La hiperbilirrubinemia o ictericia se observa con frecuencia en la UCI, con una inciden-cia de hasta el 40% entre los pacientes en situación crítica. Por desgracia, la ictericia dela enfermedad crítica se conoce mal, y su presencia plantea muchas veces un dilemadiagnóstico al médico de cuidados intensivos. Las causas de ictericia en la UCI son múl-tiples, y la etiología puede ser multifactorial en un determinado paciente. La ictericiaaguda constituye a veces un precursor o un marcador de sepsis y de fracaso de múltiplesórganos (FMO), o un reflejo de hipotensión transitoria (hígado de shock), insuficienciacardíaca derecha, destrucción de hematíes o toxicidad por fármacos. La persistencia dela ictericia se asocia con un aumento significativo de la morbilidad y la mortalidad de lospacientes afectados [1].

La ictericia aguda en la UCI se puede clasificar en dos categorías: obstructiva y noobstructiva, como muestra el cuadro 1. La inclusión de la ictericia en una de esas cate-gorías dirige las medidas de control y las decisiones terapéuticas subsiguientes.

Ictericia obstructiva

La obstrucción mecánica o funcional de los conductos biliares aumenta la presión duc-tal intraluminal proximal a la obstrucción y evita la excreción hepatocelular de la bilisen el sistema ductal, lo que conduce a la dilatación ductal observada en la imagen eco-gráfica. El sobreflujo hepatocelular subsiguiente puede acabar produciendo un aumentode la bilirrubina directa sérica, así como de los niveles séricos de fosfatasa alcalina y degammaglutamil transpeptidasa (GGTP). Los antecedentes de colelitiasis o de cirugíahepatobiliar pueden contribuir a estrechar el diagnóstico diferencial. Las causas de icte-ricia obstructiva se enumeran en el cuadro 1.

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*Autor para la correspondencia. Dirección electrónica: schuchertv@upmc.edu (V.D. Schuchert).

Ictericia en la unidad de cuidados intensivos

Vishal Bansal, MDa, y Vaishali Dixit Schuchert, MDb,*

aDepartment of Surgery, University of California at San Diego, San Diego, CA, USAbDepartment of Critical Care, University of Pittsburgh Medical Center Presbyterian,

200 Lothrop Street, Pittsburgh, PA 15212, USA

SAUNDERS

CLÍNICASQUIRÚRGICASDE NORTEAMÉRICA

Surg Clin N Am 86 (2006) 1495 – 1502

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La coledocolitiasis es una forma de presentación frecuente de la colelitiasis no iden-tificada previamente. Los cálculos vesiculares emigran a través del conducto císticohasta el conducto biliar común, y pueden alojarse en la ampolla de Vater para causarpancreatitis y/o colangitis. Aunque la mayoría de los pacientes pueden ser cuidados sinmonitorización intensiva, algunos desarrollan colangitis con sepsis grave. El recono-cimiento de la tríada clásica de hipersensibilidad en el hipocondrio derecho, fiebre eictericia aguda, descrita por Charcot, puede ser difícil en el paciente obnubilado o seda-do. Los pacientes presentan muchas veces un cuadro mixto de colecistitis aguda y co-ledocolitiasis. En los pacientes ancianos, casi el 20% de las colecistitis agudas se produ-cen con coledocolitiasis. Se desconoce la incidencia de coledocolitiasis aguda de novoen la UCI, pero esa posibilidad debe considerarse en los pacientes con ictericia aguda ehistoria de colelitiasis.

La estenosis biliar se debe la mayoría de las veces a lesión iatrogénica de los con-ductos biliares durante una colecistectomía. Por fortuna, ésta sigue siendo una causainfrecuente de estenosis biliar; la incidencia de lesión del conducto biliar durante la cole-cistectomía abierta es del 0,2 al 0,3%, y durante la colecistectomía laparoscópica oscilaentre el 0,4 y el 0,5% [2]. La ictericia temprana, pocos días después de la intervención,puede indicar la existencia de un cálculo biliar retenido, ligadura o sección del conduc-to biliar común, fuga a través del muñón del conducto cístico o lesión y fuga del con-ducto biliar común y/o del hepático, factores todos ellos que pueden conducir a laformación de bilomas perihepáticos. La ictericia tardía, en el año siguiente a la colecis-

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Cuadro 1. Causas de ictericia en la UCI

Ictericia obstructivaColedocolitiasisColangitisColangiocarcinomaEstenosis ductal pancreáticaMasa en la cabeza del páncreas

Ictericia no obstructivaHemólisisTransfusión masivaHipotensión/«hígado de shock»Coagulación intravascular diseminadaTraumatismo de partes blandas y reabsorción de hematomasSepsisTraumatismo hepático/bilomaInsuficiencia hepática/FMOMedicamentos/hepatotoxinasHepatitis vírica

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tectomía, puede indicar una lesión parcial no reconocida de los conductos, con fibrosisy obstrucción subsiguientes. Los pacientes con historia de cirugía en el hilio hepático(p. ej., pancreaticoduodenectomía o hepaticoyeyunostomía) pueden desarrollar esteno-sis de la anastomosis y obstrucción subsiguiente.

Los pacientes con un colangiocarcinoma o una masa en la cabeza del páncreas sepresentan la mayoría de las veces con ictericia indolora, aunque la presentación prima-ria puede incluir colangitis aguda que requiera reanimación en la UCI.

Ictericia no obstructiva

La hiperbilirrubinemia en la UCI suele ser de etiología no obstructiva y multifactorial.Las características del paciente son tan diversas como las causas de hipotensión, queafectan a la gama completa de pacientes en situación clínica e incluyen insuficiencia car-díaca, sepsis, traumatismo e inestabilidad hemodinámica durante el período periopera-torio. El daño de los hepatocitos y el aumento de las enzimas hepáticas y la bilirrubinaen suero se producen tras cierto intervalo después del episodio de hipotensión aguda.Los pacientes tienen con frecuencia una historia reciente de hipotensión importante, conpresión arterial media mantenida mediante fármacos inotrópicos o vasopresores. Lasintervenciones terapéuticas habituales en la UCI asociadas con el aumento de la lesiónhepática incluyen ventilación mecánica, administración de catecolaminas y nutriciónparenteral total (NPT) [3]. El soporte ventilatorio mecánico mediante presión termino-espiratoria positiva (PEEP) se asocia con una disminución del flujo sanguíneo venoso dela porta y un aumento de la resistencia venosa hepática; por tanto, ha sido implicadoen la disfunción hepática relacionada con la estancia en la UCI [4].

La ictericia secundaria a insuficiencia cardíaca se asocia con dos formas distintas dedisfunción hepática: congestión vascular hepática pasiva y necrosis hepatocelular aguda[5]. La congestión hepática pasiva es una consecuencia de la disfunción cardíaca dellado derecho o global. La hepatitis isquémica o hígado de shock se debe al trastornodel flujo sanguíneo y a la perfusión de oxígeno inadecuada. Los resultados finales sonsimilares, marcados por una elevación significativa de los niveles séricos de amino-transferasas, lactato deshidrogenasa y bilirrubina. Los pacientes con disfunción hepáti-ca secundaria a insuficiencia cardíaca presentan casi universalmente disnea, cuando noinsuficiencia respiratoria franca, con alteraciones del electrocardiograma y el ecocar-diograma [6]. Al igual que en otros estados de disfunción hepática aguda, como la hepa-titis vírica, la cirrosis o la hepatitis inducida por sustancias químicas, el hígado de shockpuede agotar las capacidades sintéticas hepáticas, entre ellas la producción de factoresde coagulación, la gluconeogénesis y la capacidad para metabolizar toxinas y medica-mentos a través de la vía del citocromo P-450. La hepatitis isquémica es en general auto-limitada, aunque puede producirse insuficiencia hepática progresiva en los pacientes conenfermedad previa del hígado o en casos de insuficiencia cardíaca congestiva.

Existe ictericia hasta en el 40% de los pacientes con traumatismos múltiples. Se hanidentificado varios factores causantes de ictericia en los pacientes traumatizados. El híga-do de shock es habitual después de la hemorragia y la hipotensión graves. La lesión direc-ta del parénquima hepático por traumatismo cerrado suele presentarse como hemorragiaaguda, y se trata muchas veces con medios no quirúrgicos [7]. Las lesiones inadvertidas del

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conducto hepático y los bilomas consecutivos al tratamiento no quirúrgico son infrecuen-tes (3%). La mayoría de esas lesiones tienen carácter menor, y los bilomas suelen resol-verse espontáneamente. Si el biloma persiste o experimenta una infección secundaria, eldrenaje percutáneo proporciona tratamiento rápido. Las estenosis tardías consecutivas alesiones hepáticas son infrecuentes, pero todavía se desconoce su evolución a largo plazo[7]. Las causas principales de ictericia en los pacientes traumatizados probablemente seanla sobrecarga de bilirrubina por catabolismo de los hematíes transfundidos y extravasados,y la disfunción hepática secundaria a hipotensión y sepsis [8]. La transfusión masiva deconcentrados de hematíes puede causar hemólisis periférica, que origina un aumento de labilirrubina e ictericia clínica. Como media, el 10% de los hematíes concentrados transfun-didos compatibles experimentan hemólisis, lo que produce de 200 a 250 mg de bilirrubi-na. El hígado sano excreta aproximadamente 300 mg de bilirrubina diarios, y la produc-ción de bilirrubina se estima en 200 a 300 mg diarios [9,10]. Los hematomas grandes porlesiones de órganos sólidos, retroperitoneales o de partes blandas, experimentan catabo-lismo y reabsorción, con liberación de bilirrubina no conjugada y bilirrubina conjugadatransitoria, lo que conduce a ictericia [11]. Esos pacientes se encuentran con frecuencia enla fase de curación y recuperación, están tolerando una dieta normal y les preocupa la pig-mentación amarilla. Dadas la afinidad de la bilirrubina por la albúmina y la semivida largade la albúmina (alrededor de 14 días), la ictericia clínica puede persistir después de nor-malizarse las pruebas de laboratorio y la fisiología del paciente [10].

La ictericia persistente o progresiva tiene implicaciones pronósticas en los pacientestraumatizados en situación crítica. Se ha demostrado que la ictericia progresiva más alláde los 12 primeros días después del traumatismo se asocia con una supervivencia desfa-vorable, y las muertes se producen en el contexto de fracaso multiorgánico y sepsis [12].Los estudios en animales sugieren que el consumo crónico de etanol, frecuente entre lospacientes hospitalizados con traumatismos, agrava el fracaso microvascular después delshock y la reanimación [13].

La ictericia está presente en el 30 al 50% de los pacientes con una fuente extrahepáti-ca de sepsis, y la «neumonía biliosa» fue descrita ya en 1836 por Garvin [14]. Las infec-ciones extrahepáticas causan colestasis intrahepática, con la hiperbilirrubinemia conju-gada consiguiente. Además de la colestasis, se ha demostrado la aparición de dilatacióncanalicular y pérdida de microvellosidades 2 a 3 días después de la bacteriemia por gram-negativos. Aunque se ha demostrado que la endotoxina desempeña un papel importanteen los cambios fisiopatológicos producidos durante la sepsis por gramnegativos, estáclaro que no es la única sustancia agresora [14]. Los estudios en modelos animales desepsis intraperitoneal por gramnegativos sugieren que la ictericia se debe, sobre todo, altrastorno del transporte de la bilirrubina en el hígado, mientras que la función citosólicay la sintética permanecen conservadas [15,16]. Varios investigadores han propuesto uneslabón entre la ictericia obstructiva con regulación ascendente del receptor 4 similar alToll, y la sepsis inducida por sensibilidad aumentada al lipopolisacárido (LPS) [17,18].El LPS activa directamente las células de Kupffer, los macrófagos del hígado, para produ-cir TNF-α y otras citocinas inflamatorias causantes de lesión hepática [19]. Se desconocela relación exacta entre ictericia y sepsis; sin embargo, la respuesta inflamatoria y la cas-cada de citocinas en la sepsis aguda, y los efectos fisiológicos de la hipotensión y la isque-mia hepática contribuyen todos ellos a la disfunción del hígado y a la ictericia clínica.

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Otra etiología que se encuentra con frecuencia para la ictericia en la UCI es la admi-nistración de NPT. La fisiopatología permanece oscura, pero, como en el caso de la sep-sis, se asocia con colestasis hepática [20]. Es probable que la disfunción hepática rela-cionada con la NPT represente una combinación de calorías excesivas, con deficienciade micronutrientes, desequilibrios hormonales y, posiblemente, proliferación y traslo-cación de las bacterias intestinales [21]. Los aumentos de fosfatasa alcalina sérica y laGGTP son detectados ya a las 24 horas después de iniciar la NPT, y deben servir comoindicadores de lesión hepatocelular [22]. No se ha demostrado que los varios intentos decambiar los componentes nutricionales de la NPT disminuyan significativamente la inci-dencia de colestasis [23]. La NPT cíclica, en oposición a la continua, puede prevenir eldeterioro progresivo de la función hepática en pacientes ya ictéricos que requieren con-tinuación de la NPT [24]. Por esas y otras razones, la NPT debe usarse con moderaciónen los pacientes de la UCI, con énfasis en la alimentación enteral.

Diagnóstico y tratamiento

La historia del paciente dirige las intervenciones diagnósticas y terapéuticas subsi-guientes. El paciente ictérico requiere una batería de pruebas séricas de laboratorio,entre ellas: pruebas de función hepática completas, recuento hematológico completo,perfil de coagulación y electrólitos séricos. En general, la ictericia no aparece hastaque la bilirrubina sérica total no supera los 2,5 mg/dl. La bilirrubina indirecta es bili-rrubina no conjugada circulante, y en general representa más del 90% de la bilirrubi-na total medida. La bilirrubina directa es bilirrubina conjugada más bilirrubina delta(bilirrubina conjugada que ha refluido a la circulación y se ha combinado con albúmi-na) [10]. La haptoglobina, el recuento de reticulocitos, la lactato deshidrogenasa(LDH) y el test de Coomb pueden tener utilidad en pacientes con hiperbilirrubinemiano conjugada [11].

Aunque la hiperbilirrubinemia de los pacientes en situación crítica suele ser de natu-raleza no obstructiva o no quirúrgica, la obstrucción dentro del árbol biliar se diagnosti-ca generalmente con facilidad por medio de la ecografía. Éste debe ser un paso tempra-no en la evaluación del paciente ictérico. La ecografía abdominal puede detectar ladilatación de los conductos biliares o pancreáticos, la presencia de cálculos biliares o unposible biloma subhepático. La ecografía tiene las ventajas adicionales de no requeriradministración de contrastes nefrotóxicos, y puede realizarse a la cabecera del enfermoe incluso en los pacientes más inestables. Este paso radiográfico inicial es imperati-vo para la estratificación del paciente en ictericia obstructiva o no obstructiva, y, portanto, para guiar la terapia.

Si sobre la base de los datos ecográficos se sospecha con fuerza la existencia de obs-trucción, se recomienda la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) paradescompresión ductal y restauración del flujo biliar. Si no se consigue la CPRE, debeconsiderarse la colangiografía transhepática percutánea (CTP). La imagen de TC puedeser útil, especialmente en los pacientes traumatizados, para determinar el grado de lesiónhepática o disrupción ductal, si existen. Los bilomas se drenan con facilidad a través dela ecografía percutánea o las técnicas guiadas por TC, y la mayoría de las fugas biliaresse resuelven o sellan espontáneamente.

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La terapia de soporte es la clave del tratamiento de la ictericia no obstructiva. Lascausas no quirúrgicas de colestasis, como la sepsis o la NPT, conducen a hiperbilirrubi-nemia conjugada. Los medicamentos pueden causar hiperbilirrubinemia conjugada o noconjugada. La hemólisis, por ejemplo en caso de transfusión sanguínea masiva, reab-sorción de hematomas o anemias hemolíticas, se asocia con hiperbilirrubinemia noconjugada. Es fundamental el esfuerzo concertado para mantener la estabilidad hemo-dinámica, con líquidos intravenosos adecuados, antibióticos apropiados y supresión delas sustancias agresoras. En casos de hígado de shock secundario a trastorno de la fun-ción cardíaca, el soporte farmacológico del gasto cardíaco con un inotropo como ladobutamina puede ser beneficioso para el flujo sanguíneo hepático, y puede mejorarla evolución [25].

Direcciones de la terapia futura

En la actualidad no existe tratamiento para la insuficiencia hepática progresiva, apartedel trasplante de hígado. Continúan los trabajos de laboratorio para arrojar luz sobre lafisiopatología de la insuficiencia hepática, y los diseños experimentales enfocados en loscambios a nivel celular están proporcionando nuevas e interesantes rutas para el tra-tamiento futuro de la insuficiencia hepática. Los fármacos que modulan el factor denecrosis tumoral alfa (TNF-α) y las vías que conducen a la apoptosis (muerte celularprogramada), se consideran prometedores para las investigaciones y los tratamientosfuturos. La fibronectina se ha mostrado protectora en un modelo murino de hepatotoxi-cidad e insuficiencia hepática inducida por LPS, mediante un mecanismo en el que inter-viene la inhibición de la activación del NFκB por regulación descendente del TNF-α,pero regulación ascendente del Bcl-xL, lo que conduce a la inhibición de la apoptosis delos hepatocitos [19]. Se ha demostrado que los inhibidores de la fosfodiesterasa dismi-nuyen la liberación sistémica del TNF-α y protegen frente a la insuficiencia hepáticamediada por las células T en otro modelo murino [26]. Se ha demostrado que el óxidonítrico (NO) y la hem oxigenasa-1 (HO-1) tienen un efecto citoprotector en modelosanimales de la insuficiencia hepática [27,28]. Más recientemente, se ha demostrado queel monóxido de carbono exógeno protege frente a la insuficiencia hepática en un mode-lo murino a través de HO-1 inducida por NO. A su vez, el efecto protector del monóxi-do de carbono parece estar mediado por el NFκB [29].

También continúa la investigación sobre el trasplante de hepatocitos. Aunque losresultados clínicos han sido hasta ahora desfavorables, los resultados de laboratorioempleando hepatocitos con células madre se consideran prometedores, y es posible queen último término proporcionen una alternativa al trasplante hepático [30].

Bibliografía

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