indicadores de evaluación de la calidad de la...

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Rev Esp Nutr Comunitaria 2015;21(Supl. 1):127-143ISSN 1135-3074

Indicadores de evaluación de la calidad de la dietaÁngel Gil1, Emilio Martínez de Victoria2, Josune Olza1

1Departamento de Bioquímica y Biología Molecular II. 2Departmento de Fisiología. Facultad de Farmacia. Instituto de Nutrición yTecnología de los Alimentos. Centro de Investigación Biomédica. Universidad de Granada. Granada. España.

Resumen

El papel de la calidad de la dieta y de la actividad física en lareducción de la progresión de las enfermedades crónicas es cadavez más importante. Los indicadores o índices de calidad de ladieta (DQIs) son algoritmos destinados a evaluar la calidadglobal de la dieta y categorizar a los individuos en función de sisu patrón de alimentación es más o menos saludable. Losíndices predefinidos evalúan diferentes patrones dietéticosbasados en los conocimientos actuales de la Nutrición y se handesarrollado básicamente para la epidemiología nutricional conobjeto de determinar factores de riesgo de enfermedadescrónicas no transmisibles (ECNTs). Existen muchos tipos deDQIs. Se distinguen tres categorías principales: a) basados ennutrientes; b) basados en alimentos o grupos de alimentos; y c)índices combinados. A estos últimos pertenecen la mayoría delos DQIs, los cuales incluyen además una medida de adecuaciónde la dieta a las recomendaciones dietéticas, una medida delconsumo moderado y un balance general de ingesta de macro-nutrientes. El indicador de alimentación saludable (HEI), elíndice de calidad de la dieta (DQI), el indicador de dieta salu-dable (HDI) y la puntuación de dieta mediterránea (MDS), sonlos cuatro indicadores originales que se han referenciado y vali-dado más extensamente. Otros muchos índices se han adaptadoa partir de ellos. En particular se han propuesto numerosasvariaciones del MDS que incluyen varios índices alternativos yel recientemente denominado MEDAS que valora el grado deadherencia a la dieta y hábitos de vida mediterráneos. La fuenteprimaria de los DQIs son las herramientas para recoger datosindividuales de ingesta tales como el recordatorio de ingestacuantitativa de 24 h, los registros dietéticos y los cuestionariosde frecuencias de consumo de alimentos. Los nutrientes que seincluyen en numerosos DQIs son grasa total, ácidos grasos satu-rados o la proporción ácidos grasos monoinsaturados a ácidosgrasos saturados o de estos últimos a ácidos grasos poliinsatu-rados, colesterol, contenido y calidad de las proteínas Loshidratos de carbono complejos, mono- y disacáridos, fibradietética y sodio se incluyen también en algunos indicadores.Todos los DQIs, excepto aquellos en los que sólo se incluyennutrientes, tienen como componentes el consumo de frutas yverduras; atributos adicionales son las legumbres, frutos secos ysemillas. El consumo de carne y de productos cárnicos, especial-mente carnes rojas y procesadas, carnes de ave y leche yproductos lácteos se incluye también en varios índices Otrosalimentos incluidos en algunos indicadores, p.e. en el MDS son

INDICATORS FOR THE EVALUATION OF DIET QUALITY

Abstract

The role of diet quality and physical activity in reducingthe progression of chronic disease is becoming increasinglyimportant. Dietary Quality Indices or Indicators (DQIs) arealgorithms aiming to evaluate the overall diet and catego-rize individuals according to the extent to which their eatingbehaviour is “healthy”. Predefined indexes assess dietarypatterns based on current nutrition knowledge and theyhave been developed primarily for nutritional epidemiologyto assess dietary risk factors for non-communicable dise-ases. There are many different types of DQIs. There are threemajor categories of DQIs: a) nutrient-based indicators; b)food/food group based indicators; and c) combinationindexes, the vast majority of DQIs, which often include ameasure of diet variety within and across food groups, ameasure of adequacy i.e. nutrients (compared to require-ments) or food groups (quantities or servings), a measure ofnutrients/foods to consume in moderation, and an overallbalance of macronutrients. The Healthy Eating Index (HEI),the Diet Quality Index (DQI), the Healthy Diet Indicator(HDI) and the Mediterranean Diet Score (MDS) are the four‘original’ diet quality scores that have been referred to andvalidated most extensively. Several indexes have beenadapted and modified from those originals. In particular,many variations on the MDS have been proposed, includeddifferent alternate MDS and Mediterranean Diet AdherenceScreener (MEDAS). Primary data source of DQI’s are indivi-dual dietary data collection tools, namely 24 h quantitativeintake recalls, dietary records and food frequency question-naires. Nutrients found in many scores are total fat, satu-rated fatty acids or the ratio of monounsaturated fatty acidsto saturated fatty acids or the latter SFA to polyunsaturatedfatty acids. Cholesterol, protein content and quality,complex carbohydrates, mono- and disaccharides, dietaryfibre and sodium are also found in various scores. All DQIs,except those that only contain nutrients, include thecomponents fruits and vegetables; additional attributes arelegumes or pulses, nuts and seeds. Meat and meat products,namely red and processed meat, poultry, and milk and dairyproducts are also included in many scores. Other foodscontained in some DQIs e.g. MDS are olive oil and fish.Nowadays, there is interest in defining more than DQIs,healthy life indices (HLIs), which give information on beha-viours associated with specific patterns and beyond dietaryhabits they include physical activity, rest and selected socio-cultural habits. The Mediterranean Lifestyle (MEDLIFE)index has been recently created based on the currentSpanish Mediterranean food guide pyramid and it includesboth the assessment of food consumption directly related tothe Mediterranean diet, physical activity and rest and otherrelevant cultural information. However, a global HLI should

Correspondencia: Ángel Gil.Departamento de Bioquímica y Biología Molecular II.Instituto de Nutrición y Tecnología de los Alimentos.Centro de Investigación Biomédica. Universidad de Granada.Avda. del Conocimiento, s/n. 18016 Armilla. Granada. España.E-mail: [email protected]

DOI: 10.14642/RENC.2015.21.sup1.5060

128 Ángel Gil y cols.Rev Esp Nutr Comunitaria 2015;21(Supl. 1):127-143

Abreviaturas

AA: aminoácidos.AHEI: índice alternativo de alimentación saludable.AMDR: rango acceptable de distribución de macronu-

trientes.aMED: índice alternativo de dieta Mediterránea.BV: valor biológico.CHD: enfermedad cardíaca coronaria.CQI: índice de calidad de los hidratos de carbono.CVD: enfermedad cardiovascular.DASH: Aproximaciones dietéticas para frenar la hiper-

tensión.DHA: ácido docosahexaenoico.DIAAS: puntuación de aminoácidos indispensables

digestibles.DQI: índice de calidad de la dieta.DQIr: índice revisado de calidad de la dieta.DRI: ingesta dietética de referencia.E: energía.EPA: ácido eicosapentaenoico.FBQI: índice de calidad basada en los alimentos.FCTs: tablas de conversión de alimentos a nutrientes.FFQs: cuestionarios de frecuencia de consumo de ali-

mentos.FINUT: Fundación Iberoamericana de Nutrición.FPI: índice basado en la pirámide de alimentos.GI: índice glicémico.GL: carga glicémica.HDI: indicador de dieta saludable.HEI: índice de alimentación saludable.HFI: índice de alimentos saludables.

HI: índice de estilos de vida saludable.HLIs: indicadores de estilos de vida saludable.IEC: cromatografía de intercambio iónico.IPAQ: cuestionario internacional de actividad física.LA: ácido linoleico.LCPUFA: ácidos grasos poliinsaturados de cadena

larga.LDL-C: colesterol de lipoproteínas de baja densidad.LNA: ácido alfa-linolénico.MDS: puntuación de dieta mediterránea.MDS-a: puntuación adaptada de dieta mediterránea.MDSm: puntuación modificada de dieta mediterránea.MEDAS: cribado de adherencia a dieta mediterránea.Med-DQI: índice de calidad de dieta mediterránea.MEDLIFE: índice de estilo de vida mediterráneo.MET: equivalentes metabólicos.MUFA: ácidos grasos monoinsaturados.NCCDs: enfermedades crónicas no transmisibles.NPR: retención neta de la proteína.NPU: utilización neta de la proteína.NRF: alimento rico en nutrientes.P: S: proporción de ácidos grasos poliinsaturados a

saturados.PDCAAS: puntuación de digestibilidad de la proteína

corregida por aminoácidos.PER: proporción de eficacia proteica.PREDIMED: Prevención con Dieta Mediterránea.PUFA: ácidos grasos poliinsaturados.SFA: ácidos grasos saturados.TFA: ácidos grasos trans.USDA: Departamento de Agricultura de los Estados

Unidos de América.

el aceite de oliva y el pescado. Actualmente hay interés másque en definir nuevos DQIs en establecer índices de calidadde vida (HLIs), que suministren información, además de sobrenutrientes y alimentos consumidos, sobre patrones de compor-tamiento específicos asociados con los hábitos de alimentación,con la actividad física y el descanso y con ciertos hábitos de vidasocio-culturales. El índice de calidad de vida mediterránea(MEDLIFE), recientemente creado, está basado en la pirámidede alimentos de la dieta mediterránea e incluye tanto la evalua-ción del consumo de alimentos relacionados con la dieta medi-terránea como información en relación a la actividad física y eldescanso y otra información cultural relevante. Sin embargo, uníndice global de estilos de vida saludable, basada en la pirámidede la Fundación Iberomericana de Nutrición (FINUT), además degrupos de alimentos y de nutrientes, debería incluir aspectosrelacionados con la seguridad alimentaria p.e. consumo dealimentos procesados, manejo preparación y almacenamientode los alimentos, y acceso al agua potable, hábitos alimentarios,incluyendo patrones de consumo de bebidas alcohólicas y de sal,compra de alimentos estacionales y locales, cocinado en elhogar y convivialidad, así como patrones de actividad física,sedentarismo y descanso y algunos hábitos socioculturales,particularmente aquellos relacionados con la selección dealimentos, creencias religiosas y socialización con amigos.

Palabras clave: Alimentos. Dieta. Estilos de vida. Hábitos ali-menticios. Salud. Nutrientes.

consider, based on the Iberoamerican Nutrition Foundation(FINUT) Pyramid of Healthy Lifestyles, in addition to foodgroups and nutrients, selected items on food safety e.g.consumption rate of proceed foods, food handling, prepara-tion and storage and access to drinking water, selected foodhabits, including alcoholic beverage and salt consumptionpatterns, purchase of seasonal and local foods, homecooking and conviviality, as well as patterns of physical acti-vity, sedentary and rest habits and some selected sociocul-tural habits, particularly those related to food selection, reli-gious beliefs and socializing with friends.

Key words: Diet. Food. Food habits. Health. Lifestyles.Nutrients.

Indicadores de evaluación de la calidad de la dieta 129Rev Esp Nutr Comunitaria 2015;21(Supl. 1):127-143

Introducción

A pesar de las múltiples recomendaciones y guías deconsumo de alimentos, la pandemia de las enfermedadescrónicas no transmisibles (non-communicable chronicdiseases, NCCDs) continúa tanto en los países desarrolladoscomo en los en vía de desarrollo1. El papel de la calidad de ladieta y de la actividad física en la reducción de las enferme-dades crónicas es cada día más importante. La evidenciaque apoya la importancia de unos estilos de vida saludables(dieta saludable, actividad física, evitar el consume de alco-hol, no fumar y evitar el estrés) como parte de los progra-mas de bienestar y de intervenciones primarias para la pre-vención de las NCCDs es muy fuerte y continua creciendode forma sostenida2. La salud y la funcionalidad óptimas através de la vida son objetivos alcanzables, pero requierenuna aproximación hacia unos estilos de vida saludable,incluyendo una dieta total equilibrada desde el punto devista energético y de densidad de nutrientes3, así comoactividad física regular y ejercicio, los cuales contribuyen acontrarrestar la ingesta energética y a la regulación delpeso corporal y de numerosas funciones fisiológicas4.

Ciertos patrones dietéticos en el mundo se asociancon beneficios para la salud. Estos patrones incluyen losestilos de dieta mediterráneos5 y las aproximaciones dedieta para mitigar la hipertensión (Dietary Approaches toStop Hypertension, (DASH)6. Sin embargo, el desafío másimportante para la salud pública es que la población, enun sentido amplio, adopte patrones de vida saludable,dentro de un sistema actual de ponderosas influenciasque promueven opciones, comportamientos y estilos devida poco saludables3. Por tanto, existe una necesidad desimplificar y abaratar la monitorización de la dieta en laspoblaciones de todo el mundo.

Los índices de calidad de la dieta (Dietary Quality Indi-ces or Indicators, DQIs) tienen como objetivo evaluar ladieta de una forma general y categorizar a los individuossegún cumplan más o menos con comportamientos consi-derados como saludables. Los índices predefinidos eva-lúan determinados patrones dietéticos basados en elconocimiento actual de la nutrición y se han desarrolladofundamentalmente para evaluar factores de riesgo rela-cionados con las NCCDs en epidemiología nutricional,aunque su uso se está expandiendo para otros fines. Másallá de la evaluación de la Calidad de la dieta existe una

necesidad de evaluar los estilos de vida globales. Portanto, el principal objetivo de este artículo es resumir larelevancia de los DQIs y de los indicadores de estilos devida saludables (Healthy Lifestyle Indicators, HLIs) másimportantes utilizados en todo el mundo (Figure 1), conénfasis particular en los patrones de estilos de vida medi-terráneos y discutir algunos aspectos metodológicos parala evaluación de la calidad de los principales nutrientes.

Indicadores de calidad de la dieta

En la década pasada varios investigadores intentarondesarrollar una medida de la calidad de la dieta y comoconsecuencia, actualmente existen numerosos DQIs. Eluso de estos índices es aún más amplio si se tiene encuenta que muchos de ellos se han ajustado a propósitosy poblaciones específicos. Sin embargo, muchas de lasaproximaciones representan elecciones arbitrariasdebido a la falta de conocimiento de lo que son real-mente dietas saludables, además de cuestiones metodo-lógicas aún no resueltas. Estas últimas relacionadas conlas diferencias en la evaluación de la ingesta energética,puntuación de cada componente de la dieta y combina-ciones de diferentes componentes en una sola medida,que aún necesitan investigaciones ulteriores7.

Kant (1996) fue el primero en revisar los índices rela-cionados con la Calidad de la dieta global y de forma espe-rada encontró que la definición de Calidad de la dietadependía de los atributos seleccionados por los investiga-dores8. Esta revisión fue seguida, ocho años más tarde, poruna revisión de los patrones dietéticos tanto derivadosempíricamente como definidos teóricamente y su relacióncon la salud9. Más tarde, Waijers et al. (2007) revisaron 20DQIs y concluyeron que los índices existentes no predicenla enfermedad o la mortalidad de forma significativa-mente mejor que los factores dietéticos individuales, aun-que pueden ser útiles para medir hasta qué punto los indi-viduos tienen adherencia a las guías dietéticas10. Así, losDQIs tienen que ser usados e interpretados con cuidado.Arvaniti y Panagiotakos (2008) también revisaron 23DQIs, la mayoría de los cuales se solapan con los revisadospor Waijers11. Fransen et al. (2008) revisaron diferentesDQIs desarrollados para la población general adulta, basa-dos en las guías dietéticas norteamericanas y la dieta

Fig. 1.— Índices de calidad dela dieta. DQI: dietary qualityindex; DQIr: dietary quality in-dex revised; HDI: healthy dietindicator; HEI: healthy eatingindex; AHEI: alternative healthyeating index; MDS: Mediter-ranean diet score; Med-DQI:Mediterranean dietary qualityindex; MDSm: Mediterraneandiet score modified; MEDAS:Mediterranean diet adherencescreener; MEDLIFE: Mediter-ranean Lifestyle Index and HI:Healthy Lifestyle Index.

mediterránea y, adicionalmente, incluyeron otros DQIspara poblaciones especifícas con especial atención acómo se generan las puntuaciones y los problemas meto-dológicos implicados7. Más recientemente, Alkerwi (2014)ha revisado el concepto de calidad de la dieta y ha discu-tido algunos puntos claves para comprender las razonesque están detrás de la confusión generada por los múlti-ples DQIs y ha comentado la complejidad de definir ycuantificar este concepto. Este autor ha concluido que senecesita una aproximación integrada que combine todaslas características de calidad de la dieta y que, aparte delas características nutricionales, puntúe otras facetastales como la seguridad alimentaria y los aspectos orga-nolépticos y socioculturales, para los que actualmente nose dispone de valores umbrales o criterios claros12.

El índice de alimentación saludable (Healthy EatingIndex, HEI)13, el índice de calidad de la dieta (Diet QualityIndex, DQI)14, el indicador de dieta saludable (Healthy DietIndicator, HDI)15 y la puntuación de dieta mediterránea(Mediterranean Diet Score, MDS)16 son los cuatro DQIs ori-ginales que han sido revisados y validados más extensa-mente. Algunos de estos índices han sufrido diversas adap-taciones y modificaciones. En particular, se han propuestomuchas variaciones del MDS; cuatro adaptaciones dife-rentes se refieren en la literatura como MDS-a10.

Existen muchos tipos de DQIs. Una categoría principalestá formada por los indicadores basados en nutrientes,que requieren la conversión del peso de los alimentos anutrientes, usando tablas de conversión alimentos-nutrientes (FCTs), comparación con los requerimientos,proporciones de adecuación, etc., p.ej., el DQIr. Los indica-dores basados en grupos de alimentos suponen otra cate-goría principal; utilizan las guías alimentarias para lasraciones recomendadas o, simplemente, determinan lasfrecuencias o valores absolutos de consumo de determina-dos alimentos. El índice de calidad basado en los alimentos(Food-Based Quality Index, FBQI), el índice de alimentossaludables (Healthy Food Index, HFI) y el índice de la pirá-mide alimentaria (Food Pyramid Index, FPI) incluyen única-mente alimentos o grupos de alimentos y el MDS incluyeprincipalmente grupos de alimentos, suplementado conuna proporción que refleja la composición de ácidos grasosde la dieta, así como la ingesta de alcohol, mientas que dosMDS adaptados incluyen exclusivamente alimentos (revi-sado por Waijers et al.)10.

La mayor parte de los DQIs p.ej. el DQI original, el HEI y elHDI, se incluyen en la categoría de los índices combinados,los cuales a menudo incluyen una medida de la variedad dela dieta dentro y a través de los grupos de alimentos, unamedida de adecuación p.ej. nutrientes (comparado con losrequerimientos) o de grupos de alimentos (cantidades oraciones), una medida de los nutrientes/alimentos que esnecesario consumir con moderación y una medida delbalance de macronutrientes. Los nutricionistas relaciona-dos con la Salud Pública han recomendado históricamentela variedad o la diversidad en los patrones dietéticos comouna medida para asegurar la dieta óptima. El conceptosubyacente es que ningún alimento contiene todos losnutrientes necesarios y que la variedad de las fuentes die-

téticas es necesaria para asegurar una dieta equilibrada17.Desafortunadamente, no existe una aproximación estan-darizada al contenido y a las puntuaciones basadas en lafrecuencia de consumo de alimentos, número de porcio-nes, pesos asignados, etc. Por lo tanto, las diferentes pun-tuaciones de los DQIs no son comparables y a menudo sonespecíficas de algunos países. La tabla I muestra los DQIsmás útiles para la evaluación de la calidad de la dieta.

La fuente de datos primarios para los DQIs individualesson las herramientas de recogida de datos dietéticos, talescomo los registros de ingesta de 24h, los registros de dietay los cuestionarios de frecuencia de consumo de alimentos(FFQ). Los FFQs concentran su interés en alimentos/nutrientes de interés especial, mientras que los registros deingesta de 24h recogen información de la ingesta de todoslos alimentos consumidos y de sus cantidades. El propósitoprincipal de recoger la ingesta de alimentos de formacuantitativa y detallada es investigar la asociación entrenutrientes, alimentos y otros elementos de la dieta y de suinfluencia sobre la salud. Los DQIs han sido repetidamentevalidados frente a resultados de salud. Los registros deingesta dietética sirven también para estimar el estadonutricional de un determinado país a nivel nacional. Losusos más recientes incluyen la identificación de vehículospara la fortificación de alimentos y la evaluación de riesgosrelacionados con la seguridad alimentaria

Kennedy et al. (1995) desarrollaron un DQI simpledenominado índice de alimentación saludable (HealthyEating Index, HEI)13. El HEI es un índice cuyo rango va de0 a 100, basado en diez componentes individuales cuyapuntuación individual oscila de 0 a 10. Los primeros cincocomponentes del HEI se basan en cinco de los grupos dealimentos principales de la de la pirámide de alimentos delos EEUU, mientras que los restantes componentes estánbasados en aspectos de las guías alimentarias de dichopaís. La variedad es uno de los componentes del HEI, estese correlaciona positivamente de forma significativa conla mayor parte de los nutrientes de la dieta, con el índicepeso corporal (BMI, kg/m2) y con la “autopercepción” decalidad de la dieta de los individuos evaluados.

En un intento por mejorar el HEI original, McCulloughet al. (2002) crearon un índice alternativo al HEI de 9componentes (Alternate Healthy Eating Index, AHEI)18.Este índice se diseñó focalizado en la elección de ali-mentos y en las fuentes de macronutrientes asociadas ala menor prevalencia de las enfermedades crónicas; sebasó también en las guías alimentarias y la pirámide delos alimentos propuesta por el Departamento de Agricul-tura de los EEUU (USDA)13, enfatizándose el consumo dealimentos vegetales y de aceites insaturados. Las pun-tuaciones más elevadas del AHEI se asocian con menoresconcentraciones de biomarcadores de inflamación y dis-función endotelial y, por lo tanto, puede ser útil comouna herramienta para reducir el riesgo de enfermedadesque involucran estas vías de señalización biológicas19.

El índice de calidad de la dieta (Diet Quality Index,DQI)14, revisado posteriormente en 1999 y 2003, se basaen guías similares a los de los HEI y AHEI del NationalResearch Council de los EEUU, pero incluye también el



Tabla IComponentes de los indicadores de la calidad de la dieta y sus criterios de puntuación

Índice Componentes Criterio/Puntuación Referencia

Índices de nutrientes y alimentos combinados

Índice de Calidad de la Dieta 14< 30 energía % 0

Grasa total 30–40 energía % 1> 40 energía % 2

< 10 energía % 0 Ácidos grasos saturados 10–13 energía % 1

>13 energía % 2

< 300 mg 0 Colesterol 300–400 mg 1

> 400 mg 2

5 + raciones 0 Frutas y vegetales 3–4 raciones 1

0–2 raciones 2

6 + raciones 0Cereales integrales 4–5 raciones 1

0–3 raciones 2

≤ 100% RDA 0Proteínas 100–150% RDA 1

≥ 150% RDA 2

< 2.400 mg 0 Sodio 2.400–3.400 mg 1

> 3.400 mg 2

≥ RDA 0Calcio 2/3 RDA 1

< 2/3 RDA 2

Índice revisado de Calidad de la Dieta 20≤ 30 energía % 10

Grasa total ≤ 30% > 30 energía % 5> 40 energía % 0

Ácidos grasos saturados ≤ 10% ≤ 10 energía % 10

ingesta de energía 10, ≤ 13 energía % 5 > 13 energía % 0

≤ 300 mg 10 Colesterol > 300, ≤ 400 mg 5

> 400 mg 0

≥ 100%2-4 raciones frutas por día 99%- 50% 0-10*

< 50%

≥ 100%3-5 raciones de vegetales por día 99%- 50% 0-10*

< 50%

≥ 100%6-11 raciones hidratos de carbono por día 99%- 50% 0-10*

< 50%

Ingesta de Calcio (basada en las RDA ≥ 100%

de 1989 p/edad) 99%- 50% 0-10*< 50%

Ingesta de Hierro (basada en las RDA ≥ 100%

de 1989 p/edad) 99%- 50% 0-10*< 50%


Tabla II (cont.)Componentes de los indicadores de la calidad de la dieta y sus criterios de puntuación


Puntuación por consumo variado ≥ 6

de la dieta ≥ 3, < 6 0-10< 3

Puntuación por consumo moderado ≥ 7

de la dieta ≥ 4, < 7 0-10< 4

*Depende de la ingesta de energía

Indice de Dieta Saludable 15Ácidos grasos saturados 0-10 energía % 1

Ácidos grasos poliinsaturados 3-7 energía % 1

Proteínas 10-15 energía % 1

Hidratos de carbono complejos 50-70 energía % 1

Fibra dietética (g) 27-40 energía % 1

Frutas y vegetales (g) > 400 g/d 1

Legumbres, frutos secos y semillas (g) > 30 g/d 1

Mono- y disacáridos 0-10 energía % 1

Colesterol (mg) 0-300 mg/d 1

Si el % o las cantidades no están dentro de los rangos, la puntuación es = 0

Indicador de Alimentación Saludable 13Hidratos de carbono 6-11 raciones 0-10

Vegetales 3-5 raciones 0-10

Frutas 2-4 raciones 0-10

Leche 2-3 raciones 0-10

Carne 2-3 raciones 0-10

Grasa total < 30 energía % 0-10

Ácidos grasos saturados < 10 energía % 0-10

Colesterol < 300 mg 0-10

Sodio < 2.400 mg 0-10

Variedad 16 alimentos diferentes/3d 0-10

Los criterios para la puntuación dependen de la ingesta energética. 0 raciones, puntuación = 0.

Indicador Alternativo de Alimentación 18Saludable Vegetales 0 raciones 0

5 raciones 10

Frutas 0 raciones 04 raciones 10

Frutos secos y proteína de soja 0 raciones 01 raciones 10

Relación carne blanca: carne roja 0 04 10

Fibra (cereal) g/d 0 015 10

Grasa Trans ≥ 4 energía % 0≤ 0,5 energía % 10




Relación ácidos grasos poliinsaturados: saturados ≤ 0,1 0≥ 1 10

Duración del uso de multivitamínicos < 5 años 0≥ 5 años 10

Hombres: 0 o > 3,5 0Mujeres: 0 o > 2,5Alcohol

Hombres: 1,5-2,5 10Mujeres: 0,5-1,5

Ingestas intermedias se puntúan proporcionalmente entre 0-10.

Puntuación de Dieta Mediterránea 16Relación ácidos grasos monoinsaturados: < Mediana 0saturados > Mediana 1

Legumbres < Mediana 0> Mediana 1

Hidratos de carbono < Mediana 0> Mediana 1

Frutas y frutos secos < Mediana 0> Mediana 1

Vegetales < Mediana 0> Mediana 1

Carne y productos cárnicos > Mediana 0< Mediana 1

Leche y productos lácteos > Mediana 0< Mediana 1

Alcohol > Mediana 0< Mediana 1

Índice de Calidad de la Dieta 21Mediterránea < 10 energía % 0

Ácidos grasos saturados 10–13 energía % 1 > 13 energía % 2

< 300 mg 0 Colesterol 300–400 mg 1

> 400 mg 2

< 25 g 0 Carnes 25-125 g 1

> 125 g 2

> 15 ml 0 Aceite de oliva 15-5 ml 1

< 5 ml 2

> 60 g 0 Pescado 60-30 g 1

< 30 g 2

> 300 g 0 Cereales 300-100 g 1

< 100 g 2

> 700 g 0 Vegetales + Frutas 700-400 g 1

< 400 g 2




Puntuación Modificada de Dieta 22 Mediterránea Vegetales < Mediana 0

≥ Mediana 1

Legumbres < Mediana 0≥ Mediana 1

Frutas y frutos secos < Mediana 0≥ Mediana 1

Productos lácteos < Mediana 0≥ Mediana 1

Hidratos de carbono < Mediana 0≥ Mediana 1

Carnes ≥ Mediana 0< Mediana 1

Pescado < Mediana 0≥ Mediana 1

Relación ácidos grasos monoinsaturados: < Mediana 0saturados ≥ Mediana 1

Alcohol Hombres (10-50 g/d) 1Mujeres (5-25 g/d) 1

Cribado de Adherencia de la Dieta 23 Mediterránea 4 o más cucharadas de aceite de oliva/d 1

2 o más raciones de vegetales/d 1

3 o más piezas de frutas/d 1

< 1 ración of carne roja o embutidos/d 1

< 1 ración grasa animal/d 1

< 100 mL de bebidas endulzadas con azúcar/d 1

7 o más raciones of vino rojo/sem 1

3 o más raciones de legumbres/sem 1

3 o más raciones de pescado/sem 1

Menos de 2 raciones de bollería comercial/sem 1

3 o más raciones de frutos secos/sem 1

2 o más raciones/sem de algún plato con salsa de tomate tradicional que 1incluya ajo, cebolla o puerro salteado en aceite de oliva.

Uso de aceite de oliva como principalfuente de grasa. 1

Clase de carne que consume preferiblemente 0-1

Índices de Estilos de vida saludable

Índice de Estilo de Vida Mediterránea 25

Block 1: Consumo de alimentos mediterráneos

Dulces ≤ 2 raciones/sem 1

Carnes rojas < 2 raciones/sem 1




Carne procesada ≤ 1 ración/sem 1

Huevos 2–4 raciones/sem 1

Legumbres ≥ 2 raciones/sem 1

Carnes blancas 2 raciones/sem 1

Pescado/mariscos ≥ 2 raciones/sem 1

Patatas ≤ 3 raciones/sem 1

Productos lácteos con bajo contenido de grasa 2 raciones/d 1

Frutos secos y olivas 1–2 raciones/d 1

Hierbas, especies y aderezos ≥ 1 ración/d 1

Frutas 3–6 raciones/d 1

Vegetales ≥ 2 raciones/d 1

Aceite de Oliva ≥ 3 raciones/d 1

Hidratos de carbono 3–6 raciones/d 1

Block 2: Hábitos alimentarios mediterráneos

Agua o infusiones 6–8 raciones/d o ≥3 raciones/sem 1

Vino 1–2 raciones/d 1

Consumo moderado de sal en las comidas Yes 1

Preferencia por productos integrales Si/fibra > 25 g/d 1

Refrigerio ≤ 2 raciones/sem 1

Limitación del picar entre comidas Yes 1

Limitación de las bebidas (incluyendo las bebidas con azúcar añadida) Yes 1

Block 3: Actividad física, descanso, hábitos sociales y convivialidad

Actividad física (> 150 min/sem o 30 min/d) Yes 1

Siesta Yes 1

Horas de sueño 6–8 h/d 1

Horas de televisión < 1 h/d 1

Socialización con amigos ≥ 2 h/fin de semana 1

Deportes de equipo ≥ 2 h/sem 1

Índice de Estilos de Vida Saludable 2Frutas/vegetales ≥ 4,5 cups/ día 0-5

Pescado ≥ 3,5 onz/sem 0-5

Alimentos ricos en fibra ≥ Tres raciones equivalentes a 1 oz/día 0-5

Sodio Nominal < 1.500 mg/día 0-5

Azúcar y bebidas endulzadas ≤ 36 onz/sem 0-5

La actividad física se divide en ligera, moderada o vigorosa y se transforma en equivalentes metabólicos (MET), siguiendo la Guía para el análisis del cuestionario internacional de actividad

El estrés subjetivo, incluyendo fatiga y padecimientos corporales se estima con una serie de test

Las medidas para estos tres aspectos de estilos de vida (dieta, ejercicio y estrés) se normalizan 1/3 y luego se combinan en un único índice compuesto de estilos de vida saludablecon un rango que va de 0 a 100 (donde las puntuaciones más altas indican condiciones más saludables).

hierro y el calcio20. Tiene dos componentes de variedad: 1)grupos de alimentos y 2) variedad dentro de cada grupo;ocho componentes de adecuación (que deben aumentarseen la dieta): 1) verduras, 2) frutas, 3) cereales, 4) fibra, 5)proteína, 6) hierro, 7) calcio y 8) Vitamina C; cinco compo-nentes de moderación (que deben disminuirse en la dieta):1) grasa total, 2) grasa saturada, 3) colesterol, 4) sodio, y5) “calorías vacías” (alimentos con baja densidad denutrientes); y dos componentes de equilibrio, es decir,proporción de macronutrientes y proporción de ácidosgrasos. El DQI original se revisó para reflejar las guías die-téticas actuales, para incorporar métodos mejorados demedida de estimación de las raciones y para desarrollar eincorporar medidas de variedad y moderación de la dieta.La puntuación inicial de la escala original se invirtió en sudirección y se expandió a una escala de 100 puntos paramejorar su interpretación20.

Se ha diseñado un DQI específico para la dieta medite-rránea (Med-DQI)21. Se añadió posteriormente el aceite deoliva con una puntuación que aumenta con un bajo con-sumo del mismo. La proteína fue sustituida por carne yaque el pescado se incluyó con un gradiente opuesto. A cadanutriente o grupo de alimentos se le asignaron tres pun-tuaciones (0, 1 y 2) basado en las guías recomendadascuando existen (p.ej. para colesterol y ácidos grasos satu-rados (saturated fatty acids, SFA), o dividiendo el consumode la población en tertiles donde no existen recomendacio-nes específicas de consumo de alimentos.

El indicador de dieta saludable (Healthy Diet Indicator,HDI) se calculó para estimar el patrón de la dieta utilizandolas guías de la Organización Mundial de la Salud para laprevención de las enfermedades crónicas. Se generó unavariable dicotómica para cada grupo de alimentos onutriente incluido en dichas guías. Si la ingesta de una per-sona está dentro del rango de ingesta recomendada parauna determinada variable se le asigna un valor de uno o encaso contrario se le asigna un valor de cero. El HDI es lasuma de los valores de todas las variables incluyendo SFA,ácidos grasos polinsaturados (polyunsaturated fatty acids,PUFA), colesterol, proteína, hidratos de carbono complejos,monosacáridos y disacáridos, fibra dietética, frutas y ver-duras, legumbres, frutos secos y semillas15.

La dieta mediterránea tradicional se ha definido y pun-tuado en términos razonables por medio de un índice deocho componentes característicos (MDS): elevada propor-ción de grasa monoinsaturada a saturada, consumo mode-rado de alcohol, alto consumo de legumbres, alto consumode cereales (incluido pan y patatas), elevado consumo defrutas, así como de verduras, bajo consumo de carne y deproductos derivados y bajo consumo de leche y productoslácteos16. Posteriormente, una escala revisada, ha incluidoel consumo de pescado22. Se asigna un valor de 0 ó 1 a cadauno de los nueve componentes con el uso de la mediana deacuerdo al sexo como punto de corte. Para los componen-tes beneficiosos (verduras, legumbres, frutas y frutos secos,cereales y pescado), a las personas cuyo consumo está pordebajo de la mediana se les asigna un cero y a las que con-sumen una cantidad igual o superior a la mediana un 1.Para los componentes presuntamente perjudiciales (carne,

aves y productos lácteos), que raramente son bajos engrasa en Grecia, se les asigna un 1 a las personas que tie-nen un consumo por debajo de la mediana y a los que tie-nen un consumo igual o superior un 0. Para el alcohol, seasigna un valor de 1 cuando el consumo diario en hombresoscila entre 10 y 50 g y entre 5 y 25 g para las mujeres.Finalmente, para la ingesta de grasa, se utiliza la propor-ción de grasas monoinsaturados a saturados, ya que enGrecia el consumo de los primeros es mucho más elevadoque el de los poliinsaturados. Así, la puntuación total delMDS oscila entre un mínimo de 0 (adherencia mínima) y 9(adherencia máxima).

El índice alternativo de dieta mediterránea (AlternateMediterranean Diet Index, aMED) se adaptó por Fung et al.(2005) a partir del MDS original utilizando una FFQ desa-rrollado en EEUU, introduciendo algunas modificacionestales como la eliminación del grupo de los lácteos, separa-ción de las frutas y de los frutos secos en dos grupos y asig-nación de una puntuación a la ingesta moderada de alco-hol. Como ocurre con el AHEI las puntuaciones del aMED seasocian con concentraciones menores de biomarcadoresde inflamación y disfunción endotelial19.

Recientemente se ha utilizado un cuestionario de adhe-rencia a la dieta mediterránea de 14 puntos (Mediterra-nean Diet Adherence Screener, MEDAS) (23) en el estudioPREDIMED “Prevención con Dieta Mediterránea”, unaintervención de prevención nutricional primaria24. ElMEDAS consiste en 12 preguntas sobre la frecuencia deconsumo de alimentos y dos preguntas sobre hábitos deingesta de alimentos considerados característicos de ladieta mediterránea en España. Cada pregunta se puntúa 0ó 1, se otorga un punto para aquellos que cocinan conaceite de oliva y otro si tienen preferencia por la carneblanca frente a la roja, en cuanto al consumo, se asignaigualmente un punto en cada apartado si el individuo con-sume: 1) 4 o más cucharadas —1 cucharada 13,5 g— deaceite de oliva (Incluido el utilizado para freír, ensaladas,comidas fuera de casa, etc., o consumo directo ); 2) 2 o másraciones de verduras; 3) 3 o más piezas de fruta/d; 4) < 1ración de carne roja o salchichas/d; 5) < 1 ración de grasaanimal/d; 6) < 1 copa (1 copa = 100 ml) de bebidas azuca-radas/d; 7) 7 o más raciones de vino tinto/sem.; 8) 3 o másraciones de legumbres/sem.; 9) 3 o más raciones de pes-cado/sem.; 10) < de 2 postres comerciales/sem.; 11) 3 omás raciones de frutos secos/sem.; y 12) 2 o másraciones/sem. de un plato con tomate, ajo, cebolla o verdu-ras salteadas con aceite de oliva. Si la condición no sesatisface se asigna un cero. Así, la puntuación del índicederivado del estudio PREDIMED oscila entre 0 y 1423.

Indicadores de estilos de vida saludables

El índice de estilo de vida mediterráneo (MediterraneanLifestyle (MEDLIFE) index) se ha creado basándose en laguía actual de la pirámide alimentaria Mediterránea espa-ñola. Este índice MEDLIFE deriva de 28 preguntas acercadel consumo de alimentos (15 preguntas), hábitos de vidamediterráneos tradicionales y actividad física (7 pregun-


tas), descanso y hábitos de interacción social (6 pregun-tas); cada ítem se puntúa 0 ó 1 y la puntuación del índiceoscila entre 0 y 28 (tabla I). Por lo tanto, el índice MEDLIFEcomprende tanto la evaluación del consumo de alimentosdirectamente relacionados con la dieta mediterráneacomo información sobre comportamientos asociados conel estilo de vida mediterráneo; aparte de incluir la actividadfísica, el descanso, los hábitos sociales y la convivialidad.Este, se considera una herramienta más holística paramedir la adherencia al estilo de vida mediterráneo en losestudios epidemiológicos25.

Recientemente, Lucini et al. (2014) han probado si uníndice simple de estilo de vida saludable basado en la Web(healthy lifestyle index, HLI), que usa auto-registros, podríarelacionarse con los índices de salud cardiovascular y elsíndrome metabólico y si podría ser usado en programasamplios de salud dirigidos a promover los estilos de vidasaludable2. La puntuación de dieta saludable se graduó de0 a 5 (mejor valor), enfocada más en el estilo de vida ali-mentario que en los alimentos específicos; se asigna unpunto cuando están presentes los siguientes alimentos:frutas/verduras 4,5 raciones/d, pescado 100 g/sem, ali-mentos ricos en fibra 28 g/d, sodio 1.500 mg/d (operacio-nalmente se considera como umbral el hábito de añadir salsin probar previamente el alimento o la comida procesada,consumir carnes o snacks y patatas fritas diariamente), ybebidas azucaradas 1 l/sem; se utilizaron los siguientesumbrales para la dieta saludable pobre, intermedia e ideal(< 2, 2-3 y > 3). El ejercicio se estimó por auto registrosemanal expresado en minutos de actividad. La actividadfísica se dividió en ligera, moderada y vigorosa y se trans-formó en equivalentes metabólicos (MET) siguiendo lasguías para el análisis del cuestionario internacional deactividad (International Activity Questionnaire, IPAQ)2. Elestrés subjetivo, incluyendo la fatiga y los dolores corpora-les, se estimó mediante una batería de pruebas. La métricapara estos tres dominios de estilos de vida (dieta, ejercicio yestrés) se normalizó a 1/3 y se combinaron en un índice deestilo de vida simple cuyo rango osciló de 0 a 100, siendolos valores más elevados indicadores de un estado mássaludable. Los autores de este índice consideran que lasimplicidad de obtención y su relación significativa conindicadores clínicos de riesgo, particularmente de factoresde riesgo cardiovascular, pueden apoyar su utilizacióncomo herramienta para ayudar a manejar mejor el com-portamiento en las estrategias de prevención y de promo-ción de la salud en grandes poblaciones2.

Alimentos y grupos de alimentos y calidad de la dieta

Se sabe que tanto las frutas y las verduras, así como loscereales completos o enteros desempeñan un papel funda-mental en la prevención de las NCCDs1. Por lo tanto, todoslos DQIs, excepto aquellos que consideran únicamentenutrientes, incluyen estos componentes bien de formaagrupada (DQI, MDQI, MDS-a I, HDI) o separada (el resto delos índices). El MDS contiene un atributo adicional: laslegumbres. El HDI contiene también un ítem “legumbres,

frutos secos y semillas”. Si los frutos secos no se consideranindividualmente, se añaden al grupo de las frutas (MDS yalgunos aMDS) (revisado por Waijers et al.)10. Sin embargo,los índices DQI, HEI, MDS y HDI no distinguen entre cerea-les integrales y refinados.

La carne y los productos derivados, especialmente lacarne roja y la carne procesada, la carne de ave y la lechey los productos lácteos se incluyen en muchos índices. Lainclusión de la carne en cantidades moderadas se consi-dera saludable; sin embargo, el consumo elevado decarne roja y los derivados procesados se asocian a preva-lencia aumentada de algunas NCCDs (USDA Report,2010). Asimismo, la inclusión de productos lácteos en losDQIs es un asunto complejo ya que los productos desna-tados y semidesnatados y los productos fermentados sehan asociado con la protección de algunas NCCDs, perootros productos lácteos, especialmente cremas, mante-quilla y algunos quesos son muy ricos en SFA. Otros ali-mentos incluidos en algunos DQIs, p.ej. en el MDS son elaceite de oliva, el pescado y los frutos secos16,25.

La asociación del consumo de alcohol con la salud tieneuna forma de U. La ingesta media diaria de una o dos bebi-das alcohólicas de baja graduación se asocian con la mor-talidad más baja por todas las causas y con un bajo riesgode diabetes y enfermedad coronaria entre los adultos deedad media y los mayores. Sin embargo, existe una granevidencia de que el consumo elevado de cuatro o más bebi-das alcohólicas al día para las mujeres y cinco o más paralos hombres tiene efectos perjudiciales para la salud. Portanto, el alcohol se ha incluido en los índices de estilos devida mediterráneos como consumo moderado de vino.

Como se ha comentado anteriormente, algunos DQIsincluyen una variable que representa la variedad dietaria ensus índices, además de los alimentos o los nutrientes13,14,20.

Densidad de nutrientes y calidad de la dieta

El concepto de densidad de nutrientes se utilizó comoel pilar de las guías alimentarias del USDA de 2005(MyPyramid). Los índices de calidad de la dieta evalúanglobalmente la calidad nutricional de la dieta completa;por el contrario, los índices de calidad de los alimentos,como los relacionados con la densidad de nutrientes,miden la calidad los alimentos individuales, basado en sucontenido de nutrientes de acuerdo con su perfil. Estastécnicas de perfilado de nutrientes pueden aplicarse acomidas, menús y dieta total26.

Fulgoni et al. (2010) han desarrollado y validado uníndice de alimentos ricos en nutrientes (Nutrient RichFood, NRF). El índice NRF 9.3 se basa en nueve nutrientespositivos, cuyo consumo se promueve (proteína, fibra,vitaminas A, C y E, calcio, hierro, potasio y magnesio) ytres nutrientes que es necesario limitar (grasa saturada,azúcares totales o añadidos y sodio). La suma de los por-centajes de los valores diarios para los nueve nutrientespositivos menos la suma de los porcentajes de los valoresmáximos recomendados para estos tres nutrientes quees necesario limitar, con todos los valores diarios calcu-


lados por 100 kcal o para una cantidad de referenciaconsumida habitualmente que supone el 100%.

El índice NRF se ha analizado con los datos del NHA-NES y se han encontrado asociaciones muy positivasentre el consumo de alimentos densos en nutrientes,bajas ingestas energéticas y calidad elevada de la dieta yvariables relacionadas con la salud. Las dietas con mayo-res puntuaciones de NRF se asocian con valores más ele-vados de HEI27.

Nutrientes y calidad de la dieta

Los nutrientes que encontramos en muchos índices songrasa total, SFA o la relación ácidos grasos monoinsatura-dos (Monounsaturated fatty acids, MUFA): SFA y colesterol.El contenido y calidad de la proteína, los hidratos de car-bono complejos, los mono- y disacáridos, la fibra dietética yel sodio también se encuentran en algunos índices7,10,25.

Grasa y ácidos grasos

El rango aceptable en la distribución calórica de macro-nutrientes para la ingesta de grasa total oscila entre el 20%y el 35% de la energía (E) total ingerida. La ingesta de grasatotal debería ser mayor del 15%E para asegurar una ingestaadecuada de ácidos grasos esenciales y energía y para faci-litar la absorción de vitaminas liposolubles. Sin embargo,para la mayoría de individuos que realizan una actividadfísica moderada se ha recomendado el 30%E, y aquellosque tienen un nivel alto de actividad física se puede aumen-tar hasta el 35%E. El valor máximo del rango de distribu-ción calórica de macronutrientes debería tener en cuenta elbalance de energía y la calidad de la dieta. Sin embargo, lasingestas elevadas de grasa vienen acompañadas habitual-mente por un contenido elevado de grasa saturada, coleste-rol y densidad energética28.

La composición en ácidos grasos de la dieta es consi-derada como un importante determinante de la salud. Laingesta en la dieta de ácidos grasos y colesterol sondeterminantes importantes de la enfermedad cardiovas-cular (cardiovascular disease, CVD) y diabetes tipo 2, dosde las principales causas de morbilidad y mortalidadtanto en países desarrollados como en vías de desarrollo1.

De forma general, se conoce que la ingesta de SFA enperjudicial y es incluida como un ítem solo en el DQI, HEI,Med-DQI, HDI y DGI10. Se ha descrito que el consumoelevado de MUFA y PUFA se asocia con un menor riesgode CVD. Hay evidencias convincentes de que reempla-zando SFA (C12:0-C16:0) por MUFA disminuye la con-centración de colesterol en las lipoproteínas de bajadensidad (LDL-C) y el colesterol total y en las lipoproteínasde alta densidad (HDL-C)28. Por ello, el MDS incluye la“proporción MUFA:PUFA” como uno de los ítems delíndice, mientras que el AHEI incluye proporción PUFA: SFA(P:S), el criterio de P:S para un índice mínimo de 0 es P:S ≤1; el criterio para un índice máximo de 10 es P:S ≥ 1.

Hay pruebas convincentes de que los ácidos grasostrans (trans fatty acids, TFA) contenidos en los aceites

vegetales comerciales parcialmente hidrogenados incre-mentan más los factores de riesgo de la enfermedadcoronaria isquémica (coronary ischaemic disease, CID) ylos eventos coronarios isquémicos (coronary ischemicevents, CIE) que lo que se pensó en el pasado1,28. Tambiénexisten evidencias probables de un riesgo incrementadode CIE fatal y muerte cardiaca súbita, además de unmayor riesgo de componentes del síndrome metabólico ydiabetes. La ingesta de TFA de todas las fuentes no debe-ría ser mayor del 1%E. En efecto, el contenido en TFA dela dieta ha sido considerado en numerosos índices decalidad de la dieta, por ejemplo el AHEI y el aMED.

Hay también pruebas convincentes de que el ácido lino-leico (linoleic acid, LA) y el alfa-linolénico (alfa-linolenicacid, LNA) son indispensables ya que no pueden ser sinteti-zados por los humanos y así se han definido ingestas acep-tables para ambos ácidos grasos. Los niveles mínimos deingesta de ácidos grasos esenciales para prevenir los sínto-mas de deficiencia han sido estimados, de forma convin-cente, el 2,5%E para el LA más el 0,5%E de LNA.

La sustitución de SFA por PUFA disminuye el riesgo deCIE. En base a estudios epidemiológicos y ensayos clíni-cos aleatorizados y controlados de eventos de CIE, losniveles mínimos recomendados de consumo de PUFAtotales para una disminución de las concentraciones deLDL-C y colesterol total, un incremento de la concentra-ción de HDL-C y la disminución de eventos de CIE es del6%E. En base a estudios experimentales, el riesgo deperoxidación lipídica puede incrementar con un con-sumo elevado de PUFA (> 11%E)28.

La evidencia disponible indica que la ingesta diaria de0,5-0,6%E de LNA evita la aparición de síntomas de defi-ciencia. La ingesta total de ácidos grasos n-3 (LNA, eicosa-pentaenóico (eicosapentaenoic acid, EPA) y docosahexae-noico (docosahexaenoic acid, DHA)) puede oscilar entre0,5-2%E, mientras que los requerimientos dietéticos míni-mos para LNA (> 0,5%E) previenen los síntomas de defi-ciencia en adultos. El valor más alto del 2%E incluye larecomendación para LNA y los PUFA n-3 de cadena larga(Long Chain PUFA, LC-PUFA) (Rango aceptable de distribu-ción de macronutrientes (Acceptable Macronutrient Distri-bution Range, AMDR) para EPA y DHA 0,250 g-2 g) puedeser parte de una dieta saludable. Aunque el LNA puedetener propiedades específicas, hay evidencias de que losLC-PUFA n-3 pueden contribuir a la prevención de la CID y,posiblemente, de otras enfermedades degenerativas aso-ciadas con la edad. En hombres y mujeres adultas no ges-tantes-no en lactación se ha recomendado una ingestadiaria de EPA+DHA de 0,250 g/día.

Mientras que la ingesta total de PUFA ha sido incluidaen algunos DQI, las ingestas específicas de LA, LNA y LC-PUFA n-3 no son consideradas de forma específica aun-que en algunos de los nuevos DQI han incluido el pes-cado con un grupo de alimentos en función del aporte deácidos grasos n-3.

Dos procesos contribuyen al desarrollo de la CID: ateros-clerosis y trombosis. El tipo de grasa dietética consumidapuede contribuir a ambos procesos, algunos ácidos grasoscon un papel más importante en la aterogénesis, mientras


que otros participan de manera más relevante en la trom-bogénesis. De los SFA, solo aquellos con una longitud decadena de 12, 14 o 16 átomos de C tienen un efecto hiper-colesteromiante y son aterogénicos. Los ácidos grasos conuna longitud de cadena de 14, 16 y 18 átomos de C se hasugerido que son trombogénicos. Tanto los MUFA como losPUFA n-6 han probado que reducen las concentracionesplasmáticas de colesterol total y LDL-C y los PUFA n-3 tie-nen un efecto mínimo sobre los niveles de colesterol enplasma pero reducen los triglicéridos plasmáticos, trombo-xano B y la actividad plaquetaria y prolonga el tiempo desangría y el tiempo de coagulación1,27,29. En un intento detener en cuenta los diferentes efectos de los distintos áci-dos grasos, Ulbricht y Southgates (1991) propusieron dosíndices que podrían caracterizar el potencial aterogénico ytrombogénico de la dieta mejor que las aproximacionesmás simples como los SFA totales o la relación P:S30.

Índice de aterogeneicidad = (12:0 + (4x14:0) + 16:0) /(PUFA n-6 + PUFA n-3 + MUFA).

Índice trombogénico = (14:0 + 16:0 +18:0) / [(0,5 MUFA)+ (0,5 PUFA n-6) + (3 PUFA n-3) (PUFA n-3/PUFA n-6)].

Por último, la ingesta de colesterol en la dieta ha sidoincluida en la composición de índices predefinidos de lacalidad de la dieta, p.ej DQI, HEI oHDI.

Proteína

La población mundial incrementa rápidamente a pesarde las limitaciones en los recursos limitados de tierra, aguay alimentos. Por tanto, es más importante que nunca sercapaz de definir de forma precisa la cantidad y calidad dela proteína que se requiere para alcanzar las necesidadesnutricionales del hombre y describir de forma apropiada laproteína aportada por los ingredientes alimentarios, ali-mentos completos, alimentos de una sola fuente y dietasmixtas. La correspondencia entre aporte dietético y necesi-dades humanas de proteína es vital para mantener la saludy el bienestar de las poblaciones humanas.

Las proteínas juegan un papel esencial como compo-nentes estructurales y funcionales del cuerpo. Las proteí-nas de los alimentos aportan aminoácidos (AA) precursoresde los ácidos nucleicos, hormonas, coenzimas y otrasmoléculas esenciales (DRI, IOM, USA). El cuerpo humanono es capaz de acumular proteínas, y por esta razón esimportante tener un aporte continuo para mantener susfunciones en el organismo. Si este aporte no se produce deacuerdo con los requerimientos individuales, el desarrollo ylas funciones corporales pueden verse comprometidos31.

La ingesta dietética de referencia para proteína total esde alrededor de 8,0 g/kg de peso corporal/día para adultoscon edades superiores a 19 años, alrededor del 12% de laingesta de energía32. Las fuentes animales de proteína, queincluyen carnes, pollo, pescados, moluscos y mariscos, lechey huevos, son las proteínas de la más alta calidad. Las prote-ínas vegetales pueden ser combinadas para formar proteí-nas completas si se consumen combinaciones de legumbres

y cereales. Las dietas basadas en alimentos vegetales soncapaces de alcanzar los requerimientos proteicos para AAesenciales si se planifican y ofrecen otros beneficios poten-ciales tales como ser fuentes de fibra y nutrientes impor-tantes en una dieta para promover la salud.

La evaluación de la calidad proteica persigue determinarla capacidad de las fuentes alimentarias de proteína y delas dietas para satisfacer la demanda de AA y nitrógeno.Así, cualquier medida de la calidad global de la proteína dela dieta, si está correctamente determinada, debería prede-cir la eficiencia global de la utilización de la proteína. Lasingestas seguras o recomendadas pueden, entonces, serajustadas de acuerdo con las medidas de calidad, demanera que las demandas puedan ser alcanzadas33. La cali-dad proteica de una dieta mixta debería tener un valor bio-lógico > 0,7, que es calculado como proteína animal + pro-teína vegetal dividido por la proteína total.

Hay diferentes métodos para determinar la calidad pro-teica que pueden ser utilizados de forma individual o com-binada. Aunque el aspecto más importante de una proteínadesde un punto de vista nutricional es su composición deAA, la digestibilidad puede influenciar la biodisponibilidadde los AA, y es la causa por la que este aspecto debe tenerseen cuenta para determinar la calidad de la proteína.

Con el objeto de evaluar la calidad de la proteína en ladieta es esencial que la composición en AA sea determi-nada de forma exacta. Recientemente se han producidodiversos avances es este campo y actualmente los méto-dos son muy buenos y estandarizados34.

Los métodos para la determinación de AA constan dedos etapas principales:

– Hidrólisis de AA. Hay diferentes tipos de hidrólisisde acuerdo a los AAconsiderados. A) Hidrólisis paraproteína no oxidada para determinar todos los AA,excepto triptófano, metionina y cisteína; b) Hidróli-sis ácida para la proteína no oxidada para determi-nar metionina y cisteína; y c) Hidrólisis básica paraproteína no oxidada para determinar triptófano.

– Separación, detección y cuantificación de AA. Des-pués de la hidrólisis, es necesaria la separación delos AA. Para esta etapa se realiza una cromatografíade intercambio iónico (CII) usando bien, una resinade intercambio catiónico con una derivatizaciónpost-columna [Con un analizador de AA o una cro-matografía líquida de alta eficacia (HPLC)] o unaderivatización pre-columna seguida por una croma-tografía líquida de fase reversa (CL-fase reversa).

Para ser capaz de detectar pequeñas diferencias decalidad proteica es necesaria una estricta estandariza-ción del procedimiento experimental35. Los ensayos bio-lógicos son un grupo de métodos estandarizados que sondiseñados en animales en crecimiento. Entre los máscomunes están el Cociente de Eficacia Proteica (ProteinEfficiency Ratio, PER,), la Retención Neta de la Proteína(Net Protein Retention, NPR,), Utilización Neta de la Pro-teína (Net Protein Utilization, NPU) y el Valor Biológico(Biological Value, BV).


PER: Osborne et al. lo desarrollaron en 1919 en ratas,como una medida del valor nutricional de la proteína dela dieta36. Este método se basa en la ganancia de pesocorporal en gramos del animal de acuerdo con la canti-dad proteína consumida. Este ensayo requiere que laproteína en la dieta represente el 10% de los macronu-trientes. Las ventajas son que el PER no necesita realizarexperimentos de balance de nitrógeno y esto lo hacefácil de realizar. Las desventajas son que la ganancia depeso está en función del alimento consumido, y estepuede no ser necesariamente influenciado por la prote-ína de la dieta36, y no tiene en cuenta la proteína utili-zada para el mantenimiento35.

PER = Ganancia de peso del animal (g)/Proteína consumida por el animal (g)

NPR: Fue desarrollado por Bender y Doell en 1957para mejorar el PER, teniendo en cuenta los requeri-mientos para el mantenimiento del animal; como en elPER la proteína representa el 10% de los macronutrien-tes de la dieta. Este método incluye un grupo de anima-les con una dieta sin proteína35,36.

[Ganancia de peso del animal experimental (g) +

NPR =pérdida de peso del grupo sin proteína (g)]

Proteína consumida por el animal experimental (g)

NPU: Bender y Miller desarrollaron este método en1953 para estimar la retención de nitrógeno en anima-les36. Representa el porcentaje del nitrógeno ingeridoque es retenido en el organismo y es determinadomidiendo las pérdidas digestivas, metabólicas (urinarias)y misceláneas de nitrógeno. Los valores de NPU son ver-daderos o aparentes dependiendo de si se tienen encuenta o no las pérdidas endógenas de nitrógeno y estoes crítico para determinar de forma precisa la eficienciade la utilización de la proteína dietética y la calidad dediferentes fuentes de proteína de la dieta37.

[N ingerido - (N fecal-N fecal metabólico) -

NPU =(N en orina – N metabólico en orina)] x100

N ingerido

BV: Thomas Mitchell lo definió en 1909 como la fracciónde N absorbido que es retenido en el cuerpo para manteni-miento y crecimiento del animal36. Fue modificado por HHMitchell en 192437 e incluso, aunque no tiene en cuenta ladigestibilidad, se ha utilizado ampliamente. Este método aligual que el NPU y NPR incluye un grupo de animales conuna dieta sin proteína35,38. Este método puede subestimar elN metabólico fecal y urinario, ya que una dieta sin proteínano es una dieta normal para el animal y el organismo tienemecanismos para ahorrar N.

[N ingerido – (N fecal –N fecal metabólico) – VB = (N en orina – N metabólico en orina)] x 100

N ingerido – (N fecal –N fecal metabólico)

En 1989 el comité conjunto de expertos de FAO/WHOsobre evaluación de la calidad de la proteína recomendó eluso del método del índice de AA corregido con la digestibi-lidad de la proteína (PDCAAS) para evaluar la calidad de laproteína que incluye la digestibilidad39. Para calcular elPDCAAS, el índice del AA limitante (es decir, la elaciónentre el primer AA limitante en un gramo del alimentodiana respecto al de una proteína de referencia o un valorde requerimiento) es multiplicado por la digestibilidad dela proteína con la intención de evaluar en qué medida laproteína de la dieta puede cubrir las demandas de AA, ypermitir la predicción de la utilización de la proteína dieté-tica. El método de PDCAAS ha sido utilizado durante unos20 años y ha probado ser de un valor considerable en lapráctica. No obstante, se han reconocido y debatido laslimitaciones del PDCAAS y se han acumulado nuevoshallazgos en la investigación por lo que se ha consideradooportuno en este momento revisar la adecuación delPDCAAS y su aplicación frente a otros métodos de estima-ción de la calidad de la proteína de la dieta.

En este contexto se celebró la reunión del Comité deExpertos de la FAO sobre evaluación de la calidad de la pro-teína en Nutrición Humana en Auckland, Nueva Zelanda,del 31 de marzo al 2 de abril de 201140. Como en informesprevios, la tarea primaria de la consulta fue proveer a FAOde herramientas para resolver cuestiones prácticas sobreeste tema tales como la adecuación del aporte de alimen-tos, objetivos para políticas de alimentación y nutrición ynormas para ser aplicadas en el etiquetado y regulación dela calidad de la proteína en poblaciones sanas; así como,aportar una perspectiva sobre el papel potencial de la pro-teína en relación con la salud, bienestar y condiciones clí-nicas en distintas etapas de la vida.

Los hallazgos clave y las conclusiones más relevantesdel informe fueron:

• En la evaluación de la calidad de la proteína de ladieta, los AA dietéticos deberían ser tratados comonutrientes individuales y, siempre que fuera posi-ble, deberían aportarse datos en las tablas de com-posición de alimentos sobre AA digestibles o bio-disponibles en base a AA individuales.

• Se recomienda que se reemplace el PDCAAS por unanueva medida de la calidad proteica el índice de AAdigestibles indispensables (Digestible IndispensableAA Score, DIAAS). El DIAAS se define como:

• DIAS % = 100* [(mg de un aminoácido dietéticodigestible indispensable en 1 g de la proteína de ladieta)/(mg del mismo AA dietético indispensable en1 g de la proteína de referencia)].

• Tanto las aproximaciones de la digestibilidad ilealcomo fecal del AA pueden estar sujetas a importan-tes limitaciones, pero se concluye que en equilibriola proteína ileal refleja la digestibilidad de un AA, esdecir, determinada en el íleon terminal, al final delintestino delgado, se considera que refleja mejor lascantidades de AA absorbidos y debería utilizarsepara el cálculo del DIAAS. La digestibilidad deberíaestar basada en la digestibilidad ileal verdadera de


cada aminoácido preferiblemente determinada enhumanos, pero si no es posible en cerdos en creci-miento o ratas en crecimiento por este orden.

• Es recomendado que para los alimentos susceptiblesde daño por el procesado debe usarse en el cálculo delDIAAS el contenido en lisina “reactiva” más que el“total” y la digestibilidad ileal verdadera de la lisinareactiva (lisina disponible) más que la lisina total.

• Los patrones recomendados de los índices de AA (esdecir, el patrón de AA de la proteína de referencia)para ser usados en el cálculo del DIAAS son lossiguientes: a) Recién nacidos (desde el nacimiento alos 6 meses), el patrón de la leche materna; b) niñospequeños (de 6 meses a 3 años), patrón para losrecién nacidos de 0,5 años; c) niños, adolescentes yadultos patrón para niños de 3 a 10 años que puedenencontrarse en diferentes tablas del informe nº 92 deFAO45. Para uso en regulación se recomiendan dospatrones: la composición en aminoácidos de la lechehumana para fórmulas infantiles y para los demásalimentos y grupos de población el patrón para niñospequeños (de 6 meses a 3 años).

• En el cálculo del DIAAS el cociente debe calcularsepara cada AA dietético indispensable y el valor másbajo designado como DIAAS. El DIAAS puede tenervalores por debajo y en algunas circunstancias, porencima del 100%. Los valores por encima del 100%no deberían ser truncados excepto cuando se cal-cula el DIAAS para ingestas de proteína o AA dedietas mixtas o alimentos de un solo origen.

• Después de la evaluación de los conjuntos de datos dedigestibilidad ileal de AA se concluyó que hoy en díalos datos disponibles son insuficientes para apoyar suaplicación en la práctica (aunque su uso, en principio,es apoyado) de la digestibilidad ileal verdadera en elcálculo del DIAAS. Se necesitan de forma urgente másdatos sobre la digestibilidad ileal verdadera de ali-mentos humanos, determinados en humanos y mode-los animales. Se necesitan más comparaciones inter-especies (humano, cerdo, rata) de la digestibilidadileal verdadera de AA. El informe incluye recomenda-ciones para futuras investigaciones en el área.

Hidratos de carbono y calidad de la dieta

El Comité de expertos de OMS/FAO1,41 recomendó quelos hidratos de carbono totales en la dieta deberían aportardel 55-75% de la energía total. En una actualización pos-terior en 200642, Los expertos de OMS/FAO recomendaronuna revisión del límite inferior sugiriendo un 50% de laenergía total. En Europa la Autoridad Europea de Seguri-dad alimentaria (European Food Safety Authority, EFSA)43,proponen unos valores dietéticos de referencia para hidra-tos de carbono totales del 45-60% de la energía total y enEspaña la Sociedad Española de Nutrición Comunitaria(SENC) recomendó entre 50-60% de la energía total44.

Los hidratos de carbono de la dieta son un grupo diversode sustancias con diferentes propiedades químicas, físicas

y fisiológicas. Estas propiedades tienen implicaciones ennuestra salud global; contribuyendo, particularmente, acontrol del peso corporal, diabetes, CVD, cáncer de colon,estreñimiento y resistencia a la infección intestinal, cariesy baja densidad de micronutrientes. Sin embargo, la clasifi-cación de los hidratos de carbono es muy compleja y nece-sita ser discutida. Una aproximación química divide loshidratos de carbono en tres grupos principales, azúcares(monosacáridos, disacáridos y polialcoholes), oligosacári-dos (malto-oligosacáridos, etc.) y polisacáridos (almidonesy no-almidones). De acuerdo con una aproximación fun-cional, los hidratos de carbono pueden ser clasificadosbasados en sus propiedades fisiológicas o nutricionalescomo almidón resistente, prebióticos, azúcares o fibra die-tética. Respecto a la fibra dietética, ahora existe un con-senso en su definición que debe limitarse a los polisacári-dos que son intrínsecos a la pared de la célula vegetal y noa la digestibilidad en el intestino delgado.

Para juzgar la calidad de la dieta en relación con elcontenido en hidratos de carbono es de vital importanciadistinguir entre los diferentes tipos, principalmente deacuerdo con el contenido en azúcares (naturales o aña-didos) y fibra; el índice y la carga glucémica (Glycaemicindex, GI; Glycaemic Load, GL); cereales refinados frentea integrales; frutas y verduras; e hidratos de carbonolíquidos frente a sólidos. La evaluación de la calidad delos hidratos de carbono sería útil para obtener conclu-siones significativas acerca de la relación entre hidratosde carbono de la dieta y salud y enfermedad45.

Las evidencias acerca de la asociación entre hidratosde carbono y salud provienen de estudios epidemiológi-cos y clínicos. Los hidratos de carbono se encuentranentre los macronutrientes que aportan energía y pueden,en consecuencia contribuir a la ganancia de peso, sobre-peso y obesidad cuando se consumen en exceso a losrequerimientos de energía. Por otro lado, una dieta conun alto contenido en fibra se relaciona con una relativa-mente baja densidad energética, promoción de la sacie-dad y, en estudios observacionales, con menor grado deganancia de peso que aquellos con ingestas menores.Existen también pruebas acerca de la relación entre hidra-tos de carbono dietéticos y CVD, síndrome metabólico ycáncer46,47. Los cereales integrales, verduras, legumbres yfrutas son las fuentes más apropiadas de hidratos decarbono de la dieta debido a que tienen un alto conte-nido de fibra dietética y menos contenido en calorías.

Publicaciones científicas recientes han definido un índicede calidad basado en los hidratos de carbono de la dieta53,54.

Los autores definen el índice de calidad de los hidratosde carbono (Carbohydrates Quality Index, CQI) utilizandolos siguientes criterios: Ingesta de fibra dietética en g/día,índice glucémico, cociente cereales integrales respecto acereales totales y ratio hidratos de carbono sólidos: hidra-tos de carbono líquidos. Cada uno de los criterios es pun-tuado entre 1 y 5 de acuerdo con la categorización enquintiles. El CQI resulta de la suma de los cuatro valores(oscila entre 4 y 20) clasificados en quintiles.

Utilizando el CQI en la cohorte SUN48 la incidencia desobrepeso y obesidad mostró una relación inversa con el



CQI. Estos resultados ponen de manifiesto la importan-cia de la calidad y no solo de la cantidad o el porcentajede la energía total de los hidratos de carbono de la dietaen el mantenimiento del peso corporal. En otro estudioen la misma cohorte, Zazpe et al. (2014)observaron queexistía una estrecha correlación entre el CQI y la ingestade 19 micronutrientes con relevancia en salud pública.La mejor adecuación en la ingesta de micronutrientes seobservó en individuos con mayor CQI49.

Otros nutrientes

Actualmente, muchos países desarrollados y ricosconsumen cantidades excesivas de sodio y cantidadesinsuficientes de potasio. Las consecuencias para la saludde este excesivo consumo de sodio e insuficiente depotasio son importantes e incluyen valores elevados depresión arterial y sus consecuencias (enfermedad car-diaca e ictus). En 2005, el DGAC de USDA (2010) reco-mendó una ingesta diaria de sodio menor de 2.300 mgpara la población adulta en general y estableció que losindividuos hipertensos, diversas poblaciones específicas,por ejemplo adultos de mediana edad y adultos mayoresse beneficiarían de una reducción en su ingesta de sodiode unos 1.500 mg diarios. Por ello, algunos de los DQIhan incluido sodio en su puntuación total por ejemploHEI y DQI.

En algunos de los DQI se han considerado otros mine-rales como calcio y hierro. Aunque los elementos traza yvitaminas juegan un papel esencial en la salud, ningunode los DQI actuales ha incluido estos micronutrientes ensu composición. Sin embargo, se asume que el consumovariado de grupos de alimentos daría lugar a una ingestaaceptable de estos componentes esenciales.

Conclusiones y tendencias futuras

Los DQI son herramientas importantes para evaluar lacalidad de la dieta para poblaciones específicas no solo entérminos de ingesta de nutrientes sino también en términosde diversidad y moderación en alimentación. La pirámideFINUT de estilos de vida saludables ha sido recientementediseñada como una nueva estrategia para promover unanutrición adecuada y estilos de vida activos saludables deuna forma sostenible. Así, basado en la pirámide FINUT,debería considerarse un HLI global más allá de grupos dealimentos y nutrientes, objetivos seleccionados de higiene yseguridad alimentaria como por ejemplo la tasa de consumode alimentos procesados, manejo, preparación y almacena-miento de alimentos y acceso al agua de bebida, hábitos ali-mentarios determinados, incluyendo patrones de consumode alcohol y sal, compra de alimentos locales y estacionales,cocinar en casa y convivialidad, actividad física, hábitossedentarios y de reposo (descanso) y deberían incluirsealgunos determinados hábitos socioculturales particular-mente aquellos relacionados con la selección de los alimen-tos, creencias religiosas y socialización con amigos. Lafigura 2 representa los ítems incluidos en este HLI global.

Conflictos de interés

Los autores declaran que no tiene conflictos de interésrelacionados con el contenido de esta publicación.

Agradecimientos

Agradecemos el apoyo del Instituto de Salud Carlos IIIdel Ministerio de Ciencia e Innovación. Red SAMID RETICno. RD08/0072.

Fig. 2.— Índice global de cali-dad de la dieta. DQI: índice decalidad de la dieta, diet qualityindex; DQIr: índice revisado decalidad de la dieta, dietary qua-lity index revised¸ HDI: indica-dor de dieta saludable, healthydiet indicator; HEI: índice dealimentación saludable, he-althy eating index; AHEI: índicealternativo de alimentaciónsaludable, alternative healthyeating index; MDS: puntuaciónde dieta mediterránea, Medite-rranean diet score; Med-DQI:índice de calidad de dieta me-diterránea, Mediterranean die-tary quality index; MDSm: pun-tuación modificada de dietamediterránea, Mediterraneandiet score modified; MEDAS:cribado de adherencia a dietamediterránea, Mediterraneandiet adherence screener; MED-LIFE: índice de estilo de vidamediterráneo, Mediterraneanlifestyle index and HI: índice deestilos de vida saludable,healthy lifestyle index.


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indicadores de evaluación de la calidad de la...

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