Trabajo de Parto.

MI Maldonado Reyes

El nacimiento corresponde al periodo comprendido entre el inicio de las contracciones uterinas regulares y la expulsión de la placenta. Al proceso por el cual esto ocurre con normalidad se le denomina trabajo de parto.

Mecanismos del trabajo de parto:

La orientación del feto con respecto a la pelvis materna se describe con los siguientes términos:

• Situación fetal:Es la relación del eje longitudinal del feto con relación al de la madre, puede ser longitudinal o transversa.

• Presentación fetal:La parte que se presenta es aquella porción del cuerpo fetal que esta mas avanzada dentro del conducto del parto o en su máxima proximidad.

• Actitud o postura fetales:En los últimos meses del embarazo, el feto adopta una postura característica que se describe como actitud o habito.

• Posición fetal:Es la relación de una porción arbitrariamente elegida de la presentación respecto del lado derecho o izquierdo del conducto de parto.

• Variedades de presentación y posición:Se considera la relación entre una porción particular de la presentación y las partes anterior, transversa o posterior de la pelvis materna.

Diagnostico de la presentación y posición fetales:

• Palpación abdominal:Para ello se utilizan las 4 maniobras descritas por Leopold en 1894.• La primera maniobra permite identificar cual de los polos fetales, el

cefálico o el podálico ocupan el fondo uterino.

• La segunda maniobra precisa si el dorso tiene dirección anterior, transversa o posterior, con lo que se puede determinar la orientación del feto.

• La tercera maniobra permite identificar cual de los polos fetales se encuentra próxima al plano de entrada de la pelvis además permite determinar si la presentación se encuentra encajada o no.

• La cuarta maniobra permite reforzar los hallazgos de la tercera maniobra, si la presentación esta encajada se puede identificar el hombro anterior.

• Tacto vaginal:Con el inicio del trabajo de parto y tras la dilatación del cuello uterino, la presentación de vértice y sus variedades se reconocen mediante la palpación de las distintas suturas y fontanelas del feto.• Ecografía y radiología:Pueden ayudar a identificar la posición fetal en mujeres obesas o aquellas con rigidez de la pared abdominal.

Mecanismos del trabajo de parto en la posición occipitoanterior:

• Los cambios de posición de la parte que se presenta necesarios para pasar a través del conducto pélvico , constituyen los mecanismos del trabajo de parto.

• Encajamiento: El mecanismo por el cual el diámetro biparietal pasa a través de la entrada pélvica.

Aunque la cabeza fetal tiende a acoplarse con el eje transversal de la entrada pélvica , puede deflexionarse a menudo en dirección posterior hacia el promontorio o anterior hacia la sínfisis del pubis, a esta deflexión se le denomina asinclitismo.

• Descenso: es el primer requisito para el nacimiento. Es secundaria a una o mas de 4 fuerzas:

1. Presión del liquido amniótico.

2. Presión del fondo sobre la pelvis durante las contracciones.

3. Esfuerzos del pujo por acción de los músculos abdominales maternos.

4. Extensión y enderezamiento del cuerpo fetal.

• Flexión: desplaza el mentón hasta alcanzar un contacto intimo con el tórax y así se cambia al diámetro suboccipitobregmatico mas corto por el occipitofrontal mas largo.

• Rotación interna: Consiste en un giro de la cabeza de tal forma que el occipucio se desplaza de manera gradual hacia la sínfisis del pubis a partir de su pasión original.

• Extensión: Después de la rotación interna la cabeza muy flexionada llega a la vulva y presenta extensión.

• Rotación externa:En este la cabeza sufre restitución,, se corresponde con la rotación del cuerpo y sirve para llevar su diámetro biacromial en relación con el diámetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.

• Expulsión:Casi inmediatamente después de la rotación externa, aparece el hombro anterior bajo la sínfisis del pubis y el perineo se distiende pronto por la presencia del hombro posterior.

Mecanismo del trabajo de parto en la posición occipitoposterior:

• En la mayor parte de estas presentaciones el trabajo de parto es idéntico al de las variedades transversa y anterior, con la excepción de que el occipucio debe lograr una rotación interna hacia la sínfisis del pubis de 135 grados en lugar de 90 y 45 grados como en las anteriores.

• Si no hay rotación hacia la sínfisis del pubis , el occipucio puede mantenerse en una variedad posterior directa conocida como Variedad posterior persistente del occipucio.

Cambios en la forma de la cabeza fetal:

• Caput succedaneum:

En los trabajos de parto que se prolongan antes de completar la dilatación del cuello uterino, la región de la piel cabelluda fetal que se ubica justo por encima del cuello uterino se edematiza.• Moldeamiento:Es el cambio de la forma de la cabeza fetal por fuerzas de compresión externas. Da lugar a un acortamiento del diámetro suboccipetobregmatico y una prolongación del diámetro mentovertical.

Características del trabajo de parto normal:

• El trabajo de parto se define como la presencia de contracciones uterinas que producen borramiento y dilatación demostrables del cuello uterino.

• El inicio se define como la hora del reloj en que las contracciones dolorosas se vuelven regulares.

Identificación del trabajo de parto:

Características Verdadero Falso

Contracciones

Ritmo Regular Irregular

Intervalos Cada vez mas cortos Sin cambio

Intensidad Cada vez mayor Sin cambio

Incomodidad

Localización Espalda y abdomen Abdomen bajo

Sedación Sin efecto Casi siempre efectiva

Dilatación del cuello uterino

Si no

Contracciones uterinas:

Durante las primeras 30 semanas el útero mantiene un tono entre 3 y 8 mmhg.

Se producen diferentes tipos de contracciones durante el embarazo:

Tipo a: son poca intensidad y no son percibidas por el útero.

Tipo b: tienen una intensidad mayor y se producen en un área mayor del útero. La mujer puede percibirlas como endurecimiento indoloro del útero.

• Durante el periodo preparto las contracciones se presentan a intervalos regulares e invaden áreas mayores del útero. Estas contribuyen en gran medida a la maduración del cuello uterino.

En el trabajo de parto:• Hiposistolia: menos de 3 contracciones en 10 minutos.• Taquisistolia: mas de 5 contracciones en 10 minutos.

• Al inicio del trabajo de parto estas tienen una intensidad promedio de 28 mmhg y una frecuencia de 3 en 10 minutos.

• Exploración del cuello uterino:El grado de borramiento del cuello uterino se expresa en términos de longitud de su conducto en comparación con la de un cuello sin borramiento.

La dilatación se determina mediante el calculo del diámetro promedio de la abertura del cuello uterino, al deslizar el dedo del explorador desde el borde de la abertura del cuello en uno de los lados hasta el lado opuesto.se dice que la dilatación completa cuando el diámetro es de 10 cms.

• La posición del cuello se determina a partir de la relación de su orificio con la cabeza fetal y se clasifica como posterior, media y anterior.

• La consistencia del cuello se describe como blanda, dura o intermedia.

• El nivel dentro del canal del parto en el que se localiza la parte fetal que se presenta, se describe en relación con las espinas isquiáticas. Cuando la porción mas baja de la presentación se encuentra a nivel de las espinas se dice que se encuentra en la estación 0 y la estación +5 corresponde a la cabeza fetal que es visible en el introito.

• Detección de rotura de membranas:Importancia de su identificación:

1. Si la presentación no esta fijada en la pelvis , aumenta la posibilidad de prolapso y compresión del cordón umbilical.

2. Es posible que el trabajo de parto comience poco tiempo después si el embarazo esta a termino.

3. Es posible que ocurra una infección intrauterina.

Diagnostico:

4. Exploración con espejo estéril.

5. Cuantificación del pH del liquido vaginal.

6. Uso del indicador de nitrazina.

7. Arborización o formación de cristales en helecho del flujo vaginal. Detección de alfa-fetoproteina. Inyección de carmín índigo en el saco amniótico.

• Primer periodo del trabajo de parto:

Friedman creo el concepto de 3 divisiones para describir los objetivos fisiológicos de estas.• Periodo preparatorio.

Aunque el cuello se dilata poco, los componentes del tejido conectivo se modifican en grado considerable.

• División de dilatación.

En esta la dilatación avanza a su tasa mas rápida.

• Dilatación pélvica.

Se inicia con la fase de desaceleración de la dilatación del cuello uterino.

Se definen dos fases de la dilatación del cuello uterino:

La fase latente que corresponde a la división preparatoria, es el momento en que la madre percibe contracciones regulares. Esta fase termina entre los 3 y 5 centímetros de dilatación.

• Fase latente prolongada:

Fase mayor a 20 hrs en la nulípara y 14 hrs en la multípara. Puede deberse a:

1. Sedación excesiva o analgesia epidural.

2. Condición desfavorable del cuello uterino.

3. Trabajo de parto falso.

Trabajo de parto activo:

Corresponde a la fase de dilatación, se subdivide en aceleración, máxima pendiente y desaceleración.

La dilatación del cuello uterino de 3-5 cms o mayor , en presencia de contracciones uterinas, es representativa del trabajo de parto activo.

Los ritmos de dilatación del cuello uterino mínimos son de 1.2 cm/hr en nulíparas y 1.5cm/hr en multíparas.

El descenso comienza en la fase tardía de la dilatación que inicia entre los 7 y 8 cms en nulíparas y se acelera después de los 8 cms.

Anomalías de la fase activa:

Se dividen en trastornos de retraso y de detención.

Se define como retraso una velocidad baja de dilatación o descenso, que para nulíparas es menor a 1.2cm de dilatación o 1cm de descenso por hora y para multíparas menor a 1.5cms de dilatación o 2cms de descenso por hora.

Se define la detención como cese completo de la dilatación o descenso. Se define el cese de la dilatación como el transcurso de 2hrs sin observar cambios en el cuello uterino o detención del descenso como el transcurso de 1 hr sin observar descenso fetal.

Se pueden producir por:

1. Sedación excesiva

2. Analgesia epidural

3. Posiciones anómalas del feto

Atención de la primera fase de trabajo de parto:

• En un embarazo sin riesgos se debe vigilar la frecuencia cardiaca fetal cada 30 minutos, inmediatamente después de una contracción y en la segunda fase del parto cada 15 minutos. En un embarazo con riesgos cada 15 minutos en la primera fase y cada 5 minutos en la 2da fase.

• Se debe vigilar la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones uterinas cada 30 minutos por lo menos.

• Se debe valorar al menos cada hora la temperatura, pulso y presión arterial maternos.

• Se realizaran exploraciones vaginales subsiguientes a intervalos de 2-3 horas al menos.

Segunda fase del trabajo de parto:

• Comienza cuando se completa la dilatación del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto.

• Su duración promedio es de 50 minutos en la nulípara y 20 minutos en la multípara.

Puede prolongarse por:

1. Estrechez pélvica.

2. Feto grande.

3. Esfuerzos para la expulsión inadecuados.

Atención del segundo periodo del trabajo de parto:

• En este la mujer suele empezar a pujar y manifiesta urgencia de defecar.

• Las contracciones y fuerzas de expulsión pueden durar 1.5 minutos y recurrir a intervalos no mayores a 1minuto.

• La preparación para el parto debe incluir limpieza vulvar y perineal. Si se desean pueden colocar campos estériles de manera que solo se exponga la región circundante inmediata a la vulva.

• Parto espontaneo:• Nacimiento de la cabeza:• Con cada contracción el perineo protruye cada vez mas y la

abertura vulvovaginal se ve mas dilatada.• El momento en que el diámetro mayor de la cabeza queda

circundando por el anillo vulvar se conoce como coronamiento.

• Maniobra de Ritgen:

Cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo lo suficiente para abrir el introito vaginal hasta un diámetro de 5 cms o mas , se puede usar una mano enguantada y cubierta con una compresa para ejercer presión anterógrada sobre el mentón fetal a través del perineo justo frente al cóccix. De manera concomitante la otra mano ejerce presión superior contra el occipucio.

Nacimiento de los hombros:

• Después de su nacimiento, la cabeza fetal cae hacia atrás y lleva la cara casi en contacto con el ano materno.

• Los hombros aparecen en la vulva apenas después de la rotación externa y nacen de manera espontanea. Se sujetan los lados de la cabeza con ambas manos y se aplica tracción descendente suave hasta que aparece el hombro anterior bajo el arco púbico, a continuación se asciende y se hace nacer el hombro posterior.

• El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad.

• Después del nacimiento del hombro anterior debe verificarse la existencia de asas de cordón umbilical, si se reconoce una debe deslizarse sobre la cabeza si tiene la suficiente laxitud . Si esta fuertemente adherida de cortarse entre dos pinzas y hacer nacer de inmediato al producto.

• Una vez que emerge el tórax y el recién nacido puede respirar la cara se limpia y se aspiran la boca y las nariz.

• Se corta el cordón umbilical entre dos pinzas colocadas a 4-5 cms de distancia del abdomen fetal y después se aplica una pinza 2-3cms respecto del abdomen fetal.

• Después del nacimiento debe colocarse al recién nacido a nivel del introito vaginal o por debajo de este por 3 mins, esto aporta 50mgs de hierro lo que disminuye la posibilidad de anemia pero aumenta la posibilidad de hiperbilirrubinemia por los eritrocitos adicionales. Por lo que se recomienda pinzar el cordón después de la limpieza de las vías respiratorias(30sgs).

Atención del tercer periodo del trabajo de parto:

• Inmediatamente después del nacimiento se debe colocar oxitócica 10 U IM a la madre, lo que convierte este en manejo activo de este periodo, se debe revisar el tamaño del fondo de el útero y su consistencia.

• Si el órgano se mantiene firme y no hay hemorragia adicional se debe vigilar hasta el desprendimiento de la placenta.

• Signos de desprendimiento placentario:

1. El útero se torna globular y mas firme.

2. Hay casi siempre un borbotón de sangre.

3. El útero asciende en el abdomen.

4. El cordón umbilical sale un poco mas de la vagina.

• Estos signos aparecen en el minuto después del nacimiento o a los 5 minutos posteriores.

• Cuando la placenta se ha desprendido , debe determinarse si el útero esta completamente firme.

• La salida de la placenta nunca debe forzarse antes de su separación a menos que ocurra inversión del útero. No debe traccionarse sobre el cordón umbilical.

• Conforme se aplica presión descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del útero, el cordón umbilical se mantiene ligeramente tenso, después se eleva el útero en dirección cefálica con la mano abdominal, esta maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito vaginal. A medida que la placenta alcanza el introito se suspende la compresión uterina.

• Debe revisarse la placenta para asegurarse que no haya fragmentos residuales en el útero.

• Extracción manual de la placenta: en ocasiones esta no se desprende con rapidez, frecuente en especial en casos de parto pretermino. Si existe hemorragia interna y la placenta no puede extraerse con la maniobra descrita , esta indicada su separación manual.

Atención de la tercera fase del trabajo de parto:

• Se recomienda el masaje uterino después del alumbramiento para prevenir la hemorragia post parto.

• La oxitocina y en especial la ergonovina que se administran antes del alumbramiento reducen la perdida sanguínea.

• Si se infunden estos antes del alumbramiento pueden inducir el atrapamiento de un segundo feto no identificado.

Oxitocina:

• Su vida media por vía intravenosa es de casi 3min.• Antes del nacimiento el útero muestra una sensibilidad

extraordinaria a esta y se usa para lograr contracciones uterinas regulares, después del nacimiento del feto no se presentan riesgos con su dosificación fija.

• Un bolo intravenoso de 10 unidades produce una reducción transitoria intensa de la presión arterial y un aumento abrupto del gasto cardiaco. Esta no debe administrarse como bolo intravenoso en dosis elevadas.

• Su considerable acción antidiurética puede producir intoxicación por agua.

Ergonovina y Metilergonovina:

• Son alcaloides argotaminicos con gran actividad sobre el miometrio. Son potentes estimulantes de la contracción del miometrio y ejercen un efecto que puede persistir por horas.

• Su administración parenteral puede inducir hipertensión transitoria.

Cuarta fase del trabajo de parto:

• La placenta, las membranas y el cordón umbilical deben revisarse para comprobar que estén completos y descartar anomalías.

• Este se define como la hora que sigue al nacimiento.• Pese a la administración de oxitócicos es mas probable

que se presente atonía uterina en esta fase.

Desgarros del canal del parto:

• Se clasifican como laceraciones de primer a cuarto grado.

• Primer grado: afectan el frenillo, la piel perineal y la membrana mucosa vaginal.

• Segundo grado: estos incluyen además la fascia y el musculo del cuerpo perineo, pero no el esfínter anal externo. Estos suelen formar una lesión de configuración triangular.

• Tercer grado: se extiende aun mas y afectan el esfínter anal.

• Cuarto grado: se extiende hasta la mucosa del recto y expone su luz.

Episiotomía:

• Es una incisión de las partes pudendas.• La incisión puede practicarse en la línea media para la

episiotomía media o empezar en la línea media para dirigirse hacia afuera y abajo en dirección opuesta al recto , lo que constituye la episiotomía medio lateral.

• Esta se vincula con aumento de la incidencia de desgarros del esfínter anal y el recto, se relaciona con un aumento de cinco veces el riesgo de desgarro de segundo grado durante el segundo parto.

• Indicaciones de la episiotomía:• Distrofia de hombros y producto pélvico.• Aplicación de fórceps o extracción al vacío.• Posiciones occipitoposteriores persistentes.• Inminente rotura del perineo.

• Momento de la episiotomía:

Debe realizarse cuando es visible un diámetro de 3-4cms de la cabeza durante una contracción.

• Diferencias entre la episiotomía media y medio lateral:

Características Medio Medio lateral

Reparación quirúrgica

Sencilla Mas compleja

Cicatrización deficiente

Infrecuente Mas frecuente

Dolor post-operatorio

Mínimo Frecuente

Resultados anatómicos

Excelentes Deficiente en ocasiones

Perdida hemática Menor Mayor

Dispareunía Infrecuente Ocasional

• Excepto por la cuestión importante de la extensión de los desgarros de tercer y cuarto grado , es preferible la episiotomía media.

• No se debe utilizar la episiotomía media durante el parto vaginal instrumentado debido al incremento de la incidencia de desgarros del esfínter anal.

Reparación de la episiotomía:

• Esta se difiere hasta que la placenta se expulsa.

• La hemostasia y la reparación sin suturas anatómicas excesivas son esenciales para la reparación con éxito.

• El material de sutura empleado comúnmente es catgut crómico 2-0, en ocasiones se utilizan derivados del acido poliglicolico.