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Ihosvany Fernández Bello(PhD, IdiPAZ)

Unidad de Trombosis y HemostasiaServicio de Hematología y Hemoterapia

Hospital Universitario La Paz

[email protected]

Papel de la tromboelastografía y el test de generación de trombina en las coagulopatías congénitas

1

Objetivos:

1. Descripción de las técnicas

ClasificaciónPrincipios en los que se basanDiferencias Interpretación

2

2. Utilidad clínica

Papel de la TEG y TGT en las coagulopatías congénitas

3


• Condiciones poco fisiológicas

- Activación por vía de contacto o niveles suprafisiológicos de factor tisular

- Superficies procoagulantes poco fisiológicas (ausencia de plaquetas)

- Punto final no determina niveles totales de trombina

ni su velocidad de formación durante todo el proceso

- No permiten evaluar la formación del coágulo

(velocidad de formación, fortaleza)

• Compartimentalización del sistema hemostático

- No tienen en cuenta el componente celular

- No tienen en cuenta la influencia del sistema

fibrinolítico

Posibles

causas

Valor diagnóstico limitado en algunos casos

TTPaTP

Actividad factores....

Alteracionesde la

hemostasia

Pruebas laboratorio

4

TEST GLOBALES: TEG y TGT

Prometen dar más información que las técnicas convencionales

En algunos casos se pueden reportar resultados de forma inmediata (< 30 min)


• Tromboelastografía (TEG®)(Thrombelastography)

• Tromboelastometría (ROTEM®)(Rotational Thromboelastometry)

Propiedades viscoelásticas del coágulo

Generación de trombina

• Trombinografía Automática Calibrada (CAT)

(Calibrated Automated Thrombogram)

CRFL

5

- Hemker- Varadi


TEST GLOBALES: Clasificación

TEG®

ROTEM®

6

TEG®/ROTEM®

ROTEM® delta


Resistencia al movimiento de giro

Señal eléctrica

Representación gráfica

Amplitud = Fortaleza del coágulo

TEG®/ROTEM®

7

Amplitud

mm

min

PRINCIPIOS BÁSICOS:


Velocidad de formación del coágulo

TEG®

Principios básicos de los test globales de la coagulación

ROTEM®

• Movimiento de rotación lo realiza la cubeta• Pin suspendido libremente en el interior de la cubeta

• Movimiento de rotación lo realiza el pin• Pin unido con mayor firmeza al equipo

Muy sensible a la vibración externa Poco sensible a la vibración externa

• 2 canales para las determinaciones • 4 canales para las determinaciones

• Software muchas posibilidades • Software lento, pocas posibilidades

• Pipeteo: Automático/Manual• Pipeteo: Manual

8

DIFERENCIAS

TEG®/ROTEM®

CT/R : Tiempo de coagulación = tiempo (s) desde inicio hasta amplitud de 2 mm

CFT/K : Tiempo de formación del coágulo = tiempo (s) desde CT/K hasta amplitud de 20 mm

a : Ángulo a = ángulo de la tangente a la curva en la amplitud de 20 mm

MCF/MA: Fortaleza Máxima del Coágulo / Máxima amplitud

MCF MA

CFT K

a /

/

CT R/

fibrinolisis

ML: Lisis máxima del coágulo = % reducción del MCF al final de la medición

LI30/LY30: Lisis del coágulo a los 30 min = % MCF que queda a los 30 min9

ML

LI30/LY30


ROTEM®/ TEG®INTERPRETACIÓN:

10

CT R/

FACTORES COAGULACIÓN

ANTICOAGULANTES


INTERPRETACIÓN:

Normal Alterado

Alargamiento CT / R

ROTEM®/ TEG®

11

MCF MA

CFT K

a /

/

CT R/


ANTICOAGULANTES

PLAQUETAS

FIBRINÓGENO

FXIII


ANTICOAGULANTES


INTERPRETACIÓN:

Normal

Alterado

ROTEM®/ TEG®

12

MCF MA

CFT K

a /

/

CT R/


ANTICOAGULANTES

PLAQUETAS

FIBRINÓGENO

FXIII


ANTICOAGULANTES

LI30 LY30/

FIBRINOLISIS


INTERPRETACIÓN:

Normal Alterado

ROTEM®/ TEG®

13


INTERPRETACIÓN: Diagnóst ico d i ferenc ia l

ROTEM®

14

Normal



ROTEM®

CT (seg) CFT (seg) Ángulo alfa MCF (mm) ML (%)

EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15

INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15

FIBTEM - - - 9-25 -

Valores normales

EXTEM

INTEM

APTEM

FIBTEM

HEPTEM

15


EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15

INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15

FIBTEM - - - 9-25 -

Efecto heparina

Valores normales



ROTEM®

EXTEM

INTEM

APTEM

FIBTEM

HEPTEM

¿Protamina?

16


EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15

INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15

FIBTEM - - - 9-25 -

Hiperfibrinolisis

Valores normales



ROTEM®

EXTEM

INTEM

APTEM

FIBTEM

HEPTEM

17


EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15

INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15

FIBTEM - - - 9-25 -

Trombopenia o alteración funcional de lasplaquetas

Valores normales



ROTEM®

EXTEM

INTEM

APTEM

FIBTEM

HEPTEM

18


EXTEM 38-79 34-160 63-83 50-72 0-15

INTEM 100-240 30-110 70-83 50-72 0-15

FIBTEM - - - 9-25 -

Disminuciónniveles

fibrinógeno

Valores normales



ROTEM®

EXTEM

INTEM

APTEM

FIBTEM

HEPTEM

ROTEM®

INTRÍNSECA

TEG®

19

INTEM CAOLÍN

EXTRÍNSECA EXTEM RapidTEG

Fg / plaquetas FIBTEM FIBRINÓGENO FUNCIONAL

FIBRINOLISIS APTEM -

HEPARINA HEPTEM HTEG

FUNCIÓN PLAQUETARIA PLATELET-MAPPING-



ROTEM®

20

- Sensibilidad limitada a algunos agentes antiplaquetarios:

Ácido acetilsalicílico (detectable por platelet mapping - TEG®)

Tienopiridinas (Clopidogrel) (detectable por platelet mapping - TEG®)Antagonistas de la GPIIb/IIIa (sólo sensible a altas dosis)

- Necesidad de personal especializado

- No sensible a defectos leves de factor von Willebrand

- Dificultad para estandarizar la metodología:

Procesamiento de la muestra


TEG®/ROTEM® L IMITACIONES:

21

HEMOFILIA



87 %46 %15 %1 %

FVIII:C

22

HEMOFILIA



1 %

87 %

15 %46 %

23



24



TAT

G. E. Rivard et al. - 2005

25


TEG®/ROTEM® VENTA JA:

HEMOFILIA

FVIII: C= 0%

Alta sensibilidad para detección de bajos niveles de generación de trombina

Fenotipo hemorrágico

Individualización de la profilaxis

Respuesta a agentes baipás

TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA

26

¿Por qué evaluar trombina?


Producto final más importante de la cascada de la coagulación

Reguladora principal de los mecanismos hemostáticos

Dímero

F1+2

TAT Marcadores de activación de la coagulación

Trombina

Test de generación de trombina Capacidad de generación de trombina

Riesgo

Formación de trombina

TEST DE GENERACIÓN DE TROMBINA

27

Método fluorimétrico: Trombinografía Automática CalibradaCalibrated Automated Thrombogram, CAT


PlasmaPPP

PRP

28

CAT

PRINCIPIOS BÁSICOS

Gráfica característica: Trombograma

-50

0

50

100

150

200

250

300

0 10 20 30 40 50 60 70

Tiempo (min)

Trombina (nM) Pico

Tiempo al pico

Potencial Endógeno de Trombina (ETP)

Tiempo de latencia

I.V.


Cirugía cardiaca

Trasplante hepático

Hemorragia crítica

29

UTIL IDAD CL ÍNICA:


ROTEM® Hemofilia

Déficit FVII

Déficit FXIII

Trombastenia de Glanzmann

Síndrome de Bernard Soulier

Enfermedad de von Willebrand (ristocetina)

TEG®

30



TGTHemofilia

Déficit FVII

Trombastenia de Glanzmann

Síndrome de Bernard Soulier

Déficit FX

Déficit FXI

Déficit FII

31



Hemofilia1- Predicción del fenotipo hemorrágico

2- Individualización de la profilaxis

3- Estudio de la respuesta a los agentes baipás.

“Kaolin” para TEG®

“in-TEM” para ROTEM®

32



ROTEM®/ TEG®

Hemofilia

Predicción del fenotipo hemorrágico en HG

Fenotipo leve

Fenotipo graveGhosh et al.- 2007

33



TGT

PPP

PRP frescoETP en fenotipo leve

Pocos resultados

y algunos contradictorios

Utilización de reactivos no estandarizados

Diferentes definiciones del fenotipo hemorrágico

ETP

Necesidad de utilizar reactivos y protocolos estándares

Hemofilia

Predicción del fenotipo hemorrágico en HG

34



TEG y TGT Hemofilia:

Predicción respuesta a agentes baipás:

- Tanto ROTEM® como TEG® pueden ser útiles

. Respuesta a la terapia secuencial (rFVIIa/aPCC)

. Caolín en TEG® para evaluar respuesta a rFVIIa

. Estudio del efecto terapias combinatorias (ácido tranexámico y FVIII)

TGT parece más sensible que TEG en ausencia o bajas concentraciones de FT

35



Hemofilia

Individualización de la profilaxis:

- Nivel valle de FVIII/FIX tiene bajo valor predictivo del riesgo de sangrado

TEG/TGT

36



TEG®: Caolín

TGT: PPP con PPP-LOW

- Correlación con el fenotipo de sangrado

- Correlación entre TGT y FVIII:C

- Correlación entre R y FVIII:C

- MA en TEG® no muestra variaciones

Hemofilia

Individualización de la profilaxis:

- Nivel valle de FVIII/FIX tiene bajo valor predictivo del riesgo de sangrado

Hawaj et al.- 2013

37

Considerac iones f ina les


- Técnicas con potencial aplicación en coagulopatías congénitas pero se

necesitan estudios adicionales

- Los equipos son caros por lo que su disponibilidad está limitada

- Necesidad de estandarización: reactivos, metodología e interpretación

- Necesidad de estudios para establecer correlaciones entre los valores de los

parámetros y la clínica hemorrágica

38


Gracias

ihosvany fernández bello (phd, idipaz) unidad de trombosis y hemostasia servicio de ... · 2017....

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