inducción del trabajo de parto
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Inducción del Trabajo de Parto
Definición
Estimulación de la contractilidad uterina con sustancias exógenas con el fin de
desencadenar el parto antes del inicio de actividad uterina espontánea.
Es uno de los procedimientos más comunes en obstetricia, según el Centro de
Control de Enfermedades de Estados Unidos (CDC) entre 1990 y el 2006 se dobló
la inducción de un 9.5% a un 22%.
Este capítulo no aborda el tema de inducción del trabajo de parto en paciente
precesareada, la inducción en estas pacientes aumenta el riesgo de ruptura
uterina por lo que la inducción en ellas se debe realizar en un nivel de mayor
complejidad con monitoreo fetal contínuo o bien se puede llevar la paciente a una
cesárea programada. Pacientes con dos cesáreas previas deben ser sometidas a
una cesárea en sus subsecuentes embarazos por riesgo de ruptura uterina, nunca
a ellas se les debe hacer una inducción de su trabajo de parto.
Indicaciones y Contraindicaciones
Existen indicaciones maternas y fetales.
La inducción se practica cuando continuar con la gestación se asocia a gran riesgo
materno o fetal versus el riesgo que implica la inducción del parto, no existiendo
contraindicación para el parto vaginal.
La magnitud del riesgo influenciado por factores como:
1. Edad
2. Presencia o ausencia de madurez pulmonar fetal
3. Severidad de la condición clínica
4. Estado cervical
Ejemplos de condiciones clínicas que requieren inducción
1. Embarazo pos término (En nuestro medio se desembarazan las pacientes
entre la semana 41 y 42 de edad gestacional)
2. Ruptura prematura de membranas (Ver capítulo de ruptura prematura de
membranas ovulares)
3. Restricción del crecimiento intrauterino
4. Pre eclampsia/Eclampsia
5. Muerte fetal
El tiempo de inicio adecuado de la inducción con estas complicaciones mejora el
resultado materno perinatal.
La evidencia soporta muy bien la inducción en gestación pos término, RPMO a
término, RPMO cerca al término con madurez pulmonar. Inducción de la RCIU
antes del término disminuye las muertes in útero pero aumenta el parto por
cesárea y las muertes neonatales. La evidencia es insuficiente para soportar
inducción para gestantes con diabetes insulino requirente, embarazo múltiple,
Macrosomía fetal, oligohidramnios, colestasis gestacional, enfermedad cardiaca
materna y gatrosquisis fetal (2)
Infantes pre términos tardíos
Son aquellos recién nacidos con morbilidad respiratoria y/o sindrome de distres
respiratorio del recién nacido que pueden ser producto de inducciones con
indicaciones “leves” para inducción como sospecha de Macrosomía sin diabetes
materna, diabetes no complicada, hipertensión crónica, historia de complicación
obstétrica materna en un embarazo previo. Un significante número de estos
infantes pre términos tardíos se pueden evitar cuando las inducciones se
posponen hasta las 39 semanas de gestación (Nivel de evidencia II) (3-4).
Contraindicaciones
1. Cesárea previa con incisión uterina clásica (corporal y no segmentaria)
2. Incisión uterina transmural hasta la cavidad uterina (Ej. miomectomía)
3. Herpes genital activo
4. Placenta previa y/o vasa previa
5. Prolapso del cordón umbilical
6. Feto en transversa
7. Feto en presentación de pelvis
En estas entidades el riesgo de parto vaginal supera el riesgo del parto por
cesárea.
En escenarios clínicos como: 1. Cesárea previa transversa baja, 2. Gestación
múltiple, 3. Monitoreo sin estrés no reactivo, el riesgo materno o fetal está
aumentado durante la inducción, estas gestaciones requieren monitoreo estrecho
durante el procedimiento vigilando aparición de signos de estado fetal no
satisfactorio.
Inducción electiva a término
Tasa de cesáreas según paridad:
a. Nulíparas: Claramente ha sido reportado en la literatura el incremento del
riesgo de parto por cesárea en pacientes nulíparas ya sea inducción
electiva o por indicación médica, la tasa de cesárea es el doble cuando se
compara con trabajos de parto espontáneos (5). Ahora bien, el riesgo se
aumenta cuando se encuentra un puntaje de Bishop menor o igual a 5
(Tabla 1). En mujeres con cérvix favorable no se aumenta el riesgo.
Tabla 1 Factores que se valoran en el momento de tacto vaginal
Factor 0 1 2 3
Dilatación(cm) 0 1-2 3-4 5-6
Borramiento
(%)
0-30 40-50 60-70 80
Consistencia Dura Media Blanda
Posición posterior Intermedia Anterior
Estación -3 -2 -1/0 +1/+2
Puntaje: 0-4 45-50% falla la inducción
5-9 10% falla la inducción
10-11 0% falla la inducción
b. Multíparas: No hay incremento del riesgo de cesárea según algunos
reportes al realizar inducción en estas pacientes (6-7)
Valoración pre- inducción
La evaluación materna y fetal es importante previa inducción, asegurarse de que
no existen contraindicaciones para el parto vaginal, asegurarse de que el parto
será exitoso. Como mínimo, debe incluir valoración de la edad gestacional, altura
uterina, determinar la presentación, realizar tacto vaginal, y revisar la historia
médica y ginecoobstétrica de la paciente. Se debe realizar un consentimiento
informado sobre el uso de maduradores cervicales e inductores del trabajo de
parto, así como de la posibilidad de parto por cesárea en caso de alguna
complicación.
Predicción del éxito de la inducción
El estado del cérvix es uno de los indicadores más importantes que predicen la
probabilidad de éxito de la inducción del trabajo de parto. El más usado en nuestro
medio es el puntaje de Bishop (Tabla 1). Otros indicadores de éxito son:
1. Multiparidad
2. Talla alta
3. Edad Gestacional avanzada
4. Peso fetal estimado de menos de 3500 gramos
Un puntaje de Bishop mayor o igual a 5 (para otros autores mayor o igual a 8) la
probabilidad de parto vaginal es similar entre pacientes inducidas y quienes inician
trabajo de parto espontáneo. (8). Si bien muchos estudios se realizaron previo a la
implementación de medicamentos usados para la maduración cervical como son
los derivados de las prostaglandinas.
Métodos para inducción del trabajo de parto
Amniorexis
Es ampliamente utilizado. Involucra la valoración digital del cérvix, al encontrarse
el paso de un dedo como mínimo, permite separar las membranas ovulares de la
pared uterina, se realiza un movimiento circunferencial a través del orificio cervical
interno hacia el segmento uterino bajo. Se puede realizar en control prenatal al
realizar examen pélvico entre la semana 39 y 41 de edad gestacional o en la
consulta de urgencias de los servicios de ginecoobstetricia en pacientes que
consultan en preparto con cérvix parcialmente dilatado. La eficacia de esta
maniobra ha sido valorada en estudios, donde se demuestra que disminuye la
progresión de embarazos hasta la semana 41 y 42 de gestación, reduce la
frecuencia de inducción formal. La tasa de cesáreas no se altera. No se ha
demostrado incremento del riesgo de infección materna o neonatal, aunque ha de
advertirse a la paciente que el procedimiento produce discomfort. (9-10)
Oxitocina
Es una hormona polipeptídica que se produce en el hipotálamo y es secretada por
el lóbulo posterior de la glándula pituitaria de manera pulsátil. Existen preparados
sintéticos análogos, los cuales son los uterotónicos más potentes conocidos.
Administración de oxitocina exógena produce contracciones uterinas periódicas,
primero demostradas desde la semana 20 de gestación, con incremento de la
respuesta a medida que aumenta la edad gestacional. Hay un pequeño cambio en
la sensibilidad miometrial a la oxitocina desde la semana 34 hasta el término, sin
embargo, una vez inicia espontáneamente el trabajo de parto, la sensibilidad
uterina a la oxitocina se incrementa rápidamente (11). El incremento en esta
sensibilidad esta dado por un aumento en el número de receptores miometriales
de oxitocina.
Del medicamento
Se utiliza más comúnmente endovenoso. Oral no se administra porque es
degradada en formas inactivas por enzimas gastrointestinales. Su vida media en el
plasma es corta, de 3 a 6 minutos.
En nuestro medio se ha utilizado la dilución de 5 unidades internacionales (UI) en
500 cc de una solución isotónica (Ej. SSN 0.9%) (O 10 UI en 1000 cc) obteniendo
una concentración de 10 mU/mL. Se inicia a 12 cc hora (120 mU hora, 2 mU por
minuto), se aumentan 12 cc cada 20 a 30 minutos hasta obtener actividad uterina
de 4 a 5 contracciones en 10 minutos, máximo hasta 120 cc hora.
Son muchos los protocolos que se han propuesto para la administración de la
oxitocina, con el fin de disminuir errores en la administración de esta, sin embargo
ninguno ha demostrado superioridad en cuanto a eficacia y seguridad. (12)
Amniotomía
Parece ser un método efectivo para inducción del trabajo de parto, solo debe ser
realizado en mujeres con cuello parcialmente dilatado y borrado. Para reducir el
riesgo de prolapso, el clínico debe asegurarse que el vértex fetal se encuentre
bien aplicado al cérvix y que el cordón umbilical o las partes fetales no estén
presentes. Se debe documentar la frecuencia cardiaca fetal antes y posterior al
procedimiento, también notar cual es el color del líquido amniótico.
Una revisión Cochrane demostró que la amniotomía más la administración de
oxitocina fue más efectiva que la amniotomía sola (13). Con el método combinado
más mujeres tuvieron parto dentro de las siguientes 24 horas (RR 0.13, 95% IC
0.04-0.41).
Otro estudio demostró que la administración inmediata de oxitocina posterior a la
amniotomía resulta en un establecimiento más rápido del trabajo de parto y mayor
satisfacción de la mujer cuando se compara con la administración tardía de
oxitocina (14).
Prostaglandinas
Muchos estudios han demostrado que las prostaglandinas (E2, F2-alfa y E1) son
efectivas tanto para la maduración cervical como para la inducción del trabajo de
parto (15-16). Hay datos limitados que sugieren que la eficacia de la amniotomía
más la oxitocina sea similar a la de las prostaglandinas solas.
En nuestro medio, los derivados de la prostaglandina E1 (Básicamente el
Misoprostol. En otras latitudes se utilizan derivados de la prostaglandina E2) son
típicamente administrados intravaginalmente para la maduración cervical como
primer paso en la inducción del trabajo de parto. Estos solos, en muchas mujeres
inician el trabajo de parto. Si no se establece un trabajo de parto las dosis de
prostaglandinas pueden ser repetidas, también se puede administrar oxitocina. En
muchos estudios se ha encontrado que las prostaglandinas pueden ser tan
buenas o mejores que la oxitocina para la inducción del trabajo de parto.
El tipo de prostaglandina y la dosis adecuada para la inducción del trabajo de
parto no ha sido aún determinado. La dinoprostona se inserta intravaginalmente
contiene 10 mg de prostaglandina E2, se libera a 0.3 mg/h, se suele establecer el
trabajo de parto dentro de las siguientes 12 horas, no se utiliza en nuestro medio
por su alto costo. El más comúnmente utilizado en nuestro medio es el misoprostol
a dosis de 25 mcg intravaginal con intervalos entre 3 y 6 horas.
La oxitocina puede ser iniciada, si es necesario, dentro de los 30 a 60 minutos
luego de retirar la dinoprostona o luego de cuatro a seis horas luego de la última
dosis de misoprostol.
Complicaciones
Todos los métodos utilizados para la inducción del trabajo de parto tienen riesgos.
Taquisistolia
Contracciones uterinas anormales o excesivas pueden ocurrir con el uso de
compuestos con prostaglandinas o con el uso de oxitocina. No hay un consenso
universal sobre la definición de los términos Taquisistolia, hiperestimulación e
hipertonía. El Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos sugiere el uso de los
términos Taquisistolia, como más de 5 contracciones en 10 minutos, durante un
periodo de 30 minutos, la presencia o ausencia de cambios asociados a la
frecuencia cardiaca fetal debe ser siempre indicado.
Otras autoridades han usado el término “Hiperestimulación uterina sin cambios en
la frecuencia cardiaca fetal” para describir la Taquisistolia uterina (>5
contracciones en 10 minutos por al menos 30 minutos) o hipersistolia
uterina/hipertonía (una contracción que dura al menos 2 minutos) con una
frecuencia cardiaca normal. El término “hiperestimulación uterina con cambios en
la frecuencia cardiaca fetal” ha sido usado para denominar hiperestimulación
uterina con cambios en la frecuencia cardiaca fetal como desaceleraciones
persistentes, taquicardia, o disminución de la variabilidad en el monitoreo fetal. El
lector debe estar consciente de estas diferencias semánticas.
Cada actividad uterina causa interrupción intermitente del flujo de sangre en el
espacio intervelloso, actividad uterina excesiva que excede el nivel crítico para
cada feto individual puede resultar en hipoxemia fetal. Esto, a su vez, conduce a
patrones anormales de la frecuencia cardiaca fetal y a un pH de la arteria umbilical
< o igual a 7.11. Rara vez la taquisitolia conduce a ruptura uterina, esto es más
frecuente en multíparas que en nulíparas. La Taquisistolia ocurre más
frecuentemente con altas dosis de oxitocina, prostaglandina E2 o misoprostol.
Se cree que la administración espontánea de oxitocina y prostaglandinas
incrementa el riesgo de taquisistolia, ya que ambos fármacos tiene riesgo de la
complicación por separado. Adicionalmente, hay datos de estudios en animales y
en humanos que muestran que la administración de prostaglandinas incrementa la
sensibilidad del útero a la oxitocina.
Manejo de la Taquisistolia
Remover el inserto de prostaglandina E2 (Dinosprostona) cuando éste sea
utilizado, generalmente con esto se revierte la taquisistolia. En el caso del uso de
misoprostol o de geles el lavado no ayuda a remover la droga o a revertir los
efectos adversos.
Si se usa oxitocina en infusión, puede ser descontinuada o disminuirla
rápidamente hasta restaurar un patrón de frecuencia cardiaca fetal tranquilizador.
Ubicar a la madre en decúbito lateral izquierdo, administrar oxígeno a 10 litros por
minuto (Bajo máscara de no reinhalación) y administrar bolos de cristaloides (Ej.
500 cc de Ringer Lactato o SSN o más) (17-18). Si no responde a estas medidas,
se puede administrar un tocolítico, como 250 mcg de terbutalina subcutánea o 10
mg de Nifedipino.
Hipotensión
Puede resultar por una rápida infusión de oxitocina, sin embargo, los estudios que
demostraron este efecto fueron realizados en hombres, mujeres no gestantes y
gestantes en el primer trimestre bajo anestesia general. Pese a esto, es prudente
administrar oxitocina en bomba de infusión y lentamente para evitar hipotensión
como también taquisistolia.
Inducción Fallida
Inducción del trabajo de parto usualmente termina en parto vaginal, sin embargo
esto ocurre en menor proporción que en pacientes en quienes inicia actividad
uterina espontánea. Un Bishop bajo antes de la administración de prostaglandinas,
es un factor pronóstico para una inducción fallida. Generalmente estas pacientes
terminan en cesárea.
No hay criterios estandarizados que constituyan una inducción fallida. Un grupo ha
propuesto la definición de inducción fallida como inhabilidad para obtener
dilatación cervical de 4 cm y 80% de Borramiento o 5 cm (con menor Borramiento)
después de la administración tanto de oxitocina como mínimo por 12 a 18 horas
más ruptura de membranas. (19) Ellos también especifican una actividad uterina
contráctil de 5 contracciones en 10 minutos o 250 unidades de Montevideo,
actividad mínima para una progresión adecuada del trabajo de parto. Una vez la
paciente alcance trabajo de pato activo, la progresión puede ser comparable a
mujeres con trabajo de parto espontáneo o aún más rápido. Muchos trabajos han
demostrado que la duración del segundo periodo es similar en pacientes inducidas
cuando se compara con pacientes con trabajo de parto espontáneo.
Resumen y recomendaciones
- Inducir el trabajo de parto se recomienda cuando el embarazo se asocia
con riesgo materno o fetal y este riesgo es mayor que la misma inducción.
No existiendo contraindicación para el pato vaginal.
- No se recomienda inducción del trabajo de parto a término si no hay una
indicación médica u obstétrica para ello (Grado 2C). Inducción electiva tiene
una tasa incrementada de parto por cesárea, prematuridad iatrogénica,
altos costos para el sistema de salud, sin ofrecer beneficios médicos u
obstétricos. Si se requiere de una inducción electiva por razones no
médicas, las candidatas óptimas son mujeres con cérvix favorable y
gestaciones bien datadas de mínimo 39 semanas de edad gestacional lo
cual no incrementa el riesgo de parto por cesárea ni de prematuridad
iatrogénica.
- La probabilidad de maduración fetal debería ser estimada previo a la
inducción a término. Si la madurez fetal no puede ser establecida por
criterios clínicos, una amniocentesis podría ser realizada si el parto no es
urgente.
- El puntaje de Bishop es la mejor herramienta para predecir la probabilidad
de que la inducción termine en parto vaginal.
- Se sugiere administración de oxitocina con o sin amniotomía para mujeres
con cérvix favorable (Grado 2B).
- Altas dosis de oxitocina disminuyen el tiempo del parto vaginal, aunque no
disminuyen la incidencia de parto por cesárea comparado con bajas dosis.
Altas dosis son asociados a altas tasas de taquisistolia cuando se
comparan con bajas dosis, pero no hay diferencias significativas en los
resultados neonatales.
- Cuando el cérvix es no favorable, se sugiere maduración cervical antes de
la inducción con oxitocina (Grado 2B). En nuestro medio se utiliza
misoprostol o dinoprostona (este último no tan utilizado por su costo).
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Evaluación
1. Entidades clínicas que tienen clara indicación de inducción
a. Corioamnionitis
b. Preeclampsia
c. Embarazos prolongados
d. Diabetes
e. Precesareadas
Respuesta E: Las pacientes con cesáreas previas tienen una indicación
relativa, el riesgo de cicatriz uterina aumenta el riesgo de ruptura uterina
con una inducción.
2. Con respecto a la oxitocina
a. Tiene vida media corta
b. Se debe administrar a bajas dosis por el riesgo de taquisistolia
c. Se utiliza junto con las prostaglandinas
d. Se recomienda su administración bajo bomba de infusión
Respuesta C: No se usa junto con prostaglandinas ya que cada una por
separado tiene como reacción adversa la provocación de polisistolia.
3. El puntaje mejor herramienta para predecir la probabilidad de que la
inducción termine en parto vaginal es
a. de Bishop
b. del cuello del útero
c. de Apgar
d. de Ferriman y Gallwey
e. Ninguno de los anteriores
Respuesta A: El puntaje de Bishop es una herramienta para determinar
si el cuello es favorable o desfavorable para una inducción.
4. Ante un cuello desfavorable el medicamento más utilizado para mejorar su
maduración es
a. Oxitocina
b. Prostaglandinas
c. Nifedipino
d. Betametasona
e. Ninguna de las anteriores
Respuesta B: Las prostaglandinas derivadas de la prostaglandina E 1, F
2 alfa, E 2 se han utilizado como maduradores cervicales y mejorar el
puntaje de Bishop antes de la aplicación de oxitocina
5. Se define como taquisistolia
a. Más de 6 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia
cardiaca fetal normal
b. Más de 5 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia
cardiaca fetal anormal
c. Más de 6 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia
cardiaca fetal anormal
d. Más de 5 contracciones en 10 minutos con un trazado de frecuencia
cardiaca fetal anormal
Respuesta B: Taquisistolia son más de 5 contracciones en 10
minutos con un trazado en el monitoreo normal. Si hay trazados de la
frecuencia cardiaca fetal no tranquilizadores se debe interpretar el
monitoreo y determinar la posibilidad de estados fetales no
satisfactorios
6. No se usa como inductor
a. Amniorexis
b. Amniotomía
c. Prostaglandinas
d. Nifedipino
e. Oxitocina
Respuesta D: El nifedipino es un tocolítico, efecto contrario al
deseado cuando se realiza una inducción. A, B, C, E se usan cuando
se desea realizar una inducción
Reacciones adversas derivadas del uso de oxitocina, responda falso o verdadero:
8. Hipotensión ( ) Verdadero
9. Taquisistolia ( ) Verdadero
10. Indicadores de éxito de la inducción:
a. Multiparidad
b. Peso fetal estimado de menos de 4000 gramos
c. Talla alta
d. Edad Gestacional avanzada
Respuesta B: Macrosomía es definida como peso fetal mayor a 4000
gramos, el intervalo de peso entre 3500 y 4000 ya es un factor indicador de
posible fracaso en una posible inducción. Pesos fetales de menos de 3500
gramos si es un indicador de éxito de la inducción. A, C y D son claros
indicadores de éxito de la inducción.