplir y aumentar los autocuidados a lo largo de su proceso. Se consigue a tra-vés de que el paciente se siente el principal responsable de su salud aprendiendo a manejar los síntomas del proce-


so de enfermedad, como, por ejemplo, en el caso de hipo-glucemia.

– Estrategias basadas en recuerdos periódicos de la toma correcta a través de mensajes, bien por escrito, bien por teléfono o aprovechando las nuevas tecnologías, como vía SMS al teléfono móvil o vía internet.

– Asociar las tomas de la medicación a actuaciones diarias como lavarse los dientes, el desayuno, etc. Esta estrategia es muy efectiva para evitar los olvidos. Hay que recordar que ésta es la causa principal de incumplimiento terapéu-tico.

– Recompensas por el buen cumplimiento. Estas técnicas han sido estudiadas en el mundo anglosajón y consisten en que el paciente obtiene benefi cios si realiza bien su régi-men terapéutico.

– Apoyos familiares y sociales. Si tras la individualización y conocimiento del paciente encontramos estos défi cits que justifi can el incumplimiento, se deben buscar estrategias que los minimicen.

– Favorecer la percepción de los benefi cios terapéuticos. Estas estrategias se fundamentan en refuerzos positivos, motivando al paciente sobre los grandes benefi cios que obtendrá si realiza bien el cumplimiento terapéutico.

– Favorecer la comprensión del régimen terapéutico. Se sabe que entre un 50 y un 60% de los pacientes entrevista-dos al salir de la consulta del profesional sanitario había entendido mal las indicaciones recibidas. En estos casos, las técnicas deben ir dirigidas a conseguir una mejor com-prensión de los regímenes terapéuticos, lo que no solo afecta al paciente sino también a su familia.

HbA1c ≥ 7%* (valorar tablas 1 y 2)

Cumplimiento autocomunicado, metodologíaHaynes-Sackett mediante entrevista basada en:

comunicación eficaz; motivación; empatía,y toma de decisiones compartidas

Buen cumplidor (si hay dudas realizarrecuento de comprimidos) Mal cumplidor

Modificar el tratamiento, pensar en la reducciónde la HbA1c basada en objetivos a conseguir,

y calcular cuánto se debe y puede bajaren función del tratamiento

Inicio de una estrategia individualizada y mixta en función de los motivos (valorar

el olvido como primera causa), formasde incumplir, y factores que presenta

el paciente y que se asocian a suincumplimiento

Figura 1 Protocolo de actuación en diabetes tipo 2 para modifi car el incumplimiento terapéutico y la inercia clínica. *Recordar que la HbA1c (hemoglobina glucosilada) puede estar falsamente elevada en pacientes con alcoholismo grave, consumo de salicila-tos a dosis altas (2 g/día) y en insufi ciencia renal. También puede estar disminuida en anemias, hemoglobinopatías y si se produce hemólisis intensa del suero postextracción.* < 7% en general, pero:< 6,5%, si menor de 70 años, sin complicaciones ni comorbilidades y con menos de 10 años de evolución.< 7,5%, si mayor de 70 años, con complicaciones o comorbilidades avanzadas, con más de 10 años de evolución. Recomendaciones SED 2011.


– Minimizar los efectos adversos. En los regímenes terapéuti-cos hay que hablar con los pacientes sobre los efectos se-cundarios de la medicación. En el caso de que los haya no deben abandonar la medicación y tienen que consultar con sus profesionales sanitarios para adecuar el tratamiento.

– Minimizar los costes de los pacientes. Éstos se deben sin-cerar con sus profesionales sanitarios a la hora de valorar sus recursos económicos para que no sean causa de incum-plimiento para el paciente.

– Aumentar la sensación de bienestar emocional. La ansie-dad y la depresión son constantes psicológicas que pueden provocar incumplimiento terapéutico. De forma individua-lizada se deben abordar estos aspectos si infl uyen en el incumplimiento terapéutico.

– Evitar el etiquetado. El etiquetado es una reacción psico-lógica anormal en el paciente debido a la falta de infor-mación en alguna de las etapas del proceso clínico. Es decir, si cribamos a un paciente de DM y éste da positivo y se diagnostica una DM. Si no se le da la información sufi -ciente de por qué se le criba y del verdadero signifi cado de la DM, éste va a reaccionar de forma anómala pensando que su problema le puede ocasionar una importante com-plicación que va a limitar su calidad de vida, con deman-das continuas de asistencia médica y empeoramiento pro-gresivo de su calidad de vida. Si al principio del cribado se le hubiera explicado bien a este paciente el signifi cado de la DM y su tratamiento, se habría evitado el etiquetado.

– Cambios de las creencias en los pacientes. Se basa en co-nocer sus creencias, para a continuación abordar la modi-fi cación en su toma de decisiones. Por ejemplo, muchos pacientes piensan que hay que tomar la medicación hipo-tensora solo cuando le duele le cabeza, porque otras per-sonas cercanas a él así se lo han indicado. Aquí habría que convencer al paciente de que la medicación hipotensora hay que tomarla todos los días con independencia de si le duele o no la cabeza.

En la fi gura 1 se presenta un esquema en DM para su in-tegración en la práctica clínica, en función de los conceptos explicados en esta unidad, para modifi car el incumplimien-to terapéutico partiendo de una HbA1c ≥ 7% considerada como mal control metabólico, y recordando los posibles fal-sos positivos y negativos y las situaciones en las que se aceptan objetivos de control más y menos estrictos19.


Los autores declaran no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía

1. Kurtz MSW. Adherence to diabetes regimens: empirical status and clinical applications. Diabetes Educ. 1990;16:50-6.

2. Gil VF, editor invitado. Cumplimiento terapéutico. Med Clin (Barc). 2001;116 Supl 2.

3. Tudor Hart J. Necesitamos un nuevo tipo de médico de cabecera. Aten Primaria. 1999;7:109-15.

4. Skaer TL, Sclar DA, Markowsky, Son JK. Effect of value-added utilities on prescription refi ll compliance and Medicaid Health care expenditures. A study patients with non-insulin dependent diabetes mellitus. J Clin Pharm Ther. 1993;18:295-9.

5. Alfonso F, Segovia J, Heras M, Bermejo J. Prevención cardiovascular ¿Siempre demasiado tarde? Rev Esp Cardiología. 2008;61:291-8.

6. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana 2006-2010. Serie PE n.º 16. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat; 2006.

7. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 5th ed. Bruselas: International Diabetes Federation; 2011. Disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas

8. Soriguer F, Goday A, Bosh-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

9. UKPDS Study Group. Intensive blood glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and irsk of coplications in patientes with type 2 diabetes (UKPDS 33). Lancet. 1998;352:837-53.

10. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.

11. Selvin E, Marinopoulus S, Berkenbilt G, Rami T, Brancati FL, Powe N, et al. Meta-analysis: Glycosylatede Hemoglobin and Cardiovascular Disease in Diabetes Mellitus. Ann Int Med. 2004;141:421-31.

12. Gil-Guillén V, Carratalá-Munuera C, Mateo J. Cumplimiento en diabetes mellitus. Guía clínica de actuación e diabetes y riesgo cardiovascular. Estudio para la salud 19. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat. EVES; 75-85.

13. Orozco D, Fernández I, Carratalá C. Diabetes y cumplimiento terapéutico. Med Clin (Barc). 2001;116 Supl 2:20-4.

14. Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, Tugwell P. Ayudar a los pacienes a cumplir los tratamientos. En: Sackett DL, Haynes RB, Guyatt GH, editores. Epidemiología clínica, ciencia básica para la medicina clínica. 2.ª ed. Madrid: Médica Panamerica, S. A.; 1994. p. 249-78.

15. Manual de Educación Diabetológica. Plan de Diabetes de la Comunidad Valenciana. Valencia: Generalitat Valenciana. Conselleria de Sanitat; 2008.

16. Kaplan HI, Sadock BJ, Grebb JA, et al. Patient compliance and physicians attitude. Family Practice Research. 1983;2:190-8.

17. Haynes RB, Yao X, Degani A, Kripalani S, Garg A, McDonald HP. Intervenciones para mejorar el cumplimiento con la medicación (Revisión Cochrane traducida). La Biblioteca Cochrane Plus. 2005.

18. Vermeire E, Wens J, Van Royen P, Biot Y, Hearnshaw H, Lindenmeyer A. Interventions for improving adherence to treatment recommendations in people with type 2 diabetes mellitus. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2009; Art. N.º:CD003638.pub2. Doi:10.1002/14651858.

19. Menéndez Torre E, Lafi ta Tejedor FJ, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al; Grupo de Trabajo de Consensos y Guías Clínicas de la Sociedad Española de Diabetes. Aten Primaria. 2011;43:202.e1-202.e9.










y riesgo vascular



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Inercia terapéutica. Causas y soluciones

Flora López-Simarro

Área Básica de Salud Martorell, Martorell, Barcelona, España

Correo electrónico: fl [email protected]

PALABRAS CLAVEAtención primaria;Diabetes mellitus;Hiperlipidemia;Hipertensión;Inercia clínica

ResumenSe defi ne como inercia clínica (IC) el fallo de los médicos en el diagnóstico, el inicio en la intensifi cación del tratamiento cuando está indicado, así como en el seguimiento de los pacientes. Se trata de un problema común en el manejo de pacientes con enferme-dades crónicas asintomáticas. El grado de inercia conocido en estas patologías es muy elevado. La IC depende de los tres actores que intervienen en todo el proceso asistencial: médico, paciente y sistema sanitario, habiéndose estimado que la contribución del médico es del 50%, la del paciente de 30% y la del sistema sanitario del 20%.Entre las medidas para disminuir la IC se han valorado la educación médica, incentivos económicos a los profesionales, utilización de auditorías, mejora de la relación médico-paciente, recordatorios informáticos y sobre todo mejorar la organización asistencial.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSPrimary care;Diabetes mellitus;Hyperlipidaemia;Hypertension;Clinical inertia

Therapeutic inertia. Causes and solutions

Abstract Clinical inertia (CI) is defi ned as the physicians’ error in diagnose, start and intensifi cation of treatment when it is indicated, as well as patient follow-up. It is a common problem in dealing with patients with chronical asymptomatic diseases. The degree of inertia known in these pathologies is very high.CI depends on the three factors which intervene in the whole healthcare process: physician, patient and health system. It has been estimated that the physician’s contribution is 50%, patient’s is 30% and the health system’s is 20%.Among the measures to reduce CI, medical education, economic incentives for professionals, usage of audits, physician-patient relationship improvement, computerized reminders and overall healthcare organization improvement have been assessed.© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Inercia terapéutica. Causas y soluciones 29

Introducción

Phillips1 defi nió la inercia clínica (IC) como el fallo de los médicos en la iniciación o intensifi cación del tratamiento cuando este estaba indicado. Posteriormente, este concep-to ha sido defi nido como inercia terapéutica (IT). En la ac-tualidad, la IC englobaría un concepto más amplio que in-cluiría, además, la falta de diagnóstico o seguimiento de los pacientes.

La IC es un problema común en el manejo de pacientes con enfermedades crónicas asintomáticas, como la hiper-tensión arterial (HTA), diabetes tipo 2 (DM2) o dislipemia. La intensifi cación de los tratamientos en estas patologías ha sido asociada a una mayor probabilidad de conseguir los objetivos de control de las mismas2.

El grado de inercia conocido en patologías crónicas es muy elevado. En un estudio realizado en diabéticos con mal control glucémico, no se inició tratamiento en el 21% y no se intensifi có en el 43% de los tratados3. En la HTA, se en-contró inercia de diagnóstico en el 32,5% e IT en el 37,0%4. Para la dislipemia se observó que solo se intensifi caba tra-tamiento en 16% de los mal controlados5. Otro estudio valo-ró el grado de IT en el tratamiento de la dislipemia en pa-cientes con cardiopatía isquémica, encontrando que en el 43% de las visitas se actuaba con inercia6.

En un trabajo retrospectivo con 253.238 pacientes con mal control de la HTA, dislipemia y DM2, se modifi caron trata-mientos en el 64%, el 71%, el 56% y el 66% de los pacientes con elevación de la presión arterial (PA) sistólica y diastólica, colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad (cLDL) y hemoglobina glucosilada (HbA1c), respectivamente7.

La falta de intensifi cación de tratamientos se ajusta a la defi nición de errores médicos dada por el Instituto de Medi-

cina Americano, la diferencia está en el plazo de tiempo en el que se produce el efecto adverso8.

Medida de la inercia

La IT se cuantifi ca como: número de pacientes a los que no se modifi ca el tratamiento farmacológico/número de pa-cientes que no han conseguido el objetivo de control ×100.

En ocasiones, resulta difícil comparar trabajos sobre IC, ya que no hay uniformidad en la presentación de los datos, pudiendo estar estos referidos a los pacientes mal controla-dos o al porcentaje de visitas médicas en que no se ha mo-difi cado tratamiento, siendo estas susceptibles de hacerlo.

Otra difi cultad para valorar la inercia es falta de criterios en la defi nición del período de tiempo desde la obtención de un resultado y la modifi cación del tratamiento, ya que esto puede realizarse en la misma visita médica o en visitas posteriores8. En atención primaria la consulta es un proce-so, debido a que la relación médico-paciente es continua en el tiempo y lo sucedido en entrevistas previas es clave para las visitas sucesivas.

Existen algunos riesgos potenciales en el intento de dis-minuir la IC, por lo que deberían introducirse medidas de calidad para el uso seguro de algunos fármacos, sobre todo en pacientes frágiles, más vulnerables a los efectos adver-sos de los tratamientos farmacológicos inadecuados. O’Connor8 propone un algoritmo para valorar la IC con posi-bilidad de adaptarlo a diferentes entornos; asimismo exclu-ye de la valoración de IC a pacientes mayores de 80 años o con un alto índice de comorbilidades (fi g. 1).

Medir la intensifi cación del tratamiento farmacológico es más fácil que medir modifi caciones de estilo de vida.

No

No

Paciente ≤ 80 años con I. Charson ≤ 3

PA < 140 o < 130 si DM

SíSí

Excluido

Sí

NoSí

¿PAS ± 10 mm del objetivo?¿Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los últimos 6 meses?

No¿PAS > 10 mm sobre el objetivo?¿Se han variado 2 o más fármacos apropiadamente en los últimos 6 meses?

Inerciaclínica

Tratamiento adecuado para la presión arterial

Figura 1 Algoritmo para identifi car la inercia clínica en la hipertensión arterial. Modifi cado de O’Connor et al8.

30 F. López-Simarro

Causas de la inercia clínica

La inercia clínica no se puede atribuir a la falta de conoci-mientos de los médicos de los objetivos de control fi jados en las guías de práctica clínica (GPC). En un estudio, al ser preguntados sobre el grado de control de los pacientes, fue-ron capaces de identifi car de manera apropiada al 88 y el 94% de los pacientes diabéticos bien y mal controlados9.

En general, los pacientes con niveles más altos respecto del objetivo de control, antecedentes de enfermedad car-diovascular, o lesión de órgano diana tienen más probabili-dades de recibir atención adecuada. Existe mayor inercia cuando las cifras de HbA1c, PA y cLDL están más próximas al objetivo de control5,7,10. Probablemente, esta inercia está relacionada con la incertidumbre propia de la práctica mé-dica y la variabilidad existente en las GPC para fi jar los objetivos de control de las diferentes patologías.

Con frecuencia se espera a tener niveles elevados repeti-dos, antes de iniciar o intensifi car tratamientos, habiéndo-se comprobado para PA y HbA1c. No se encontró esta rela-ción para los lípidos, ya que no se modifi can tratamientos a pesar cifras elevadas a lo largo del tiempo11.

La IC depende de los 3 actores que intervienen en todo el proceso asistencial: médico, paciente y sistema sanitario, ha-biéndose estimado que la contribución del médico es del 50%, la del paciente de 30% y la del sistema sanitario del 20%8.

Determinantes del profesional

Una causa fundamental de la IC es la falta de formación y entrenamiento de los médicos para orientar los tratamien-tos hasta conseguir los objetivos terapéuticos, lo que es causa de la sobreestimación de la atención prestada, así como del uso de razones inconsistentes para evitar la inten-sifi cación del tratamiento. Probablemente, los médicos prefi eren la seguridad aparente de la falta de acción inme-diata a los benefi cios a largo plazo de los tratamientos.

Los médicos con más experiencia, creen, en general, que han acumulado conocimientos y habilidades durante los años de ejercicio profesional y, por tanto, que prestan asis-tencia de mayor calidad. Sin embargo, la evidencia sugiere que existe una relación inversa entre el número de años de actividad y la calidad asistencial que el médico proporcio-na12, así como la aplicación de las GPC13.

Tener una mujer como médico también ha sido relaciona-do con menores tasas de IC12, si bien probablemente se ha-bría de estudiar más a fondo la gran variabilidad existente en la práctica clínica entre los diferentes profesionales, in-dependientemente del sexo.

Determinantes del paciente

En general, la IC es más probable que se produzca en pa-cientes de mayor edad para intensifi car tratamientos para la PA14, el cLDL5 y la DM27.

Respecto del sexo, se ha encontrado una tendencia a pre-sentar mayor grado de inercia en las mujeres, sobre todo en el tratamiento hipolipemiante en pacientes con cardiopatía isquémica6.

Las comorbilidades del paciente desempeñan un papel importante en la IC. Ante la presencia de enfermedades

concomitantes graves, patología psiquiátrica o abuso de sustancias, los pacientes son tratados con menor agresivi-dad. Los pacientes con cardiopatía isquémica12 y lesión de órgano diana7 están afectados de menor IC.

Determinantes de la organización asistencial

La asistencia primaria se caracteriza por atender a pacien-tes con diferentes enfermedades crónicas y varios motivos de consulta, que hacen del acto médico, un acto de equili-brio donde se ha de priorizar la atención y marcar los obje-tivos. Uno de los retos que se presentan en estas consultas donde se resuelven diferentes problemas y se hacen dife-rentes recomendaciones es que probablemente no se regis-tra todo el proceso realizado correctamente. A medida que aumentan los motivos de consulta las probabilidades de cambios en el tratamiento disminuyen15,16.

En conjunto, los estudios sugieren que las demandas competitivas contribuyen menos a la inercia clínica que la incertidumbre clínica. Quizá este es el motivo de que no se intensifi quen tratamientos cuando las cifras están más próximas a la normalidad que si están muy alejadas del ob-jetivo17.

Al analizar la infl uencia que tiene en la IC el volumen de pacientes atendidos por el profesional, no hay unanimidad. Atender a menos pacientes se ha relacionado con la mejor aplicación de las GPC13. En cambio en otro trabajo18, el vo-lumen de pacientes diabéticos atendidos por cada médico no afectó signifi cativamente al grado de control de la HbA1c, la PA o el cLDL, si bien se realizaban menos deter-minaciones, lo que ponía en evidencia que la efi cacia de los tratamientos no se logra mediante la repetición de explora-ciones.

Medidas para disminuir la inercia clínica

Educación médica pre y posgrado del médico. Los progra-mas de educación médica continuada deberían incluir el estudio de GPC basadas en la evidencia y el concepto de la IC. Asimismo, se deberían centrar en los benefi cios de tra-tar a los pacientes hasta conseguir los objetivos terapéuti-cos, en la complejidad de la práctica clínica, y en la nece-sidad de utilización de múltiples fármacos en las patologías crónicas1.

La difusión de la información por sí sola es inefi caz para reducir la IC, ya que a menudo los profesionales dedican poco tiempo en revisar la literatura médica reciente. Los resultados de las diferentes intervenciones en formación académica de los profesionales mejoran los resultados, pero no se mantienen en el tiempo19.

Incentivos económicos a los profesionales. Los incenti-vos, sobre todo si son económicos, mejoran el grado de con-trol de los pacientes, pero entre sus inconvenientes hay que destacar que los resultados tienden a su nivel de origen cuando dejan de aplicarse. En un estudio donde se utilizaba un programa de apoyo en la toma de decisiones para mejo-rar la atención de pacientes diabéticos, y que estaba incen-tivado económicamente, dejó de utilizarse al suspender el incentivo20 (fi g. 2). Con frecuencia, los profesionales se li-


mitan a conseguir la meta fi jada como objetivo de control y no a superarla.

Mejorar la relación médico-paciente. Cuidar esta rela-ción es importante para involucrar al paciente en su auto-cuidado y en la mejora del cumplimiento terapéutico. Se deberían utilizar en las entrevistas mensajes cortos y de fácil lectura informando sobre los resultados de sus contro-les y pactar de forma conjunta estrategias para conseguir los objetivos establecidos.

Utilización de auditorías y retorno de la información. En primer lugar los profesionales deberían realizar autoevalua-ción sistemática de su práctica clínica (self-audit) para co-nocer el grado de control de sus pacientes y posteriormente comparar los resultados obtenidos con los de otros compa-ñeros del mismo entorno o de otras regiones. También es recomendable la realización de sesiones interactivas con especialistas o líderes de opinión donde se informe de los resultados obtenidos y se faciliten herramientas para con-seguir los objetivos.

Recordatorios informáticos. La historia clínica informati-zada permite adaptar sistemas de alerta que informen de las exploraciones pendientes de realizar, la falta de conse-cución de los objetivos de control y el uso de fármacos se-gún los algoritmos de tratamiento. Estos avisos electrónicos permiten al médico tomar decisiones inmediatamente, en presencia del paciente1.

En un estudio realizado en Holanda con 87.886 pacientes que comparó la utilización de alertas electrónicas, el apoyo en las tomas de decisiones o ninguna intervención para me-jorar el tratamiento de la dislipemia, encontró que en el grupo de alertas el 66% de los pacientes que precisaban tratamiento fueron tratados, en comparación con el 40% de los pacientes con apoyo en la toma de decisiones y 36% de los pacientes del grupo control21.

Un ensayo clínico realizado para ver el impacto de la uti-lización de registros médicos electrónicos en el control de diabéticos, encontró que mejoraba signifi cativamente el control de la HbA1c y la PA, pero no el cLDL20.

Los sistemas de alertas informáticas serán la herramienta que con más probabilidad permita combatir la IC. Tienen como inconveniente que son fáciles de eludir y parecen fun-cionar solo mientras se presentan. Un exceso de recordato-rios puede abrumar y hacer que se ignoren22.

Los sistemas informáticos que apoyen las decisiones clíni-cas han de ir más allá de los avisos y recordatorios, y debe-rían incluir sugerencias de fármacos basadas en el trata-miento actual de cada paciente, la distancia para conseguir el objetivo de control, las comorbilidades, así como la fun-ción renal y hepática.

Organización de la asistencia. Para la organización de las consultas de atención primaria se podrían utilizar tres ca-racterísticas de los ensayos clínicos8: a) diseño adecuado de la consulta médica: revisión previa de la historia clínica y valoración de las intervenciones que se pueden hacer; b) inicio y ajuste de los tratamientos hasta conseguir los obje-tivos, y c) registro sistemático de que las intensifi caciones se han hecho correctamente, así como justifi car porque no se modifi có el tratamiento si estaba indicado1.

Sería recomendable la elaboración de un plan de atención específi ca para cada paciente, adaptando las recomendacio-nes de tratamiento de las GPC basadas en mejor evidencia19.

Las consultas para el control de los pacientes crónicos se deberían planifi car adecuadamente y evitar atender la pa-tología crónica en visitas de urgencias, ya que dan lugar a mayor IC16.

Debido a que las demandas competitivas pueden hacer difícil encontrar tiempo para el tratamiento de las patolo-gías crónicas, sería recomendable reestructurar las visitas médicas abordando primero esta patología y después pre-guntar acerca de otros problemas17.

Aumentar la frecuencia de las visitas al inicio del trata-miento se ha visto que es una herramienta útil, ya que el médico tiene más posibilidades de intensifi car tratamientos y permiten un ajuste más rápido para conseguir el objetivo, por otro lado refuerzan la relación médico-paciente.

Se habría de realizar un análisis especial de los pacientes más frecuentadores, ya que son uno de los desencadenan-tes de mayor IC16.

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Figura 2 Asistente en diabetes. Valoración antes/después de la intervención. Modifi cado de O’Connor et al20.

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Al analizar los encuentros médicos en los que se realiza-ba cambio en la medicación, respecto de los que no se rea-lizaban, se encontró que las visitas eran más largas, se ha-bía planifi cado previamente el tratamiento, se había dedicado tiempo a evaluar el cumplimiento terapéutico y a intercambiar información con el paciente23.

Refl exiones

– La relación que se establece entre el profesional de salud y el paciente, se debe contextualizar en la sociedad a la cual pertenecen, por lo que extrapolar conclusiones de estudios realizados fuera de nuestro entorno puede ser arriesgado. Haría falta más investigación de IC en nuestro medio.

– Probablemente se debería incluir en el concepto de iner-cia clínica, la no supresión de tratamientos con indicación incorrecta en pacientes en los que no existe sufi ciente evi-dencia para su utilización y la suspensión de aquellos tra-tamientos que ya no son necesarios24.

– En atención primaria la consulta es un proceso, sobre todo para los problemas crónicos, en los que el riesgo es menor y la incertidumbre mayor. La relación entre médico y pa-ciente es continuada en el tiempo, por lo que lo sucedido en entrevistas previas es clave para producir nuevas op-ciones. Esta situación hace difícil valorar la IC producida en una sola entrevista clínica.

– Distinguir la potencial IC de la inacción adecuada es un paso inicial importante. Un alto porcentaje de pacientes con riesgo cardiovascular elevado no consigue los objeti-vos de control, a pesar de ser tratados adecuadamente con múltiples fármacos. Además, «el objetivo de control adecuado» puede variar para cada paciente, sobre todo en población geriátrica con alta complejidad.

– Llama la atención la IC producida en la dislipemia, tanto para el diagnóstico, inicio e intensifi cación de los trata-mientos, a pesar de tener fármacos potentes para su tra-tamiento. Deberían investigarse las causas que la desen-cadenan.

– Probablemente, la mayor reducción de la IC se conseguirá en los cambios del sistema sanitario22, por lo que debería investigarse en este campo.


La autora declara no tener ningún confl icto de intereses.

Bibliografía

1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

2. Selby JV, Uratsu CS, Fireman B, Schmittdiel JA, Peng T, Rodondi N, et al. Treatment intensifi cation and risk factor control: toward more clinically relevant quality measures. Med Care. 2009;47:395-402.

3. Voorham J, Haaijer-Ruskamp FM, Stolk RP, Wolffenbuttel BH, Denig P; Groningen initiative to analyze type 2 diabetes treatment group. Infl uence of elevated cardiometabolic risk

factor levels on treatment changes in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:501-3.

4. Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D, Pérez RP, Alfonso JL, Redón J, Pertusa-Martínez S, et al. Clinical inertia in diagnosis and treatment of hypertension in primary care: quantifi cation and associated factors. Blood Press. 2010;19:3-10.

5. Goldberg KC, Melnyk SD, Simel DL. Overcoming inertia: improvement in achieving target low-density lipoprotein cholesterol. Am J Manag Care. 2007;13:530-4.

6. Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA, en nombre de los investigadores del estudio INERCIA. Inercia terapéutica en el manejo extrahospitalario de la dislipemia en pacientes con cardiopatía isquémica. Estudio Inercia. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428-37.

7. Rodondi N, Peng T, Karter AJ, Bauer DC, Vittinghoff E, Tang S, et al. Therapy modifi cations in response to poorly controlled hypertension, dyslipidemia, and diabetes mellitus. Ann Intern Med. 2006;144:475-84.

8. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JAM, Johnson PE, Rush WA, Biltz G. Clinical inertia and outpatient medical errors. En: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editores. Advances in patient safety: from research to implementation (volume 2: Concepts and methodology). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005.

9. El-Kebbi IM, Ziemer DC, Gallina DL, Dunbar V, Phillips LS. Diabetes in urban African-Americans. X V. Identifi cation of barriers to provider adherence to management protocols. Diabetes Care.1999;22:1617-20.

10. Voorham J, Haaijer-Ruskamp FM, Stolk RP, Wolffenbuttel BH, Denig P; Groningen Initiative to Analyze Type 2 Diabetes Treatment Group. Infl uence of elevated cardiometabolic risk factor levels on treatment changes in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2008;31:501-3.

11. Voorham J, Haaijer-Ruskamp FM, Wolffenbuttel BH, Stolk RP, Denig P; Groningen Initiative to Analyse Type 2 Diabetes Treatment Group. Cardiometabolic treatment decisions in patients with type 2 diabetes: the role of repeated measurements and medication burden. Qual Saf Health Care. 2010;19:411-5.

12. Schaars CF, Denig P, Kasje WN, Stewart RE, Wolffenbuttel BH, Haaijer-Ruskamp FM. Physician, organizational, and patient factors associated with suboptimal blood pressure management in type 2 diabetic patients in primary care. Diabetes Care. 2004;27:123-8.

13. Doroodchi H, Abdolrasulnia M, Foster JA, Foster E, Turakhia MP, Skelding KA, et al. Knowledge and attitudes of primary care physicians in the management of patients at risk for cardiovascular events. BMC Fam Pract. 2008;9:42.

14. Okonofua EC, Simpson KN, Jesri A, Rehman SU, Durkalski VL, Egan BM. Therapeutic inertia is an impediment to achieving the Healthy People 2010 blood pressure control goals. Hypertension. 2006;47:345-51.

15. Parchman ML, Pugb JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or clinical inertia: The case of elevated glycosylated haemoglobin. Ann Fam Med. 2007;5:196-201.

16. Bolen SD, Bricker E, Samuels TA, Yeh HC, Marinopoulos SS, McGuire M, et al. Factors associated with intensifi cation of oral diabetes medications in primary care provider-patient dyads: a cohort study. Diabetes Care. 2009;32:25-31.

17. Phillips LS. It’s time to overcome clinical inertia. Ann Intern Med. 2008;148:783-5.

18. Turchin A, Shubina M, Pendergrass ML. Relationship of physician volume with process measures and outcomes in diabetes. Diabetes Care. 2007;30:1442-7.

19. Faria C, Wenzel M, Lee KW, Coderre K, Nichols J, Belletti DA. A narrative review of clinical inertia: focus on hypertension. J Am Soc Hypertens. 2009;3:267-76.


20. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JM, Rush WA, Johnson PE, Amundson GH, Asche SE, et al. Impact of electronic health record clinical decision support on diabetes care: a randomized trial. Ann Fam Med. 2011;9:12-21.

21. Van Wyk JT, Van Wijk MA, Sturkenboom MC, Mosseveld M, Moorman PW, Van der Lei J. Electronic alerts versus on-demand decision support to improve dyslipidemia treatment: a cluster randomized controlled trial. Circulation. 2008;117:371-8.

22. Branch WT, Higgins S. Clinical inertia: hard to move it forward. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1399-401.

23. Katerndahl D, Parchman ML. Dynamical difference in patients encounters involving uncontrolled diabetes: an orbital decomposition analysis. J Eval Clin Pract. 2010;16:211-9.

24. Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA. 2011;305:1591-2.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


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Manel Mata Cases

Centro de Atención Primaria La Mina, Sant Adrià de Besòs, Barcelona, España, Grup d’Estudi de la Diabetis en Atenció Primària (GEDAPS) de la Societat Catalana de Medicina Familiar i Comunitària (CAMFIC). RedGDPS


PALABRAS CLAVEControl glucémico; Cumplimiento;Diabetes mellitus tipo 2Inercia;Objetivos

ResumenLa inercia terapéutica es una de las principales causas de control glucémico defi ciente en los pacientes con diabetes tipo 2 y puede impedir los benefi cios de un tratamiento adecuado. Sin embargo, aspectos como las características clínicas, el cumplimiento, e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensifi cación del trata-miento. El objetivo general de conseguir una HbA1c < 7% es razonable siempre y cuando el tratamiento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias graves u otros efectos adversos. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más benefi cioso en los pa-cientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin comorbilidades. En pacientes de edad avanzada, larga evolución y presencia de comorbilidades o complicaciones o con antecedentes de hipoglucemia grave, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8%, sería más prudente. Al evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todos estos condi-cionantes, un dintel del 8% sería más adecuado.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGlycemic control;Adherence;Type 2 diabetes;Inertia;Objectives

Therapeutic inertia in glycemic control in diabetes mellitus type 2: advantages and disadvantages

Abstract Therapeutic inertia is a major cause of poor glycemic control in patients with type 2 diabetes and may prevent them from receiving the benefi ts of appropriate treatment. However, aspects such as the patient’s clinical characteristics, adherence, and even preferences can preclude treatment intensifi cation. The overall aim of achieving an HbA1c <7% is reasonable as long as the treatment does not imply an unacceptable risk of severe hypoglycemia or other adverse effects. Intensive treatment (HbA1c<6.5%) could be more benefi cial in younger patients, those at the beginning of the disease and those without comorbidities. In elderly patients, those with long-standing diabetes, and those with comorbidities, diabetes complications or previous severe hypoglycemia, a goal of HbA1c <7.5% or 8% would be more prudent. When evaluating inertia, unless all these factors can be taken into account, a threshold of 8% may be more appropriate.© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Inercia terapéutica en el control glucémico de la diabetes mellitus tipo 2: inconvenientes y ventajas 35

Introducción

La inercia terapéutica, defi nida como la ausencia de ini-cio o de intensifi cación del tratamiento cuando está indi-cado1, es una de las principales causas de la falta de con-trol glucémico de los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 (DM2) junto a la falta del cumplimiento del paciente y a las limitaciones organizativas del sistema sanitario. La falta de intensifi cación o inercia cuando el control glucé-mico es insufi ciente, generalmente una HbA1c > 7%, pue-de impedir o retrasar los benefi cios de un tratamiento adecuado; sin embargo, en otros casos existen motivos que justifi can que no se intensifi que el tratamiento. Así pues, profesionales que tienen conocimientos científi cos sufi cientes y que además están familiarizados con las guías de práctica clínica parecen seguir sometidos a la inercia. Sin embargo, hay una interpretación alternativa para este fenómeno: la inercia clínica podría ser una sal-vaguarda contra un tipo de medicina excesivamente in-tervencionista que propone un tratamiento intensivo de manera indiscriminada con el objetivo de normalizar al-teraciones o factores de riesgo sin que existan sufi cientes evidencias de que sea benefi cioso en todos los casos2. El equilibrio entre inercia (no tomar decisiones cuando son necesarias) y el sobretratamiento (intensifi car el trata-miento cuando no va a aportar benefi cios sustanciales al paciente) nos debe llevar a individualizar los objetivos2,3. Para ello deberemos tener en cuenta las características de los pacientes que se pueden benefi ciar de unas inter-venciones, que no siempre tienen evidencias de benefi -cios a largo plazo y en cambio los someten a riesgos inne-cesarios3-5.

Benefi cios del control glucémico

Los pacientes con DM2 presentan una mayor morbimortali-dad que la población general como consecuencia de las complicaciones crónicas, microvasculares y macrovascula-res, que comporta la enfermedad. El tratamiento de la en-fermedad se dirige a la prevención de las mismas; sin em-bargo, hasta 1998 en que se publicaron los resultados del United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS), no se demostró que un tratamiento dirigido a normalizar la gluce-mia puede reducir la aparición de complicaciones microvas-culares a largo plazo (UKPDS 33)4.

La gran asignatura pendiente en el tratamiento de la DM2 es la reducción de las complicaciones macrovascula-res. En el estudio UKPDS se observó una reducción de las complicaciones macrovasculares y de la mortalidad aso-ciada a la diabetes, pero solo en el subgrupo de pacientes con sobrepeso tratados con metformina (UKPDS 34)4. Tam-poco se han mostrado benefi cios cardiovasculares en las variables principales de los estudios ACCORD (Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes)6, ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular Disease)7 y VADT (Veterans Affairs Diabetes Trial)8 y sí un incremento del riesgo de hipogluce-mia grave, que se duplica cuando se intenta conseguir ob-jetivos de HbA1c próximos a la normalidad (HbA1c < 6,5% o incluso < 6%)5-8.

¿Hasta cuándo se debe reducir la hemoglobina glucosilada?

Los principales documentos de consenso han establecido que el objetivo del tratamiento de la diabetes es conse-guir una HbA1c por debajo del 7% (American Diabetes As-sociation [ADA])4 o incluso del 6,5% (International Diabetes Federation, American Association of Clinical Endocrinolo-gists), y si es posible, dentro del rango de la normalidad, lo que se consigue en un porcentaje muy pequeño de pa-cientes. Sin embargo, no disponemos de estudios que apo-yen valores de HbA1c menores del 7% y los resultados de los estudios ACCORD, ADVANCE y VADT tampoco apoyan estos objetivos tan estrictos3,5. De hecho, a la vista de los resultados de estos estudios, diferentes autores proponen objetivos incluso menos estrictos, de hasta un 8% en algu-nos casos, en función de la edad, duración de la diabetes, presencia de complicaciones o comorbilidades o incluso las preferencias del paciente o su capacidad para manejar la enfermedad3,10.

Metanálisis de ensayos clínicos de control intensivo

Recientemente, se ha publicado el metanálisis de Boussa-geon et al11, que incluye ensayos clínicos que no habían sido incluidos en otros metanálisis previos: estudios UGDP (1975-76, 1982), Kumamoto (1995), Veterans Affairs/VAC-SDM (1997), UKPDS 33 y 34 (1998), PROactive (2005), Dargie et al (2007), ACCORD (2008), ADVANCE (2008), VADT (2009) y HOME (2009). Los resultados de este metanálisis, que in-cluye a 34.533 pacientes, muestra que el tratamiento in-tensivo no afectó signifi cativamente a la mortalidad por cualquier causa (riesgo relativo [RR] = 1,04; intervalo de confi anza [IC] del 99%, 0,91 a 1,19) o la muerte cardiovas-cular (RR = 1,11; IC del 99%, 0,86 a 1,43) y comportó reduc-ciones en el riesgo de infarto de miocardio no-fatal (RR = 0,85; IC del 99%, 0,74-0,96, p < 0,001) y microalbuminuria (RR = 0,90; IC del 99%, 0,85-0,96, p < 0,001) pero también un incremento en el riesgo de hipoglucemia severa (RR = 2,33; IC del 99%, 1,62-3,36, p < 0,001). En un periodo de 5 años, de 117 a 150 pacientes necesitarían ser tratados para evitar un infarto de miocardio, y de 32 a 142 pacientes para evitar un episodio de microalbuminuria, mientras que un episodio de hipoglucemia severa ocurriría tratando de 15 a 52 pacientes.

Para los autores, el escaso benefi cio en la microalbumi-nuria y el infarto no fatal del control intensivo sería clara-mente contrarrestado por el incremento del doble del ries-go de hipoglucemias11.

¿Existe un valor mínimo de hemoglobina glucosilada que pudiera aumentar la mortalidad?

A raíz del aumento del 22% de la mortalidad total observa-do en la rama de tratamiento intensivo del estudio AC-CORD, que obligó a suspenderlo prematuramente, se ha planteado si fueron los niveles de HbA1c alcanzados o la

36 M. Mata Cases

intensidad del tratamiento los responsables de dicho aumento5,6. Con esta fi nalidad se llevó a cabo un estudio observacional británico en 2 cohortes de pacientes de 50 o más años con DM2 obtenidos del registro UK General Prac-tice Research Database entre noviembre de 1986 y no-viembre del 200812. Se identifi có a 27.965 pacientes que habían pasado de monoterapia a terapia oral combinada y a 20.005 que habían pasado a una pauta con insulina. En las 2 cohortes combinadas el decil de HbA1c con el menor riesgo de mortalidad por cualquier causa obtuvo una me-diana de HbA1c del 7,5, con un incremento signifi cativo del riesgo en el decil de HbA1c más bajo (mediana 6,4%) (HR = 1,52) y en el decil de HbA1c más alto (mediana 10,5%) (HR 1,79). Los resultados mostraron gráfi camente una asociación en forma de U, con el HR más bajo alrede-dor del valor del 7,5% (fi g. 1). Además, se observó que la mortalidad por cualquier causa fue signifi cativamente ma-yor en los pacientes tratados con insulina respecto de los tratados con agentes orales combinados (HR = 1,49)12. Los autores se preguntan si no deberían modifi carse las guías de práctica clínica, poniendo un límite inferior para el ob-jetivo, pero el diseño observacional de este estudio no permite ni afi rmarlo, ni descartarlo. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que los pacientes de esta cohorte reci-bían tratamiento con fármacos con elevado riesgo de hipo-glucemia (insulina y sulfonilureas) y por tanto estos resul-tados no son aplicables a pacientes tratados solo con dieta y ejercicio o en monoterapia con otros fármacos con un riesgo de hipoglucemia menor (metformina, pioglitazona, inhibidores de la DPP4). En nuestra opinión, la conclusión de este estudio debería ser que en pacientes tratados con insulina o una combinación oral que incluya una sulfonilu-rea, los objetivos deberían situarse alrededor del 7,5%, tal como propone la guía NICE9.

¿Con qué valores de hemoglobina glucosilada se intensifi ca el tratamiento?

Clásicamente, se cita el estudio de Brown et al en EE. UU., en el que se observó que los cambios de escalón se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que esta-blecía como criterio de intensifi cación la guía de la ADA hasta 2003 (fi g. 2)13. Así pues, se observó que se insulinizaba con valores de 9,6% y después de una media de 8,2 años con HbA1c por encima del 7%, pero también en el paso de dieta y ejercicio a un antidiabético oral, el paso más fácil, se hacía con valores de 8,6% y después de 2,5 años con mal control. Los autores concluyeron que rebajar el dintel de intensifi cación del tratamiento del 8 al 7% podría reducir la carga de la hiperglucemia mantenida durante años y su im-pacto en las complicaciones de la enfermedad13.

En 2 estudios recientes realizados en nuestro medio los cambios terapéuticos también se realizaron con valores de HbA1c muy superiores al 7%. En el estudio DIAMOND, realiza-do en 1.202 pacientes con DM2 de consultas de atención pri-maria de España, se observó que el valor medio de HbA1c cuando se pasa de monoterapia a biterapia es de 8,1%, con una mediana de 2 años con niveles superiores al 7% antes del cambio terapéutico14. Este hecho contrasta notablemente con las recomendaciones de la mayor parte de guías que su-gieren no esperar más de 3 meses para la intensifi cación tera-péutica si el paciente no presenta buen control8,9. También en la evaluación del grupo GEDAPS en las consultas de atención primaria de Catalunya en 2007, se estudió la inercia en 997 pacientes que tenía valores de HbA1c > 7% del total de una muestra aleatoria de 3.150 pacientes, detectándose inercia en un 33% de pacientes y siendo la HbA1c media en los que se efectuó el cambio de 8,4%15. En la misma muestra, cuando se consideró el criterio de intensifi cación del 8%, la inercia ob-

* Cortado en el cuartil inferior† Cortado en el cuartil superior

A

2,4

2,2

2

1,8

1,6

1,4

1,2

1

0,8

0,6

HR (I

C de

l 95%

)Mortalidad por todas las causas

BSufonilurea + Metformina

n = 27.965

*

6 6,5 7 7,5 8 8,5 10 10,5 11 11,59 9,5

HbA1c (%)

Insulinizados

n = 20.005

*

6 6,5 7 7,5 8 8,5 10 10,5 11 11,59 9,5

HbA1c (%)

††

Figura 1 Hemoglobina glucosilada y mortalidad en una cohorte del Reino Unido; 47.970 DM2 británicos mayores de 50 años y sin enfermedad cardiovascular, seguidos desde 1986 a 2008 (General Practice Research Database). Tomado de Currie et al12.


servada fue solo un poco menor, del 29,4%15, ya que como hemos dicho, los cambios se introdujeron por encima del 8%.

Mejora del control glucémico tras la intensifi cación del tratamiento

Otro aspecto que se debe tener en cuenta es el efecto de la intensifi cación del tratamiento, ya que no siempre se consigue el objetivo, sobre todo cuando los valores de HbA1c en que se produce el cambio son muy elevados. Así, en el estudio DIA-MOND, al año del cambio terapéutico se observó un reducción media de 1,1% de HbA1c (el 8,1 frente al 7,0%, p < 0,001), lo que avala la efi cacia de los tratamientos empleados aumen-tando la proporción de pacientes con HbA1c < 7% del 12,2 al 51,6%, es decir, que solo se alcanzó el objetivo en la mitad de pacientes14. En otros estudios en que los valores de HbA1c ini-ciales eran superiores, el porcentaje de pacientes bien contro-lados conseguido fue menor. Así en el estudio TRIAD (media de HbA1c inicial: 9,1%), a pesar de la intensifi cación terapéutica solo un 21% de pacientes alcanzó el objetivo de HbA1c < 7% en un seguimiento de 18 meses16. También en el estudio de Karter et al, en pacientes con HbA1c > 8% (media de HbA1c inicial: 9,9%), solo un 18% de los pacientes en que se intensifi có el tratamiento alcanzó el objetivo de HbA1c ≤ 7%17. Puede con-cluirse que la intensifi cación del tratamiento es condición ne-cesaria pero no sufi ciente para alcanzar un buen control.

Inercia e incumplimiento terapéutico en el control glucémico

En algunos casos, el profesional no intensifi ca el tratamien-to por no someter al paciente a riesgos inaceptables pero

también por la falta de cumplimiento del paciente que hace que se retrase una y otra vez la decisión de intensifi car el tratamiento. La interrelación entre la falta de adherencia al plan terapéutico por parte los pacientes (incumplimien-to) y la inercia de los médicos se valoró en un estudio reali-zado en EE. UU. por Grant et al, sobre 2.000 pacientes con DM2 que iniciaban tratamiento farmacológico y en el que se observó una tasa de cumplimiento del 79,8%18. Los pacien-tes en el cuartil inferior de cumplimiento comparados con el cuartil superior tuvieron menos probabilidad de que se les hubiera intensifi cado el tratamiento (el 27 frente al 37%) en los 12 meses siguientes a la existencia de una analítica con mal control de HbA1c. La probabilidad de intensifi ca-ción del tratamiento por el médico en los pacientes del cuartil superior fue un 53% mayor (fi g. 3). En otro estudio que incluyó a 161.697 pacientes atendidos en 2005 en la Kaiser Permanente de California se observó que la inercia terapéutica tiene un peso superior al incumplimiento, ya que incluso en los pacientes con buen cumplimiento, en un 30% de casos no se intensifi có el tratamiento19.

En nuestro medio se han publicado diferentes estudios so-bre la inercia en el manejo del paciente con hipertensión arterial (HTA)20-23, dislipemia24 y/o diabetes14,15,25. Nos ceñire-mos a los que han valorado la inercia en relación con el con-trol glucémico. Aparte de los ya mencionados estudios DIA-MOND14 y GEDAPS15, se ha publicado recientemente el de López-Simarro et al25, que aborda no solo la inercia, sino también el cumplimiento de los pacientes en los 3 factores de riesgo cardiovascular. En este estudio, realizado en 320 pacientes de un centro de atención primaria, se observó inercia terapéutica en cuanto al colesterol unido a lipopro-teínas de baja densidad (cLDL) del 86,4% (objetivo ≤ 100 mg/dl), de la presión arterial (PA) del 76,7% (objetivo PA ≤ 130/80 mmHg) y de la HbA1c del 40,6% (objetivo HbA1c ≤ 7%), obser-

n = 7.208

Dieta y ejercicio

8,6%

Sulfonilurea o metformina

8,8-9,1%Combinación defármacos orales

9,6%10

9

8

72,5 años 2,9 años (sulfonilurea) 2,8 años

Años transcurridos desde el diagnóstico inicial

HbA1

c m

edia

en

la ú

ltim

a vi

sita

(%)

8,2 años

Objetivode la ADA

Inicio de lainsulinoterapia

Figura 2 Inercia terapéutica en el tratamiento antidiabético. Años con control defi ciente (HbA1c > 7%) hasta el cambio de escalón. Elaborado a partir de Brown et al13.

38 M. Mata Cases

vándose que la inercia aumentaba en pacientes de mayor edad. En cuanto al cumplimiento, se observó un incumpli-miento del 36,1% en los antidiabéticos, el 37,5% en los anti-hipertensivos y el 32,0% en los hipolipemiantes. La edad in-fl uyó en el cumplimiento, observándose que era mayor en los de mayor edad; sin embargo, no se relacionó la inercia con el incumplimiento25. También en otra publicación del grupo del Kaiser Permanente, realizado en 161.697 pacientes, se ob-servó que la intensifi cación era ligeramente menor en los pacientes mayores de 65 años que en los de 50 a 64 años (el 73 frente al 76%, respectivamente)26. De hecho, algunos au-tores ya han propuesto un indicador de sobretratamiento en los pacientes diabéticos de edad avanzada27. También Monto-ri y Fernández-Balsells proponen un dintel del 9% para las evaluaciones de la calidad de la atención a la diabetes con objeto de evitar el sobretratamiento3.

Individualización de los objetivos

Actualmente, se recomienda en la mayoría de los pacientes una HbA1c < 7%; sin embargo, este criterio, tal como se explicita en las recomendaciones anuales de la ADA4, se debe modifi car en función de la situación clínica del pacien-te: así podría ser razonable establecer objetivos de HbA1c más estrictos (por ejemplo 6,5%) para pacientes selecciona-dos, si ello se puede conseguir sin hipoglucemias signifi cati-vas u otros efectos adversos del tratamiento. En este grupo se incluirían pacientes con corta duración de la diabetes, expectativa larga de vida y sin enfermedades cardiovascu-lares signifi cativas. Objetivos de HbA1c menos estrictos (por ejemplo 8%) podrían ser apropiados para pacientes con historia de hipoglucemias graves, con una expectativa de vida limitada, con complicaciones microvasculares o ma-crovasculares avanzadas, amplias condiciones de comorbili-dad y en aquellas personas con diabetes de larga duración en los que el objetivo general es difícil de alcanzar a pesar de los programas educativos, de la monitorización adecua-da de la glucosa y de las dosis efectivas de múltiples agen-

tes para reducir los niveles de glucosa, incluyendo la insuli-na. Por otra parte, a la hora de establecer los objetivos glucémicos deberíamos tener presentes los factores clíni-cos, pero también aspectos psicológicos y socioeconómicos del paciente, sus preferencias y fi nalmente los condicionan-tes del sistema sanitario. La reciente revisión de Ismail-Beiji et al10 propone un modelo para individualizar el obje-tivo, desde un control muy intensivo del 6,5%, a uno menos estricto del 7% y el mínimamente estricto del 8% (fi g. 4). Entre las características clínicas, la edad avanzada y la pre-sencia de comorbilidades o complicaciones de la diabetes, limitan la esperanza de vida y, por tanto, sugieren objetivos de control menos estrictos. En cuanto al tiempo de evolu-ción de la diabetes, se recomienda un control más estricto (HbA1c < 6,5%) desde el diagnóstico en el individuo joven, para prevenir futuras complicaciones. La larga duración de la enfermedad y la presencia de complicaciones microvas-culares o enfermedad cardiovascular, como en los pacientes de los estudios ACCORD y VADT, contraindican un trata-miento intensivo que podría aumentar la mortalidad5. La presencia de microalbuminuria sin alteración de la creatini-na o la retinopatía precoz podrían justifi car un control glu-cémico más estricto ya que son los principales benefi cios observados en los estudios UKPDS y ADVANCE5. Sin embargo, se debe tener mucha precaución en pacientes con neuropa-tía autonómica por el riesgo de hipoglucemias que pueden pasar desapercibidas28. El antecedente o la aparición de hi-poglucemias graves, por su relación con la mortalidad y su impacto en la calidad de vida, aconsejan una relajación en los objetivos. El riesgo de hipoglucemia grave es hasta 2-3 veces más frecuente en terapias intensivas y más frecuente en pacientes mayores, con una función renal alterada y o con una capacidad cognitiva disminuida28. Los aspectos psi-cológicos y socioeconómicos, la capacidad de autocuidado, la buena disposición del paciente a seguir el tratamiento y el apoyo social y familiar que tenga, son fundamentales en una terapia insulínica28. Asimismo, debe tenerse en cuenta el riesgo de la polifarmacia, con un posible aumento de la frecuencia de reacciones adversas por interacciones y un

27

23

15

p = 0,001

p < 0,001

21

32

38

< 50% 50-90% > 90% < 50% 50-90% > 90%

Adherencia a la medicación hipoglucemiante inicial

% intensificacióna los 6 meses

% intensificacióna los 12 meses

40

35

30

25

20

15

10

5

0

Cumplimiento excelente (> 90%, n = 857), moderado (50-90%, n = 1.020) y deficiente (< 50%, n = 188)

Figura 3 La probabilidad de in-tensifi cación del tratamiento au-menta con el mayor cumplimiento previo del paciente. Tomado de Grant et al18.


empeoramiento del cumplimiento. Finalmente, no se de-ben olvidar las preferencias del paciente y el posible impac-to en su calidad de vida. Para los autores, el paciente debe-ría participar en el proceso de fi jar los objetivos y estos deberían ser fl exibles atendiendo a la evolución de la enfer-medad y los deseos del paciente10.

En cuanto a los objetivos de HbA1c, cuando existe alguna complicación los autores proponen que, salvo en los pacien-tes menores de 45 años, sería sufi ciente con un objetivo del 8%10. En nuestra opinión no se debe renunciar a conseguir una HbA1c < 6,5% cuando se puede obtener únicamente con cambios en los estilos de vida o con metformina, tal como sugiere la guía NICE9. Sin embargo, para cambios con un mayor riesgo de efectos adversos, como sería la triple tera-pia o la insulinización, el dintel podría establecerse en 7,5%, tal como también propone la guía NICE9. En nuestro medio, el algoritmo de consenso de la Sociedad Española de Diabetes propone un objetivo de 6,5% para los menores de 70 años, menos de 10 años de evolución y sin complicacio-nes ni comorbilidades y del 7,5% para los pacientes mayores de 70 años, con más de 10 años de evolución y con compli-caciones ni comorbilidades29. Sin embargo, debemos recor-dar nuevamente que los objetivos con HbA1c de 6,5 o infe-

riores, aunque nos parezcan razonables, no cuentan con sufi ciente evidencia científi ca que los avale, especialmente cuando se requiere un tratamiento intensivo.

Conclusiones

La defi nición de inercia terapéutica debería tener en cuen-ta objetivos individualizados para evitar el sobretratamien-to en situaciones en que los benefi cios de la intensifi cación del tratamiento no están claros. Aspectos como las caracte-rísticas clínicas, el cumplimiento e incluso las preferencias del paciente, pueden aconsejar la no intensifi cación del tratamiento. El objetivo general de conseguir una HbA1c por debajo de 7% es razonable siempre y cuando el trata-miento no conlleve un riesgo inaceptable de hipoglucemias u otros efectos adversos graves. El tratamiento intensivo orientado a conseguir valores de HbA1c < 6,5% puede con-seguir reducciones de infarto agudo de miocardio y la mi-croalbuminuria, pero no de la mortalidad y comporta un aumento del riesgo de hipoglucemia grave. El tratamiento intensivo (HbA1c < 6,5%) podría ser más benefi cioso en los pacientes más jóvenes, al inicio de la enfermedad y sin co-

El más intensivo

6% 7% 8%

Menos intenso El menos intensivo

Consideraciones socioeconómia

Muy motivado, con buena adherencia,con conocimientos, capacidades deautocuidado excelentes y sistemasde apoyo amplios

Menos motivado, con mala adherencia,conocimiento limitado,

pocas capacidades de autocuidadoy sistemas de apoyo débiles

Bajo Moderado Alto

Riesgo de hipoglucemia

Edad del paciente, años

40 45 50 55 60 65 70 75

Tiempo de evolución de la enfermedad, años

5 10 15 20

Otras comorbilidades

Ninguna Pocas o leves Múltiples o graves

Complicaciones vasculares establecidas

Ninguna

Ninguna

Enfermedad cardiovascular

Microvascular inicial Microvascular tardía

Consideraciones psicosocioeconómicas

Figura 4 Modelo para la individualización de los objetivos de control glucémico en los pacientes con diabetes mellitus tipo 2. Toma-do de Ismail-Beiji F et al10.

40 M. Mata Cases

morbilidades. En pacientes de edad avanzada, largo tiempo de evolución y presencia de comorbilidades o complicacio-nes de la diabetes o con antecedentes de hipoglucemia gra-ve, un objetivo de HbA1c < 7,5% o incluso del 8% sería más prudente. A la hora de evaluar la inercia, si no se pueden tener en cuenta todas estas limitaciones, un dintel del 8% podría ser más adecuado.



Bibliografía

1. Phillips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

2. Giugliano D, Esposito K. Clinical inertia as a clinical safeguard. JAMA. 2011;305:1591-2.

3. Montori VM, Fernández-Balsells M. Glycemic control in type 2 diabetes: time for an evidence-based about-face? Ann Intern Med. 2009;150:803-8.

4. American Diabetes Association. 2012 Clinical Practice Recommendations. Standards of medical care in diabetes. Diabetes Care. 2012;35 Supl 1:S11-63.

5. Skyler JS, Bergenstal R, Bonow RO, Buse J, Deewania P, Gale EAM, et al. Intensive glycemic control and the prevention of cardiovascular events: implications of the ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials. Diabetes Care. 2009;32:187-91.

6. Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Effects of intensive glucose lowering in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2545-59.

7. The ADVANCE Collaborative Group. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:2560-72.

8. Duckworth W, Abraira C, Moritz T, Reda D, Emanuele N, Reaven PD, et al for VADT Investigators. Glucose control and vascular complications in veterans with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2009;360:129-39.

9. NICE (National Institute for Health and Clinical Excellence). Clinical guideline CG87. Type 2 diabetes: the management of type 2 diabetes. Disponible en: http://guidance.nice.org.uk/CG87/NiceGuidance/pdf/English

10. Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med. 2011;154:554-9.

11. Boussageon R, Bejan-Angoulvant T, Saadatian-Elahi M, Lafont S, Bergeonneau C, Kassaï B, et al. Effect of intensive glucose lowering treatment on all cause mortality, cardiovascular death, and microvascular events in type 2 diabetes: meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ. 2011;343:d4169.

12. Currie CJ, Peters JR, Tynan A, Evans M, Heine RJ, Bracco OL, et al. Survival as a function of HbA1c in people with type 2 diabetes: a retrospective cohort study. Lancet. 2010;375:481-9.

13. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.

14. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Fernández-Anaya S, et al. Degree of control and delayed intensifi cation of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91:108-14.

15. Mata Cases M, Roura Olmeda P, Pepió Vilaubí JM, Benito Badorrey B, Franch Nadal J, Coll de Tuero G. Actitud del médico

de atención primaria ante una HbA1c>7%: Valoración de la inercia terapéutica en los pacientes con control defi ciente de la evaluación Gedaps 2007 en Catalunya. Av Diabetol. 2010;26 Suppl 2:9-33.

16. McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM, et al. Predictors and impact of intensifi cation of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care. 2009;32:971-6.

17. Karter AJ, Moffet HH, Liu J, Parker MM, Ahmed AT, Ferrara A, Selby JV. Achieving good glycemic control: initiation of new antihyperglycemic therapies in patientswith type 2 diabetes from the Kaiser Permanente Northern California Diabetes Registry. Am J Manag Care. 2005;11:262-70.

18. Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB, et al. Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care. 2007;30:807-12.

19. Schmittdiel JA, Uratsu CS, Karter AJ, Heisler M, Subramanian U, Mangione CM, et al. Why don’t diabetes patients achieve recommended risk factor targets? Poor adherence versus lack of treatment intensifi cation. J Gen Intern Med. 2008;23:588-94.

20. Alonso-Moreno FJ, Llisterri Caro JL, Rodríguez-Roca GC, Ferreiro Madueño M, González-Segura Alsina D, Divisón Garrote JA, et al. [Primary care physicians behaviour on hypertensive patients with poor blood pressure control. Estudio PRESCAP 2006. Rev Clin Esp. 2008;208:393-9.

21. Redón J, Coca A, Lázaro P, Aguilar MD, Cabañas M, Gil N, et al. Factors associated with therapeutic inertia in hypertension: validation of a predictive model. J Hypertens. 2010;28: 1770-7.

22. Gil-Guillén V, Orozco-Beltrán D, Pérez RP, Alfonso JL, Redón J, Pertusa-Martínez S, et al. Clinical inertia in diagnosis and treatment of hypertension in primary care: quantifi cation and associated factors. Blood Press. 2010;19:3-10.

23. Sachís Doménech C, Llisterri Caro J, Palomo Sanz V, Alonso Moreno FJ, López Rodríguez IL, Nevado Loro A, et al. Inercia terapéutica en pacietnes hipertensos asistendos en atención primaria en España. Estudio Objetiv KONTROL. Aten Primaria. 2011;43):638-47.

24. Lázaro P, Murga N, Aguilar D, Hernández-Presa MA; INERTIA Study Investigators. Therapeutic inertia in the outpatient management of dyslipidemia in patients with ischemic heart disease. The inertia study. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1428-37.

25. López-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. Med Clin (Barc). 2011 Oct 28. [Epub ahead of print] doi:10.1016/j.medcli.2011.07.023

26. Subramanian U, Schmittdiel JA, Gavin N, Traylor A, Uratsu CS, Selby JV, et al. The association of patient age with cardiovascular disease risk factor treatment and control in diabetes. J Gen Intern Med. 2009;24:1049-52.

27. Sutin DG. Diabetes mellitus in older adults: time for an overtreatment quality indicator. J Am Geriatr Soc. 2010;58: 2244-5.

28. Barnett AH, Cradock S, Fisher M, Hall G, Hughes E, Middleton A. Key considerations around the risks and consequences of hypoglycaemia in people with type 2 diabetes. Int J Clin Pract. 2010;64:1121-9.

29. Menéndez Torre E, Lafi ta Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Sociedad Española de Diabetes. Documento de consenso. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol. 2010;26: 331-8.










y riesgo vascular



J.R. Banegas






M. Mata Cases


1

4

8

14

20

28

34

41


El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España

Belén Benito Badorrey

Medicina de Familia y Comunitaria, ABS Raval Sud, Barcelona, España


PALABRAS CLAVEControl glucémico;Diabetes mellitus tipo 2;Inercia terapéutica

ResumenLa diabetes mellitus tipo 2 se caracteriza por el progresivo empeoramiento de la hi-perglucemia que lleva a las complicaciones micro y macrovasculares. Su prevalencia se ha duplicado en los últimos años. Son pacientes que suelen sumar otros factores como hipertensión y/o dislipemia. El control simultáneo de todos los factores es, en la práctica clínica, una realidad difícil de alcanzar. Sin embargo, hemos asistido a un importante avance en el conocimiento de la enfermedad, la aparición de nuevas terapias y una di-vulgación extensiva de estos aspectos entre los profesionales para conseguir importantes mejoras en el control glucémico. Aun así, hay un porcentaje de pacientes con control defi ciente a los que no se les intensifi ca el tratamiento a pesar de estar indicado. Es lo que se denomina inercia terapéutica. Profundizar en las causas que llevan a esta inacción puede contribuir a mejorar la atención de los pacientes con diabetes.© 2012 SEHLELHA. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDSGlycemic control;Diabetes mellitus type 2;Therapeutic inertia

The problem of therapeutic inertia in the treatment of diabetes mellitus type 2 in Spain

Abstract Diabetes mellitus type 2 is characterized by progressive worsening of hyperglycemia, which leads to micro- and macrovascular complications. The prevalence of this disease has doubled in recent years. Patients with diabetes tend to have other disorders such as hypertension and / or dyslipidemia. In clinical practice, simultaneous control of all factors is elusive. However, knowledge of the disease has signifi cantly advanced, new treatments have emerged and these aspects have been widely disseminated among professionals, all of which has signifi cantly improved glycemic control. Nevertheless, there is a percentage of patients with poor control in whom treatment is not intensifi ed despite being indicated. This phenomenon is called therapeutic inertia. Understanding the causes of this inertia may help to improve the care of patients with diabetes.© 2012 SEHLELHA. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

42 B. Benito Badorrey

Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad cróni-ca progresiva, habitualmente asintomática y que en su evo-lución puede afectar a un gran número de órganos.

Con el tiempo se produce una incapacidad de la respues-ta normal de la insulina, con más insulina-resistencia, y descenso de la masa de células β-pancreáticas y de su fun-ción con el consiguiente empeoramiento del control1.

Por otro lado, durante los últimos 20 años, hemos asistido al aumento en la prevalencia de la DM2 en España2, que, con variabilidad por comunidades, va del 6 al 12%.

En uno de los primeros estudios epidemiológicos realiza-do en 19923, en un ámbito local, la prevalencia de la DM2 era del 5,6%. En el Estudio [email protected], el último publicado en 2012, se constata un 13,8% (suma de la diabetes conoci-da del 7,8% y la ignorada con un 6%) de la población espa-ñola afectada de esta patología. Si contamos con el aumen-to en más de 6 millones de personas (INE)5 en los últimos 10 años, el problema es mucho mayor.

Según datos de la IDF6 la prevalencia mundial actual es del 8,3%, con una tendencia de incremento positivo y que llegará hasta cerca del 10% en 2030.

Por otro lado, paralelamente a este incremento del nú-mero de diabéticos, se ha profundizado en el conocimiento de la enfermedad, en su prevención y abordaje terapéuti-co, con nuevos fármacos y combinaciones, nuevas insulinas y dispositivos de inyección, y terapias efectivas en el mane-jo de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) como dis-lipemia o hipertensión.

Debido a la variabilidad de patologías concomitantes en el mismo paciente, es posible que, en su evolución, pueda ser visitado por un gran número de profesionales.

Todos estos benefi cios del control y de nuevas terapias han sido transmitidos a la comunidad científi ca para que, basándose en los nuevos avances, se mejore el abordaje del paciente con diabetes. Han sido publicadas en multitud de formatos y medios (libros, artículos, guías y algoritmos), y con el gran desarrollo de las redes informáticas han ampli-fi cado su divulgación.

El uso de las guías ha sido promovido como uno de los métodos para trasladar la medicina basada en la evidencia a la práctica clínica7. La evidencia debería cambiar la prác-tica clínica8.

Sin embargo, hay estudios cualitativos y cuantitativos que muestran las diferencias en la adherencia a las guías, mostrando menor seguimiento en médicos de atención pri-maria que en otros especialistas9.

Benefi cios del control de la hiperglucemia y de los factores riesgo cardiovascular

El manejo del diabético es complejo, ya que controlar si-multáneamente la hiperglucemia y el resto de los factores de riesgo cardiovascular10, como hipertensión arterial (HTA) y dislipemia, obesidad, con objetivos más estrictos que en población no diabética, es una tarea difícil (tabla 1).

Pero sabemos de los benefi cios del control glucémico por el UKPDS, que ha demostrado reducir signifi cativamente las complicaciones de la diabetes por cada 1% de descenso de

la hemoglobina glucosilada (HbA1c), con máximo efecto en HbA1c < 6%11. También se ha demostrado que un abordaje multifactorial de la DM puede reducir eventos cardiovascu-lares y microvasculares en un 50% durante un periodo de 8 años12, y un control sobre la presión arterial (PA) es impor-tante para pacientes con diabetes13. También el Steno214 nos ha enseñado que el control estricto de los diabéticos con microalbuminuria reduce las complicaciones cardiovas-culares en un 29% con una mortalidad menor.

Asimismo, han aparecido otros estudios como el ACCORD, VADT o ADVANCE15, que han podido provocar efectos contra-dictorios en la práctica clínica por los problemas que pre-sentan los tratamientos agresivos sobre el control glucémi-co.

Aunque la evolución del grado de control de glucemia, lípidos y de la PA ha mejorado en España16, solo un 12,9% en prevención primaria tienen controlados de forma simultá-nea la HbA1c ≤7%, la presión arterial (≤130/80 mmHg) y el LDL (<130 mg/dl), y un 12,1% en prevención secundaria (HbA1c ≤7%, PA ≤130/80 y LDL<100mg/dl)17. El perfi l del pa-ciente con DM2 ha cambiado en los últimos 15 años, como se demuestra en un estudio de mejora de la calidad en Ca-taluña18: 67 años, más obeso, y con mejor control metabó-lico pasando de una HbA1c del 7,7% en el año 1996 al 6,8% en el 2007. También se observa un incremento en el uso de insulina en terapia combinada del 2,1 al 10%.

Situación de la inercia terapéutica en España

Desde que en 2001 Philips18 defi niera el término de inercia terapéutica (IT) como el fallo de los médicos para iniciar o

Tabla 1 Objetivos de buen control en el diabético. Práctica Clínica en la diabetes tipo 2. Análisis críticos de las evidencias por la redGDPS 201140

Objetivo de control

HbA1c* (%) < 7

Glucemia capilar basal y preprandial (mg/dl)

70-130

Glucemia posprandial (mg/dl)

<180

cLDL (mg/dl) < 100 (prevención primaria)< 70 (prevención secundaria)

cHDL (mg/dl) > 40 hombres> 50 mujeres

Presión arterial (mmHg) < 140/80

Consumo de tabaco No

cHDL: colesterol unido a lipoproteínas de alta densidad; cLDL: colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad; HbA1c:hemoglobina glucosilada.*El objetivo debe individualizarse, para diabetes de más de 10 años de evolución, pacientes > 70 años o con complicaciones o comorbilidades avanzadas: HbA1c

< 7,5%41.

El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 43

intensifi car un tratamiento cuando está indicado, se han publicado algunos trabajos que analizan el problema en di-versos ámbitos.

En el estudio multicéntrico MCQ (mejora continua de la calidad) de la Redgdps, llevado a cabo en 52 centros de salud de Cataluña y 3.130 pacientes evaluados, se detecta un 33,2 % de IT en los 997 pacientes con mal control glucé-mico (HbA1c > 7%) al no realizar ningún cambio en la pauta terapéutica hipoglucemiante cuando el control metabólico era defi ciente. Si la HbA1c es ≥ 9%, la IT desciende al 27,1%. Es más frecuente en pacientes que no reciben como trata-miento farmacológico terapia antidiabética alguna (dieta 38,8%), o reciben fármacos en monoterapia (40,3%), que en pacientes con tratamiento combinado con insulina (21,4%) o insulina sola (26,1%)20 (fi gura 1).

Otro estudio realizado en la misma comunidad21 observa un 40,6% de IT para el objetivo de glucemia, un 76,7% para el de PA y un 86,4% para el de colesterol unido a lipoproteí-nas de baja densidad (cLDL).

Si los pacientes presentan DM2 e HTA, se observa el 39,4% de IT en el tratamiento antidiabético y un 32,4% de IT en el tratamiento hipertensivo, según el estudio Indiapres22.

En el estudio Diamond de Conthe et al23, se observó que el punto de corte medio en el que se efectúa un cambio cuando el objetivo de HbA1c no se cumple es 8,1%, con un retraso de 2 años desde que se detecta el mal control hasta que se actúa. Se constata que es efectivo añadir un segundo fármaco oral, con una media de disminución de la HbA1c del 1% al año de la segunda prescripción.

En el estudio FRENA24 (registro nacional, multidisciplina-rio de pacientes en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular) la variable fi nal estudiada fue la IT, de la que se distinguen 2 tipos: inercia por ausencia de prescrip-ción de fármacos; e inercia ante la ausencia de control de FRCV. De un total de 1.660 pacientes atendidos por diversos especialistas en España, se detecta inercia en un 81,5%, bien por fallo de control del FRCV en un 85,1%, o por fallo del tratamiento en un 53%. La DM, la arteriopatía periférica y la coexistencia de FRCV se asocian a mayor inercia como factores asociados a presentar más IT.

Fuera de nuestras fronteras, la mayoría de los estudios de IT están elaborados en EE.UU. o Canadá. Aunque la defi -nición de IT varía de HbA1c del 7 al 8 %, se observa que es muy superior a la encontrada en los estudios españoles.

En el estudio de Shah Canadá (Ontario)25, la IT entre mé-dicos de familia y endocrinólogos fue del 62,6%, con una media HbA1c del 9,3% en el momento del cambio trata-miento. No hubo diferencias entre los profesionales, salvo que los endocrinólogos insulinizaron más que los médicos de atención primaria (el 8,6 frente al 1,7%). En EE.UU (Triad Study)26 no se intensifi có el tratamiento en el 52% de los pacientes con un control subóptimo, con una HbA1c media al cambio de 9,1.

Por otro lado, clásicamente se cita el estudio de Brown et al27, en el que se observó que los cambios de escalón se realizan con valores muy por encima del objetivo del 8% que establecía como criterio de intensifi cación la guía de la ADA hasta 2003. Así pues, se observó que se insulinizaba con valores de 9,6% y después de una media de 8,2 años con HbA1c por encima del 7%.

Algunas de las causas que pueden infl uir en la IT en aten-ción primaria son la duración de la visita inferior a 10 min y las preocupaciones adicionales que expresan los pacientes durante la visita. La posibilidad de cambio de tratamiento se reduce un 49% por cada preocupación adicional, inde-pendientemente de la HbA1c o de la duración de la visita28. La adhesión al tratamiento puede hacer que se intensifi que el tratamiento unas 53 veces más después de una elevación de la HbA1c29.

Según otro estudio, los factores que hacen que se inten-sifi que el tratamiento son la menor edad, alto índice de comorbilidad y las dosis altas de metformina30.

Se observaron algunas diferencias entre especialidades en relación a los componentes del síndrome metabólico, de forma que la dislipemia aterogénica (elevación de triglicé-ridos [97%] y disminución del colesterol HDL [61%]) fue más frecuente entre los pacientes atendidos en consultas de cardiología. Por lo que respecta al control de la PA, este fue superior en los pacientes atendidos en consultas de nefrolo-gía. Estos datos se acompañaban de un mayor esfuerzo te-

DietaMonot oralCombi oralInsulinaInsulina+ADOGlobal

38,840,3

34,5

26,1

21,4

33,2

50

45

40

35

30

25

20

Figura 1 Inercia terapéutica por grupos de fármacos en el estudio MCQ Cataluña.Adaptado de Benito-Badorrey B et al20


rapéutico por parte de dichos especialistas, mientras que el mayor grado de inercia se observaba entre los pacientes atendidos en consultas de endocrinología (56%)31.

La inercia terapéutica en el hospital

Las personas con diabetes tienen más riesgo de ser ingresa-dos en un hospital que las que no lo son32. Suponen el 30-40% de los pacientes atendidos en urgencias hospitalarias, el 25% de hospitalizados en todas las áreas tanto médicas como quirúrgicas, y el 30% de los que se someten a una derivación aortocoronaria. Además, permanecen ingresados de 1 a 3 días más que los que no son diabéticos33.

Hasta ahora, existe cierta tolerancia con los niveles ele-vados de la glucemia como supuesta medida de seguridad durante los ingresos hospitalarios, aceptando como niveles 150-250 mg/dl. Este concepto está cambiando y la tenden-cia actual sería mantener valores de normoglucemia, aun-que se constata un pobre control en la mayoría de los cen-tros.

En el estudio de Knecht et al34, se observaron glucemias > 200 mg/dl en al menos 1 ocasión en el 71%, con un 11% de hipoglucemias en ≥ 1 episodio; sin embargo, solo se modifi -có el tratamiento en un 34% de los afectados.

Por otro lado, se podría mejorar la atención a pacien-tes ingresados con hiperglucemias o diabetes si se docu-mentara claramente el grado de control previo mediante HbA1c, anotar los tratamientos previos y planifi car el alta, y el tratamiento en coordinación con atención pri-maria35.

Registros informáticos en la atención a diabético en nuestras comunidades autónomas

En los últimos años se ha analizado el impacto de las nuevas tecnologías de la información y comunicación (TIC) en la práctica clínica, calidad y satisfacción de profesionales y de pacientes, con estudios centrados en la atención a los dia-béticos36 y, en España, su aplicación en la gestión de las enfermedades cardiovasculares37.

Aunque parece obvio que las TIC sanitarias podrían mejo-rar la atención del paciente con diabetes y la coordinación entre los niveles asistenciales, no hay evidencias de que esto sea así.

Existe una variabilidad de registros informáticos en la atención sanitaria española, con diferencias y falta de co-municación entre comunidades, incluso en la misma comu-nidad, o en la misma localidad.

No


LDL en objetivo < 100 enfermedad coronaria y DM y 130 HTA)

Sí

¿LDL 30 mg/dl dentro del objetivo?¿Se ha variado apropiadamente el tratamiento lipídico en los últimos 6 meses?

¿LDL > 30 mg/dl por encima del objetivo?¿Se ha variado apropiadamente 2 o más tratamientos de lípidos en los últimos 6 meses?

Inerciaclínica

Adecuado tratamiento LDL-colesterol

Sí

Sí

No

Excluido

No

Sí

No

Algoritmo para identificar la IT en pacientes con dislipemia

No


Tiene HbA 1c ≤ 7%

Sí

HbA1c 7-11%¿Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los últimos 4 meses?

HbA1c > 11%¿Se ha añadido insulina o 2 más fármacosnuevos en los últimos 4 meses?

Inerciaclínica

Terapia adecuada glucosa

Sí

Sí

No

Excluido

No

Sí

No

Algoritmo para identificar la IT en relación con la terapia hipoglucemiante

No


PA < 140 o < 130 si DM

Sí

¿PAS dentro 10 mm del objetivo?¿Se ha variado apropiadamente el tratamiento en los últimos6 meses?

¿PAS > 10 mm por encima del objetivo?¿Se han variado 2 o más fármacosapropiadamente en los últimos 6 meses?

Inerciaclínica

Terapia adecuada para la presión arterial

Sí

Sí

No

Excluido

No

Sí

No

Algoritmo para identificar la IT en pacientes con hipertensión

Figura 2 Algoritmos diagnósticos de inercia terapéutica. Tomado de O’Connor et al39.

El problema de la inercia terapéutica en el tratamiento de la diabetes mellitus tipo 2 en España 45

En un estudio publicado en 2011 por Navarro et al38, se constata la gran variabilidad de sistemas informáticos y de registro de atención al paciente diabético en España, aun-que cada vez están más generalizados en las consultas de centros de salud, hojas inteligentes de monitorización, ayu-das en el manejo mediante guías on-line interactivas y aler-tas advirtiendo del mal control.

¿Toda inacción es inercia terapéutica?

Aunque no se puede justifi car la IT, no toda «inacción» es necesariamente IT; habría una parte explicable a pesar de que no se alcancen los límites que nos marcan las eviden-cias. Es más, sería considerada buena praxis. En pacientes con más de 80 años, con importantes comorbilidades o con control muy defi ciente en el que se ha intensifi cado el tra-tamiento en los últimos meses, se podría descartar la IT39 (fi g. 2).

Bibliografía

1. Pratley R. Islet dysfunction: an underlying defect in the pathophysiology of type 2 diabetes. Endocrinol Metab Clin North Am. 2006;35 Suppl 1:6-11.

2. Sergio Valdés, Gemma Rojo-Martínez y Federico Soriguer. Evolución de la prevalencia de la diabetes tipo 2 en población adulta española. Med Clin (Barc). 129:352-5.

3. Franch Nadal J, Alvárez Torices JC, Alvárez Guisasola F, Diego Domínguez F, Hernández Mejía R, Cueto Espinar A. Epidemiología de la diabetes mellitus en la provincial de León. Med Clin (Barc). 1992;98:607-11.

4. Soriguer F, Goday A, Bosch-Comas A, Bordiú E, Calle-Pascual A, Carmena R, et al. Prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose regulation in Spain: the [email protected] Study. Diabetologia. 2012;55:88-93.

5. Disponible en: http://www.ine.es/prensa/np538.pdf6. Disponible en: http://www.idf.org/diabetesatlas/5e/es/la-

carga-mundial?language=es7. Nam S, Chesla C, Scots NA, et al. Barriers to diabetes

management: patient and provider factor. Diabetes Res Clin Pract. 2011;93:1-9.

8. Branch WT, Higgins S. Inercia clínica: la difi cultad para superarla. Rev Esp Cardiol. 2010;63:1399-401.

9. Jiwa M, Meng X, Sriram D, Hughes J, Colagiuri S, Twigg SM, et al. The management of type 2 diabetes: a survey of Australian general practitioners. Diabetes Res Clin Pract. 2012;95:326-32.

10. Standards of medical care in diabetes 2012. Diabetes Care. 2012;35 Suppl 1:S11-63.

11. Stratton IM, Adler AI, Neil Ha, Matthews DR, Manley SE, Cull CA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvasculara complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321:405-12.

12. Gaede P, Vedel P, Larsen N, Jensen GV, Parving HH, Pedersen O. Multifactorial intervention and cardiovascular disease in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2003;348:383-93.

13. CDC Diabetes Cost-effectiveness Group. Cost-effectiveness of intensive glycemic control, intensifi ed hypertension control, and serum cholesterol level reduction for type 2 diabetes. JAMA. 2002;287:2542-51.

14. Gaede P, Lund-Andersen H, Parving HH, Pedersen O. Effect of a multifactorial intervention on mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2008;358:580-91.

15. Dhar GC. Intensive glycemic control implications of the ACCORD, ADVANCE, and VADT trials for family physicians. Can Fam Phycisian. 2009;55:803-4.

16. Franch Nadal J, Artola Menéndez S, Diez Espino J, Mata Cases M. Evolución de los indicadores de calidad asistencial al diabético tipo 2 en atención primaria (1996-2007). Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud Med Clin (Barc). 2010;135:600-7.

17. Vinagre I, Mata-Cases M, Hermosilla E, Morros R, Fina F, Rosell M, et al. Control of glycemia and cardiovascular risk factors in patients with type 3 diabetes in primary care in Catalonia (Spain). Diabetes Care. 2012,35:774-9.

18. Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Berengué-Iglesias M, Birulés-Pons M, Mundet-Tuduri X, Franch-Nadal J, et al. Fifteen years of continuous improvement of quality care of type 2 diabetes mellitus in primary care in Catalonia, Spain. Int J Clin Pract. 2012;66:289-98.

19. Philips LS, Branch WT, Cook CB, Doyle JP, El-Kebbi IM, Gallina DL, et al. Clinical inertia. et al. Ann Intern Med. 2001;135:825-34.

20. Benito-Badorrey, B, Mata-Cases M, Roura-Olmeda P, Coll de Tuero G, Pepió-Vilaubí J, Franch-Nadal J. Clinical inertia in patients with type 2 diabetes and poor glycaemic control in a multicéntrico sample of patients cared for in primary in Catalonia (Spain). Comunicación al 46th Annual Meeting EASD. Estocolmo, septiembre 2010. Diabetologia. 2010; 53(Supp):S406.

21. Lopez-Simarro F, Brotons C, Moral I, Cols-Sagarra C, Selva A, Aguado-Jodar A, et al. Inercia y cumplimiento terapéutico en pacientes con diabetes mellitus tipo 2 en atención primaria. Med Clin (Barc). 2011.

22. Disponible en: http://www.seh-lelha.org/pdf/INDIAPRES_DIC_2011.pdf

23. Conthe P, Mata M, Orozco D, Pajuelo F, Barreto CS, Anaya SF, et al. Degree of control and delayed intensifi cation of antihyperglycaemic treatment in type 2 diabetes mellitus patients in primary care in Spain. Diabetes Res Clin Pract. 2011;91:108-14.

24. Roa L, Monreal M, Carmona JA, Aguilar E, Coll R, Suárez C. Inercia terapéutica en prevención secundaria de enfermedad cardiovascular. Registro FRENA. Med Clin (Barc). 2010;134:57-63.

25. Shah BR, Hux JE, Laupacis A, Zinman B, Van Walraven C. Clinical inertia in response to inadequate glycemic control. Do specialists differ from primary care physicians? Diabetes Care. 2005;28:600-6.

26. McEwen LN, Bilik D, Johnson SL, Halter JB, Karter AJ, Mangione CM, et al. Predictors and impact of intensifi cation of antihyperglycemic therapy in type 2 diabetes: translating research into action for diabetes (TRIAD). Diabetes Care. 2009;32:971-6.

27. Brown JB, Nichols GA, Perry A. The burden of treatment failure in type 2 diabetes. Diabetes Care. 2004;27:1535-40.

28. Parchman ML, Pugh JA, Romero RL, Bowers KW. Competing demands or clinical inertia: the case of elevated glycosylated hemoglobin. Ann Fam Med. 2007;5:196-201.

29. Grant R, Adams AS, Trinacty CM, Zhang F, Kleinman K, Soumerai SB, et al. Relationship between patient medication adherence and subsequent clinical inertia in type 2 diabetes glycemic management. Diabetes Care. 2007;30:807-12.

30. Fu AZ, Qiu Y, Davies MJ, Radican L, Engel SS. Treatment intensifi cation in patients with type 2 diabetes who failed metformin monotherapy. Diab Obes Metabol. 2011;13:765-9.

31. De la Sierra A, Alegría E, Martínez-Castelao A, Morillas C, González-Segura D. Características de los pacientes con hipertensión y síndrome metabólico atendidos por diferentes especialistas. Med Clin (Barc). 2012;138:145-50.


32. Aubert RE, Geiss LS, Ballard DJ, Cocanougher B, Herman WH. Diabetes-related hospitalization and hospital utilization. En: Diabetes in America: National Diabetes Data Group. 2nd ed. Bethesda: National Institutes of Health, National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases; 1995. p. 553-63.

33. Pérez Pérez A, et al. Tratamiento de la hiperglucemia en el hospital. Endocrinol Nutr. 2009;56:303-16.

34. Knecht LA, Gauthier SM, Castro JC, Schmidt RE, Whitaker MD, Zimmerman RS. Diabetes care in the hospital: is there clinical inertia? J Hosp Med. 2006;1:151-60.

35. Arora VM, Farnan JM. Care transitions for hospitalized patients. Med Clin North Am. 2008;92:315-24.

36. Hunt JS, Siemienczuk J, Gillanders W, LeBlanc BH, Roszenfeld Y, Bonin K, et al. The impact of a physiciandirected health information technology system on diabetes outcomes in primary care: a pre- and post- implementation study. Inform Prim Care. 2009;17:165-74.

37. Rodríguez-Artalejo F, Guallar-Castillón P, Villar F, Banegas JR. Análisis crítico y propuestas de mejora de los sistemas de

información sobre enfermedades cardiovasculares en España. Med Clin (Barc). 2008;13:302-10.

38. Navarro-Pérez J, Franch-Nadal J, Artola-Menéndez S, Diez-Espino J, Garcia-Soidan J. La historia clínica electrónica y los registros sobre diabetes en Espana. Av Diabetol. 2011. doi:10.1016/j.avdiab.2011.09.001

39. O’Connor PJ, Sperl-Hillen JAM, Johnson PE, Rush WA, Biltz G. Clinical inertia and outpatient medical errors. En: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editores. Advances in patient safety: from research to implementation (volume 2: Concepts and methodology). Rockville: Agency for Healthcare Research and Quality (US); 2005.

40. Práctica Clínica en la diabetes tipo 2. Análisis críticos de las evidencias por la redGDPS. Disponible en: http://www.redgdps.org/

41. Menéndez Torre E, Lafi ta Tejedor J, Artola Menéndez S, Millán Núñez-Cortés J, Alonso García A, Puig Domingo M, et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Av Diabetol 2010;26:331-8

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