Índice - aula.campussego.esaula.campussego.es/.../tema25_anticoncepcion_masculina/pdf/11.pdf ·...

2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN................................................................................................302 | HIsTORIa De la aNTICONCepCIÓN qUIRúRgICa masCUlINa.................303 | DeFINICIÓN...................................................................................................... 504 | ClasIFICaCIÓN................................................................................................505 | eFICaCIa...........................................................................................................606 | meCaNIsmO De aCCIÓN.................................................................................707 | CONseJO aNTICONCepTIVO..........................................................................708 | INDICaCIONes..................................................................................................809 | CONTRaINDICaCIONes...................................................................................910 | TÉCNICas qUIRúRgICas..............................................................................1011 | eFeCTOs NO DeseaDOs y COmplICaCIONes.........................................1112 | BIBlIOgRaFía.................................................................................................16

DRa. maCaReNa qUesaDa mOReNO

Anticoncepción quirúrgicA mAsculinA


1. INtroDuCCIóN

La vasectomía, nunca ha alcanzando las cifras de la esterilización femenina, y su porcenta-je de uso como método anticonceptivo es inferior en todos los países del mundo a la de la ligadura tubárica. Aún así, según estimaciones de las Naciones Unidas en 2007, se calcula que unos 232 millones de mujeres en edad fértil utilizaban la esterilización femenina como método anticonceptivo y aproximadamente unos 32 millones utilizaban la vasectomía, lo que representa el 20,3% y el 2,8% respectivamente, de todo el uso de anticoncepción en el mundo1, sobre todo en los países desarrollados2. Según la OMS, sólo en ocho países del mundo la vasectomía es igual de frecuente que la esterilización tubárica como método anti-conceptivo, Corea, Canadá, Reino Unido, Nueva Zelanda, Bután, Países Bajos, Dinamarca y Austria (World Contraceptive Use 2011).

Aunque la esterilización femenina es mucho más frecuente que la masculina, la vasec-tomía, como procedimiento, es más seguro, más simple, su costo aproximado se calcula que asciende alrededor de la mitad de la esterilización femenina y probablemente sea más efectivo3 siendo por tanto, uno de los métodos anticonceptivos más rentables.

2. HIstorIa DE la aNtICoNCEpCIóN quIrúrgICa masCulINa

La vasectomía, un procedimiento simple y destinado a bloquear el paso del esperma a través del conducto deferente, no fue aceptado hasta el siglo XIX y no fue utilizado como método para el control voluntario de la fecundidad hasta el siglo XX.

En el siglo XIX la vasectomía se convierte en un tema que suscita interés para la investiga-ción clínica, aunque probablemente sea el procedimiento quirúrgico que más controversias ha despertado a lo largo de la historia tanto a nivel médico, social, filosófico, demográfico y hasta jurídico, tanto por la búsqueda constante de la técnica quirúrgica ideal y con mejores resultados, como por haber estado siempre en relación con falsas creencias, ideas equivo-cadas e indicaciones erróneas4.

En el mismo siglo en que, según se dice el Dr. Condom introdujo los preservativos en Ingla-terra, otro médico británico, John Hunter (1775), realizó por primera vez la oclusión de un



conducto deferente. Posteriormente se realizaron vasectomías experimentales en perros (Sir Astley Cooper, 1823).

La práctica de la vasectomía nació unida a las intervenciones quirúrgicas sobre la próstata para reducir el tamaño de la misma y evitar la epididimitis postoperatoria. En 1897 el Dr. HG Lennander (Suecia), publicó el primer trabajo explicando la técnica.

La vasectomía ha sido utilizada con motivos eugenésicos (Ochsner, EEUU 1899), indica-ciones erróneas como curar el hábito de la masturbación y posteriormente entre 1880 y 1909 (Sharp, EEUU ), se publicó un artículo sobre la operación experimental en el Journal of American Medical Association, titulado “Tratamiento quirúrgico de los delincuentes habi-tuales”, explicaba que la intervención estaba dedicada principalmente a detener la creciente ola de “degeneración racial”.

El uso de la vasectomía al servicio de la eugenesia resurgió en la Alemania nazi, donde más de un millón de procedimientos fueron realizados desde 1934 hasta 1945.Otra indicación errónea en el uso de la práctica de vasectomías fue la teoría del rejuveneci-miento. Steinach (Austria 1936) propuso que la ligadura unilateral del deferente produciría el rejuvenecimiento de varias funciones orgánicas. Basándose en estos conceptos, miles de intervenciones fueron realizadas, algunas de ellas en personajes ilustres como Sigmund Freud.

El uso correcto de la vasectomía para la prevención de la epididimitis tras prostatectomía fue descrito al inicio del siglo XX.

La esterilización voluntaria obtuvo un gran impulso a partir de la década de los 50 y alcanzó el pico máximo en los 70 cuando sólo en la India se realizaron más de 8 millones de vasec-tomías.Cada año, se calcula que se practican entre 70.000 y 90.000 vasectomías en España y más de medio millón en Estados Unidos.



3. DEfINICIóN

Escisión quirúrgica de los conductos deferentes o conductos seminales para provocar la esterilidad masculina.

4. ClasIfICaCIóN

A lo largo de los años se han ido utilizando en el mundo diferentes técnicas quirúrgicas para la práctica de la vasectomía buscando el perfeccionamiento y la máxima eficacia de la técnica: técnicas oclusivas (escisión y ligadura, electrocoagulación, oclusión mecánica o química de los deferentes); la vasectomía con irrigación del conducto deferente o con interposición de la fascia, etc.5



5. EfICaCIa

Como en cualquier otro método anticonceptivo, se valora la eficacia por la ausencia de embarazo, y se estima que la tasa de fallos de la vasectomía es inferior al 1% en términos generales y según la OMS:

El concepto de fallo de la vasectomía se basa bien en el análisis del semen o en la existen-cia de embarazo posterior a la intervención con una tasa menor al 1% (RCOG 1999). Las principales causas de fracaso de la vasectomía son:

• Defectos en la técnica quirúrgica

• Relaciones sexuales sin protección anticonceptiva antes de comprobar el éxito de la intervención.

• Repermeabilización espontánea de los conductos deferentes.La vasectomía es un método anticonceptivo altamente eficaz cuyo éxito va a depender en gran medida de la técnica quirúrgica empleada pero sobre todo, de la experiencia y la ha-bilidad del cirujano.

Porcentaje de mujeres con embarazo no planificado durante el primer año de uso

típico y el primer año de uso perfecto del anticonceptivo. Porcentaje de mujeres que

continúa el uso de dicho método transcurrido un año

% de mujeres con embarazo

no planificado dentro del

primer año de uso

% de mujeres que continúan

con el método después de un

año

Método uso típico uso perfecto

Esterilización

femenina

0,5 0,5 100

Esterilización

masculina

0,15 0,10 100



6. mECaNIsmo DE aCCIóN

Consiste en interrumpir el paso de los espermatozoides a través de los conductos deferen-tes, para ello se han de aislar y ocluir dichos conductos. Para lograrlo pueden emplearse diferentes técnicas quirúrgicas y habitualmente se realiza bajo anestesia local.

7. CoNsEjo aNtICoNCEptIvo

El consejo anticonceptivo se debe adecuar a cada caso pues las características de la per-sona, o de la parejas que acuden en demanda de vasectomía, plantea problemas en mu-chas ocasiones:- Edad: ¿hay límites con respecto a la edad del paciente? Con respecto a la edad parece claro que hay que individualizar el consejo anticonceptivo pero como base podemos utilizar los criterios CME de la OMS al respecto. Los jóvenes, al igual que todos los hombres, de-ben ser aconsejados sobre la permanencia de la esterilización y la disponibilidad de alter-nativas anticonceptivas altamente eficaces, reversibles y a largo plazo.Los hombres que se sometieron a vasectomía a edades tempranas fueron más proclives a solicitar con posterioridad la reversión de la intervención que aquellos que se sometieron a la vasectomía a edades mayores6.Los factores a tener en cuenta en el consejo previo a la cirugía son:Tipo de pareja: estable o no.

• Deseo genésico cumplido:o Número de hijos biológicos. o Número de hijos de la pareja.

• Hombres sin hijos y sin deseo genésico:o Decisión propia.o Patología del paciente, patología congénita y transmisible a su descendencia.o Personas tuteladas.



8. INDICaCIoNEs

La vasectomía siempre debe considerarse como un método anticonceptivo definitivo; en la actualidad este tipo de demanda proviene de hombres sanos que no desean más descen-dencia o ante la existencia de alteraciones genéticas hereditarias, discapacidad psíquica o cualquier otra patología transmisible2.

¿Qué debe saber y conocer el paciente antes de someterse a la intervención?7:

• La existencia de otras opciones anticonceptivas

• Valorar la capacidad reproductiva de la pareja femenina porque si la posibilidad de embarazo es baja pueden contemplarse otras opciones.

• La potencial irreversibilidad del procedimiento.

• Tasa de fracaso de la vasectomía (<1%).

• Tasa de complicaciones (<3%).

• Tasas de éxito y fracaso de las técnicas quirúrgicas para revertir la intervención.

• La evidencia científica que avala el hecho de que es una cirugía segura que no se asocia a efectos secundarios ni enfermedades a largo plazo.

• Precauciones anticonceptivas adicionales hasta la confirmación del éxito de la inter-vención.

¿qué información debe obtener y conocer el cirujano previamente a la intervención:

• Que la solicitud de intervención es voluntaria e informada.

• Que se abstiene voluntariamente de reproducción con carácter irreversible. Siempre y en caso de duda, se pospondrá la cirugía para dejar un período de reconsideración.

• Historia clínica del paciente para valorar posibles contraindicaciones o riesgo de com-plicación.

• Discutir la técnica de vasectomía que se utilizará, incluyendo las ventajas y desven-tajas, la posibilidad de recanalización y el objetivo de una esterilidad permanente después del procedimiento.

• Valoración de la edad del paciente, tipo de relación de pareja si la tiene, número de hijos si los tiene.



• Comprobar que conoce las diferentes alternativas anticonceptivas a la vasectomía.

• Posibles complicaciones, tasa de éxito y la posibilidad de fracaso.

• Reforzar la necesidad de adoptar medidas anticonceptivas hasta que se realice el se-minograma 3 meses después de la intervención y quede comprobado el éxito de la vasectomía.

• Proporcionar (por escrito) información sobre el procedimiento de análisis del semen y cómo se comunican los resultados.

• Informar al paciente de que no se puede dar garantías al 100% de una esterilidad per-manente y que la recanalización ocurre con poca frecuencia.

• Proporcionar información adicional por escrito y permitir al paciente que estudie la in-formación y discutirla con su pareja.

• Obtener consentimiento informado (por escrito)

9. CoNtraINDICaCIoNEs

No existen contraindicaciones absolutas para la práctica de vasectomía y sólo pueden se-ñalarse algunas contraindicaciones relativas7 :

• No tener hijos.

• Ser menor de 30 años.

• Padecer una enfermedad grave.

• Ninguna relación de pareja en el momento en que se genera la demanda.

• Dolor en escroto.



10. téCNICas quIrúrgICas

La vasectomía es una cirugía que puede realizarse de forma ambulatoria y bajo anestesia local aunque en determinadas circunstancias puede ser necesaria otro tipo de anestesia.Básicamente, la técnica consistirá en la exposición de los conductos deferentes a través de una o dos incisiones en el escroto.Para lograr la discontinuidad de los conductos se pueden aplicar diferentes técnicas:

• Escisión de una pieza de conducto deferente y ligadura con suturas o clips.

• La interposición de tejido para prevenir una posible recanalización.

• Cauterización de la luz del conducto.

Fundamentalmente se utilizan 2 técnicas quirúrgicas:

técnica convencional (de schmidt)Esta técnica puede realizarse a través de dos incisiones, una a cada lado del rafe escrotal medio, o bien a través de una incisión única que permita el acceso a ambos conductos de-ferentes.

Se fija el conducto deferente entre el pulgar y el índice y se inyecta el anestésico en la ve-cindad del mismo, completando la anestesia con inyección subcutánea entre el polo supe-rior del testículo y el anillo inguinal externo, en el segmento recto del deferente.

Se incide la piel con bisturí sobre el habón formado por la anestesia hasta llegar a la fibrosa común. Se fija el deferente con pinzas de Allis o de Addson y se hace la disección roma con mosquito curvo de un segmento del mismo envuelto en la fibrosa común. Mediante tijeras pequeñas de disección, se libera el deferente de su vaina adventicial, intentando respetar la arteria deferencial.



A continuación, se secciona el deferente con bisturí o tijeras y se electrocoagula uno o dos centímetros de la mucosa del extremo distal del deferente con bisturí de aguja fina. El segmento distal es enterrado en la vaina perideferencial, esencial para prevenir las re-canalizaciones espontáneas, y el proximal se deja libre y sin coagular (algunos autores sí que lo hacen). Esto facilita que se forme un granuloma espermático, evitándose la presión retrógrada del extremo proximal, lo que podría comportar la rotura del tubo epididimario y la formación de una obstrucción a nivel más proximal, dificultándose la posible anastomosis futura, disminuyendo así las molestias testiculares y epididimarias tras la cirugía.Algunos autores consideran que dejar el muñón libre no varía la incidencia de formación de granuloma.

A continuación se realiza la técnica en el otro deferente, que podrá exteriorizarse por la misma incisión o bien a través de una nueva. Finalmente se sutura el dartos y la piel.La utilización de ligaduras de seda u otro material para sellar la luz deferencial puede origi-nar fístulas, necrosis o granulomas incontrolados.

La sección de un segmento de deferente no aporta ninguna ventaja para asegurar la efica-cia de la vasectomía, no obstante, suele realizarse para tener una cobertura legal posterior, aunque dicho aspecto dificultaría una reanastómosis futura. Tampoco se considera nece-sario el estudio anatomopatológico de la porción seccionada, ya que encarece el proceso y el conducto deferente es fácilmente identificable, excepto cuando haya dudas respecto al tejido extirpado.



técnica de vasectomía percutánea (sin bisturí, o de li shunqiang o No-scalpelvasectomy)Se considera el “patrón oro” de las técnicas quirúrgicas para la práctica de vasectomía al asociarse con una menor tasa de complicaciones tempranas (hematomas, infección, me-nos dolor en el postoperatorio). Fue introducida en China por el Dr. Li Shunqiang en 1975. El instrumental necesario está formado, además del que se precise para la anestesia local, por dos instrumentos especiales: una pinza circular de agarre del deferente y un disector curvo afilado. Se debe disponer también de unas tijeras y sutura.

Es importante tener el escroto a una temperatura ambiental cálida ya que el frío provoca la contracción de la piel del escroto y del músculo cremáster, dificultando la intervención. La infiltración anestésica no debe producir demasiado edema anestésico de la piel y tejido sub-cutáneo que rodea al deferente. Se identifica el deferente y se fija con la técnica de los tres dedos: situar el dedo medio por debajo del mismo y los dedos índice y pulgar por encima.



Se coloca el deferente en la línea media del escroto, haciendo un pequeño habón de uno o dos cm por encima del deferente, utilizando sólo 1 o 1,5 ml de anestesia local. Se tira sua-vemente del cordón y se angula una aguja de 27 x 1,25 a 45º para que se coloque paralela y cercana al deferente en dirección al anillo inguinal. Se introducen de 2 a 4 ml de anestésico. Se repite el proceso en el otro deferente.

Sujetando el deferente con la técnica de los tres dedos, se manipula por debajo del habón cutáneo. Se abre la pinza de fijación circular y se aplica sobre el deferente perpendicular-mente a la piel. Se cierra la pinza presionando el conducto deferente con la ayuda del dedo medio por debajo del mismo, quedando así el conducto dentro de la pinza, y se observa la piel y el deferente protruyendo a través de la pinza.Se visualiza el deferente con el uso del disector curvo afilado y al abrir las pinzas se puede puncionar la piel y el tejido subcutáneo hasta el deferente con uno de los brazos del disector (que debe estar a 45º respecto al deferente). Entonces se saca el disector, se juntan los dos brazos y se introduce en el lugar de la punción exterior hasta el mismo vaso. Al abrir el disector se visualiza el deferente. El disector puede utilizarse para apartar las fascias y los vasos del deferente.

Se realiza la sección del deferente y se cauteriza la mucosa como en la técnica anterior. Se puede hacer interposición de tejido entre los dos extremos. Algunos cirujanos prefieren ligar los extremos, incluso ligar el extremo testicular sobre sí mismo. Posteriormente se re-posicionan los dos cabos en el escroto y se reinicia el proceso en el conducto contralateral.Normalmente no es necesaria ninguna sutura cutánea ya que el ojal que se ha realizado no sangra y por la misma contracción de la piel se produce su correcta cicatrización.



otras técnicas de vasectomía

OCLUSIóN QUíMICA DEL DEFERENTE: Se trata de una técnica desarrollada en China por el Dr. Li Shunqiang desde el año 1972. No implica incisión alguna y se basa en la pun-ción del escroto y vaina del conducto deferente con una aguja, seguida de la inyección en la luz de éste de un compuesto de fenol y cianoacrilato. Este producto inyectado coagula y forma un tapón en la luz del deferente, bloqueando el paso de los espermatozoides.La tasa de fallo de esta técnica es superior a la vasectomía, y no está descartado la ausen-cia de toxicidad o carcinogenicidad del producto.

OCLUSIóN REVERSIBLE DE LOS DEFERENTES: Se están realizando investigaciones sobre dispositivos que puedan ser insertados en el deferente y que posteriormente puedan ser extraídos con el fin de recuperar la fertilidad. El dispositivo más utilizado es el de Shung, que consiste en dos tapones de silicona flexible unidos mediante un hilo de nylon trenza-do. Los dos tapones se insertan en el interior de la luz de cada conducto ayudado por una aguja, quedando el nylon fuera de la vaina. Posteriormente, cuando se quiere recuperar la fertilidad, se hacen dos pequeñas incisiones en el conducto y se retiran los dos tapones.Estudios experimentales en animales han demostrado que el dispositivo de Shung bloquea completamente el paso del esperma y es fácil de extraer. Cuando la extracción se practi-caba, al cabo de unos meses el recuento espermático recuperaba los valores normales en todos los animales.

11. EfECtos No DEsEaDos y ComplICaCIoNEs

Las complicaciones después de la vasectomía son relativamente poco frecuentes, menos del 3% de los casos requieren atención médica tras la intervención1.

Complicaciones tras la intervención2:

• Sangrado postoperatorio y hematoma

• Infección: normalmente leves y limitadas a la herida quirúrgica.

• Dolor escrotal de carácter leve pero que puede dar lugar a la necesidad de trata-



miento médico o quirúrgico.

• Recanalización temprana (0,2 – 5,3%), cuando persisten espermatozoides móviles en el eyaculado en controles realizados tras 3 y 6 meses de la intervención. En este caso se recomienda la reintervención.

Complicaciones a largo plazo7:

• Dolor en escroto que afecta a la calidad de vida del paciente.

• Recanalización espontánea de deferente (0,03 – 1,2%) tras haber logrado el acla-ramiento en los controles postquirúrgicos en los 6 primeros meses.

• Solicitud de reversión de la intervención, por deseo genésico del paciente (2%) ge-neralmente debido a tener una nueva relación de pareja.

A pesar de la preocupación por los riesgos de salud asociados con la vasectomía, tales como un mayor riesgo de cáncer de próstata, a largo plazo estas consecuencias adversas no se han establecido1



12. BIBlIografÍa

1. Guía clínica de la Asociación Europea de Urología sobre la vasectomíaDohle, G.R.; Diemer, T.; Kopa, Z.; Krausz, C.; Giwercman, A.; Jungwirth, A.Publicado en Actas Urol Esp. 2012;36:276-81. - vol.36 núm. 052. American Urological Association (AUA) Guideline.VASECTOMY: AUA GUIDELINE. Ira D. Sharlip, Arnold M. Belker, Stanton Honig, Michel Labrecque, Joel L. Marmar, Lawrence S. Ross, Jay I. Sandlow, David C. Sokal3. Protocolos Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología. Anticoncepción Quirúrgica Masculina: Vasectomía. Protocolo publicado en 2006 y protocolo 2013.4. Xiaozhang L. Técnicas de oclusión por vasectomía para la esterilización masculina:Comentario de la BSR (última revisión: 1 de septiembre de 2008). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud5. Criterios médicos de elegibilidad para el uso de anticonceptivos. 4ª edición, 2009. Un pilar de la OMS para la elegibilidad. Fecha de publicación: 2011 ISBN: 978 92 4 356388 66. III Máster en anticoncepción y salud sexual y reproductiva. MóDULO 10: Historia de la anticoncepción. Unidad Didáctica: Historia de la anticoncepción quirúrgicaMacarena Quesada Moreno7. Xiaozhang L. Incisión con bisturí versus sin bisturí para la vasectomía: Comentario de la BSR (última revisión: 27 de julio de 2009). La Biblioteca de Salud Reproductiva de la OMS; Ginebra: Organización Mundial de la Salud.

8. World Contraceptive Use 2009 www.un.org/.../contraceptive2009/contracept2009_.

9. Cook LA, Van Vliet HAAM, Lopez LM, Pun A, GalloMF. Vasectomy occlusion techniques for male sterilization. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 3. Art. No.: CD003991. DOI: 10.1002/14651858.CD003991.pub4.

http://www.un.org/esa/population/publications/contraceptive2009/contracept2009_wallchart_front.pdf

Índice - aula.campussego.esaula.campussego.es/.../tema25_anticoncepcion_masculina/pdf/11.pdf ·...

Documents