ICTERICIA Y PRUEBAS HEPATICAS

LAURA ANGULO SICILIANILEONARDO ARIAS VALDIVIESO

¿QUE ES LA BILIRRUBINA

Es un pigmento biliar que resulta de la degradación de la hemoglobina de los glóbulos rojos y cuando

aumenta provoca la coloración amarilla de la

piel y mucosas

METABOLISMO DE LA BILIRRUBINA

¿QUE ES ICTERICIA

acumulación de pigmento biliar en el organismo que confiere a la piel y mucosas una coloración amarillenta.

La hiperbilirrubinemia puede deberse a anormalidades en la formación, transporte, metabolismo y excreción de la bilirrubina y se detecta cuando su concentración plasmática es superior a 2 mg/dl.

Debe distinguirse de la coloración cutánea amarillenta que se produce por la ingesta abundante de carotenos (naranjas, zanahorias, tomates)

La orientación diagnóstica del paciente con hiperbilirrubinemia precisa, en primer lugar, del conocimiento de la fracción de la bilirrubina que está más elevada en el suero. La hiperbilirrubinemia puede estar causada por un aumento de la fracción no conjugada, de la fracción conjugada o de ambas

La bilirrubina no conjugada es liposoluble, se deposita en la piel y en las mucosas, pero no puede filtrarse por el riñón; por este motivo, cuando se eleva su concentración plasmática no se observa coluria

La bilirrubina conjugada es hidrosoluble, se deposita preferentemente en la piel, la esclerótica, el velo del paladar y los vasos sanguíneos, y se filtra por el riñón. Por ello, en caso de hiperbilirrubinemia conjugada aparece coluria.

En caso de obstrucción biliar completa o incompleta se observa una decoloración total (acolia) o parcial (hipocolia) de las heces.

ICTERICIA PREHEPATICA

Las causas apuntan sobre todo a enfermedades en la sangre vinculadas con un aumento en la desintegración de los glóbulos rojos o eritrocitos (hemólisis). (anemia de celulas falciformes, hemolisis por reaccion transfusional) etc.

Predomina la bilirrubina indirecta o no conjugada

las pruebas de función hepática son normales

Eliminacion de bilirrubina conjugada por el intestino

Formacion de urobilinogeno y absorcion intestinal

Ausencia de bilirrubina conjugada en orina

ICTERICIA HEPATICA

Este tipo de ictericia puede deberse a fallas en la captación,

conjugación o excreción de bilirrubina por el hígado.

Causas mas frecuentes son hepatitis, cancer de higado, cirrosis disminución de la conjugación de bilirrubina (deficiencia de

glucuroniltransferasa) Menor eliminación de bilirrubina conjugada por bilis al intestino Menor formación de urobilinógeno y absorción intestinal Menos urobilinógeno en orina Aumento de bilirrubina conjugada en orina Aumento marcadores hepáticos

ICTERICIA POSTHEPATICA Se debe al fallo para excretar la bilirrubina desde el hepatocito al duodeno

La bilirrubina se procesa adecuadamente por el hígado y se convierte en soluble, pero no puede viajar a través de los intestinos debido a un bloqueo

No hay coloración en materia fecal (acolia), hay coloración excesiva en orina (coluria).

Niveles elevados de bilirrubina conjugada en suero

Escasa formación de urobilinógeno y absorción intestinal

Bilirrubina conjugada en orina elevada

Disminución del urobilinógeno en orina

ICTERICIAS POR AUMENTO DE LA BILIRRUBINA NO CONJUGADA

Síndrome hemolítico

En la hemólisis existe un exceso de producción de bilirrubina no

conjugada debido a la destrucción intravascular o extravascular de

hematíes circulantes. El diagnóstico suele ser fácil en presencia de

anemia, reticulocitosis, hipersideremia, disminución de los niveles

plasmáticos de haptoglobina y vida media de los hematíes acortada.

Eritropoyesis ineficazcausado por la destrucción precoz de los hematíes en el interior de la médula ósea,

lo que determina un aumento de la producción de bilirrubina no conjugada. El

diagnóstico se basa en la normalidad de la vida media de los hematíes, aumento de

la sideremia y aceleración del ciclo metabólico del hierro

Síndrome de GilbertSe define como un trastorno familiar, benigno, con aumento muy moderado de la

bilirrubina no conjugada. No cursa con hemólisis y la función y la biopsia hepática

son absolutamente normales. La sospecha diagnóstica se establece tras una

exploración médica de rutina o cuando se realiza un análisis de sangre por otro

motivo. La ictericia es muy moderada e intermitente y puede ser más evidente

durante un proceso infeccioso, en el embarazo o incluso durante la menstruación.

Enfermedad de Crigler-Najjar

Se inicia en los primeros días después del nacimiento, cursa con una intensa hiperbilirrubinemia no conjugada y aparece como consecuencia de un déficit de glucuroniltransferasa (enzima responsable de la conjugación de la bilirrubina) que puede ser absoluto tipo I) o parcial (tipo II).

TIPO IEn el hígado destaca la ausencia absoluta de glucuroniltransferasa, por lo que no se detecta bilirrubina conjugada ni en la bilis ni en la sangre.

TIPO II La glucuroniltransferasa está muy reducida en el hígado y, aunque presente, no puede detectarse en los exámenes bioquímicos habituales.

ICTERICIA POR AUMENTO DE LA BILIRRUBINA CONJUGADA

Síndrome de Dubin-JohnsonCaracterizada por hiperbilirrubinemia crónica predominantemente conjugada, y, desde el punto de vista histopatológico, por depósitos de pigmentos de color marrón-negruzco en las células parenquimales hepática. La actividad enzimática del higado es normal

Síndrome de Rotor hiperbilirrubinemia no hemolítica, crónica y predominantemente conjugada, con histología hepática normal. Sin alteración de enzimas hepáticas. las concentraciones absolutas y relativas de coproporfirina urinaria son elevadas.

ColestasisSe entiende por colestasis la existencia de un bloqueo o supresión del flujo biliar que impide, total o parcialmente, la llegada de bilis al duodeno. Clínicamente la colestasis suele manifestarse por ictericia, coluria, acolia y ocasionalmente prurito intenso.

Ictericia mixta La aparición de una hiperbilirrubinemia mixta se presenta como consecuencia de una lesión hepatocelular en la que se alteran de forma simultánea varios pasos del metabolismo de la bilirrubina en el interior de la célula hepática.

ALT y AST (Transaminasas)• Son enzimas en las células hepáticas que permean hacia la

circulación sanguínea cuando existe daño en la célula hepática.

• Se cree que la ALT es un indicador más específico de la inflamación hepática, mientras que la AST puede aparecer elevada en enfermedades de otros órganos, como el corazón o el músculo.

• La ALT y la AST son a menudo usadas para valorar el avance de la hepatitis crónica, y la respuesta al tratamiento con corticosteroides e interferón.

ALT (alanina transaminasa)Valores normales• El rango normal puede variar de acuerdo con muchos factores que incluyen la edad

y el sexo. Damas: 31 U/LHombres: 40 U/L

Significado de los resultados anormales– Un incremento en los niveles de ALT puede deberse a:

– Pancreatitis aguda– Cirrosis – Muerte del tejido del hígado (necrosis hepática)– Hepatitis (viral, autoinmunitaria)– Hemocromatosis hereditaria– Mononucleosis infecciosa– Falta de flujo sanguíneo al hígado (isquemia hepática)– Enfermedad hepática– Tumor hepático– Uso de drogas hepatotóxicas

AST (Aspartato aminotransferasa)Valores normales: El rango normal es de 10 a 34 UI/L.

Significado de los resultados anormales– Las enfermedades que afectan las células del hígado incrementan los niveles de AST. Sin

embargo, el aumento en los niveles de AST sólo no indica específicamente la presencia de enfermedad hepática.

– Un aumento en los niveles de AST puede ser indicio de:• Anemia hemolítica aguda, pancreatitis aguda, insuficiencia renal aguda, cirrosis, ataque cardíaco,

hepatitis, hemocromatosis hereditaria, mononucleosis infecciosa, (isquemia hepática), necrosis hepática, tumor del hígado, trauma múltiple, enfermedad muscular primaria, distrofia muscular progresiva, cateterismo cardíaco o angioplastia reciente, convulsión reciente, cirugía reciente, quemadura grave y profunda, traumatismo en el músculo esquelético, uso de drogas hepatotóxicas.

Consideraciones:– Los niveles de AST pueden elevarse durante el embarazo y después del ejercicio.

FA y GGT• Se incrementan en una gran cantidad de trastornos que

afectan el drenaje de la bilis.

• La fosfatasa alcalina puede hallarse también en otros órganos, como hueso, placenta e intestino. Por esta razón, la GGT se utiliza como una prueba suplementaria para asegurarse de que el incremento en la fosfatasa alcalina verdaderamente proviene del sistema biliar o del hígado.

• En contraste con la fosfatasa alcalina, la GGT no aparece incrementada en la enfermedad de hueso, placenta o intestino.

FA (fosfatasa alcalina)• Muchos medicamentos pueden afectar el nivel de fosfatasa alcalina en

la sangre y se debe aconsejar dejar de tomarlos antes del examen. Algunos son:– antibióticos, medicamentos antinflamatorios, píldoras anticonceptivas,

algunos medicamentos para la artritis, clorpromazina, cortisona, hormonas masculinas, metildopa, analgésicos narcóticos, propranolol, tranquilizantes, antidepresivos tricíclicos

Valores normales• El rango normal es de 44 a 147 UI/L (Unidades internacionales por litro).• Los niveles altos de FA normalmente se observan en niños que

presentan un aumento repentino en su crecimiento y en las mujeres embarazadas.

Significado de los resultados anormales

Los niveles de la fosfatasa alcalina superiores a los normales pueden deberse a:– Anemia, obstrucción biliar, enfermedad ósea, consolidación de una fractura,

hepatitis, hiperparatiroidismo, leucemia, enfermedad hepática, cánceres óseos osteoblásticos, osteomalacia, enfermedad de paget, raquitismo

Los niveles de la fosfatasa alcalina (hipofosfatasemia) inferiores a los normales pueden deberse a:– Desnutrición, deficiencia de proteína

Algunas afecciones adicionales bajo las cuales se puede hacer el examen son:– Enfermedad hepática alcohólica (hepatitis/cirrosis), alcoholismo, estenosis

biliar, cálculos biliares, arteritis de células gigantes (temporal, craneal), neoplasia endocrina múltiple (NEM) II, carcinoma de células renales

GGT (Gammaglutamiltransferasa) Suspender medicamentos que pueda afectar el examen. – Los fármacos que pueden incrementar los niveles de GGT incluyen el

alcohol, la fenitoína y el fenobarbital.– Los fármacos que pueden disminuir los niveles de GGT incluyen el clofibrato

y los anticonceptivos orales.

Valores normales El rango normal es de 0 a 51 unidades internacionales por litro (UI/L).

Los niveles de GGT superiores al normal pueden indicar:– Insuficiencia cardíaca congestiva, colestasis (congestión de las vías biliares),

cirrosis, hepatitis, isquemia hepática (deficiencia en el flujo de sangre), necrosis hepática, tumor hepático, uso de drogas hepatotóxicas.

BILIRRUBINA EN SANGRE Preparación para el examen• Ayuno cuatro horas antes del examen, dejar de tomar cualquier

medicamento que pueda afectar los resultados.– Los fármacos que pueden aumentar las mediciones de bilirrubina abarcan

esteroides anabólicos, algunos antibióticos, antipalúdicos, clorpropamida, colinérgicos, codeína, diuréticos, epinefrina, metildopa, morfina, ácido nicotínico, anticonceptivos orales, fenotiazinas, quinidina, rifampina, esteroides, sulfamidas y teofilina.

– Los fármacos que pueden disminuir las mediciones de bilirrubina abarcan barbitúricos, cafeína, penicilina y dosis altas de salicilatos como el ácido acetilsalicílico (aspirin ).

Valores normales– Bilirrubina directa: 0 a 0.3 mg/dL– Bilirrubina total: 0.3 a 1.9 mg/dL

Consideraciones• Los factores que interfieren con los exámenes

de bilirrubina son:

– La hemólisis (descomposición) de la sangre incrementará falsamente los niveles de bilirrubina.

– Los lípidos en la sangre disminuirán falsamente los niveles de bilirrubina.

– La bilirrubina es sensible a la luz y se descompone en presencia de ésta.

BILIRRUBINA EN ORINA Se necesita una muestra de orina de 24 horas. Para lactantes y niños se utiliza una bolsa recolectora

Valores normales• La bilirrubina normalmente no se encuentra en la orina.Significado de los resultados anormales• El incremento en los niveles de bilirrubina en la orina puede deberse

a:– Estenosis biliar – Cirrosis – Cálculos en las vías biliares – Hepatitis – Lesión a raíz cirugía que afecta las vías biliares– Tumores del hígado o de la vesícula biliar

ALBUMINA Y TP• La albúmina es una proteína importante que es producida en el hígado. Una

enfermedad hepática crónica ocasiona una disminución en la cantidad de albúmina producida. Por lo tanto, en casos más avanzados de enfermedad hepática, el nivel de seroalbúmina disminuye (menos de 3.5 mg/dL).

• El tiempo de protrombina es una prueba que se utiliza para valorar la coagulación sanguínea. Los factores de coagulación sanguínea son proteínas producidas por el hígado. Cuando el hígado tiene daño severo estas proteínas no son producidas normalmente. El tiempo de protrombina es también un indicador útil de la función hepática, ya que existe una buena correlación entre las anormalidades en la coagulación medidas por el tiempo de protrombina y el grado de disfunción hepática. Usualmente el tiempo de protrombina es reportado en términos de segundos y comparado con la sangre de un paciente control normal.

ALBUMINA EN SUEROPreparación para el examen• Suspensión de los medicamentos que puedan afectar

los resultados del examen. Los fármacos que pueden aumentar las mediciones de albúmina incluyen esteroides anabólicos, andrógenos, hormona del crecimiento e insulina.

Valores normales• El rango normal es de 3.4 a 5.4 gramos por decilitro

(g/dL).

TP (Tiempo de protrombina)• El TP mide la tasa de conversión de protrombina en

trombina (requiere los factores II, V, VII y X) y refleja por lo tanto la capacidad de síntesis hepática. La vitamina K es necesaria para la gammacarboxilación de los factores mencionados.

Preparación para el examen• Se le debe solicitar que deje de tomar ciertos

medicamentos antes del examen, como por ejemplo, los anticoagulantes que pueden afectar los resultados.

Valores normales• El rango normal es de 11 a 13.5 segundos. El tiempo de protrombina

será más prolongado en personas que toman anticoagulantes.

Significado de los resultados anormales• Cuando cualquiera de los factores de coagulación de la sangre falta o

no está trabajando apropiadamente, el tiempo de protrombina es prolongado.

• El aumento en el tiempo de protrombina (TP) puede deberse a:Obstrucción de las vías biliares, cirrosis, coagulación intravascular diseminada, hepatitis, enfermedad hepática, malabsorción, deficiencia de vitamina k, terapia con Coumadin (warfarina), deficiencia del factor VII, X, II (protrombina), V, I (fibrinógeno)