ii encuentro gesida epidemiología e historia natural de la hepatitis c en pacientes coinfectados...
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II encuentro GeSIDA
Epidemiología e historia natural de la hepatitis C
en pacientes coinfectados por VIH
Donostia-San Sebastian. Noviembre 2003
VHC
* Genero: Hepacivirus* Cultivo defectuoso en lineas celulares* Replicación por polimerasas, con alto nivel de
error en la transcripción, por tanto gran heterogeneidad genética
* 6 genotipos* más de 50 subtipos
Fuente: O.M.S.
170 millones de infectados
VHC
* Vías de transmisión en EEUU (CDC)* ADVP 60%* Sexual 20%* Otras: ocupacional
hemodiálisis 10%contacto familiar
perinatal* Sin fuente reconocida 10%* transfusión marginal
Alter MJ J Hepatol 1999
Prevalencia VHC en coinfectados, en nuestro medio
0
20
40
60
80
100
ADVP HMS HTS otros no ADVP global
VACH GESIDA
VACH N = 4709
GESIDA N = 1506
VHCtransmisión parenteral
* ADVP 65-95% (80% primeros 2 años)
* Hemodialisis 20%* Transfusión 1 / 149.000 unidades
incidencia VHC entre donantes 1997-9 3.70 (2.63-5.07) / 100.000 personas
año (Alvarez M Transfusion 2002)
* Laboral 1,5-3% punción con aguja hueca
VHCtransmisión HTS
* Parejas estables HTS 0-4 % Díaz Morant V.Gastroenterol Hepatol 1995Wyld R. J Infect 1997García Bengoechea M. Scand J Infect Dis 1994
* Múltiples parejas HTS 2-12 %Wejstal R. J Hepatol 1999
NIH consenso agosto 2002 mayor riesgo en VIH +, múltiples parejas y en algunos estudios en hepatopatía crónica y tº de relación
* Prostitutas no ADVPs 2-8,8% (nuestro medio)CS Sandoval Madrid Durban 2000Pineda JA. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1995Gutierrez P. Sex Transm Dis 1992
VHCtransmisión HTS
* Explica el 18 % de las hepatitis agudas por VHC, adquiridas en la comunidad.
(CDC periodo: 1995-2000)
Terrault NA. Hepatology 2002
¡LA TRANSMISION SEXUAL ES CONSIDERABLEMENTE MENOR QUE LA
PUBLICADA!
* la mitad si se consideran sólo genotipos concordantes
- 12/24 parejas infectadas
- 311 parejas de pacientes con hepatopatía crónica
10 % antiVHC +
6 % genotipo concordante
Zylberberg H. Gut 1999
Stroffolini T. Am J Gastroenterol 2001
Transmisión sexual, basada en secuencias de nucleósidos
12
3
4
5
3/7 ¿la cuarta parte de lo descrito?
VHCtransmisión
* Homosexuales (ADVP o no) 3-13%
Bodsworth NJ. Genitourin Med 1996 Osella AR AM J Gastroenterol 1998 Wohinbie OK. J Genitourin Med 1996Buchbinder SP J Infect 1994
transmisión materno-fetal
0
5
10
15
20
25
madre VHC+ ARN-VHC+ VIH-VHC+
2
7
20
Tovo PA. CID 1997 Gibb DM. Lancet 2000Consenso NIH 2002 Ferrero S.Acta Obstet Gynecol Scand
2003
Relación con la viremia, sufrimiento fetal y laceración vaginal
810.000c vs 14.000 (transmisión o no)Steininger C JID 2003
VHC¿cesarea?
* Transmisión materno-fetal* Madre VIH-VHC + 5-20%* Madre VIH-VHC + 2,9%
serie con 76% de cesareas
Maggiolo F. (Abs 774) ICAAC 2003
* Metaanálisis de 11 estudios en no coinfectadas4,3% vs 3% parto vaginal vs cesareaYeung LT. Hepatology 2001
datos no concluyentes
* La lactancia no se considera un factor de riesgo
pacientes coinfectados VIH-VHC en nuestro medio
Población general 1.6-2.8 %
Población seropositiva (estimaciones PNS 2000):
VIH+ 110.000-150.000
ADVP 55.000-90.000 95-99% 52.250-89.100
HTS 22.000-33.000 2-27% 440-8.910
HMS 16.500-37.500 3-20% 495-7.500
En total entre 53.000 y 105.500 pacientes coinfectados
Datos coinfectados
incertidumbres
cuanto?
Prevalencia VHC Prevalencia enf hepática
* Nuevos patrones de consumo de drogas* VHC en 88% de ADVPs, 35 % con otras drogas
Santana Rodriguez OE. Eur J Epidemiol 1998
* Se ha asociado también al uso intranasal de cocaina Consenso NIH Bhagani S. 2nd IAS 2003
#955 Conry-Cantilena C. NEJM 1996 Koblin BA J Med Virol 2003
* Nuevas prácticas o cambios de costumbres* Tatuajes* Piercing
* Con frecuencia varios tipos de prácticas de riesgo en el mismo paciente
VHCtransmisión
* Tatuajes: probablemente relevante en poblaciones concretas
* explica el 1% de las infecciones por VHC en veteranos (EEUU) Cheung C. Am J Gastroenterol 2000
* El 1 % de los casos comunicados a los CDC* en algunos estudios factor de riesgo independiente, en otros
no Haley RW. Medicine 2001Roy E. CMAJ 2001
* Piercing: no se ha asociado concluyentemente Roy E. CMAJ 2001
Alter MJ. J Hepatol 1999
Infección aguda
Infección crónica
60-85%
Descompensación
HCC
Cirrosis
10-15%
1.4%/año
3,9%/año
Infección aguda VIH+
86-95%
morbilidad y mortalidad por hepatopatía
* Aumento de mortalidad por fallo hepático:tanto en número, como sobre todo en frecuencia
* 0,3 0,5/100 personas año Macias J Eur J Clin Microbiol Infectv Dis 2002
* 3/26 (11,5%) 11/22 (50%) Bica I. CID 2001
* 5/54 (9,3%) 9/20 (45%) Martin Carbonero AIDS Res Hum Retr 2001
* Ingreso hospitalario* 31/330 (9,4%) 46/287 (16%) Martin Carbonero AIDS Res
Hum Retr 2001
VHChistoria natural
* Mayor agresividad clínica, basados en datos* viremia* evolución de la fibrosis* datos clínicos
VHC-VIHviremia
* Mayor viremia VHC* en estudios casos-control Cribier B. Res Viol 1997
Cribier B. AIDS 1996
* significativamente mayor con < 200 CD4
Ghany MG Dig Dis Sci 1996
* Aumento mayor de 1 log en la CV-VHC en pacientes hemofílicos tras infectarse por VIH Eyster ME. Blood 1994
Fibrosis en pacientes coinfectados
0
5
10
15
20
25
30
35
F-0 F-1 F-2 F-3 F-4
Est europeo GESIDA
Est europeo N = 914GESIDA N = 212 Martin Carbonero 2nd IAS 2003 #984
Pacheco R 2nd IAS 2003 #985
Tiempo medio de evolución a la cirrosis
32
41
38
23
23
24
26
7
0 10 20 30 40 50
Mohsen A H.Gut 2003
Cooper CL.ICAAC 2003
Benhamou Y.Hepatology 1999
Soto B. JHepatol 1997
coinf
no coinf
116431
122122
610
55153
N =
Con mayor velocidad y frecuencia evolución a fibrosis extensa severa
VHC-VIH progresión de la fibrosis
* Mayor velocidad con recuentos bajos de CD4. Mohsen AH. Gut 2003.Martinez Sierra C. CID 2003
* El TARGA es posible que enlentezca la evolución de la fibrosis.
Cooper CL. ICAAC 2003,#H826
Concepción lineal de la fibrosis y la progresión clínica
Podría ser mas complicado
Evolución de la fibrosis
Poynard T. J Hepatol 2001
En > 50 años
VIH +
10 15 10 5
VHC-VIHdescompensación hepática
* Mayor riesgo de descompensación hepática:* cohortes hemofílicos los infectados por VIH vs sólo VHC
riesgo 21 veces mayor Telfer P. BJ Haematology
1994 RR 3,7 (IC: 1,2-12,2) Ragni MV. JID 2001
* metaanálisis de 8 estudios:RR 6,14 (IC95%: 2,86-13,20) Graham CS. CID 2001
VHC-VIHdescompensación hepática
* N= 1816 ptes. hemofílicos* 16 años seguimiento* VIH + = 1192* Riesgo aumenta con
* edad* HBsAg
* CD4<200
Goedert JJ. Blood 2002
Enfermedad hepática avanzada
* El 55% de los pacientes que fallecen por causa hepática los años 1998-99 lo hicieron con CV indetectable y CD4 mayores de 200 / mm3
Bica I. CID 2001
Descompensación hepáticasupervivencia
* Supervivencia breve * En ptes. Hemofílicos 9/11 fallecen en el primer año
Ragni MV. JID 2001
* 35 ptes. Con PBE- mediana de supervivencia 20 dias- mortalidad relacionada con la hepatopatía 73%
Santin M. ICAAC 2003 # H 1921
* 39 ptes, de ellos 24 con clínica de descompensación- mediana de supervivencia 10 meses (en 7 que
fallecen) Fuster D. XIV Int AIDS Conf 2002 # ThPeC7495
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01
Hombre/mujer 36/7
Edad media 36.7 años
CD4 mediana 187 (15-1299)
TARGA 26/43
<96/>96 11/33
Alcohol >30 gr 13/43
Child B/C/>B 10/23/10
Muerte causa hepática 67%
Hepatopatía colaboró a la muerte 21%
Hospital Donostia
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01
Ptes 43 15 10 5 5 4 3 2 2 1 Mediana de supervivencia 123 dias. (5 años en no coinfectados) Supervivencia a los 6 meses 38 %
v Wichmann MA. ICAAC 2003 #V782Fattovich G. Gastroenterology 1997
Supervivencia en cirroticos coinfectados tras descompensación ascítica 93-01
Child B 10 ptes / Child C 23 ptes
Mortalidad atribuible a enfermedad hepática en cirroticos coinfectados
Atribuible a enf hepática n = 29 ptesdesc ictero-ascítica 14 48,3%Sd hepatorrenal 8 27,6%
encefalopatía 7 24,1%hemorragia digestiva 5 17,2%
Enf hepática colaboró en la mortalidad n = 9 ptes
desc ictero-ascítica 7
Sd hepatorrenal 1
encefalopatía 1
Mortalidad por hemorragia digestiva en ESLD
53
5
3834
30
05
10152025
3035404550
Donostia Germans Trias i Pujol Bellvitge
Alcohol y VHCaños a cirrosis
16
20 22
36
0
5
10
15
20
25
30
35
40
>50gr <200CD$
>50gr >200CD4
<50 gr <200 C4 <50 gr >200CD4
Benhamou. Hepatology 1999
Alcohol y VHC• Ingesta mayor de 30-50 gr/día:
• Progresión de la fibrosis más acelerada • Mayor riesgo de cirrosis• Mayor riesgo de HCC• En estudios poblacionales mayor riesgo de muerte
(OR 1.4; IC 95% 1,2-1,5)Kim
WR. Hepatology 2001
• Sin datos con menores ingestas• Las mujeres pueden tener más riesgo, pero con
ingestas similares, no se ha demostrado un mayor riesgo de cirrosis Peters MG. Hepatology 2002
Esteatosis hepática
* La esteatosis hepática, DM 2 y la grasa corporal total son cofactores en la progresión de la fibrosis
Ong JP. Liver 2001 Adinolfi LE. Hepatology 2001
* En 96 pacientes con 2 biopsias, con un intervalo de 4 años Castera L. Gut 2003
* Pacientes con más de un 30% de los hepatocitos con esteatosis, presentan mayores grados de fibrosis y de necrosis periportal
Hourigan LF. Hepatology 1999
HCC
* 61 casos en el registro de EEUU entre 304000 casos de SIDA Engels EA J AIDS 2002
* 7 casos en ptes coinfectados* edad media 42,2 + 10,4* Tº infecc VHC 17,8 + 2,7* cirrosis 7/7
García Samaniego Am J Gastroenterology 2001
Influencia del VHC en el VIH
* Se han descrito menores recuentos de CD4 en pacientes coinfectados, sin tto. en posible relación con una apoptosis más intensa
Nuñez M. Icaac 2003 #1717
* En tto. con TARGA el incremento de CD4 no parece que sea diferente en pacientes infectados por VHC Camino N. ICAAC 2003 #H851
Shaw E. ICAAC 2003 #H827Chung RT. AIDS 2002Sulkowski M. JAMA 2002
Influencia del VHC en el VIH
* Datos controvertidos* No influencia en evolución a SIDA o muerte (Pº
preTARGA y Pº TARGA) Dorrucci JID 1995Staples CID 1999
Sulkowski JAMA 2002Tedaldi CID 2003
* Aumento progresión a SIDA o muerteSabin CA JID 1997
Piroth AIDS 1999Greub G Lancet 2000
Daar ES JID 2001
Manifestaciones extrahepáticas
* Crioglobulinemia mixta
* LNH* Glomerulonefritis* Artritis seronegativa* Queratoconjuntivitis
seca
* Sialoadenitis* liquen plano* Neuropatia y alts
neurológicas* Púrpura cutánea tarda* Diabetes mellitus
Diabetes mellitus tipo 2 en VHC* Prospectivo, ajustado por edad IMC Mehta SH.
Hepatology 2003
* Estudios transversales* RR 2.9 (IC95%: 1.39-96.6)
Howard AA. CID 2003
* Veterans Association
Butt AA. ICAAC 2003. # 1715
RR 11.58 (IC 95%: 1.39-96.6)
VIH+ 33.280
VIH- 38.232
RR 1.64 (IC 95%: 1.51-1.78)
RR 1.37 (IC 95%: 1.26-1.50)
Coinfección VIH-VHC
• Comorbilidad:• patología psiquiátrica• uso de drogas• alcohol• fármacos, interacciones y toxicidades• infecciones oportunistas, neoplasias...• alteraciones de la inmunidad-control de la infección
VIH• alteraciones hematológicas asociadas• otros...
VHC crónica, progresión de la fibrosis
• Factores no modificables• tiempo de infección• edad al infectarse• sexo• coinfección VIH
• Factores modificables• ingesta de alcohol• nivel de CD4
• Fe• EHNA (¿?)• Fármacos• Drogas• La propia infección
por VHC
Contraindicaciones de tto VHC crónica
• Hipersensibilidad al fármaco o al excipiente
• Embarazo o lactancia
• Historia de trastorno psiquiátrico severo (sobre todo, depresión o intento de suicidio)
• Enfermedad cardiaca severa
• ClCr < 50 mL/por minuto
• Hepatitis u otra enf autoinmune
• Disfunción hepática severa o cirrosis descompensada
• Enf tiroidea no controlada
• Epilepsia o afectación de la función de SNC
Contraindicaciones de tto VHC crónica
• Se recomienda que al inicio, el paciente presente:• > 11 Hb• > 1.500 neutrófilos• > 70.000-90.000 plaquetas
• Habitualmente no se indica y por tanto hay poca experiencia en:
• ADVP en activo• Consumo regular de alcohol• Patología psiquiátrica relevante• Transaminasas normales
¿A que pacientes les voy a hablar de tratamiento en la proxima consulta?Evaluación de 237 pacientes consecutivos
6
6
12
11
28
33
43
119
0 20 40 60 80 100 120 140
<60.000 plaq
ADVP activo
control irregular
otras comorbilidades
comorbil psiq severa
CD4<200
alcohol>30 gr/día
GPT<1.5 VN
24.2% (IC95%:18.7-29.7) fueron candidatos para ser tratados a corto plazo
Hospital Donostia. ICAAC 2003 #V776
