inducción del trabajo de parto - interno leal

INDUCCIÓN DEL TRABAJO DE PARTO

INTERNO FELIPE LEAL

DR. LUIS RODRÍGUEZ – DR. ED UARD O OLIVA

INTERNADO OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA

HOSPITAL REGIONAL DE TALCA

INTRODUCCIÓN

PARTO “Conjunto de fenómenos fisiológicos que determinan y

acompañan la expulsión del feto y los anexos ovulares, desde la cavidad uterina al exterior, a través del canal del parto”

Guía Perinatal MINSAL 2015

TRABAJO DE PARTO

Contracciones uterinas:

• Rítmicas,

• ≥ 2 en 10 minutos

• 30-60 segundos de duración

Modificaciones cervicales:

• Borramiento ≥ 80%

• Dilatación cervical ≥ 2 cm.

Contracciones: • Dolorosas• 2 o más en 10 minutos• Duración mayor a 30 seg.• Durante mínimo 1 horaCuello: • Borramiento ≥ 50% • Al menos 1 cm de dilatación

Manual Ginecología-Obstetricia PUC 2014 Ralph-Carvajal

El diagnóstico del inicio del Trabajo de Parto se hace cuando lo gestante presenta contracciones uterinas asociadas a modificaciones cervicales que cumplan los siguientes criterios:


DEFINICIONESINDUCCIÓN – CONDUCCIÓN – MADURACIÓN CERVICAL –

INDUCCIÓN FRACASADA

DEFINICIONES INDUCCIÓN:

Uso de técnicas que estimulan las CU sin estar en la fase del trabajo de parto, con el fin de lograr un parto vaginal, antes de su inicio espontaneo.

Prevalencia de 23.2%

Indicación obstétrica: Riesgo- beneficio

Principles of labor induction. Deborah A Wing MD. UpToDate

DEFINICIONES CONDUCCIÓN:

Es la intensificación de las contracciones estando en T. de parto.

MADURACIÓN CERVICAL:

Es el uso de medios farmacológicos u otros para ablandar, borrar y/o dilatar el cérvix.

INDUCCION FRACASADA:

Concepto que involucra la incapacidad de alcanzar la fase activa del trabajo de parto (4 cm), en una mujer sometida a inducción, habiendo complementado esta con una ruptura de las membranas.



CONDICIONES REQUERIDAS:

•Unidad fetoplacentaria indemne

•Proporcionalidad céfalo-pélvica

•Madurez pulmonar fetal

•Cuello favorable

•Presentación cefálica


INDICACIONES DE INDUCCIÓN

MATERNASFETALESOVULARES


INDICACIONES DE INDUCCIÓN

INDICACIONES DE INDUCCIÓN•Embarazo Post-término y en vías de prolongación

•RPM

•PE

•Óbito fetal

•DG

•RCIU

•Gemelar

•Corioamnionitis


CONTRAINICACIONES DE INDUCCIÓN

•Cesárea clásica anterior

•Ruptura uterina anterior

•Incisión transmural anterior (miomas)

•Herpes genital activo

•Placenta previa – Vasa previa

•Procidencia de cordón

•Presentación distócica

•CaCu invasivo

•MEFI categoría III


ÍNDICE DE BISHOP Evalúa las condiciones del cuello uterino

Predecir la probabilidad de éxito de parto vaginal


Buenas condiciones obstétricas

• Bishop > 6• Probabilidad

cercana al 100% de PV con inducción oxitócica

Malas condiciones obstétricas

• Bishop < o = a 6 • Probabilidad de

50% de PV luego de un día de inducción oxitócica


ÍNDICE DE BISHOP

MÉTODOS DE INDUCCIÓN

FARMACOLÓGICOS –NO FARMACOLÓGICOS

PROSTAGLANDINAS Derivadas del ácido araquidónico.

Dos tipos fundamentales de PG: Derivados de la prostaglandina E2 (PGE2) y los derivados de la prostaglandina E1 (PGE1)

Disolución de fibras colágenas, aumento del contenido de agua en cérvix y contracción uterina.

Keirse MJ. Natural prostaglandins for induction of labor and preinduction cervical ripening. Clin Obstet Gynecol 2006; 49:609.

NO FARMACOLÓGICOS

MÉTODOS MECÁNICOS

MÉTODOS MECÁNICOS Uno de los métodos más antiguos para iniciar el trabajo de parto

Revisión de 71 ensayos controlados aleatorios (9722 mujeres)

Comparación con ningún tratamiento, prostaglandinas y oxitocina en mujeres en III trimestre embarazo

RESULTADOS:

Similar efectividad que las prostaglandinas para lograr parto en el plazo de 24 horas

Menos episodios de hiperestimulación uterina.

Riesgo de cesárea no fue diferente.

Boulvain, Michel, et al. "Mechanical methods for induction of labour." The Cochrane Library (2001).

MÉTODOS MECÁNICOS Pocos estudios consideraron el tema de la infección, que pareció no ser mayor al usar métodos mecánicos.

Por lo tanto, puede considerarse que los métodos mecánicos presentan menos efectos secundarios en comparación con las prostaglandinas.

En comparación con la oxitocina, los métodos mecánicos reducen el riesgo de cesárea.


MÉTODOS MECÁNICOS Sonda Foley

Dispositivos de Doble balón

Tapones de laminaria, o su equivalente sintético (Dilapan)

Sonda para inyectar líquidos en el espacio extraamniótico


Menor taquisistolíaReq. Personal

entrenado, disconfortNulípara, alteración

de presentación

MÉTODOS MECÁNICOS Dispositivos de globo tipo sonda Foley

•Foley Nº 14-18

•Técnica estéril

•Insertar por OCI

•Inflar hasta 30 cc de agua

REQUISITOS:◦ Membranas íntegras◦ Hisopado SGB (-)◦ <2 partos previos

REACCIONES ADVERSAS:◦ Lesiones cervicales◦ Reacciones vasovagales


DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS Durante el examen vaginal, el médico introduce un dedo en el orificio cervical

Se realiza un movimiento circular con el dedo y el polo inferior de las membranas se despega del segmento uterino inferior

Aumenta la producción local de prostaglandinas

22 ensayos (2797 mujeres)◦ 20 compararon el despegamiento de membranas con ningún tratamiento◦ 3 compararon el despegamiento con las prostaglandinas ◦ 1 comparó el despegamiento con la oxitocina

Boulvain, Michel, C. Stan, and Olivier Irion. "Membrane sweeping for induction of labour." Birth 32.2 (2005): 152-152.

DESPEGAMIENTO DE MEMBRANAS RESULTADOS:

El riesgo de cesárea fue similar entre los grupos

Se asoció con reducción en la duración del embarazo y en la frecuencia de embarazos que continuaban más allá de las 41 semanas y las 42 semanas

Mayor malestar durante el examen vaginal y otros efectos adversos (hemorragia, contracciones irregulares).

Los estudios que comparaban el despegamiento de las membranas con la administración de prostaglandinas son de tamaño muestral limitado y no aportan evidencias de beneficio alguno.

El uso rutinario del despegamiento de las membranas a partir de las 38 semanas de embarazo en adelante no parece producir beneficios clínicamente importantes

Boulvain, Michel, C. Stan, and Olivier Irion. "Membrane sweeping for induction of labour." Birth 32.2 (2005): 152-152.

AMNIOTOMÍA Induce y conduce el TP

Acortamiento en 90-120 min.

Descenso polo cefálico◦ Mejora dilatación cervical (Liberación de PG + polo

cefálico facilitarían borramiento y dilatación cervical, además de aumento en intensidad y frecuencia de DU)

Permite analizar LA

CONSECUENCIAS:◦ Aumento en frecuencia e intensidad de contracciones◦ Desaceleraciones Precoces y Variables


AMNIOTOMÍA REQUISITOS:

◦ Cefálica apoyada (-2 de Lee o 2° plano Hodge)◦ Borramiento 100%◦ Dilatación cervical >4 cms.

COMPLICACIONES:• Prolapso de cordón• Bradicardia post-RAM• Embolia de LA• Hemorragia en placenta o vasa previa• Infección

CONTRAINDICACIONES:• Placenta previa• Procidencia de cordón


AMNIOTOMÍA

Estudio realizado año 2013, que incluyo 15 trabajos randomizados

que incluían 5583 mujeres.

Se comparó RAM vs grupo control sin amniotomía.

Smyth, Rebecca MD, Carolyn Markham, and Therese Dowswell. "Amniotomy for shortening spontaneous labour." Cochrane Database Syst Rev 6 (2013).

AMNIOTOMÍA CONCLUSIONES:• RAM rutinaria, no aceleró el trabajo de parto.• No modificó los tiempos de las fases del TP.• No aceleró la dilatación• No aumentó números de cesáreas• No mejoró la satisfacción materna• No modificó puntaje APGAR• No aumentó la tasa de infecciones.

“No se puede recomendar la realización de amniotomía de manera rutinaria”

Smyth, Rebecca MD, Carolyn Markham, and Therese Dowswell. "Amniotomy for shortening spontaneous labour." Cochrane Database Syst Rev 6 (2013).

COITO PARA LA MADURACIÓN CERVICAL

Semen humano es una fuente biológica que contiene la mayor concentración de prostaglandinas

Se desconoce la acción que tiene la interacción sexual para estimular el trabajo de parto◦ Estimulación física del segmento inferior del útero ◦ Liberación endógena de oxitocina como resultado del orgasmo ◦ Acción directa de las prostaglandinas contenidas en el semen. ◦ Estimulación del pezón puede formar parte del proceso de iniciación.

Se incluyó un estudio con 28 mujeres que reportó datos muy limitados. No pueden obtenerse conclusiones significativas a partir de este estudio.

Kavanagh, Josephine, Anthony J. Kelly, and Jane Thomas. "Sexual intercourse for cervical ripening and induction of labour." Cochrane Database Syst Rev 2 (2001).

FARMACOLÓGICOSSEGÚN TEST DE BISHOP

MÉTODOS MÁS AVALADOS Prostaglandinas (misoprostol)

Oxitocina

Buenas condiciones obstétricas

• Infusión ev oxitocina (mas segura, vida ½ corta)

Malas condiciones obstétricas

• Misoprostol (80% probabilidad de lograr PV)

• Se justifica el riesgo de taquisistolía.


INDUCCIÓN CON PROSTAGLANDINAS

Análogos de Prostaglandina E1

• Misoprostol

Análogos de Prostaglandina E2

• Dinoprostona



VÍA DE ADMINISTRACIÓN: Oral y Vaginal.

TRANSPORTE: Unión a proteínas plasmáticas y paso hepático

VIDA MEDIA: 20-40 minutos

ELIMINACIÓN: Renal y Biliar (aparece en heces)

EFECTO CLÍNICO:

• Desarrollo de contracciones uterinas

• Efecto local: Maduración Cervical


MECANISMO DE ACCIÓN:

Actividad Contráctil Uterina:

Aumenta la [Ca++] intracelular, Facilitando la entrada e inhibiendo el secuestro por el retículo sarcoplásmico.

Maduración Cervical:

Favorece la lisis del colágeno, promueve cambios en la matriz celular y permite mayor entrada de agua, reblandeciendo el cuello


Se recomienda uso de PG E1 vía vaginal (mayor evidencia de eficacia)

Favorece las contracciones uterinas y acelera maduración cervical

CONTRAINDICACIONES:• Contraindicaciones parto vaginal, antecedente de hipersensibilidad a las PG, cardiopatía moderada-

grave.

EFECTOS SECUNDARIOS:• Alteraciones de la FCF, hiperestimulación uterina, hipertonía uterina, taquisistolía, fiebre,

hipotensión, taquicardia, calofríos, vómito, diarrea

DOSIS:• Vía Oral : 50-200 mcg c/6hrs. Max 4 dosis• Vía Vaginal: 25-50 mcg c/6hrs. Max 4 dosis

Techniques for ripening the unfavorable cervix prior to induction- Deborah A Wing -Uptodate


INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL (CYTOTEC®):

•MEFI

•Administrar 50 mcg en fondo de saco vaginal

•Evaluar con TV en 4 hrs:

•Cuello con mínimas modificaciones: adm. segunda dosis 50 mcg- 4 hrs. después adm. tercera dosis si procede.

•Cuello > o = 80% borrado o 2 cm dilatado seguir con OXITOCINA en BIC.



INDUCCIÓN CON MISOPROSTOL (CYTOTEC®):

Por vía vaginal Menor uso de analgesia Peridural

Mayores posibilidades de parto vaginal a las 24 horas

Comparación con PGE2 Menor necesidad oxitocina posterior

Menos líquido amniótico con meconio

*Por vía oral similares

resultados.

Alfirevic, Zarko, and Andrew Weeks. "Oral misoprostol for induction of labour."The Cochrane Library (2006).


INDUCCIÓN CON DINOPROSTONA (PROPESS®):◦ Vaginal◦ Gel: 1 o 2 mg en el fondo de saco. No debe aplicarse en el canal cervical◦ Óvulo vaginal: 10 mg en el fondo de saco

◦ Consta de una base de polímero que contiene 10 mg de dinoprostona con una cadena de recuperación de poliéster que se coloca en el fondo de saco posterior de la vagina

◦ ventaja más importante es que se puede retirar fácilmente ante cualquier complicación en la madre o en el feto

◦ No se recomienda segunda dosis

Guía perinatal 2015

Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012 Curso Intensivo en Medicina MaternoFetal. Pag.245

INDUCCIÓN CON OXITOCINA Nonapéptido sintetizado por células neurosecretoras del núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo, se transporta hacia neurohipófisis, donde se almacena y libera en forma de pulsos durante el trabajo de parto.

Efectores: Miometrio y Mamas

INDUCCIÓN CON OXITOCINA VÍA DE ADMINISTRACIÓN: EndovenosaTRANSPORTE: No unido a proteínas plasmáticas

VIDA MEDIA: 6-7 minutos

MECANISMO DE ACCIÓN:

Aumenta [ Ca++] intracelular: promueve la liberación desde retículo sarcoplásmico o su ingreso desde el extracelular por medio de los canales de Ca++

Liberación de Prostaglandinas

Oxytocin. Drug information. UpToDate

INDUCCIÓN CON OXITOCINA CÉRVIX FAVORABLE

Recursos adecuados para el manejo de distocias y otras emergencias

Administración: BIC , dosis en mU/min

Dosis inicial recomendada (2 mU/min) y aumento en intervalos de tiempo preferible cada 20-30 minutos

Aumentar hasta lograr contracciones cada 2 o 3 minutos o 200-250 unidades Montevideo


INDUCCIÓN CON OXITOCINA Mec. acción: Cambios en la sensibilidad del miometrio y aumento de receptores

Vida media estimada de 3-6 min.

Concentraciones estables se alcanzan a los 40 min

EFECTOS SECUNDARIOS:

Hiponatremia: Similitud con ADH. Dosis altas (>40 mU/min) administradas con fluidos hipotónicos por períodos de tiempo >7 horas

Taquisistolia, aumento del tono basal, ruptura uterina.


INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLOS DE INFUSIÓN DE OXITOCINA

a)Dosis inicial

b)Tiempo entre incrementos de dosis

c)Dosis máxima

LOW DOSE: BUSCA SER MAS “FISIOLÓGICO”

Ej: 1 mU inicial- aumentar 1 mU/min cada 30 min.

2 mU inicial- aumentar 2 mU/mincada 30 minutos


INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLOS DE INFUSIÓN DE OXITOCINA

HIGH -DOSE: BUSCA UN MANEJO MAS ACTIVO- ALTAS DOSIS DE OXITOCINA CON AUMENTO EN INTERVALOS DE TIEMPO MAS CORTOS.

Mas taquisistolía

Mas rápido pero sin diferencias con respecto a % que va a cesárea


INDUCCIÓN CON OXITOCINA PROTOCOLO DE INFUSIÓN CONTINUA


Altas dosis se asoció a T. de Parto más cortoMenor tasa de infecciones intraamnioticas

Menor tasa de cesáreas por distocias v/s Hiperestimulación

INDUCCIÓN CON OXITOCINA ADMINISTRACIÓN DE OXITOCINA POR BIC:

500cc suero fisiológico + 5UI Oxitocina

Regla de 3

5000 mU /X= 500 cc/ 1 cc

X=10

Hay 10 mU de oxitocina por 1cc

Quiero administrar 2 mU/min

2 mU/X= 1 minuto/60 min. X= 120 mU Pasan 120 mU en 60 minutos, o 12 cc/hr

BIC: cc/hr

RIESGOS DE LA INDUCCIÓN Fallo en lograr el trabajo de parto

Hiperestimulación uterina con compromiso fetal

Mayor riesgo de parto quirúrgico

Riesgo de rotura uterina (Cesárea anterior, hiperdistensión uterina)

Aspiración meconial

“No a la inducción antes de las 39 semanas, salvo indicación médica”


Cursos CLÍNIC de Formación Continuada en Obstetricia y Ginecología Cardona (Barcelona), del 4 al 9 de marzo de 2012 Curso Intensivo en Medicina MaternoFetal. Pag.245

RIESGOS DE LA INDUCCIÓN INDUCCÓN ELECTIVA: potencial incremento de las tasas de cesárea, morbilidad neonatal y costos v/s potenciales ventajas en reducción de óbito fetal, macrosomía y consecuencias, presencia de meconio (no aspiración)

Consenso de expertos:

“La inducción electiva no se debe realizar antes de las 39 semanas de gestación”

-American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG committee opinion no. 561: Nonmedically indicated early-term deliveries. Obstet Gynecol 2013; 121:911.-Clark SL, Miller DD, Belfort MA, et al. Neonatal and maternal outcomes associated with elective term delivery. Am J Obstet Gynecol 2009; 200:156.e1.-American College of Obstetricians and Gynecologists. Patient Safety Checklist no. 5: scheduling induction of labor. Obstet Gynecol 2011; 118:1473.

RIESGOS DE LA INDUCCIÓN TASA DE CESÁREAS

Revisión Sistemática: Evidencia insuficiente que determine si la inducción electiva sobre 39 semanas conlleve a menores o mayores tasas de cesárea, en relación a un manejo expectante.

Elective Induction of Labor: Safety and Harms. AHRQ Comparative Effectiveness Reviews. 2009.

INDUCCIÓN FRACASADA Después de 3 dosis de misoprostol y 12 horas de inducción con oxitocina sin lograr T. de parto en fase activa.

Se considera inducción fracasada y se procede a cesárea.


MUCHAS GRACIASINTERNO FELIPE LEAL





INTERNO FELIPE LEAL




inducción del trabajo de parto - interno leal

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