ictericia nelson

756 ■ PARTE XI ■ El feto y el recién nacido

El diagnóstico diferencial de la enterocolitis necrosante incluye de-terminadas infecciones (sistémicas o intestinales), la obstrucción intes-tinal, el vólvulo y la perforación intestinal aislada. La perforación in-testinal focal idiopática puede producirse de forma espontánea o tras laadministración de indometacina y esteroides en el período posnataltemprano. Estos pacientes desarrollan neumoperitoneo, pero suelen es-tar menos afectados que los que padecen enterocolitis.

TRATAMIENTO. Se recomienda un tratamiento de inicio rápido, tanto enlos casos sospechosos como en los confirmados. No existe un tratamien-to definitivo para la ENC establecida y por tanto, el objetivo es el trata-miento de soporte y prevenir más lesiones con interrupción de la alimen-tación, descompresión nasogástrica y administración de líquidosintravenosos. Se debe prestar especial atención al estado respiratorio, alestudio de la coagulación y al equilibrio acidobase y electrolítico. Unavez que se han sacado muestras de sangre para hemocultivo, se debe em-pezar inmediatamente la antibioticoterapia sistémica (con cobertura am-plia basada en los patrones de sensibilidad a los antibióticos de los gram-negativos, grampositivos y microorganismos anaerobios en la UCIneonatal). Se deben retirar catéteres umbilicales si los hubiere pero sedebe mantener un buen acceso venoso. En caso de apnea o si la distensiónproduce hipoxia e hipercapnia, se debe iniciar la ventilación asistida. Esfundamental proceder a la reanimación con restitución del volumen in-travascular con cristaloides o productos sanguíneos, soporte cardiovascu-lar con líquidos e inotropos y corrección de las anomalías hematológicas,metabólicas y electrolíticas para estabilizar al recién nacido.

Se debe vigilar la evolución del paciente mediante frecuentes valora-ciones físicas, radiografías secuenciales de abdomen laterales en decú-bito para detectar posibles perforaciones intestinales y mediante la de-terminación seriada del estado hematológico, electrolítico y elequilibrio acidobásico. Para evitar una epidemia, se deben tomar medi-das de aislamiento, usar batas y guantes, y agrupar a los niños de altoriesgo en salas separadas.

Al empezar con el tratamiento se debe consultar a un cirujano. Lasindicaciones de cirugía incluyen evidencia de perforación en las ra-diografías de abdomen (neumoperitoneo) o paracentesis abdominal po-sitiva (heces o microorganismos detectados con la tinción de Gram dellíquido peritoneal). El fracaso del tratamiento médico, la existencia deun asa intestinal fija en las radiografías, la aparición de eritema en la pa-red abdominal, o la palpación de una masa son indicaciones relativas delaparotomía exploradora. El momento óptimo para realizar la cirugía escuando se ha desarrollado la necrosis intestinal, pero antes de que seproduzcan la perforación y la peritonitis. Se desconoce el papel quepuede desempeñar el drenaje peritoneal en vez de la laparotomía enun paciente con perforación debida a una ECN. El drenaje peritoneal esútil en los pacientes en estado muy crítico con peritonitis que no puedensometerse a una resección intestinal. Parece ser más beneficioso en lospacientes con perforación intestinal aislada. En general, estos pacientessuelen pesar menos al nacer, es más probable que no reciban alimenta-ción oral y están expuestos a la perforación a una edad posnatal mástemprana que los pacientes con perforación secundaria a ECN. En mu-chos pacientes con perforación intestinal aislada, que han sido tratadoscon drenaje, no se necesita otro procedimiento quirúrgico, aunque unpequeño grupo entre ellos puede necesitar posteriormente cirugía parareparar una estenosis o fístula.

PRONÓSTICO. Alrededor del 20-40% de los pacientes que tienen neu-matosis intestinal en el momento del diagnóstico no responde al trata-miento médico, un 10-30% de éstos fallece. Las complicaciones posto-peratorias tempranas incluyen la infección y dehiscencia de la herida yproblemas con el estoma (prolapso, necrosis). Alrededor de un 10% delos pacientes tratados, médica o quirúrgicamente, desarrolla estenosisintestinal en la zona de la necrosis, una de las complicaciones tardíasque pueden producirse. La resección de la estenosis es curativa. Des-pués de la resección intestinal masiva, las complicaciones de la ECNpostoperatoria incluyen el síndrome del intestino corto (malabsor-ción, retraso del crecimiento, malnutrición), complicaciones relaciona-das con el empleo de catéteres venosos centrales (sepsis, trombosis) eictericia colestásica. Los recién nacidos prematuros con ENC que re-quieren intervención quirúrgica o que presentan bacteriemia concomi-tante tienen más riesgo de trastornos del crecimiento y un mal desarro-llo neurológico.

PREVENCIÓN. Los recién nacidos que sólo se alimentan de leche mater-na tienen menor riesgo de ENC. Mientras que el inicio temprano de pro-tocolos de alimentación agresivos puede aumentar el riesgo de ENC enlos lactantes con MBPN, un protocolo que estimule el intestino con mí-nimas tomas enterales seguido de una administración lógica de líquidospuede disminuir el riesgo, al igual que las preparaciones prebióticas.

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102.3 • ICTERICIA E HIPERBILIRRUBINEMIAEN EL RECIÉN NACIDO

La hiperbilirrubinemia es un problema común de los neonatos y sueleser benigno. Alrededor del 60% de los niños nacidos a término y del80% de los prematuros presentan ictericia durante la primera semana devida. La coloración amarilla de la piel suele ser secundaria a la acumu-lación de pigmento bilirrubínico liposoluble, no conjugado, y no polar

Capítulo 102 ■ Trastornos del aparato digestivo ■ 757

en la piel. Esta bilirrubina no conjugada (denominada indirecta por lareacción de Van den Bergh), es un producto final del catabolismo dela hemoglobina tras una serie de reacciones enzimáticas de la hemo-oxigenasa, la biliverdina reductasa y agentes reductores no enzimáticosde las células del sistema reticuloendotelial. También puede ser secun-daria en parte al depósito de pigmento procedente de la bilirrubina con-jugada, el producto final de la bilirrubina indirecta, no conjugada que seconvierte en el éster glucurónido de bilirrubina (bilirrubina directa), hi-drosoluble y polar, por la acción de la glucuroniltransferasa del ácidouridín-difosfoglucurónico (UDPGA) de los microsomas de los hepato-citos durante el proceso de conjugación. Aunque la bilirrubina puededesempeñar un papel fisiológico como antioxidante, los niveles ele-vados de la bilirrubina indirecta, no conjugada son neurotóxicos. La bi-lirrubina conjugada no es neurotóxica, pero la hiperbilirrubinemia di-recta refleja la existencia de un trastorno hepático o sistémicopotencialmente grave.

ETIOLOGÍA. Durante el período neonatal, el metabolismo de la bilirru-bina del recién nacido se encuentra en un período de transición entre lafase fetal, en la que la placenta es la vía principal de eliminación dela bilirrubina no conjugada, liposoluble, y la fase adulta, en la que laforma conjugada hidrosoluble es excretada por los hepatocitos al siste-ma biliar y al tubo digestivo. Cualquier factor que: 1) aumente la canti-dad de bilirrubina que tiene que metabolizar el hígado (anemias he-molíticas, policitemia, acortamiento de la vida de los hematíes porinmadurez o por transfusiones, aumento de la circulación enterohepáti-ca, o infecciones); 2) altere o limite la actividad de la transferasa u otrasenzimas relacionadas (déficit genético, hipoxia, infecciones, hipotiroi-dismo); 3) compita con la transferasa o la bloquee (fármacos y otrassustancias que necesitan conjugarse con el ácido glucurónico), o 4) pro-voque la ausencia de esa enzima o disminuya su cantidad o reduzca lacaptación de la bilirrubina por los hepatocitos (defectos genéticos, pre-maturidad), puede provocar o incrementar la hiperbilirrubinemia noconjugada. Los efectos tóxicos debidos al incremento de los niveles sé-ricos de bilirrubina indirecta aumentan con los factores que disminuyenla retención de la bilirrubina en la circulación (hipoproteinemia, des-plazamiento de la bilirrubina de sus lugares de unión a la albúmina porfármacos competitivos como el sulfisoxazol y el moxalactam, té dehierbas Chuen-Lin (té chino que desplaza la bilirrubina), acidosis,aumento de la concentración de ácidos grasos libres debido a hipoglu-cemia, ayuno o hipotermia). Los efectos neurotóxicos se relacionan di-rectamente no sólo con la permeabilidad de la barrera hematoencefáli-ca y de las membranas nerviosas a la bilirrubina, sino también con lasusceptibilidad neuronal a la lesión, influida de modo negativo por la as-fixia, la prematuridad, la hiperosmolalidad y las infecciones. Los nive-les séricos de bilirrubina disminuyen con la alimentación precoz y fre-cuente, mientras que la lactancia materna y la deshidratación losaumentan. El retraso del paso del meconio que contiene l mg de bilirru-bina/dl puede contribuir a la ictericia a través de la circulación entero-hepática después de la desconjugación por la glucuronidasa intestinal(fig. 102-6). Algunos fármacos, como la oxitocina y productos quími-cos empleados en las salas de neonatología, como los detergentes fenó-licos, también pueden producir hiperbilirrubinemia no conjugada. En latabla 102-2 se enumeran los factores de riesgo para la hiperbilirrubine-mia indirecta. Otros factores de riesgo son la policitemia, la infección,la prematuridad y ser hijo de una madre diabética.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. En función de la etiología, la ictericiaaparece al nacer o en cualquier momento del período neonatal. Suele te-ner una progresión cefalocaudal comenzando en la cara y, a medida quelos niveles plasmáticos aumentan, avanza hacia el abdomen y despuéshacia los pies. La presión dérmica puede mostrar la progresión anató-mica de la ictericia (cara ≈5 mg/dl, en abdomen ≈15 mg/dl, plantas delos pies ≈20 mg/dl), pero estos hallazgos de la exploración física no sonfiables para calcular los niveles séricos. Se deben estudiar con más de-talle la presencia de ictericia en el abdomen, los signos o síntomas, losfactores de riesgo que sugieran ictericia no fisiológica o la hemólisis(tablas 102-2 y 102-3). Existen técnicas no invasivas para la medicióntranscutánea de bilirrubina y los datos se correlacionan con los nivelesséricos, por lo que se pueden usar como métodos de cribado selectivoen los neonatos; pero en los pacientes que presenten una medida trans-cutánea específica para la edad elevada, ictericia progresiva o riesgo de©

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Bilirrubinano conjugadarecirculante

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Figura 102-6. La tasa de producción de bilirrubina en el neonato es de 6-8 mg/kg/24 horas (a diferencia de la de los adultos que es de 3-4 mg/kg/24 h). La bilirrubi-na insoluble en agua se une a la albúmina. En la interfase entre el plasma y el he-patocito, una proteína transportadora de membrana del hígado (bilitraslocasa)transporta la bilirrubina a una proteína ligadora del citosol (ligandina o proteína Y,conocida en la actualidad como la glutatión-S-transferasa), que evita el reflujo alplasma. La bilirrubina se transforma en monoglucurónido (MGB) o diglucuróni-do (DGB) de bilirrubina gracias a diversas clases de la enzima bilirrubina glucuro-nil transferasa. Los neonatos excretan más MGB que los adultos. En el feto, laMGB y DGB conjugadas e insolubles en lípidos tienen que ser deconjugadas porlas β-glucuronidasas tisulares para facilitar el paso placentario de la bilirrubina noconjugada liposoluble a través de las membranas placentarias lipídicas. Tras el na-cimiento, las glucuronidasas intestinales o las presentes en la leche contribuyen ala recirculación enterohepática de bilirrubina y posiblemente al desarrollo de hi-perbilirrubinemia.

TABLA 102-2. Factores de riesgo para la hiperbilirrubinemia grave enneonatos de 35 semanas de gestación o más (en orden de importancia)

Factores de riesgo mayoresNivel de TSB o TcB antes del alta en la zona de alto riesgo (fig. 102-8)Ictericia visible en el primer día de vidaIncompatibilidad de grupo sanguíneo con prueba de antiglobulina directa positiva,

otras enfermedades hemolíticas conocidas (déficit de G6PD), aumento de ETCOc

35-36 semana de vida gestacionalHermano mayor recibió fototerapiaCefalohematoma o hematomas importantesLactancia materna exclusivamente, sobre todo si hay una pérdida excesiva de pesoRaza de Asia oriental*

Factores de riesgo menoresNivel de TSB o TcB antes del alta en la parte alta de la zona de riesgo intermedio37-38 semanas de edad gestacionalIctericia visible antes del altaHermano mayor con ictericiaRecién nacido macrosómico, hijo de madre diabéticaEdad materna ≥25 añosSexo masculino

Riesgo bajo (estos factores se asociaron con riesgo bajo de ictericia grave y se ordenanpor orden de importancia)

Nivel de TSB o TcB antes del alta en la zona de riesgo bajo (fig. 102-8)≥41 semanas de edad gestacionalAlimentación exclusiva con biberónHermano mayor con ictericiaRaza negraAlta del hospital después de 72 h

*La raza se define por la descripción de la madre.BST, Bilirrubina sérica total; ETCOc, monóxido de carbono teleespiratorio calculado; G6PD, glucosa-6-

fosfato deshidrogenasa; TcB , bilirrubina transcutánea.Del Sucomité de la AAP sobre hiperbilirrubinemia:Management of hyperbilirubinemia in the newborn

infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316.


hemólisis o sepsis está indicada la determinación de la bilirrubinemia.Mientras que la ictericia debida a depósito de bilirrubina indirecta en lapiel suele presentar una coloración amarilla brillante o anaranjada; la detipo obstructivo (bilirrubina directa) suele tener un tono verdoso o ama-rillo pardusco. Aunque los signos de encefalopatía bilirrubínica no sue-len aparecer en el primer día, los neonatos afectados pueden presentarletargia, mala alimentación y sin tratamiento pueden evolucionar a en-cefalopatía bilirrubínica aguda (cap. 102.4).

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL. La ictericia por bilirrubina directa o indi-recta, presente al nacer o que aparece durante las primeras 24 horas devida, requiere una atención inmediata. Puede ser secundaria a eritroblas-tosis fetal, hemorragia interna, sepsis o infecciones congénitas, como sí-filis, citomegalovirus, rubéola o toxoplasmosis. Se debe sospechar uncuadro de hemólisis si hay un aumento rápido en la bilirrubina sérica(>0,5 mg/dl/h), anemia, palidez, reticulocitosis, hepatoesplenomegalia yantecedentes familiares. Los niños que han recibido transfusiones intrau-terinas por la eritroblastosis fetal tienen una ictericia con una proporciónanormalmente elevada de bilirrubina directa. La ictericia que aparece enel segundo o tercer día de vida suele ser fisiológica, aunque puede indicaruna anomalía más grave. La ictericia no hemolítica familiar (síndromede Crigler-Najjar) y la ictericia de la lactancia materna de comienzotemprano también aparecen por primera vez en el segundo o tercer día.Cuando la ictericia comienza después del tercer día y durante la primerasemana, se debe sospechar una posible septicemia o infección urinaria;también puede ser secundaria a otras infecciones, sobre todo sífilis, toxo-plasmosis, enfermedad de inclusiones citomegálicas o por enterovirus.La ictericia secundaria a equimosis o extravasación sanguínea importan-tes puede aparecer durante el primer día o más tarde, sobre todo en losprematuros. La policitemia puede originar ictericia precoz.

El diagnóstico diferencial para la ictericia detectada después de la pri-mera semana de vida es largo e incluye la ictericia por leche materna,septicemia, atresia o alteración congénita de los conductos biliares, he-patitis, fibrosis quística, galactosemia, hipotiroidismo y anemia hemolí-tica congénita relacionada con la morfología de los eritrocitos y los dé-ficit enzimáticos (fig. 102-7). El diagnóstico diferencial para la ictericiaprolongada durante el primer mes de vida incluye la colestasis relacio-nada con hiperalimentación, una hepatitis, una enfermedad de inclusio-

nes citomegálicas, sífilis, toxoplasmosis, una ictericia no hemolítica fa-miliar, una atresia biliar congénita, galactosemia o el síndrome de bilisespesa tras una enfermedad hemolítica del recién nacido. De forma ex-cepcional, la ictericia fisiológica puede prolongarse durante varias se-manas, como en los niños hipotiroideos o con estenosis pilórica.

La valoración de los neonatos de bajo riesgo, nacidos a término yasintomáticos, puede realizarse mediante controles de las concentracio-nes séricas de bilirrubina total. Con independencia de la edad de gesta-ción o del momento de aparición de la ictericia, los pacientes con unahiperbilirrubinemia significativa y los sintomáticos requieren una eva-luación diagnóstica completa, que incluya la determinación de la bi-lirrubina directa e indirecta, la hemoglobina, el recuento reticulocitario,el grupo sanguíneo, la prueba de Coombs y un frotis de sangre periféri-ca. La hiperbilirrubinemia indirecta, la reticulocitosis y los indicios dedestrucción eritrocitaria en el frotis sanguíneo sugieren hemólisis (v. ta-bla 102-3); si no existe incompatibilidad de grupos sanguíneos, hay quepensar en una hemólisis de tipo no inmunitario. Si la hiperbilirrubine-mia es de tipo directo, la hepatitis, anomalías congénitas de vías bilia-res (atresia, insuficiencia, enfermedad de Byler), los errores congénitosdel metabolismo, la fibrosis quística y la sepsis constituyen posibilida-des diagnósticas. Si el recuento de reticulocitos, la prueba de Coombs yla bilirrubina directa son normales, puede tratarse de una hiperbilirrubi-nemia indirecta fisiológica o patológica (v. fig. 102-7).

ICTERICIA FISIOLÓGICA (ICTERICIA NEONATAL). En circunstanciasnormales, la concentración de bilirrubina indirecta en la sangre delcordón umbilical es de 1-3 mg/dl y aumenta a un ritmo inferior a5 mg/dl/24 horas; por tanto, la ictericia empieza a ser visible al segun-do o tercer día, con un máximo de 5-6 mg/dl entre el segundo y cuartodía, y luego empieza a disminuir por debajo de 2 mg/dl entre el quintoy séptimo día de vida. A esta ictericia se la denomina fisiológica, y pa-rece que se debe al aumento de la producción de bilirrubina por la des-trucción de los hematíes fetales, y a la limitación transitoria de su con-jugación en el hígado neonatal inmaduro.

De forma global, el 6-7% de los niños nacidos a término presenta unaconcentración de bilirrubina indirecta mayor de 12,9 mg/dl, y en menosdel 3% los niveles sobrepasan los 15 mg/dl. Los factores de riesgo parala hiperbilirrubinemia indirecta incluyen la edad materna, la raza (chi-nos, japoneses, coreanos e indios norteamericanos), la diabetes materna,la prematuridad, algunos fármacos (vitamina K3, novobiocina), la alti-tud, la policitemia, el sexo masculino, la trisomía 21, los hematomas cu-táneos, la extravasación sanguínea (cefalohematoma), la inducción delparto con oxitocina, la lactancia materna, la pérdida de peso (deshidrata-ción o privación calórica), la demora en la defecación y los antecedentesde ictericia fisiológica en familiares/hermanos (v. tabla 102-2). En losniños que no presentan estos factores, la concentración de bilirrubinaindirecta no suele sobrepasar los 12 mg/dl, mientras que los niños quepresentan múltiples factores de riesgo son más propensos a tenerconcentraciones de bilirrubina más altas. Una combinación de lechematerna, actividad de la UDP-glucuronosil-transferasa variable (1A1) yalteraciones del gen transportador 2 de aniones orgánicos aumenta elriesgo en los niños asiáticos. Las concentraciones de bilirrubina a deter-minadas horas en las primeras 24 a 72 horas de vida pueden ayudar apredecir los niños que corren mayor riesgo de ictericia fisiológica exter-na (fig. 102-8). Los niveles de bilirrubina indirecta de los recién nacidosa término descienden hasta los valores de los adultos (1 mg/dl) a los 10-14 días de vida. La hiperbilirrubinemia indirecta prolongada durante másde 2 semanas debe hacer sospechar la posibilidad de hemólisis, déficit he-reditario de glucuronil transferasa, ictericia por leche materna, hipotiroi-dismo u obstrucción intestinal. La ictericia que se asocia con estenosispilórica puede deberse a la privación calórica, a un déficit de UDP-glucu-ronil transferasa hepática, o a un aumento de la circulación enterohepáticade la bilirrubina inducido por un íleo. En los prematuros, el aumento de labilirrubina sérica suele ser igual al de los neonatos a término o algo menor,pero dura más, por lo que suele alcanzar niveles más altos. Los niveles má-ximos de 8-12 mg/dl no suelen alcanzarse hasta el 4.º-7.º día y es raro ob-servar la ictericia después del 10.º día, que se corresponde con la madura-ción de los mecanismos del metabolismo de la bilirrubina y de excreción.

El diagnóstico de ictericia fisiológica, tanto en los nacidos a términocomo en los prematuros, sólo se puede establecer cuando se han des-cartado otras causas conocidas de ictericia en función de los anteceden-tes, los signos clínicos y los datos de laboratorio (tabla 102-4). En ge-

TABLA 102-3. Pruebas complementarias del niño de 35 semanas o más degestación con ictericia

INDICACIONES

Ictericia en las primeras 24 hLa ictericia parece excesiva para la edad

del niñoEl niño recibe fototerapia o presenta un

aumento rápido de la BST (sobrepasalos percentiles [fig. 102-8]) que no seexplica por la historia y la exploraciónfísica

Concentraciones de BST que se acercana los niveles de exanguinotransfusióno que no responden a la fototerapia

Nivel de bilirrubina directa (o conjugada)elevado

Ictericia presente en la 3.ª semana devida o neonato enfermo

BST, Bilirrubina sérica total; ETCOc, monóxido de carbono teleespiratorio calculado; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; TcB, bilirrubina transcutánea.

Del Subcomité de la AAP sobre hiperbilirrubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborninfant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316.

PRUEBAS

Medición de la TcB y/o BSTMedición de la TcB y/o BST

Grupo sanguíneo y prueba de Coombs, si nose tiene de la sangre del cordón

Hemograma completoMedición de la bilirrubina directa o

conjugadaEs una opción realizar el recuento de

reticulocitos, medir la G6PD y la ETCOc,si es posible

Repetir la medición de BST en 4-24 h segúnla edad del neonato y el nivel de BST

Recuento reticulocitario, G6PD, albúmina,ETCOc, si es posible

Análisis y cultivo de orina. Valorar laexistencia de sepsis si la historia y laexploración física lo sugieren

Nivel de bilirrubina directa (o conjugada) ytotal

Si bilirrubina directa elevada, evaluar lascausas de colestasis

Comprobar los resultados de la exploracióntiroidea y de galactosemia y explorar alniño para detectar signos o síntomas dehipotiroidismo


neral, se debe buscar la causa de la ictericia cuando: 1) aparezca duran-te las primeras 24-36 horas de vida; 2) la bilirrubina sérica aumente aun ritmo superior a 5 mg/dl/24 horas; 3) la bilirrubina sérica supere los12 mg/dl en los nacidos a término (sobre todo cuando no existen facto-res de riesgo) o los 10-14 mg/dl en los prematuros; 4) la ictericia per-sista después de 10-14 días, o 5) la bilirrubina directa sea superior a2 mg/dl en cualquier momento. Otros factores que sugieren una causapatológica de la ictericia son los antecedentes familiares de enfermeda-des hemolíticas, la palidez, la hepatomegalia, la esplenomegalia, el fra-caso de la fototerapia para disminuir la bilirrubina, los vómitos, la le-targia, el rechazo a la toma, la pérdida excesiva de peso, la apnea, labradicardia, las anomalías en las constantes vitales (como hipotermia),las heces acólicas, la orina oscura con positividad para la bilirrubina ylos signos de encefalopatía bilirrubínica (cap. 102-4).

HIPERBILIRRUBINEMIA PATOLÓGICA. La ictericia y la hiperbilirrubi-nemia subyacente se definen como patológicas cuando su momentode aparición, su duración o el patrón no se corresponden con lo ob-servado en la ictericia fisiológica, o hay casos en los que la evoluciónes similar a la de esta última, pero existen otras razones que sugierenque el neonato presenta un riesgo especial de neurotoxicidad. Puedeque resulte difícil determinar con exactitud la etiología de un aumen-to anómalo de la bilirrubina no conjugada. Muchos de estos niños pre-

sentan otros factores de riesgo como raza oriental, prematuridad, lac-tancia materna o pérdida de peso. Se utilizan los términos de ictericiafisiológica excesiva e hiperbilirrubinemia del recién nacido en aque-llos niños en los que el principal problema parece ser el déficit o lainactividad de la glucuroniltransferasa de bilirrubina (síndrome deGilbert), en vez de una sobrecarga de bilirrubina que dificulta la ex-creción (v. tabla 102-2). La combinación de déficit de glucosa-6-fos-fato-deshidrogenasa (G6PD) y una mutación de la región promotorade la UDP-glucuroniltransferasa 1 provoca una hiperbilirrubinemiaindirecta sin signos de hemólisis. La hiperbilirrubinemia no fisiológi-ca también puede deberse a mutaciones en el gen de la UDP-glucuro-niltransferasa de bilirrubina.

El mayor riesgo de la hiperbilirrubinemia indirecta es la aparición dealteración neurológica inducida por la bilirrubina, que se produce de for-ma característica con altos niveles de bilirrubina indirecta (cap. 102.4).El desarrollo de encefalopatía bilirrubínica depende del nivel de bilirru-bina indirecta, de la duración de la exposición a los niveles elevados, dela causa de la ictericia y del bienestar del neonato. La lesión neurológicaincluida la encefalopatía bilirrubínica se desarrolla con niveles más ba-jos de bilirrubina en los prematuros y en presencia de asfixia, hemorra-gia intraventricular, hemólisis o fármacos que desplazan la bilirrubina dela albúmina. No se sabe con seguridad el valor sérico exacto de bilirru-bina indirecta perjudicial para los recién nacidos con MBPN.©

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SepsisInfección intrauterina Toxoplasmosis Citomegalovirus Rubéola Herpes SífilisConductos biliares permeablesTrastornos del metabolismo del ácido biliarEnfermedad hemolítica graveAtresia biliarHepatitis de células gigantesQuiste del colédocoFibrosis quísticaGalactosemiaDéficit de α1-antitripsinaTirosinemiaColestasis por sobrealimentación

Test de Coombs positivo

IsoinmunizaciónRhABOOtro grupo sanguíneo

Aumento de bilirrubina indirecta

Test de Coombs negativo

Hemoglobina

Normal o baja Elevada (policitemia)

Recuento de reticulocitos

Aumentados

Morfología de los eritrocitos

Transfusión intergemelarTransfusión materno-fetalRetraso del pinzamiento del cordónNiño pequeño para la edad gestacional

Característica

EsferocitosisEliptocitosisEstomatocitosisPicnocitosisHematíes fragmentados

Inespecífica

Déficit de G6PDDéficit de PCOtros déficit enzimáticosCoagulopatía intravascular diseminada

Normal

Hemorragia encapsuladaAumento de la circulación enterohepática, ausencia o poca frecuencia de deposiciones, obstrucción intestinalAporte calórico inadecuadoAsfixia neonatal

Hiperbilirrubinemia prolongada

Síndrome de GilbertSíndrome de DownHipotiroidismoLactancia maternaSíndrome de Crigler-Najjar

Aumento de la bilirrubina directa

Figura 102-7. Esquema para el diagnóstico de ictericia neonatal. G6PD, Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; PC, piruvato cinasa. (De Oski FA: Differential diagnosis ofjaundice. En: Taeusch HW, Ballard RA, Avery MA [eds.]: Schaffer and Avery´s Diseases of the Newborn, 6.ª ed. Filadelfia, WB Saunders, 1991.)


ICTERICIA ASOCIADA CON LA LACTANCIA MATERNA. Alrededor del2% de los niños nacidos a término alimentados al pecho presentaaumentos significativos de los niveles de bilirrubina no conjugada (ic-tericia por la lactancia materna) después del 7.° día de vida, y se alcan-zan unas concentraciones máximas de hasta 10-30 mg/dl durante la se-gunda-tercera semana. Si se continúa con la lactancia materna, la

bilirrubina desciende de forma gradual pero puede persistir durante 3-10 semanas con niveles más bajos. Si se interrumpe la lactancia, la bi-lirrubinemia cae rápidamente y suele alcanzar los valores normales alcabo de unos días. Con la interrupción de la lactancia materna los nive-les de bilirrubina no suelen volver a los altos niveles previos. La fotote-rapia puede resultar beneficiosa (cap. 102.4). Estos recién nacidos están

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Edad (horas)

Zona de alto riesgo

Zona de bajo riesgo

Percentil 95

Percentil 75

Percentil40

Zona de riesgo intermedio alto

Zona de riesgo intermedio bajo

Figura 102-8. Riesgo de los neonatos sanosnacidos a término y cerca de término segúnlos valores de bilirrubina sérica específicosde cada hora. La zona de alto riesgo está se-ñalada por la línea del percentil 95. Lazona de riesgo intermedio se subdivide en zo-nas de riesgo mayor y menor en la línea delpercentil 75. La zona de bajo riesgo se definede manera particular y estadística por la lí-nea del percentil 40. (De Bhutani VK, John-son L, Sivieri EM: Predective ability of a pre-discharge hour-specific serum bilirubin forsubsequent significant hyperbilirubinemia inhealthy term and near term newborns. Pe-diatrics 1999; 103:6-14.)

TABLA 102-4. Características diagnósticas de los diferentes tipos de ictericia neonatal

NATURALEZA DE CONCENTRACIÓN MÁXIMA ACUMULACIÓN DELA REACCIÓN ICTERICIA DE BILIRRUBINA LA BILIRRUBINA

DIAGNÓSTICO DE VAN DEN BERGH Aparece Desaparece mg/dl Edad en días (mg/dl/día) OBSERVACIONES

«Ictericia fisiológica»: Suele tener relación con el grado de madurez

Nacido a término Indirecta 2-3 días 4-5 días 10-12 2-3 <5 Prematuro Indirecta 3-4 días 7-9 días 15 6-8 <5

Hiperbilirrubinemia debida Factores metabólicos: hipoxia, a factores metabólicos dificultad respiratoria, falta

de carbohidratos Nacido a término Indirecta 2-3 días Variable >12 Primera semana <5 Influencias hormonales:

cretinismo, hormonas, síndrome de Gilbert

Prematuro Indirecta 3-4 días Variable >15 Primera semana <5 Factores genéticos: síndrome deCrigler-Najjar, síndrome de Gilbert

Fármacos: vitamina K, novobiocinaCuadros hemolíticos Indirecta Puede aparecer Variable Ilimitada Variable Habitualmente >5 Eritroblastosis: Rh, ABO, Kell

y hematoma en las primeras Cuadros hemolíticos congénitos:24 horas esferocíticos, no esferocíticos

Picnocitosis infantilFármacos: vitamina KHemorragias encapsuladas,

hematomasFactores hemolíticos Indirecta Puede aparecer Variable Ilimitada Variable Habitualmente >5 Infecciones: sepsis bacterianas,

y hepatotóxicos mixtos y directa en las primeras pielonefritis, hepatitis,24 horas toxoplasmosis,

enfermedad de inclusiones citomegálicas, rubéola, sífilis

Fármacos: vitamina KLesión Indirecta Normalmente Variable Ilimitada Variable Variable, Atresia biliar; galactosemia; hepatitis,

hepatocelular y directa a los 2-3 días, puede ser >5 infecciones, colestasis familiar,pero puede insuficiencia de conductos biliaresaparecer en lasegunda semana

De Brown AK: Neonatal jaundice. Pediatr Clin North Am 1962; 9:575-603.


por lo demás sanos, sin embargo, se ha descrito algún caso de encefalo-patía bilirrubínica. Aunque es infrecuente, la encefalopatía bilirrubínicapuede producirse en pacientes con ictericia por leche materna. Se des-conoce la causa exacta, pero en algunos la leche contiene una glucuro-nidasa que podría ser la responsable de la ictericia.

Se debe diferenciar este síndrome de la hiperbilirrubinemia indirecta,acentuada, de comienzo precoz de la primera semana de vida, en la quelos bebés alimentados al pecho presentan niveles mayores de bilirrubinaque los alimentados con biberón (fig. 102-9). La hiperbilirrubinemia(>12 mg/dl) aparece en la primera semana de vida en el 13% de los neo-natos alimentados al pecho y puede deberse a una disminución de la in-gestión de leche con deshidratación o reducción del aporte calórico. Sise administran suplementos de agua glucosada a los niños alimentadosal pecho, aumentan los niveles de bilirrubina, en parte por la reducciónde la ingestión de leche materna, que tiene una mayor densidad calórica.Se puede disminuir la incidencia de la ictericia precoz por la lactanciamaterna si se aumenta la frecuencia de las tetadas (más de 10 cada 24 ho-ras), si se alimenta al niño también por la noche y si se evitan los suple-mentos de dextrosa al 5% o agua y se continúa el soporte de la lactancia.

HEPATITIS NEONATAL. Véase el capítulo 353.1.

ATRESIA BILIAR CONGÉNITA. Véase el capítulo 353.1. La ictericia quepersiste más de 2 semanas o se asocia con heces acólicas y orina oscu-ra sugiere atresia biliar. Debe realizarse una evaluación diagnóstica in-mediata, incluida una determinación de la bilirrubina directa, a todosestos neonatos.

SÍNDROME DE BILIS ESPESA. Véase Complicaciones tardías en el ca-pítulo 103.

102.4 • ENCEFALOPATÍA BILIRRUBÍNICA

La encefalopatía bilirrubínica, o kernicterus, es un síndrome neurológicodebido al depósito de bilirrubina no conjugada (indirecta) en los gangliosbasales y en los nódulos del tronco del encéfalo. La patogenia de la ence-falopatía bilirrubínica es multifactorial y supone una interacción entre losniveles de bilirrubina no conjugada, la unión a la albúmina y los nivelesde bilirrubina libre, el paso a través de la barrera hematoencefálica y lasusceptibilidad neuronal a la lesión. También contribuyen en la rotura dela barrera hematoencefálica por enfermedad, asfixia u otros factores y loscambios de la barrera hematoencefálica asociados a la maduración.

Se desconoce la concentración sanguínea exacta a partir de la cual labilirrubina indirecta o libre tiene efectos tóxicos para un determinado

niño, pero la encefalopatía bilirrubínica no suele aparecer en los naci-dos a término sanos y en ausencia de hemólisis si los niveles séricos es-tán por debajo de 25 mg/dl. En los neonatos a término, previamente sa-nos y alimentados sobre todo con lactancia materna, la encefalopatíabilirrubínica se desarrolla cuando los niveles de bilirrubina sobrepasanlos 30 mg/dl, aunque el intervalo es amplio (21-50 mg/dl). Suele apare-cer en la primera semana de vida pero se puede retrasar hasta la segun-da o tercera semana. En los neonatos con enfermedad hemolítica, elriesgo es directamente proporcional a los niveles de bilirrubina sérica.También se desconoce el tiempo de exposición necesario para producirefectos tóxicos. Existen algunos datos que indican que la concentraciónde bilirrubina indirecta menor de 25 mg/dl afecta al CI de los recién na-cidos a término sanos sin enfermedad hemolítica. En cualquier caso,cuanto más inmaduro es el neonato, más susceptible es a desarrollar en-cefalopatía bilirrubínica. En el capítulo 102.3, se comentan los factoresque facilitan la entrada de la bilirrubina a través de la barrera hemato-encefálica y al interior de las células cerebrales.

MANIFESTACIONES CLÍNICAS. Los signos y los síntomas de la encefalo-patía bilirrubínica suelen aparecer a los 2-5 días de vida en los niños a tér-mino y a los 7 días como muy tarde en los prematuros, pero la hiperbi-lirrubinemia puede causar encefalopatía en cualquier momento delperíodo neonatal. Las manifestaciones iniciales pueden ser sutiles y con-fundirse con las de la sepsis, la asfixia, la hipoglucemia, la hemorragia in-tracraneal y otras enfermedades sistémicas agudas del neonato. Suelenmanifestar al principio letargo, rechazo al alimento y pérdida del reflejo deMoro. Después, el neonato puede dar una impresión de gravedad y abati-miento, con disminución de los reflejos tendinosos y dificultad respirato-ria. Esto puede ir seguido de opistótonos, abombamiento de las fontanelas,contracturas faciales y de las extremidades, y llanto agudo. En estadosavanzados, los neonatos presentan espasmos y convulsiones, y adoptanuna postura con los brazos extendidos y rígidos, en rotación interna, y conlos puños cerrados (tabla 102-5). En esta fase tardía no suele haber rigidez.

Muchos de los niños que progresan hasta presentar estos graves signosneurológicos fallecen; los supervivientes suelen estar muy afectados,pero puede parecer que se recuperan y durante 2 o 3 meses presentan po-cas anomalías. Después, durante el primer año de vida, suelen reaparecerel opistótonos, la rigidez muscular, los movimientos irregulares y las con-vulsiones. Durante el segundo año, disminuyen el opistótonos y lasconvulsiones, pero los movimientos irregulares e involuntarios, la rigidezmuscular o, en algunos casos, la hipotonía aumentan de forma paulatina.Hacia el tercer año de vida, se suele manifestar el síndrome neurológicocompleto, que consiste en coreoatetosis bilateral con espasmos muscula-res involuntarios, signos extrapiramidales, convulsiones, retraso mental,disartria, hipoacusia para sonidos de alta frecuencia, estrabismo y defec-to en el músculo elevador de los ojos. Algunos niños presentan síntomaspiramidales, hipotonía y ataxia. En los casos de afectación leve, el sín-drome se caracteriza por una incoordinación neuromuscular leve o mo-derada, hipoacusia parcial o «disfunción cerebral mínima», que aparecede forma aislada o en combinación; estos problemas pueden pasar inad-vertidos hasta que el niño va al colegio (v. tabla 102-5).

ANATOMÍA PATOLÓGICA. La superficie cerebral suele tener un coloramarillo pálido. En el corte, algunas regiones presentan una tinciónamarilla por la bilirrubina no conjugada, sobre todo el núcleo subtalá-mico, el hipocampo y las áreas olfatorias adyacentes, los cuerpos es-triados, el tálamo, el globo pálido, el putamen, el clivus inferior, los nú-

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Núm

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Concentración sérica total máxima de bilirrubina (mg/dl)

Niños alimentados al pechoNiños alimentados con biberón

Figura 102-9. Distribución de los niveles máximos de bilirrubina en la primera se-mana de vida en lactantes de raza blanca con un peso mayor de 2.500 g que recibenlactancia materna y artificial. (De Maisels MJ, Gifford K: Normal serum bilirubinlevels in the newborn and the effect of breast-feeding. Pediatrics 1986; 78:837-843.)

TABLA 102-5. Características clínicas de la encefalopatía bilirrubínica

FORMA AGUDAFase 1 (primeras 24-48 horas): succión pobre, estupor, hipotonía, convulsionesFase 2 (mediados de la primera semana): hipertonía de los músculos extensores,

opistótonos, retrocolis (tortícolis con la cabeza hacia atrás), fiebreFase 3 (después de la primera semana): hipertonía

FORMA CRÓNICAPrimer año: hipotonía, reflejos tendinosos profundos exaltados, reflejos tónicos

cervicales obligatorios, retraso en la adquisición de las habilidades motorasTras el primer año: trastornos del movimiento (coreoatetosis, balismo, temblor), mirada

hacia arriba, hipoacusia neurosensorialDe Dennery PA, Seidman DS, Stevenson DK: Neonatal hyperbilirubinemia. N Engl J Med 2001;

344:581-590.


cleos cerebelosos y los núcleos de los pares craneales. También puedehaber lesión en las zonas no pigmentadas, caracterizada por pérdidaneuronal, gliosis reactiva y atrofia de los sistemas de fibras afectados enlas fases avanzadas de la enfermedad. Estas lesiones se han relacionadocon el desarrollo de sistemas enzimáticos oxidativos en diversas regio-nes cerebrales, y el patrón lesional coincide en parte con el de las lesionescerebrales producidas por la hipoxia. Las pruebas disponibles apoyan lahipótesis de que la bilirrubina interfiere con la utilización del oxígenopor el tejido cerebral, quizá mediante lesión de la membrana celular; losantecedentes de lesiones hipóxicas aumentan la predisposición al dañoneuronal. Si se observa una tinción macroscópica de bilirrubina sin loscambios microscópicos específicos de la encefalopatía bilirrubínica, esposible que se trate de otro trastorno.

INCIDENCIA Y PRONÓSTICO. Si se usan criterios anatomopatológicos, untercio de los niños (con independencia de la edad gestacional) con enfer-medad hemolítica no tratada y concentraciones de bilirrubina por encimade 25-30 mg/dl presentará encefalopatía bilirrubínica. En las autopsias, laincidencia de encefalopatía bilirrubínica en los prematuros con hiperbi-lirrubinemia es del 2-16% y se relaciona con los factores de riesgo co-mentados en el capítulo 102.3. No hay datos fiables sobre la frecuenciadel síndrome clínico, ya que sus manifestaciones son muy variables. Lossignos neurológicos manifiestos tienen un pronóstico sombrío; más del75% de estos niños muere, y el 80% de los supervivientes afectados pre-senta coreoatetosis bilateral, con espasmos musculares involuntarios. Sonfrecuentes el retraso mental, la hipoacusia y la tetraplejía espástica.

PREVENCIÓN. Aunque se pensaba que la encefalopatía bilirrubínica erauna enfermedad del pasado, se han descrito algunos casos de efectosneurotóxicos de la bilirrubina en niños nacidos a término y próximos atérmino dados de alta como sanos. Algunos expertos recomiendan uncribado selectivo de hiperbilirrubinemia en las primeras 24-48 horas devida en todos los neonatos para identificar los que tienen alto riesgode ictericia grave y alteración neurológica inducida por bilirrubina.

Para que la prevención sea eficaz, es necesaria una vigilancia continuay un enfoque sistémico y práctico para distinguir los neonatos con icteri-cia neonatal benigna de los que tienen ictericia con un curso menos pre-decible y potencialmente dañino. Los protocolos que utilizan el nomo-grama de bilirrubina específico por horas (v. fig. 102-8), la exploraciónfísica y los factores clínicos de riesgo han tenido éxito a la hora de iden-tificar pacientes con riesgo de hiperbilirrubinemia y que son candidatospara el tratamiento individualizado. La Academia Americana de Pediatría(AAP) señala una serie de causas de encefalopatía bilirrubínica poten-cialmente evitables: 1) alta precoz (<48 h) sin seguimiento temprano (enlas 48 h siguientes al alta); este problema es sobre todo importante en losneonatos cerca de término (35-37 semanas de gestación); 2) ineficacia enla determinación del nivel de bilirrubina en un neonato en el que se ob-serva ictericia en las primeras 24 horas; 3) ineficacia en reconocer si exis-ten factores de riesgo de hiperbilirrubinemia; 4) subestimación de la gra-vedad de la ictericia mediante la valoración clínica (visual); 5) falta depreocupación por la presencia de ictericia; 6) retraso en la determinaciónde los valores de bilirrubina a pesar de una ictericia intensa o retraso en elinicio de la fototerapia con niveles altos de bilirrubina, y 7) falta de res-puesta ante la preocupación de los padres por la ictericia, rechazo del ali-mento o la letargia. El subcomité de la AAP sobre hiperbilirrubinemiaelaboró unas directrices para el tratamiento basado en la evidencia deneonatos de al menos 35 semanas de vida (fig. 102-10). Además, reco-miendan determinar antes del alta los factores de riesgo para cada niño apartir de protocolos establecidos (v. tabla 102-2). Se recomienda tambiénlo siguiente: 1) en todo neonato con ictericia objetivable en las primeras24 horas, hay que determinar el valor de bilirrubina y si está elevado, sedebe evaluar al niño por un posible trastorno hemolítico y 2) en los neo-natos que fueron dados de alta antes de las 48 horas posparto se debe lle-var a cabo un seguimiento a los 2 o 3 días del alta. El seguimiento tem-prano es sobre todo importante en los neonatos de menos de 38 semanasde gestación. El momento de realizar el seguimiento depende de la edadal alta y de la presencia de factores de riesgo. En algunos casos, el segui-miento es necesario a las 24 horas. Es fundamental el seguimiento des-pués del alta para detectar precozmente los problemas relacionados conla hiperbilirrubinemia y la progresión de la enfermedad. En una fase tem-prana debe hablarse con los padres acerca de los posibles problemas conel color de la piel del niño y las actividades conductuales y debería in-

cluirse educación sobre posibles riesgos y neurotoxicidad. Durante el pe-ríodo neonatal es fundamental promover la lactancia, la educación, el apo-yo y los servicios de seguimiento. Se debe aconsejar a las madres que dende mamar a los niños cada 2-3 horas y evitar complementar con agua oagua glucosada para garantizar una correcta hidratación y aporte calórico.

TRATAMIENTO DE LA HIPERBILIRRUBINEMIA. Con independencia dela etiología, el tratamiento debe evitar la neurotoxicidad relacionadacon la bilirrubina indirecta. Se recomienda el uso de la fototerapia o, siésta fracasara, de la exanguinotransfusión, para mantener la bilirrubinatotal máxima por debajo de los niveles patológicos (figs. 102-11 y 102-12y tabla 102-6). Se debe sopesar el riesgo de lesión del SNC con el ries-go del tratamiento. No existe un acuerdo unánime sobre el nivel exactode bilirrubina para iniciar la fototerapia. Como los efectos de la fotote-rapia tardan 6-12 horas en aparecer, se debe iniciar su aplicación antesde que los niveles alcancen el valor que recomienda el uso de la exan-guinotransfusión. Cuando se identifica, debe tratarse la causa de los ni-veles altos de bilirrubina y los factores fisiológicos que contribuyen a lasusceptibilidad neuronal (antibióticos en caso de septicemia y correc-ción de la acidosis) (tabla 102-7).

Fototerapia. La exposición a una alta intensidad de luz del espectrovisible disminuye la ictericia clínica y la hiperbilirrubinemia indirecta.La bilirrubina absorbe el máximo de luz azul (420-470 nm). También sepueden reducir los niveles de bilirrubina con luces blancas de amplioespectro, luces azules, luces azules especiales de espectro limitado (sú-per) y luces verdes. La bilirrubina de la piel absorbe la energía lumíni-ca, que origina varias reacciones fotoquímicas. Uno de los productosprincipales de la fototerapia es un resultado de la reacción de fotoiso-merización que convierte la bilirrubina nativa 4Z, 15Z, no conjugada ytóxica, en el isómero de configuración no conjugado bilirrubina 4Z,15E, que se excreta por la bilis sin necesidad de conjugación. El otroproducto importante de la fototerapia es la lumirrubina, un isómero es-tructural irreversible convertido a partir de la bilirrubina natural y quees excretado por el riñón sin conjugar.

El efecto terapéutico de la fototerapia está en función de la energíalumínica emitida en el intervalo eficaz de longitudes de onda, de la dis-tancia entre la lámpara y el niño, y de la superficie cutánea expuesta, asícomo del ritmo de la hemólisis, y del metabolismo in vivo y de la ex-creción de la bilirrubina. Las unidades de fototerapia disponibles co-mercialmente difieren bastante en el espectro y la intensidad de la luzemitida; por tanto, sólo se puede medir con exactitud la dosis sobre lasuperficie cutánea. La piel oscura no altera la eficacia de la fototerapia.La fototerapia intensiva máxima se debe emplear cuando los niveles debilirrubina indirecta se aproximen a los indicados en la figura 102-11 yla tabla 102-7. Este tratamiento consiste en colocar tubos fluorescentesde «azul especial» a 15-20 cm del niño, y una manta de fibra óptica bajosu espalda, para aumentar la superficie expuesta.

El empleo de la fototerapia ha disminuido la necesidad de exanguino-transfusiones en los neonatos a término y pretérmino con ictericia hemo-lítica y no hemolítica. Pero si existen indicaciones para la exanguino-transfusión, no debe ser sustituida por la fototerapia. No obstante, lafototerapia reduce la necesidad de repetir la exanguinotransfusión en losniños con hemólisis. La fototerapia convencional se aplica de forma con-tinua, y se debe cambiar con frecuencia la postura del niño para conseguirla máxima exposición cutánea. Se debe interrumpir en cuanto la concen-tración de bilirrubina indirecta haya descendido hasta niveles considera-dos no peligrosos en función de la edad y el estado del niño. Se debencontrolar la bilirrubina sérica y el hematocrito cada 4-8 horas en los niñoscon enfermedad hemolítica o en los que tienen unas concentraciones debilirrubina próximas a los valores considerados tóxicos para cada caso.En otros pacientes, sobre todo los neonatos a término, se pueden realizardichos controles con menos frecuencia. Esta vigilancia debe continuarcomo mínimo 24 horas tras la interrupción de la fototerapia en los pa-cientes con enfermedad hemolítica, ya que a veces se producen aumentosimprevistos de la bilirrubina sérica que requieren seguir con el tratamien-to. No se puede utilizar el color de la piel como parámetro para valorar laeficacia de la fototerapia; puede parecer que la piel de los niños expuestosa la luz no presenta casi ictericia, aun cuando existe todavía una notablehiperbilirrubinemia. Aunque no es necesario para todos los niños afecta-dos, puede ser beneficioso añadir suplementos de líquido intravenoso alas comidas orales en los pacientes deshidratados o aquellos con nivelesaltos de bilirrubina cerca de la necesidad de exanguinotransfusión.


Las complicaciones de la fototerapia incluyen las deposiciones blan-das, las erupciones maculares eritematosas asociadas con porfirinemiatransitoria, la hipertermia y la deshidratación (por aumento de las pérdi-das insensibles, diarrea), el enfriamiento por exposición del niño desnu-do, y el síndrome del niño bronceado. La fototerapia está contraindicadasi existe porfiria. Antes de iniciar la fototerapia, hay que cerrar y taparadecuadamente los ojos del niño para evitar la exposición a la luz y eldaño corneal. Los vendajes deben colocarse de manera adecuada paraevitar la lesión por presión de los ojos cerrados y la erosión de las córneassi el niño abriera los ojos bajo el vendaje. También debe taparse la nariz.Conviene controlar la temperatura corporal y proteger al niño frente a unaposible rotura de la lámpara. Se debe medir la radiación directamente, yse deben anotar los detalles de la exposición (tipo y antigüedad de laslámparas, duración de la exposición, distancia entre el niño y la fuente deluz. En el niño con enfermedad hemolítica, hay que vigilar la posible apa-rición de anemia, que podría requerir transfusiones de sangre. La anemiapuede desarrollarse a pesar de disminuir los niveles de bilirrubina. La am-plia experiencia clínica sugiere que los efectos biológicos adversos a lar-go plazo están ausentes, son mínimos o pasan inadvertidos.

El síndrome del niño bronceado hace alusión a la coloración marróngrisácea oscura que a veces presenta la piel de los niños sometidos a fo-

toterapia. Casi todos los niños que lo presentan habían tenido un aumen-to significativo de la bilirrubina directa y a veces con otras manifesta-ciones de hepatopatía obstructiva. La coloración puede obedecer a unamodificación fotoinducida de porfirinas, que suelen aparecer durante laictericia colestásica, y puede durar muchos meses. A pesar del síndro-me, se puede continuar la fototerapia si es necesaria.

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2

Sí

No

No

1

Recién nacido

Pasar al 5

Pasar al 2

Valoración para detectar ictericia cada 8-12 horas

7

Alta y seguimiento según indique el médico

10

Medición de la BST o TcB si todavía no se ha hecho, asegurar un plan de seguimiento y/o tratamiento según el nivel de bilirrubina

11

Alta con seguimiento planificado

3

¿Hay ictericia?

12

¿La edad es <24 h o la ictericia parece grave mediante valoración visual o TcB como para requerir BST o TcB?

Sí

Sí

17

¿El nivel de BST aumenta por encima de los percentiles?

Sí8

Seguimiento a las 48-120 h de edad, según la edad y los factores de riesgo

Sí13

Medición de BST o TcB e interpretación según la edad en horas

14

¿La BST supera el percentil 95?

16

¿Se ha repetido la BST?

Sí18

1. Valorar la causa2. Tratar si se cumplen los criterios de tratamiento3. Repetir la BST a las 4-24 horas

4

No No

Pasar al 17Pasar al 15

Pasar al 18

5¿El recién nacido está listo para darle el alta?

No

15

Valorar el nivel de BST, la edad gestacional y las horas de vida. Tratar si se cumplen los criterios de tratamiento

No No

No

Sí

9

¿Se puede asegurar el seguimiento?

No

Sí

Sí

6

¿Algún factor de riesgo o neonato <72 h de vida?

¿Se ha medido la TcB o la BST?

Figura 102-10. Algoritmo para el tratamiento de la ictericia en el servicio de neonatología. BST, Bilirrubina sérica total; TcB, bilirrubina transcutánea. (De American Aca-demy of Pediatrics Subcommittee on Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics2004;114:297–316.)

TABLA 102-6. Concentraciones máximas recomendadas de bilirrubinaindirecta sérica (mg/dl) en lactantes prematuros

PESO AL NACER (g) SIN COMPLICACIONES CON COMPLICACIONES*

<1.000 12-13 10-12 1.000-1.250 12-14 10-12 1.251-1.499 14-16 12-14 1.500-1.999 16-20 15-17 2.000-2.500 20-22 18-20 La fototerapia suele comenzarse cuando se alcanza el 50-70% del nivel máximo de bilirrubina indi-

recta. Si el valor sobrepasa este dintel, si la fototerapia no consigue reducir el nivel máximo debilirrubina o si hay signos de encefalopatía bilirrubínica, está indicada la exanguinotransfusión.

*Entre las complicaciones se incluyen asfixia perinatal, acidosis, hipoxia, hipotermia, hipoalbumine-mia, meningitis, HIV, hemólisis, hipoglucemia o signos de encefalopatía bilirrubínica.

Neonatos con alto riesgo (35-37 semanas y 6 días + factores de riesgo)

Neonatos con riesgo intermedio (�38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y 6 días y buen estado general)

Neonatos con bajo riesgo (�38 semanas y buen estado general)

20

25

15

0

5

10

Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 hEdad

5 días 6 días 7 días

Bili

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tal (

mg/

dl) 342

428

257

0

85

171

�m

ol/l

• Utilice bilirrubina total. No extraiga la bilirrubina directa o conjugada.• Factores de riesgo = enfermedad hemolítica isoinmunitaria, déficit de G6PD, asfixia, letargo importante,

inestabilidad térmica, sepsis, acidosis o albúmina <3 g/dl (si se mide).• Para los niños sanos de 35-37 semanas y 6 días, se pueden ajustar los niveles de bilirrubina sérica total

para trabajar alrededor de la línea de riesgo intermedio. Es una opción actuar con niveles de bilirrubina total inferiores para neonatos cerca de las 35 semanas y con niveles superiores para los que se acercan a las 37 semanas y 6 días.

• Se puede administrar la fototerapia convencional en el hospital o en casa con niveles de bilirrubina sérica total 2-3 mg/dl (35-50 mmol/l) por debajo de los mostrados, pero la fototerapia no debe administrarse en casa si el niño presenta factores de riesgo.

Figura 102-11. Recomendaciones para la fototerapia en recién nacidos hospitalizados de 35 semanas o más de gestación. Nota: estas recomendaciones se basan en datoslimitados y los niveles mostrados son aproximaciones. Estas recomendaciones hacen referencia al uso de fototerapia intensiva que debería emplearse cuando la bilirrubi-nemia total superara la línea indicada para cada categoría. Los niños se consideran de «alto riesgo» debido a los posibles efectos negativos de las enfermedades por uniónde la albúmina a la bilirrubina, la barrera hematoencefálica y la susceptibilidad de las células cerebrales a la lesión por bilirrubina. El término de «fototerapia intensiva»implica la radiación en el espectro del azul-verde (longitudes de onda alrededor de 430–490 nm) de al menos 30 µW/cm2/nm (medida en la piel del niño directamente pordebajo del centro de la unidad de fototerapia) y administrada a la máxima extensión posible de piel del neonato. La radiación medida por debajo del centro de la fuentelumínica es mucho mayor que la medida en la periferia. Las mediciones deben realizarse con un radiómetro especificado por el fabricante del sistema de fototerapia. Si losniveles de bilirrubinemia total se acercan o superan la línea de exanguinotransfusión (v. fig. 102-12), los laterales de la incubadora, cuna o calentador deben revestirse conhoja de aluminio o material blanco, para aumentar la superficie expuesta del niño y la eficacia de la fototerapia. Si el nivel de bilirrubinemia total no disminuye o sigueaumentando en un neonato que recibe fototerapia, debe sugerir la presencia de hemólisis. Los niños en fototerapia y con un nivel de bilirrubina conjugada o directa alto(ictericia colestásica) pueden desarrollar un síndrome del bebé bronceado. G6PD, Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. (De American Academy of Pediatrics Subcommitteeon Hyperbilirubinemia: Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316.)

TABLA 102-7. Ejemplo de los pasos clínicos para el tratamiento del recién nacido readmitido para fototerapia o exanguinotransfusión

TratamientoLa fototerapia y/o exanguinotransfusión debe usarse tal como se indica en las figuras 102-11 y 102-12

Pruebas de laboratorioNiveles de bilirrubina total y directaGrupo sanguíneo (ABO, Rh)Prueba de anticuerpos directa (Coombs)Albúmina séricaHemograma completo con diferencial y frotis para analizar la morfología eritrocitariaRecuento reticulocitarioETCOc (si es posible)G6PD si la raza o el origen geográfico lo sugieren o la respuesta a la fototerapia es débilOrina para detectar sustancias reductorasSi la historia y/o la presentación sugieren sepsis, realizar hemocultivo, urinocultivo y análisis del LCR para proteínas, glucosa, recuento celular y cultivo

MedidasSi la bilirrubina total ≥25 mg/dl (428 µmol/l) o ≥20 mg/dl (342 µmol/l) en un neonato enfermo o un neonato menor de 38 semanas de gestación, debe determinarse el gruposanguíneo y pruebas cruzadas y pedir sangre en caso de que sea necesario realizar una exanguinotransfusiónEn neonatos con enfermedad hemolítica isoinmunitaria y nivel de bilirrubina total que aumenta a pesar de la fototerapia intensa o dentro del intervalo de 2–3 mg/dl (34–51 µmol/l)del nivel de exanguinotransfusión (fig. 102-12), debe administrarse 0,5-1 g/kg de inmunoglobulina intravenosa durante 2 h y repetir en 12 h en caso necesarioSi la pérdida de peso del neonato desde el nacimiento es >12% o hay pruebas clínicas o bioquímicas de deshidratación, debe recomendarse las fórmulas o leche materna extraída yalmacenada. Si existe dificultad para ingerir líquidos, deben administrarse líquidos intravenosos.

Para niños que reciben fototerapia intensaLactancia materna o biberón (fórmulas o leche materna almacenada) cada 2-3 hSi la bilirrubina total ≥25 mg/dl (428 µmol/l), repetir la medición a las 2-3 hSi la bilirrubina total es de 20–25 mg/dl (342–428 µmol/l), repetir a las 3-4 h. Si es <20 mg/dl (342 µmol/l), repetir a las 4-6 h. Si la bilirrubina total sigue cayendo, repetir a las 8-12 h.Si la bilirrubina no desciende o se acerca cada vez más al nivel de exanguinotransfusión o la relación BST/albúmina supera los niveles de la figura 102-12, hay que considerar laexanguinotransfusión (v. fig. 102-12 para las recomendaciones de exanguinotransfusión)Cuando la bilirrubina total es <13-14 mg/ml (239 µmol/l), interrumpir la fototerapiaSegún la causa de la hiperbilirrubinemia, es una opción medir la bilirrubina total a las 24 h del alta para comprobar un posible efecto rebote

BST, Bilirrubina sérica total; ETCOc, monóxido de carbono teleespiratorio calculado; G6PD, glucosa-6-fosfato deshidrogenasa; TcB, bilirrubina transcutánea.Del Subcomité de la AAP sobre hiperbilirrubinemia:Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics 2004;114:297–316.


Inmunoglobulina intravenosa. La administración de inmunoglobuli-na intravenosa es un tratamiento simultáneo de la hiperbilirrubinemiasecundaria a enfermedad hemolítica isoinmunitaria. Se recomienda suuso cuando la bilirrubinemia alcanza niveles de intercambio a pesar demedidas máximas como la fototerapia. Se ha comprobado que la inmu-noglobulina intravenosa (0,5-1 g/kg/dosis; repetición cada 12 h) reducela necesidad de exanguinotransfusión en la enfermedad hemolítica tan-to ABO como Rh, probablemente disminuyendo la hemólisis.

Metaloporfirinas. Una terapia alternativa importante es el uso de me-taloporfirinas para tratar la hiperbilirrubinemia. La metaloporfirina Sn-mesoporfirina (SnMP) es un fármaco prometedor. El mecanismo de ac-ción es una inhibición enzimática competitiva de la conversión dehemoproteína a biliverdina (un metabolito intermedio de la producciónde bilirrubina no conjugada) mediante la hemooxigenasa. Una única do-sis intramuscular en el primer día de vida puede reducir la necesidad defototerapia. Este tipo de terapia puede ser beneficiosa cuando se prevé laictericia, sobre todo en los pacientes con incompatibilidad ABO o défi-cit de G6PD o cuando los productos sanguíneos se rechazan como en lospacientes que son Testigos de Jehová. Las complicaciones derivadas deluso de metaloporfirinas incluyen eritema transitorio si el paciente estárecibiendo fototerapia. La administración de SnMP puede reducir los ni-veles de bilirrubina y disminuir la necesidad de fototerapia y la duraciónde la estancia hospitalaria. No obstante, sigue sin estar claro si el trata-miento con metaloporfirinas para la hiperbilirrubinemia indirecta tam-bién alterará el riesgo de encefalopatía bilirrubínica o la alteración deldesarrollo neurológico a largo plazo. Actualmente se están evaluando losdatos sobre la eficacia, la toxicidad y el beneficio a largo plazo.

Exanguinotransfusión. La exanguinotransfusión con volumen doblese realiza cuando la fototerapia intensiva fracasa en el intento de reducirlos niveles de bilirrubina hasta un valor seguro, y cuando el riesgo de en-cefalopatía bilirrubínica es mayor que el riesgo del procedimiento. Lasposibles complicaciones de la exanguinotransfusión no son banales e in-cluyen acidosis metabólica, trastornos electrolíticos, hipoglucemia, hipo-calcemia, trombocitopenia, sobrecarga de volumen, arritmias, ECN, in-fección, enfermedad injerto contra huésped y muerte. Este tratamiento,muy aceptado, debe repetirse tantas veces como sea necesario para man-tener la bilirrubina indirecta sérica en los valores seguros (v. fig. 102-12 ytabla 102-7). Véase «Exanguinotransfusión» en el capítulo 103.

Son varios los factores que influyen sobre la decisión de llevar a cabouna exanguinotransfusión con volumen doble en un paciente. La apari-ción de signos clínicos de encefalopatía bilirrubínica es una indicaciónpara la exanguinotransfusión, con independencia de la concentraciónde bilirrubina sérica. Un niño sano, nacido a término, con ictericia fi-siológica o por leche materna puede tolerar concentraciones algo supe-riores a los 25 mg/dl sin efectos perjudiciales aparentes, mientras queun prematuro enfermo puede desarrollar encefalopatía bilirrubínica conniveles mucho menores. Un nivel que se aproxima al considerado críti-co para un niño determinado puede ser una indicación de exanguino-transfusión durante el primer o segundo día de vida, si se prevé unaumento posterior, pero no durante el cuarto día en los nacidos a térmi-no, o durante el séptimo día en los prematuros, ya que se puede prede-cir una caída inminente de los niveles porque el mecanismo hepático deconjugación empieza a funcionar de forma eficaz.

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Neonatos con alto riesgo (35-37 semanas y 6 días + factores de riesgo)

Neonatos con riesgo intermedio (�38 semanas + factores de riesgo o 35-37 semanas y 6 días y buen estado general)

Neonatos con bajo riesgo (�38 semanas y buen estado general)

20

30

25

15

10Nacimiento 24 h 48 h 72 h 96 h

Edad5 días 6 días 7 días

Bili

rrub

ina

séric

a to

tal (

mg/

dl)

342

513

428

257

171

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ol/l

• Las líneas discontinuas para las primeras 24 horas indican incertidumbre ya que pueden producirse numerosas circunstancias clínicas y muchas respuestas a la fototerapia.

• Se recomienda la exanguinotransfusión inmediata si el recién nacido muestra signos de encefalopatía bilirrubínica aguda (hipertonía, arqueamiento, retrocolis, opistótonos, fiebre, llanto de tono alto) o si el nivel de bilirrubinemia total es mayor o igual a 5 mg/dl (85 mmol/l).

• Factores de riesgo = enfermedad hemolítica isoinmunitaria, déficit de G6PD, asfixia, letargo importante, inestabilidad térmica, sepsis, acidosis.

• Medición de la albúmina sérica y cálculo de la relación bilirrubina/albúmina (B/A) (v. pie de figura).• Utilice bilirrubina total. No extraiga la bilirrubina directa o conjugada.• Si el neonato está bien y tiene 35-37 semanas y 6 días (riesgo medio) se puede individualizar los niveles

de bilirrubina sérica total en función de la edad gestacional real.

Figura 102-12. Recomendaciones para exan-guinotransfusión en neonatos hospitalizadosde 35 semanas de gestación o más. Nota: losniveles sugeridos representan un consenso dela mayoría del comité, pero se basan en datoslimitados y son aproximaciones. Durante lahospitalización por el parto, se recomiendala exanguinotransfusión si la bilirrubinemiatotal aumenta a esos niveles a pesar de la fo-toterapia. Para los niños que vuelven a in-gresar, si el nivel de bilirrubina sérica totalsupera el de exanguinotransfusión, hay querepetir la medición de bilirrubina cada 2-3 horas y considerar la exanguinotransfusiónsi los niveles siguen por encima de los indica-dos tras fototerapia intensiva durante 6 ho-ras. Se pueden usar las relaciones B/A juntocon el nivel de bilirrubinemia total, pero nosustituirlas por éste, como factor adicionalpara determinar la necesidad de exanguino-transfusión. G6PD, Glucosa-6-fosfato deshi-drogenasa. (De American Academy of Pedia-trics Subcommittee on Hyperbilirubinemia:Management of hyperbilirubinemia in thenewborn infant 35 or more weeks of gesta-tion. Pediatrics 2004;114:297–316.)


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Capítulo 103 ■ Trastornos hematológicos

Barbara J. Stoll

103.1 • ANEMIA DEL RECIÉN NACIDO

La hemoglobina fetal va aumentando a medida que avanza la edad degestación: en el neonato a término, la hemoglobina de la sangre delcordón es de 16,8 g/dl (14-20 g/dl); los neonatos con muy bajo peso alnacer (MBPN) se sitúan 1-2 g/dl por debajo de los nacidos a término(fig. 103-1). Anemia es cualquier valor que esté por debajo de los lími-tes normales de hemoglobina establecidos para el peso y la edad posna-

tal (tabla 103.1). A las 8-12 semanas en los niños nacidos a término (he-moglobina, 11 g/dl) y hacia las 6 semanas en los prematuros (7-10 g/dl),se observa un descenso «fisiológico» de la concentración de hemoglobina.

Los niños nacidos por cesárea pueden tener un valor de hematocrito(Hto) inferior que el de los que nacen por parto vaginal. La anemia neo-natal se manifiesta por palidez, insuficiencia cardíaca o shock (fig. 103-2).Se debe a una pérdida de sangre fetal aguda o crónica, hemólisis o pro-ducción insuficiente de hematíes. Las causas específicas son enfermedadhemolítica del recién nacido, desgarro o corte del cordón umbilical du-rante el parto, inserciones anómalas del cordón, placenta previa o des-prendimiento prematuro, vasos comunicantes placentarios, vueltas delcordón, incisiones en la placenta, hemorragias internas (hepáticas, esplé-nicas o intracraneales), α-talasemia, infección por parvovirus o anemiashipoplásicas congénitas, y a transfusión intergemelar en gemelos mono-cigóticos con conexiones arteriovenosas placentarias (v. cap. 97).

En un 5-15% de embarazos, se ha descrito hemorragia transpla-centaria con paso de sangre de la circulación fetal a la materna y, salvoque sea intensa, no suele causar una anemia neonatal clínicamente evi-dente. Se desconoce la causa de las hemorragias transplacentarias, perose ha demostrado su existencia con la detección de cantidades impor-tantes de hemoglobina y hematíes fetales en la sangre materna en el díadel parto mediante la prueba de Kleihauer-Betke o mediante citome-tría de flujo. Si el recién nacido presenta una anemia intensa con insufi-ciencia cardíaca, puede ser necesaria una exanguinotransfusión de ur-gencia para reestablecer el Hto y la capacidad de transporte de oxígeno.

La pérdida aguda de sangre suele provocar sufrimiento al nacer,inicialmente con una concentración normal de hemoglobina, sin hepa-toesplenomegalia, pero con una instauración rápida de shock. En cam-bio, la pérdida crónica de sangre intraútero provoca palidez intensa,menor sufrimiento, disminución de la concentración de hemoglobinacon microcitosis y, cuando es intensa, insuficiencia cardíaca.

La anemia que aparece en los primeros días de vida también suele de-berse a un trastorno hemolítico neonatal. Otras causas incluyen la enfer-medad hemorrágica del recién nacido, la hemorragia por ligadura o pin-zamiento defectuosos del cordón umbilical, un cefalohematoma muygrande, las hemorragias intracraneales, o las hemorragias subcapsularespor rotura hepática, esplénica, suprarrenal o renal. La manifestación ini-cial de estos trastornos puede ser una disminución rápida de los valoresde la hemoglobina o del hematocrito durante los primeros días de vida.

En el período neonatal tardío puede aparecer una anemia tardía que sedebe a la enfermedad hemolítica del recién nacido, tratada o no con exan-guinotransfusión o fototerapia. A veces, se observa una anemia hemolíticacongénita (esferocitosis) durante el primer mes de vida, y se han descrito

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18

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dl)

16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40Semana de gestación

I

II

III

Figura 103-1. Intervalo (media e intervalos de confianza del 95%) de la concen-tración de hemoglobina entre la semana 10 y la 40 de edad de gestación en fetosnormales (zona I) obtenida mediante cordonocentesis (extracción percutánea desangre umbilical). Los círculos negros representan la isoinmunización de hema-tíes maternos; los círculos vacíos, los niveles de hemoglobina en un feto con ana-sarca demostrado por ecografía (zona III). (De Soothill PW: Cordocentesis: Rolein assessment of fetal condition. Clin Perinatol 1989; 16:755-770.)

ictericia nelson

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